ABORDAJES TERAPÉUTICOS GESTALTICOS HACIA EL MANEJO …
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Duelo Gestalt Psicooncología 1
ABORDAJES TERAPÉUTICOS GESTALTICOS HACIA EL MANEJO DE
CULPA PARA PACIENTES EN LA ADULTEZ TEMPRANA ANTE EL
DUELO ONCOLÓGICO
Seminario de Profundización
Autores
Lina Natalia Cortes Avila. ID. 322297
Laura Alejandra Pareja Parrado. ID. 237166
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y SOCIALES
PROGRAMA EN PSICOLOGÍA
BOGOTÁ, D.C.
2020
Duelo Gestalt Psicooncología 2
ABORDAJES TERAPÉUTICOS GESTALTICO HACIA EL MANEJO DE
CULPA PARA PACIENTES EN LA ADULTEZ TEMPRANA ANTE EL
DUELO ONCOLÓGICO
Autores
Lina Natalia Cortes Avila. ID. 322297
Laura Alejandra Pareja Parrado. ID. 237166
Asesorado por
Dra. Jenny Andrea Flórez Barrantes
Artículo de Seminario de Profundización en
PISCOONCOLOGÍA
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y SOCIALES
PROGRAMA DE PSICOLOGÍA
BOGOTÁ, D.C.
2020
Duelo Gestalt Psicooncología 3
Tabla de contenido
Introducción ..................................................................................................... 8
Contextualización ............................................................................................. 9
Justificación.................................................................................................... 11
Pregunta problema ......................................................................................... 13
Metodología ................................................................................................... 14
Marco teórico ................................................................................................. 15
Adultez temprana/adulto joven .................................................................. 15
Calidad de vida ........................................................................................... 16
Duelo oncológico ....................................................................................... 17
Culpa .......................................................................................................... 19
Terapia Gestalt ........................................................................................... 20
Discusión ........................................................................................................ 27
Conclusiones .................................................................................................. 29
Referencias ..................................................................................................... 32
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Lista de tablas
Tabla 1. Dimensiones de la percepción de calidad de vida........................................ 17
Tabla 2. Elementos para compresión de la respuesta del paciente ante duelo
oncológico .................................................................................................................. 18
Tabla 3. Fundamentos terapéuticos gestálticos. ......................................................... 22
Tabla 4. Clasificación de Técnicas Gestálticas .......................................................... 24
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Lista de gráficos
Gráfico 1. Ilusión visual de perfiles y copa................................................................ 21
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Resumen
En busca de ofrecer el mejor acompañamiento a los pacientes que padecen de
enfermedad oncológica, se ha optado por ofrecer un tratamiento personalizado donde
se consideran las necesidades clínicas y emocionales específicas del paciente y se le
concibe como un todo; es por ello que los estudios de las etapas del ciclo vital han
adquirido tanto auge en el área clínica; en particular, los estudios de la adultez
temprana en la enfermedad oncológica han encontrado una marcada dificultad para
afrontar el duelo oncológico debido a las invasivas percepciones de culpa que
dificultan la toma racional y oportuna de decisiones. Ante este predicamento la
psicología Gestalt plantea el manejo terapéutico de estos pacientes mediante la
identificación de las necesidades específicas y el empleo del canal correcto para
cumplirlas.
Palabras clave: psicooncología, culpa, psicología Gestalt, manejo
terapéutico, duelo oncológico, calidad de vida.
Abstract
In the search to offer the best accompaniment to patients suffering from
oncological disease, the decision has been made to offer personalized treatment
where the specific clinical and emotional needs of the patient are considered and the
patient is conceived as a whole; this is why studies of the stages of the life cycle
have become so popular in the clinical area; in particular, studies of early adulthood
in oncological disease have found a marked difficulty in coping with oncological
grief due to the invasive perceptions of guilt that make it difficult to make rational
and timely decisions. In view of this predicament, Gestalt psychology proposes the
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therapeutic management of these patients through the identification of specific needs
and the use of the correct channel to fulfill them.
Key words: psycho-oncology, guilt, therapeutic gestalt management,
oncological grief.
Duelo Gestalt Psicooncología 8
Introducción
Múltiples estudios señalan la importancia de fomentar la salud mental de los
pacientes oncológicos ante el afrontamiento de la enfermedad y sus tratamientos, ya
que se ha evidenciado lo benéfico que resulta para potenciar la adherencia al
tratamiento, resultado del acompañamiento o intervención, reestructuración de la
cotidianidad y restablecimiento o resignificación de la calidad de vida (Fernández
Sánchez, Jorge Martin, Sánchez Vázquez, & Bejar Alonso, 2016). Por ello, la
atención de la rama clínica está centrada en buscar la mejor atención y
personificación del tratamiento.
En la búsqueda de lograr la personificación del tratamiento, se ha ahondado
en el estudio de las diferencias perceptivas de calidad de vida según la edad de los
pacientes, entrando en auge los estudios de los diferentes ciclos vitales, en este caso
en particular, los estudios de AYA por sus siglas en inglés (Adolescence and Young
Adulthood). No obstante, se evidencia que las pruebas e intervenciones específicas
para esta etapa del ciclo vital aún están en proceso de validación y estandarización
para la población colombiana (Vinaccia Alpi, Margarita Quiceno, & Riveros
Munévar, 2015).
Esta investigación se focaliza en el modelo gestáltico debido a la forma en
que este conceptualiza la culpa, la cual suele ser el elemento omnipresente en los
procesos de duelo (Antón Torres, Calderero Aragón, & Puértolas Hernández, 2007).
Este enfoque toma la culpa como “figura” en el proceso de duelo oncológico, la cual
desvía la atención del paciente y evita que este atienda sus necesidades, haciendo que
aspectos directamente relacionados con su bienestar y salud pasen a un segundo
plano, a un “fondo”; lo que obstruye la toma de decisiones objetiva y oportuna
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(Joyce & Sills, 2010), en el caso de la enfermedad oncológica se vuelve
indispensable para iniciar la intervención inmediata.
En consideración a esto, el documento tiene la pretensión de generar una
acotación desde un campo específico de la intervención en psicología Gestalt; se
aclara que la finalidad de este documento no es dar una descripción detallada de cada
una de las técnicas gestálticas, debido a que está ya está disponible en los múltiples
manuales y protocolos de este enfoque terapéutico; lo que se pretende es clasificar
las intervenciones gestálticas y asociarlas a las necesidades de los pacientes en la
adultez temprana ante la experimentación del duelo oncológico.
Para llegar al cumplimiento de las pretensiones de este trabajo, se realiza una
aproximación conceptual a los términos centrales de esta investigación, los cuales
son: adultez temprana, calidad de vida, culpa, duelo oncológico y terapia Gestalt.
Esto con el fin de operacionalizar las bases teóricas para el entendimiento del papel
de la culpa en el duelo oncológico en el adulto joven. Y luego se realiza una revisión
teórica del modelo gestáltico para comprender las bases terapéuticas y generar la
clasificación de las intervenciones para poder establecer las relaciones con las
necesidades propias de la etapa de la adultez temprana.
Contextualización
Para iniciar es necesario comprender las terminologías que son la base de esta
investigación; una de las aproximaciones al concepto de enfermedad oncológica es
la correspondiente al conjunto de padecimientos donde “las células se multiplican sin
control.” (Instituto Nacional de Cancerología, 2020); estas células sufren una
alteración en su material genético, donde un protooncogén muta y se convierte en un
oncogén (Hudler, 2012) el cual afecta la funcionalidad de la célula y acelera su tasa
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de reproducción, replicando el daño en el material genético y aglomerando múltiples
células hijas que afectan tejidos, órganos e incluso sistemas en los estadios más
avanzados de la enfermedad (Andersen, 1999). Siendo el oncogén el encargado de
marcar la designación semántica de la enfermedad oncológica (Pérez Cala, Camargo,
& Martínez, 2017).
Los inicios de la psicooncología se datan desde 1970 en Estados Unidos, con
la oportunidad que se le brinda al paciente de conocer su diagnóstico, y de ahí se
desprende el acompañamiento terapéutico desde la psiquiatría (Holland J. C., 2002).
Al transcurrir el tiempo se evidencia con mayor auge el deber imperante de volcar la
atención hacia las necesidades de acompañamiento terapéutico al estado anímico del
paciente y sus familiares desde el área de psicología (Fernández Sánchez, Jorge
Martin, Sánchez Vázquez, & Bejar Alonso, 2016).
Gestando así la subespecialidad de psicooncología en 1975 a manos de la
doctora Jimmie Holland. Hacia 1994 el doctor Greer en su artículo Psycho-oncology:
Its aims, achievements and future task delimita el campo de estudio de esta disciplina
en: las alteraciones psicológicas y sociales del padecimiento y su tratamiento, tanto
para la familia como para el paciente; y el desarrollo y evaluación de
acompañamientos psicoterapéuticos ante la calidad de vida y el tiempo de sobrevida
(Restrepo Forero, 1999). En Colombia a través de la Ley 1384 de 2010 se declara al
cáncer como “enfermedad de interés en salud pública y prioridad nacional”.
En dicho documento se establecen las acciones para la atención integral del
cáncer; contemplando aspectos como: el control integral de la enfermedad, cuidado
paliativo, unidades funcionales, rehabilitación integral y nuevas tecnologías en
cáncer; además se indican la necesidad de implementar acciones de promoción y
prevención, prestación de servicios oncológicos, criterios de funcionamiento para las
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unidades funcionales de atención a la enfermedad oncológica, investigación en
cáncer y formación de recurso humano especializado en atención oncológica
(Instituto Nacional de Salud, 2010). Esta iniciativa está integrada en el Plan Decenal
de Salud Pública de 2012 a 2021 el cual acoge el Plan Nacional de Cáncer liderado
por el Ministerio de Salud y Protección Social & Instituto Nacional de Cancerología.
(Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).
La importancia de esta revisión sistemática recae en identificar los abordajes
terapéuticos ante la población que se encuentra en la adultez temprana y experimenta
el diagnóstico, tratamiento o es superviviente de la enfermedad oncológica; ya que
en Colombia al 2018 se identifica que las enfermedades oncológicas con mayor
morbilidad en hombres afectan los siguientes órganos: estómago; próstata; tráquea,
bronquios y pulmón. Y para las mujeres se identifican: estómago, cuello uterino y de
mama (Observatorio Nacional de Cáncer, 2018). Estas manifestaciones del cáncer
afectan profundamente en la percepción de calidad de vida del paciente ya que
impactan en sus diferentes áreas de ajuste.
Justificación
El padecimiento, tratamiento y secuelas de estas enfermedades puede
impactar significativamente en la percepción de calidad de vida, afectando
negativamente en la psique del paciente; estas afectaciones pueden manifestarse
como una resistencia u obstáculo ante la intervención, lo que es preocupante si se
tiene en consideración que la edad del adulto joven es un buen augurio para su
recuperación, pero también es la etapa en la que se representan múltiples cambios en
la independencia, autonomía, personalidad, creencias y valores (Sadik & Wright,
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2015); en pocas palabras es un momento muy estresante e inestable para la persona y
también un momento clave para la recuperación de un paciente.
El duelo hacia la pérdida de un ser querido, es un tópico que cuenta con gran
cantidad de estudios y abordajes; no obstante, el duelo experimentado por el paciente
oncológico hacia su estilo de vida anterior a la enfermedad, es relativamente un
campo que requiere de más exploración, lo cual no es de sorprender dado que la
subespecialidad de psicooncología es relativamente nueva en el contexto clínico
(Holland J. C., 2002). Por lo cual el presente documento pretende brindar un marco
de referencia para el acompañamiento al adulto joven ante el posible duelo y
sentimientos de culpa que se experimenten hacia el diagnóstico, ya que estos pueden
entorpecer el tratamiento.
En consideración a las iniciativas propuestas por la Ley 1384 de 2010 del
Instituto Nacional de Salud, se denota la necesidad de fomentar la consolidación de
información sobre los acompañamientos psicológicos disponibles para avanzar hacia
un tratamiento integral de los pacientes con enfermedad oncológica. Y en
perspectiva con el legado de Holland, el cual procura ver al paciente por quien es
como persona y así mismo brindarle el tratamiento más acorde a sus necesidades, sin
generar ningún tipo de discriminación por las creencias, orientación o ideología
según lo dictado en la Ley 1090 de 2006 (Colegio Colombiano de Psicologos, 2009);
se ha optado por tomar la adultez temprana como un eje específico para definir las
posibles necesidades que presenten los pacientes en estas edades, y particularmente
centrar el proceso de duelo hacia el estilo de vida previo a la enfermedad como punto
focal del acompañamiento gestáltico, abordándolo desde el manejo de culpa.
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Pregunta problema
Ante la dificultad de la detección, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad oncológica se destaca el papel de la psicoeducación y el
acompañamiento terapéutico ya que la enfermedad trae consigo múltiples
alteraciones en la cotidianidad del paciente, algunas de estas implican cambios en
hábitos, rutinas y hasta modelos de pensamiento, básicamente una reestructuración
de la vida misma. Estos cambios pueden representar un sentido de pérdida hacia un
estilo de vida, trayendo consigo alteraciones anímicas y comportamentales muy
similares a las experimentadas en el duelo por pérdida de un ser querido (Camps
Herrero, Caballero Diáz, & Blasco Cordellat, 2007), estas percepciones se les
denomina duelo oncológico.
Tal como ocurre con el duelo por pérdida de un ser querido, se evidencia en
el duelo oncológico un sentido de culpa, de reproche hacia hábitos y
comportamientos que se asocian a la enfermedad oncológica; en este punto el duelo
cumple un papel de distractor y filtro para los acontecimientos posteriores al
diagnóstico, lo que dificulta la toma de decisiones y acciones en pro de la salud y
bienestar. El enfoque Gestáltico propone pasar la percepción de culpa a segundo
plano y enfocarse en las necesidades inmediatas del paciente, lo cual resulta
indispensable para afrontar la enfermedad; por lo cual se plantea la siguiente
pregunta: ¿Cuáles son alternativas terapéuticas gestálticas que están disponibles para
el manejo de culpa en el adulto joven, que padece de enfermedad oncológica y que
experimenta un duelo hacia su calidad de vida anterior a la enfermedad?
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Metodología
Esta investigación se propone como objetivo: identificar las alternativas
terapéuticas ante pacientes para el manejo de culpa en la adultez temprana en el
proceso de duelo oncológico. La investigación es de tipo cualitativa, con diseño
descriptivo; ya que se realiza una revisión sistemática de la literatura disponible de
acuerdo a criterios de búsqueda específicos; y se trata de identificar las posibles
conexiones que describen los elementos de esta investigación y cómo interactúan
entre sí.
Ante este objetivo se plantea la necesidad de definir los criterios de
búsqueda: enfermedad oncológica, adultez temprana, calidad de vida, duelo
oncológico y culpa. Estos en consideración a dos instancias, la primera, para
delimitar los conceptos empleados en la investigación; y en una segunda instancia, se
abordan brevemente los conceptos teóricos de las terapias gestálticas disponibles
para manejo de culpa ante el duelo en consideración con las necesidades propias del
ciclo de vida en un adulto joven.
Los documentos base son libros, protocolos, manuales, guías, artículos e
informes. Estos son clasificados y depurados según la caridad en la delimitación de
los conceptos indagados o aportes significativos a la construcción conceptual, tanto
en inglés como en español. Se procura que las fechas de publicación sean superiores
al 2002, debido a la poca literatura disponible específica que describe la relación
entre los elementos de esta investigación; se hacen excepciones en algunos
documentos específicos, ya que estos generan acotaciones significativas que han sido
retomadas en múltiples investigaciones.
Esto se hace con el fin de mantener fuentes primarias o secundarias, para no
incurrir en una interpretación subjetiva de los textos terciarios. Los documentos
Duelo Gestalt Psicooncología 15
revisados se encuentran disponibles en bases de datos como: SAGE, Dialnet,
ProQuest, eLibro, PubMed, ScinceDirect, Hidawi y SoCielo.
Marco teórico
En el siguiente apartado se realiza una descripción teórica de los conceptos
claves en este trabajo: adultez temprana, calidad de vida, duelo oncológico, culpa y
terapia Gestalt. Con el fin de realizar una aproximación a la compresión actual que
se tiene sobre temática propuesta. Por lo cual las teorías y conceptos aquí recopilados
están especificaste orientados a la vivencia del duelo en la enfermedad oncológica;
se conoce que existen otros enfoques y teorías que definen el mismo concepto desde
otras perspectivas, pero por efectos prácticos, estos no se mencionan.
Adultez temprana/adulto joven
La enfermedad oncológica tiene un impacto significativo en la vida del
paciente, generando afectaciones físicas y emocionales, muchas de estas afectaciones
tienen un profundo eco en el desarrollo del individuo, según la etapa del ciclo vital
donde este se encuentre. En particular la etapa de la adultez temprana, la cual se
comprende desde los 20 a los 34 años (Kokko, 2018), la cual se caracteriza por
presentar amplios cambios en los aspectos de interacción con el contexto social,
consolidación y compresión del sistema de operaciones formales (Papalia, Feldman,
& Martorell, 2012), y en general se caracteriza por la búsqueda constante de
equilibrio entre las interacciones con el medio y los acontecimientos internos del
individuo (Piaget, 1972).
En otra perspectiva, Schaie postula 6 etapas específicas en el desarrollo de un
individuo, ante el rango de edad mencionado con antelación, se determina que un
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adulto joven estaría en la etapa de logro, de responsabilidad y en la etapa ejecutiva
(Izquierdo Martínez, 2007). En consolidado, estas etapas destacan por ser el periodo
donde el individuo se identifica así mismo desde los logros que ha obtenido, asume
un rol hacia la sociedad y participa activamente en las dinámicas económicas,
políticas, culturales y sociales de su contexto.
Como un elemento adicional para comprender el estadio de desarrollo del
adulto joven se hace imperante el término de “zona de desarrollo próximo”
propuesto por Lev Vygotsky como un mecanismo de autoevaluación desde la niñez;
el cual ilustra la distancia del estado actual obtenido en el desarrollo y aquel ideal
que se desea alcanzar determinado por el potencial del mismo individuo (Vigotsky,
1976); lo que se podría traducir como las expectativas que se tienen hacia su propia
vida y lo que en realidad está viviendo hoy en día (Raynaudo & Peralta, 2017).
En este punto se hace indispensable conocer cómo el sujeto elabora el
concepto de bienestar, es decir ¿qué elementos son necesarios en la vida de una
persona para determinar que lleva una vida equilibrada? Estos elementos son
aglomerados en el concepto de calidad de vida.
Calidad de vida
Ya que este estudio no tiene la pretensión de indagar sobre los modelos de
calidad de vida, se hace una concesión simple de las dimensiones que se pueden ver
afectadas en el duelo oncológico, las cuales se han identificado desde dos factores:
salud y bienestar. En cuanto a salud, se le ve representa en la satisfacción de las
necesidades básicas y disponibilidad de tratamiento para los pacientes oncológicos
(Sánchez, Sierra, & Martín, 2015).
Duelo Gestalt Psicooncología 17
En cuanto a bienestar, se decide abordar este concepto desde las dimensiones
planteadas por el instrumento PedsQLTM 4.0, el cual evalúa 4 categorías: salud
física, emocional, social y trabajo/escuela (Barnett, y otros, 2016); De esta
clasificación se decide realizar una modificación, integrando la categoría
trabajo/escuela con salud social, por su nivel de interacción con terceros y
similitudes prácticas; dando así tres dimensiones: bienestar físico, psicológico y
social. En la siguiente tabla se da una corta descripción de cada una y su expresión
sintomática en caso de verse afectada:
Tabla 1. Dimensiones de la percepción de calidad de vida.
Dimensiones Descripción Expresión sintomática
Bienestar físico Se comprende como la funcionalidad
física de la persona.
Fuerza física vs fatiga, sueño vs
descanso, dieta, fertilidad, dolor
y en general la salud física.
Bienestar
psicológico
Consta de las representaciones
psíquicas de la persona hacia su entorno
y sus mecanismos de asimilación y
afrontamiento. Se describen actividades
que la persona realiza sin el
involucramiento de terceros.
Sensación de control hacia la
propia vida y tratamiento,
ansiedad, miedo a la recidiva o
ser diferente, depresión, ocio,
atención, cognición y posible
manejo psicofarmacológico.
Bienestar social Se describe como la interpretación o el
feedback que la persona recibe de su
entorno y contexto social; en esta área
se describen actividades netamente
relacionadas con la interacción con
otros.
Angustia familiar, afecto,
función sexual, apariencia,
disfrute, aislamiento,
educación, empleo, finanzas,
roles y relaciones.
Fuente: se elabora tabla con la información encontrada en “Psychosocial outcomes and interventions
among cancer survivors diagnosed during adolescence and young adulthood (AYA): a systematic review”.
Barnett y colaboradores. 2016.
Duelo oncológico
La palabra duelo proviene del latín “dolus” el cual se traduce como dolor
(Antón Torres, Calderero Aragón, & Puértolas Hernández, 2007) debido a la intensa
sensación de dolor emocional e incluso físico que genera la pérdida. El duelo según
lo señalado por Freud, quien lo define como una reacción ante la pérdida de un ser
Duelo Gestalt Psicooncología 18
querido o abstracción que el sujeto elabora hacia un ideal, creencia o constructo
(Freud, 1917), es decir, que puede presentarse por la pérdida de un ser querido, un
objeto u estilo de vida.
Una de las definiciones más afines con la naturaleza de este trabajo es la
propuesta por el Dr. Carlos Camps y colaboradores; quienes señalan al duelo como
“el conjunto de representaciones mentales y conductas vinculadas con una pérdida
afectiva”. (Camps Herrero, Caballero Diáz, & Blasco Cordellat, 2007). Siendo estas
representaciones entendidas como emociones, conductas, hábitos, pensamientos y
demás esquemas cognitivos que el individuo involucre en el proceso; estas
representaciones surgen como respuesta ante la pérdida de un ser querido tanto como
un estilo de vida ulterior al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad oncológica.
En el caso particular de los pacientes que son diagnosticados con cáncer, se
evidencia que el duelo tiene un papel transicional, es decir, es una etapa que inicia
desde el shock que representa el conocer el diagnóstico hasta la aceptación y
resignificación de la propia vida con la enfermedad o después de está (Camps
Herrero, Caballero Diáz, & Blasco Cordellat, 2007). Montoya en su libro El duelo:
guía y orientación prácticas; define 13 elementos para comprender la respuesta de
las personas ante el duelo:
Tabla 2. Elementos para compresión de la respuesta del paciente ante duelo oncológico
Elementos Descripción
1. Nivel de apego. Intensidad y calidad de la relación con lo perdido.
2. Características de la pérdida. Súbita o anticipada.
3. La personalidad. Estilos de afrontamiento.
4. Participación en el cuidado del
paciente.
Sensación de compañía y de haber dado todo.
5. Duración de la enfermedad. Enfermedad promedio (<12 meses) vs enfermedad
larga (>12 meses).
6. Calidad y calidad de recursos
internos y externos.
R’=Ri + Re “no siempre la ayuda será necesaria, ni
la ayuda necesaria será siempre la misma.”
7. Nivel de comunicación. Expresar o reprimir.
Duelo Gestalt Psicooncología 19
8. Crisis concurrentes. “problemas que suceden al mismo tiempo.”
9. Roll de la pérdida. Cuando una persona muere, de hecho mueren varias
versiones de sí mismo con ella, muere un hermano,
esposo, padre, hijo…etc.
10. Concepto de muerte. El conjunto de asociaciones culturales y creencias
que lo significan.
11. Edad. La cantidad de recuerdos y sueños por cumplir.
12. Pérdidas secundarias. Representa los significantes que se le atribuyen a
alguien como: confidente, amigo, colega…etc.
13. Mitos personales, familiares y
sociales vigentes.
Las creencias actuales nos impulsan a no expresar el
dolor abiertamente.
Fuente: : elaboración propia, se realiza con la información extraída de “El duelo: guía y orientaciones prácticas.”
Montoya, J. I. 2020.. Donde R’= recuperación ante la perdida; Ri=recursos internos y Re= recursos externos.
Este sentido de pérdida se da hacia la autonomía, control de la propia vida,
seguridad, estabilidad y la aparición de una nueva cotidianidad que altera e incluso
anula hábitos y roles que eran parte del estilo de vida de la persona, a este proceso se
le conoce como duelo oncológico, suele presentarse junto a una sensación de
aturdimiento y negación que genera la transición necesaria para iniciar la adaptación
al contexto actual vivido por el paciente oncológico (Robert M., Álvarez O., &
Valdivieso B., 2013).
Culpa
El duelo oncológico está característicamente acompañado de angustia,
desasosiego, tristeza y culpa, entre otras emociones. Otto Fenichel, citado por
Montoya, señala el duelo como un proceso adaptativo y a la culpa como
omnipresente en toda aflicción. En consideración, se presume que un adecuado
manejo de la culpa en esta transición, puede impactar positivamente en el proceso
del paciente, particularmente en la adultez temprana, ya que a esta edad se tiene una
cantidad considerable de recuerdos que fomentan el apego hacia personas o
circunstancias; y una basta cantidad de sueños que se desean cumplir y dotan de
sentido a la vida de la persona (Montoya Carrasquilla, 2020).
Duelo Gestalt Psicooncología 20
Varios autores ubican su aparición en la segunda fase del duelo, donde la
angustia causada por el shock inicial disminuye y se es más consciente del dolor
causado por la pérdida; la culpa es descrito como un “sentimiento”; el cual puede
presentarse de dos formas: racional, la cual se remite a las causas directas de la
pérdida; e irracional, el cual se expresa en cuestionamientos como “por qué” o
remordimientos como “si hubiera” o “yo debí haber” (Camps Herrero, Caballero
Diáz, & Blasco Cordellat, 2007).
Terapia Gestalt
El modelo terapéutico Gestalt tiene sus inicios desde los estudios de la
psicología de la percepción liderados por Wertheimer, Kohler, Koffka en Alemania;
ellos determinan 6 leyes de la percepción (1. Ley de proximidad, 2. Ley de la
semejanza, 3. Ley del cierre o figura completas, 4. Figura y fondo, 5. Ley de
movimiento común, 6. Ley de la forma o prenuncia; de las cuales Fritz Perls, citado
por Lamber, Carabelli y Lambré, adopta 2 como ejes de la intervención gestáltica
(Lambré, Carabelli, & Lambré, 2014):
1. Ley de figura y fondo: límites que diferencian o que es de lo que no es, pero
esta figura no existe sin su fondo, es decir, un pensamiento no está de forma
independiente en la psique, sino que existe gracias a un contexto.
2. Ley de cierre: representa la tendencia a completar las percepciones de tal
forma que resulten coherentes para la persona hasta llegar a formas completas
en el pensamiento.
Este modelo es conocido por la célebre frase de “El todo es más que la suma
de las partes” y en consideración con las dos leyes de percepción, la invitación de
Perls es la de que “se comprende mejor la conducta de un individuo cuando vemos
Duelo Gestalt Psicooncología 21
la totalidad de su situación. Una Gestalt es comprendida como un ciclo, donde la
figura representa una necesidad, bien sea física o psíquica; una vez esta se sacia o
cumple, esta figura pasa a ser fondo una nueva necesidad se convierte en figura; a
este proceso se le conoce como alternación de necesidades o ciclo gestáltico
(Schnake, 2014). Como se puede observar en la ilusión visual del cáliz y los dos
perfiles, donde dependiendo de la “figura” en la que se centre la atención será
posible visualizar dos perfiles o un cáliz a primera vista:
Fuente: ilustración obtenida en http://pidoayuda.blogspot.com/2007/09/relacin-figura-fondo.html
En el caso particular del duelo oncológico, se observa que la figura pasa a ser
la culpa y esto dificulta a la persona la toma de decisiones y el pensamiento objetivo,
por lo cual por medio de la terapia gestáltica se busca cerrar o saciar la necesidad
creada por la culpa y continuar con los otros ciclos gestálticos relacionados a la
calidad de vida, para focalizar la energía y esfuerzos del paciente en suplir sus
necesidades. Este modelo propone diferentes técnicas terapéuticas para lograr esta
refocalización de necesidades; pero antes de llegar a las técnicas es esencial conocer
los fundamentos terapéuticos, los cuales son parte de la formación y el estilo del
profesional clínico:
Gráfico 1. Ilusión visual de perfiles y copa
Duelo Gestalt Psicooncología 22
Tabla 3. Fundamentos terapéuticos gestálticos.
Fundamentos Descripción
Actitud gestáltica
del terapeuta
Esta se logra mediante el estar presente cuando:
• Escucho al otro: Estoy atento, posición del cuerpo, la desviación
de la mirada, la interrupción del silencio con comentarios.
• Me expreso: velocidad del discurso, pausas, contacto corporal, la
tensión corporal.
• Soy testigo u observador de un vínculo: identificar la particular
forma en que se comuniquen, el lenguaje verbal y no verbal.
El aquí y el ahora “El futuro es un ahora cuando lo estamos viviendo”, es el captar la realidad
actual sin sesgos.
Responsabilidad Asumir las consecuencias, los temores, los vacíos y tratar de suplirlos.
Darse cuenta Es un mecanismo de adaptación que implica una respuesta motora y el
percatarse de lo que existe, con que cuento en el aquí en el ahora, mis
posibilidades vs mis añoranzas.
El continuo de la
conciencia
Estar atento a cada pequeño estimulo sensorial y permitir el sesgo
perceptual y emocional.
Actitud de escucha
Representa tener control sobre la ansiedad, no esperar la ocasión de hablar,
evitar las interpretaciones, eliminar expectativas, evitar tergiversaciones
sensoriales. Y esto se logra con hacerse de forma continua las siguientes
preguntas:
• ¿Qué me está diciendo?
• ¿Qué me está mostrando de él?
• ¿Qué me está pidiendo?
• ¿Cómo puedo corroborarlo?
x Este cambio se tanto para el terapeuta como para el cliente (paciente) y se
logra con la reestructuración consiente de las siguientes pautas:
• Yo, aquí y ahora – Evitar el lenguaje impersonal y usar el “yo…”
• Animarse a confrontarse; es “hablar con…” y no “hablar de…”
• No generalizar; nunca siempre, cualquiera, nadie, todos.
• No juzgar; bueno o malo.
• No interpretar; no adjudicar significados emocionales o
perceptivos.
• Privilegiar la conciencia del presente sobre el pensar; permitirse
primero sentir antes que pensar.
• No invadir el campo psíquico del otro; dejar llorar y expresar al
otro.
• No disculparse; tomar acciones para generar el cambio.
• No minimizar; la realidad es lo que es y minimizarlo no lo va
cambiar.
• No amortiguar; ser directo pero consciente.
• No interrumpir; permitir la expresión fluida del otro.
• No manipular.
• Identificar la diferencia entre no puedo y no quiero.
• Si, pero; el “pero” busca descalificar, por lo que se debe convertir
en “y”. “Si, y …”
• Preguntas objetivamente; “¿cómo, cuándo y qué?
Duelo Gestalt Psicooncología 23
Dime lo qué
percibes y te diré
como existes
Relación entre el pensamiento y la emoción
Lo obvio y lo imaginario
Es obvio que … Me imagino que
PISH
Percibo
Imagino
Siento
Hago
Fuente: elaboración propia, se realiza con la información extraída de “Entrenamiento en Gestalt: manual para
terapeutas y coordinadores sociales”. Lambré, T., Carabelli, E., & Lambré, T. (2014). Buenos Aires: Editorial del
Nuevo Extremo S.A.
La invitación del modelo gestáltico para el terapeuta es ser objetivo, porque
de esta forma se ve a la persona en todas sus dimensiones sin generar sesgos; por lo
cual el modelo propone una distinción entre:
1. Sensación = Registro sensorial objetivo (captado por los sentidos).
2. Percepción subjetiva = pensamiento y asociación subjetiva ante una
situación.
3. Sentimiento = registro emocional de un acontecimiento.
Es decir, la sensación es la captación pura de información del entorno, su
nivel de objetividad permite tener una mayor consideración de los factores del a
situación y tomar decisiones objetivas sin sentimientos, percepciones o pensamiento
subjetivos; así es como se logra centrar la atención del sujeto sobre una realidad
actual inmediata y objetiva que es la sensación, la sensación al respirar, la sensación
al caminar, la sensación al vivir; porque el poder sentir significa estar vivo y por
ende el poder decidir (Joyce & Sills, 2010).
Claudio Naranjo delimita 3 tipos de técnicas agrupándolas según el impacto
que se busca evidenciar en el paciente (Naranjo, 2006), estas se indican a
continuación:
Duelo Gestalt Psicooncología 24
1. Las técnicas supresivas: están orientadas a la supresión de la acción evitativa
mediante el desarrollo de recursos que permitan y faciliten el contacto con el
estímulo que se desea evitar.
2. Las técnicas expresivas: representan la transformación de la conciencia
inmediata, invitando a la persona a hacerse consciente de su cuerpo, su
expresión muscular, nerviosa y tensional hacia los estímulos externos.
3. Técnicas de integración: los seres humanos no somo ni blancos ni negros,
nuestra conciencia vaga entre los matices grises de lo que juzgamos como lo
correcto e incorrecto, es decir, se tiene un poco de ambos polos y el
reconocer esto resulta sanador.
En consideración a estas tipologías se realiza la siguiente tabla donde se
exponen brevemente las técnicas esenciales del modelo gestáltico; de estas técnicas
se desprenden técnicas de contacto, de contingencia, entre otras; pero en vista de que
no se busca indagar a profundidad en el modelo, se decide enlistar este grupo de
técnicas esenciales ya que son la base para las demás.
Tabla 4. Clasificación de Técnicas Gestálticas
Tipos de
técnicas
Técnica Leve descripción
Técnicas
supresivas
Restablecimiento del contacto. Invitación al contacto directo.
La conciencia de la
responsabilidad.
Invitación a asumir la responsabilidad de
sus decisiones.
El desarrollo del autoapoyo. Suprimir la percepción del control del
mundo y conectar a la persona con sus
propios recursos.
Técnicas
expresivas
Invitación a hacer algo evitado. Enfrentar las evitaciones intencionales.
Principio de inversión. Invitar a la persona a realizar la conducta
contraria a la que muestra al momento de
expresarse.
Invitación a desarrollar una
conducta nueva.
Se le solicita al paciente expresarse de una
forma nueva, diferente e incluso novedosa.
Préstamo de frase Se le sugieren frases al paciente y se le
pregunta si estas tienen sentido en su
situación actual para facilitar su expresión.
Duelo Gestalt Psicooncología 25
Repetición simple Se le solicita al paciente repetir varias veces
la misma frase.
Exageración y desarrollo Invitación para hacer o decir algo en
específico de una forma amplificada
Traducción Darle palabras a una acción o expresión
corporal a una frase o palabra.
Identificación y actuación Proyectarse de forma teatral en alguien o
algo para recuperar de aquello sus propias
características.
Uso de las formas gestálticas de
expresión
El uso de palabras como “Yo” o “ahora”
que fomenten el darse cuenta.
Deshacer retroflexiones Fomentar la expresión de la emoción
reprimida y facilitar que este impulso llegue
a su destino.
Técnicas de
integración
Danza corporal de los opuestos Es la representación corporal con la
consideración de las tensiones musculares
de la percepción que se tiene de cada uno de
los polos que está en su discurso.
Actuación de roles Se construyen dos personajes para que cada
uno represente las características de los dos
polos de forma exagerada.
Diálogo de los opuestos Implica la confrontación ante el opuesto
mediante la silla vacía.
El cuento integrador La construcción de una fábula que relata el
conflicto experimentado.
El encuentro en las artes
plásticas
En ocasiones la expresión se facilita
mediante el acto creador y la intención con
material lúdico.
La integración onírica Representación teatral de los sueños y la
consciencia de su significado.
Silla vacía Permite identificar y expresar el conflicto
entre las partes que generan el sufrimiento.
También se emplea con órganos y síntomas.
Fuente: elaboración propia, se realiza con la información extraída de “La vieja y la novísima gestalt.” Naranjo,
C. 2006. Y “Entrenamiento en Gestalt: manual para terapeutas y coordinadores sociales”. Lambré, T.,
Carabelli, E., & Lambré, T. 2014.
Ante la tabla 4 sobre las técnicas gestálticas más empleadas, se realizan las
siguientes inferencias:
1. las técnicas de supresión buscan eliminar la barrera que impide llegar al
acercamiento con la enfermedad, al enfrentarse con la toma de decisiones
ante el tratamiento y consecuencias del mismo.
2. Las técnicas expresivas buscan manifestar la emocionalidad y las
percepciones del paciente con el fin de orientarlo hacia el presente, no en un
pasado recriminante ni en un futuro incierto, traerlo al aquí y el ahora.
Duelo Gestalt Psicooncología 26
3. Las técnicas de integración dan el espacio para la confrontación, la expresión
focalizada de la emoción y la percepción con el fin de cerrar la Gestalt.
Como se puede evidenciar el modelo Gestáltico soporta por medio de sus
fundamentos y técnicas el sentido de independencia del paciente, fomentando la
participación simbólica ante la enfermedad y la asunción de roles mediante los
procesos integrativos.
Duelo Gestalt Psicooncología 27
Discusión
En la atención a pacientes oncológicos se ha evidenciado que el modelo
cognitivo conductual ha prevalecido con un gran auge, particularmente en el manejo
de alteraciones del estado anímico, ansiedad y depresión que suelen acompañar a la
enfermedad. Esta es descrita por Brink y colaboradores (2019) citando a Hofmann,
Asnaani, Vonk, Sawyer y Fang (2012) donde el modelo cognitivo conductual se ha
mostrado apto para el acompañamiento al paciente (den Brink, y otros, 2019). No
obstante, son pocos los estudios que hablan sobre la intervención directa al duelo
oncológico en la enfermedad, en particular desde la culpa; Por lo que hasta el
momento solo es posible elaborar esquemas teóricos de las necesidades de
intervención que requieran los pacientes oncológicos y que se pueden ver suplidas
por la terapia Gestalt.
Otro aspecto interesante evidenciado en el estudio es que las necesidades
propias de la adultez temprana son mucho más complejas en relación a expectativas
y logros, en comparación a otros rangos de edades; estas necesidades han sido
expuestas por los estudios de la AYA (Vinaccia Alpi, Margarita Quiceno, & Riveros
Munévar, 2015), estudios que describen lo compleja que puede ser esta etapa para el
individuo.
En el caso colombiano se puede ver reflejado en los estadísticos de suicidio
en 2015, donde esta población representa el 34,44% en hombres y el 39,95% en
mujeres, sobre el total de casos reportados a nivel nacional (Instituto Nacional de
Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2015), es decir, que está población representa
el porcentaje más alto de suicidios en comparación con otras etapas de ciclo vital,
con el 74,39% de casos anuales; esto sostiene lo delicada y vulnerable que es la
adultez temprana en la vida de una persona, y si a esto se añade el diagnostico de una
Duelo Gestalt Psicooncología 28
enfermedad oncológica, sin duda la vulnerabilidad de estos pacientes será aún
mayor, por lo cual se concluye que esta población requiere de mayor atención
clínica.
Es claro que está etapa requiere de una atención mayor, debido a que el costo
social de la enfermedad tiene un mayor impacto en estas edades y el
acompañamiento psicoterapéutico ofrece una alternativa para potencializar las
intervenciones clínicas ante la enfermedad, mejorar la adherencia al tratamiento
(Fernández Sánchez, Jorge Martin, Sánchez Vázquez, & Bejar Alonso, 2016) y la
percepción de calidad de vida (Barnett, y otros, 2016); debido a que según lo
observado, la terapia Gestalt permite una reestructuración en la percepción del
control sobre la propia vida, dando al paciente la responsabilidad sobre sus
decisiones, mientras trabaja de forma transversal en confrontar y resolver los miedos,
pensamientos negativos y la ansiedad provocados por la enfermedad, los cuales
pueden tener su origen desde acontecimientos previos al diagnóstico y expresarse
como un duelo oncológico.
Duelo Gestalt Psicooncología 29
Conclusiones
Pese al variado repertorio terapéutico ofrecido por el enfoque Gestalt, se
observa que en Colombia los profesionales capacitados para emplear estas
herramientas en los contextos oncológicos son realmente pocos (Vinaccia Alpi,
Margarita Quiceno, & Riveros Munévar, 2015), dado que el desarrollo de la
psicooncología en el país está en una etapa inicial y su uso en pacientes es limitado
por las estructuras de atención establecidas por el sistema de salud nacional (Instituto
Nacional de Cancerología, 2020). No obstante, el panorama es alentador para la
disciplina ya que lentamente la atención se está volcando hacia el tratamiento de la
enfermedad oncológica; lo cual augura una mejor atención a los pacientes
oncológicos y sus familias.
Se encuentra poca literatura que soporte la eficacia de abordar el duelo
oncológico desde la culpa; sin embargo, en consideración a las relaciones que se
evidencian entre las necesidades propias de adultez temprana como lo son: el sentido
de independencia a través de la participación, asunción de roles y alcance de logros
(Izquierdo Martínez, 2007); y las afectaciones perceptivas y cognitivas que se
muestran en el duelo oncológico, se presume indispensable el manejo terapéutico de
la culpa. Desde la propuesta gestáltica se evidencian elementos claves para su
manejo, como el aquí y el ahora, darse cuenta, la responsabilidad y la
transformación del discurso. Además de las pautas de desempeño del terapeuta
como lo son: la actitud gestáltica, la actitud de escucha y la interpretación de la
percepción.
No se encuentra literatura que indique los resultados de la intervención
terapéutica en pacientes oncológicos en la adultez temprana que hayan recibido
Duelo Gestalt Psicooncología 30
acompañamiento desde el enfoque gestáltico; en su mayoría se observan
intervenciones desde el modelo cognitivo-conductual y terapia de grupo para el
manejo de pacientes con una tipología específica de cáncer; es decir que la mayoría
de los estudios realizados a esta población se centran en el diagnóstico y en la etapa
del ciclo vital para determinar el acompañamiento terapéutico. Por lo cual no hay
suficiente evidencia de la funcionalidad de la terapia Gestalt para pacientes
oncológicos, o por lo menos en el territorio colombiano; pero teóricamente hablando
se ve altamente viable y focalizado para intervención individual para esta población
en específico.
Ante el reto que se tiene como país, Colombia debe crecer en el sistema de
atención a pacientes oncológicos, ya que el crecimiento de la red de atención para
esta enfermedad se ve insuficiente a menos de 1 años de culminar el Plan Decenal de
Salud 2012 a 2021 en Colombia; además, los profesionales del área de salud deben
apostar por posturas terapéuticas variadas, pese a que el modelo cognitivo-
conductual se ha mostrado eficiente a corto y mediano plazo para tratar alteraciones
del estado de ánimo y problemas de ansiedad propios del padecimiento; pero ante
alteraciones perceptivas que impactan directamente en la adherencia al tratamiento y
resiliencia del paciente ha presentado altibajos significativos, por lo cual otros
modelos han aparecido con técnicas como la musicoterapia, que en la población en el
rango del AYA se ha mostrado muy eficiente (Robb, y otros, 2014).
La terapia Gestalt se alza como alternativa para configurar las percepciones y
las asociaciones hasta llegar a los sistemas de pensamiento previos al diagnóstico, lo
que resulta ser una apuesta para aquellos pacientes a los cuales la terapia cognitivo
conductual o la terapia grupal no logran abarcar todas sus necesidades. Por ahora no
hay mucha evidencia que soporte este planteamiento, pero ante la constante
Duelo Gestalt Psicooncología 31
búsqueda de brindar el mejor acompañamiento posible a los pacientes para que
tengan la mejor calidad de vida posible, explorar alternativas terapéuticas es tan solo
parte de la labor por hacer, por lo cual se espera que este documento incite a las
metes curiosas a nutrir los procesos psicoterapéuticos y ampliar las investigaciones
sobre este tema y para esta población ante la enfermedad oncológica.
Duelo Gestalt Psicooncología 32
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