DEPRESIÓN EN PERSONAS CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL. ¡EL MEJOR TRATAMIENTO ES UN BUEN DIAGNÓSTICO!

PRESENTADO POR:

ISABEL ALEJANDRA SÁNCHEZ DUQUEMIGUEL ÁNGEL SÁNCHEZ RUEDA

LEIDY VIVIANA SÁNCHEZ MORALESCAMILO FERNANDO SÁNCHEZ GARCÍA

DAVID AUGUSTO SANTA DÍAZLUISA FERNANDA SIERRA GARZÓN

SHEHANA THAHIR SILVAYESSICA ANDREA URIBE LONDOÑO

CESAR AUGUSTO VADÉS MUÑOZCRISTIAN RICARDO VANEGAS BASTIDAS

ANDRÉS DAVID VARÓN CARDONA PAOLA ANDREA VILLACORTE NARVÁEZ

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE PEREIRAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA MEDICINAPROGRAMAS DE SALUD III

ESTUDIANTES DE VIII SEMESTRENOVIEMBRE 2014

DEPRESIÓN EN PERSONAS CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL. ¡EL MEJOR TRATAMIENTO ES UN BUEN DIAGNÓSTICO!

1. Resumen

La discapacidad intelectual es una condición que afecta a un ser humano en la mayoría de sus esferas personales, esta se puede definir y diagnosticar mediante diferentes escalas aplicables desarrolladas con la intención de mejorar e impactar mediante un apoyo sicológico y social en la calidad de vida de cada uno de ellos. Actualmente es conocido que las personas con esta condición son vulnerables a desarrollar depresión con un mayor riesgo que la población general, es difícil hacer un diagnóstico de un posible trastorno del afecto en estas personas, generalmente se hace tardío encontrándose inclusive síntomas sicóticos. Elementos como el rechazo social, pérdidas personales, pobre apoyo social y emocional, escasa capacidad para la resolución de problemas y déficit en habilidades para afrontar relaciones sociales e interpersonales hacen más factible el desarrollo de una depresión. Es indispensable la labor de la familia y del personal de salud para identificar síntomas que nos guíen a un posible diagnóstico. Existen instrumentos como la escala de depresión de Glasgow, el tamiz de Reiss para comportamiento mal adaptativo y el inventario de depresión infantil que son muy útiles actualmente para hacer el diagnóstico de esta patología con el fin de poder brindar un tratamiento adecuado.

Summary

Intellectual disability is a condition that affects a human being in most of personal areas, it can be defined and diagnosed by applying different scales developed with the intention of improving and impacting through a psychological and social support on quality of life. Currently it is known that people with this condition are vulnerable to develop depression with greater risk than the general population, it is difficult to make a diagnosis of a suspected disorder in these individuals, usually doing late diagnosis including psychotic symptoms. Elements such as social rejection, personal losses, poor social and emotional support, and limited capacity for solving problems and skills deficits in social and interpersonal relationships become more likely to develop depression. Support of family and health personnel is essential to identify symptoms that may lead us to a diagnosis. There are instruments as the Glasgow Depression Scale, the Reiss screen for maladaptive behavior and childhood depression inventory that are very presently useful for diagnosis of this condition in order to be able to provide adequate care.

2. Introducción

La depresión en personas con discapacidad intelectual es una de las comorbilidades más complejas en asociar. Tenemos que dicha discapacidad afecta principalmente los extremos de la vida en la que en los niños pueden presentar diferencias en sus ritmos de aprendizaje y de desarrollo como por ejemplo, pueden estar avanzados en lenguaje y tener dificultades en motricidad; debido a factores biológicos, sociales o culturales. Lo importante es reconocer que existen particularidades que fundamentan las diferencias individuales. El concepto de discapacidad intelectual ha cambiado a través del tiempo transformándose desde una visión individual, hacia una visión social que tiene en cuenta la relación del niño o niña con el contexto. Es así como se han generado diferentes conceptos relacionados como retraso mental, discapacidad intelectual, y discapacidad mental.

En tanto a depresión, se calcula que el 25% de las personas (una de cada cuatro) padecen uno o más trastornos mentales o del comportamiento a lo largo de su vida, las investigaciones epidemiológicas han demostrado sistemáticamente a nivel mundial que los trastornos mentales y del comportamiento afectan entre 10% y 15% de los niños, las niñas y los adolescentes, Por lo tanto la detección precoz de la depresión y la identificación temprana y el diagnóstico diferencial entre el comportamiento de la discapacidad cognitivo es de gran importancia para el desarrollo de intervenciones preventivas, asistenciales que pretenda prevenir o retrasar el avance de la patología.

Encontramos cierto nivel de marginación de las personas con discapacidad intelectual por la población en general, con lo cual ha pasado desapercibido los problemas de salud mental como lo es la depresión dado a que los criterios diagnósticos de estas patologías no están adecuados para personas con esta condición, reconociendo síntomas característicos en estos pacientes que no siempre son tomados en cuenta para la detección temprana de la enfermedad, diagnóstico y tratamiento. Debido a que no hay datos epidemiológicos exactos que determinen la prevalencia de esta comorbilidad, tomamos los datos de prevalencia de enfermedad mental anteriormente mencionados y enfocamos este documento en la creación de una guía que facilite la detección y diagnóstico de esta patología en los pacientes con discapacidad intelectual.

3. Metodología

Se realizaron búsquedas en la literatura a través de PubMed, Science diret, SciELO, datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y los criterios diagnósticos en el DSM IV, se aceptaron libros, artículos originales, revisiones bibliográficas, tesis de grados, y noticias nacionales (Colombia). Los estudios seleccionados fueron desde 1990 hasta 2014, en inglés y en español, relacionados con discapacidad intelectual y depresión en niños adolescentes y adultos. Para dicha búsqueda se utilizaron términos claves como: discapacidad intelectual, retraso mental, depresión, diagnóstico, ánimo triste. Luego se hicieron varias revisiones de tema entre todos los autores, para finalmente redactar una revisión de tema sobre “depresión en personas con discapacidad intelectual” en conceso de todos.

4. Marco histórico de la discapacidad intelectual

Desde el inicio de la civilización humana las personas con discapacidad han sido víctimas de la estigmatización y el aislamiento sociocultural por parte de sus congéneres. En el caso de la discapacidad intelectual las circunstancias no han sido diferentes, incluso más desfavorables si tenemos en cuenta el agravante cultural originado en las raíces greco-romanas de la sociedad occidental, en donde, basados en el raciocino aristotélico, el valor de una persona esta medido por sus capacidades intelectuales (1).

Históricamente aquellos quienes poseen algún grado de discapacidad intelectual han sido el objeto de la subvaloración, la compasión y la victimización perpetua por parte de los diferentes grupos humanos, concebidos como personas incompletas que no reunían los requisitos para ser parte funcional de la sociedad.

Sin embargo, en las últimas décadas han ocurrido cambios importantes en la concepción y la visión de la discapacidad intelectual, ya en 1992 la AAIDD (entonces conocida como AAMR) propuso un cambio de paradigma al publicar un nuevo sistema de definición, clasificación e intervención de la discapacidad intelectual. Desde entonces se utiliza el término discapacidad intelectual para referirse a las limitaciones significativas en el funcionamiento intelectual y en la conducta adaptativa, abarcando tanto las habilidades prácticas como sociales (2). Además, se cambió el modo de clasificar la discapacidad haciendo consideraciones no solo con respecto al individuo sino también a su entorno, lo que por supuesto también generó un cambio en la manera de afrontar la discapacidad.

5. Prevalencia nacional, regional y municipal de la discapacidad intelectual

En el censo poblacional del 2005 se clasificaron las discapacidades de acuerdo a los lineamientos del CIF 2001, por lo tanto, aunque se obtuvieron datos poco específicos acerca de la discapacidad intelectual en Colombia. De los datos obtenidos, aproximadamente 312.000 (0,76%) personas poseían una limitación para entender o aprender y 255.000 (0,62%) para relacionarse con los demás debido a problemas mentales o emocionales. (3)(4)(5)

Adicional a la información del censo poblacional, durante los años 2002 y 2010 se recolectaron aproximadamente 857.132 datos en el Registro para la Localización y Caracterización de Personas con Discapacidad (RLCPD). De estos, el 14% correspondían a limitaciones para pensar y memorizar, y 5% para relacionarse con otras personas y el entorno. A pesar de que el 2,16% de los registros del RLCPD corresponden al departamento de Risaralda, no hay información detallada acerca de cuál es la prevalencia de las diferentes limitaciones en el departamento de Risaralda (6). Así mismo, no hay una caracterización de la prevalencia de discapacidad intelectual en Pereira.

6. Definición y clasificación de discapacidad intelectual

Hasta el día de hoy hay varias definiciones para la discapacidad intelectual que ha variado desde sus orígenes, como Retraso Mental definido como una discapacidad cognitiva y conductual; se clasifica según el CIE-10 De los trastornos mentales y de la conducta al igual que el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision(DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000) y cada vez más se usa el termino de discapacidad intelectual. Una prueba de ello es la International Association for the Scientific Study of Mental Deficiency (IASSMD) que cambió su nombre por International Association for the Scientific Study of Intellectual Disability (IASSID), al igual que otras instituciones que dieron un giro en sus nombres hacia uno más inclusivo, uno que tuviese en cuenta la terminología de la discapacidad. De esta manera cuando se refiere a generar una definición para la discapacidad intelectual, se debe tener en cuenta aspectos como la capacidad cognitiva, la capacidad de adaptarse, dominar tareas cotidianas de la vida diaria etc. Del mismo modo, dicha definición también debe incluir datos importantes como el nivel intelectual y la adaptación social, ya que de lo contrario sería solo una consideración parcial. Todo esto brinda la oportunidad de examinar y categorizar los problemas físicos y conductuales, sin embargo aunque varias de las instituciones antes mencionadas tienen una definición y una clasificación basada en: el índice de Coeficiente Intelectual (CI) y en la capacidad adaptativa como lo fue en el DSM-IV TR, y como lo es actualmente en el DSM-V en donde clasifican dicha discapacidad en niveles de gravedad según el funcionamiento adaptativo del individuo, para los cuales hay

varios test o escalas de comportamiento adaptativo y test de inteligencia, se debe tener en cuenta para la definición los puntos fuertes de la capacidad adaptativa de cada individuo. Esta es una de las tantas razones por las cuales definiciones de varias instituciones como como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la CIE-10, La American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD) y el DSM-V varían sus definiciones en algunos puntos pero todas encaminadas hacia la discapacidad cognitiva; algunas muy basadas en el CI y otras en las capacidades adaptativas. (14)

Se podría concluir tras la revisión de la bibliografía que la definición más completa seria la dada por la AIDD, la cual define la discapacidad intelectual como “El retraso mental es una discapacidad caracterizada por limitaciones significativas tanto en el  funcionamiento intelectual como en conducta adaptativa, expresada en habilidades adaptativas conceptuales, sociales y prácticas. Esta discapacidad se origina con anterioridad a los 18 años (AAIDD 2002)”. Es importante mencionar que dicha definición está dada por los siguientes criterios: (14)

Dimensión I: Aptitudes Intelectuales. Dimensión II: Nivel de adaptación (conceptual, práctica y social).-Dimensión III: Participación, interacción y rol social.-Dimensión IV: Salud (física, mental, etiológica).-Dimensión V: Contexto social (ambiente, cultura, oportunidades).

En cuanto a la clasificación de la Discapacidad intelectual según el DSM-V (2013), se clasifica en niveles de gravedad según el funcionamiento en (25, 26):

Leve Moderado Grave Profundo

7. Etiología de discapacidad intelectual

En los últimos años han ocurrido avances importantes en el campo de la genética, además; cabe resaltar que también se están descubriendo los misterios de la importante conexión entre los genes, el cerebro y la conducta humana con avances que están afectando la percepción de la discapacidad intelectual. Los avances de la genética permiten identificar casos en los que se presentan alteraciones en el material genético, lo que permite descifrar los orígenes de las patologías y después la consecuencia de estas alteraciones, y por último el trastorno resultante de estas.

Ahora se definen nuevos términos desde el estudio de los fenómenos genéticos relacionados con la conducta. Es imprescindible hablar de la transición de que hay

desde la dotación genética de una persona o genotipo hasta la expresión misma de los genes. La propuesta de DYKENS, afirma la existencia de los fenotipos conductuales, que son las personas que tienen un determinado síndrome, muestren ciertas consecuencias en su conducta y desarrollo con mayor probabilidad o posibilidad que las personas que no tienen ningún síndrome.

Muchos pero no todos los individuos con un determinado síndrome mostraran las conductas características del mismo, es decir muchas de las personas con una discapacidad intelectual concreta de causa genética mostrará la conducta o conductas características al síndrome, raro es que las muestren todas y cada una de ellas pero tampoco todas las que las muestren lo harán en el mismo nivel de gravedad. Todo lo anterior indica que los efectos de las variaciones intra- síndrome son netamente probabilísticas, de modo que todas las personas que tengan el mismo síndrome están determinadas a un tipo de conductas provocadas genéticamente.

Algunas conductas de síndromes pueden aparecer como algo único pero otras no, solo hay unos pocos síndromes que en realidad muestran conductas que son características de ese síndrome, algunos ejemplos son:

Hiperfagia extrema (sind. Prader- willi) El quejido de gato (sind. 5p) Automutilación intensa (sind. Lesch Nyhan) El pellizco del propio cuerpo o de colocar objetos en los orificios del cuerpo

(sind. De Smith - Magenis).

La mayor parte de los estudios basados en la etiología se han concentrado en la conducta mal- adaptativas y en los diagnósticos psiquiátricos propios de uno u otro síndrome genético en la discapacidad intelectual. A lo largo y ancho de los síndromes que ocasionan discapacidad intelectual, se han encontrado conductas relacionadas con la etiología en las áreas de la cognición, la lingüística, la vida social, la capacidad adaptativa o mal- adaptación. Además de las conductas que se presentan con cada síndrome, que son los efectos directos de la patología se presentan además los efectos indirectos, los cuales son las predecibles reacciones de las personas que los presencian.

SINDROME DE PRADER – WILLI. Cosiste en una anomalía hipotalámica la cual hace que la persona no se sienta saciada. Se caracteriza porque cuando son bebes presentan una variable hipotonía, y dificultades para la alimentación, cuando están entre los 2 a 6 años presentan una hiperfagia descontrolada buscando la comida y almacenándola afanosamente. Este tipo de personas tienen mucha mayor probabilidad de padecer trastornos obsesivos - compulsivos.

SINDROME DE WILLIAMS: se debe a microdeleción en uno de los cromosomas 7, que incluye el gen para la elastina. Las personas muestran a menudo hiperacusia, hipercalcemia, anomalías neuro-musculo-óseas, renales y en rasgos faciales, estos individuos presentan hiperactividad, falta de atención, ansiedad generalizada, preocupación y con índice elevado de miedos y fobias.

SINDROME DE DOWN: cromosomopatía que cursa con discapacidad intelectual (trisomía 21), estos individuos muestran terquedad, la obstinación, la conducta agresiva, psicopatología, déficit de atención y trastornos de ansiedad. (7)

Estas son algunas de las condiciones ya sean genéticas o adquiridas que condicionan al individuo a discapacidad intelecual:

Factores biológicos asociados:

Retraso mental. Fenotipos comportamentales (tendencia a la ansiedad, hiperactividad,

Prader – Willi, etc..). Epilepsia. Trastornos endocrinos o metabólicos. Interacción con el entorno y discapacidades físicas y/o sensoriales. Medicamentos.

Factores psicológicos:

Déficit intelectual. Alteración del juicio. Baja autoestima. Problemas de aprendizaje. Baja tolerancia al estrés. Estrategias de afrontamiento y mecanismos de defensa inadecuados. Falta de habilidad para solucionar problemas. Secuelas psicológicas (discapacidad adyacente, espasticidad etc..). Dificultad de desarrollo de relaciones sociales y otras habilidades de

supervivencia.

Factores ambientales/ socioculturales:

Problemas en la relación (padres, familiares, pareja, etc). Falta de apoyo emocional. Abuso sexual o psicológico. Desgaste de los cuidadores. Diferentes maneras de resolver problemas del sujeto por distintos

cuidadores. Acontecimientos vitales (duelos, pérdidas, enfermedades, etc). Dificultad de acceso a los servicios comunitarios. Falta de integración social. Excesivas demandas o presión sobre la producción. Etiquetado, rechazo social o discriminación (8)

8. Diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la discapacidad intelectual en niños y adolescentes

8.1 Test de desarrollo para niños preescolares.

La Gessell Infant Scale, las Bayley Scales of infant Developmental Screening Test incluyen evaluaciones evolutivas para niños de hasta dos meses. Cuando se emplea en lactantes muy pequeños, la prueba se centra en las respuestas sensitivomotoras y sociales ante diversos objetos e interacciones. Cuando estos instrumentos se emplean con lactantes de más edad y preescolares, se pone mayor énfasis en la adquisición del lenguaje. La Gessel infante Scale mide el desarrollo en cuatro áreas: motora, funcionamiento adaptativo, lingüístico y social.

En la mayoría de los casos, la puntuación de un lactante en una de estas mediciones del desarrollo no es una forma fiable de predecir el cociente intelectual (CI) futuro del niño. Sin embargo, las evaluaciones en los lactantes sin son útiles para detectar una desviación del desarrollo normal o un discapacidad cognitiva, así como para hacer sospechar un trastorno evolutivo. Mientras que la evaluación en el lactante se apoya en gran medida en las funciones sensitivomotoras, la evaluación de la inteligencia en niños de mayor edad y en adolescentes incluye funciones con un desarrollo más tardío, como las habilidades verbales, sociales, motoras y cognitivas abstractas.

8.2 Pruebas de inteligencia para niños en edad escolar y adolescentes

El test de inteligencia empleado más habitualmente en niños en edad escolar y adolescentes es la tercera adición de la Escala de la escala de inteligencia para niños de Wechlsler (WISC-III.R, Wechsler Intelligence Scale for Children). Puede administrarse a niños de 6 a 17 años de edad, y permite obtener el CI verbal, el CI manipulativo y el CI combinado global. La prueba verbal consta de categorías para vocabulario, información, aritmética, analogías, comprensión y series de dígitos (complementaria). Los subtest manipulativos incluyen el dibujo de bloques, el acabado de dibujos, la ordenación de dibujos, el ensamblaje de objetos, la codificación, laberintos (complementario) y búsqueda de símbolos (complementario). Las puntuaciones de los test complementarios no incluyen en el cómputo del CI.

Cada subcategoría se puntúa de 1 a 19 y 10 es la puntuación media. El CI medio con la escala completa es de 100 una puntuación entre 70 y 80 representa un desarrollo intelectual limite; entre 80 y 90 se sitúa en el rango bajo de la normalidad de 90 a 109 es la puntuación media; 110 a 119 es el rango medio alto, y por encima de 120 se sitúa el rango alto o muy alto. Los múltiples apartados de las subescalas ejecutiva y verbal permiten una gran flexibilidad para identificar áreas específicas deficitarias o dispersiones de las habilidades intelectuales. Debido a que una gran parte de las pruebas de inteligencia miden habilidades que se emplean dentro del contexto académico, los partidos del WISC-III-R también pueden ser útiles para señalar áreas y habilidades en las que el niño flaquea y puede beneficiarse de educación de refuerzo.

La Stanford-Binet Intelligence Scale cubre un intervalo de edades que va desde 2 a 24 años. Se basa en fotos, dibujos y objetos en el caso de niños pequeños y en

métodos verbales para niños más mayores y adolescentes. Esta escala de inteligencia, la primera de este tipo de pruebas de inteligencia, ofrece una puntuación sobre la edad mental, así como un cociente intelectual.

Las McCarthy Scales of Children´s Abilities y la Kaufman Assessment Battery for Children son otras dos pruebas de inteligencia disponibles para niños en edad preescolar y escolar. No cubren el grupo de edad adolescente.

8.3 Estabilidad de la inteligencia a largo plazo

Aunque la inteligencia en los niños se mantiene relativamente estable durante los años del colegio y la adolescencia algunos factores pueden influir sobre ésta y sobre la puntuación de un niño en una prueba de inteligencia. Las funciones intelectuales de los niños con enfermedades mentales graves o de clases socioeconómicas bajas pueden disminuir con el tiempo, mientras que el CI de niños cuyo entorno ha sido enriquecido puede potenciarse con el paso del tiempo, entre los factores que influyen en la puntuación obtenida por un niños en un determinado test sobre funcionamiento intelectual y que, por lo tanto afectan a la exactitud del mismo se incluyen la motivación, el estado emocional, la ansiedad y el entorno cultural del niño.

8.4 Pruebas de percepción y perceptivomotoras

El Test gestáltico vasomotor de Bender (Bender Visual Motor Gestalt Test) puede administrarse a niños de entre 4 y 12 años de edad. La prueba consiste en un grupo de imágenes relacionadas espacialmente que el niño tiene que copiar. La puntuación se basa en el número de errores cometidos. Aunque no se trata de un test diagnóstico, resulta de utilidad a fin de identificar aptitudes perceptivas inapropiadas para la edad evolutiva.

8.5 Pruebas académicas

Las pruebas de logro de objetivos miden la obtención de conocimientos y habilidades en un determinado currículo académico. El Wide Range Achievement Test Revised (WRAT-R) consiste en una serie de pruebas de conocimientos, habilidades y ejercicios cronometrados de lectura, ortografía y matemáticas. Se usa con niños a partir de los 5 años hasta edades adultas. El test proporciona una puntuación que se compara con la puntuación media esperada según la edad del niño y el curso escolar en el que se encuentra.

El Peabody Individual Achievement Test (PIAT) incluye ejercicios como la identificación de palabras, y otros de ortografía matemáticas y comprensión lectora.

El Kauffman Test-Revised (GORT-R) son pruebas de consecución de logros que determinan si un niño ha alcanzado el nivel académico esperable según el curso en el que se encuentra. Se considera que los niños con un CI medio que logran un resultado significativamente más bajo de lo esperado, según el curso en el que se encuentran. Se considera que los niños con un CI medio que logran un resultado

significativamente más bajo de lo esperado, según el curso en el que se encuentran, en uno o más aspectos de la prueba presentan un trastorno del aprendizaje. De esta forma, la evaluación de la consecución de logros, combinada con la evaluación de la función intelectual puede identificar problemas específicos del aprendizaje para los que deben aplicarse medidas correctoras.

Los niños que no alcanzan el nivel apropiado a su edad, pero que presentan una función intelectual en el límite bajo o interior, no necesariamente presentan una alteración del aprendizaje, salvo que exista una disparidad entre su CI y el nivel de logros alcanzados.

8.6 Formulación biopsicosocial

La labor del médico es integrar la formación obtenida dentro de unas conclusiones que tengan en cuenta la predisposición biológica, los factores psicodinámicos, los agentes estresantes del entorno y los acontecimientos vitales que hayan llevado al niño a su actual nivel de funcionamiento, los trastornos psiquiátricos, así como cualquier anomalía física, neuromotora o evolutiva, deben tenerse en cuenta en la formulación de los factores etiológicos responsables del trastorno que es objeto de estudio. Las conclusiones del médico son una integración de la información clínica junto con los datos obtenidos en las evaluaciones estandarizadas psicológicas y evolutivas. La formulación psiquiátrica incluye una evaluación del funcionamiento familiar, así como de la idoneidad del contexto educativo del niño. También se realiza una determinación del grado de seguridad general de la situación actual del niño. Cualquier sospecha de malos tratos debe ponerse en conocimiento del servicio local de protección al menor. También se considerará de manera global el bienestar del niño en relación con su crecimiento y desarrollo y a sus actividades académicas y de recreo.

9. Diagnóstico

Los datos actuales sugieren que el uso de instrumentos de valoración estructurados y semiestructurados (basados en la evidencia) aumenta la capacidad del médico para alcanzar el diagnóstico más exacto. Estos instrumentos que se han analizado anteriormente, incluyen las entrevistas K-SADS, CAPA y NIMH DISC IV. Las ventajas de incluir un instrumentos basado en la evidencia en el proceso diagnóstico son la disminución del posible sesgo del clínico para establecer un diagnóstico sin toda la información necesaria sobre los síntomas y su papel como guía para que el medico tenga en cuenta cada síntoma que pueda contribuir a un determinado diagnóstico, estos datos pueden permitir al médico optimizar su pericia para resolver casos complicados en trastornos de niños y de adolescentes con síntomas solapados. La tarea del médico es, en última instancia, el establecimiento de los diagnósticos adecuados según el DSM-V. Algunas situaciones clínicas no cumplen al completo los criterios del DSM-V para el diagnóstico, pero dan lugar a disfunciones, por lo que requieren de la atención y la intervención psiquiátricas.

10. Recomendaciones y plan de tratamiento

Las recomendaciones de tratamiento las da el facultativo que ha integrado los datos recogidos durante la evaluación en una formulación coherente de los factores que están contribuyendo a los problemas actuales del niño, las consecuencias de dichos problemas y las estrategias que pueden atenuar las dificultades. Las recomendaciones pueden dividirse en sus componentes biológicos, psicológicos y sociales. Es decir, la identificación de una disposición biológica para un trastorno psiquiátrico en particular puede ser clínicamente relevante para establecer una recomendación psicofarmacológica. Como parte de la formulación, la comprensión de las interacciones psicodinámicas entre los miembros de la familia puede llevar al médico a recomendar un tratamiento que incluya el componente familiar. Los problemas educativos y académicos también se abordan en la formulación, y pueden motivar la recomendación de que se busque un entorno académico más eficaz. La situación global del niño o el adolescente se tiene en cuenta al diseñar las recomendaciones terapéuticas. Por descontado la seguridad física y emocional del niño o adolescente es de la máxima importancia, y siempre es la primera en la lista de recomendaciones.

La familia, la vida escolar, las interacciones con los compañeros y las actividades sociales de los niños y adolescentes ejercen un impacto directo sobre el éxito en la superación de sus problemas. La educación psicológica y la cooperación de la familia del niño son ingredientes esenciales para la aplicación correcta de las recomendaciones de tratamiento. El hecho de que las comunicaciones del médico a los padres y a los miembros de la familia se refieran no solo a los puntos débiles, sino que se equilibren con las cualidades positivas que se aprecian en el niño y su familia, a menudo se percibe como más útil que centrarse únicamente en el área problemáticas. Finalmente, los planes de tratamiento que tienen más éxito son aquellos que se formulan en colaboración entre el medico el niño y los miembros de la familia, y en los que cada integrante del equipo siente que se valoran sus posibles contribuciones.

11. Diagnóstico de discapacidad intelectual

El diagnóstico de discapacidad intelectual puede establecerse tras realizar una historia clínica, una evaluación intelectual estandarizada y una medida de la función adaptativa que indiquen que el comportamiento actual del niño se encuentra significativamente por debajo del nivel esperado (ver tabla a continuación). El diagnóstico en si no especifica ni la causa ni el pronóstico, la historia clínica y la entrevista psiquiátrica son útiles para obtener una imagen lineal del desarrollo y el funcionamiento del niño, mientras que el examen de los signos

físicos y las anomalías neurológicas, junto con las pruebas analíticas, puede utilizarse para establecer la causa y el pronóstico.

Antes nos basábamos para el diagnóstico en el DSM-IV TR, en donde se clasificaba la gravedad según el coeficiente intelectual, pero a partir del 2013 con las modificaciones en el DSM-V, ya han cambiado la definición de “RETRASO MENTAL” por “DISCAPACIDAD INTELECTUAL”. Este incluye los mismos tres criterios básicos del DSM-IV para los criterios, y son:

1. Los déficits en el funcionamiento intelectual

2. Los déficits en el funcionamiento adaptativo

3. El inicio en el periodo de desarrollo.

Además, el DSM-V hace una clasificación según el nivel de funcionamiento adaptativo en donde tienen en cuenta el área conceptual, el área social y práctica (26).

En la siguiente tabla podemos observar los cambios en los criterios diagnósticos según el DSM-IV y el DSM-V:

12. Evolución y pronóstico

En la mayoría de casos de discapacidad intelectual, el déficit intelectual subyacente no mejora, aunque el nivel de adaptación de la persona puede verse influenciado de manera positiva por un entorno enriquecido y de apoyo. En general, las personas con un discapacidad intelectual leve a moderado poseen el mayor grado de flexibilidad para adaptarse a las condiciones cambiantes del entorno. Al igual que entre los que no presentan discapacidad intelectual, cuanto más alteraciones mentales comorbidas existan, más reservado se torna el pronóstico general. Cuando el discapacidad intelectual se le superpone alteraciones mentales definidas, los tratamientos estandarizados de estas alteraciones comorbidas suelen resultar beneficiosos. A pesar de ello, aún existe una falta de claridad respecto a la clasificación de conductas aberrantes como la hiperreactividad, la labilidad emocional y la disfunción social.

13. Tratamiento

El tratamiento de las personas con discapacidad intelectual se basa en la evaluación de sus necesidades sociales, educativas, psiquiátricas y ambientales. La discapacidad intelectual se asocia a un amplio espectro de trastornos psiquiátricos comorbidos que suelen precisar un tratamiento específico, además de apoyos psicosociales. Por descontado, cuando se dispone de medidas preventivas, el tratamiento óptico de las situaciones que pueden conducir a una discapacidad intelectual consiste en la prevención primaria, secundaria y terciaria. (9)

14. Discapacidad intelectual y depresión

Las personas con discapacidad intelectual se encuentran entre los grupos más marginados en los países subdesarrollados, según datos de la OMS (Organización Mundial de la Salud); y a pesar de que existen políticas que defienden los derechos de estas personas en cada país, muchos programas e incluso la misma comunidad siguen excluyéndolos (10).

En la actualidad se reconoce que las personas con discapacidad intelectual son vulnerables a desarrollar depresión, con un riesgo mayor que en la población general (11). Un estudio realizado en Australia sobre la detección temprana de depresión y sus factores asociados en personas con discapacidad intelectual, dice

que la depresión en este tipo de personas surge de una predisposición genética, pero puede asociarse a factores como: la exposición continua a experiencias de rechazo social, la perdida, el fracaso, la calidad del apoyo social, emocional, la escasa capacidad para la resolución de problemas, y el déficit en habilidades para afrontar relaciones sociales e interpersonales; todo esto puede provocar en el individuo un cúmulo de experiencias que llevan a un bajo control, labilidad emocional y la manifestación de síntomas depresivos (12,13).

La prevalencia en general de los trastornos depresivos en adultos con discapacidad intelectual oscila entre 1,3 y 4,6 %, y en muchos países europeos, la prevalencia es de 2.2 % y 8.9% de la población. Desafortunadamente en Colombia no se encontraron datos estadísticos sobre discapacidad intelectual asociada con depresión, ni estudios que se centren en dichas variables (12, 24)

Por otra parte, los trastornos psiquiátricos en este grupo de personas han mostrado un exceso en el diagnóstico de trastornos psicóticos pero una detección insuficiente en el diagnóstico de trastornos de ansiedad, del estado del ánimo (depresión mayor, trastorno bipolar, distimia) y de personalidad. Entre las personas con discapacidad intelectual, el síndrome Down es el que presenta mayor frecuencia de ánimo deprimido (14,15).

En cuanto a los adultos mayores (55 años o más) con discapacidad intelectual, la prevalencia de depresión es relativamente alta debido a su incapacidad de larga data, deterioro cognitivo asociado y múltiples problemas de salud concomitantes. En un estudio transversal realizado en el sur-oeste de los países bajos (Holanda) mostró una prevalencia del 8 % en trastorno depresivo mayor y un 17% en el incremento de síntomas depresivos en adultos mayores con discapacidad intelectual, lo que demuestra que también es común en este grupo de edad.(16).

Identificar los síntomas depresivos en personas con discapacidad intelectual, es un reto para el personal de salud ya que los criterios diagnósticos son limitados y muchas veces no son identificables en personas con discapacidad intelectual severa o profunda; por ejemplo la pérdida de confianza, los sentimientos irracionales de culpa, expresiones de irritabilidad son algunos de los síntomas que pueden reflejar la depresión en este grupo y no se mencionan en los manuales diagnósticos del CIE-10 y DSM IV. Por lo que existen instrumentos para la detección de la depresión en dicho grupo como lo son: la escala de depresión de Glasgow, el tamiz de Reiss para comportamiento maladaptativo, el reporte-informate de tres instrumentos y el inventario de depresión infantil (15).

15. Diagnóstico, criterios y tratamiento de la depresión en los pacientes con discapacidad intelectual

En las personas con discapacidad intelectual podemos observar los mismos tipos de trastornos mentales que en las personas con función intelectual normal. La dificultad, se presenta en su identificación para, posteriormente, abordarlos. (17)

¡El mejor tratamiento es un buen diagnóstico! ; Pero en personas con discapacidad intelectual no solemos disponer de diagnósticos certeros! (17)

En ocasiones, los trastornos afectivos pueden confundirse con trastornos esquizofrénicos, de ahí que un amplio porcentaje de personas con discapacidad intelectual reciba tratamiento con antipsicóticos sin un diagnóstico definido de esquizofrenia. Esta confusión puede deberse a que con frecuencia los trastornos afectivos aparecen con alteraciones graves de conducta, tales como agresividad, irritabilidad e incremento de la actividad psicomotora. Para evitarla, es importante al momento del diagnóstico recoger información de diferentes informadores sobre el contexto del paciente y posibles eventos vitales (por ejemplo, una muerte en la familia o de un ser querido, un traslado de residencia, etc.), la historia familiar, la variabilidad diurna y estacional de los síntomas.

En la siguiente tabla se describen algunos de los aspectos a tener en cuenta por la familia, amigos, cuidador o médico de la persona con discapacidad intelectual para prender alarmas sobre una posible comorbilidad afectiva.

Escala para la detección de problemas psiquiátricos en personas con discapacidad intelectual (Inventario PASS-ADD).

1. Ramón Novell Alsina (Coord.), Pere Rueda Quillet y Luís Salvador Carulla Colección FEAPS. Madrid: FEAPS, 2003 (2ª reimpresión 2004, 3ª reimpresión 2005)

En esta revisión nos enfocaremos en la depresión como patología concomitante en el paciente con discapacidad intelectual.

15.1 Episodio depresivo La prevalencia de trastornos depresivos en adultos con discapacidad intelectual se sitúa entre el 1,3 y el 4,670. Muchas alteraciones conductuales de la depresión (aislamiento, pasividad) son poco llamativas con respecto a las asociadas a los trastornos psicóticos, y pasan desapercibidas. Debe señalarse que en ocasiones la depresión se manifiesta por conductas claramente “disruptivas", estas conductas llevan a diagnósticos erróneos.

Es necesario recabar información fiable sobre el estado premórbido del paciente, ya que sólo se puede diagnosticar un trastorno afectivo cuando los síntomas representan un cambio sobre el patrón de comportamiento y personalidad habitual

del individuo. Los antecedentes familiares y personales de manía o depresión deben explorarse. Sin embargo, en caso de duda sobre el diagnóstico, esta información por sí misma no puede ser determinante.

15.2 ¿Cómo se presenta la depresión?

En las personas con discapacidad ligera o moderada los síntomas son muy similares a los de la población general, sin embargo, en los casos de personas con discapacidad intelectual grave o profundo, con dificultades de comunicación, el diagnóstico ha de estar basado fundamentalmente en observación de la conducta y sus variaciones en el tiempo: modificación del apetito o el peso, cambios en el sueño, llanto, actividad motora alterada, etc. Es decir, en la medida que el discapacidad intelectual es más grave los síntomas van adquiriendo características de trastorno de conducta y perdiendo rasgos cognitivos.

15.3 Síntomas somáticos

Los síntomas somáticos pueden ser más frecuentes que en la población general, y su presentación es muy similar a la encontrada en ésta. Aparecen cambios en apetito y peso, en el ritmo sueño-vigilia, y en la libido. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de presentación de síntomas atípicos (aumento del apetito y de la necesidad de dormir). Contra lo que cabría esperar, la experiencia indica que algunos sujetos tienen dificultades para describir el patrón y el número de horas de sueño.

15.4 Síntomas cognitivos

Conviene explorar como responde el humor ante diversas situaciones, y también si recientemente ha tenido lugar algún suceso que pueda afectar el estado de ánimo de la persona (pérdida de un familiar o amigo, enfermedad grave, etc).También deben explorarse cambios, en relación con el estado previo, sobre todo si ha disminuido el interés por cosas o temas o actividades que resultaban placenteras (anhedonia), la pérdida de energía e iniciativa, pérdida de autoestima, pérdida de propósito o deseo de vivir, autorreproche y culpa, enlentecimiento del pensamiento, preocupaciones, habla lenta y sin contenido semántico.

15.5 Alteraciones conductuales

Las manifestaciones conductuales del episodio depresivo requieren una especial atención. La persona puede mostrar una apariencia claramente depresiva (crisis de llanto, aislamiento), características más sutiles (evitación del contacto visual que no se había manifestado previamente, enlentecimiento motor, evidencia de abandono del cuidado personal), o conductas claramente disruptivas como agitación motora, conducta autoagresiva, estando ausentes las primeras.

En casos de dudas diagnósticas es conveniente efectuar un análisis funcional del comportamiento, con registros diarios de la actividad del sujeto, humor,

comportamiento, sueño e ingesta. En caso de duda puede ser conveniente efectuar pruebas terapéuticas con antidepresivos (por ejemplo, ISRS) aunque cabe señalar que la respuesta no prueba la presunción diagnóstica, ya que estos fármacos tienen un perfil de acción muy amplio. Debe excluirse la patología orgánica (por ejemplo, hipotiroidismo, enfermedad de Addison, epilepsia, demencia) y en general cualquier proceso que cause dolor o malestar intenso, efectos del tratamiento farmacológico y del consumo de tóxicos, efectos ambientales y la relación con acontecimientos vitales, así como los mecanismos anormales de afrontamiento y defensa (regresión).

En la siguiente tabla se relacionan los criterios que pueden sugerir una depresión en una persona con discapacidad intelectual.

Sistema DC-LD: Criterios diagnósticos del Episodio Depresivo Mayor.

1. Ramón Novell Alsina (Coord.), Pere Rueda Quillet y Luís Salvador Carulla Colección FEAPS. Madrid: FEAPS, 2003 (2ª reimpresión 2004, 3ª reimpresión 2005)

Recomendaciones para una persona con discapacidad intelectual y depresión.

1. Ramón Novell Alsina (Coord.), Pere Rueda Quillet y Luís Salvador Carulla Colección FEAPS. Madrid: FEAPS, 2003 (2ª reimpresión 2004, 3ª reimpresión 2005)

16. Farmacoterapia

La medicación puede ser un auxiliar importante o un tratamiento de indicación específica al trabajar con personas con discapacidad intelectual (Baumeister y cols., 1993). Sin embargo, el uso de la medicación no constituye la primera medida ni el único tratamiento del comportamiento difícil de manejar. El tratamiento farmacológico comienza después de una evaluación cuidadosa de situaciones que pueden estar ocurriendo a la vez y que tienen consecuencias sobre el comportamiento. Antes de iniciar el tratamiento farmacológico deben considerarse la salud física y las modificaciones recientes en las rutinas cotidianas, y realizarse los ajustes ambientales y psicosociales apropiados. Además, al trabajar con personas con discapacidad intelectual resulta especialmente importante hacer una valoración inicial —que puede incluir análisis de sangre, estudios iníciales, como un electrocardiograma, y una revisión específica de los posibles efectos secundarios— antes de instaurar el tratamiento farmacológico. Antes de iniciar la medicación se requiere acuerdo con respecto a los criterios de valoración de la mejoría, y es necesaria una revisión continua en relación con la interrupción del tratamiento farmacológico. Es importante consultar al emplear fármacos; los médicos no familiarizados con el trabajo con personas con discapacidad intelectual deberían realizar una consulta, puesto que las dificultades de conducta muchas veces son complejas. Siempre ha de obtenerse consentimiento para el tratamiento farmacológico. Es especialmente importante un seguimiento cuidadoso de los efectos secundarios, ya que muchas personas con discapacidad intelectual quizá no sean capaces de comunicar por sí mismas los síntomas relacionados con los fármacos.

16.1 Antidepresivos tricíclicos

Aunque los antidepresivos tricíclicos son eficaces, se utilizan menos por los potenciales efectos cardiacos y cognitivos y han sido sustituidos en gran parte por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Harris (1988) evaluó los efectos de la amitriptilina en el tratamiento de la depresión en el Sx Down y comunico resultados positivos en 5 individuos; todos ellos presentaron aumento del apetito, mayor interés por las actividades y mejoría del sueño. 16.2 Inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina.

Los ISRS se utilizan cada vez más por su perfil benigno de efectos secundarios (Sovner y cols., 1998) según muchos estudios los efectos secuandarios son

minimos y se pueden usar de forma segura con buenos resultados terapéuticos. (18)

17. Estado actual de las personas con discapacidad intelectual en Colombia

Colombia no es ajena a la situación de sus habitantes. Es por ello que el Congreso de la República en la ley estatutaria 1618 de 2013 establece las disposiciones para garantizar el pleno ejercicio de los derechos de las personas con discapacidad. El objeto de la presente ley es garantizar y asegurar el ejercicio efectivo de los derechos de las personas con discapacidad, mediante la adopción de medidas de inclusión, acción afirmativa y de ajustes razonables y eliminando toda forma de discriminación por razón de discapacidad, en concordancia con la Ley 1346 de 2009. (19)

Entendiendo a las personas en condición de discapacidad como: Aquellas personas que tengan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a mediano y largo plazo que, al interactuar con diversas barreras incluyendo las actitudinales, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás.(19) Con ello nos podemos dar cuenta que no se hace una especificación exclusiva hacia las personas con discapacidad intelectual, sino que por el contrario son tratadas en conjunto con el resto de personas que comparte su condición de discapacidad, en diferentes áreas.

Cabe aclarar que esta no es la única ley donde se ha hablado de las personas con discapacidad, pues en la ley 361 de 1997 se establecen mecanismos de integración social de la personas con limitación, en la ley 1145 de 2007, se organiza el Sistema Nacional de Discapacidad, en ley 1346 de julio de 2009, se aprueba la "Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad", adoptada por la Asamblea General de la Naciones Unidas el 13 de diciembre de 2006 (20), entre muchas más las cuales tienen como actores principales todos los pacientes con discapacidad de forma generalizada.

Con ello se puede dar cuenta que nuestro país ha implementado diferentes normativas con el fin de hacer valer los derechos y deberes de las personas en condición de discapacidad, como lo establecido en la actual ley estatutaria 1618 de 2013 donde se dictan diferentes obligaciones del estado y de la sociedad para garantizar un ejercicio efectivo de todos los derechos de las personas con discapacidad y su inclusión, por lo tanto, las entidades públicas del orden nacional, departamental, municipal, distrital y local, en el marco del Sistema Nacional de Discapacidad, son responsables de la inclusión real y efectiva de las personas con discapacidad, debiendo asegurar que todas las políticas garanticen el ejercicio total y efectivo de sus derechos, incorporando estos programas en los planes y presupuesto de las entes implicadas. (19,21)

Es importante destacar que en diferentes artículos de la ley se habla específicamente de los derechos de niños y niñas con discapacidad, del acompañamiento a las familias, del derecho a la habilitación y rehabilitación integral, derecho a la salud, a la educación, a la protección social, al trabajo, al transporte, a la información y comunicaciones, derecho a la cultura, a la vivienda, a la recreación y al deporte. Así mismo se da importancia a la participación de estas personas en la vida política y pública. (19) Mostrando la igualdad que se le brinda a estas personas en comparación con el resto de la sociedad.

Todo lo anteriormente mencionado es de gran importancia porque hace caer en cuenta que aunque gran parte de la población colombiana desconozca su existencia e importancia, el derecho a la igualdad existe y gran parte del cumplimiento de este depende de los aportes que cada uno puede generar así muchas veces se actúe con indiferencia o desconocimiento de la situación actual de las personas en cuestión, con el fin de ayudar en algo para que se cumpla a cabalidad el derecho a la igualdad de las personas en condición de discapacidad.

En este mismo orden de ideas y para reafirmar lo ya descrito es importante aclarar y mostrar la realidad aunque macroscópicamente de aspectos específicos que competen a las personas con discapacidad, como lo son las condiciones de salud de un grupo poblacional especialmente de la población de bajos recursos, que no sólo dependen de las acciones propias del sector salud, sino de un conjunto de políticas integrales orientadas a mejorar las condiciones de vida, disminuir el riesgo de exclusión y de discapacidad. Los individuos, y por ende los hogares, más vulnerables se enfrentan a riesgos de deterioro, pérdida o imposibilidad de acceso a condiciones habitacionales, sanitarias, educativas, laborales, de participación, de acceso diferencial a la información y a las oportunidades. (22) es por ello la vitalidad de la existencia de leyes que logren hacer valer los derechos de estas personas sin importar las circunstancias en las que viven ni su condición.

Ahora bien, como en el presente documento se hizo énfasis a un tipo específico de discapacidad, la intelectual, es de vital importancia hacer hincapié en el sector educativo y la forma como éste está diseñado para generar igualdad a las personas con discapacidad intelectual.

¿Cuáles pueden ser las causas de las altas tasas de analfabetismo y de inasistencia escolar que se ha visto caracteriza a las personas con discapacidad en nuestro país? Buena parte de esta situación se explicaría por las mismas condiciones de penuria en la cual ellas viven con sus familias, es el resultado de la relación existente entre la discapacidad, la pobreza, y la marginalidad. Sin embargo, nuestra Constitución establece que debe existir una corresponsabilidad por parte del Estado, que el Estado es también responsable, que el Estado debe proteger, apoyar y dar oportunidades, como ya se ha mencionado. (22)

La Ley 115 de 1994, Ley General de la Educación, en su artículo 47 obliga a los territorios a incluir dentro de sus Planes de Desarrollo, programas de apoyo pedagógico para satisfacer las necesidades de la población con limitaciones o talentos excepcionales. (19,20,22)

Por ende es muy importante conocer las orientaciones pedagógicas para la atención educativa a estudiantes con discapacidad intelectual que se debe implementar en las instituciones educativas del país con el fin de iniciar el proceso de inclusión social desde edades tempranas, estableciéndose así un modelo para la atención pedagógica a nivel preescolar, básica y media de acuerdo a las capacidades y condiciones de acceso que tenga cada uno de los estudiantes, estableciéndose así diferentes estrategias para lograr el objetivo, las cuales, por su extensión no serán tratadas en el presente documento, pero es importante resaltar su existencia para entender que los planes de educación inclusiva están siendo bien estructurados. (23)

El Decreto 0114 del 15 de Enero de 1996, define en su Artículo 1º la prestación del servicio educativo No Formal, como “El conjunto de acciones educativas que se estructuran sin sujeción al sistema de niveles y grados establecidos en el artículo 11 de la Ley 115 de 1994. Su objetivo es complementar, actualizar, suplir conocimientos, formar en aspectos académicos o laborales y en general capacitar para el desempeño artesanal, artístico, recreacional, ocupacional y comunitaria, a las personas que lo deseen o lo requieran”. Para expresar la forma en que se alcanzarán los fines de la educación definidos por esta ley, la institución educativa que ofrece la atención desde la modalidad No Formal, deberá presentar un Proyecto Pedagógico donde estén definidos claramente los objetivos específicos de los programas que ofrece teniendo en cuenta las condiciones sociales, económicas y culturales de su medio; el plan de estudios por programa haciendo énfasis en la estrategia pedagógica y en la evaluación; los recursos docentes y didácticos necesarios y los sistemas de administración; el reglamento (Manual de convivencia en Educación Formal) de estudiantes y docentes, los criterios de organización administrativa y los mecanismos de financiación. (20,23)

Vale la pena resaltar que en Colombia la atención temprana a niños y niñas con discapacidad cognitiva, se realiza en acción coordinada entre el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar –ICBF – y el Sistema General de Salud, lo cual no excluye al sistema educativo, todo lo contrario, demanda su participación de manera que se puedan desarrollar acciones conjuntas que faciliten la detección temprana y el abordaje interdisciplinario y favorezcan la oferta de servicios y la promoción del desarrollo integral. (23)

Es decir que los niños, niñas y jóvenes que por su condición de discapacidad intelectual requieran de Educación No Formal, serán atendidos en instituciones oficiales o privadas, que desarrollen programas que respondan a sus necesidades y a los acuerdos concertados en política pública en discapacidad. Esto se realizará mediante convenio, o con otras alternativas de educación que se acuerden con la Secretaría de Protección Social, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar o los gobiernos locales.(23)

Cada ente territorial contextualizará las orientaciones pedagógicas para estudiantes con discapacidad cognitiva en los proyectos educativos institucionales, especialmente en el componente pedagógico, de manera que se dé respuesta a

sus necesidades educativas, considerando que la flexibilidad curricular y la promoción son criterios fundamentales a tener en cuenta en el momento de la atención. La financiación de la capacitación para profesionales de apoyo, educadores de grado área, coordinadores, rectores y padres de familia que trabajan con la población con discapacidad intelectual, se establece del rubro de calidad que reciben los municipios del sistema nacional de participación, de recursos propios establecidos en política pública en discapacidad o por convenios con Instituciones de educación superior, ONG, o entidades de reconocimiento social en el tema objeto de la capacitación. (21,23)

Para concluir vale la pena resaltar que la inclusión educativa corresponde a la atención de todos los niños y niñas desde la diversidad de las necesidades educativas que tiene cada uno. La diversidad implica el reconocimiento de las diferencias respecto a características socioculturales y personales en cuanto a competencias, intereses y motivaciones. La inclusión educativa de los niños y niñas con discapacidad intelectual implica ayudar a superar las barreras personales, institucionales o de recursos como actitudes de rechazo, programas educativos poco flexibles. Se debe facilitar y promover la participación del niño y la niña en todas las actividades educativas y en los diversos contextos. Los agentes educativos, padres, maestros y/o cuidadores, pueden favorecer la inclusión educativa de los niños y niñas con discapacidad. (21)

18. Discusión

La discapacidad intelectual ha sufrido una evolución importante en cuanto a su definición y clasificación durante el transcurso del último siglo lo que ha permitido caracterizar mejor a las personas que padecen de estas patologías y unificar la terminología. Aunque esto parezca superficial o sin un objetivo importante, son construcciones sociales que se necesitan en el entorno que se maneja actualmente y que han generado impacto, ejemplo de ello es el cambio del término “Retraso Mental” a “Discapacidad Cognitiva” que incluía otros aspectos que no se consideraban antes. La definición de la AAIDD se considera la más completa pues incluye diferentes puntos importantes de la discapacidad intelectual haciendo su manejo más integral, incluyendo las patologías psiquiátricas tales como la depresión y ansiedad con alta prevalencia dentro de esta población.

Los importantes y recientes avances en estudios de la etiología se han enfocado en la genética y caracterización de diferentes síndromes específicos y en los diagnósticos psiquiátricos sin abarcar a cabalidad con todos los aspectos fisiopatológicos de la discapacidad intelectual, por lo que cabe resaltar que la deficiencia de este conocimiento impide eventualmente aportar en gran medida en

cuanto al tratamiento y/o manejo de las diferentes patologías lo que podría beneficiar a las personas que las padecen.

Afortunadamente el médico cuenta con varias herramientas y un equipo integral para el adecuado diagnóstico de la discapacidad cognitiva y las comorbilidades psicopatológicas. Un adecuado diagnóstico influye en el buen manejo, que directamente se reflejará en una menor incidencia de las enfermedades psiquiátricas propias de los pacientes con dichas discapacidades, por tanto es de importancia hacer un enfoque en la formación de los médicos en cuanto a esto y garantizarlo desde el pregrado.

Debido a que el manejo de las patologías psiquiátricas en los pacientes con discapacidad intelectual merece una atención especial, sería importante realizar guías clínicas tanto para las familias como para los médicos tratantes, estableciendo criterios diagnósticos y construyendo algoritmos de tratamiento. También se debe reconocer la importancia de crear grupos de investigación para ampliar el conocimiento sobre el tema, así como proyectos de intervención en la comunidad para generar conciencia y facilitar el apoyo por parte de la comunidad para los pacientes directamente afectados, y sus familias.

19. Conclusiones

A lo largo de la historia aquellos individuos que poseen algún grado de discapacidad intelectual han sido subvalorados y victimizados por parte de los diferentes grupos humanos, caracterizándolos como personas incompletas, que no cumplen los requisitos para ser parte funcional de la sociedad.

A nivel nacional y departamental no existe información detallada, ni caracterización de la prevalencia de la discapacidad funcional.

Para generar una definición para la discapacidad intelectual esta debe tener en cuenta todos los aspectos que influyen en el individuo tanto interna como externamente, como la capacidad cognitiva, capacidad de adaptarse, dominar tareas cotidianas, nivel intelectual, adaptación social.

Los avances en la genética han permitido identificar alteraciones en el material genético lo que ha permitido identificar los orígenes de las patologías, las consecuencias de estas alteraciones y el trastorno resultante de estas.

Un síndrome genético puede estar presente en múltiples individuos, pero no en todos se va a manifestar, o si lo hace, no se presenta con la misma intensidad.

Se han desarrollado varios test de evaluación para niños desde la edad de la lactancia hasta la adolescencia, que nos permiten identificar la presencia de posibles alteraciones intelectuales, del comportamiento, adaptativas, mal

adaptativas, etc. Lo que permite un abordaje temprano y adecuado para la evolución de cada alteración.

Para la formulación biopsicosocial el médico debe integrar adecuadamente la información obtenida, y en esta debe tener en cuenta la predisposición biológica, los factores psicodinámicos, los agentes estresantes del entorno, los acontecimientos vitales que han llevado al individuo a su nivel de funcionamiento, los trastornos psiquiátricos, anomalías físicas, neuromotora o evolutiva.

En la actualidad se sugiere el uso de instrumentos estructurados y semiestructurados para aumentar la capacidad del médico de realizar diagnósticos más exactos.

En las recomendaciones de tratamiento se debe realizar una integración coherente de los factores que contribuyen a los problemas actuales del individuo.

En las personas con discapacidad intelectual podemos observar los mismos tipos de trastornos mentales que en las personas con función intelectual mental normal. La dificultad se presenta en su identificación.

Es importante reunir información acerca del estado premórbido de la persona con discapacidad intelectual, ya que solo se puede diagnosticar un trastorno afectivo cuando este represente un cambio en el patrón de comportamiento y personalidad habitual del individuo.

El uso de medicamentos no es la primera medida ni el único tratamiento para el comportamiento difícil de manejar.

Antes de iniciar el tratamiento farmacológico se debe considerar la salud física y los cambios recientes en las rutinas cotidianas, y realizarse los ajustes ambientales y psicosociales apropiados.

Los antidepresivos tricíclicos han sido superados por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina debido a que estos últimos tienen un perfil benigno de efectos secundarios a diferencia de los ADT.

En nuestro país se ha implementado diferentes normativas con el fin de hacer valer los derechos y deberes de las personas en condición de discapacidad.

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