Abordaje integral del hipotiroidismo

ABORDAJE INTEGRAL DEL HIPOTIROIDISMO

Dr. Hiram O. Martín De MeraMR2 Medicina Familiar

UP - CSS

OMS/WONCA CIAP-2T86 Hipotiroidismo/Mixedema

Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 2

COMPETENCIAS

• Determinar el abordaje más apropiado y actualizado del paciente hipotiroideo

• Analizar conceptos básicos sobre el manejo del hipotiroidismo

• Manejar el hipotiroidismo en base a la evidencia clínica actual

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INTRODUCCIÓNAbordaje del Paciente con Hipotiroidismo

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GENERALIDADES

• “Falla de la glándula tiroides para producir suficiente hormona tiroidea para suplir las demandas metabólicas del organismo.”

• Contribuye a otras condiciones patológicas:– Hipertensión– Alteración del metabolismo lipídico– Infertilidad– Disfunción Neuromuscular

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D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251


EPIDEMIOLOGÍA

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1. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205

2. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251

Prevalencia de Hipotiroidismo

Estudio Subclínico Sintom TSH Comentario

• 1 de 300 personas USA• Aumenta incidencia proporcionalmente con la edad• Más frecuente en mujeres• Subdiagnosticado


CLASIFICACIÓN

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Etiológica• Primario vs. Secundario

Niveles de TSH• Clínico vs. Subclínico

J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205

Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 78/1/2014

PRIMARIAS: Glándula Tiroides (95%)

•Deficiencia de Iodo•Tiroiditis Autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto; Tiroiditis Atrófica)•Yatrogénica:• Terapia de Iodo Radioactivo (Terapia

Ablativa de Tiroides)• Tiroidectomía• Medicamentos:

• Sunitinib, Carbimazole, Propiltiouracilo, Amiodarona, Litio, Interferon, Talidomida, Rifampicina

• Radiación

• Infiltrativo:Tiroiditis Fibrosa (o de Riedel), Esclerodermia, Hemocromatosis, Tuberculosis, Amiloideo

• Transitoria:• Tiroiditis Posparto• Tiroiditis Subaguda• Tiroiditis Silente

• Neonatal/Congénito

SECUNDARIAS: Central o Fuera de la Glándula Tiroides (5%)• Tumores Pituitarios/Hipotalámicos: Craniofaringiomas• Inflamatorio: Hipofisitis Granulomatosa • Infiltrativas• Necrosis Hemorrágica

1. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012.2. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American

Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205

(Cuadro Adaptado)


TSH elevado

T4 disminuidoHipotiroidismo Primario

T4 normalHipotiroidismo

Subclínico

TSH normal

T4 BajoHipotiroidismo Secundario

Enfermedad No Tiroidea Severa

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M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012

Valores Normales:TSH: 0.5 – 4.5 mU/L (Normal)T4L: 0.8 – 2.8 ng/dL (Normal)


CONDICIONES ASOCIADAS• Fuerte asociación con otras patologías

autoinmunes:– Diabetes Mellitus tipo 1– Artritis Reumatoide– Lupus Eritematoso Sistémico– Anemia Perniciosa– Miastenia Gravis– Enf. Celíaca– Enf. De Addison

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SUBJETIVOAbordaje del Paciente con Hipotiroidismo

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MOTIVO DE CONSULTA

• No es específico• Varios motivos:– Hallazgo incidental– Sintomatología sugestiva

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S


SÍNTOMAS ASOCIADOSArtralgias Fatiga*Intolerancia al frío* Cabello Ralo o pérdida de ésteConstipación Alteración de la memoriaDepresión MenorragiaDificultad para concentrarse Mialgia y debilidad muscularPiel seca Ganancia de PesoCambios en la voz CalambresMenometrorragia

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S




INTERROGATORIO• Edad y Sexo• Antecedente de Enfermedades tiroideas previas• Enfermedades asociadas– Autoinmunes, Cáncer de Cabeza y Cuello, Linfomas– Cardiopatías, Arritmias; Osteoporosis; Gastritis

• Medicamentos • Antecedente de Radioterapia• Exposición a Radiación

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S


OBJETIVOAbordaje del Paciente con Hipotiroidismo

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EXAMEN FÍSICO

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OBradicardia HipotermiaFascie Tosca o Ruda MacroglosiaAlteración Cognitiva (Atención y Memoria)

Edema Periorbitario

Retardo de la fase de Relajación de los ROT

Efusión Pleural o Pericárdica

Hipertensión Diastólica Cejas delgadas en los extremos laterales

Edema Sobrepeso/ObesidadBocio Cabello Ralo

1. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-2512. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012


LABORATORIOS

• Prueba de Función Tiroidea:– TSH: 0.5 – 4.5 mU/L (Normal)– T4L: 0.8 – 2.8 ng/dL (Normal)

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O

TSH ↑ + T4L ↓

TSH ↑ + T4L Normaló

TSH ↓ + T4L ↓ó


LABORATORIOS

• AcTPO y AcTG• BHC: Anemia Normocrómica• Perfil lipídico: ↑↑↑ LDL y TG´s• Enzimas musculares: CK-MM, CPK• Electrolitos: Hiponatremia• Proteína C Reactiva ↑↑↑• Prolactina Sérica ↑↑↑

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O


2. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012


LABORATORIOS

• AcTPO y AcTG:– AcTPO 95% positivos en Tiroiditis Autoinmune– AcTPO positivo 10-15% de la población en general– AcTG confinado en el seguimiento del Cáncer de

tiroides– Recomendado en Pacientes femeninas con

abortos recurrentes (Grado A, MNE 2)

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O


2. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012


GABINETE

• ECG: Derivadas con bajo voltaje• USG de Tiroides:– Indicado solo para evaluar anormalidades

estructurales sospechosas en tiroides• CAT/RMN:– Ante sospecha de que la causa sea central

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1. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-2512. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012


ANÁLISISAbordaje del Paciente con Hipotiroidismo

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DIAGNÓSTICO

Hipotiroidismo

Laboratorios

Signos

Síntomas

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RECOMENDACIONES:1. No se deben utilizar escalas clínicas para el

diagnóstico (A)2. Niveles de colesterol, enzimas musculares

y tiempo de relajación del tendón de Aquiles no se deben utilizar para diagnóstico (B)

3. Se debe utilizar el T4L y no el T4total para hacer diagnóstico (A)

4. Se debe medir el TSH junto con el T4L para abordar el hipotiroidismo (B)

TSH ≥ 4.5 mU/L


TAMIZAJERECOMENDACIONES DE 6 ORGANIZACIONES PARA EL TAMIZAJE DE ADULTOS ASINTOMÁTICOS

PARA DISFUNCIÓN TIROIDEAORGANIZACIÓN RECOMENDACIÓN

Asociación American de Tiroides (ATA) Mujeres y Hombres mayores de 35 años cada 5 años

Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE)

Pacientes ancianos, especialmente mujeres

Academia Americana de Médicos Familiares (AAFP) Pacientes de 60 años o más

Colegio Americano de Médicos (ACP) Mujeres de 50 años o más con hallazgo incidental sugestivo de enfermedad tiroidea sintomática

Fuerza de Trabajo de los Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF)

Evidencia insuficiente para apoyar o estar en contra

Colegio Real de Médicos de Londres (RCPL) No se justifica el tamizaje en población adulta sana

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A



TAMIZAJE

• Se justifica realizar tamizaje en paciente con:– Enfermedades autoinmunes– Enfermedad lipídica mixta– Familiar de primer grado de consanguinidad con

enfermedad tiroidea autoinmune– Historia de radiación de cuello incluyendo Iodo radioactivo

o algun otro tipo de radioterapia– Antecedentes de tiroidectomía– Examen físico anormal de tiroides– Paciente con alteraciones psiquiátricas– Ingesta de Litio o Amiodarona

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A



PLANAbordaje del Paciente con Hipotiroidismo

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TRATAMIENTO

• Controversia sobre inicio del tratamiento:– TSH ≥ 4.5 mU/L vs. TSH ≥ 10 mU/L

• Paciente adulto sano o sin comorbilidades, se utiliza dosis de reemplazo completo

• Cuidado con grupos especiales y pacientes con otras patologías previas

• Mientras más elevado el TSH, más tiempo toma en disminuir

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P



TRATAMIENTO• Paciente adulto sano o sin comorbilidades

menor de 65 años y no embarazada:

– Aproximadamente: 100 μg V.O. c/día• ≈ ♀ 75 – 125 μg/día• ≈ ♂ 100 - 150 μg/día

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P

LEVOTIROXINA 1.6 μg/Kg

G. Kahaly. Clinical Assessment of the Hypothyroid Patient taking Thyroid Hormone. ENDO09, 91st Annual Meeting, The Endocrine Society. June 11, 2009.


TRATAMIENTO

• Poblaciones Especiales:– Ancianos– Pacientes con Enfermedad Cardíaca Isquémica– Embarazadas– Hipotiroidismo subclínico

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TRATAMIENTOGRUPO POBLACIONAL DOSIS

Ancianos 25 – 50 ug/día; incrementar 25 ug cada 3 – 4 semanas hasta alcanzar plateu

Paciente con Cardiopatía

Embarazada Incrementar a 9 dosis semanales (una dosis extra dos días de la semana) a penas se sepa que está embarazada; referir al endocrinólogo

Hipotiroidismo Subclínico TSH < 10 mU/L , iniciar con 50 ug/día e incrementar 25 ug/día cada seis semanas hasta lograr TSH 3.5 – 5.5 mU/L.TSH ≥ 10 mU/L, se debe hacer reemplazo a dosis completa

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1. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-2512. G. Wilson; R. Whit Curry. Subclinical Thyroid Disease. Am Fam Physician 2005;72:1517-24


META DEL TRATAMIENTO

• Se hace en base a los niveles de TSH• TSH meta: 0.5 – 2.0 mU/L• Se ha visto que niveles de TSH por debajo de

0.5 mU/L, se asocia a mayor efectos secundarios por la levotiroxina

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P

1. G. Kahaly. Clinical Assessment of the Hypothyroid Patient taking Thyroid Hormone. ENDO09, 91st Annual Meeting, The Endocrine Society. June 11, 2009. 2. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American



EFECTOS ADVERSOS• Relacionados con la Levotiroxina:– Fatiga– Hiperfagia– Diarrea– Nerviosismo– Palpitaciones– Insomnio y Temblores

• Raros cuando la dosis administrada es la correcta

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1. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 20122. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251

¿Osteoporosis?


SEGUIMIENTO

• Realizar prueba de TSH a las 4 – 8 semanas en paciente adulto sano asintomático que se le ha iniciado terapia, ajuste de dosis o cambio en la preparación de la Levotiroxina.

• Incrementos de 12.5 – 50 ug/Kg• Estable:– Revaluar cada 6 – 12 meses

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1. G. Kahaly. Clinical Assessment of the Hypothyroid Patient taking Thyroid Hormone. ENDO09, 91st Annual Meeting, The Endocrine Society. June 11, 2009. 2. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American



CUÁNDO REFERIR

• Pacientes menores de 18 años• Pacientes que no responden al tratamiento• Embarazadas• Pacientes con Cardiopatía Coronaria o Arritmias• Presencia de Bocio, Nódulos o Cambios

estructurales de la glándula tiroides• Presencia de alguna otra enfermedad endocrina

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1. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 20122. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251


EDUCACIÓNAbordaje del Paciente con Hipotiroidismo

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ADHERENCIA

• Explicar al paciente que este tratamiento es crónico y probablemente de por vida

• Se debe tomar medicamento con el estómago vacío:– Ayuno vs. Hora Sueño

• Precaución con la ingesta otros medicamentos

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N. Bolk et. Al. Effects of evening vs. morning levothyroxine intake. ARCH INTERN MED/VOL 170 (NO. 22), DEC 13/27, 2010


ADHERENCIA

• Medicamentos que alteran el metabolismo tiroideo el paciente en tratamiento:– Omeprazol, Ranitidina, Sucralfato– Sulfato Ferroso, Carbonato de Calcio– Ciprofloxacina– Café, Toronja, Dieta rica en Fibra, Soya– Amiodarona, Litio

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E




CONCLUSIONES

• El hipotiroidismo es frecuente en la APS y el manejo debe ser en este ámbito

• La mejor forma de evaluar la sospecha de hipotiroidismo es con los niveles de TSH

• Su tratamiento se debe hacer con Levotiroxina• Estar atentos con los efectos adversos del uso

de la levotiroxina

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CONCLUSIONES

• Tener consideración de grupos especiales al momento de tomar decisiones clínicas

• No hay evidencia contundente sobre el beneficio de tratar el Hipotiroidismo Subclínico

• Antes de referir al paciente con el especialista, debemos evaluar la adherencia del paciente en cuanto a la ingesta del medicamento

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BIBLIOGRAFÍA• D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam

Physician. 2012;86(3):244-251 • J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults:

Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205

• M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012

• G. Kahaly. Clinical Assessment of the Hypothyroid Patient taking Thyroid Hormone. ENDO09, 91st Annual Meeting, The Endocrine Society. June 11, 2009.

• G. Wilson; R. Whit Curry. Subclinical Thyroid Disease. Am Fam Physician 2005;72:1517-24

• N. Bolk et. Al. Effects of evening vs. morning levothyroxine intake. ARCH INTERN MED/VOL 170 (NO. 22), DEC 13/27, 2010

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Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 398/1/2014

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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