Acne - Tratamiento

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FORMACIÓN MÉDICACONTINUADA PIEL

Tratamiento del acnéHelena Torras y José María Mascaró

Servicio de Dermatología. Hospital Clínic. Barcelona. España.

TRATAMIENTO DEL ACNÉEn el tratamiento del acné es primordial la buena rela-

ción entre el paciente y el médico, ya que por lo generaleste tratamiento va a ser largo y precisa la paciencia delpaciente, los familiares y el dermatólogo.

El tratamiento1-3 se basa en corregir los factores etioló-gicos que favorecen su aparición, como son: regular la se-creción sebácea, evitar la obstrucción del folículo y for-mación del comedón y disminuir la población bacteriana.El espectro clínico puede variar desde un acné comedo-niano discreto facial a un acné noduloquístico grave decara, escote y espalda. Los tratamientos pueden ser tópi-cos, sistémicos o quirúrgicos y escogeremos el idóneopara el tipo de lesiones que presente cada paciente.

Tratamientos tópicosEstán indicados en los acnés comedonianos o acnés

inflamatorios moderados.

Tretinoína (ácido all-transretinoico). Kligman pre-conizó el tratamiento del acné con tretinoína en 1969.Es el agente comedolítico más eficaz. Actúa normalizan-do la descamación del epitelio folicular. Favorece el dre-naje de los comedones preexistentes, inhibe la forma-ción de nuevos comedones, reduce el crecimiento dePropionibacterium acnes, con lo que disminuye la ac-ción de sus mediadadores proinflamatorios, y potenciala penetración de otros fármacos. Por ello, la tretinoínaes un fármaco eficaz para lesiones inflamatorias y no in-flamatorias. La tretinoína, así como los otros retinoides(isotretinoína y adapaleno), debe aplicarse por la noche,15 min después de lavarse la cara con jabón suave. Latretinoína es fotosensibilizante y por ello durante el tra-tamiento debe evitarse la exposición al sol o utilizar fil-tros solares exentos de grasa (oil-free). La eficacia má-xima se observa a los 3-4 meses de tratamiento. Sepuede utilizar al 0,025, el 0,05 y el 0,1%. Si la tretinoínaproduce eritema, prurito o descamación, sobre todo du-rante las primeras semanas, se debe disminuir la con-centración y espaciar las aplicaciones. Actualmente sediscute si los retinoides tópicos son teratogénicos, perohacen falta más estudios para establecerlo con seguri-dad4.

Isotretinoína tópica (ácido 13-cisretinoico). Seutiliza para el tratamiento del acné al 0,05% en gel. Escomedolítica y antiinflamatoria. No inhibe la formaciónde sebo ni es bactericida, por lo que debería asociarse aun agente antibacteriano. Es menos irritante que la treti-noína, pero también es fotosensibilizante.

Adapaleno. El adapaleno es un retinoide de tercerageneración que posee actividad comedolítica y antiinfla-matoria. Se formula al 0,1% en gel o crema. Reduce loscomedones abiertos y cerrados y es muy activo sobrelas lesiones inflamatorias. Puede producir eritema, se-quedad, escozor y prurito moderados. Los efectos sonapreciables a los 3 meses. Por el momento, no se hanobservado casos de fotosensibilidad, por lo que puedeusarse durante el verano.

Si bien en mujeres embarazadas el riesgo de teratogé-nesis es prácticamente inexistente, debe evitarse duran-te la gestación y durante el tratamiento hay que evitar elembarazo, pues su seguridad no está probada.

Tazaroteno. El tazaroteno es un nuevo retinoide queactúa en la hiperproliferación epidérmica y en los recep-tores nucleares gamma. Produce irritación leve o mode-rada. No es teratógeno, mutágeno ni carcinogénico. Noes fotosensibilizante.

Peróxido de benzoilo. Es un potente bactericidaque mejora las lesiones inflamatorias y no inflamatorias.Además, reduce el porcentaje de ácidos grasos libres.En un acné moderado puede usarse sólo. Se formula encrema, gel, loción y jabón, en concentraciones del 2,5, el5, el 7,5 y el 10%.

Antibióticos tópicos. La clindamicina al 1% y la eri-tromicina al 2 o el 3% disminuyen la población de P. ac-nes y tienen propiedades antiinflamatorias. La adición decinc a la eritromicina y clindamicina potencia su eficaciaterapéutica por hacerlas más antiinflamatorias. Si la me-joría inicial disminuye con el tiempo, debe pensarse quese ha desarrollado resistencia al antibiótico y debe sus-penderse el tratamiento durante 1 mes. Se considera quela eritromicina no debe usarse nunca sola y que la clinda-micina sola es mejor que la eritromicina. El riesgo de re-sistencia a la eritromicina puede reducirse utilizando ungel que contenga eritromicina al 3% y peróxido de benzoiloal 5%. También, y por el mismo motivo, se combina clinda-micina al 1% y peróxido de benzoilo al 5%.

Recientemente, se ha introducido otro antibiótico, elnadifloxacino al 1% en crema, indicado en el acné infla-matorio5.

Tratamientos combinados. Dado que la tretinoínaaumenta la penetración de otros agentes tópicos, el usoconcomitante de tretinoína con otros agentes antimicro-bianos puede disminuir la queratinización, P. acnes y lainflamación6. Se puede combinar tretinoína con clinda-micina, tretinoína con eritromicina y tretinoína con pe-róxido de benzoilo. También se puede combinar tretinoí-

Correspondencia: Dra. H. Torras.Santaló, 105. 08021 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 14/08/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

na con un gel de eritromicina al 3% y peróxido de ben-zoilo al 5%, que sería la aplicación tópica de elecciónpara el acné inflamatorio.

Alfahidroxiácidos. Los alfahidroxiácidos (AHA)también son eficaces como adyuvantes de lesiones infla-matorias y no inflamatorias. Evitan la oclusión del canalfolicular y la formación de nuevos comedones. En elacné se utiliza el ácido glicólico al 5-15% en forma decremas o soluciones. También se pueden hacer peelingscon ácido glicólico al 70% en el acné con pocas lesionesactivas y cicatrices.

Ácido azelaico. El ácido azelaico al 20% en crema tieneactividad bacteriostática y bactericida contra P. acnes yS. epidermidis, así como una acción moduladora en laqueratinización. Se combina con otros antibióticos paraevitar resistencias.

Gluconato de clorhexidina. Formulado al 4%, inhi-be el crecimiento de P. acnes y disminuye las lesionesinflamatorias y no inflamatorias.

Nicotinamida. La nicotinamida es un potente antiinfla-matorio, sin riesgo de producir resistencias bacterianas,que se ha usado en el tratamiento del penfigoide ampollo-so, la necrobiosis lipoídica y la dermatitis herpetiforme.En el acné vulgar, un gel de nicotinamida al 4% tiene unaeficacia semejante a la del gel de clindamicina al 1%.

Antiandrógenos tópicosFlutamida tópica. La flutamida tópica para el trata-

miento del acné al 2,5% en alcohol y propilenglicol mejo-ra las lesiones inflamatorias y no inflamatorias y sinefectos secundarios sistémicos. Localmente se puedeobservar eritema, descamación, escozor y prurito.

Acetato de ciproterona. El acetato de ciproterona tó-pico en liposomas en la dosis de 20 mg/día durante 3meses demostró ser útil con reducción del número delesiones de acné en un estudio de Gruber7. Cunliffe, en1969, y Pye, en 1976, intentaron su utilización tópica,pero no encontraron el excipiente adecuado. Al parecer,los liposomas mejoran la penetración transdérmica delantiandrógeno, aunque no consiguen la eficacia del ace-tato de ciproterona administrado por vía oral.

Otros tratamientos tópicos. Hace años, cuando nodisponíamos de las más recientes terapéuticas, el acnése trataba con fórmulas magistrales a base de pasta alagua con azufre al 10-20% y otros preparados como lo-ción de calamina con resorcina o ácido salicílico. Estaspastas actuaban como secantes y queratolíticas. Actual-mente, sólo se prescriben en casos de resistencia a losantibióticos o de intolerancia al peróxido de benzoilo olos retinoides tópicos. En cuanto al uso de jabones, sólodeben aconsejarse a las personas que presentan una se-borrea importante; deben ser neutros y antisépticos yno deben usarse más de 2 veces al día. Asimismo, si al-

gún paciente desea utilizar cosméticos para disimular suafección, éstos deben sin aceites (oil free) y no comedo-génicos.

Tratamientos sistémicosLos tratamientos sistémicos deben emplearse cuando

un acné inflamatorio de grado moderado-grave no res-ponde al tratamiento tópico.

Antibióticos por vía oral. Los antibióticos oraleseficaces utilizados son la tetraciclina, eritromicina, mi-nociclina y doxiciclina. Se emplea, asimismo, la asocia-ción trimetoprim-sulfametoxazol. En general, disminu-yen P. acnes y la proporción de ácidos grasos libres. Sonbactericidas y antiinflamatorios. Como efectos secunda-rios, la tetraciclina puede modificar la flora intestinal,producir una candidiasis vaginal, fototoxicidad y dismi-nución transitoria de la eficacia de los anticonceptivosorales. Debe tomarse con el estómago vacío. Los lácteosy el hierro pueden interferir en su absorción. La minoci-clina, que no es indispensable administrar con el estó-mago vacío (aunque conviene evitar su administracióncon derivados lácteos), es menos fototóxica que las te-traciclinas y puede producir sensación de vértigo. Ex-cepcionalmente se han descrito efectos adversos graves.La doxiciclina es más fotosensibilizante. Trimetoprima-sulfametoxazol es eficaz en el acné grave y en las folicu-litis por gramnegativos. Puede producir supresión de lamédula ósea y toxicodermias (excepcionalmente necró-lisis tóxica epidérmica). Debe considerarse que un pa-ciente ha desarrollado resistencia a un antibiótico cuan-do deja de responder a un tratamiento que antes le erafavorable. Entonces se debe suprimir ese antibiótico ysustituirlo por otro. Pueden usarse durante períodosprolongados, de 4 a 6 meses. Se puede añadir tretinoínatópica a la antibioticoterapia sistémica. Esta combina-ción aumenta la eficacia y la respuesta es más rápida. Elefecto sinérgico se basa en que un agente comedolíticofavorece la penetración de un agente antimicrobiano.

Tratamiento hormonal. El tratamiento hormonal es-taría indicado en el acné que empeora en el período pre-menstrual8, acné de aparición reciente que se inicia en laedad adulta9, acné con lesiones inflamatorias crónicas,que no responde a los antibióticos y sobre todo en elque presenta otras manifestaciones del síndrome SAHA(seborrea, acné, hirsutismo, alopecia)10,11. Se pueden uti-lizar:

Estrógenos. Inhiben la producción de andrógenos ová-ricos y también de las glándulas suprarrenales. Por con-siguiente, determinan una reducción del volumen y laproducción de las glándulas sebáceas, con lo que se me-jora el acné. No obstante, si se administran aisladamen-te las dosis necesarias para esta actividad terapéutica,producen efectos secundarios indeseables. El etiniles-tradiol (EE) en bajas dosis se asocia al acetato de cipro-terona (AC) o bien a la drospirenona, análogo a la espi-ronolactona, para el acné en la mujer.

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Glucocorticoides. Disminuyen los andrógenos adrena-les. Dosis bajas de prednisona y dexametasona inhibenlos andrógenos y son antiinflamatorios. Solos o combi-nados con antibióticos sistémicos constituyen el trata-miento de elección del acné fulminans.

Antiandrógenos. Actúan periféricamente. El más utili-zado en el acné es el AC (fig. 1), pero desde hace pococontamos con la drospirenona, la propia espironolacto-na y la mucho menos utilizada flutamida. Se había usadola cimetidina y el ketoconazol, hoy prácticamente en de-suso, por lo que no lo comentamos.

La espironolactona es un derivado esteroideo antago-nista de la aldosterona y un potente antiandrógeno. Inhi-be la síntesis de testosterona en la suprarrenal y el ova-rio. Compite con los andrógenos y sus receptoreshormonales y actúa directamente en el folículo sebáceo,por lo que suprime la producción de sebo. En el acné, seutiliza en una dosis de 50-200 mg/día, con lo que mejorael acné si al menos se utiliza 4 meses. El inconvenienteestá en sus efectos secundarios, como alteracionesmenstruales, tensión mamaria, cefaleas, fatiga, vómitose hipercalcemia; está contraindicada en el embarazo porriesgo de feminización de un feto masculino, por lo quehay que asociarlo a un ACO y, al parecer, esta asocia-ción reduce la incidencia de efectos secundarios. No esaconsejable administrar espironolactona a pacientescon insuficiencia renal.

La drospirenona es un análogo de la espironolactonay tiene propiedades antiandrogénicas y antimineralcorti-coides. Se utiliza en una dosis de 3 mg de drospirenonamás 0,030 mg de EE del 1.º al 21.er día del ciclo mens-trual. Cada comprimido equivale a 25 mg de espirono-lactona y al compararlo con el AC los estudios dicen quecomo mínimo es igualmente eficaz. Como otros ACOpuede producir transtornos menstruales, cefaleas, náu-

seas, leucorrea, candidiasis vaginal, aumento de pesopor retención de líquidos, depresión y tromboembolias.

El AC es un bloqueador de los receptores androgéni-cos. Se administra para el acné en combinación con EE,igual a como se usa en los ACO orales. Por lo tanto, lainhibición de la producción de sebo por el AC queda au-mentada por la administración de EE, a través de la in-hibición de la ovulación, con la consiguiente falta de au-mento de la producción de andrógenos y progesteronaovárica. Actualmente se usa 2 mg de AC más 0,035 mgde EE, administrando el fármaco combinado desde el1.º al 21.er día del ciclo menstrual. El tratamiento delacné debe prolongarse por un período de 12-24 meses.Tanto esta combinación como la de drospirenona másEE son idóneas para combinarlas con isotretinoína oral.En este caso, el ACO se empieza a tomar 1 mes antes deiniciar isotretinoína oral, se mantiene durante todo eltiempo que dure el tratamiento con isotretinoína y,cuando se termina, se prosigue el ACO durante 2 ciclosmenstruales completos más como mínimo.

La flutamida es el antiandrógeno no esteroideo másconocido y empleado. Se usa para el tratamiento delcáncer de próstata. Actúa por inhibición competitiva enlos receptores androgénicos de los folículos pilosebáce-os. En el acné se emplea en dosis de 250 mg 2 veces aldía durante 6 meses. A menudo produce alteracioneshepáticas. En la mujer se debe asociar a ACO para evi-tar la feminización de un feto masculino, de ahí que suuso en el acné sea muy limitado.

Isotretinoína oral. La isotretinoína oral es el trata-miento de elección para el acné noduloquístico o paralos acnés inflamatorios graves en los que han fracasadootros tratamientos12,13 (tabla I). Es el único fármaco queactúa en los 4 factores etiopatogénicos del acné vulgar.Normaliza la queratinización folicular e inhibe la secre-

Figura 1. Acné con empeoramiento catamenial que requirió asociación de un antiandrógeno (acetato de ciproterona). Antes y después del tra-tamiento.

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ción sebácea. La disminución de la producción de sebose puede observar a las 2 semanas de tratamiento. Aconsecuencia de ello, disminuye el crecimiento de P. ac-nes y su capacidad de generar mediadores proinflamato-rios. La dosis adecuada para un tratamiento de acné esde 100-150 mg/kg, repartidos entre 4-6 meses (dosis to-tal acumulada), con un riesgo de recidiva de un 25-30%aproximadamente. Este riesgo es más elevado en pa-cientes > 25 años que en pacientes < 25 años. Las lesio-nes de la cara responden mejor al tratamiento que lasdel tronco (figs. 2 y 3). En las mujeres se ha observadomejor respuesta que en los varones. Si se presenta reci-diva, que generalmente es a los 12-24 meses, no hay in-conveniente en tratar de nuevo al paciente con la mismadosis. Aproximadamente un 3% de pacientes vuelve apresentar una segunda recidiva, que debe tratarse denuevo. Debe advertirse a los pacientes que durante lasprimeras semanas puede haber un empeoramiento delas lesiones, sobre todo las quísticas, y por ello no debenalarmarse. Recientemente, el grupo de Cunliffe14 ha pro-puesto un tratamiento intermitente de isotretinoína, enuna dosis de 0,5 mg/kg/día, 1 semana al mes, durante 6meses consecutivos, pero el riesgo de recidiva es de un39%. Además, debe hacerse igualmente tratamiento anti-conceptivo durante todo el período.

La isotretinoína oral es muy eficaz para el tratamientodel acné, pero puede producir diversos efectos secunda-rios. En primer lugar es teratogénica; por tanto, cuandose prescribe a mujeres, éstas deben utilizar un métodoanticonceptivo eficaz (anticonceptivos orales o disposi-tivo intrauterino) y llevar a cabo al menos un test de em-barazo previo. Los ACO se empiezan a tomar 1 mes an-tes de iniciar la isotretinoína oral, se mantienen durantetodo el tratamiento y una vez terminado ésta, se sigue elACO durante 2 ciclos menstruales completos como mí-nimo. Además, la isotretinoína puede causar xerosis ysequedad de mucosas, queilitis, irritación nasal con ten-dencia a epistaxis, ojos secos (que se tratarán con lágri-mas artificiales), disminución de la visión nocturna, fotosensibilidad (por tanto, se evitará el tratamiento durante los meses de verano), artralgias, cefaleas y, ra-ramente, seudotumor cerebral. Las cefaleas pueden evi-tarse si se aumenta la dosis paulatinamente. Mientras dura el tratamiento debe practicarse mensualmente una analítica con hemograma completo, velocidad de sedi-mentación globular, colesterol, triglicéridos y enzimas hepáticas. Si los triglicéridos aumentan por encima de 800 mg/dl o si el paciente presenta dolores abdominales,debe solicitarse amilasas y lipasas para descartar una

pancreatitis. Mientras dure el tratamiento no debe abu-sarse del alcohol. Cabe prestar particular atención a lospacientes con tendencia a la depresión, ya que se ha des-crito que la medicación puede inducirla, si bien es habi-tualmente el propio acné lo que suele causarla (fig. 4).

Ansiolíticos. Pueden recomendarse a los pacientesque presentan un síndrome de ansiedad por sus lesionesde acné y en los que sospechamos que la ansiedad po-dría dar lugar a una manipulación de las lesiones. Antesde proceder a un tratamiento mediante fármacos psico-tropos, conviene estudiar al paciente, ya que, como aca-bamos de señalar, se han descrito síndromes depresivospor la enfermedad que pueden requerir medicación másespecífica.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Cuan-do el acné es muy inflamatorio y produce dolor, se pue-de aconsejar la aspirina, aunque el AINE más utilizadoes el ibuprofeno, con bastante buena tolerancia.

Tratamiento del acné en procesos específicosTratamiento del acné en el síndrome SAHA. En

las mujeres adultas con acné que presentan otras mani-festaciones del síndrome SAHA, no sólo debemos limi-tarnos al tratamiento sintomático del acné, sino queademás debemos tratar de forma específica el tipo deSAHA que presente. Ello conllevará un tratamiento enequipo con el ginecólogo y el endocrinólogo. Si bien al-

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Figura 2. Las lesiones de la cara responden habitualmente bien alos tratamientos. Antes y después de tratamiento con isotretinoína.

TABLA I. ¿Cuándo debe utilizarse isotretinoína?

Acné noduloquístico graveAcné moderado que no responde al tratamiento convencionalEstado persistente de hiperpigmentación o hipopigmentación

postinflamatoriaDepresión grave, dismorfofobia, etc.Seborrea intensaAcné rosácea

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gunos dermatólogos prescriben ellos mismos el trata-miento hormonal, consideramos que, una vez hecho eldiagnóstico, nosotros debemos indicar el tratamiento alginecólogo, pero que debe ser él quien controle las posi-bles alteraciones menstruales, la evolución de los ova-rios poliquísticos si los hubiera y, juntos, el resto de losefectos secundarios que puedan aparecer.

Tratamiento del SAHA (seborrea, acné, hirsutismo,alopecia). Idiopático o familiar. El tratamiento se haráde acuerdo con la gravedad de la sintomatología. Comomínimo, se necesitarán 3 meses para controlar la sebo-rrea y el acné.

Tratamiento del SAHA ovárico. En el SAHA ovárico(tabla II), además del tratamiento tópico que escojamospara el acné, se debe administrar AC en una dosis de 50-100 mg/día del 5.º al 15.º día del ciclo menstrual y 0,035mg de EE desde el 5.º al 26.º día del ciclo menstrual, condescanso de una semana antes de comenzar la siguiente

Figura 3. El acné noduloquístico del tronco responde peor a los tratamientos y, si bien mejora o blanquea, suelen quedar elementos residualesy cicatrices. Antes y después del tratamiento con isotretinoína.

Figura 4. Por su carácter visible y desfigurativo, es frecuente que elpaciente presente tendencia a la depresión y/o ansiedad. En estos ca-sos hay que ser prudente al administrar la isotretinoína, pues se haseñalado que puede ocasionar tendencia depresiva. De hecho, esmás bien atribuible al propio acné, pero en casos como el presentehay que administrarlo en dosis inicialmente bajas y precedida de an-tibióticos sistémicos para verificar que no produce tal efecto y evitaral tiempo la agravación paradójica a las 4-5 semanas, como ocurreen las formas muy inflamatorias. Antes y después del tratamientocon minociclina y luego isotretinoína.

TABLA II. Tratamiento para el SAHA ovárico

6 mesesAcetato de ciproterona 50-100 mg 5.º-15.º día del cicloEtinilestradiol 0,035 mg 5.º-26.º día del ciclo

18 mesesAcetato de ciproterona 2 mg más etinilestradiol 0,035 mg

Si hay intolerancia a anticonceptivos orales:Valerato estradiol 10 mg el 5.º y 15.º día o medroxiprogesterona 10 mg del 1.º al 12.º día del ciclo

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pauta. Este tratamiento dura 6 meses y durante los 18meses restantes se toma la combinación de AC, 2 mg, yEE, 0,035 mg. En caso de intolerancia a los ACO se pue-de dar valerato de estradiol, 10 mg, intramuscular, losdías 5.º y 15.º del ciclo menstrual. En cambio, hay queevitar los norgestágenos y los levonorgestágenos porquetienen una baja actividad androgénica, aunque reciente-mente algunos estudios americanos los apoyan.

Tratamiento del SAHA adrenal. En el tratamiento delSAHA adrenal (tabla III) es necesario efectuar una fre-nación suprarrenal con glucocorticoides y administrarantiandrógenos para evitar que la 5-alfa-dihidrotestoste-rona se una a las proteínas transportadoras. Los gluco-corticoides reducen la síntesis de DHEA-S, androsten-diona y testosterona. La dosis de prednisona es de 10mg/día durante los primeros 2 meses, 5 mg/día duranteel tercero y cuarto y 2,5 mg/día durante el quinto y sex-to. Si utilizamos dexametasona, la dosis es de 0,5 mgpor la noche durante los primeros 3 meses y 0,5 mg anoches alternas durante 3 meses más. Al mismo tiempose administra 50-100 mg de AC del 5.º al 15.º día del ciclodurante los 6 meses que dura la frenación con corticoi-des y luego la combinación de 2 mg de AC más 0,035 mgde EE hasta completar los 18-24 meses de tratamientosegún los resultados que se observen en la paciente. Detodas formas, en casos de acné noduloquístico grave,hay que valorar la administración de isotretinoína, si alacabar el tratamiento aún quedan lesiones de acné quesabemos que no mejorarán con tratamiento tópico solo.

Tratamiento del SAHA hiperprolactinémico. Se tra-tan tópicamente las lesiones de acné y se administrancorticoides en dosis similares al SAHA adrenal y ademásse da bromocriptina en una dosis de 2,5-7,5 mg/día paranormalizar los valores de prolactina en un período de 3-5 meses.

Tratamiento del síndrome HAIRAN. En el síndromeHAIRAN (hiperandrogenismo, insulinorresistencia, Acan-tosis nigricans) el tratamiento va encaminado a reducirlos valores de insulina. Es importante que la pacientepierda peso. Además, se administra metformina, tiazolidi-nedionas y D-quiroinositol y se intenta reducir los valoresde andrógenos. También se hace un tratamiento sintomá-tico de las lesiones de acné.

Tratamiento quirúrgico del acnéExtracción de comedones. Se puede hacer manual-

mente o con un extractor de comedones. Es importanteempezar a extraer los comedones cuando ya se lleva

más de 1 mes de tratamiento con un queratolítico tópicocomo la tretinoína o un antibacteriano como el peróxidode benzoilo. Deben extremarse las medidas higiénicas.En los comedones cerrados puede practicarse una inci-sión superficial con una hoja de bisturí antes de extraersu contenido o puede llevarse a cabo una fina electroco-agulación en la parte central y alta.

Drenaje y extirpación quirúrgica de lesionesquísticas. El drenaje se realiza en las lesiones quísticasde larga evolución que no responden al tratamiento mé-dico. La extirpación quirúrgica se practica en los quistescrónicos no inflamados que persisten inmodificados porel tratamiento.

Inyección intralesional de corticoides. Se utilizapara tratar lesiones quísticas e inflamadas. Hay 2 posibi-lidades: a) acetónido de triamcinolona solo o combina-do con anestésico local al 50%, y b) acetónido de triam-cinolona asociado a lincomicina y enzimas proteolíticas.Con la inyección, disminuye rápidamente el dolor y enalgunas ocasiones favorece el drenaje espontáneo delquiste.

Crioterapia. Se puede utilizar en el tratamiento delacné quístico. Se efectúa con el spray durante 5-10 s porlesión. Sobre el quiste se forma una delgada costra quese seca y desprende en 5 a 7 días y se resuelve de formacomparable a la infiltración lesional de esteroides. Estatécnica es muy útil en el tratamiento de pacientes positi-vos para VIH.

Láser de CO2. Puede utilizarse la denominada laser-puntura en lugar del vaciado mecánico o la abertura porelectrocoagulación, ya que deja menos cicatriz.

Tratamiento de las lesiones residuales del acnéUna vez que el acné está curado y no hay lesiones ac-

tivas inflamatorias o no inflamatorias, muchos pacientessolicitan el tratamiento de las lesiones residuales cica-triciales, y debemos escoger el idóneo para el tipo. Noes lo mismo tratar cicatrices superficiales que otras másprofundas.

Peelings químicos. El más utilizado para las lesionesresiduales del acné es el peeling con ácido glicólico al70%. Se hace un peeling mensual con un total de 7-8 enun año. Este tratamiento es ideal para las cicatrices mássuperficiales de acné, sobre todo cuando aún hay algo deseborrea. Cuando las cicatrices son algo más profundasse pueden tratar con peelings de ácido tricloroacético al35%, pero debe conocerse muy bien su manejo, porquees difícil controlar su penetración y a veces pueden apa-recer efectos secundarios, como pigmentaciones, hipo-pigmentaciones, cicatrices, etc. Además, requiere una fo-toprotección prolongada. Para lesiones profundas solíautilizarse el peeling al fenol, pero como requiere que elpaciente esté monitorizado en quirófano, actualmente seestá sustituyendo por el láser resurfacing.

TABLA III. Tratamiento del SAHA adrenal

6 mesesPrednisona 10 mg 2 meses, 5 mg 2 meses, 2,5 mg 2 mesesDexametasona 0,5 mg 3 meses y días alternos 3 mesesAcetato de ciproterona 50-100 mg 5.º-15.º día ciclo

12-18 meses Acetato de ciproterona 2 mg más etinilestradiol 0,035 mg



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Dermoabrasión quirúrgica. Se utiliza para el trata-miento de las cicatrices medianas y profundas del acnéy también para el tratamiento de las arrugas. Tiene porobjeto eliminar las capas más superficiales de la pielpara darle un aspecto más liso, terso y elástico. Hay queadvertir antes que las cicatrices superficiales desapare-cerán, que las medianas quedarán como las superficialesy las profundas quedarán como las medianas. Despuésde la dermoabrasión hay que indicar una buena fotopro-tección durante 3 meses como mínimo, ya que de locontrario puede aparecer una pigmentación difícil de re-solver. Responden mejor las personas de piel clara.

Laserabrasión o láser resurfacing. Por sus carac-terísticas, el láser que más se utiliza para el tratamientode las cicatrices de acné es el láser de erbio-CO2, que rea-liza un verdadero resurfacing de la superficie cutánea.El período de cicatrización es de 10-20 días y luego hayque hacer una fotoprotección durante 3 meses. Se utili-za para el tratamiento de cicatrices medias y profundas.El aspecto definitivo se adquiere en unos meses, ya queel resurfacing favorece la generación de nuevo coláge-no en las cicatrices. Si el paciente se ha tratado con iso-tretinoína, hay que esperar un mínimo de 6 meses antesde este procedimiento, ya que en los meses ulteriores ala medicación con frecuencia aparecen granulomas.

Materiales de relleno. Se utilizan para nivelar cica-trices profundas y se requiere cierta habilidad. Los mate-

riales por inyección intradérmica empleados son princi-palmente el colágeno, el ácido hialurónico y el polimetil-metacrilato. Los materiales que se usan para inyecciónsubdérmica son el Gore-tex® y la grasa autóloga.

BIBLIOGRAFÍA 1. Armijo M, Galiana J, Iglesias L, Ledo A, Mascaró JM, Quintanilla E, et al. Guía

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