Abordaje del niño dismórfico

Dra. Alejandra Acosta Gualandri

Hospital Nacional de NiñosServicio de Genética

Definiciones• Dismorfismo: cuando las medidas o

estructuras de las características anatómicas se encuentran fuera del rango normal– Características varian segun edad y sexo, sin

embargo sus medidas deben encontrarse en su rango respectivo, medidas diferentes reflejan anormalidad

• Dismorfología: disciplina que estudia su identificación, delineación, diagnóstico y manejo.

• 11 a 27% consulta pediátrica presenta importante influencia genética

Definiciones• Periodo embrionario finaliza a las 9

semanas, cuando las formas rudimentarias de los órganos más importantes se han formado.

• En periodos posteriores fetales, el proceso principal es el crecimiento y la morfogenesis, con la presencia de apoptosis.

• Etiología de 2/3 de los defectos congénitos es desconocida o multifactorial.

• Componente genético se sospecha en 1/3 de los casos.

Anomalías

• Se puede clasificar en mayores o menores:

– Las anomalías mayores producen incapacidad funcional y requieren intervención quirúrgica para su corrección, además reducen la expectativa de vida.

– Las anomalías menores son principalmente cosméticas y son marcadores familiares.

Anomalías

Anomalias Mayores Anomalias Menores

Incapacidad de función normal Principalmante cosmeticos

Reduce expectativas de vida Marcadores familiares

Frecuencia del 2,8% de RN Frecuencia del 13% RN

MALFORMACIONES

Malformaciones menoresFrente prominenteApendices preauricularesFistulas preauricularesColobomaHeterocromia del irisNariz bulbosaFiltro lisoRestos de arcos braquialesArteria umbilical únicaHidroceleEstenosis analCabello eléctricoRemolinos en cabelloMechón blanco cabelloGeno varoClinodactiliaSindactilia 2 y 3 ortejoSandal gapCamanances

Malformaciones mayoresAnencefaliaCardiopatias congénitasEspina bífidaEstenosis pilóricaHidrocefalia congénitaLabio y paladar hendidoMielomeningocele

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ERRORES DE MORFOGENESIS: ERRORES DE MORFOGENESIS: CONCEPTOS Y TERMINOSCONCEPTOS Y TERMINOS

DESARROLLO NORMAL

MALFORMACION

DISRUPCION

DEFORMACION

DISPLASIA

Formación pobre o anormal del tejido.

MALFORMACION

Destrucción del tejido normal.

DISRUPCION

Moldeamiento del tejido por fuerzas

externas o internas.

DEFORMACION

Organización anormal de las células en un

tejido.

DISPLASIA

Defectos de la morfogenesis

Malformación

• Defecto primario de la morfogénesis, de un órgano, parte de un órgano o región del cuerpo debido a un proceso de desarrollo intrínseco anormal. – Ej: anencefalia, el labio hendido, cardiopatía congénita.

• 2 a un 4% de RN presentan malformaciones congenitas.

Malformaciones• Niño con dos anomalías menores tiene un riesgo 11% y

niño con tres anomalías menores tiene un riesgo del 90% de presentar una anomalía mayor.

• Un paciente con anomalía menor debe ser estudiado por anomalías mayores cuando:– 1. Historia familiar de abortos/perdidas e hijos previos

con anomalías.– 2.Retardo del crecimiento intrautero.– 3.Presencia de 3 o más anomalías menores.

• Anomalias menores en niños con retardo mental y paralisis cerebral infantil indica causa prenatal de la condición.

Deformidad

• Forma o posición anormal de una parte del cuerpo.

• Defecto secundario debido al moldeamiento del tejido por fuerzas mecánicas, ejercidas sobre el feto en desarrollo; generalmente durante el ultimo trimestre de gestación.

– Ej: torticollis, pie Bott.

Disrupción• Destrucción estructura previamente formada,

sucede cuando se produce una interferencia en la formación del tejido normal debido a diferentes eventos.

• La disrupción no puede ser heredada, sin embargo factores hereditarios pueden predisponer y/o influenciar la presencia de una disrupción.

• Ej:– Bandas amnióticas comprensión

amputación extremidad– Interrupción flujo sanguíneo necrosis de un

área (atresia yeyunal)

Disrupciones• Causas de disrupciones :

1. Radiación ionizante o rayos X.2. Sustancias teratogénicas: talidomida, yodo

radioactivo, alcohol, anticonvulsivantes, progestagenos, litio, warfarina, aminopterina, metotrexate, etc.

3. Enfermedad metabólica materna: diabetes mellitus, fenilcetonuria.

4. Infecciones maternas: rubéola, CMV, toxoplasmosis, herpes virus, sífilis.

5. Lesión de las membranas amnióticas, oligohidramnios,

6. Malformaciones uterinas, miomas uterinos.7. Isquemia por: oclusión vascular, vasculitis, trombosis8. Hipertermia

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Hipertermia

Rayos XRadiación ionizante

Lesiónes de membranas

ovulares

Malformacionesuterinas

Infecciones maternas

Enfermedad materna

Sustanciasteratogénicas

Displasia• Defecto que resulta de la organización celular

anormal o de la disfunción de un determinado tejido.

• Definición se aplica a todas las anomalías de la histogenesis, sin importante el potencial neoplásico. – Ej: displasias óseas y ectodérmicas.

• Las displasias pueden:– 1. Tener un origen metabólico: mucopolisacaridosis,

Zellweger– 2. Afectar una o más capas germinativas.– 3. Ser generalizadas o localizadas.– 4. Lesiones únicas o múltiples.– 5. Usualmente son benignas, pero pueden ser

premalignas– 6. Tener una aparición congénita o postnatal.– 7. Ser disruptivas o no disruptivas.

Secuencia

• Patrón de anomalías múltiples, derivado de un evento único que lleva a un efecto en cascada, que causa deformidades locales o a la distancia.

– Ej: Secuencia de Potter o de Pierre-Robin

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Síndrome

• Grupo de anomalías que consistentemente ocurren juntas debido a una única causa.

• Patrón reconocido de 2 o más anomalías en un individuo debido a una causa en común.

• Presentan una o más anomalías mayores, con numero variable de anomalías menores.

• Una sola anomalía no es diagnóstica, sino el conjunto de las mismas se toman en consideración para definir el diagnóstico. – Ej: síndrome de Down, Marfan o Apert.

Asociación

• Es la ocurrencia no al azar de las mismas anomalías, sin encontrar una causa consistente aparente.

• Pueden consistir de 6 a 8 anomalías y raramente un individuo las presenta todas a la vez.

Asociaciones• V: vertebrales defectos• A: atresia anal• C: cardiácos defectos• TE: fístula traqueoesofágica• R: renal y/o radial anomalías

• C: coloboma• H: heart/defectos cardiacos• A: atresia coanas• R: retraso crecimiento postnatal• G: genitales hipoplasia• E: ear/oidos defectos

• MU: mulleriana aplasia• R: renal aplasia• CS: cervicotoracico somites

Complejo

• Se refiere a la anomalía de varias estructuras las cuales se encuentran todas en la misma región corporal, sucede durante el proceso embrionario.

• La mayoría son de tipo vascular, con bajo riesgo de recurrencia.– Ejemplo: anomalía de Polland

Naturaleza del problema

Defectos múltiples

Malformación/Secuencia por malformación

Deformación/ Secuencia por deformación

Disrupción/Secuencia

por disrupción

Displasia/Secuencia por displasia

Displasia(disregulación)

Disrupción(destrucción)

Deformación(mecánico)

Malformación(pobre formación)

Defectos únicos

Síndrome malformativo

MalformaciónAsociación

Mecanismos patológicos1. Ausencia de apoptosis normal.

Ej: sindactilia2. Trastornos en la resorción de tejido.

Ej: atresia anal3. Migración celular anormal.

Ej: criptorquidea4. Destrucción de estructuras formadas.

Ej: focomelia por ausencia de flujo sanguineo5. Proliferación anormal:

a. Hipoplasia: reducción en la proliferación. Ej: acondroplasia

b. Hiperplasia: aumento proliferación. Ej: macrosomia6. Constricción por bandas amnióticas.

Ej: amputación de extremidad7. Restricción del movimiento.

Ej: talipes

Enfermedad materna• Diabetes mellitus: niveles elevados glucosa en el

embarazo, se asocia con aumento de 2-3 veces de anormalidades congenitas: corazon, defectos tubo neural, agenesia de sacro, hipoplasia femoral, holoprosencefalia

• Fenilcetonuria: niveles elevados de fenilalanina en sangre, causa retardo mental, microcefalia, y cardiopatia congénita

• Epilepsia: 2-4 veces aumenta la incidencia de defectos en bebes expuestos a anticonvulsivantes– Anomalias urinarias, paladar hendido, defectos

cardiácos y de extremidades. Problemas aprendizaje y comportamiento

• LES• Enfermedad de Graves

Infección materna• TORCHS• Toxoplasmosis:

– 2% riesgo fetal en 1 trim, 75% en 2 y 3 trim– RCIU, hepatoesplenomegalia, microcefalia,

microftalmia, hipotonia, calcificaciones intracerebrales• Rubeola: 15-20% en el 1 trim

– Sd de Greg: Sordera, cardiopatia, cataratas– Blueberry muffin

• CMV: 5% de daño fetal– Petequias, ictericia, hepatoesplenomegalia, microcefalia,

PEG, corioretinitis• Sifilis: 2 trim más frecuente

– PEG, hepatoesplenomegalia, lesiones cutaneas, periostitis, distrofia metafisiaria, corioretinitis en sal y pimienta

Teratógenos

1. Susceptibilidad depende del genotipo del cigoto.2. Genotipo materno afecta metabolismo de las

drogas.3. Suceptibilidad depende del estado de desarrollo,

al momento de exposición.4. Dosis y duración de la exposición.5. Teratogenos específicos, tiene específico modo de

acción.6. Anormalias se expresan como malformaciones,

retardo del crecimiento, desordenes funcionales o muerte.

Teratogenos

• Dietilestilbestrol: malf del sist reproductivo• Androgenos: virilización de genitales femeninos• Anticonvulsivantes: valproato, fenitoina,

carbamazepina• Sedantes y tranquilizantes: talidomida, litio• Anticancer: metotrexate, aminopterina• Anticoagulantes: warfarina, dicumarol• Antihipertensivos: IECAS• Antitiroideos• Vitamina A: retinoides

Otros• Alcohol: SAF

– micro/macrocefalia, ventriculomegalia, RDPM, hipotonia, RM

• Drogas• Tabaco (no demostrado)• Agentes fisicos:

– Hipertermia prolongada: • microcefalia, microftalmia, defectos de migración

neuronal

– Radiación ionizantes y Rx: • 2-5 sem periodo más sensible, mutaciones, cancer

Estudios del paciente• Historia clínica• Exámen físico: categorias

Laboratorios y Gabinete: cariotipo, FISH, Rx, US, TAC, RMN

• Diagnóstico• Consejo genético

Historia clínica

Antecedentes prenatalesEdad materna / paterna

Enf. MaternasUso medicamentos, drogas,

alcoholEmbarazos previos

Hijos sanosAbortos / perdidasComplicaciones

InfeccionesUS

AmniocentesisTx con hierro / ac. fólico

Historia perinatalDuración laborPresentaciónVía de parto

Drogas utilizadasDescripción placenta

PN, TN, CCApgar

Curso clínico

Antecedentes familiaresSalud general familia

InfertilidadAbortos / perdidasConsanguinidadOrigen, religión

Estudios del paciente

• Historia y examen físico deben orientar a una impresión diagnóstica y al diagnóstico diferencial, lo que a su vez guía a realizar los exámenes iniciales y el consejo genético.

• Se debe conocer si se trata de:– 1. Malformación única y aislada.– 2.Malformación múltiple, con un patrón reconocible. (identificación del síndrome)– 3. Malformaciónes múltiples sin un patrón reconocible.

Consejo genético

Diagnóstico

Mayor

Alta médica

Menor

Aislada

Tratamiento yconsejo genético

Busqueda deanomalía

mayor

Anomalías menores

Consejo genéticosegún etiología

Displasia

Afectación detejido único

Consejo genético

Descartarteratógenos

Disrupción

Afectación demúltiples tejidos

Anomalías menoresy anomalías mayores

Múltiples

Detección de anomalíaestructural

Historia clínicay examen fisico

ALGUNOS DISMORFISMOSSegunda presentación

• Epicanto: presencia de pliegues cutaneos verticales bilaterales que se extienden desde los parpados superiores o inferiores hasta el canto internos

• Telecanto: aumento del espacio intercantal siendo la distancia interpupilar normal – Distancia intercantal > ancho del ojo– Debido a un aumento de tejido frontonasales

• Hipertelorismo: aumento de la distancia interpupilar.• Hipotelorismo: disminucion de la distancia interpupilar.

• Braquicefalia: acortamiento longitud anteroposterior de la cabeza.

• Dolicocefalica: aumento longitud anteroposterior de la cabeza

• Macrocefalia: circunferencia occipitofrontal > 97 p

• Microcefalia: circunferencia occipitofrontal < 3 p

• Occipucio plano: reduccion de la convexidad del occipucio

• Occipucio prominente: aumento de la convexidad del occipucio

Plagiocefalia: asimetria de la forma de la cabeza

Trigonocefalia: cabeza triangular con apex del triangulo en la linea media de la frente y base del triangulo en el occipucio

Turricefalia: cabeza alta, en relacion con ancho y longitud

Micrognatia: reduccion del largo y ancho de la mandibula cuando es observado de frente pero no de lado

Prognatismo: protrusion anterior de la mandibula mas alladel plano vertical de la maxilaapreciado de perfil

Retrognatia: posicion posterior de la mandibula inferior, hacia atrás del plano de la maxila, aprecia de perfil

Muchas gracias!!!

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