Acceso a la información para toma de decisión en Salud ... · baseada em evidências. 2ª. Ed.-...
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Acceso a la información para toma de decisión en Salud:
Búsqueda y navegación en la BVS
El Portal de Evidencias de la BVS
Verônica Abdala
BIREME/OPS/OMS
Quito, 13-15 mayo 2008Guayaquil, 16 mayo 2008
Qué es la Medicina Basada en Evidencias?
� MBE no es leer artículos médicos.
Sackett DL et alli. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312:71-2.
Donald A, Greenhalgh T. A hands-on guide to evidence based health care: practice andimplementation. Oxford: Blackwell Science, 2000.
� MBE es la utilización consciente, explícita y la previa evaluación de la mejor certeza científica disponible, para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud de las personas. (Sackett DL et alii)
� MBE es el refuerzo de las habilidades tradicionales de un clínico en el diagnóstico, en el tratamiento, en la prevención y en las áreas relacionadas, por medio de la formulación sistemática de cuestiones relevantes y pasibles de ser respondidas, y el uso de estimativas matemáticas de probabilidad y riesgo. (Donald A & Greenhalgh T)
Abordaje Basada en Evidencias
Todos los tipos de cuestiones relacionadas a los pacientes o grupos de pacientes llevarán . . .
� Hacer preguntas sobre evidencias científicas � convertir la necesidad de información en cuestiones que puedan ser respondidas (formular el problema)
� Buscar, con eficiencia máxima, las mejores evidencias (buscar respuestas para aquellas cuestiones de modo sistemático)
� Analizar críticamente las evidencias: verificar su validad (proximidad de la verdad) y utilidad (aplicabilidad clínica)
� Implementar los resultados del análisis en la práctica clínica (o en la salud pública)
� Evaluar el desempeño (del clínico, del gestor)
Requiere no solamente leer artículos, como también leer artículos ciertos en el momento cierto y, entonces, cambiar su comportamiento a la raíz de lo que fue encontrado.
Evidencias
Experiencia
Contexto
En la vida real, las decisiones clínicas raramente se basan en la mejor evidencia disponible.
Cualquier profesional de salud que trabaje frente a los pacientes sabe que muy a menudo es necesario buscar nuevas informaciones antes de tomar la decisión clínica.
Los médicos tienen pasado mucho tiempo de sus vidas en las bibliotecas.
No se prescribe una nueva medicina sin evidencias de que ella realmente funciona.
En la vida real …
Fuente: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.
� Definir precisamente sobre quien es la cuestión – cómo describir el grupo de pacientes semejante a este
� Definir el tratamiento que se está considerando para este paciente o población (la intervención)
� Definir el resultado (outcomes) deseado (o indeseable)
Antes de empezar, formule el problema …
¿ Una señora presentó mareo con el uso de la terapia para presión alta y quiere suspender todo el tratamiento. Que el
clínico puede sugerir a ésta señora?
La pregunta cierta:
En una mujer blanca, con 68 años, con hipertensión esencial, sin enfermedades coexistentes, sin historia médica progresa significativa, los beneficios de continuar la terapia con
hidroclorotiazida (básicamente riesgo reducido de accidente vascular cerebral) ¿ superan la inconveniencia (mareo)?
Fuente: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.
� Decisión basada por relato de caso
� Decisión basada en opinión de especialistas – medicina basada en eminencias
� Decisión basada en minimización de costos
Abordajes utilizadas para la toma de decisiones las cuales NO son ejemplos de MBE:
En la vida real …
Buscando en la literatura …
20 millones de artículos médicos, 7 mil periódicos, decenas de bases de datos bibliográficas (Medline, Lilacs, Embase, Cochrane, etc) …E solamente 10 a 15% del material impreso disponible hoy día,
mostrarán en el futuro ser de valor científico duradero.
Niveles de lectura:
� Superficial – buscando algo que pueda interesar
� Búsqueda de informaciones – buscando respuestas para una cuestión específica relacionada a un problema
� Investigación – buscando una visión general del conocimiento, de la ignorancia y de la incertidumbre en un área específica
BVS – Biblioteca Virtual en Salud
Portal de Evidencias de la BVS
Fuente: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.
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Colección de fuentes de Información
Desta
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vent
os
Área de búsqueda en la mayoría de las fuentes de información de la BVS
Red BVS: Portales
nacionales y
temáticos
� Búsqueda simultánea ���� en toda la colección de fuentes de información de la BVS
� Búsqueda por galerías/grupos: consulta bibliográfica, directorios, ...
� Búsqueda por fuente de información: LILACS, MEDLINE, Catálogo de Revistas, LIS, SciELO...
Busca en la m
ayoría de las fuentes de información
Navegación y Consulta en la colección de la BVS
Contenidos integrados a través de links, cuando es
posible
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� Búsqueda por galerías/grupos: consulta bibliográfica, directorios, ...
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Contenidos integrados a través de links, cuando es
posible
Búsqueda en las bases de datos bibliográficas
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Navegación y Consulta en la colección de la BVS
Contenidos integrados a través de links, cuando es
posible
� Buscando por artículos sobre algo
� Buscando información para responder a una cuestión clínica muy específica
� Buscando informaciones generales sobre un tópico bien definido
� Si encuentra muchos artículos irrelevantes
� No si encuentra un artículo o no tantos cuanto si esperaba
� No si sabe por donde empezar
� Cuando si aplica límites lleva a pérdida de artículos importantes, pero no excluye los de baja calidad metodológica
Situaciones que encontramos …
� Búsqueda por cualquier palabra
� Búsqueda por términos/descriptores – MeSH/DeCS
Buscando en Medline, Lilacs, Cochrane …
� Búsqueda por otros campos de datos: autor, título, journal …
� Búsqueda por tipo de estudio - metodologia
Métodos de Búsqueda
� Por palabras ���� consulta libre
� Por relevancia
� Descriptores DeCS/MeSH -Materias
Búsqueda por PALABRAS
� Seleccionar palabras significativas, excluyendo los art ículos, preposiciones, verbos, etc.
� Letras mayúsculas o minúsculas y la acentuación ���� NO HACEN DIFERENCIA
� AND se asume automáticamente para combinar las palabras de la búsqueda
anorexia nerviosaand
nerviosa
anorexia
� Buscando por artículos sobre algonerviosa
anorexia
Ej: Consideraciones generales acerca de la anorexia nerviosa
Resultado de la consulta
� recupera referencias bibliográficas en las bases de da tos bibliográficas y otras fuentes de información de la BVS� presentación de las referencias en nuevas ventanas, fue nte por fuente
Búsqueda por PALABRAS
� Palabras – texto libre: título, resumen y asunto/descr iptor de asunto de las referencias bibliográficas
� AND se asume automáticamente para combinar las palabras de la consulta
� OR y AND NOT – son otros operadores disponibles, pero deben ser digi tados
� Truncamiento con el signo $ ���� amplia la consulta recuperando variaciones de la pal abra
Anorexia y bulimia nerviosa en adolescentes
anorexia bulimia ( )OR
+
(anorexia OR bulimia ) nerviosa adolesc $
AND
� Buscando información para responder a una cuestión clínica específica
Búsqueda por PALABRAS – ¿ qué idioma?
� Palabras – texto libre: título, resumen y asunto/descr iptor de asunto de las referencias bibliográficas
� Portugués, inglés y/o español
EspañolInglésInglésCOCHRANE
Españolportugués>> español>Inglés
portugués>>, español>, InglésTraducido Inglés
LILACS
EspañolInglésInglés> español, portugués, francés …Traducido Inglés
MEDLINE
Asunto DeCS/MeSH
ResumenTítulo
DeCS/MeSH es un vocabulario controlado ���� 30 mil términos de salud
Descriptores DeCS/MeSH
DeCS es la sigla de Descriptores en Ciencias de la Salud, y MeSH la sigla de Medical Subjects Headings. El DeCS es una traducción ampliada de los descriptores MeSH, para portugués y español. DeCS/MeSH contiene cerca de 30 mil descriptores distribuidos y organizados en grandes categorías de temas.
Palabras-claves, keywords, unitérminos, etc.
Permite la recuperación de las referencias de documentos considerando el tema o asunto(contenido temático) de estos documentos, independiente del idioma de los documentos.
Categorías de asuntos del DeCS/MeSH
Recurso que facilita a localización de un descriptor dentro de la estructura jerárquica
Área de descriptores seleccionados para la consulta en la BVS
� Buscando informaciones generales sobre un tópico bien definido
Descriptores de asunto con aspectos o cualificados
/ae efectos adversos thalidomide/ae
/co complicaciones gastritis/co
/ct contra-indicación (medicina) acupuntura/ct
/di diagnóstico glaucoma/di
/dt farmacoterapia asma/dt
/tu uso terapéutico aspirina/tu
/ed educación obesidad/ed
/ep epidemiología malaria/ep
/un enfermería (cuidados) diabetes/un
/og organización/administración servicios de salud/og
/pc prevención y control hipertensión/pc
/th terapia infarto del miocardio/th
/su tratamiento quirúrgico obesidad patológica/su
/px psicología diabetes/px
TH es referente a tratamiento NO farmacológico, DT es para tratamiento farmacológico
TU es usado exclusivamente para medicinas y representa el uso terapéutico de la medicina
PX es usado para enfermedades NO psiquiátricas
NU es usado para indicar los cuidados de la enfermería y no la especialidad enfermería
andand
and
duplex scan diagnostico estenosis arteria renaland
and
Ej: Parametros del duplex scan en el diagnóstico de la e stenosis de la arteria renal
1- Iniciar con la consulta libre – por palabras
2- Identificar nuevas palabras para la consulta libre a partir de lasreferencias recuperadas en la consulta inicial
duplex (scan or ultrasonografia or angiografia) diagnostico (estenosis or obstruc$) arteria renal
(scan or ultrasonografia or angiografia)
(estenosis or obstrucción)
Parametros del duplex scan en el diagnóstico de la esten osis de la arteria renal
3- Identificar descriptores de asunto a partir de las referencias recuperadas
4- Rehacer la consulta – por materia vía “descriptores DeCS/MeSH”
Ultrasonografia de doppler doble
Obstrucción de la arteria renal
Calificador diagnostico
1- Ingresar una palabra o parte de uma palabra del descriptor que si está buscando. Uno a la vez.doppler
2- Identificar en el listado presentadoel descriptor que corresponde. Clicar para seleccionar.
3. Enviar, seleccionar eldescriptor para la búsqueda
4- Repetir el proceso para localizar el próximo descriptor
obstruccion
5- Identificar en el listado presentadoel descriptor que corresponde. Clicar para seleccionar.
6. Enviar, seleccionar eldescriptor para la búsqueda
7. Buscar. Si necesario, cambiar el operador de búsqueda – AND OR
Parametros del duplex scan en el diagnóstico de la esten osis de la arteria renal
5- Hacer la consulta por el método “por relevancia”
� La expresión de consulta debe representarse en lenguaje natural correcto (con acentuación) en ESPAÑOL. Puede ser una frase, unaparte de un texto, o un conjunto de palabras.
� Prescinda de los operadores booleanos, no son necesarios en estemétodo de consulta.
� Las siglas deben ser digitadas en mayúsculas: AIDS HIV OPAS OMS
Presentando referencias por relevancia
�Analizar críticamente las evidencias: verificar su val idad (proximidad de la verdad) y utilidad (aplicabilidad c línica)
¿Como hacer?
Algunos aspectos a considerar…
Cuando si aplica límites lleva a pérdida de artículos importantes, pero no excluye los de baja calidad metodológica
La ciencia de colocar artículos en la basura
Evaluar la calidad metodológica de los estudios:
� Por que este estudio fue hecho y qué hipótesis los autores estaban probando (métodos utilizados)?
� Qué tipo de estudio fue hecho?
Estudios primarios Estudios secundarios (integradores)
Estudios primarios
� Experimentos – intervención en animales o en voluntarios en ambientes artificiales o controlados
� Ensayos Clínicos – intervención ofrecida a un grupo de pacientes que son acompañados para ver lo que sucede
� Averiguación – alguna cosa es medida en un grupo de pacientes, profesionales de salud o en alguna otra muestra
Las cuestiones pueden ser respondidas por diferentes tipos de estudios primarios.
Un ensayo clínico aleatorizado fue el mejor método para probar la hipótesis y, si el estudio no fue randomizado, debería tener sido?
Qué campo de investigación el estudio trata? El tipo cierto de estudio fue hecho para evaluar a la cuestión en ese campo?
Estudios primarios
La mayoría de los estudios de investigación clínica involucra:
� Tratamiento – probar la eficacia de los tratamientos farmacológicos, procedimientos quirúrgicos, métodos alternativos de educación del paciente y otras intervenciones
Ensayos clínicos controlados
� Diagnóstico – demostrar si un nuevo teste de diagnóstico es válido (podemos confiar) y reproducible
Estudios transversales
� Pronóstico – determinar lo que probablemente sucedería a alguien cuya la enfermedad sea identificada en una fase inicial
Estudios de cohorte
� Causalidad – determinar si un agente perjudicial putativo, como la polución ambiental está relacionado al desarrollo de la enfermedad (etiología)
Estudios de cohorte, caso-control, relato de casos
Estudios secundarios
� Revisiones
Revisiones no sistemáticas – resumen de estudios primarios
Revisiones sistemáticas – hacen lo mismo, pero siguiendo una metodología rigorosa y predefinida
Metanalisis – integran los datos numéricos de 2 o más estudios
� Directrices – sacan conclusiones de estudios primarios sobre como los médicos deben se comportar (que deben hacer)
� Análisis de decisión – utilizan los resultados de estudios primarios para generar árbol de probabilidad para ser usados por profesionales de salud y pacientes en la toma de decisiones sobre manejo clínico o designación de recursos
� Análisis económica – utilizan los resultados de estudios primarios para indicar si una acción particular es un bueno uso de los recursos
Jerarquía de la evidencia – investigación clínica
Relatos de casosVI
Estudios transversalesV
Estudios de caso-controle IV
Estudios de cohorteIII
Ensayos clínicos randomizadosII
Revisiones sistemáticas y metanálisisIVALID
AD
FIA
BLE
No se coloca un metanálisis mal hecho o un ensayo clínico randomizado con errores metodológicos graves arriba de un estudio de cohorte grande y bien definido.
Muchos estudios importantes y válidos en el campo de investigación cualitativa no están en esta jerarquía de la evidencia.
¿Qué es uma revisión sistemática?
Revisión - intento para sintetizar a los resultados de dos o más publicaciones sobre un tema específico
Revisión sistemática - busca identificar y sintetizar toda la literatura sobre un tema específico - debe situar claramente los criterios de inclusión y exclusión de los estudios identificados y sintetizados
Meta-análisis - técnica estadística para combinar los resultados de varios estudios independientes en una revisión, buscando una síntese reprodusíble y cuantificable
¿Para qué, porqué la revisión sistemática?
Ayuda a los tomadores de decisión a hacer frente al volumen de bibliografía cruda, resumiendo todo
Proporciona nueva información que quizá no sea evidente a los estudios individuales donde son pocos los efectos bajo investigación
Continuo mejoramiento de la calidad de las revisiones sistemática, debido a los esfuerzos de la Colaboración Cochrane y del NHS Centro para Revisiones y Diseminación
Representación gráfica de la metanalisis
Logo de la Colaboración Cochrane:
Metanalisis publicada en 1991 sobre el uso de corticosteroides en la
prevención de la mortalidad neonatal, en el parto pretermo
estimativa
95% IC
diamante=resultado de la metanalisis
La revisión sistemática - etapas
Formulación del problema - cuestión clínica
���� objetiva y específica, no excesivamente restringida, no excesivamente amplia
Localización y selección de los estudios
Evaluación de la calidad metodológica de los estudios
Análisis y presentación de los resultados
Interpretación de los resultados
Perfeccionamiento y actualización
Aspectos esenciales de una revisión sistemática
Un tema relevante
Evidencia disponible: ¿existen estudios?
Revisión de la literatura: TODA la información disponible debe ser recolectada y críticamente evaluada
Control de calidad
Colaboración: dos o mas autores
La revisión sistemática - características
Estrategia completa utilizada para la identificación de los estudios pertinentes - publicados y no publicados
Criterios explícitos para la inclusión y exclusión de los estudios
Lista completa de los estudios identificados, así como una presentación clara de las características de cada estudio incluido y un análisis de la calidad metodológica
Título y objetivos claramente informados
Análisis clara de los resultados de los estudios elegibles utilizando síntesis estadística (metanálisis) y análisis de sensibilidad de los datos sintetizados, si apropiado y posible
Informe estructurado de la revisión incluyendo los objetivos, describiendo los métodos y materiales, así como reportando los resultados
El Portal Cochrane BVS
cochrane.bvsalud.org
Colección de fuentes de información de buena evidencia en salud
El primer recurso para información sobre la efectividad de intervenciones en la práctica clínica, producido por la Colaboración Cochrane
Incluye Revisiones Sistemáticas de la Colaboración Cochrane, a texto completo, ensayos clínicos, evaluación económica en salud, evaluación de tecnologías sanitarias y otras revisiones
La búsqueda libre, por palabras, procesada en los títulos, resúmenes, texto
completo y el campo de asunto de todos los documentos y en toda la colección del Portal
Cochrane
Portugués, castellano, inglés
� Efectividad de las intervenciones sanitarias - cuidados de salud
���� Tratamiento ���� Prevención y control
� Promoción de salud ���� Organización de la salud
� Diagnóstico
Cual la efectividad de un tratamiento x
Cual la efectividad de un tratamiento x en condiciones y
El tratamiento x es mejor que el y
Cual intervención es eficiente para alcanzar un resultado x
Que estrategias son mas eficientes para “smoking cessation”
Hay alguna evidencia que la aspirina reduce los casos de infartos
El Portal Cochrane BVS: aplicación, cuando usar?
� Información general sobre cuidados de salud
¿Hay drogas nuevas para tratar la asma?¿Que perfil debe tener los enfermeros para tratar con adultos mayores con incontinencia urinaria?
� Estadísticas: incidencia y datos estadísticos, indicadores
� Investigación corriente (no-revisiones)
� Investigación experimental – in vitro, animal
� Cuestiones relacionadas a la causa, pronóstico, epidemiología o factores de riesgo para una enfermedad
¿Cuales son los danos a la salud para un desempleado?¿Que factores genéticos influencian en el desarrollo del cáncer
de mama?
El Portal Cochrane BVS: aplicación, ¿cuando No se Aplica?
Colección de fuentes de información de buena evidencia
Tiene como base la Red de fuentes de información de la Biblioteca Virtual en Salud, con aplicación de filtros para selección de contenidos de acuerdo al tipo de estudio
evidencias.bvsalud.org
- Metodología MBEIncluye contenidos de fuentes de información relacionados a la metodología MBE: definición, aplicación, características de los estudios y aspectos generales
- Atención a la SaludIncluye estudios sobre efectividad, eficiencia y seguridad de las intervenciones en el cuidado y atención a la salud, seleccionadas y organizadas por tipo de estudio
- Interface trilingue(portugués, inglés y castellano) de búsqueda integrada
- Búsqueda simultánea en toda la red de fuentes de información
fluor caries dental
Presentación de las referencias de los documentos en lista única, por orden de relevancia
Clusters (agrupamiento) del resultado de la búsqueda por tipo de estudio, por asunto, año de publicación, idioma de los contenidos y fuente de información
Enlace para la referencia en la base de datos original o para el texto completo cuando disponible. Las revisiones de Cochrane estandisponibles a texto completo.
Podemos seleccionar cualquier asunto del grupo y así llegar a referencias de documentos mas específicos
http://www.bvsalud.org
http://evidencias.bvsalud.org
http://cochrane.bvsalud.org
Muchas gracias!
Servicio de Atención al Usuario de la BVS