Revision

Acne y dieta: un nuevo enfoque

Acne and diet: a new approach

Marıa Magdalena Farıas Na,* y Marianne Kolbach R b

aDepartamento de Nutricion, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, ChilebDepartamento de Dermatologıa, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile

p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 2 ; 2 7 ( 7 ) : 3 7 8 – 3 8 3

PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Introduccion

El acne vulgar es una enfermedad dermatologica frecuente. Es

una condicion inflamatoria cronica de expresion clınica

polimorfa, que se manifiesta tıpicamente en la adolescencia.

Las formas graves tienen gran impacto en la calidad de vida y

se asocian con baja autoestima, aislamiento social y depre-

sion. La etiologıa del acne es multifactorial y el suceso

patologico central es la formacion e inflamacion de comedo-

nes, modulada por cuatro factores fundamentales: hormona-

les, foliculares, infecciosos e inflamatorios1.

La relacion entre la dieta y el acne ha sido un tema

historicamente controversial. En los anos 50, en la mayorıa de

los textos de dermatologıa se incluıan indicaciones alimenta-

rias dentro del enfoque terapeutico para el acne, haciendo

referencia a evitar ciertos alimentos con alto contenido azu car

y grasas2. Posteriormente, unos pocos estudios no pudieron

demostrar el rol de la alimentacion en la evolucion del acne3,4,

por lo que la asociacion fue considerada un mito y la

recomendacion de evitar ciertos alimentos dejo de ser

aplicada por los dermatologos.

Recientemente, la relacion entre dieta y acne ha sido

cuestionada de nuevo. La teorıa de una posible asociacion ha

resurgido en base a diversos estudios clınicos, prospectivos,

controlados, y de buena calidad. Una bu squeda de revisiones

sistematicas de la literatura (Pubmed Clinical Queries, para la

combinacion de los terminos «Acne vulgaris» y «Diet») nos

mostro tres revisiones sistematicas5–7, en dos de las cuales se

menciona el posible efecto de la alimentacion en la patogenia

del acne5,7.

* Autor para correspondencia.Correo electronico: mmfarias@gmail.com (M.M. Farıas N).

0213-9251/$ – see front matter # 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos losdoi:10.1016/j.piel.2011.10.004

En este escenario, nos parece interesante presentar

algunos estudios a favor y en contra de esta controversial

asociacion. Pondremos enfasis en explicar el efecto que

podrıan ejercer algunos componentes de la dieta occidental

en la evolucion del acne, siendo los productos lacteos y los

hidratos de carbono los mas estudiados. Tambien menciona-

remos otros nutrientes que recientemente se han asociado

con el acne, como los acidos omega-3, la vitamina A y el yodo.

Resena historica

La influencia de la dieta en el acne, tanto en su desarrollo como

en su perpetuacion y gravedad, ha sido historicamente

controversial. Hasta los anos 60, uno de los pilares funda-

mentales del tratamiento del acne consistıa en realizar

recomendaciones nutricionales a los pacientes. Gracias a un

trabajo del ano 19318, se habıa establecido un vınculo entre el

acne y el metabolismo alterado de los hidratos de carbono, por

lo que la principal indicacion era la evitacion de aquellos

alimentos con alto contenido de azu car simple, tales como

dulces y bebidas, ademas de las grasas. Cabe destacar que, ya

en la decada de los 40, se reporto de manera anecdotica que

el consumo de lacteos se asociaba al desarrollo de lesiones de

acne9.

En 1969, Fulton et al.3 investigaron el impacto del chocolate

en el acne mediante un estudio doble ciego con 65 individuos,

los cuales fueron asignados para el consumo diario de una

barra de 112 g de chocolate –o un placebo– durante un mes,

siendo el placebo una barra de similar apariencia, pero sin

contenido de cacao (en base a aceite vegetal parcialmente

derechos reservados.

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hidrogenada, con similar composicion en cuanto a gramos de

grasa y azu car). Previo descanso de 3 semanas, a los pacientes

se les cambio el tipo de barra, la cual debieron consumir

diariamente 4 semanas mas. El acne fue evaluado segu n el

nu mero total de lesiones elementales y se considero un

cambio significativo cuando aumentaba o disminuıa en

un 30%. Al finalizar el estudio, los autores no observaron

cambios, por lo que se determino que el consumo de grandes

cantidades de chocolate no tenıa repercusion significativa en

la evolucion del acne.

En 1971, Anderson4 realizo un seguimiento de una serie de

27 estudiantes, en quienes evaluo la evolucion de las lesiones

de acne en relacion al consumo de chocolate, leche,

cacahuetes o bebidas gaseosas durante una semana. Sin un

analisis estadıstico, las lesiones fueron cuantificadas y el autor

concluyo que la dieta no tenıa impacto en el nu mero de

lesiones.

Los dos estudios descritos fueron suficientes para derrum-

bar la creencia entre los dermatologos de que la dieta tenıa una

repercusion importante en el acne. Los textos de estudio

fueron actualizados y las indicaciones de restriccion de ciertos

alimentos fueron consideradas sin fundamento cientıfico, por

lo que dejaron de utilizarse.

Nuevos estudios

El rol de los productos lacteos

En el ano 2005, Adebamowo et al10. analizaron la relacion entre

el consumo de leche y acne, mediante un estudio retrospectivo

con 47.355 enfermeras, quienes debieron contactar con el

colegio donde habıan cursado su secundaria para obtener

un registro alimentario del consumo de lacteos mediante un

cuestionario estandarizado. El autor reporto una relacion

directa entre el antecedente de acne grave (diagnosticado por

un medico) durante la adolescencia y el consumo de lacteos en

el mismo perıodo, ajustando por edad, ındice de masa corporal

(IMC), ingesta calorica y edad de la menarquia.

Los autores platearon la hipotesis de que el contenido de

hormonas y moleculas bioactivas de la leche serıa el factor

responsable de la asociacion de esta con el acne. Para

confirmar sus observaciones, el mismo autor desarrollo un

estudio prospectivo mediante el seguimiento de una cohorte

de adolescentes de sexo masculino (n = 4.273)11 y de sexo

femenino (n = 6.094)12. Se estudio la relacion entre el consumo

de leche y la evolucion del acne, estimando por auto-

evaluacion de la intensidad de las lesiones de acne. Tras

3 anos de seguimiento, la gravedad del acne demostro estar

directamente relacionada con el consumo de leche, tanto en

ninos como ninas y siendo esta diferencia mas significativa

para el consumo de leche descremada, incluso despues de

ajustar por el tratamiento con anticonceptivos en el caso de las

adolescentes12.

La teorıa que explica las observaciones de Adebamowo et al

plantea que el efecto de la leche en el desarrollo de los

comedones se debe al aumento de los niveles plasmaticos de

factor de crecimiento de insulina (IGF)-111, ya que la leche, y

particularmente la descremada, se correlaciona de manera

positiva con los niveles plasmaticos de IGF-1, el cual actu a en

distintos organos como el testıculo o el ovario13. En este u ltimo

–junto con la insulina– estimula la sıntesis de androgenos, lo

que genera manifestaciones cutaneas, irregularidades mens-

truales e infertilidad, lo que se engloba dentro del llamado

sındrome de los ovarios poliquısticos14. En el hıgado inhibe la

produccion de la globulina-ligante-de-hormonas-sexuales

(SHBG)15; y en la piel actu a en todos los factores del acne,

ya que estimula la proliferacion de los queratinocitos

basales16, aumenta la disponibilidad del receptor de andro-

genos, la secrecion sebacea y la inflamacion folicular17.

Recientemente se ha elucidado que esto se explica gracias a

que el IGF-1 activa una cascada de senales intracelulares

mediadas por fosfoinositid-3-cinasa/Akt, la cual reduce el

factor de transcripcion FoxO1, regulador de la expresion de los

genes relacionados con el acne17.

Por otra parte, el aumento de la fraccion libre de las SHBG

determina un aumento de la fraccion libre de androgenos.

Como es sabido, los androgenos libres estimulan la hiperque-

ratosis folicular y la secrecion sebacea, favoreciendo la

patogenesis del acne. El mecanismo mediante el cual los

androgenos regulan la proliferacion celular y la lipogenesis es

mediante su union a receptores nucleares de androgenos

(testosterona y DHT) en las glandulas sebaceas18.

Ademas, la leche contiene estrogenos, progesterona,

precursores de testosterona (androstenediona y sulfato de

hidroepiandrostenodiona) y esteroides 5-alfa-reductasa19. La

testosterona endogena es convertida vıa 5-alfa-reductasa

(5-alfa-androstenediona, 5-alfa-pregnanediona, dihidrotes-

tosterona [DHT]), algunos de los cuales han sido implicados

en la comedogenesis mediante la estimulacion de la unidad

pilo-sebacea. En situaciones de aporte exogeno de moleculas

5-alfa-reducidas, estas actu an como precursores de DHT y

tienen el mismo efecto en una mayor produccion de sebo19.

De esa forma, los precursores de testosterona, ası como las

moleculas 5-alfa-reducidas, contribuyen a la formacion del

comedon en el acne20. Otras moleculas bioactivas que estan

presentes en la leche y actuarıan en la unidad pilosebacea

son glucocorticoides, factor de crecimiento transformante

(TGF)-beta, y peptido liberador de hormona tirotropina

neutral, cuya bioquımica, transporte y metabolismo au n

son desconocidos10. De esa forma, el contenido hormonal,

ası como otros componentes de la leche tendrıan un efecto

biologico y metabolico que contribuirıa a la formacion de

comedones20.

Rol de los hidratos de carbono

El reciente cuestionamiento acerca del rol de los hidratos de

carbono nace de la aportacion de Cordain et al 21, en el ano

2002, quienes evidenciaron de manera indirecta una relacion

entre la nutricion y el acne, en base a la observacion de la

baja –o practicamente nula– frecuencia de acne en poblacio-

nes no industrializadas de Kitava (Papu a-Nueva Guinea) y

Ache (Paraguay). Lo que tenıan en comu n aquellas poblaciones

era una alimentacion no-occidental de baja «carga glucemica».

Segu n el concepto de carga glucemica, cada alimento difiere en

su capacidad para aumentar la concentracion plasmatica de

glucosa segu n la calidad y cantidad de los carbohidratos

contenidos en el22, lo cual se correlaciona con la respuesta

pancreatica sobre la secrecion de insulina23.

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La fisiopatologıa de las observaciones de Codein se sustenta

en el efecto de hiperinsulinemia sobre la activacion de una

cascada endocrina21. A nivel sistemico se activan las glandulas

sebaceas y aumenta la queratinizacion folicular, involucrando

al IGF-1, la proteına transportadora 3 del factor de crecimiento

insulınico (IGFBP-3), los androgenos y los retinoides24.

Con el fin de evaluar el efecto endocrinologico que tendrıa

la prescripcion de dietas con baja carga glucemica a los

pacientes con acne, diversos autores han buscado detallar la

relacion exacta entre acne, insulina, IGF-1, IGFBP-3 e hiperan-

drogenismo. Un estudio demostro niveles sericos de IGF-1

mayores en 82 pacientes de 20 a 25 anos de edad con

diagnostico de acne, al compararlos con controles sanos, sin

hallar correlacion positiva entre los valores plasmaticos de

IGF-1 y la gravedad del acne ni tampoco con los niveles

de androgenos25. Otro estudio reporto que las pacientes con

acne tenıan niveles mayores de testosterona, DHT y sulfato

dehidroepiandrostenodiona (DHEAS), junto con mayores

niveles de insulina tras de una carga de 75 g de glucosa. Sin

embargo, no encontraron correlacion directa entre los niveles

de androgenos y los de insulina26. Otros autores no encon-

traron asociacion alguna entre la presencia de acne en 49

pacientes jovenes y los niveles de IGF-1, insulina, IGFBP-3,

glucosa e incluso leptina27.

Continuando en esta lınea de investigacion, Smith et al28

demostraron una mejorıa significativa en la gravedad del acne

de 43 hombres australianos, tras realizar una dieta con baja

carga de hidratos de carbono durante 12 semanas. Junto con

esto, los pacientes presentaron una disminucion importante

de su IMC, niveles sericos de androgenos, incremento de la

sensibilidad a la insulina y aumento de los niveles circulantes

de IGFBP-1. Por lo mismo, se discute lo difıcil que resulta

considerar que la mejorıa del acne se atribuye a la dieta y no a

los otros factores, como la perdida de peso, ya que al hacer un

ajuste estadıstico segu n los cambios en el IMC, la relacion de la

dieta y algunos parametros deja de ser significativa.

Posteriormente, el mismo autor desarrollo un estudio

prospectivo intervencional con 12 pacientes sometidos a

una dieta con alta o baja carga glucemica durante 7 dıas. En

congruencia con su reporte previo, el grupo que logro adherir a

la dieta con baja carga glucemica presento mejorıa en sus

lesiones de acne, aumento de los niveles sericos de IGFBP-1 y

IGFBP-3, consecuente disminucion en la actividad de IGF-1,

ademas de mejorıa en la resistencia a la insulina. Los efectos

contrarios se observaron en el grupo que recibio la dieta rica en

hidratos de carbono. Los autores concluyen que la mejorıa de

la sensibilidad a la insulina a nivel periferico podrıa disminuir

algunos factores agravantes de las lesiones de acne. Sin

embargo, el reducido tamano de la muestra, ası como su falta

de la aleatorizacion, hacen difıcil poder extrapolar estas

observaciones a la poblacion general29.

Otro mecanismo que podrıa estar relacionado con la

ingesta de hidratos de carbono y la patogenia del acne es

la composicion lipıdica de la secrecion sebacea, es decir, la

relacion de acidos grasos saturados/monoinsaturados. Un

estudio ciego demostro que 31 pacientes de sexo masculino

que consumieron una dieta de baja carga glucemica durante

12 semanas tuvieron una mayor relacion de acidos grasos

monoinsaturados/saturados en la secrecion sebacea, en

correlacion con menores lesiones de acne. Los autores

plantean que la actividad de la enzima desaturasa, y su accion

sobre la secrecion sebacea estarıa influida por la alimentacion

y este serıa un mecanismo mediante el cual la dieta podrıa

influir en la intensidad de las lesiones30. Sin embargo, la crıtica

a ese estudio es el hecho de que aquellos pacientes con dieta

baja en carbohidratos, como era de esperar, perdieron peso,

por lo que habrıa otros factores que podrıan influir en los

resultados obtenidos.

La evidencia mas reciente en relacion al rol de los hidratos

de carbono en la dieta corresponde a la iniciativa de la World

Wide Web. Esta es un pagina de Internet abierta que promueve

la dieta South Beach, una dieta de baja carga glucemica,

enfocada en incentivar el consumo de alimentos frescos

sin procesar, tales como frutas, verduras y fibra, ademas

de pescados y carnes blancas. De esa manera, mas de 2.500

pacientes mantienen un auto-monitoreo de su alimentacion a

traves de la pagina web, al mismo tiempo que registran la

evolucion de otras comorbilidades. Con respecto a la evolucion

del acne, alrededor del 75% de los pacientes comunicaron estar

afectados por esta patologıa, de los cuales el 86% reporto

mejorıa con la dieta. Incluso, el 91% de aquellos que estaban en

tratamiento para el acne refirio haber disminuido la dosis31.

Otros nutrientes involucrados

Vitamina A. El retinol corresponde a la forma activa de

vitamina A y se encuentra en el hıgado de animales, la leche

entera y algunos alimentos fortificados. Los carotenoides, por

su parte, son tintes (pigmentos) de color oscuro, que se

encuentran en alimentos de origen vegetal y que pueden

transformarse en una forma de vitamina A. Hay mas de 500

carotenoides conocidos y uno de ellos es el betacaroteno.

Esta vitamina se acumula en el hıgado de manera

altamente eficiente, por lo que la intoxicacion aguda con

vitamina A ocurre cuando un adulto toma varios cientos de

miles de unidades internacionales. Los sıntomas de intoxica-

cion cronica con vitamina A pueden ocurrir en adultos que

toman regularmente mas de 25.000 UI al dıa durante un

perıodo de 6 anos32. Un estudio demostro que el aporte de altas

dosis de vitamina A (300.000 UI para mujeres y 400.000 UI para

hombres) durante tres a cuatro meses es efectivo en el

tratamiento del acne. Los autores concluyeron que el

tratamiento de un ciclo corto de aporte de vitamina A en

altas dosis es seguro y eficaz, a diferencia de la dosis estandar

(50.000 a 100.000 UI), que no tiene efecto sobre el acne. El u nico

efecto adverso reportado en los pacientes fue xerosis y

quelitis33. Por otra parte, el uso de metabolitos de vitamina

A en la forma de retinoides topicos o sistemicos constituye una

herramienta importante en el tratamiento de esta patologıa34.

Consecuentemente, se ha planteado un posible efecto en la

patogenia del acne de una dieta con bajo aporte de esta

vitamina, pero no hay evidencia que lo respalde35.

Omega-3. La inflamacion en el acne se debe fundamen-

talmente a una reaccion inmunologica a P. acnes. La dieta

puede comportarse como un modulador del sistema inmu-

nologico, siendo el factor con mayor relevancia en la

inflamacion la proporcion relativa de acidos grasos poliinsa-

turados omega-6/omega-3. Los omega-6 tienen propiedades

proinflamatorias, mientras que los omega-3 poseen actividad

Puntos clave

� La relacion entre dieta y acne ha sido historicamente

un tema controversial y su enfoque ha evolucionado a

traves del tiempo.

� El inicio de la controversia surgio a partir de escasos

artıculos, los cuales fueron suficientes para dejar por

sentada la ausencia de esta relacion.

� Durante la u ltima decada, esta relacion ha sido nueva-

mente cuestionada y se plantea que componentes de la

dieta occidental –productos lacteos e hidratos de car-

bono– tendrıan un impacto en la evolucion del acne.

� Este efecto se relaciona con el mecanismo endocrino-

logico mediado por insulina y androgenos libres,

favoreciendo los distintos pilares fisiopatologicos del

acne.

� El dermatologo no debe quedarse al margen de la

nutricion moderna.

� Considerando la importancia de la alimentacion en las

enfermedades cardiovasculares y metabolicas, debe

conocerse el efecto de la alimentacion en algunas

enfermedades dermatologicas como el acne.

� Resulta razonable recomendar un estilo de vida salu-

dable a los pacientes con acne, que incluya una dieta

balanceada, que promueva la actividad fısica y que

incentive la baja de peso en aquellos con sobrepeso u

obesidad.

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antiinflamatoria, efecto mediado por su metabolizacion a

eicosanoides, moleculas biologicamente activas en el proceso

de inflamacion36.

El ser humano evoluciono con una dieta donde el ratio

omega-6/omega-3 era aproximadamente 1, mientras en las

dietas occidentales este ratio es de 15/1 a 16/1, originado por el

predominio de los omega-6 (aceite de maız, de girasol, de

cartamo, directamente o a traves de alimentos procesados). El

sobreconsumo de acidos grasos omega-6, sin una compen-

sacion adecuada de alimentos con acidos grasos omega-3

(pescados y mariscos), genera un desbalance en la produccion

de eicosanoides, aumentando la produccion de prostaglan-

dinas E2 y de leucotrieno B4 (LTB4). Con respecto a estos

u ltimos, se ha demostrado que el LTB4 tiene un efecto en la

produccion de sebo en la glandula sebacea y sus niveles

plasmaticos se correlacionan directamente con la gravedad

del acne37.

Por el contrario, una dieta rica en omega-3 aumenta los

niveles de eicosanoides con actividad antiinflamatoria, lo

que supone un beneficio terapeutico en las lesiones de acne.

Estudios epidemiologicos han logrado establecer que la

ingesta de productos marinos, como pescados y mariscos, se

correlaciona favorablemente con la existencia de lesiones

acneiformes en el examen dermatologico38. Otro meca-

nismo parece ser el efecto del omega-3 en algunos

parametros metabolicos implicados en la patogenia del

acne. Su administracion como suplemento alimentario en

dosis de 15 mg al dıa demostro un efecto metabolico

beneficioso en los niveles plasmaticos de androgenos, IGF-

1 e insulina39. El uso de suplementos ha sugerido cierto

beneficio que debera ser corroborado con mayor nu mero de

pacientes40.

Fibra. Se ha discutido si los beneficios reportados por Smith

et al28 en relacion a la dieta de baja carga glucemica son

atribuibles exclusivamente al bajo aporte de azu car o mas bien

pudiera ser un efecto terapeutico del alto aporte de fibra de esa

dieta (30% mas que la dieta del grupo control)41. En 1983 el

dermatologo Kaufman comunico su experiencia de manera

anecdotica con respecto a la rapida mejorıa de las lesiones de

acne en aquellos pacientes que consumıan 30 g de cereales al

desayuno –con alrededor de 13 g de fibra– al dıa42. Si nos

detenemos a mirar el efecto de la fibra en algunos canceres, se

ha demostrado que la combinacion de alta ingesta de fibra y

baja ingesta de grasa, produce una disminucion de los

androgenos plasmaticos y urinarios en adultos43. En este

sentido, se requiere mayor estudios clınicos sobre el efecto

fibra en el acne para contar con la evidencia suficiente que

respalde sus beneficios.

Yodo. En un principio se pensaba que la ingesta de yodo

podıa contribuir a la formacion de comedones31. Posterior-

mente, esto fue refutado gracias a la observacion de que

aquellos adolescentes que ingerıan grandes cantidades de

pescado y productos marinos presentaban menor incidencia y

gravedad de acne39. Pero, hoy sabemos que el beneficio del

consumo de pescado se debe principalmente al alto contenido

del omega-3 en la dieta, como discutimos anteriormente31.

Adicionalmente, se ha planteado la hipotesis de que el

contenido de yodo de la leche (producto del yodo del follaje

que consume el animal), podrıa jugar un rol en la exacerbacion

del acne10, sin estudios al respecto.

Discusion

En la practica clınica nos encontramos a diario con pacientes

con acne, quienes senalan relacion entre su alimentacion y su

piel, por lo que no es infrecuente tener que responder a esta

interrogante. De hecho, estudios muestran que los pacientes

refirieren impacto de la dieta tanto en la aparicion del acne,

como su exacerbacion, siendo el chocolate y los alimentos con

grasa los mas frecuentemente implicados44. Hasta el 30% de

los estudiantes de medicina de Australia reporto que el acne

estarıa influido por la dieta45.

En un principio se penso que el acne serıa principalmente el

resultado de una predisposicion genetica e influencia hormo-

nal46. Sin embargo, estudios en gemelos han logrado esta-

blecer que la herencia del acne grave estarıa en un rango de 0,5

a 0,947, por lo que hoy se considera que, si bien la secrecion

sebacea es influenciada por factores geneticos, la expresion

fenotıpica de la enfermedad corresponde al resultado de la

interaccion con factores ambientales, dentro de los cuales la

dieta podrıa modificar la expresion de algunos genes relacio-

nados con la fisiopatologıa del acne48.

Se han desarrollado diversos estudios clınicos para evaluar

la relacion entre la dieta y el acne, algunos con resultados poco

concluyentes, mientras que otros han corroborado algunas

observaciones, dentro de las cuales destacamos la asociacion

del acne con la leche y el rol de la dieta baja en carga

glucemica. Si bien la revision sistematica sobre manejo de

acne publicada por Smith et al5 validan dichas asociaciones y

plantean un posible beneficio de la restriccion de leche y

azu car, los autores hacen referencia a que au n se requiere

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mayores estudios prospectivos, mejor diseno y mayor nu mero

de pacientes. La revision sistematica de Strauss et al6, por su

parte, determina que las recomendaciones nutricionales no se

encuentran incluidas en las guıas de manejo del acne, dado la

falta de evidencia. La de Magin et al7 establece que la dieta

podrıa indicarse evaluando de manera individual a cada

paciente.

Hoy en dıa, dado la conciencia que existe en cuanto a la

importancia de la alimentacion en las enfermedades cardio-

vasculares y metabolicas, consideramos que el dermatologo

no debe quedarse al margen de la nutricion moderna y debe

conocer el efecto de la alimentacion en algunas enfermedades

dermatologicas como el acne.

En terminos generales, frente a un paciente con acne,

parece razonable establecer recomendaciones para incentivar

un estilo de vida saludable, que incluya una dieta balanceada,

ademas de promover la actividad fısica y la disminucion de

peso en aquellos con sobrepeso u obesidad.

Esperamos motivar a dermatologos a que continu en desa-

rrollando investigacion en esta area para contar con mas

fundamentos que demuestren esta controversial asociacion.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningu n conflicto de intereses.

b i b l i o g r a f i a

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