Actualidad y controversias en psiquiatría · 2020. 7. 27. · temprana a las psicosis dentro de la...
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La opiniónde los expertos
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Actualidad y controversias
en psiquiatríaPrimeros episodios
psicóticosnúmero 5
Dirección:Ana González-Pinto Arrillaga
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EVIDENCIA CLÍNICA A PRECIO DE GENÉRICO¿LA MEJOR ELECCIÓN?
Tratamiento de la esquizofrenia aguda1
Tratamiento mixto de síntomas negativos y positivos1
Tratamiento de síntomaspredominantemente negativos1
Bajo aumento de peso independientemente de la dosis2
Funcionamiento mejorado3
Disminuciónde la severidad de los síntomas3
SOLIAN 100 MG60 COMPRIMIDOS
SOLIAN 200 MG60 COMPRIMIDOS
SOLIAN 400 MG30 COMPRIMIDOSRECUBIERTOS CON PELÍCULA
SOLIAN 100 MG/ML60 ML SOLUCIÓN ORAL
1. Ficha técnica Solian® Marzo 2018. 2. Leucht S, et al. Amisulpride is an “atypical” antipsychotic associated with low gain. Psychopharmacology. 2004;173:112-115. 3. Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreni-form disorder: an open randomized clinical trial. Lancet. 2008;371:1085-97.
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La opinión de los expertos
Actualidad y controversias en psiquiatríaPrimeros episodios psicóticos
DirectoraAna González-Pinto ArrillagaProfesora titular de Psiquiatría. Hospital Universitario de Álava. CIBERSAM. Vitoria-Gasteiz.
Editorial Glosa, S.L.Avinguda de la Meridiana, 358, 10.ª planta08027 BarcelonaTeléfonos: 932 684 946Telefax: 932 684 923www.editorialglosa.es
ISSN 1579-6574Actualidad y controversias en psiquiatría, n.º 5. Primeros episodios psicóticos, de diciembre de 2019, corresponde a la colección La opinión de los expertos, n.º 107Soporte válido
© Editorial Glosa, S.L.Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenamiento de información, sin la autorización por escrito del titular de los derechos.
índice
2 Mejora asistencial a través de las unidades de primeros episodios psicóticos
Ana González-Pinto Arrillaga
4 Intervención temprana y funcionalidad a largo plazo en primeros episodios psicóticos
Rosa Ayesa Arriola
10 Influencia del cannabis en la evolución de los pacientes con psicosis de inicio reciente
Iñaki Zorrilla Martínez
15 Diferencias y similitudes entre los primeros episodios de esquizofrenia y de trastorno bipolar
Estela Salagre Muñoz e Iria Grande Fullana
19 Estratificación y predicción de la remisión en pacientes con un primer episodio psicótico
Covadonga Martínez Díaz-Caneja, Laura Pina Camacho y David Fraguas Herráez
23 Tratamiento antipsicótico de los primeros episodios psicóticos resistentes al tratamiento
Miquel Bioque Alcázar
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
EVIDENCIA CLÍNICA A PRECIO DE GENÉRICO¿LA MEJOR ELECCIÓN?
Tratamiento de la esquizofrenia aguda1
Tratamiento mixto de síntomas negativos y positivos1
Tratamiento de síntomaspredominantemente negativos1
Bajo aumento de peso independientemente de la dosis2
Funcionamiento mejorado3
Disminuciónde la severidad de los síntomas3
SOLIAN 100 MG60 COMPRIMIDOS
SOLIAN 200 MG60 COMPRIMIDOS
SOLIAN 400 MG30 COMPRIMIDOSRECUBIERTOS CON PELÍCULA
SOLIAN 100 MG/ML60 ML SOLUCIÓN ORAL
1. Ficha técnica Solian® Marzo 2018. 2. Leucht S, et al. Amisulpride is an “atypical” antipsychotic associated with low gain. Psychopharmacology. 2004;173:112-115. 3. Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreni-form disorder: an open randomized clinical trial. Lancet. 2008;371:1085-97.
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editorial
© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
Los programas de primeros episodios psicóticos se asientan en la consideración de que el diagnóstico de primer episodio psicótico
(PEP) no es equivalente al diagnóstico de esquizofrenia1. Esta visión no restrictiva de estos episodios ha permitido trabajar en un
ambiente terapéutico más optimista que el que existía previamente en la psiquiatría. Tal y como destaca Rosa Ayesa en su artículo, el
modelo de programa de PEP surge del iniciado a cabo por Patrick D. McGorry a mediados de la década de 1980, el programa EPPIC.
Estos programas se basan en dispensar una atención a los pacientes lo más temprana e intensiva posible; en ofrecer una asistencia
multidisciplinar y personalizada en función de las necesidades del paciente; en brindar una atención flexible y adaptada a cada persona;
y en prescribir menos dosis de antipsicóticos que a los pacientes más crónicos —las llamadas «dosis mínimas eficaces»—, asociadas
siempre a los tratamientos psicoterapéuticos necesarios en cada caso. Esas dosis mínimas conllevan un menor número de efectos
secundarios.
Sobre esta base, se comenzaron a desarrollar en España programas de atención temprana a PEP, con resultados dispares. Las unidades
para estos programas, surgidas mayoritariamente en centros sanitarios que se dedicaban a la investigación, detectaban en el curso
de esta tasas de falta de adherencia a los tratamientos altísimas2 y evoluciones funcionales muy diversas.
En una etapa posterior, y gracias a este primer impulso, en algunas comunidades se han ido implementando programas de atención
temprana a las psicosis dentro de la red sanitaria. Esta integración ha hecho que surja una nueva necesidad: el desarrollo de programas
de transición de la psiquiatría infantil a la psiquiatría del adulto. Otra importante necesidad detectada en las redes sanitarias españo-
las es la de la atención simultánea de tratamiento del consumo de sustancias y de la patología psicótica. Estamos aún en una fase de
desarrollo de esas necesidades a nivel global.
Ana González-Pinto ArrillagaProfesora titular de Psiquiatría. Hospital Universitario de Álava. CIBERSAM. Vitoria-Gasteiz.
Mejora asistencial a través de las unidades de primeros episodios psicóticos
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Los resultados positivos de los programas de atención temprana son indiscutibles: las tasas de recuperación funcional son muy su-
periores a las descritas anteriormente, con niveles de recuperación completa de en torno al 40 %. En este sentido, no podemos olvidar
la influencia que tienen en los resultados positivos la especialización y formación de los profesionales, la capacidad de detección de
síntomas afectivos tal y como señalan Iria Grande y Estela Salagre en su artículo o el necesario abordaje del consumo de sustancias
como propone Iñaki Zorrilla3 en el suyo, sin olvidar la necesidad de buscar marcadores que permitan anticipar el pronóstico y ayuden
a dar el mejor tratamiento lo antes posible de forma individualizada.
Así como en programas convencionales las tasas de recaídas en los primeros episodios psicóticos llegan al 50 %4, en los centros de
intervención temprana se sitúan en un 38 %. La remisión tras el tratamiento inicial de acuerdo al estudio OPTiMiSE, presentado por
Miquel Bioque y por Covadonga Martínez, Laura Pina y David Fraguas, se alcanza a las cuatro semanas en casi el 60 % de los pacientes.
Sin embargo, no podemos olvidar que un pequeño porcentaje de pacientes no consigue la remisión completa a pesar de utilizar
diversas estrategias de sustitución o combinación, siendo necesario continuar avanzando en el estudio de este subgrupo de pacien-
tes. El hecho de que estos pacientes probablemente tengan niveles inflamatorios más elevados que el resto hace necesario plantear
innovaciones terapéuticas de combinación, de terapia electroconvulsiva y de asociación a estabilizadores del ánimo, algunas con
resultados preliminares prometedores.
Como conclusión, las unidades de PEP han supuesto una mejora en el pronóstico, siendo necesario considerar que existen subgrupos
de pacientes basados en síntomas afectivos, consumo de sustancias, edad de comienzo e, incluso, infecciones previas y factores infla-
matorios que hacen que sea preciso individualizar los tratamientos.
Bibliografía
1. McGorry PD. Early intervention in psychosis: obvious, effective, overdue. J Nerv Ment Dis. 2015;203(5):310-8. 2. Barbeito S, Vega P, Ruiz de Azúa S, Sáenz M, Martínez-Cengotitabengoa M, González-Ortega I, et al. Cannabis use and involuntary admission may mediate long-term
adherence in first-episode psychosis patients: a prospective longitudinal study. BMC Psychiatry. 2013;13:326. 3. González-Pinto A, Alberich S, Barbeito S, Gutiérrez M, Vega P, Ibáñez B, et al. Cannabis and first-episode psychosis: different long-term outcomes depending on
continued or discontinued use. Schizophr Bull. 2011;37(3):631-9. 4. Fusar-Poli P, McGorry PD, Kane JM. Improving outcomes of first-episode psychosis: an overview. World Psychiatry. 2017;16(3):251-65.
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Desde que a mediados de la década de 1980 en Australia, de la
mano de Patrick D. McGorry, el programa Early Psychosis Preven-
tion and Intervention Centre (EPPIC) comenzase su andadura
como primer programa documentado de intervención temprana
en psicosis (ITP), se han ido implementado en la mayoría de los
países desarrollados numerosos programas, lo que viene a con-
firmar, por un lado, el interés internacional en el tratamiento de
los primeros episodios psicóticos (PEP) y, por otro, que la detección
y la atención temprana de esta enfermedad —que afecta al 3 %
de la población— logra la recuperación completa en un alto por-
centaje de los casos.
El propio McGorry revela, en un artículo publicado en 20151, que
uno de los primeros cambios que se introdujeron fue el aumento
del número de camas destinadas a los pacientes PEP en la unidad
de hospitalización, y la creación de un espacio separado para ellos
con el objetivo de evitar que los mensajes pesimistas de los pa-
cientes con un curso crónico recurrente afectasen a la esperanza
de los nuevos casos. Asimismo, señala que se empezó a tratar a
los PEP con dosis mínimas eficaces (DME) de antipsicóticos para
alcanzar la remisión de los síntomas con los mínimos efectos se-
cundarios, y cómo se desarrollaron intervenciones psicosociales,
terapia cognitiva e intervenciones familiares adaptadas a cada
etapa de la enfermedad. Finalmente, comenta que se procuró
reducir los retrasos en el acceso a la atención, y que esta se llevase
a cabo preferiblemente de forma ambulatoria y en la comunidad.
Uno de los objetivos principales de la ITP es reducir el tiempo en
que una persona permanece psicótica para mejorar sus posibi-
lidades de alcanzar una recuperación completa. Los estudios han
demostrado que a menudo hay un retraso de meses —o, incluso,
años— entre la aparición de los síntomas psicóticos y el inicio
del tratamiento adecuado. Este retraso se denomina «duración
de la psicosis no tratada», o DUP (duration of untreated psychosis),
y puede derivar hacia una recuperación sintomática y funcional
más deficiente. Además, si los síntomas no se tratan durante mu-
Rosa Ayesa ArriolaInvestigadora. Instituto de Investigación Sanitaria Marqués de Valdecilla (IDIVAL). Santander (Cantabria).
la opinión del psicólogo
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cho tiempo, la psicosis puede afectar a todas las áreas de la vida
de una persona: a la capacidad de pensar y sentir, de alcanzar
logros académicos y laborales, y de disfrutar de relaciones satis-
factorias con la familia y los amigos. Además, pueden surgir difi-
cultades adicionales: aislamiento social, abuso de sustancias,
problemas con la justicia, depresión e, incluso, el suicidio. La ITP
busca minimizar el riesgo de que se den estas situaciones.
El modelo de «programa de recuperación» propuesto por McGo-
rry2 es el pilar sobre el que se asentaron las bases del movimiento
internacional de ITP y, a pesar de que en el artículo mencionado
anteriormente1 no se haga referencia a ningún programa español,
y de que la International Early Psychosis Association (IEPA) clasi-
fique a España como un país con una red limitada de servicios
de ITP, nos consta que tenemos programas que se vienen desa-
rrollando desde el año 20003 y cuya implementación representa
en los últimos años una prioridad en los planes y las políticas
sanitarias, como se señala en el recientemente publicado Libro
blanco de la intervención temprana en psicosis en España4.
Tres décadas después de su nacimiento oficial, los beneficios de
la ITP no dejan lugar a cuestionarse las ventajas que supone a
corto y a medio plazo5. Entre otras cosas, proporciona un extenso
tratamiento clínico multidisciplinar durante las fases tempranas
de la psicosis, con el objetivo principal de lograr la recuperación
de los individuos afectados, y demuestra beneficios en la reduc-
ción del impacto adverso de las psicosis a la vez que aumenta la
funcionalidad5,6. Su superioridad sobre el tratamiento habitual se
ha confirmado en el seguimiento a dos años de los PEP7. Los
primeros años (entre los dos y los cinco) después del inicio de la
psicosis son un «período crítico» en el que los síntomas respon-
den mejor al tratamiento, y este tiempo es, por tanto, una ventana
de oportunidad para conseguir mejores resultados.
El concepto de «período crítico» es fundamental para compren-
der que los pacientes con un PEP no deben ser dados de alta
prematuramente de los programas de atención especializada,
con vistas a optimizar su recuperación, limitar el riesgo de recaí-
das y prevenir la discapacidad. Los progresos de la ITP son muy
significativos en la reducción del tiempo en que un PEP tarda en
ser atendido, en la utilización de DME de antipsicóticos y a la hora
de conseguir la remisión de los síntomas y la recuperación fun-
cional, a la vez que su implantación redunda en un menor coste
y un mayor beneficio que el tratamiento convencional8. Sin em-
bargo, el debate en estos momentos gira en torno a si las ganan-
cias de la ITP se mantienen o desaparecen a largo plazo, cuando
los PEP son dados de alta de los programas de ITP especializados
y continúan su tratamiento en dispositivos de atención primaria.
Esta cuestión requiere una investigación longitudinal más allá
del periodo crítico, durante años o incluso décadas. Este tipo de
trabajos son todo un reto, ya que, a la naturaleza multidimensio-
nal de los datos, se le suman cuestiones metodológicas sobre la
mejor manera de comparar los resultados de estudios con dife-
rentes criterios de inclusión y diferentes duraciones (entre 5 y 25
años), cuestionando la validez de la comparación entre estudios
con diferentes periodos de seguimiento9. Incluso cuando se com-
paran cohortes prospectivas de programas de ITP con un segui-
miento similar a largo plazo similar (entre 8 y 10 años), varias
cuestiones relacionadas con los resultados quedan sin respuesta.
Según nuestro conocimiento, solo seis programas de ITP han
llevado a cabo estudios en sus cohortes diez años después de
un PEP: EPPIC en Australia10,11; TIPS (Early Treatment and Interven-
tion in Psychosis), que cubre cuatro regiones escandinavas12;
AESOP (Aetiology and Ethnicity in Schizophrenia and Other Psy-
choses) en Reino Unido13; OPUS (Extended Specialised Assertive
Intervention for First Episode Psychosis) en Dinamarca14; EASY
(Early Assessment Service for Young People with Psychosis) en
Hong Kong15; y PAFIP (Programa de Atención a las Fases Iniciales
de Psicosis) en España16. Como puede observarse en la tabla 1,
estos estudios son heterogéneos en sus resultados.
Los seis agregados (clusters [C]) de funcionalidad hallados en el
estudio llevado a cabo diez años después de haber debutado
con un PEP, y de haber sido incluidos en el programa PAFIP, que
proporciona ITP durante tres años, representan a: aquellos
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pacientes con una evolución normalizada (C1); aquellos que pre-
sentan ligeros déficits interpersonales (C2) o instrumentales (C3);
los que presentan déficits instrumentales graves (C4); los que
presentan déficits instrumentales e interpersonales graves (C5);
y, por último, los que presentan déficits funcionales generalizados
(C6) (fig. 1).
Nuestros resultados muestran que un alto porcentaje de pa-
cientes (42 %) han alcanzado hitos funcionales en los ámbitos
educativo, vocacional y social, que vienen a cuestionar que las
tasas de recuperación a largo plazo (que algunos indican que
se logran solo en el 15,4 % de los pacientes con esquizofrenia17)
no hayan cambiado. Utilizando las palabras de Zipursky18, treinta
años de estudios de individuos con PEP han modificado nues-
tra visión de la esquizofrenia como una enfermedad progresiva
y degenerativa por la de una condición manejable en la gran
mayoría de los casos. Pero nuestros resultados también sugieren
que el éxito de los programas de ITP puede verse comprometido
TABLA 1. Revisión de artículos de programas de intervención temprana en psicosis (ITP) con seguimiento a ocho y a diez años
Nombre Año de inicio
Publicación Seguimiento (años)
N basal
N seguimiento
Principales resultados
EPPIC 1997Mihalopoulos
et al.117-8 723 65
La ITP es eficiente a largo plazo.
EPPIC 1997 Henry et al.10 7-8 723 484Confirma los beneficios de
la ITP.
TIPS 1997 Hegelstad et al.12 10 281 174La ITP puede atajar el
curso degenerativo de la enfermedad.
AESOP 1997 Morgan et al.13 10 532 219Heterogeneidad en la
clínica y en la evolución.
OPUS 1998 Secher et al.14 10 275 181Los efectos positivos de la
ITP desaparecen a largo plazo.
EASY 2001 Chan et al.15 10 148 107Los beneficios de la ITP se mantienen, pero no son
tan destacables.
PAFIP 2001Ayesa-Arriola
et al.168-12 307 209
Se observan seis agregados (clusters) de
funcionalidad independientes.
AESOP: Aetiology and Ethnicity in Schizophrenia and Other Psychoses; EASY: Early Assessment Service for Young People with Psychosis; EPPIC: Early Psychosis Prevention and Intervention Centre; OPUS: Extended Specialised Assertive Intervention for First Episode Psychosis; PAFIP: Programa de Atención a las Fases Iniciales de Psicosis; TIPS: Early Treatment and Intervention in Psychosis.
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cuando se acepta un escenario único para todos los PEP, ya que
posiblemente proporciona el tratamiento adecuado solo a un
grupo particular, mientras que puede resultar deficiente para
otros. Conocer las características de los individuos en cada uno
de estos agregados y comprender la diversidad de los resultados
puede ayudar a diseñar intervenciones más específicas e indi-
vidualizadas de las que tanto los pacientes y sus familias como
los clínicos y la sociedad en general puedan obtener más be-
neficios.
Otro aspecto sobre los resultados de nuestros análisis que con-
sideramos importante comentar es qué sucede con la medicación
cuando los pacientes son dados de alta de la atención especia-
lizada proporcionada por el programa PAFIP y se los deriva a sus
unidades de salud mental y centros de atención primaria. Como
se puede observar en la figura 2, una vez alcanzada la remisión
de los síntomas agudos (tercer mes) las dosis equivalentes de
clorpromacina19 se mantienen alrededor de los 400 mg en los
hombres y disminuyen hasta alrededor de 200 mg en las mujeres.
Estos valores corresponden a las DME recomendadas por los
programas de ITP. Sin embargo, entre los tres y los diez años las
dosis aumentan (en el caso de las mujeres, hasta casi el doble de
los valores anteriores).
Figura 1. Agregados, o clústeres (C), de funcionalidad a los diez años de evolución en pacientes con un primer episodio psicótico.
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Estos datos nos llevan a pensar que tal vez los principios estable-
cidos sobre DME no siempre son atendidos cuando el control
del tratamiento antipsicótico se pone en manos de profesionales
menos familiarizados con la ITP, y abren el debate sobre si sería
conveniente extender la cuarta etapa de los programas más allá
del período crítico.
Un último aspecto que consideramos imprescindible mencionar
es el papel de los programas ITP en la prevención de recaídas.
Los datos de la revisión sistemática publicada por Fusar-Poli20
destacan las diferencias entre el tratamiento habitual y la ITP. En
los casos atendidos con tratamiento habitual, las tasas medias de
recaída fueron del 14 % a los 9 meses, del 49 % a los 24 meses y
del 76 % después de 10 años; mientras que en aquellos atendidos
por servicios especializados ITP fueron del 17 % a los 9 meses, del
38 % a los 24 meses y del 54 % más allá de 10 años. Estos datos
coinciden con los de uno de nuestros estudios, publicado recien-
temente21, en el que encontramos una tasa de recaídas del 56 %
en el seguimiento a tres años, siendo uno de los principales pre-
dictores de las mismas la falta de adherencia al tratamiento. Las
recaídas son el aspecto que más dificulta la recuperación com-
pleta, y su tasa continúa siendo alta incluso en los programas de
ITP, por lo que su prevención es posiblemente el aspecto que
más mejoras necesita.
En conclusión, reiteramos que no hay dudas de que la difusión
de la ITP en muchos países ha conducido a mejoras en el trata-
miento y en la evolución de los PEP. Sin embargo, estas mejoras
no significan necesariamente que el curso de la enfermedad se
cambie radicalmente o que el resultado global de la enfermedad
pueda ser descrito como positivo. Continúa habiendo una nece-
sidad crucial de nuevos enfoques de tratamiento para mejorar la
funcionalidad a largo plazo.
Hombre
Mujer
Do
sis
equ
ival
ente
s (m
g) d
e cl
orp
rom
acin
a
600
550
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450
400
350
300
250
200
0 3 meses 6 meses
Tiempo
1 año 2 años 3 años 10 años
Figura 2. Evolución a diez años del tratamiento con antipsicóticos en pacientes con un primer episodio psicótico.
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Bibliografía
1. McGorry PD. Early intervention in psychosis: obvious, effective, overdue. J Nerv Ment Dis. 2015;203(5):310-8.
2. McGorry PD, Killackey E, Yung A. Early intervention in psychosis: concepts, evidence and future directions. World Psychiatry. 2008;7(3):148-56.
3. Fernández OV. Los orígenes de la cronicidad: intervenciones iniciales en psi-cosis. Boletín de la Asociación Madrileña de Rehabilitación Psicosocial. 2003;15(16):17-27.
4. Libro blanco de la intervencion temprana en psicosis en España. Movimiento Rethinking. 2018.
5. De Maio M, Graham P, Vaughan D, Haber L, Madonick S. Review of internatio-nal early psychosis programmes and a model to overcome unique challen-ges to the treatment of early psychosis in the United States. Early Interv Psychiatry. 2015;9(1):1-11.
6. Csillag C, Nordentoft M, Mizuno M, McDaid D, Arango C, Smith J, et al. Early intervention in psychosis: from clinical intervention to health system imple-mentation. Early Interv Psychiatry. 2018;12(4):757-64.
7. Correll CU, Galling B, Pawar A, Krivko A, Bonetto C, Ruggeri M, et al. Comparison of early intervention services vs. treatment as usual for early-phase psychosis: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. JAMA Psychiatry. 2018;75(6):555-65.
8. Aceituno D, Vera N, Prina AM, McCrone P. Cost-effectiveness of early interven-tion in psychosis: systematic review. Br J Psychiatry. 2019;215(1):388-94.
9. McGrath J. Dissecting the heterogeneity of schizophrenia outcomes. Schizo-phr Bull. 2008;34(2):247-8.
10. Henry LP, Amminger GP, Harris MG, Yuen HP, Harrigan SM, Prosser AL, et al. The EPPIC follow-up study of first-episode psychosis: longer-term clinical and functional outcome 7 years after index admission. J Clin Psychiatry. 2010; 71(6):716-28.
11. Mihalopoulos C, Harris M, Henry L, Harrigan S, McGorry P. Is early intervention
in psychosis cost-effective over the long term? Schizophr Bull. 2009;35(5): 909-18.
12. Hegelstad WT, Larsen TK, Auestad B, Evensen J, Haahr U, Joa I, et al. Long-term follow-up of the TIPS early detection in psychosis study: effects on 10-year outcome. Am J Psychiatry. 2012;169(4):374-80.
13. Morgan C, Lappin J, Heslin M, Donoghue K, Lomas B, Reininghaus U, et al. Reappraising the long-term course and outcome of psychotic disorders: the AESOP-10 study. Psychol Med. 2014;44(13):2713-26.
14. Secher RG, Hjorthoj CR, Austin SF, Thorup A, Jeppesen P, Mors O, et al. Ten-year follow-up of the OPUS specialized early intervention trial for patients with a first episode of psychosis. Schizophr Bull. 2015;41(3):617-26.
15. Chan SK, So HC, Hui CL, Chang WC, Lee EH, Chung DW, et al. 10-year outcome study of an early intervention program for psychosis compared with standard care service. Psychol Med. 2015;45(6):1181-93.
16. Ayesa-Arriola R, Ortiz-Garcia de la Foz V, Martinez-Garcia O, Setien-Suero E, Ramirez ML, Suarez-Pinilla P, et al. Dissecting the functional outcomes of first episode schizophrenia spectrum disorders: a 10-year follow-up study in the PAFIP cohort. Psychol Med. 2019 Nov 18:1-14.
17 Clemmensen L, Vernal DL, Steinhausen HC. A systematic review of the long-term outcome of early onset schizophrenia. BMC Psychiatry. 2012;12:150.
18. Zipursky RB, Agid O, Remington G. Improving outcomes in schizophrenia by preventing early relapses. Lancet Psychiatry. 2018;5(5):384-6.
19. Gardner DM, Murphy AL, O’Donnell H, Centorrino F, Baldessarini RJ. Interna-tional consensus study of antipsychotic dosing. Am J Psychiatry. 2010;167(6): 686-93.
20. Fusar-Poli P, McGorry PD, Kane JM. Improving outcomes of first-episode psy-chosis: an overview. World Psychiatry. 2017;16(3):251-65.
21. Ayesa-Arriola R, Pelayo Terán JM, Setién-Suero E, Neergaard K, Ochoa S, Ramí-rez-Bonilla M, et al. Patterns of recovery course in early intervention for FIRST episode non-affective psychosis patients: the role of timing. Schizophr Res. 2019;209:245-54.
Puntos clave
• Uno de los objetivos principales de la intervención temprana en psicosis (ITP) es reducir el tiempo que una persona
permanece psicótica para mejorar sus posibilidades de alcanzar una recuperación funcional completa.
• El debate en estos momentos gira en torno a si las ganancias de la ITP se mantienen o desaparecen a largo plazo,
cuando los pacientes son dados de alta de los programas de ITP especializados y continúan su tratamiento en
dispositivos de atención primaria.
• Las recaídas son el aspecto que más dificulta la recuperación completa, y su tasa continúa siendo alta incluso en los
programas de ITP, por lo que su prevención es posiblemente el aspecto que más mejoras necesita.
• El éxito de los programas de ITP puede verse comprometido cuando se acepta un escenario único para todos los
primeros episodios de psicosis, ya que posiblemente proporciona el tratamiento adecuado solo a un grupo particular
de pacientes.
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En las personas que sufren un primer episodio psicótico (PEP) se
registra una alta tasa de prevalencia de consumo de cannabis,
desde el 29 % del Child and Adolescent First-Episode Psychosis
Study (CAFEPS)1 hasta el 50 % en otros estudios2, observándose
una mayor puntuación en sintomatología positiva de la Positive
and Negative Syndrome Scale (PANSS) y una mejoría más acusada
una vez que cesaba el consumo.
Este consumo puede actuar como un factor ambiental que influye
en la edad al inicio de la psicosis, aumentando el riesgo de sufrirla
tanto en la población en general como, en particular, en las perso-
nas vulnerables (se ha postulado recientemente el polimorfismo
del sistema endocannabinoide como factor de riesgo3, así como
su efecto negativo en la evolución de los pacientes4).
En relación con el consumo de cannabis, los predictores inde-
pendientes más fuertes de inicio de trastorno psicótico son el
patrón de uso diario y el consumo de presentaciones de alta
potencia5.
Otra consideración importante es la interacción entre el género
y el consumo de cannabis con la edad de inicio de la psicosis. Tal
y como se ha señalado anteriormente, los consumidores registran
una edad más temprana en el momento en que se declara la
enfermedad. La diferencia de género en la edad del PEP se ve
reducida en los fumadores de cannabis en comparación con los
no consumidores6.
Los resultados de los trabajos que analizan el consumo comór-
bido en pacientes con inicio de enfermedad psicótica son des-
alentadores: mayor reducción de volumen cerebral7, peores re-
sultados en funcionalidad8,9, mayor número de recaídas10 y mayor
gravedad de los síntomas11, junto con una edad más temprana
de inicio del proceso patológico12. Sin embargo, un campo de
especial interés es el impacto que tiene el cese de consumo en
pacientes que han sufrido un PEP.
En este sentido, son especialmente relevantes los resultados arro-
jados por estudios de seguimiento a largo plazo, como el de
Iñaki Zorrilla MartínezFacultativo especialista de área. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Álava. Vitoria-Gasteiz. Profesor asociado. Universidad del País Vasco. Vitoria-Gasteiz.
la opinión del psiquiatra
Influencia del cannabis en la evolución de los pacientes con psicosis de inicio reciente
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© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
González-Pinto et al. (2011), un ensayo observacional prospectivo
de ocho años de duración cuyo objetivo era examinar la influen-
cia del consumo de cannabis en los resultados a largo plazo en
pacientes con un PEP, y que establecía una división entre: a) pa-
cientes que consumían cannabis y luego dejaron de hacerlo; b)
pacientes que no llegaron a consumirlo; y c) pacientes que si-
guieron consumiéndolo durante el propio seguimiento13.
El hallazgo más importante de este estudio fue que el resultado
funcional de los pacientes que abandonaron el consumo mejoró
más que el de los pacientes que nunca habían consumido
(fig. 1), y disminuyó significativamente los síntomas negativos
(fig. 2) en este grupo. Un dato destacable es que estas diferencias
fueron evidentes a largo plazo, pero no así en el primer año de
seguimiento. La evolución de los síntomas positivos fue similar
en los tres grupos, en los que disminuyó progresivamente (fig. 3).
Tanto el efecto negativo del consumo continuo como los efectos
positivos de la cesación pueden verse más claramente a largo
plazo, y las diferencias entre los grupos son más marcadas después
de tres años de seguimiento.
Los síntomas subdepresivos pueden ser uno de los elementos
que condicionan estos resultados negativos en los pacientes con
un PEP durante el seguimiento a largo plazo. Según un estudio,
llevado a cabo en Vitoria14 y publicado en 2015, que había seguido
durante cinco años una muestra representativa de pacientes con
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Figura 1. Resultados de la escala Global Assessment of Functioning (GAF) según el patrón de consumo de cannabis13.
© 2009 Ana González-Pinto, Susana Alberich, Sara Barbeito, Miguel Gutierrez, Patricia Vega, Berta Ibáñez, Mahmoud Karim Haidar, Eduard Vieta y Celso Arango.González-Pinto A, Alberich S, Barbeito S, Gutierrez M, Vega P, Ibáñez B, et al. Cannabis and first-episode psychosis: different long-term outcomes depending on continued or discontinued use. Schizophr Bull. 2011; 37(3):631–9.
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un PEP, es menos probable que los pacientes que presentan sin-
tomatología subdepresiva abandonen el consumo. Este estudio
presenta tres hallazgos destacables:
1. Los pacientes con abuso de cannabis con síntomas de depre-
sión subclínica durante los cinco años de seguimiento exhiben
un resultado clínico y funcional más pobre en comparación
con los pacientes que no muestran síntoma alguno de depre-
sión subclínica durante el seguimiento.
2. Los síntomas depresivos subclínicos durante el seguimiento a
largo plazo se asocian con el consumo continuado de cannabis.
3. El consumo continuado de cannabis se asocia con un resultado
funcional más deficiente.
En el caso del trastorno bipolar, en torno a un 7 % de los pacien-
tes que participaron en el estudio European Mania in Bipolar
Longitudinal Evaluation of Medication (EMBLEM) mostraban un
consumo activo de cannabis, una cifra similar a la observada en
la sociedad de Estados Unidos15. En este contexto, se ha llevado
a cabo un análisis a posteriori de los datos del EMBLEM cuyo ob-
jetivo era examinar el curso del trastorno bipolar en pacientes
según sus hábitos de consumo; partiendo de la hipótesis de que
los pacientes que dejan de consumir cannabis exhibirían mejores
resultados funcionales y clínicos, fue el primer estudio que exploró
las consecuencias a largo plazo de la continuación o el cese del
consumo en la remisión, la recuperación, la recidiva y la recaída
en pacientes con trastorno bipolar16.
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Figura 2. Resultados de la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), subescala «Síntomas negativos», según el patrón de consumo de cannabis13.
© 2009 Ana González-Pinto, Susana Alberich, Sara Barbeito, Miguel Gutierrez, Patricia Vega, Berta Ibáñez, Mahmoud Karim Haidar, Eduard Vieta y Celso Arango.González-Pinto A, Alberich S, Barbeito S, Gutierrez M, Vega P, Ibáñez B, et al. Cannabis and first-episode psychosis: different long-term outcomes depending on continued or discontinued use. Schizophr Bull. 2011; 37(3):631–9.
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Los hallazgos de este estudio indican que el efecto negativo del
consumo de cannabis en el curso del trastorno bipolar desapa-
reció cuando los pacientes lo abandonaron, y que aquellos que
dejaron de consumir durante un episodio maníaco agudo o mixto
obtuvieron resultados clínicos y funcionales similares a los dos
años respecto a aquellos que nunca habían consumido. El con-
sumo sostenido se asoció a tasas más bajas de remisión sinto-
mática y recuperación funcional y a un mayor riesgo de recaída
del trastorno bipolar, independientemente de las características
iniciales; también se relacionó con resultados funcionales más
deficientes en comparación con los que no presentaban historia
de consumo; sin embargo, los resultados funcionales fueron si-
milares en aquellos que lo habían abandonado o que ni siquiera
lo habían llegado a iniciar.
La peor evolución de estos pacientes consumidores puede estar
mediada por una peor adherencia al tratamiento17, ya que el con-
sumo de cannabis tras la aparición de un PEP predice de manera
significativa tanto la adherencia deficiente al cumplimiento como
la no remisión del tratamiento, siendo este cumplimiento pobre
el elemento que media entre el consumo de sustancias (concre-
tamente, el cannabis y la nicotina) y la mala evolución sintomática
(no remisión). Es más, el abandono del consumo promueve una
mejoría en la adherencia al tratamiento18.
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Figura 3. Resultado de la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), subescala «Síntomas positivos», según el patrón de consumo de cannabis13.
© 2009 Ana González-Pinto, Susana Alberich, Sara Barbeito, Miguel Gutierrez, Patricia Vega, Berta Ibáñez, Mahmoud Karim Haidar, Eduard Vieta y Celso Arango.González-Pinto A, Alberich S, Barbeito S, Gutierrez M, Vega P, Ibáñez B, et al. Cannabis and first-episode psychosis: different long-term outcomes depending on continued or discontinued use. Schizophr Bull. 2011; 37(3):631–9.
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© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.
Bibliografía
1. Baeza I, Graell M, Moreno D, Castro-Fornieles J, Parellada M, González-Pinto A, et al. Cannabis use in children and adolescents with first episode psychosis: influence on psychopathology and short-term outcome (CAFEPS study). Schizophr Res. 2009;113(2-3):129-37.
2. Myles H, Myles N, Large M. Cannabis use in first episode psychosis: meta-analysis of prevalence, and the time course of initiation and continued use. Aust N Z J Psychiatry. 2016;50(3):208-19.
3. Bioque M, Mas S, Costanzo MC, Cabrera B, Lobo A, González-Pinto A, et al. Gene-environment interaction between an endocannabinoid system gene-tic polymorphism and cannabis use in first episode of psychosis. Eur Neu-ropsychopharmacol J Eur Coll Neuropsychopharmacol. 2019;29(6):786-94.
4. van Os J, Rutten BP, Poulton R. Gene-environment interactions in schizophre-nia: review of epidemiological findings and future directions. Schizophr Bull. 2008;34(6):1066-82.
5. Di Forti M, Quattrone D, Freeman TP, Tripoli G, Gayer-Anderson C, Quigley H, et al. The contribution of cannabis use to variation in the incidence of psy-chotic disorder across Europe (EU-GEI): a multicentre case-control study. Lancet Psychiatry. 2019;6(5):427-36.
6. Donoghue K, Doody GA, Murray RM, Jones PB, Morgan C, Dazzan P, et al. Cannabis use, gender and age of onset of schizophrenia: data from the ÆSOP study. Psychiatry Res. 2014;215(3):528-32.
7. Cunha PJ, Rosa PGP, Ayres A de M, Duran FLS, Santos LC, Scazufca M, et al. Cannabis use, cognition and brain structure in first-episode psychosis. Schi-zophr Res. 2013;147(2-3):209-15.
8. Arnold C, Allott K, Farhall J, Killackey E, Cotton S. Neurocognitive and social cognitive predictors of cannabis use in first-episode psychosis. Schizophr Res. 2015;168(1-2):231-7.
9. González-Ortega I, De Los Mozos V, Echeburúa E, Mezo M, Besga A, Ruiz de Azúa S, et al. Working memory as a predictor of negative symptoms and functional outcome in first episode psychosis. Psychiatry Res. 2013;206(1):8-16.
10. Zammit S, Moore THM, Lingford-Hughes A, Barnes TRE, Jones PB, Burke M, et
al. Effects of cannabis use on outcomes of psychotic disorders: systematic
review. Br J Psychiatry 2008;193(5):357-63.
11. Katz G, Durst R, Shufman E, Bar-Hamburger R, Grunhaus L. Cannabis abuse
and severity of psychotic and affective disorders in Israeli psychiatric inpa-
tients. Compr Psychiatry. 2010;51(1):37-41.
12. González-Pinto A, Vega P, Ibáñez B, Mosquera F, Barbeito S, Gutiérrez M, et al.
Impact of cannabis and other drugs on age at onset of psychosis. J Clin
Psychiatry. 2008;69(8):1210-6.
13. González-Pinto A, Alberich S, Barbeito S, Gutiérrez M, Vega P, Ibáñez B, et al.
Cannabis and first-episode psychosis: different long-term outcomes depen-
ding on continued or discontinued use. Schizophr Bull. 2011;37(3):631-9.
14. González-Ortega I, Alberich S, Echeburúa E, Aizpuru F, Millán E, Vieta E, et al.
Subclinical depressive symptoms and continued cannabis use: predictors of
negative outcomes in first episode psychosis. PloS One. 2015;10(4):e0123707.
15. Lev-Ran S, Le Foll B, McKenzie K, George TP, Rehm J. Bipolar disorder and co-
occurring cannabis use disorders: characteristics, co-morbidities and clinical
correlates. Psychiatry Res. 2013;209(3):459-65.
16. Zorrilla I, Aguado J, Haro JM, Barbeito S, López Zurbano S, Ortiz A, et al. Can-
nabis and bipolar disorder: does quitting cannabis use during manic/mixed
episode improve clinical/functional outcomes? Acta Psychiatr Scand.
2015;131(2):100-10.
17. Colizzi M, Carra E, Fraietta S, Lally J, Quattrone D, Bonaccorso S, et al. Substance
use, medication adherence and outcome one year following a first episode
of psychosis. Schizophr Res. 2016;170(2-3):311-7.
18. Barbeito S, Vega P, Ruiz de Azúa S, Sáenz M, Martínez-Cengotitabengoa M,
González-Ortega I, et al. Cannabis use and involuntary admission may mediate
long-term adherence in first-episode psychosis patients: a prospective lon-
gitudinal study. BMC Psychiatry. 2013;13:326.
Puntos clave
• El abandono del consumo de cannabis tras un primer episodio psicótico implica una mejoría en el pronóstico de la
enfermedad, tanto a nivel clínico como a efectos de funcionalidad.
• El consumo sostenido de cannabis se asoció con tasas más bajas de remisión sintomática y recuperación funcional,
y con un mayor riesgo de recidiva del trastorno bipolar.
• Los síntomas depresivos subclínicos son posibles dianas terapéuticas en los pacientes con un primer episodio
psicótico para prevenir el desarrollo de un curso clínico y funcional desfavorable, especialmente en los consumidores
de cannabis.
• El consumo de cannabis se asocia a una adherencia al tratamiento más débil y que da lugar a una evolución menos
favorable de la enfermedad.
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La dicotomía kraepeliana separó el trastorno bipolar y la esqui-
zofrenia en dos entidades bien diferenciadas: la demencia tem-
prana y la psicosis maníaco-depresiva. Desde entonces, la eviden-
cia acumulada ha hecho que estos dos procesos se empiecen a
plantear como un continuo debido, por un lado, al solapamiento
clínico y genético observado entre las dos alteraciones psiquiá-
tricas y, por otro, al hecho de que las diferencias entre ambas son
más cuantitativas que cualitativas1. Aun así, el enfoque terapéutico
es muy distinto en cada una, por lo que sigue siendo primordial
el diagnóstico diferencial temprano. El presente artículo pretende
revisar las diferencias y similitudes entre primeros episodios de
esquizofrenia y de trastorno bipolar.
Una de las diferencias más replicadas es la distinta distribución
de géneros en los primeros episodios psicóticos (PEP) afectivos
en comparación con los no afectivos, por la cual el género mas-
culino es más frecuente en este último grupo2,3. Varios estudios
informan también de una duración de la psicosis no tratada más
prolongada4,5 y puntuaciones más bajas en el cociente intelec-
tual3,6 en pacientes con psicosis no afectiva en comparación con
los pacientes con psicosis afectiva (tabla 1).
El trastorno bipolar y la esquizofrenia suelen diferir también en
su pronóstico. Por ejemplo, en una cohorte de 374 primeros epi-
sodios de esquizofrenia y 46 primeros episodios maníacos, estos
últimos presentaban mejores puntuaciones en la Occupational
Functioning Assessment Scale (OFAS) y mayores tasas de empleo
y de remisión funcional a los tres años de seguimiento que los
pacientes con esquizofrenia4.
El rendimiento neurocognitivo es una de las áreas más estudiadas
en pacientes afectivos respecto a los no afectivos. Ha quedado
bien establecido que los pacientes con trastorno bipolar presen-
tan una disfunción cognitiva menor que los pacientes con esqui-
zofrenia crónica, si bien las diferencias son más cuantitativas que
cualitativas6,7. Hay evidencia de que en algunos sujetos con es-
quizofrenia estos déficits neurocognitivos están presentes ya
Estela Salagre MuñozServicio de Psiquiatría y Psicología. Hospital Clínic. IDIBAPS. CIBERSAM. Barcelona.
Iria Grande FullanaServicio de Psiquiatría y Psicología. Hospital Clínic. IDIBAPS. CIBERSAM. Barcelona.
la opinión del psiquiatra
Diferencias y similitudes entre los primeros episodios deesquizofrenia y de trastorno bipolar
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antes del inicio de la enfermedad, mientras que en el trastorno
bipolar el rendimiento cognitivo premórbido suele ser igual, o
incluso superior, que el de los controles sanos6,8.
Un metaanálisis de Bora et al.6 analizó las diferencias neurocogni-
tivas entre pacientes con un PEP y un primer episodio bipolar,
incluyendo velocidad de procesamiento, memoria verbal, memo-
ria visual, atención, razonamiento, memoria de trabajo y fluidez
verbal. Sus resultados indicaron que ambos grupos presentaban
alteraciones en comparación con el grupo de controles sanos, si
bien los déficits cognitivos eran más marcados en el grupo de PEP.
En concreto, los pacientes con un PEP puntuaron peor que los
pacientes con un primer episodio bipolar en velocidad de proce-
samiento, fluencia verbal, memoria verbal y memoria de trabajo.
La figura 1 muestra el tamaño del efecto de las diferencias encon-
tradas en el rendimiento de ambos grupos en las distintas pruebas
neuropsicológicas. Estos resultados están en la línea de los hallaz-
gos comunicados en una reciente revisión desarrollada por Pare-
llada et al.8 centrada en las diferencias en el neurodesarrollo entre
esquizofrenia y trastorno bipolar. Los resultados de esta revisión
recogen que se han hallado alteraciones neuromotoras y cogni-
tivas tanto en esquizofrenia como en trastorno bipolar, aunque
más marcadas en esquizofrenia8. En pacientes con trastorno bipo-
lar, estas alteraciones parecen ser más pronunciadas en aquellos
casos de inicio temprano de la enfermedad8.
Los estudios de neuroimagen se han centrado sobre todo en pri-
meros episodios maníacos con síntomas psicóticos en contraste
con primeros episodios de esquizofrenia. Aunque los resultados
no son concluyentes, algunos experimentos de resonancia mag-
nética nuclear han encontrado un menor grosor cortical en áreas
como la circunvolución frontal inferior izquierda o la corteza tem-
poral en pacientes con esquizofrenia de debut en comparación
con pacientes bipolares con un PEP9, siendo estas diferencias más
marcadas en los pacientes con esquizofrenia de inicio más tem-
prano10. Además, los pacientes con esquizofrenia de debut presen-
tarían volúmenes de sustancia gris menores en la circunvolución
temporal superior, el lóbulo temporal posterior, y las regiones fron-
tomedial y frontolateral9. También se han hallado alteraciones si-
milares en ambos trastornos. Kasai et al.11 describen una reducción
TABLA 1. Principales diferencias entre primeros episodios bipolares y primeros episodios de esquizofrenia
Primeros episodios bipolares Primeros episodios de esquizofrenia
Género masculino + ++
DUP + ++
Sintomatología negativa −/+ ++
Alteraciones neuropsicológicas + ++
Alteraciones en el neurodesarrollo + ++
Alteraciones neuroanatómicas + ++
Alteraciones funcionales + ++
Antecedentes familiares afectivos ++ +/−
DUP (duration of untreated psychosis): duración de la psicosis no tratada.
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del volumen de sustancia gris en el polo temporal izquierdo tanto
en pacientes con un PEP afectivo como no afectivo, donde también
incluyen una minoría de pacientes con depresión psicótica. Otros
dos estudios han encontrado reducciones similares en ambos
trastornos respecto a controles sanos en el volumen de sustancia
gris de la circunvolución del cíngulo, una región implicada en una
amplia variedad de funciones, incluidas la cognición, las emociones
y tareas motoras9.
Uno de los principales indicadores diferenciales entre ambos
trastornos son los antecedentes familiares. Estudios genéticos
sugieren una importante agregación familiar12. Así, los familiares
de pacientes con trastorno bipolar presentan más frecuente-
mente trastornos depresivos o del espectro bipolar, mientras que
los familiares de pacientes con esquizofrenia suelen sufrir con
más frecuencia trastornos psicóticos, trastorno de personalidad
del grupo (cluster) A o trastornos del espectro autista13. Un reciente
estudio del Bipolar Disorder and Schizophrenia Working Group
of the Psychiatric Genomics Consortium14 ha ayudado a avanzar
en el conocimiento de los factores genéticos que contribuyen a
los síntomas comunes a la esquizofrenia y al trastorno bipolar, y
a los síntomas específicos de cada trastorno. En este ensayo mul-
ticéntrico internacional se analizaron datos genéticos de 20 129
pacientes con trastorno bipolar, 33 426 pacientes con esquizofre-
nia y 54 065 voluntarios sanos, y se identificaron cuatro regiones
genómicas que contribuyen a las diferencias biológicas entre
ambos trastornos. Pero entre ellos se observa también un sola-
pamiento genético sustancial. En este mismo estudio se identi-
d d
e C
oh
en
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
CI pr
emór
bido CI VP
Fluen
cia ve
rbal
Mem
oria
verb
al
Razo
nam
iento
Mem
oria
de tr
abajo
Mem
oria
visua
l
Aten
ción
Tamaño del efecto pequeño Tamaño del efecto moderado
Figura 1. Tamaño del efecto de las diferencias cognitivas entre pacientes con un primer episodio de trastorno bipolar y esquizofrenia6.
CI: coeficiente intelectual; VP: velocidad de procesamiento.
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Bibliografía
1. Craddock N, Owen M. The beginning of the end for the Kraepelinian dicho-tomy. Br J Psychiatry. 2005;186(5):364-6.
2. Owoeye O, Kingston T, Scully P, Baldwin P, Browne D, Kinsella A, et al. Epide-miological and clinical characterization following a first psychotic episode in major depressive disorder: comparisons with schizophrenia and bipolar I disorder in the Cavan-Monaghan First Episode Psychosis Study (CAMFEPS). Schizophr Bull. 2013;39(4):756-65.
3. Zanelli J, Reichenberg A, Morgan K, Fearon P, Kravariti E, Dazzan P, et al. Speci-fic and generalized neuropsychological deficits: a comparison of patients with various first-episode psychosis presentations. Am J Psychiatry. 2010; 167(1):78-85.
4. Chang W, Lau E, Chiu S, Hui C, Chan S, Lee E, et al. Three-year clinical and functional outcome comparison between first-episode mania with psycho-tic features and first-episode schizophrenia. Affect Disord. 2016;200:1-5.
5. Kapila A, Fisher H, Johnson S, Major B, Rahaman N, Joyce J, et al. Clinical and demographic differences between patients with manic, depressive and schizophrenia-spectrum psychoses presenting to Early Intervention Services in London. Early Interv Psychiatry. 2017;13(3):509-16.
6. Bora E, Pantelis C. Meta-analysis of cognitive impairment in first-episode bi-polar disorder: comparison with first-episode schizophrenia and healthy controls. Schizophr Bull. 2015;41(5):1095-104.
7. Martínez-Arán A, Penadés R, Vieta E, Colom F, Reinares M, Benabarre A, et al. Executive function in patients with remitted bipolar disorder and schizophre-
nia and its relationship with functional outcome. Psychother Psychosom.
2001;71(1):39-46.
8. Parellada M, Gómez-Vallejo S, Burdeus M, Arango C. Developmental differen-
ces between schizophrenia and bipolar disorder. Schizophr Bull. 2017;
43(6):1176-89.
9. Calvo A, Delvecchio G, Altamura A, Soares J, Brambilla P. Gray matter differen-
ces between affective and non-affective first episode psychosis: a review of
magnetic resonance imaging studies. J Affect Disord. 2019;243:564-74.
10. Pina-Camacho L, Del Rey-Mejías Á, Janssen J, Bioque M, González-Pinto A,
Arango C, et al. Age at first episode modulates diagnosis-related structural
brain abnormalities in psychosis. Schizophr Bull. 2015;42(2):344-57.
11. Kasai K, Shenton M, Salisbury D, Onitsuka T, Toner S, Yurgelun-Todd D, et al.
Differences and similarities in insular and temporal pole MRI gray matter
volume abnormalities in first-episode schizophrenia and affective psychosis.
Arch Gen Psychiatry. 2003;60(11):1069-77.
12. Vandeleur C, Merikangas K, Strippoli M, Castelao E, Preisig M. Specificity of
psychosis, mania and major depression in a contemporary family study. Mol
Psychiatry. 2013;19(2):209-13.
13. Duffy A, Malhi G, Grof P. Do the trajectories of bipolar disorder and schizo-
phrenia follow a universal staging model? Can J Psychiatry. 2016;62(2):115-22.
14. Ruderfer D, Ripke S, McQuillin A, Boocock J, Stahl E, Pavlides J, et al. Genomic
dissection of bipolar disorder and schizophrenia, including 28 subphenoty-
pes. Cell. 2018;173(7):1705-15.e16.
ficaron múltiples firmas genéticas que correlacionan un trastorno
y un síntoma clínico característico del otro trastorno. Por ejemplo,
se halló que los marcadores de riesgo poligénico, o PRS (polyge-
nic risk score), para trastorno bipolar se asociaban con la presencia
de síntomas maníacos en pacientes con esquizofrenia. Los PRS
para esquizofrenia, por su lado, se asociaban con la presencia de
síntomas psicóticos y una edad de inicio más temprana del tras-
torno bipolar14.
En conclusión, el trastorno bipolar y la esquizofrenia presentan
diferencias y similitudes desde las fases más iniciales de la enfer-
medad, lo que apunta a que se trata de trastornos diferenciados
pero no totalmente independientes, y donde las diferencias son,
en muchos casos, más cuantitativas que cualitativas. Una ade-
cuada caracterización del paciente en función de los síntomas,
antecedentes familiares y funcionalidad es imprescindible para
guiar el diagnóstico y adaptar el manejo terapéutico.
Puntos clave
• Los primeros episodios de esquizofrenia se caracterizan por síntomas negativos más pronunciados, una duración
de la psicosis no tratada más prolongada y mayores dificultades funcionales tras el primer episodio.
• Los pacientes con un primer episodio de esquizofrenia y de trastorno bipolar presentan diferencias a nivel
neuroanatómico y de rendimiento neurocognitivo, mostrando los del primer grupo mayores alteraciones.
• Los estudios clínicos, de neuroimagen, de cognición y genéticos informan de diferencias entre ambos diagnósticos,
pero también de cierto solapamiento, lo que sugiere que estas diferencias son más cuantitativas que cualitativas.
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Contexto
A pesar de los numerosos estudios realizados sobre la neurobio-
logía de los trastornos psicóticos y los fármacos disponibles para
su tratamiento, su pronóstico clínico y funcional no se ha modi-
ficado de forma significativa en las últimas décadas, y un porcen-
taje importante de los pacientes no responde a los tratamientos
habituales1. La identificación de marcadores biológicos asociados
a la respuesta al tratamiento podría facilitar el desarrollo de es-
trategias de medicina estratificada y de precisión para el trata-
miento de los trastornos psicóticos, estrategias que permitirían
una asignación más eficiente de los recursos terapéuticos en las
diferentes fases de la enfermedad2.
Este proceso se ha visto limitado por la insuficiente validez bio-
lógica de las categorías diagnósticas actuales, que incluyen po-
blaciones heterogéneas desde un punto de vista clínico y bioló-
gico3. Durante los últimos años se ha propuesto la implicación
de los mecanismos de la inflamación y el estrés oxidativo en la
fisiopatología de los trastornos psicóticos4. En este sentido, se han
descrito alteraciones en la activación de las respuestas inflama-
torias y antiinflamatorias en pacientes con psicosis, que se asocian
con alteraciones en el funcionamiento de los sistemas antioxi-
dante e inmunitario4,5. Estudios previos han asociado los niveles
de algunos parámetros inflamatorios con la respuesta al trata-
miento antipsicótico y sugieren que estos niveles pueden servir
de biomarcadores para la estratificación de pacientes, aunque la
información disponible continúa siendo insuficiente, sobre todo
en primeros episodios psicóticos (PEP)6.
¿En qué consiste el estudio actual?
El estudio actual se basa en una submuestra de 325 participantes
(70,2 %, varones; edad media: 26,2 años) del proyecto OPTiMiSE
(OPtimization of Treatment and Management of Schizophrenia
en Europe; NCT01248195), un proyecto europeo multicéntrico
en el que se incluyeron participantes de 18 a 40 años de edad
Covadonga Martínez Díaz-Caneja Servicio de Psiquiatría del Niño y el Adolescente. Instituto de Psiquiatría y Salud Mental. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. IiSGM. CIBERSAM. Madrid.
Laura Pina CamachoServicio de Psiquiatría del Niño y el Adolescente. Instituto de Psiquiatría y Salud Mental. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. IiSGM. CIBERSAM. Madrid.
David Fraguas Herráez Servicio de Psiquiatría del Niño y el Adolescente. Instituto de Psiquiatría y Salud Mental. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. IiSGM. CIBERSAM. Madrid.
la opinión del psiquiatra
Estratificación y predicción de la remisión en pacientes con un primer episodio psicótico
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con PEP con diagnóstico DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision) de esqui-
zofrenia, trastorno esquizofreniforme o trastorno esquizoafectivo
de menos de dos años de evolución y con una exposición a
antipsicóticos mínima antes de su inclusión en el estudio7. Los
autores emplean los datos procedentes de la primera fase del
ensayo, en la que los participantes recibieron tratamiento abierto
con amisulprida en dosis de hasta 800 mg/día durante cuatro
semanas, con el objetivo de evaluar la asociación entre paráme-
tros relacionados con la inflamación y respuesta al tratamiento.
Después, analizan los resultados procedentes de la evaluación
clínica durante la primera fase del ensayo y de las determinacio-
nes de niveles séricos de numerosas citoquinas, quimioquinas y
otros marcadores relacionados con la inflamación en la visita
inicial8.
¿Cuáles son los resultados principales?
En un primer análisis basado en la muestra completa de 325 pa-
cientes, los autores no detectan diferencias significativas en los
niveles de ninguno de los parámetros biológicos entre aquellos
pacientes que alcanzan la remisión clínica tras cuatro semanas
de tratamiento con amisulprida y aquellos en los que no se da
tal remisión. Teniendo en cuenta que estos hallazgos pueden ser
debidos a la heterogeneidad clínica o biológica de la muestra,
en un segundo análisis los autores plantean identificar subpo-
blaciones más homogéneas desde un punto de vista clínico
empleando técnicas de agrupamiento (clustering), y obtienen así
cuatro subgrupos basados en sus puntuaciones en la Positive
and Negative Syndrome Scale (PANSS). Uno de estos subgrupos,
el C1A, presenta mayor gravedad clínica y peor funcionalidad, así
como menores tasas de remisión durante el seguimiento (57,7 %),
que el resto de los subgrupos considerados en su conjunto. Por
el contrario, el C2B exhibe mayores tasas de remisión que el resto
de los subgrupos (90,4 %). Para validar estas subpoblaciones desde
un punto de vista biológico, los autores analizan sus posibles
correlatos con las variables relacionadas con la inflamación dis-
ponibles. En el subgrupo C1A se detectan niveles más elevados
de algunas interleuquinas (IL) proinflamatorias y otros marcado-
res asociados con la inflamación (como IL-7, IL-15, IL-17, interfe-
rón γ o factor de necrosis tumoral α [TNF-α]), respecto a los subgrupos restantes. En el subgrupo C1A (no así en el resto), los
autores detectan una asociación significativa entre los niveles de
algunos parámetros relacionados con la inflamación (IL-15 y qui-
mioquina 12) y la probabilidad de no alcanzar la remisión clínica
tras cuatro semanas de tratamiento con amisulprida.
Interpretación y discusión
Los autores proporcionan resultados relevantes sobre la relación
entre los niveles de parámetros relacionados con inflamación y
la respuesta al tratamiento, lo que tiene claras implicaciones clí-
nicas2. Al contrario de lo que se había comunicado en algunos
estudios previos en PEP9, no se detecta una asociación significa-
tiva entre parámetros inflamatorios basales y respuesta al trata-
miento en la muestra considerada en su conjunto. Sin embargo,
sí se identifica una asociación significativa entre marcadores in-
flamatorios y respuesta al tratamiento en un subgrupo más ho-
mogéneo identificado a partir de variables clínicas. Este subgrupo,
que presenta mayor gravedad psicopatológica y menor proba-
bilidad de respuesta al tratamiento durante las primeras semanas,
registra mayores alteraciones en parámetros inflamatorios en la
visita inicial. Estos resultados sugieren que, como han apuntado
publicaciones previas6,10, hay un subgrupo de pacientes con es-
quizofrenia con peor respuesta a los tratamientos antipsicóticos
convencionales en el que los parámetros inflamatorios ejercerían
un papel relevante y tendrían un valor predictivo de la respuesta
clínica.
En los últimos años se han llevado a cabo varios ensayos clínicos
de evaluación de la eficacia de sustancias antioxidantes o anti-
inflamatorias como tratamiento coadyuvante en pacientes con
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Hasta el momento, los
resultados han sido inconsistentes, aunque los datos sugieren un
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efecto significativo, de tamaño del efecto pequeño-mediano, para
algunas de estas estrategias11. Otros estudios previos sugieren
que algunas estrategias antiinflamatorias o antioxidantes podrían
mostrar más eficacia en el subgrupo de pacientes que presentan
mayores alteraciones en marcadores oxidativos o inflamatorios,
lo que apoya la utilidad clínica de las estrategias de estratificación
basadas en este tipo de parámetros12. En el estudio actual, el
subgrupo que presenta peor evolución clínica muestra niveles
elevados de marcadores relacionados con la inflamación, lo que
orienta a que el uso de estrategias antioxidantes o antiinflama-
torias podría proporcionar beneficios adicionales en esta subpo-
blación de pacientes. Sin embargo, es necesario replicar estos
hallazgos en una muestra independiente y desarrollar ensayos
clínicos que evalúen de forma específica la eficacia de este tipo
de estrategias empleando diseños de medicina estratificada para
valorar la posibilidad de traslación de estos resultados a la práctica
clínica.
El estudio actual apoya el uso de técnicas de agrupamiento en
función de variables clínicas o biológicas para optimizar la inves-
tigación en el campo de los trastornos psicóticos3. Este estudio
apoya la hipótesis de que los métodos que reducen la heteroge-
neidad clínica permiten reducir la heterogeneidad biológica. Los
autores emplean un enfoque novedoso respecto a estudios an-
teriores, al identificar subpoblaciones en función de parámetros
clínicos y buscar la validación externa mediante los parámetros
biológicos8. Algunos estudios previos que han empleado aproxi-
maciones de agrupamiento se han basado en variables neuro-
biológicas para la identificación de biotipos, con una validación
externa posterior fundamentada en variables clínicas y funciona-
les y en otras variables biológicas no empleadas para la construc-
ción de los agregados (clusters)13, o han identificado subtipos
basados en variables clínicas con relevancia limitada a nivel bio-
lógico, por lo que este aspecto supone un avance de interés
metodológico8.
El estudio muestra, sin embargo, algunas limitaciones. La principal
es la necesidad de replicación de los resultados en una muestra
externa. Esta replicación sería necesaria para poder generalizar
los resultados a otras muestras similares y plantear una traslación
al plano asistencial. A pesar de estas limitaciones, el estudio cons-
tituye un ejemplo de aproximación novedosa a la búsqueda de
poblaciones más homogéneas dentro de los trastornos psicóticos,
con una clara orientación traslacional. Los autores utilizan una
muestra amplia, representativa de la población de estudio, que
recibe tratamiento con el mismo antipsicótico de segunda ge-
neración. Los valores de algunas citoquinas parecen modificarse
con el tratamiento antipsicótico14. Por ello, la inclusión de una
muestra homogénea en cuanto al tiempo previo de exposición
a antipsicóticos constituye una fortaleza adicional.
Los resultados apoyan la necesidad de continuar investigando la
relación entre parámetros relacionados con la inflamación y la
respuesta clínica y evolución en pacientes con psicosis. Además,
sugieren que la identificación de poblaciones más homogéneas
desde un punto de vista clínico puede facilitar la investigación
sobre la biología de los trastornos psicóticos y contribuir al de-
sarrollo de estrategias guiadas de tratamiento, empleando, como
sugieren los resultados de este estudio, tratamientos antiinflama-
torios o antioxidantes.
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Bibliografía
1. Insel TR. Rethinking schizophrenia. Nature. 2010;468(7321):187-93.
2. Fond G, d’Albis MA, Jamain S, Tamouza R, Arango C, Fleischhacker WW, et al.
The promise of biological markers for treatment response in first-episode
psychosis: a systematic review. Schizophr Bull. 2015;41(3):559-73.
3. Insel TR. The NIMH Research Domain Criteria (RDoC) project: precision medi-
cine for psychiatry. Am J Psychiatry. 2014;171(4):395-7.
4. Leza JC, García-Bueno B, Bioque M, Arango C, Parellada M, Do K, et al. Inflam-
mation in schizophrenia: a question of balance. Neurosci Biobehav Rev. 2015;
55:612-26.
5. Fraguas D, Díaz-Caneja CM, Ayora M, Hernández-Álvarez F, Rodríguez-Quiroga
A, Recio S, et al. Oxidative stress and inflammation in first-episode psychosis:
a systematic review and meta-analysis. Schizophr Bull. 2019;45(4):742-51.
6. Muller N. Inflammation in schizophrenia: pathogenetic aspects and thera-
peutic considerations. Schizophr Bull. 2018;44(5):973-82.
7. Kahn RS, Winter van Rossum I, Leucht S, McGuire P, Lewis SW, Leboyer M,
et al. Amisulpride and olanzapine followed by open-label treatment with
clozapine in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder (OP-
TiMiSE): a three-phase switching study. Lancet Psychiatry. 2018;5(10):797-807.
8. Martinuzzi E, Barbosa S, Daoudlarian D, Bel Haj Ali W, Gilet C, Fillatre L, et al. Stratification and prediction of remission in first-episode psychosis patients: the OPTiMiSE cohort study. Transl Psychiatry. 2019;9(1):20.
9. Mondelli V, Ciufolini S, Belvederi Murri M, Bonaccorso S, Di Forti M, Giordano A, et al. Cortisol and inflammatory biomarkers predict poor treatment res-ponse in first episode psychosis. Schizophr Bull. 2015;41(5):1162-70.
10. Garver DL, Tamas RL, Holcomb JA. Elevated interleukin-6 in the cerebrospinal fluid of a previously delineated schizophrenia subtype. Neuropsychophar-macology. 2003;28(8):1515-20.
11. Sommer IE, van Westrhenen R, Begemann MJ, de Witte LD, Leucht S, Kahn RS. Efficacy of anti-inflammatory agents to improve symptoms in patients with schizophrenia: an update. Schizophr Bull. 2014;40(1):181-91.
12. Conus P, Seidman LJ, Fournier M, Xin L, Cleusix M, Baumann PS, et al. N-acetyl-cysteine in a double-blind randomized placebo-controlled trial: toward bio-marker-guided treatment in early psychosis. Schizophr Bull. 2018;44(2):317-27.
13. Clementz BA, Sweeney JA, Hamm JP, Ivleva EI, Ethridge LE, Pearlson GD, et al. Identification of distinct psychosis biotypes using brain-based biomarkers. Am J Psychiatry. 2016;173(4):373-84.
14. Capuzzi E, Bartoli F, Crocamo C, Clerici M, Carrà G. Acute variations of cytokine levels after antipsychotic treatment in drug-naive subjects with a first-episode psychosis: a meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2017;77:122-8.
Puntos clave
• En una muestra amplia de pacientes con primeros episodios de un trastorno del espectro de la esquizofrenia
con mínima exposición previa a antipsicóticos, se identifican cuatro subgrupos basados en la gravedad de la
sintomatología psicótica.
• El subgrupo que muestra mayor gravedad clínica y menor probabilidad de remisión tras cuatro semanas de
tratamiento con amisulprida presenta, respecto al resto de subgrupos, niveles elevados de algunas interleuquinas y
de otros marcadores relacionados con la inflamación.
• En dicho subgrupo, algunos parámetros relacionados con la inflamación se asocian de forma significativa a la
probabilidad de alcanzar la remisión durante el seguimiento.
• El empleo de métodos para reducir la heterogeneidad clínica puede favorecer el avance del conocimiento sobre la
biología de los trastornos psicóticos y la identificación de biomarcadores de respuesta al tratamiento.
• La replicación de estos hallazgos en muestras independientes podría facilitar el desarrollo de aproximaciones
estratificadas al tratamiento de los trastornos psicóticos en el futuro.
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Uno de los principales retos para los profesionales que trabajan
en salud mental es el tratamiento de las personas que han sufrido
un primer episodio psicótico (PEP). A pesar de que los pacientes
con un PEP suelen responder bien a la monoterapia antipsicótica,
solo un tercio alcanzan la remisión completa1,2. Hasta un 80 %
sufrirán una recaída en los cinco años siguientes al PEP, con un
riesgo importante de asociar una resistencia al tratamiento3. Así
pues, conviene recalcar que un porcentaje elevado de estas per-
sonas están expuestas a un gran riesgo de recaer si no interve-
nimos de manera adecuada y a tiempo. Además, una reciente
revisión sistemática demostró que no se han podido replicar las
características clínicas o demográficas que ayuden a predecir qué
pacientes recaerán o no tras interrumpir el tratamiento4. Por todo
ello, los clínicos debemos advertir adecuadamente a los pacien-
tes que tras un PEP desean abandonar el tratamiento y a su en-
torno del gran riesgo de recaer que esto supone, y de las conse-
cuencias que sucesivas recaídas tienen en la evolución de su
trastorno.
En relación con los aspectos terapéuticos, conviene constatar
cómo los objetivos funcionales que nos planteamos actualmente
al tratar esta población han cambiado en las últimas décadas, y
ahora varían en función de cada paciente y la fase en que este
se encuentre. En general, podemos decir que estos objetivos son
mucho más ambiciosos que los que se planteaban décadas atrás.
Tanto los pacientes y su entorno como los propios profesionales
que atendemos a estas personas esperamos no solo la mejoría
de algunos de los síntomas; también una remisión del cuadro
que permita que el paciente continúe con su proyecto de vida.
Para optimizar en la medida de lo posible este tratamiento y, en
consecuencia, tratar de reducir la proporción de pacientes que
no van a beneficiarse de él, la intervención modelo que plantee-
mos debería ser: 1) temprana, evitando largos períodos de psico-
sis sin tratar; 2) personalizada, escogiendo el tipo de intervención
en función de las características personales y de la fase que se
encuentre el paciente; 3) especializada, llevada a cabo por equipos
de profesionales de salud mental expertos en fases tempranas; y
Miquel Bioque AlcázarPsiquiatra. Hospital Clínic de Barcelona. Universitat de Barcelona. CIBERSAM. IDIBAPS.
la opinión del psiquiatra
Tratamiento antipsicótico de los primeros episodios psicóticos resistentes al tratamiento
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4) interdisciplinar, combinando actuaciones de tipo médico, psi-
cológico y social.
En cuanto al abordaje farmacológico, la mayoría de las guías clí-
nicas recomiendan que el algoritmo habitual de tratamiento para
personas con un PEP se inicie con un fármaco antipsicótico de
segunda generación (ASG) en monoterapia, generalmente en
dosis bajas o moderadas5-8. En general, se considera que, aunque
los ASG no son más eficaces que los fármacos de primera gene-
ración (APG) para el tratamiento de los síntomas psicóticos, sí que
se asocian de manera inequívoca a menos efectos secundarios
motores9, junto a otras potenciales ventajas con respecto al per-
fil de síntomas negativos, afectivos y cognitivos, y a una mayor
adherencia al tratamiento2,9. De hecho, en el European First Epi-
sode Schizophrenia Trial (EUFEST), un ensayo pragmático, natu-
ralístico y de financiación pública con fondos europeos, constató
cómo algunos ASG, especialmente la amisulprida y la olanzapina,
conseguían menores tasas de abandono que el tratamiento con
haloperidol2.
A la vista de estos datos, el mismo grupo de investigadores eu-
ropeos del EUFEST, liderado por René Kahn en Países Bajos, pro-
pusieron un nuevo ensayo clínico, el llamado OPTiMiSE (Optimi-
zation of Treatment and Management of Schizophrenia in Europe),
para poner a prueba un algoritmo óptimo de tratamiento en tres
etapas para personas que sufren un primer episodio de esquizo-
frenia. Este proyecto ha sido un ensayo clínico internacional, lle-
vado a cabo en veintisiete centros de investigación repartidos
por catorce países de Europa e Israel y financiado con fondos
públicos por la Unión Europea (www.optimisetrial.eu). El principal
objetivo era intentar responder a algunas de las principales pre-
guntas que nos hacemos en la práctica diaria cuando un paciente
con un PEP no responde al primer ensayo terapéutico: ¿debería-
mos aumentar la dosis del antipsicótico o esperar más tiempo?;
¿es eficaz el cambio a otro ASG (y, en ese caso, a cuál)?; ¿cuándo
debemos indicar la clozapina, el tratamiento que ha demostrado
ser más eficaz en casos de resistencia?
El pasado mes de octubre se publicaron en Lancet Psychiatry los
resultados principales del estudio10. Finalmente se incluyeron
446 participantes, diagnosticados con un primer episodio de es-
quizofrenia, trastorno esquizofreniforme o trastorno esquizoafec-
tivo, con una edad media de 26 años, siendo un 70 % de la mues-
tra pacientes varones. La media de duración de la psicosis no
tratada fue de 4 meses, y ninguno de los participantes había
estado usando previamente medicación antipsicótica durante
más de 2 semanas, ya que era un criterio de exclusión. Con una
puntuación media de 78 en la Positive and Negative Syndrome
Scale (PANSS), se podría decir que la muestra presentaba una
gravedad clínica moderada al inicio del estudio y, por tanto, re-
flejaba bastante bien la población con un primer episodio de
esquizofrenia que atendemos en nuestro entorno clínico.
Cada participante inició el estudio con una fase abierta de trata-
miento con amisulprida de 4 semanas, en dosis flexibles (fase 1).
Se justificó la elección de amisulprida como primera línea del
algoritmo por el mejor balance entre eficacia y tolerabilidad que
había obtenido en el estudio previo EUFEST2, antes mencionado.
Después de esta primera fase de 4 semanas, los pacientes que
no respondieron al tratamiento se distribuyeron al azar, con en-
mascaramiento doble (double-blind), para cambiar a otro anti-
psicótico con un perfil receptorial diferente (en este caso, olan-
zapina) vs. continuar con amisulprida durante 6 semanas más
(fase 2). Después de estas 6 semanas adicionales, a los que no
respondieron se los cambió a clozapina durante otras 12 semanas
(fase 3).
Los 446 participantes comenzaron la fase 1 con una dosis flexible
de 200-800 mg/día de amisulprida durante 4 semanas. De ellos,
250 (el 56 %) cumplieron los criterios de remisión de Andreasen
et al., basados en ocho ítems de la escala PANSS, replicando el
hecho que los PEP suelen responder bien al primer tratamiento
antipsicótico. Esta fase registró una tasa de abandono del estudio
del 20 %. Los efectos secundarios fueron leves, con un aumento
de peso medio de 2,7 kg. Al final de la primera fase, 121 pacientes
no cumplieron los criterios de remisión. De los que continuaron
www.optimisetrial.eu
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en la fase de tratamiento de enmascaramiento doble (cambio a
olanzapina vs. seguir con amisulprida), el 35 % alcanzó la remisión
clínica. Uno de los resultados más destacados del estudio fue que
no hubo diferencias significativas entre los dos brazos de trata-
miento con respecto a la tasa de remisión ni con respecto a la de
abandonos. Como era de esperar, sí hubo diferencias en las tasas
de efectos secundarios, ya que los pacientes aleatorizados a olan-
zapina ganaron significativamente más peso en comparación
con la rama que se mantuvo con amisulprida 6 semanas más.
Al finalizar esta segunda fase, 40 pacientes seguían sin cumplir
criterios de remisión. De estos, 28 continuaron en la fase abierta
de tratamiento con clozapina. De ellos, 18 completaron esta te-
rapia de 12 semanas, y solo 5 llegaron a cumplir los criterios de
remisión, lo que se tradujo en una tasa de remisión de solo el
18 %. Sin embargo, en el grupo de pacientes que no progresaron
sí se observaron mejorías clínicas significativas, aunque no llega-
ran a cumplir los estrictos criterios de remisión clínica10.
Estos resultados confirman que un ASG como la amisulprida es
una buena opción para iniciar la farmacoterapia de pacientes
que sufren un primer episodio de esquizofrenia, ya que exhibe
una alta tasa de remisión cercana al 60 % en las primeras 4 sema-
nas de tratamiento. Para los pacientes que no respondieron a esta
primera fase, no hubo ninguna ventaja relacionada con las tasas
de remisión o de abandono al cambiar por un antipsicótico de
perfil receptorial diferente (en este caso, olanzapina) vs. continuar
con amisulprida durante 6 semanas más, que además se tolera
mejor. Finalmente, y a pesar de una baja tasa de remisión después
del cambio de tratamiento con clozapina, los que no mejoraban
sí mostraban una reducción sustancial de los síntomas, lo que
demuestra que la clozapina debería ser una opción para los pa-
cientes psicóticos que no mejoran al principio de la enferme