Aborto Espontaneo

Corresponde a la interrupcin espontanea del embarazo antes de la viabilidad fetal, es decir, antes que el feto alcance el grado de maduracin y desarrollo que le permita vivir independientemente de su madre.

La viabilidad de un feto se puede ver desde la edad gestacional o bien segn peso fetal, EG=20sem, PF: 500gr.

Entre un 70 y 80% de las fertilizaciones termina en aborto.De los abortos que ocurren posterior a la implantacin, 2/3 no son detectados clnicamente, el riesgo de aborto espontaneo aumenta con la edad, siendo el riesgo hasta un 75% en mujeres perimenopausicas.

Dentro de las causas ms comunes de aborto espontaneo destacan:1. Genticas: Representa entre un 50 y 6% de los abortos espontneos, la gran mayora ocurre antes de las 8 semanas de amenorrea. Las principales alteraciones genticas determinantes del aborto incluyen: A. Trisoma autosmica por no disyuncin de cromosoma 16, 21 o 22. Juntas representan un 60% de los huevos anembrionados, Las trisomas adems estn en directa relacin con la edad de la madre, sobre todo las trisomas 16 y 22.B. Triploidia: Causa ms frecuente es la doble fecundacin de un ovulo, se observa entre el 15 a 20% de los abortos de causa gentica. Expresiones o manifestaciones clnicas: Huevo anembrionado, onfalocele, sindactilia, paladar hendido, etcC. Monosomia cromosoma X: Expresado como 45X, se puede producir por la no disfuncin de este cromosoma durante la meiosis de uno de los padres o por la prdida de un cromosoma X en la fertilizacin. Menos del 10% llega a ET.D. Tetraploidia: Presenta recuento de 92 cromosomas, hay falta en la divisin del citoplasma. Aborto muy temprano o huevo anembrionado.E. Translocaciones: O inversiones cromosmicas, Extremadamente poco frecuentes, constituyen hasta un 3% de abortos de causa gentica.Las alteraciones genticas antes mencionadas pueden expresarse clnicamente de una manera diferente como muertes fetales tempranas, huevo anembrionado, defectos en implantacin, defectos en la fertilizacin, etc 2. Anomalas Anatmicas y malformaciones uterinas: Miomas submucosos o intramurales de gran tamao pueden ser causales de aborto.3. Raspado uterino muy enrgico: Puede producir zonas isqumicas en cav. Uterina.4. Causas Inmunolgicas: Investigar anticuerpos antinucleares en toda paciente que se sospeche un aborto de origen inmunitario.5. Dao por sustancias qumicas o irradiacin: En etapas tempranas de la embriognesis no causan alteraciones directas e inmediatas, sino mutaciones letales, ojo con pacientes a las que se administre protxido (N2O).Diagnstico:

Fundamentalmente clnico, se apoya en la ecografa.Etapas del aborto Espontaneo:1. Amenaza de Aborto: presencia de contracciones uterinas frecuentes y dolorosas. Especulografia y TV sin evidencia de sangrado ni modificaciones palpables en crvix.2. Sntomas de aborto: Contracciones uterinas frecuentes y dolorosas, son sangrado genital moderado. Especulografia: Confirma sangrado por el OCE. A la palpacin del TV tero de tamao adecuado a EG.3. Aborto en Evolucin: Crvix permeable, se palpan partes fetales o restos ovulares.4. Resto de aborto o Aborto Incompleto: tero se palpa de menor tamao que el q corresponde para la EG. Sangrado moderado a severo y crvix permeable.5. Aborto Completo: Paciente relata la expulsin fetal o partes de este, tras el cual desaparecen contracciones uterinas y sangrado vaginal. tero retoma su tamao normal. Si ocurre en el primer trimestre, el crvix se cierra a las 72hr.6. Aborto Retenido: Presencia de saco gestacional con longitud >1cm en ETV o 35mm con embrin sin actividad cardiaca, asintomtico. 7. Aborto Inevitable: Lleva implcito valor pronostico. En la ETV algunas pacientes continan por algn tiempo con el feto vivo.

Tratamiento: Inicialmente solo es posible indicar medidas paliativas para disminuir sintomatologa y sangrado. Amenaza o sintomatologa de aborto: Tranquilizar a paciente, si ETV normal, indicar reposo y control clnico y US en 1 semana, no es necesario hospitalizar.Si la paciente presenta contracciones uterinas dolorosas y metromenorragia, con crvix normal y tamao uterino normal, descartar por ETV desprendimiento ovular, se maneja igual que amenaza o sntomas de aborto, reposo en domicilio. Aborto Retenido: Paciente puede esperar hasta las 8 semanas de gestacin sin riesgo alguno.42% aborta espontneamente sin necesidad de legrado uterino.Si el ObGYN se ve forzado a realizar la evacuacin del tero sin esperar resolucin espontanea se utiliza lo siguiente:1. Misoprostol: Prostaglandina sinttica estructuralmente similar a PGE1. Aplicar de 200 a 4000 mg en fornix posterior o OCE. 70% de las pacientes inicia trabajo de aborto antes de las 24hr.2. Laminaria: Tallo q puede ser sinttico u obtenido de un alga. Se introduce en el canal cervical y este absorbe agua dilatando lentamente el cuello uterino. Tarda ms o menos 1 da en ejercer efecto3. Mtodo de Krausse e inyeccin periovular: Poco utilizado debido a que se prefiere el misotrol. Se introduce una sonda Foley por el OCE generando un despegamiento de las membranas ovulares, induciendo sntesis de PGE, generando a su vez contracciones y dilatacin del canal cervical Aborto en evolucin o vas de aborto: Siempre Hospitalizar a paciente y observar evolucin. Esperar expulsin espontanea del feto, y establecer si ha ocurrido un aborto completo mediante ETV.

Aborto Recurrente

Inicialmente distinguir entre 2 entidades Aborto Espordico y Aborto Recurrente.Aborto Espordico: Afecta entre un 10 y 20% de las mujeres en edad reproductiva, se debe en la gran mayora de los casos a anomalas cromosmicas estructurales que son aisladas a 1 gestacin. Presentan Bajo riesgo de recurrencia y no generan pronstico a futuro de infertilidad en la pareja.

Aborto Recurrente: Clsicamente es la prdida de 3 embarazos consecutivos antes de la 20 semana de gestacin. El riesgo de que ocurra una perdida despus de 1, 2 o 3 abortos es de 16, 26 y 40% respectivamente. En 2013 se plantea reducir el nmero a 2 embarazos consecutivos con perdida, ya que al demorar ms el inicio del estudio y tratamiento disminuyen ms las expectativas de un RNV. La diferencia que radica entre un aborto espordico y recurrente es importante ya que debe haber una necesidad de buscar una causa que provoque la parida y cuyo manejo puede mejorar el pronstico reproductivo de una pareja.Este es un cuadro Sindromtico, que se puede deber a mltiples causas, destacando las de origen idioptico (40-50%), inmunolgico (15-20%), anatmicas (10-15%), endocrino (8-12%), trombofilias (5-8%) y gentico (2-5%).

Factores Genticos en aborto Recurrente

Un 60% de prdidas en poblacin general no seleccionada se debe a causa gentica, adems se ha establecido que el riesgo de aborto espontaneo aumenta en relacin a la edad materna ya que disminuye la calidad oocitaria, este incremento en riesgo de aborto aumenta de forma progresiva desde los 35 aos. De origen gentico destacan: aneuploidias, y/o alteraciones estructurales. Aneuploidias: Anomalas cromosmicas numricas que afectan uno o ms cromosomas, debindose principalmente a la no disyuncin cromosmica generando Monosomia (perdida de un cromosoma homologo) o poliploides (exceso de uno o ms cromosomas homlogos). Las ms frecuentes de observar son: Trisomas, poliploidias y Monosomia X. Alteraciones Estructurales: Se deben a prdida, ganancia o reordenamiento e determinadas regiones cromosmicas. Las alteraciones ms comunes son: inversin, translocacin, delecin o duplicacin.A. Translocacin: Intercambio entre 2 fragmentos de 2 cromosomas. Son reciprocas cuando se producen por transferencia de segmentos entre 2 cromosomas cambiando la configuracin pero no el nmero total cromosmico. Entre un 2.5 y 8% de las parejas que sufren aborto recurrentes, 1 de los progenitores tienen translocacin robertsoniana o balanceada, fenotpicamente no tienen alteraciones y tienen CI normal, sin embargo presentan aborto recurrente porque en la segregacin durante la meiosis se pueden generar gametos con duplicacin o deficiencia de un segmento cromosmico, traducindose en Monosomia y trisomas incompatibles con la vida.Estudio: Estudiar genticamente a ambos progenitores mediante cariograma y consejera gentica. Est planteado que la FIV con PGD (Pre-Gestational Diagnosis) es una forma de seleccionar embriones genticamente sanos

Factor Anatmico: Incluye malformaciones mllerianas, defectos uterinos adquiridos e incompetencia cervical.A. Malformaciones Mllerianas: Alteraciones congnitas del TGF que pueden estar asociada a trabajo de parto PT, presentacin fetal anmala, infertilidad y aborto recurrente. Clasificacin: Agenesia o Hipoplasia (vaginal, cervical, fundica, etc), tero Unicorne(por ausencia o agenesia de uno o ambos conductos de Mller, tero con cuerno rudimentario comunicante y no comunicante, con cuerno rudimentario sin cavidad y ausencia de cuerno rudimentario), tero didelfo (falla en fusin lateral de los conductos de Mller), tero Bicorne (fusin de cuernos a nivel de fondo uterino, completa o parcial), tero septado (ausencia o reabsorcin del tabique uterovaginal, completo o parcial), tero arcuato (indentacion de fondo uterino con absorcin casi completa de tabique uterovaginal) y tero expuesto a dietilestilbestrol (tero en forma de T por exposicin a DES en VIU), el aborto puede ser explicado por reduccin de cavidad uterina de adaptarse al aumento de volumen en embarazo, incompetencia cervical hasta 30% de los casos, y anomalas en vascularizacin o inervacin de tabique uterino generando implantacin defectuosa. Diagnstico: HSG mas Eco 2D en screening, si se sospecha confirmar con eco 3D y/o RMNB. Defectos Adquiridos Uterinos1. Sd. Asherman: Adherencias en cavidad uterina como consecuencia de trauma endometrial generando obliteracin parcial o total de la cavidad uterina o canal cervical2. Miomas: Tu. Benignos generados a partir de la proliferacin de miometrio, estos deforman la cavidad uterina e impiden implantacin embrionaria.3. Incompetencia Cervical: Incapacidad del crvix para mantener gestacin a trmino por alteraciones estructurales de origen congnito o adquirido. Se asocian a PT o abortos.C. Factores endocrinolgicos: Prevalencia entre 15 a 60% segn mltiples estudios, ms frecuentemente asociadas: PCOS, hiperprolactinemia, disfuncin tiroidea y DM1. PCOS (Poly-cystic Ovarian Syndrome): Patologa frecuente, tienen una frecuencia de aborto que va desde un 25 a 40%, y se cree que se debe a la asociacin entre obesidad/IR e hiperandrogenismo2. Type I Diabetes Miellitus (T1DM) Mal control metablico en T1DM tiene mayor riesgo de aborto espontaneo y perdidas recurrentes, se ha comprobado que en mujeres en primer trimestre gestacional que tienen HbA1C tienen alto riesgo de aborto y malformaciones fetales.3. Hiperprolactinemia: Asociada a perdida gestacional recurrente por alteracin en el eje H-H-G, generando foliculogenesis y maduracin oocitaria irregular, con o sin fase ltea corta.4. Hipotiroidismo: Si es de origen autoinmune se asocia a aborto recurrente. Mujeres con altos niveles de Anticuerpos antimicrosomales y Anti TBG tienen ms tasa de aborto.D. Factores Inmunolgicos: Trastornos de origen autoinmune o al inmune. Si son de origen autoinmune destaca el SAF (Sd. Antifosfolipidos), se requiere para Dg. Trombosis Vascular y morbilidad asociada al embarazo (unas o ms muertes fetales fisiolgicamente normales Uno o mas RNPT antes de 34 sem por SHE severo o insuf placentaria y/o 3 omas abortos consecuticos inexplicables antes de las 10 sem de gestacin. EN lab: Presencia de anticoagulante lupico, Niveles de anticuerpos anticardiolipinas IgG o IgM moderados o altos, entre otros...Los anticuerpos Antifosfolipidos tienen una variedad de efectos sobre el trofoblasto.Tratamiento Estndar: Administracin de AAS en baja dosis y HNF, reduciendo tasa de perdida gestacional. La administracin de prednisona no ha mostrado disminuir riesgos de perdida, sino que incrementa riesgo de DM gestacional y SHE.E. Trombofilias: Alteracin en el sistema de la hemostasia que predispone a trombosis. En un embarazo exitoso se requiere un balance perfecto entre coagulacin y fibrinlisis.Las trombofilias ms frecuentemente asociadas a aborto recurrente son: 1. Dficit de protena C Activada: Comnmente por mutacin de factor V2. Dficit de protena C o S3. Dficit de AT-III4. Hiperhomocisteinemia 5. Mutacin gen protrombina

Las trombofilias llevan a implantacin defectuosa e insuficiencia placentaria, se tratan con HBPM.

Factor MasculinoContribucin desconocida, se cree que es por anomalas cromosmicas de los espermatozoides, dentro de estas anomalas cromosmicas contamos con: aneuploidias espermticas y mala fragmentacin del DNA, siendo resultado algunas veces de interacciones ambientales como alta T, varicocele, txicos, e incluso la edad paterna avanzada. Factor Infeccioso: Algunas infecciones severas que conducen a bacteriemia y/o viremia masiva conllevan a aborto espontaneo, sin embargo, para que sea implicado en el aborto recurrente debe ser capaz de persistir en el TGF evitando su deteccin, estas infecciones habitualmente incluyen: Toxoplasmosis, Rubeola, CMV, listeria y Herpes (TORCH). No son infecciones silentes, por lo que el estudio rutinario no es recomendado. Ahora, la presencia de vaginosis bacteriana en el primer trimestre de embarazo ha sido asociada a parto pretermino.

Aborto Idioptico

Son abortos recurrentes sin una causa explicada, pese a haber sido investigado y estudiado de forma correcta. Se recomienda siempre ante pacientes con aborto recurrente idioptico la consejera prenatal y soporte psicolgico

En Conclusin, aborto recurrente es un cuadro heterogneo de difcil diagnostico ya que s etologa est en constante evolucin, por lo que requiere un estudio sistematizado que permita un diagnstico adecuado, al hacer esto, se permite el manejo etiolgico en un porcentaje muy limitado de casos y cuyo manejo en las formas idiopticas es controversial.