Abordaje inicial actualizado de politraumatizados .protocolo MINSA Nicaragua
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ATENCION DEL PACIENTEATENCION DEL PACIENTEPOLITRAUMATIZADOPOLITRAUMATIZADOProtocolo Nacional Protocolo Nacional
MINSAMINSA
MINISTERIO DE SALUD
Dr Marlon López Alvarez Cirujano endoscopista
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ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALESDEFINICION:
Todo individuo bajo un agente vulnerante externo que sufre lesiones multiples en el cuerpo
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CONSTITUYE UNA CONSTITUYE UNA VERDADERA EPIDEMIAVERDADERA EPIDEMIA
140,000 MUERTES CADA AÑO 3 INCAPACIDADES POR CADA
MUERTE.
CUARTA CAUSA DE MUERTE EN TODAS LAS EDADES
PRIMERA CAUSA DE MUERTE ANTES DE 40 años
COSTOS ECONOMICOS DE 180MIL MILLONES CADA AÑO
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Para el año 2020 será la segunda causa de muerte en todas las edades
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280 MUERTES POR ACCIDENTE DE TRANSITO.(2001)
2016: 740 muertos (dos muertos en el sitio del accidente cada 24 horas) Y 25000 lesionados en accidentes de transito.(2.8 por hora)
41000 accidentes en 2016
Enero 2017: 42 muertes
POLICIA NACIONALPOLICIA NACIONAL
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EN LA VIDA CIVIL REPRESENTA 5.3 MILLONES DE EN LA VIDA CIVIL REPRESENTA 5.3 MILLONES DE AÑOS MENOS Y PERDIDAS DE 2.1 MILLONES DE AÑOS MENOS Y PERDIDAS DE 2.1 MILLONES DE
AÑOS PRODUCTIVOS ANUALMENTEAÑOS PRODUCTIVOS ANUALMENTE
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DISTRIBUCION POR DISTRIBUCION POR SECTORES ANATOMICOSSECTORES ANATOMICOS
TORAX/ ABDOMEN11%
CABEZA/ CUELLO 22%
OSEO22%
TEJ. BLANDO45%
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CAUSAS DE MUERTETCE43%
SANGRADO32%
ASFIXIA5%
OTROS11%
MEDULA9%
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
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La participación del personal paramédico es fundamental para la buena evolución del paciente críticamente lesionado.
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1.Evaluación y tratamiento inicial:
Objetivos
•Identificar la secuencia de prioridades
•Aplicar los principios de revisión primaria y secundaria
•Aplicar técnicas de reanimación inicial y definitiva
•Identificar circunstancias del accidente -identificación de las lesiones
•Prever peligros latentes relacionados con la revisión primaria
• Realizar acciones necesarias para minimizar su impacto,
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•Abordaje:
•Preparación
•Triage
•Revisión primaria (ABCDEF)
•Reanimación
•Complementos de la revisión primaria
•Revisión secundaria
•Complementos para la revisión secundaria
•Reevaluación y monitoreo continuo
•Conducta definitiva
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TRIAGE:
1ra. Prioridad: ROJO El paciente más crítico, recuperable.
2da. Prioridad: AMARILLO El paciente menos crítico
3ra. Prioridad: VERDE Riesgo de pérdida de un miembro
4ta. Prioridad: NEGRO Muerte o lesión obviamente fatal
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FASE PRIMARIA (ABCDE)
Revisión primaria
A: Vía aérea permeable con control de columna cervical
B: Respiración (Breathing, del idioma inglés)
C: Circulación – control de sangrado externo.
D: Disabilidad o estado neurológico
E: Exposición completa del paciente y control de temperatura
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A: VIA AEREA PERMEABLEA: VIA AEREA PERMEABLESe debe asegurar y proteger la vía aérea en todos los pacientes como primera prioridad.
Si el paciente está conciente y no tiene reflejos nauseosos, una cánula oro faríngea será suficiente .
Ante cualquier duda debe establecerse una vía aérea definitiva (intubación orotraqueal,traqueostomía, cricotomía).
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Se coloca una cánula orofaríngea o nasofaríngea para mantener permeable la vía aérea y se administra oxigeno a razón de 6L/min por la cánula o 12L/min por máscara de oxigeno.
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B: Breathing ( Respiración)Glasgow menor a 8 puntos requieren intubación.
Una vía aérea permeable no asegura una ventilación adecuada
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Es básico, en todo paciente lesionado, suministraroxigeno suplementario.
El uso de oxímetro de pulso, es muy valioso para garantizar una saturación adecuada hemoglobina.
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Descartar de hemo o neumotórax
Es ideal contar con Rx portátil en área de shock
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De ser necesario valorar colocación de un tubo de tórax
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C: Circulación:
Control de sangrado externo.
DETENER LA HEMORRAGIA, TAPAR HERIDAS ASPIRANTES.
Se debe colocar un mínimo de 2 vías de grueso calibre.
Utilizar bránulas y no catéteres largos. La velocidad de infusión de los líquidos es directamente proporcional al diámetro del catéter
e inversamente proporcional a la longitud
se prefiere instalar vías venosas periféricas en los miembros superiores.
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Debe extraerse al colocar las branulas, sangre para determinar la clasificación sanguínea, prueba cruzada y Hematocrito, nivel de alcohol y drogas.
Si está disponible, prueba de embarazo a mujeres en edad fértil.
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Iniciar tratamiento del shock:
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Infusión vigorosa de Solucion Ringer a través de un catéter venoso periférico del mayor calibre posible.
Alternativa: Solucion Harthman o Solucion Salina.
Respetar regla 3:1
El proceso de reanimación en general se logra con los primeros tres litros de cristaloides, si el sangrado ha cedido.
Si el paciente se mantiene sin respuesta a la terapia inicial de bolos, debe administrarse Paquete globular y plaquetas (en proporción 1:1) según tipo específico, de no tener a mano, utilizar sangre de tipo “O” negativo.
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La presión arterial, frecuencias cardíaca y respiratoria mas la apariencia general son los parámetros más útiles para juzgar el grado de pérdida
aguda de sangre y para valorar la respuesta inicial a resucitación.
Como regla general, el pulso carotídeo se palpa a una presión sistólica de 60mm Hg, el femoral a 70mmHg, y el radial a 80mm Hg.
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D: Disabilidad (estado neurológico)
V: Responde a estímulos vocalesA: AlertaD: Responde a estímulos dolorososO: No responde a ningún estímulo
No olvidar de utilizar la escala de Glasgow
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E: Exposición completa para encontrar E: Exposición completa para encontrar lesiones no evidentes en la primera revisiónlesiones no evidentes en la primera revisión
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RECORDAR QUE LARECORDAR QUE LA LAPAROTOMIA LAPAROTOMIA O LA TORACOTOMIA O LA TORACOTOMIA PUEDE SER PUEDE SER PARTE DE LA PARTE DE LA REANIMACION REANIMACION
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Establecer la escala RTSEstablecer la escala RTS
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ESCALA DE TRAUMA REVISADO ( REVISED ESCALA DE TRAUMA REVISADO ( REVISED TRAUMA SCORE RTS)TRAUMA SCORE RTS)
20-24 4 1 Frecuencia RESPIR. 25-35 3 >35 2 <10 1 0 0 Mayor de 90 4
2 PRESION 70-90 3 SISTOLICA 50-69 2 < 50 1 0 0
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3 ESCALA DE GLASGOW(apertura de los ojos , respuesta verbal, respuesta motora ) 14-15 ……………. 5 11-12…………….. 4 8-10……………… 3 5-7………………...2 3-4 ………………..1
ESCALA RTS= 1 + 2 + 3
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Complementos de la revisión primariaComplementos de la revisión primaria
Monitoreo electrocardiográfico.
Catéteres, urinario y nasogástrico: La colocación de sonda vesical está contraindicada en pacientes en que se sospecha lesión Uretral.
No debe instalarse sonda uretral, si no se ha hecho un previo tacto rectal.
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•Estudios de radiológico y otros estudios diagnósticos:
Deben usarse de forma juiciosa y no deben retrasar la reanimación inicial.
•Las proyecciones serán: tórax, columna cervical incluyendo C7 y panorámica •de pelvis.
El resto de proyecciones serán específicas de acuerdo al área lesionada y deben evitarse en lo posible, en pacientes embarazadas.
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El lavado peritoneal diagnóstico es un procedimiento
muy útil para la detección temprana de la hemorragia intrabdominal(98%).
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TECNICA DEL LAVADO PERITONEALTECNICA DEL LAVADO PERITONEAL
1. Insicion anestesia local, subumbilical.
2. Introduccion de cateter k-30 o sng # 8
3. Se ASPIRA LA SONDA Y SE INTRODUCE 1 LITRO DE RINGER LACTATO EN 5- 10 MINUTOS
4. SE CAMBIA DE POSICION AL PACIENTE DE LADO A LADO POR 3 MINUTOS.
5. SE DEJA EL CATETER A LIBRE DRENAJE POR GRAVEDAD Y SE ENVIA LO EXTRAIDO A ESTUDIO EN LABORATORIO.
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INTERPRETACION DEL LAVADO INTERPRETACION DEL LAVADO PERITONEALPERITONEAL
POSITIVO: 1- Aspiracion de 10 ml sangre no coagula 2- Sangre de retorno en el lavado 3- Evidencia de comida, bilis, Cuerpo extraño 4- RBC > 100,000 por mm⒊ 5- WBC > 500 por mm ⒊ 6- Amilasas . De 175 u / dl
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INTERPRETACION DEL LAVADO INTERPRETACION DEL LAVADO PERITONEALPERITONEAL
INTERMEDIO 1- Aspiracion < de 10 ml sangre no coagula
2- RBC 50 – 90,000 por mm⒊ 3- WBC 100 – 500 por mm ⒊ 4- Amilasas >75 Y < De 170 u / dl
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INTERPRETACION DEL LAVADO INTERPRETACION DEL LAVADO PERITONEALPERITONEAL
NEGATIVO: 1- RBC 50,000 por mm⒊ 2- WBC MENOR DE 100 por mm ⒊ 3- Amilasas MENOR DE 75 u / dl
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Ultrasonido FAST ( 78-95%)
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Revisión secundariaRevisión secundaria
No se debe iniciar la revisión secundaria, hasta que finaliza la revisión primaria y se hayan completado los esfuerzos de resucitación
Se efectúa valoración de pies a cabeza y se revaloran todos los signos vitales.
Se efectúa un examen completo neurológico, incluyendo la escala de Glasgow.
![Page 41: Abordaje inicial actualizado de politraumatizados .protocolo MINSA Nicaragua](https://reader033.fdocuments.co/reader033/viewer/2022061606/58ee42dd1a28ab2c278b465b/html5/thumbnails/41.jpg)
Se administra toxoide tetánico.
Antibióticos de forma profiláctica en trauma cerrado de abdomen Se pueden utilizar cualquiera de los siguientes esquemas:
Cefazolina 1g IV (primera elección).Cefoxitin 1g IV (segunda elección).Cefotetan 1g IV (tercera elección).
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Iniciar administración de antibióticos de forma terapéutica en trauma penetrante de abdomen (asumiendo que existe lesiones de órganos internos).
Se pueden utilizar cualquiera de los siguientes esquemas:
Ceftriaxona 2 gr IV diario o 1 gr IV cada 12 horas + metronidazol 500 mg IV cada 8 horas (primera elección)
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + gentamicina 160 mg IV diario (se debe ajustar a la función renal) (segunda elección)
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Anamnesis o interrogatorioAnamnesis o interrogatorio
(obtenerla de forma breve pero que contenga información de relevancia):
Si el paciente está con buen estado de conciencia entonces hacer investigación AMPLiA:
A Alergias. M Medicamentos utilizados. P Previa enfermedad o embarazo. Li Libaciones e ingesta de alimentos. A Asociación de eventos
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Examen físico completo por aparatos y sistemasExamen físico completo por aparatos y sistemas
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Complemento de la evaluación secundaria:Complemento de la evaluación secundaria:(según sea la sospecha diagnostica)(según sea la sospecha diagnostica)
a. Radiografías adicionales de la columna y extremidades.
b. Tomografía (TAC) de cráneo, tórax, abdomen y columna (en pacientes con alteración de la conciencia y trauma cráneo encefálico y de columna deberá indicarse siempre. c. Urografía con medio de contraste.d. Angiografía.e. Ultrasonidos. f. Broncoscopia. g. Endoscopia digestiva alta.
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Reevaluación y monitoreo continuo: Reevaluación y monitoreo continuo:
Paciente traumatizado reevaluado constantemente para descrubrir cualquier posible deterioro.
Realizar monitoreo continuo de los signos vitales y del gasto urinario.
Tratar el dolor y considerarse el uso de opiáceos en el dolor intenso.
Los analgésicos se deben administrar de forma juiciosa
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Conducta definitiva:Conducta definitiva:
El destino del paciente puede ser:
1.Alta.
2.Observación (el paciente debe permanecer por un periodo menor o igual a 12 horas).
3.Ingreso a sala de operación.
4.Hospitalización: en sala general o cuidados intensivo o intermedios.
5.Trasladar a un nivel de mayor resolución para su tratamiento.
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La atención del paciente requiere esfuerzo y trabajo en equipo.
Cada miembro del equipo tiene un papel fundamental.
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