Actualización en el manejo de la diabetes en la persona mayor

Dra. Marcela Candia. Diabetóloga Hospital FACH

Hospital Clínico U.Chile

Conflictos de interés: nada que declarar

Magnitud de la diabetes en el mundo

Influencia de la edad en prevalencia de diabetes mellitus

En USA:

§  Más del 25% de población ≥ 65 años tiene diabetes.

§  Prevalencia diabetes en ≥ 65 años puede variar de un 22 a 33% dependiendo del criterio diagnóstico utilizado.

§  n°de casos diagnosticado de dm ≥ 65 años se incrementará 4.5 veces entre 2005 a 2050 comparado con el triple de la población total.

§  Holanda: ≥ 70 años dan cuentan del 50% casos de DM2.

Influencia de la edad en prevalencia de diabetes mellitus

En Chile: § El 26% de los adultos ≥ 65 años tienen diabetes.

Encuesta Nacional de Salud 2010

Cambios con la edad

§  Declinación de la tolerancia a la glucosa con la edad que es fisiológica y bien establecida.

§  Glucosa en ayunas ↑ 1-2 mg/dl por década después de los 30 años.

§  Glucosa post-prandial ↑ 15 mg/dl por década. Por sí sola no explica la aparición de DM.

§  Cambios en la composición corporal §  Aumento adiposidad visceral §  Sarcopenia §  Aumento grasa intramuscular

§  Por sí solos no explican aparición de diabetes

Cambios metabolismo glucosa por la edad

Obesidad Sarcopenia (Resistencia a la insulina)

Dieta no saludable Sedentarismo (Resistencia a la insulina)

Genética

Polifarmacia Comorbilidades

Autoinmunidad Longevidad

Deterioro función célula Beta ↓ frecuencia, amplitud, pulsatilidad ↓ masa celular Depósito grasa y amilina

Diabetes en el adulto mayor

¿Por qué es importante?

DIABETES EN ADULTO MAYOR SE ASOCIA A:

1.Mayor mortalidad.

2.Estatus funcional disminuído. Síndromes geriátricos.

3.Incremento en institucionalización.

4.Riesgo mayor de complicaciones diabéticas agudas.

5.Riesgo mayor de complicaciones crónicas microvasculares y cardiovasculares.

ADULTO MAYOR CON DIABETES TIENE MAYORES TASAS DE:

1. Amputación extremidades inferiores

2. Infarto al miocardio

3. Deterioro visual.

4. Enfermedad renal terminal

5. Mortalidad por crisis hiperglicémicas agudas más altas.

6. Los ≥ 75 años tienen el doble de visitas a SU por hipoglicemias que la población general.

Población de adultos mayores con diabetes

Población heterogénea.

1.Adulto mayor con diabetes recién diagnosticada

2.Adulto mayor con diabetes de larga data

Evaluación funcional, comorbilidades, social, complicaciones.

Presencia síndromes geriátricos

Disfunción cognitiva Depresión Polifarmacia Caídas Dolor Incontinencia urinaria

Síndromes geriátricos

1. Disfunción cognitiva Demencia multiinfarto y Alzheimer es 2 veces más frecuente en

diabéticos.

Asociación entre hiperglicemia y deterioro cognitivo.

Hipoglicemia y disfunción cognitiva tiene una asociación bidireccional.

2. Depresión Diabéticos tipo 2 tienen un riesgo incrementado 24% de tener

depresión (Diabetología 2010; 53: 2480-86)

Ambas: Dificultades en implementar tratamiento, autocuidado, mayor riesgo de mortalidad y mayor riesgo de demencia

3. Polifarmacia. Puede ser intencional y necesaria.

↑ el riesgo de efectos adversos e interacciones.

Ø  Tomar 4 o más fármacos se asociaba significativamente con el riesgo de caídas.

Ø  Factor de riesgo independiente de hipoglicemia.

4. Riesgo de caídas Interacción condiciones preexistentes y NEUROPATIA.

Neuropatía: 50 a 70% la presenta, causa desbalance e inestabilidad postural y puede ser causa dolor.

5. Incontinencia urinaria. Hiperglicemia no controlada puede incrementar la cantidad y

frecuencia urinaria.

No a los extremos

Vulnerabilidad hipoglicemias §  Edad por sí sola sería un fuerte predictor de riesgo de

hipoglicemia.

§  Deterioro en la respuesta contra regulatoria.

§  Cambios farmacocinética y farmacodinámica

ACCORD: ≥ 65 años tenían tasas 50% más altas de hipoglicemia severa que los < 65. Tanto en rama tratamiento intensivo como convencional.

Hipoglicemia

Factores de riesgo son los mismos que la población diabética general.

Estudio Medicaid mostró factores de riesgos independientes de hipoglicemia:

§  Alta hospitalaria dentro de 30 días previos. §  Uso de 5 o más medicamentos §  Edad avanzada

§  Raza negra

Hiperglicemia §  Hiperglicemia subtratada §  Esto implica un riesgo inclusive en población con corta

expectativa de vida.

§  Valores sobre 180-200 mg/dl aumenta riesgo:

Deshidratación Incontinencia urinaria Alteraciones hidroelectrolíticas Mareos Síndrome hiperglicémico hiperosmolar: mortalidad 5 a 20%

Caídas

Tiene importancia para los objetivos de glicemia en esta población

Metas terapéuticas

§  Habitualmente han sido excluídos de estudios clínicos randomizados.

§  Extrapolación de los datos de ensayos clínicos.

§  Guías mayoritariamente basadas en recomendaciones de expertos.

Control glicémico

v  UKPDS excluyó ≥ 65 años al momento enrolamiento.

v  ACCORD, ADVANCE, VADT, estudios que enrolaron a:

§  diabéticos con alto riesgo CV

§  promedio edad de 60 años

§  evento CV previo en varios de ellos

§  diabetes de 8-11 años de evolución

Control glicémico

l  HAY QUE COLOCAR TABLAS DE LA REVISIÓN FRCV. SUPER BUENA.

J Am Geriatr Soc 61:2027–2037, 2013.

ACCORD 33,8% ≥ 65 años

VADT

ADVANCE 59% ≥ 65 años

UKPDS Memoria metabólica

v Seguimiento UKPDS: persistió beneficio microvascular y emergió reducción significativa mortalidad e IM → efecto legado o memoria metabólica.

v ADVANCE, 59% de ≥ 65 años y objetivo de HbA1c < 6,5%, sin diferencias en eventos CV ni mortalidad. Reducción microvascular a expensas de nefropatía.

v VADT, objetivo HbA1c <6%, no hubo diferencias significativas en eventos CV ni mortalidad.

ACCORD 10.251 pacientes→33,8% ≥ 65 años. Terapia intensificada <6% Terapia convencional 7-7,9% Seguimiento 3.5 años

N Engl J Med 2008;358:2545-59

v ACCORD: suspendido a los 3 años por exceso de muertes en el grupo de manejo intensivo.

Hipoglicemia y otros efectos adversos del tratamiento fue más común en adultos mayores.

Por cada año que ↑ edad de su basal se incrementaba en un 3% riesgo de hipoglicemia que requería asistencia médica.

v VADT: análisis posteriores mostraron que diabéticos con:

§  menos 15 años de duración tenían beneficios en relación a mortalidad

§  20 o más años de duración la mortalidad aumentaba con terapia intensificada.

Pacientes ≥ 50 años (n=27965). Promedio edad 64 años.

Cohorte 1: metformina + sulfonilureas

Cohorte 2: insulina

Noviembre 1986 a Noviembre 2008 (UK General Practice Research Database)

Outcome primario mortalidad todas causas

Outcome secundario ocurrencia de eventos CV mayores, pero en aquellos sin antecedente de CDV.

Lancet 2010; 375: 481-89

Curva en U entre HbA1c y mortalidad

Lancet 2010; 375: 481-89

§  Recomendación:

Adulto mayor HbA1c debe ser generalmente entre 7,5 a 8%.(IA)

HbA1c entre 7-7,5% sería apropiado en adulto mayor saludable, pocas comorbilidades y buen estado funcional. (IA)

HbA1c 8-9% en aquellos con múltiples comorbilidades, expectativa de vida limitada. (IIA)

American Diabetes Association pone límite superior HbA1c 8,5% §  HbA1c 8,5% → 197 mg/dl

§  HbA1c 9% → 212 mg/dl

Diabetes in Olders Adults. Diabetes Care Octubre 2012 Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. JAGS 2012; 60: 2342-2356 American Geriatrics Society Guidelines for Improving Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update. JAGS 2013; 61: 2020-2026

Consenso ADA/EASD 2012.Diabetes Care volumen 35

Actitud y expectativas Riesgo hipoglicemias Duración diabetes Expectativa de vida Comorbilidades Complicaciones CV Red de apoyo

Consenso ADA/EASD 2012.Diabetes Care volumen 35

Eficacia ↓ HbA1c, Hipoglicemia, Peso, Efectos adversos, Costos Faltan inhibidores SGLT-2

Metformina v Ventajas §  Primera línea de tratamiento

§  Amplia experiencia clínica

§  Bajo riesgo hipoglicemia

§  Desciende Hb glicosilada 1-2%

§  Neutral en el peso o leve descenso

§  Bajo costo

§  Edad por sí misma no es una contraindicación para su uso (EDWPOP 2011)

Diabetes Care 2012;35:1364-1379 JAMDA JAGS 2013;61:2020-2026

§  Efectos GI: náuseas, diarrea, vómitos, dolor abdominal. Relación con rápida titulación y altas dosis de inicio.

v Desventajas

§  Deficiencia vitamina B12: relación con tiempo de uso y dosis.

Puede acelerar disfunción cognitiva Se relaciona con dosis y tratamiento por más de 3

años. No hay guías de consenso respecto a este punto. §  Riesgo de acidosis láctica (0,01 a 0,67 casos por 1000

pacientes/año)

Por cada 1 gramo de incremento dosis OR 2.88 Uso mayor a 3 años OR 2.39 ARCH INTERN MED/VOL 166, OCT 9, 2006

Contraindicaciones uso metformina

Insuficiencia cardíaca.

Insuficiencia respiratoria.

Enfermedad hepática.

Alcoholismo.

Antecedente acidosis láctica.

Precaución uso medios de contraste yodado.

Insuficiencia renal con creatinina ≥ 1.5 mg/dl en hombres y 1.4 mg/dl en mujeres (guía GES 2009-2010)

Usar eVFG para guiar el uso de metformina más que creatinina (JAGS 2013, Diabetes Care 2012)

Use of metformin in the setting of mild-to-moderate renal insufficiency. Diabetes Care 2011; 34: 1431

Calcular VFG para dosificación de metformina

§  Tiazolidinedionas Pioglitazona

v Ventajas §  Insulino-sensibilizadoras §  Bajo riesgo de hipoglicemias §  Desciende HbA1c 0,5-1,4% §  Pioglitazona mejora perfil lípidos

v Desventajas §  Aumento de peso §  Retención hídrica §  Insuficiencia cardíaca congestiva §  Alto riesgo de fracturas §  Riesgo de cáncer de vejiga Ø Por lo tanto: no considerada de 1° línea en

pacientes con alto riesgo de ↑ peso, edema, falla cardíaca, osteoporosis y cáncer vejiga

v Ventajas § Eficaces en reducir hiperglicemia post-prandial (enlentece absorción de glucosa)

§ Baja potencia, reduce HbA1c 0,5-0,8% § Bajísimo riesgo hipoglicemia

v Desventajas § Efectos GI molestos: distensión, flatulencia, diarrea. § Dosis frecuentes § Alto costo

§ Por lo anterior: uso limitado en personas mayores

Inhibidores alfa glucosidasas Acarbosa

§  Sulfonilureas Glibenclamida,Glipizide,Gliclazida,Glimepiride §  Eficacia probada en descender glicemia §  Desciende HbA1c 1-2% §  Experiencia clínica §  Relativo bajo costo §  Alto riesgo de hipoglicemia sobretodo

glibenclamida

§  Recomendación: §  Adicionarla en caso de no alcanzar el objetivo

metabólico. §  Evitando uso glibenclamida. §  Preferir gliclazida, glipizide, glimepiride.

JAGS 2012;60:2342 Aging 2014; 6:187

v Ventajas § Baja HbA1c 0,5-1,0% § Rápido inicio acción § Útil hiperglicemia post-prandial § Flexibilidad dosis

v Desventajas § Hipoglicemia, pero < que SU (26,1% repaglinida vs 42% glibenclamida)

§ Ganancia de peso § Dosis frecuentes § Alto costo

§ Metiglinidas Repaglinida, nateglinida

Repaglinida tiene la ventaja que puede ser usada en pacientes con disfunción renal

Fármacos efecto incretinas Agonistas del receptor GLP-1 Inhibidores DPP-IV

Efectos GLP-1 British Journal of Pharmacology (2009), 157, 1340–1351

v Ventajas § Bajo riesgo hipoglicemia § Baja HbA1c 0,5-1% § Reduce glicemia post-prandial § Baja de peso

v Desventajas § Inyectables Exenatide 2 veces/día Liraglutide 1 vez/día § Alto costo § Efectos adversos: Náuseas, vómitos § Exenatide: pancreatitis aguda, daño renal (excepcional). No usar con eVFG < 30 mL/min.

§ Liraglutide: cáncer medular tiroides modelos animales.

Agonistas receptor GLP-1 exenatide, liraglutide, lixisenatide

§  Pocos datos en adultos mayores frágiles.

Am J Geriatr Pharmacother. 2011;9:423–433

EAs predominantemente GI Náuseas similar en ambos grupos Tasa de abandono por síntomas GI fue ligeramente mayor en grupo de ≥ 65 años

§  EWPOP: adultos mayores obesos (menores de 75 años y IMC > 35) puede ser considerada como una terapia de 3° línea después de metformina y SU.

§  No indicado en AM con alimentación errática, bajo peso, pérdida de peso progresiva.

Aging, 2014;6 EWPOP 2011

Ventajas Desventajas Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina

§ Bajo riesgo hipoglicemia § Baja HbA1c 0,5-0,8% § Neutral en el peso § Útil hiperglicemia pp.

§ Alto costo § Efectos adversos § Cefalea § Nasofaringitis § Pancreatitis aguda (sita y saxa) § Alteración pruebas hepáticas (vildagliptina) § Reacciones cutáneas, alergias, urticaria, angioedema

Inhibidores DPP-IV

Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina Dosis inicial (mg/d)

100 50 5 5

Dosis máxima (mg/d)

100 100 5 5

Duración (h) 24 12 24 24 Excreción 87% renal 85% renal 75% (renal) Enterohepática

(80%) Ajuste dosis insuficiencia renal

Sí Sí Sí No

§  Interval: vildagliptina en ≥ 70 años alcanzaba los objetivos metabólicos y reducción relevante valores de HbA1c.

§  Sitagliptina 1 estudio en ≥ 65 años (promedio 72 años) mejoró glicemia sin hipoglicemia.

§  Linagliptina en pacientes ≥ 70 años → efectiva en descender glucosa y perfil de seguridad similar a placebo.

§  Saxagliptina datos escasos

241 pacientes Con HbA1c > 7% En tratamiento con metformina, SU o insulina basal o combinaciones Linagliptina 5 mg/día o placebo Outcome 1° cambio HbA1c a las 24 semanas Cambio HbA1c -0,64% Sin diferencias en EAs

Lancet 2013; 382: 1413–23

§  Recomendación: Inhibidores DPP-IV deben ser considerados como adicionado a metformina cuando el uso de SU implique un inaceptable riesgo de hipoglicemia (EDWPOP 2011)

§  Debe ser considerado un fármaco de 2° línea (JAMDA 2012; 13: 497-502)

International Association of Gerontology and Geriatrics (IADD), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes (JAMDA 2012; 13: 497-502)

§  Inhibidores SGLT-2 §  Inhiben co-transportador sodio-glucosa túbulo

proximal §  Reduciendo reabsorción tubular de glucosa §  Aumentando glucosuria §  Disponibles en Chile: Dapaglifozina (Forxiga) §  Canaglifozina (Invokana)

v Ventajas § Mecanismo independiente de insulina § Bajo riesgo de hipoglicemia § Descenso HbA1c 0,5-0,7% § Reducción peso leve § Reducción presión arterial

v Desventajas § Infecciones urinarias § Infecciones micóticas Ambas responden a terapia convencional. § Polaquiuria, poliuria (estudio cana) § Por lo tanto: Aún faltan estudios para hacer una recomendación en personas mayores

§  Insulinas §  Historia natural de diabetes tipo 2 §  Efectividad probada §  Desciende HbA1c 1,5-3,5% §  Sin límite de dosis §  Puede mejorar la calidad de vida en diabéticos

mal controlados.

§  Puede ser usada sola o en combinación con ADO.

§  Análogos de acción prolongada (glargina, detemir) presentan ventajas sobre la insulina NPH y premezclas: perfil farmacológico más fisiológico y menos riesgo de hipoglicemias nocturnas.

§  Viene una nueva insulina, degludec (tresiba), acción prolongada.

Tasas de hipoglicemias durante el día fueron similares en ambos grupos, pero las hipoglicemias nocturnas y severas fueron menores con glargina.

JAGS 2012;60;51-59

§  Su uso en AM requiere varias consideraciones: §  Co-morbilidades §  Disfunción cognitiva, pérdida de visión §  Neuropatía, pérdida de destrezas manuales §  Red de apoyo social §  Disfunción renal ↓ clearence de insulina §  Fármacos. Ej.: corticoides ↑ requerimientos

§  Esquemas §  Insulina basal: dosis única o doble dosis §  Insulina basal-plus

administrar un basal y una dosis de rápida antes de una comida en caso necesario.

§  Insulina basal-bolos administrar un basal más insulina rápida antes

de cada comida

Diabetes in Older Adults: A Consensus Report JAGS 60:2342–2356, 2012 by the American Diabetes Association and the American Geriatrics Society Diabetes Care Octubre 2012

§  Pesquisa complicaciones

§  Debe ser individualizada.

§  Adultos mayores saludables con expectativa de vida prolongada las mismas recomendaciones que en adultos diabéticos.

§  Prestar particular atención a complicaciones agudas y/o a las que deterioren significativamente estado funcional como serían complicaciones visuales y de EEII.

Standards of Medical Care in Diabetes 2014

Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 JAGS 2012

Retinopatía Fondo de ojo al diagnóstico Fondo de ojo anual Fondo de ojo cada 2 ó 3 años puede ser costo efectivo en individuos de bajo riesgo y con 1 o más exámenes normales.

Pie diabético § Examen de pie al menos anualmente para evaluar la integridad de la piel, pérdida de sensibilidad protectora, alteración perfusión. (JAGS 2013) § Todo AM con diabetes debe recibir educación en cuidados de sus pies y autoinspección. (EWPOP 2011)

Nefropatía Albuminuria al diagnóstico Anualmente

Neuropatía Preguntar síntomas Examinar por su presencia (pin-prick, diapasón, monofilamento 10g)

Control presión arterial

Recomendación:

Objetivo presión arterial debe ser < 140/80.(IA)

PAS < 130 mmHg no se asocian a mejores resultados CV que valores de 130-140 mmHg.

PAD < 70 mmHg se asociarían a mayor mortalidad que valores 70-79 mmHg (análisis posterior VADT)

Diabetes in Olders Adults. Diabetes Care Octubre 2012 Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. JAGS 2012; 60: 2342-2356 American Geriatrics Society Guidelines for Improving Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update. JAGS 2013; 61: 2020-2026

§  En población general ≥ 60 años, iniciar tratamiento farmacológico para ↓ PAS ≥ 150 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg.

Tratar hasta un objetivo de PAS < 150 mmHg y PAD < 90 mmHg.

§  En la población de 18 años o más con diabetes, iniciar tratamiento farmacológico para descender PAS de 140 o más mmHg o PAD de 90 o más mmHg y tratar a objetivos de PAS < 140 y PAD < 90

JAMA Published online December 18, 2013

Control lípidos

Recomendación:

Usar estatinas a menos que haya contraindicación o sea mal tolerada.

Adultos mayores complejos, muy deteriorados considerar posibilidad de beneficio en prevención secundaria más que primaria.

Evidencia no muestra beneficio CV en la asociación estatinas y fibratos.

Diabetes in Olders Adults. Diabetes Care Octubre 2012 Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. JAGS 2012; 60: 2342-2356 J Am Geriatr Soc 61:2027–2037, 2013

Aspirina

Incidencia de sangrado gastrointestinal era mayor en adultos mayores que en adultos de mediana edad.

Prevención primaria: sería beneficiosa en adultos mayores con diabetes , con alto riesgo CV y bajo riesgo de sangrado.

3 estudios en curso que evalúan el uso de aspirina como prevención primaria en ≥ 65 años.

Prevención secundaria: dosis diaria 81 a 325 mg/día es recomendada, a menos que exista contraindicación o esté con otra terapia anticoagulante. (IA)

Iniciar aspirina, usar inhibidores de la bomba de protones.

Diabetes in Olders Adults. Diabetes Care Octubre 2012 Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. JAGS 2012; 60: 2342-2356 American Geriatrics Society Guidelines for Improving Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update. JAGS 2013; 61: 2020-2026

Muchas gracias

§  Retinopatía

§  AM con diabetes reciente diagnóstico debe realizarse un fondo de ojo por especialista.

§  AM con diabetes y alto riesgo de enfermedad ocular ( síntomas, evidencia retinopatía, glaucoma, cataratas en examen inicial o en los subsecuentes 2 años previos; HbA1c ≥ 8%; PA ≥ 140/90): fondo de ojo anual.

§  Fondo de ojo cada 2 ó 3 años puede ser costo efectivo en individuos de bajo riesgo y con 1 o más exámenes normales.

JAGS 2013

§  Pie diabético §  Examen de pie al menos anualmente para evaluar la

integridad de la piel, pérdida de sensibilidad protectora, alteración perfusión. (JAGS 2013)

§  Todo AM con diabetes debe recibir educación en cuidados de sus pies y autoinspección. (EWPOP 2011)

§  Nefropatía

§  Al momento del diagnóstico de DM2 debe realizarse pesquisa de albuminuria.

§  En ausencia de ésta en la pesquisa inicial realizar el examen anualmente.

§  Neuropatía periférica y dolor

§  Al momento del diagnóstico de diabetes y a intervalos regulares se debe preguntar por síntomas neuropáticos y examinar por su presencia (pin-prick, diapasón, monofilamento 10g)

JAGS 2013