Actalización en el manejo de la diabetes tipo 2 Pablo Chávez Barco
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ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II
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ACTUALIZACIÓN DEL
TRATAMIENTO DE LA
DIABETES MELLITUS TIPO II
1) DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
2) DIAGNÓSTICO
3) TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
4) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
5) ESTUDIOS DE SEGURIDAD CARDIOVASCULAR
6) ALGORITMO TERAPÉUTICO
La diabetes Mellitus (DM) es un grupo de trastornos metabólicos caracterizados por la hiperglucemia debida a defectos en la secreción o acción de la insulina.
Podemos clasificarla en 4 categorías:
◦ DM tipo 1
Autoinmune
Idiopática
◦ DM tipo 2
◦ Otros tipos específicos de DM. ( Enf. Páncreas, genéticas, por exposición a fármacos).
◦ DM gestacional
El 5-10% se van a caracterizar por una destrucción de las células beta del páncreas que dan lugar a un déficit absoluto de insulina.
La DM tipo 2 supone el 85-95% de los casos, y se caracteriza por una
resistencia a la insulina combinada con un déficit progresivo de
producción.
1. Educación terapéutica en Diabetes Mellitus
◦ Programa de ETD
2. Tratamiento médico nutricional
◦ Dieta mediterránea
◦ Debe ser individualizada en cada paciente
◦ Limitar consumo de alcohol
3. Ejercicio físico
◦ Mejora el control de la glucemia
◦ Mejora el control del los factores de riesgo CV
◦ Mejora el perfil lipídico
◦ Mejora el bienestar personal
1) Metformina
2) Sulfonilureas
3) Secretagogos de acción rápida (-glinidas)
4) Tiazolidindionas
5) Inhibidores de las α- glucosidasas
6) Inhib. de la PPD – IV (- gliptinas)
7) Agonistas de la GLP-1
8) Inhib. De la SGLT-2
METFORMINA- Acción : Disminuye la producción hepática de glucosa.
- Ventajas:
- Raras hipoglucemias. Reduce HbA1c (1.5-2%). Amplia experiencia
- Reduce el peso
- Reduce el LDL y colesterol total y aumenta el HDL. Beneficios del riesgo CV
- Desventajas: GI, Acidosis láctica y Malaaborción de vit B12
- Contraindicaciones:
- IH, IR (FG < 60 ml/min)
- Enfermedad con riesgo de hipoxia tisular. IC,IR, IAM reciente, y shock
- Embarazo y lactancia
- Intox alcohólica aguda o alcoholismo
Estudio UKPDS (1998) disminuye complicaciones MACROVASCULARES (IAM,ACV y
mortalidad por DM)
SECRETAGOGOSSULFONILUREAS Y GLINIDAS
-Barata. Bajan HbA1c (0.5-2%)
-Respuesta rápida y de corta
duración
-Riesgo de hipoglucemia
-Ganancia de peso
-Posible riesgo de aparición de
neoplasias
-No evidencia de beneficio CV
Son recomendados como fármacos de 2ª línea, en general (razones de coste-eficacia)
PIOGLITAZONAS Y ROSIGLITAZONA
- Acción : Disminuye la resistencia periférica a la insulina .No actúa sobre la
secreción pancreática de insulina.
- Ventajas:
- Reduce HbA1c (1-1.5%)
- Disminuye la glucemia basal
- Aumenta la c-HDL
- Disminuye los eventos CV
- Se puede utilizar en IR moderada
- Desventajas: Hepatotox, Edemas, Descompensación e IC, aumento de peso, FX
Oseas.
- Contraindicaciones:
- IC e IH.
Buena como 2ª o 3ª opción en pacientes seleccionados con:
-Marcada Insulinoresistenicia y alto riesgo CV, especialmente:
-Post –IAM (No en IC)
-Post Ictus
-ERC
PIOGLITAZONAS Y ROSIGLITAZONA
INHIBIDORES DE LAS α- GLUCOSIDASAS
- Acción : Enlentece la absorción intestinal de los hidratos de carbono
- Ventajas:
- Reduce HbA1c (0.5-1%)
- Disminuye las oscilaciones de la glucemia posprandial
- Disminuye los picos glucemicos
- Disminuye eventos CV
- Desventajas: Efectos adversos gastrointestinales (flatulencias y diarrea).
- Contraindicaciones:
- EII cronica
- Cirrosis hepatica
- IR grave
- Embarazo y lactancia
- Acarbosa y Miglitol
INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PENTIDASA IVInh DPP IV Acción Ventajas Desventajas CI Uso
LINAGLIPTINA
Trajenta, Gentadueto
• Disminuye la
secreción de
Glucagón
•Estimula la
secreción de
insulina
dependiente de
glucosa
Hba1c (0.6-1%)
No hipoglucemias
Buena tolerancia
Nasofaringitis
ITUs y respiratorias
Linagliptina: no
requiere ajustes en
pacientes con IH e
IR.
-Con o sin
alimentos
-Advertir de los
síntomas de
pancreatitis
-Precaución en
> 75 años
-Retirar si a los
6 meses no hay
respuesta
SAXAGLIPTINA Hba1c (0.6-1%)
No hipoglucemias
Buena tolerancia
Monoterapia:
Infecciones
respiratorias altas y
del tracto Urinario,
GEA, cefaleas y
vómitos
Saxagliptina: no
en IH grave
Desarrollo de I
Cardiaca en
pacientes con
afección cardiaca o
renal.
SITAGLIPTINA Hba1c (0.6-1%)
No hipoglucemias
Buena tolerancia
En monoterapia: IVA,
nasofaringitis y
cefalea, hipoglucemia,
artrosis, dolor en
extremidad
Sitagliptina: no
requiere ajustes en
la IH leve o
moderada
VILDAGLIPTINA
Eucreas, Zomarist
Hba1c (0.6-1%)
No hipoglucemias
Buena tolerancia
Monoterapia:
Cefaleas
Requiere
monitorización
función hepática
Vildagliptina: no
en IH ,
INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PENTIDASA IVInh DPP IV Acción Ventajas Desventajas CI Uso
LINAGLIPTINA • Disminuye la
secreción de
Glucagón
•Estimula la
secreción de
insulina
dependiente de
glucosa
Hba1c (0.6-1%)
No hipoglucemias
Buena tolerancia
Nasofaringitis
ITUs
Linagliptina: no
requiere ajustes
en pacientes con
IH e IR.
-Con o sin
alimentos
-Advertir de los
síntomas de
pancreatitis
-Precaución en >
75 años
-Retirar si a los 6
meses no hay
respuesta
SAXAGLIPTINA Monoterapia:
Infecciones
respiratorias altas
y del tracto
Urinario, GEA,
cefaleas y
vómitos
Saxagliptina: no
en IH grave
SITAGLIPTINA Sitagliptina: no
requiere ajustes
en la IH leve o
moderada
VILDAGLIPTINA Vildagliptina: no
en IH
Ventajas
-Muy bien tolerados
-Escasas interacciones farmacológicas
-No producen hipoglucemias
-Neutros respectos al peso y los lípidos
Desventajas
-Coste elevado
-Posibilidad de pancreatitis
ANALOGOS DE LA GLP-1aGLP-1 Acción Ventajas Desventajas CI Uso
EXENATIDA
(Byetta,
Bydureon)
€€€
Incrementa la
secreción de
insulina (dpte de
glucosa)
Aumenta la
sensación de
saciedad
Retrasa el
vaciamiento
gástrico
- Baja Hba1c
(0.6-1%)
- No
hipoglucemias
posprandiales
-Efectos GI,
nauseas, vómitos
y diarreas.
-¿pancreatitis
aguda?
-Inyectable ( dos
veces al día)
-Titular dosis
-IR moderadas y
graves
-Embarazo y
lactancia
-Enf intestinal
grave
-Exenatida:
60min antes de
las dos comidas
pp
-Exenatida LAR:
con o sin comida
- ¿pancreatitis?
-Retirar si no:
disminución de
HbA1c 1% y peso
3% en 6m)
LIRAGLUTIDA
(Victoza)
€€€
- Baja Hba1c
(0.6-1%)
- No
hipoglucemias
posprandiales ni
basales
- Disminuye el
peso ++
-Efectos GI,
nauseas, vómitos
y diarreas.
-¿pancreatitis
aguda?
-Inyectable ( dos
veces al día)
-Titular dosis (0.6-
1.2-1.8)
-IR moderadas y
graves
-Embarazo y
lactancia
-Enf intestinal
grave
-1/24h con o sin
alimentos
-Pancreatitis
-Retirar si no
respuesta
metabólica
LIXISENATIDA
(Lyxumia)
€€€
-60 min antes de
desayuna y cena
-Pancreatitis
-Retirar si no
respuesta
metabólica
ANALOGOS DE LA GLP-1aGLP-1 Acción Ventajas Desventajas CI Uso
EXENATIDA
(Byetta)
€€€
Incrementa la
secreción de
insulina (dpte de
glucosa)
Aumenta la
sensación de
saciedad
Retrasa el
vaciamiento
gástrico
- Baja Hba1c
(0.6-1%)
- No
hipoglucemias
posprandiales
-Efectos GI,
nauseas, vómitos
y diarreas.
-¿pancreatitis
aguda?
-Inyectable ( dos
veces al día)
-Titular dosis
-IR moderadas y
graves
-Embarazo y
lactancia
-Enf intestinal
grave
-Exenatida:
60min antes de
las dos comidas
pp
-Exenatida LAR:
con o sin comida
- ¿pancreatitis?
-Retirar si no:
disminución de
HbA1c 1% y peso
3% en 6m)
LIRAGLUTIDA
(Victoza)
€€€
- Baja Hba1c
(0.6-1%)
- No
hipoglucemias
posprandiales ni
basales
- Disminuye el
peso ++
-Efectos GI,
nauseas, vómitos
y diarreas.
-¿pancreatitis
aguda?
-Inyectable ( dos
veces al día)
-Titular dosis (0.6-
1.2-1.8)
-IR moderadas y
graves
-Embarazo y
lactancia
-Enf intestinal
grave
-1/24h con o sin
alimentos
-Pancreatitis
-Retirar si no
respuesta
metabólica
LIXISENATIDA
(Lyxumia)
€€€
-60 min antes de
desayuna y cena
-Pancreatitis
-Retirar si no
respuesta
metabólica
ANALOGOS DE LA GLP-1aGLP-1 Acción Ventajas Desventajas CI Uso
EXENATIDA
(Byetta)
€€€
Incrementa la
secreción de
insulina (dpte de
glucosa)
Aumenta la
sensación de
saciedad
Retrasa el
vaciamiento
gástrico
- Baja Hba1c
(0.6-1%)
- No
hipoglucemias
posprandiales
-Efectos GI,
nauseas, vómitos
y diarreas.
-¿pancreatitis
aguda?
-Inyectable ( dos
veces al día)
-Titular dosis
-IR moderadas y
graves
-Embarazo y
lactancia
-Enf intestinal
grave
-Exenatida:
60min antes de
las dos comidas
pp
-Exenatida LAR:
con o sin comida
- ¿pancreatitis?
-Retirar si no:
disminución de
HbA1c 1% y peso
3% en 6m)
LIRAGLUTIDA
(Victoza)
€€€
- Baja Hba1c
(0.6-1%)
- No
hipoglucemias
posprandiales ni
basales
- Disminuye el
peso ++
-Efectos GI,
nauseas, vómitos
y diarreas.
-¿pancreatitis
aguda?
-Inyectable ( dos
veces al día)
-Titular dosis (0.6-
1.2-1.8)
-IR moderadas y
graves
-Embarazo y
lactancia
-Enf intestinal
grave
-1/24h con o sin
alimentos
-Pancreatitis
-Retirar si no
respuesta
metabólica
LIXISENATIDA
(Lyxumia)
€€€
-60 min antes de
desayuna y cena
-Pancreatitis
-Retirar si no
respuesta
metabólica
Conclusiones:
Producen beneficios más allá del control glucémico
2º-3º escalón terapéutico e intensificación tras insulina
Son seguros, teniendo en cuenta pequeñas limitaciones de uso
Fáciles de manejar en AP por frecuencia de posología y nuevos dispositivos
Hemos de contar con la opinión del paciente.
ANALOGOS DE LA GLP-1aGLP-1 Acción Ventajas Desventajas CI Uso
EXENATIDA
(Byetta)
€€€
Incrementa la
secreción de
insulina (dpte de
glucosa)
Aumenta la
sensación de
saciedad
Retrasa el
vaciamiento
gástrico
- Baja Hba1c
(0.6-1%)
- No
hipoglucemias
posprandiales
-Efectos GI,
nauseas, vómitos
y diarreas.
-¿pancreatitis
aguda?
-Inyectable ( dos
veces al día)
-Titular dosis
-IR moderadas y
graves
-Embarazo y
lactancia
-Enf intestinal
grave
-Exenatida:
60min antes de
las dos comidas
pp
-Exenatida LAR:
con o sin comida
- ¿pancreatitis?
-Retirar si no:
disminución de
HbA1c 1% y peso
3% en 6m)
LIRAGLUTIDA
(Victoza)
€€€
- Baja Hba1c
(0.6-1%)
- No
hipoglucemias
posprandiales ni
basales
- Disminuye el
peso ++
-Efectos GI,
nauseas, vómitos
y diarreas.
-¿pancreatitis
aguda?
-Inyectable ( dos
veces al día)
-Titular dosis (0.6-
1.2-1.8)
-IR moderadas y
graves
-Embarazo y
lactancia
-Enf intestinal
grave
-1/24h con o sin
alimentos
-Pancreatitis
-Retirar si no
respuesta
metabólica
LIXISENATIDA
(Lyxumia)
€€€
-60 min antes de
desayuna y cena
-Pancreatitis
-Retirar si no
respuesta
metabólica
Conclusiones:
Producen beneficios más allá del control glucémico
2º-3º escalón terapéutico e intensificación tras insulina
Son seguros, teniendo en cuenta pequeñas limitaciones de uso
Fáciles de manejar en AP por frecuencia de posología y nuevos dispositivos
Hemos de contar con la opinión del paciente.
Semaglutida:
-Está pendiente de autorización.
Es el primer aGLP1 oral
INHIBIDORES DEL SGLT-2
- Bloqueo de los receptores de recaptación de glucosa en TCP- Eliminación de hasta 70g glucosa/24h
iSGLT2 Acción Ventajas Desventajas CI Uso
EMPAGLIFOZINA
JardianceInhibidor del SGLT-2
selectivo y reversible,
independiente de la
insulina.
Inhibe la reabsorcion
de glucosa en el riñón
- Baja HbA1c
(0.5-0.7%)
-Disminución de
peso(hasta
3kg)
-Disminución
moderada de la
presión arterial
(4.5 mm Hg)
-Hipoglucemia (
si se asocia a SU
o insulina)
-Vulvovaginitis,
balanitis e
infecciones
genitales
-Dislipemia
-Aumento del
hematocrito
-IR moderadas y
graves
-Embarazo y
lactancia
-Enf intestinal
grave
-Se podría usar
en monoterapia
o combinada
con otros
fármacos e
insulina
DAPAGLIFLOZINA
Forxiga
Xigduo( + metformina)
CANAGLIFOZINA
(Lyxumia)
MET iSGLT
2
aGLPL
-1
IDPP4 Acarbosa TZD SU
GLN
PESO Ligera
perdida
Perdida Perdida Neutral Neutral Aumento Aumento
MET iSGLT2 aGLP
-1
IDPP4 Acarbosa TZD SU
GLN
HIPOGLUCEMIAS Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral Moderado
MET iSGLT2 IDPP4 Acarbos
a
TZD SU
GLN
EFECTOS
GASTRO
INTESTINALES
Moderado Neutral Neutral Moderado Neutral Neutral
HUESO Neutral Cana Neutral Neutral Moderado
riesgo de
fx
Neutral
CETOACIDOSIS Acidosis
láctica
Cetoacidosis
no
hiperglucémica
en DM2
Neutral Neutral Neutral Neutral
MET iSGLT2 IDPP4 Acarbosa TZD SU
GLN
INSUFICIENCIA
CARDIACA
NEUTRAL
BENEFICIOS
ESTUDIOS
EMPAREG
CANVAS
SAXAGLIPTINA
ALOGLIPTINA
NEUTRAL
Riesgo Riesgo
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
ATEROSCLEROTICA
NEUTRAL
Riesgo
Neutral
¿PREGUNTAS?
