PROTESIS TOTALES – ACONDICIONADORES DE TEJIDOSSOBREDENTADURAS.

Esta Disciplina esta vinculada directamente al adulto mayor. Esta población va en aumento.

Expectativas de vida:Año Edad1990 64.12005 71

La unidad masticatoria mínima se extiende de segundo premolar a segundo premolar, sin ausencia de piezas dentarias entre ellos. (pacientes que presentan UMM entre los 35 y 44 años: 17.7%).

Dentición en desarrollo entrada sensorial intensa desarrollo de destrezas

Dentición adulta sana adaptación osea reparadora reflejos protectores adaptación dental en función de los desgastes

Dentición adulta en deterioro edentulismo parcial enfermedad periodontal adaptación refleja dental disminuida

Estado edéntulo RRR adaptabilidad disminuida aumento de movimientos parafuncionales

La prótesis total:Es el resúmen de todo lo que tiene que hacer un rehabilitador:

Es la impresión más compleja Requiere de un completo conocimiento de la oclusión

DV en un espacio que no existe, en una RC que no existe. Requiere recrear la estética con todos sus parámetros.

(conceptos de línea blanca, línea de la sonrisa, etc.) Conservación del remanente biológico.

Causas de pérdida: Caries Traumatismos Enfermedad periodontal

En el caso de la enfermedad periodontal, se pierde la pieza dentaria y además todos los tejidos que rodean al periodonto, provocando:

Cambios conductuales Cambios en la dieta Cambios psicológicos y emocionales Cambios en la altura facial Cambios a nivel de soporte

Psicológicos:El adulto mayor tiene una mayor labilidad a la depresión. Si se agregan condiciones que disminuyan la autoestima ante su medio aumenta la probabilidad de desarrollar una depresión. Incluso puede haber cierta relación con la disfunción eréctil.

Dietéticos:Se pueden nutrir en forma adecuada, pero el tener las piezas dentarias determina que el individuo elija y disfrute de sus alimentos. La vida social incorpora a la comida en su relación con el medio.

Área de soporte:Soporte:

Labial Dentario Reborde residual

Cambios a nivel de la altura facial: Profundización del surco nasolabial Disminución del ángulo labiodental (desaparece el bermellón y el arco de cupido) Disminución del ángulo labial horizontal Estrechamiento labial Aumento del ángulo de la columela filtral Apariencia progénica

Cambios a nivel del área de soporte:

Cargas masticatorias: Dientes naturales: 20 a 70 kg/cm2 Prótesis removibles totales: 6 a 8 kg/cm2

El área de soporte periodontal en un individuo con dentición completa es de 45 cm2, tanto en el maxilar como en la mandíbula. (cálculo de Watt)El área de soporte mucoso en un desdentado total es en el:

Maxilar superior: 22.96 cm2 Maxilar inferior: 12.25 cm2

Esto es soporte mucoso que se transforma en presión sobre el hueso y por ende en reabsorción. También se debe considerar que el mantener piezas con enfermedad periodontal en el tiempo, disminuye la disponibilidad ósea.La reducción del reborde residual es considerada como una enfermedad crónica progresiva, acumulativa en el tiempo determinado por etiología multifactorial.Por los costos tanto humanos como económicos, por los problemas que acarrea su enfermedad en su vida diaria, como al clínico para solucionarlo, se define como una enfermedad (ATWOOD).

Patología Fisiopatología Patogénesis Epidemiología Etiología Prevención y tratamiento

Patología: Cambios estructurales macro y microscópicos, en densidad y porosidad, orientación trabecular.Macroscópicos, en lo que se refiere e presencia de zonas de hueso compacto de mala calidad no apto para recibir presiones (en un primer momento), posteriormente se transforma en un reborde en filo de cuchillo que es mas compacto y favorable para recibir presiones (alto, ancho, elementos anatómicos) Clasificación:

Calidad: 1 – 2 – 3 – 4 Forma: A – B – C – D – E Formas de reborde según Atwood:

1. Pre-extracción2. Post-extracción3. Alto bién redondeado4. Filo de cuchillo5. Bajo bien redondeado6. Deprimido

Fisiopatología: Pérdida localizada de hueso (no pareja) Formación de hueso endóstico (no compacto) Nivel de reabsorción puede ser mayor que el de formación

Patogenia: Es una enfermedad crónica, progresiva, irreversible, acumulativa. Ocurre una reabsorción importante post-exodoncia de 2,5 mm por año, estabilizándose en 0.5 mm. Sin embargo sigue siendo progresiva, aunque mas lenta.El patrón de reabsorción ósea es totalmente individual.

Etiología: Multifactorial

Factores anatómicos: Cantidad de hueso Calidad de hueso (densidad-trabeculado) Forma del hueso (filo de cuchillo – redondeado)

Factores metabólicos: Endotoxinas (E.P): Post-exodoncia de una pieza con enfermedad periodontal la

actividad de las endotoxinas duran un mes y medio, produciendo reabsorción. Variación de la tensión de oxigeno: Presión genera isquemia y RRR. Hormonales Nutricionales

Metabolismo óseo: El cuerpo humano contiene aproximadamente 1.100 gr. De Ca. (1,5 % del peso

corporal total) El 99% está en el esqueleto El 1% restante esta en el plasma

El Ca plasmático normal es de 10 mg/dl Difusible total Unido a proteinas(albúminas y globulinas) Es el segundo mensajero vital Participa en la coagulación Participa contracción muscular Participa en la función neural

Metabolismo óseo esta influido por: Edad Actividad física Minerales de la dieta Vitamina D Hormona paratiroidea (PTH) Proteina relacionada con la PTH Hormonas sexuales Metabolismo tiroideo Glucocorticoides GH

Regulación del Ca sérico: Parathormona (PTH y PTHrP) aumenta el Ca sérico, por aumento de la

osteoclasia, estimula la producción de 1,25 DHVD en el riñón, aumenta la reabsorción renal de Ca. disminuye la reabsorción renal de fosfato

1,25 dihidroxivitamina D (calcitrol) aumenta la absorción de Ca intestinal.

Calcitonina.

Problemas hepáticos y renales crean problemas en el metabolismo de la vit. D (problemas que no se solucionan con prescribir vit. D)

Hormonas asociadas:

Estrógenos: Disminuyen la IL6 (activan la osteoclasia) Receptores de estrógenos en los osteoblastosLos estrógenos no controlados:

Aumentan la incidencia de infarto al miocardio De accidentes cardiovasculares Ca endometrial Ca mamario

Factores nutricionales: la edad determina Menor ingesta de Ca (por intolerancia a la lactosa) Menor absorción intestinal de Ca ingesta de medicamentos (antiácidos) Menor ingesta de vit. D Menor producción de 1,25 DHVD Menor exposición solar

Factores mecánicos: Fuerza como cofactor de reabsorción Hipótesis de desuso (se pierde hueso porque ya no está el diente) Hipótesis de abuso (por sobrecarga)

Síndrome de Kelly: Se observa usualmente en pacientes con prótesis total superior con un antagonista que presenta remanencia del grupo 5.

Características: Reabsorción ósea marcada en el maxilar Superior sector anterior Remanencia de grupo 5 Presencia de reborde hipermóvil Hipertrofia a nivel de tuberosidades Perdida de hueso bajo la base protésica, sector postero inferior Esquema de masticación alterado (de conejo)

Reducción del reborde residual: Existe reabsorción del reborde progresiva, acumulativa, irreversible y con

características individuales. La mayor parte de la reabsorción es en hueso mandibular, llegando a ser 4 veces

superior que en el maxilar. Hay menor reabsorción en aquellas mandíbulas con base plana (ángulo goniaco

menor) La mayor reabsorción se produce durante el primer año post-exodoncia Los valores de RRR son de 2 a 3 mm el primer año, estabilizándose en 0,5 mm por

año después de transcurridos 10 años de desdentamiento en condiciones normales. Uso de pr.removible es un factor de mayor RRR, Aumenta con el uso nocturno.

Otros factores que influyen en la RRR son el sexo, fuerza de oclusión, raza. (los orientales sufren mayor reabsorción)

Métodos de evaluación de la RRR:Imagenológicos:

Rx panorámica Telerradiografía de perfil Densitometría Tomografía

Análisis de modelos Visual Medición de modelos

FotográficosReconstrucciones tridimensionales

TAC Modelos que se van recortando

Prevención:Conocimiento de los factores involucrados.

Tratamiento: Acondicionamiento de tejidos Acondicionamiento quirúrgico

Acondicionamiento quirúrgico:

Serie de acciones que realiza el cirujano para mejorar las condiciones orales y de pronóstico.

Cirugía de tejidos blandos Cirugía de tejidos duros Aumento de reborde Implantes

Aumento de reborde:

Relativo: Por desplazamiento de los tejidos: Vestibuloplastías

Con injerto Sin injerto

Profundización del piso de la boca

Aumento real del piso de la boca: Con hidroxiapatita inyectada en un bolsillo (se desplazaba con la presión de la prótesis).Sirve para rebordes en cornisa (se coloca bajo la cornisa así la carga la recibe el hueso, no el relleno).Aumento con injerto de hueso costal. Se observa un 50% de reabsorción al año, a los 2 años 100% de reabsorción.

Implantes:Subperiósticos: Vitallium quirúrgico, cromo cobalto. Se obtenía un 50% de éxito a los 5 años, 25% de éxito a los 10 años.Los mayores problemas cuando se perdían, eran cuando se producía por infección. Se retiraban la prótesis, los implantes, había pérdida de hueso y las expectativas del paciente.

Acondicionamiento de tejido:

Se ocupan siempre cuando se va a confeccionar una nueva prótesis. Busca la normalización de los tejidos paraproteticos mediante el retiro de los aparatos protésicos en uso, o con materiales que restauran la salud tisular perdida.

Materiales usados para el acondicionamiento: P. zinquenolicas Elastómeros Compuesto de modelar Resinas acrílicas Acondicionadores de tejidos

ADA, características deseables: Baja solubilidad en boca Biocompatible Suavidad y resiliencia mantenida Buena unión a la base Compatible con el material de la prótesis No provocar mal sabor u olor No favorecer micosis Fácil manipulación.

En general son materiales plásticos y resilientes (visco-elásticos) que fluyen y adaptan íntimamente a la mucosa de los tejidos.

Marcas Comerciales: (El acondicionador debe ser expendido con un separador, para poder removerlo con relativa facilidad de la base)

VISCO-GEL: bueno, difícil de encontrar.KERR, de la casa Kerr, se usa también para impresiones funcionales.SR-IVOSEAL de Ivoclar, para impresiones funcionales. Malo como ADT.LYNAL de CaulkCOE- COMFORT: con antimicóticoSOFT-LINER: descontinuadoCOE-CONFORT (es un acondicionador) de GC, es diferente a COE-SOFT (material de rebasado resiliente, 1 mes de duración)

Recomendables post-implantes:UFI-GEL de Voco, acondicionadorUFI-GEL P de Voco es silicona para rebasado de prótesis, libera ácido acético retardando la cicatrización. No sirve para tratar candidiasis..UFI-GEL HARD con acrílico para rebasado de baja exotermia y de uso side-chair.Se recomienda usar acondicionador las primeras 3 semanas, después una base resiliente o dura.

Uso de ADT: Normalizar mucosas afectadas Estomatitis sub protésica Estabilización de prótesis inmediatas Estabilización de prótesis post cirugía para protética Como apósito quirúrgico periodontal Periodo de consolidación de implantes Impresión funcional auto generada

Composición:

Polvo: Polimetacrilato de metilo Copolímero de metacrilato de etilo y metilo.

Liquido: Alcohol etílico desde un 6 a un 40% como solvente Esteres aromáticos y alifáticos como plastificantes Aceites, suavizantes.

El alcohol hace la diferencia porque produce una disolución de las partículas.

Objetivo: Recuperación de los tejidos paraprotéticos.

Tratamiento de la Estomatitis Subprotésica: lesión inflamatoria de la mucosa de soporte de los maxilares.

Causas: Sistémicas: deficiencias metabólicas, antibioterapia, inmunosupresores,

enfermedades debilitantes o terminales, inmunodeficiencias. Locales: como prótesis deficientes, infecciosas, higiénicas, atópicas (alergia al

acrílico).

Clasificación: Tipo I de Newton: lesión inflamatoria crónica simple con puntos eritematosos. Tipo II de Newton: Lesión inflamatoria generalizada con eritema difuso. Tipo III de Newton: Lesión inflamatoria hiperplásica de tipo papilomatoso o

granular con un componente infeccioso. (Cándida Albicans)

Etapas clínicas del acondicionamiento: Diagnóstico y planificación Devolver los requisitos mínimos a la prótesis

Sellado posterior, con acrílico de baja exotermia Eliminar cámaras de succión

Controlar la DV y oclusión Se devuelve aplicando en oclusal un rollo de acrílico que se talla y pule.

Desgaste interior Se desgasta el acrílico por su cara interna porque esta contaminado. Se desgastan los bordes sobre-extendidos.

Aislar la prótesis Se aísla la prótesis para facilitar la remoción del ADT. Se aplica en la superficie interna pero también en los flancos externos y en las piezas dentarias de la prótesis.

Aplicar y controlar el grosor del ADT. Según las especificaciones del fabricante, respetando las proporciones.

Instruir en las técnicas de higiene Controles periódicos y medicación si corresponde Rebasado de la prótesis con acrílico o material de rebasado rápido (resiliente).

Normalmente la relación polvo: líquido es de 1,25:1

Etapas de mezclado:Durante la mezcla se produce una disolución y cementación de las partículas.

Fase I: mezcla homogénea, liquido de fácil escurrimiento (1 a 2 minutos) Fase II: Mezcla filamentosa, viscosa y adhesiva (2 a 3 minutos) Fase III: Mezcla homogénea depresible, plástica y activa que adopta la forma que se

le imponga (15 a 20 minutos).El ADT se carga durante la fase III, se lleva a boca y se hace ocluir, con cierre suave.Se retira, se comprueba que está todo cubierto, si no se repara (rebasado). Se recortan los excesos con tijera. Sobre las piezas dentarias se remueve con bisturí, los restos se toman y traccionan. Se dejan 3 a 4 mm? En zonas de tejidos paraproteticos.

FaseIV: mezcla consistente que tiende a recuperar su forma ante las deformaciones, duración variable de 2 a 3 días.

Fase V: mezcla dura, áspera y sucia, que ha perdido todas sus propiedades iniciales, por evaporación del etanol y absorción de agua. Tiene mal sabor y olor, siendo caldo de cultivo para hongos.

Propiedades:Escurrimiento, fluyen por su propio peso.Alta deformación a la compresión resistencia a la tracción

Queilitis angular: asociado a la pérdida de la DV, muchas veces se recupera solo con corregir la DV de oclusión.

Daktarín gel oral, 40 gr. Antimicótico tópico, anticandidiásico oral, contiene miconazol.

Nistatina 100.000 UI, ungüento.

Épulis fisurado o Pseudo fibroma irritativo: Normalmente se produce por una desadaptación de la prótesis. Se elimina aplicando godiva en el flanco de la prótesis, comprimiendo el área fibrosa, se controla a los 30 días. Se deben mejorar las condiciones de la prótesis. Después se utiliza acondicionador y se repite o rebasa la prótesis.

Rite-Line: después de xx días de usar acondicionador se cambia por un acrílico de baja exotermia, para mantener al paciente.

Impresión auto generada: Soporte Retención Estabilidad

En un paciente de edad la recuperación de la mucosa, ante la compresión, es muy tardía.

Niveles de funcionalidad:Son requisitos físicos de soporte retención y estabilidad que deben tener los aparatos protésicos en boca durante la función y el reposo. Deben tener neutralidad física es decir, no agredir los tejidos en función ni reposo.

1° nivel: impresión con mayor fidelidad de la zona de soporte en toda su extensión ( se logra con alginato)

2° nivel: incluye los bordes de sellado periférico principales y secundarios. Zona funcional.

3° nivel: corresponde a la impresión de la zona de los flancos V, P y L de los tejidos protéticos. Se relaciona directamente con la musculatura.

Características ideales en un material a usar en impresiones definitivas: Presentar fluidez temprana con incremento lento de la plasticidad Ante demandas funcionales permitir cambios.... Resiliencia necesaria para que el registro final no se altere con la ultima carga Debe integrar parámetros de carga.... Plásticos resilientes: viscoelásticos.

Impresión auto generada:El paciente hace la impresión. Se usa acondicionador.“Se demostró que a pesar de tener retención, soporte y estabilidad disminuidos, de acuerdo a la evaluación con métodos convencionales el post operatorio es muy superior que con otras técnicas.”Problemas:Contrarrestar:

deformación permanente Inestabilidad dimensional Falta de fidelidad

Aumentar: Relación polvo: liquido Tiempo de permanencia en boca

La relación polvo: liquido se aumentó al doble y se ocupa un acondicionador con bajo contenido de etanol (LINER, COE-CONFORT)

Se aumenta el grosor del material Se aumenta la permanencia en boca por 48 horas, tiempo en que se establece una

equivalencia en boca de etanol.

Etapas: Normalización de las mucosas Devolver los requisitos funcionales a la prótesis Controlar la DVO y RC Espaciamiento Mantener DVO con topes Compresión en zonas de sellado, principalmente el post-daming Aislar la prótesis Preparar el ADT con proporciones alteradas Se lleva a boca con cierre suave durante 8 min. Retiro, critica y retoque. Mantención en boca durante 48 horas. Control clínico y aprobación Vaciado

El vaciado de la impresión se hace usando cera utility. LOS BORDES DE LA IMPRESIÓN NO SE TOCAN, EN LA PROTESIS LOS FLANCOS SON GRUESOS. (“matar al laboratorista si afina los flancos”).

Es una técnica de fácil manipulación Corto tiempo clínico Impresión realizada por el paciente Impresión de los tejidos paraprotésicos en función real Experiencia superior a otras técnicas o similares. Post operatorio excelente

SOBREDENTADURAS

Para indicar una sobredentadura además de los factores anatómicos e higiénicos se debe considerar:

Sobrevida del paciente Tiempo de desdentamiento completo

Son aquellas que se apoyan sobre raíces naturales o implantes dando retención.

Retenidas por implantes y soportadas por mucosa (implanto retenidas) Retenidas y soportadas por implantes (implanto retenidas y soportadas)

Son una solución social (implanto retenida muco soportada)Indicaciones:

Anatómicas Cosméticas Fonéticas Higiénicas* Económicas*

*Principal justificación de indicación.

Contraindicaciones: Paciente con morfología defectuosa. Gran reabsorción, con exposición de canal

mandibular. Paciente que solicitó prótesis fija Paciente portador de prótesis removible y relate que no soporta la impactación de

alimentos bajo ella. Contraindicaciones generales en la instalación de implantes.

Planificación: Cantidad y calidad de hueso Maxilar o mandibular Tipo o dispositivos de retención

No olvidar que el tipo de carga ideal para implantes es en sentido axial.

Mecanismos de retención:

Bolas: Generan fuerzas en todas los sentidos del espacio Es lo mas barato como solución Solo se indica en forma segura en mandíbula Totalmente contraindicado en el maxilar superior Puede usarse como solución de rescate

Los implantes deben estar totalmente paralelos, porque tiene un solo eje de entrada. Si no están paralelos queda activa una solo retenedor, el otro no.

Imanes:Son buenos en el sentido de distribución de la carga, y solo se activan durante el dasalojo dela prótesis, pero son caros y necesitan ser recambiados. Al año ½ hay un 50% de pérdida de magnetismo. Se escapa entonces al fundamento económico de la indicación..

Barras:Es la carga mas predecible sobre los implantes.

Características: Barra paralela al eje intercondíleo Rigida, recta, sin extensiones laterales Da retención no soporte Prótesis espaciada a nivel de la barra Barra de sección circular, tipo press.

La barra va paralela al eje intercondíleo, por lo tanto debe planificarse el caso en articulador. Tb. Debe ser paralela a las papilas piriformes.Si hay problemas de altura de las fijaciones se corrige con la altura de los pilares.Sección: barra circular u ovoidea para que gire libremente, sin generar tensiones,Debe quedar muy espaciada a nivel de las fijaciones (cilindros de oro)

Etapas: Impresión preliminar Impresión de trabajo Toma de relación intermaxilar Prueba estética Confección de barra Prueba de barra Control

Esquema oclusal: Balanceada bilateral en caso de prótesis total superior e inferior.La barra se confecciona una vez articulados los dientes, así ya se sabe donde van (para el diseño de la barra).

Presencia de ulcera en la mucosa: En encía adherida, reborde: problemas de oclusión, controlar oclusión. No desgastar

base. Vestíbulo: sobre-extensión, revisar flancos.