BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA MAYO 2002/ Vol.14 /No 18

ACTUALIZACIÓN–CASOS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA CON MIOCARDITIS Y PERICARDITIS EN GRECIA

El 11 de abril el titular de un periódico local en Creta informó de la muerte de

una mujer de 45 años previamente sana en Heraklion. La muerte, que ocurrió el 5 de abril, estaba asociada a miocarditis después de una infección de vías respiratorias superiores. Una segunda muerte (13 de abril) de una mujer de 48 años del este de Creta con síntomas similares fue también titular de los periódicos. Esto aumento la atención de los medios de comunicación y la ansiedad del público. El 15 de abril se notificó en Loannina (noroeste de Grecia) la muerte de una mujer de 32 años por miocarditis después de una infección respiratoria. El examen postmortem de estas tres mujeres mostró miocarditis y pericarditis en dos de ellas y miocarditis en una. El Centro Helénico de Control de Enfermedades infecciosas (CHCEI) recibió algunas notificaciones más de casos no mortales de miocarditis o pericarditis o ambos tras una infección respiratoria de vías altas (IRVA).

INVESTIGACIÓN INICIAL

Miembros de la Universidad de Creta, reunidos al día siguiente por dos

epidemiólogos del CHCEI, iniciaron una investigación el 15 de abril. Las dos mujeres fallecidas habían tenido síntomas respiratorios (fiebre, tos,

malestar), con mialgia importante. A continuación presentaron dolor en el pecho, disnea y más tarde insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico. Ambas empeoraron rápidamente y murieron en las 24 horas que siguieron a su ingreso en el hospital.

Los médicos informaron de que en las últimas semanas habían visto un gran número

de pacientes con infecciones del tracto respiratorio superior. Un subgrupo de estos pacientes tuvieron mialgias y dolor pleural característicos (y algunos graves), que en muchos casos se desarrollaron después de bajar la fiebre; algunos de ellos presentaron conjuntivitis. En algunos casos adultos se informó que habían tenido contacto con niños con infecciones de vías respiratorias altas (IVRA).

Se estableció la hipótesis de que hubo un incremento de infecciones del tracto respiratorio superior en Creta, posiblemente por diversos virus, uno de los cuales podría ser responsable del síndrome caracterizado por mialgia/dolor pleural y raramente tropismo cardiaco. MÉTODOS VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Todos los datos disponibles de sistemas de vigilancia existentes fueron analizados y se establecieron sistemas para monitorizar las declaraciones de miocarditis y/o pericarditis después de un episodio de infección de tracto respiratorio superior y las tendencias de casos de infecciones de las vías respiratorias altas con mialgia/dolor pleural y las tendencias de las IVRA.

Se inició la declaración nacional de síndromes con miocarditis/pericarditis

precedidos por infecciones del tracto respiratorio superior a partir de departamentos de medicina interna, pediatría y cardiología y unidades de cuidados intensivos de todos los hospitales del país. La definición de caso utilizada desde el 18 de abril fue: un caso posible de miocarditis y/o pericarditis, diagnosticado con una combinación de

hallazgos clínicos y de laboratorio (por ejemplo ultrasonidos, radiografía de torax, elctrocardiograma, bioquímica), que se desarrollaron en los 10 días siguientes al comienzo de los síntomas de infección viral (como fiebre, dolor de cabeza, malestar general, mialgias, anorexia, rinorrea, dolor de garganta, tos conjuntivitis, gastroenteritis, etc). Los casos declarados son evaluados diariamente por un grupo de especialistas en enfermedades infecciosas, cardiólogos y epidemiólogos.

Se recogieron retrospectivamente datos sobre las consultas por IRVA a las

consultas externas de los hospitales centinelas desde el 15 de marzo. Los datos fueron obtenidos de registros mantenidos manualmente en tres hospitales generales y uno pediátrico en Atenas y de cinco hospitales generales en Creta. Además, datos prospectivos de las consultas ambulatorias de IVRA con mialgia /dolor pleural de los hospitales de Atenas se han obtenido desde el 27 de abril.

Se recogieron datos retrospectivos sobre consultas de IRVA e IRVA con

mialgia/dolor pleural de los registros de 14 centros de salud rurales de Creta, desde el 15 de marzo al 17 de abril. Se obtienen los mismos datos prospectivamente desde 18 de abril.

Se analizaron los datos sobre IVRS recogidos semanalmente por el sistema centinela nacional habitual de los médicos de Atención Primaria. Se inició la declaración diaria de las consultas por IVRA y de IVRA con malgias/dolor pleural a los médicos centinelas de Atenas (desde el 23 de abril de 2002), Loannina y Creta (desde el 22 de abril de 2002). ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS

Se recogieron las muestras siguientes de los casos declarados: sangre, exudado

nasofaríngeo y heces para cultivo de virus y reacción en cadena de la polimerasa, y detección de anticuerpos en suero. Las muestras fueron enviadas al Departamento de Microbiología de las universidades de Atenas, Tesalónica y Creta y al Instituto Helénico Pasteur de Atenas.

RESULTADOS VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Hasta el 1 de mayo de 2002 se han declarado 53 casos de posible miocarditis/pericarditis que siguieron a una sospecha de infección viral; algunas están siendo evaluadas en mayo y pueden ser eventualmente excluidos. El número de ingresos hospitalarios alcanzó el máximo los días 19 a 22 de abril, y disminuyó posteriormente (figura 1). Los casos se han declarado en todos los lugares del país. No se ha declarado ningún caso en las personas que visitan Grecia por negocios o turismo. La distribución por edad de los casos es la siguiente: <10 años: 2 casos; 10-19 años: 3; 20-29 años: 9; 30-39 años: 8; 40-49 años: 10; 50-59 años 6; 60-69 años: 5, 70-79 años: 8; 80+ años:2. Treinta pacientes eran varones (57%) y 23 mujeres (43%). Diecisiete (32%) casos presentaron miocarditis, 31 (58%) pericarditis, y 5 (9%) miocarditis y pericarditis. En general el curso clínico de los casos ha sido favorable.

FIGURA 1.- CASOS NOTIFICADOS DE POSIBLES MIOCARDITIS Y/O PERICARDITIS DESPUÉS A UNA SOSPECHA DE INFECCIÓN VIRAL POR FECHA DE INGRESO EN EL HOSPITAL. GRECIA, FEBRERO A

ABRIL DE 2002.

Se produjeron 4613 consultas en los hospitales generales centinelas de Atenas

notificadas desde el 15 de marzo al 28 de abril de 2002, y 1005 consultas de IVRA. No se observó ningún incremento de las consultas por IVRA desde mediados de marzo (figura 2). Las consultas por IVRA en el hospital pediátrico de Atenas y en los hospitales centinelas de Creta muestran tendencias similares.

FIGURA 2.- CONSULTAS AMBULATORIAS DE INFECCIONES RESPIRATORIAS DE VÍAS ALTAS Y CONSULTAS TOTALES EN LOS TRES HOSPITALES CENTINELAS: ATENAS 2002. (DATOS

PROVISIONALES).

Los centros de salud de Creta declararon consultas por 1306 episodios de IVRA en el periodo 1-20 de abril. Aunque el número de consultas por IVRA notificado es estable, hay un pequeño aumento de mialgia/dolor pleural durante la segunda semana de abril, que puede estar relacionada con la circulación de un virus miotrópico (figura 3).

FIGURA 3.- CONSULTAS DE INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES A LOS CENTROS DE SALUD. CRETA, ABRIL 2002 (DATOS PROVISIONALES).

Declararon una media de 152 médicos centinelas por semana en 2000, 121 en 2001 y 150 en las primeras 16 semanas de 2002. El número de consultas por IVRA por médico declarante en el sistema centinela en Grecia muestra que el aumento estacional de IVRA sufrió un retraso este año (figura 4), que se puede posiblemente relacionar con las temperaturas más bajas en primavera, aunque no hay ningún aumento desde la semana 14 del año (hace cuatro semanas). FIGURA 4.- CASOS DE INFECCIONES RESPIRATORIAS DE VÍAS SUPERIORES DECLARADOS POR MÉDICOS

CENTINELA DE ATENCIÓN PRIMARIA: GRECIA, 2000 – 2002.

Cuarenta y un médicos centinelas (24 médicos generales y 17 pediatras) de Atenas participaron en el sistema de declaración diario; no hubo ningún incremento en el número de consultas por IVRA en el periodo estudiado (23-30 de abril de 2000) (figura 5).

FIGURA 5.- CASOS DE INFECCIONES RESPIRATORIAS DE VÍAS ALTAS E INFECCIONES RESPIRATORIAS DE VÍAS ALTAS CON MIALGIA Y/O DOLOR PLEURAL DELCARADOS POR LOS MÉDICOS CENTINELA AL

DÍA. ATENAS, ABRIL 2002 (DATOS PROVISIONALES)

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS

Hasta la fecha, los resultados de la PCR y transcriptasa inversa-PCR de siete pacientes, notificados por dos de los laboratorios implicados (Universidad de Atenas y Universidad de Tesalonica) indican la presencia de un enterovirus.

Se obtuvieron dos aislamientos virales de muestras de heces de dos pacientes. El

análisis filogenético preliminar mostró que ambos aislamientos estaban agrupados con otros enterovirus (Universidad de Tesalónica, Profesor A Antoniadis).

Por otra parte la inmunohistología mediante anticuerpos monoclonales contra

enterovirus y adenovirus detectaron antígenos de enterovirus en el citoplasma de las células del tejido cardiaco de una de las mujeres fallecidas. MEDIDAS DE SALUD PÚBLICA

El 17 de abril los hospitales fueron alertados acerca del síndrome. El 23 de abril las autoridades advirtieron que la higiene personal debía ser intensificada y decretaron el cierre de las escuelas (24 de abril) durante dos semanas de la Pascua de la Iglesia Ortodoxa Griega. Después de consultar a los expertos médicos nacionales y a los especialistas en Salud Pública, las autoridades declararon que la situación no justificaba ninguna restricción a viajes, actividades recreativas, acontecimientos deportivos y públicos. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En respuesta a la notificación de tres muertes no esperadas en adultos jóvenes y de mediana edad se llevó a cabo una investigación a escala nacional. La investigación incluyó una vigilancia más intensa de las infecciones respiratorias agudas, la creación de un sistema de vigilancia nacional provisional de las miocarditis/pericarditis y estudios de laboratorio específicos.

La declaración de sospecha de miocarditis/pericarditis tras una infección viral

comenzó el 18 de abril, aunque los casos tratados en los últimos uno o dos meses fueron también notificados. Se espera menos cobertura y sensibilidad de las declaraciones para los casos notificados retrospectivamente, pero es probable que el nivel de declaración sea comparable para los casos que comenzaron con síntomas respiratorios desde el uno de abril. A pesar de la ausencia de datos básicos parece que hay un incremento en los casos de miocarditis/ pericarditis precedidos por IRVA en abril, que están ahora disminuyendo.

Existen pruebas que indican que la incidencia de infecciones respiratorias de vías altas no están aumentando en Grecia (figuras 2, 4, 5). Los datos de hospitales o de consultas médicas de IRVA después de los días 14 y 15 de abril deben interpretarse con precaución, debido a la intensa atención que los medios de comunicación dedicaron al tema.

La presentación clínica de los casos de miocarditis/pericarditis es compatible

con infección miotrópica viral (1) pero los resultados microbiológicos son todavía preliminares. No está claro si la vigilancia detectó un brote o un aumento estacional (2). Los análisis de los datos adicionales epidemiológicos y de laboratorio pendientes deben permitir obtener más conclusiones.

De acuerdo con las pruebas disponibles la situación es estable, pero la

vigilancia continuará durante algún tiempo. REFERENCIAS:

1. Coxsackievirus diseases/myalgia, epidemic. In: Chin J, editor. Control of communicable

diseases manual. 17th ed. Washigton: American Public Health Association; 2000. P. 129-32, 356-7.

2. Panagliotopoulos T, Tselentis Y, Gautrais A Nicoll A, Hoile E. Cases of acute respiratory infection with myocarditis an pericarditis in Greece – April 2002. Eurosurveillance Weekly, 26 April 2002; 6 (17).

COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 18, del 28 de abril al 4 de mayo de 2002)

BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana no se ha declarado nigún brote. ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se ha notificado ningún caso.

TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2002

ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA = 18 MEDIANA

CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA

2002 2001 2002 2001 1997-01 1997-01

F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 002 0 0 2 1 0 5

DISENTERÍA BACILAR 004 0 0 0 0 0 0

GRIPE 487 182 455 69307 17987 471 75812

TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 011-012 1 0 59 38 2 64

SARAMPIÓN 055 0 0 3 0 1 5

RUBEOLA 056 0 2 2 6 1 16

VARICELA 052 194 237 2730 3260 298 3765

CARBUNCO 022 0 0 2 3 0 2

BRUCELOSIS 023 2 0 22 28 2 53

HIDATIDOSIS 122 0 0 6 8 0 15

F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA 082.1 0 1 0 4 0 5

SÍFILIS 091 0 0 7 2 0 5

INFECCIÓN GONOCÓCICA 098.0-098.1; 098.4-098.8 0 0 5 8 0 3

ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA 036 0 1 29 9 1 19

PAROTIDITIS 072 2 1 45 32 6 84

TOSFERINA 033 0 0 0 11 0 3

HEPATITIS A 070.0-070.1 0 3 7 40 1 14

HEPATITIS B 070.2-070.3 0 0 12 5 0 17

HEPATITIS VIR. OTRAS 070.4-070.9 0 0 11 8 2 19

LEGIONELOSIS 482.8 1 1 2 5 0 4

MENINGITIS TUBERCULOSA 013.0 0 0 1 0 0 0

OTRAS TUBERCULOSIS 013.1-013.9; 014-018 0 0 10 11 0 11

TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA

ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev.

CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CIE-OMS

9ª-Rev. CASOS

ACUMULADOS DIFTERIA 032 0 FIEBRE AMARILLA 060 0

LEPRA 030 0 PESTE 020 0

PALUDISMO 084 1 TIFUS EXANTEMÁTICO 080 0

POLIOMIELITIS 045 0 BOTULISMO 005.1 0

RABIA 071 0 RUBEOLA CONGÉNITA 771.0 0

TÉTANOS 037 0 SÍFILIS CONGÉNITA 090 1

TRIQUINOSIS 124 0 TÉTANOS NEONATAL 771.3 0

CÓLERA 001 0 ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0; 464.0; 482.2 0

TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2002

ENFERMEDAD SEMANA = 18

ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO

SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM.

F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0

DISENTERÍA BACILAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

GRIPE 66 14051 32 18709 11 7097 8 3632 65 25818

TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 1 9 0 23 0 3 0 3 0 21

SARAMPIÓN 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1

RUBEOLA 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

VARICELA 18 573 35 402 9 361 15 149 117 1245

CARBUNCO 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1

BRUCELOSIS 2 5 0 9 0 0 0 3 0 5

HIDATIDOSIS 0 0 0 0 0 2 0 2 0 2

F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SÍFILIS 0 0 0 2 0 0 0 4 0 1

INFECCIÓN GONOCÓCICA 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0

ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA 0 5 0 4 0 10 0 1 0 9

PAROTIDITIS 2 19 0 15 0 0 0 1 0 10

TOSFERINA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

HEPATITIS A 0 3 0 1 0 2 0 1 0 0

HEPATITIS B 0 3 0 2 0 2 0 0 0 5

HEPATITIS VIR. OTRAS 0 1 0 4 0 1 0 0 0 5

LEGIONELOSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2

MENINGITIS TUBERCULOSA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

OTRAS TUBERCULOSIS 0 2 0 3 0 0 0 1 0 4

TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2002 SEMANA=18

PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN

SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO

NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%)

ALBACETE 1 1,0 26 1,5 962 0,3 25013 0,4

CIUDAD REAL 11 9,3 190 8,9 5097 1,1 202779 2,4

CUENCA 31 12,6 573 12,9 13203 6,7 236500 6,7

GUADALAJARA 95 31,8 1772 32,9 69952 44,5 851747 30,1

TOLEDO 11 5,2 248 6,6 26651 5,2 464193 5,0

CASTILLA-LA MANCHA 149 15,4 2809 16,1 115865 6,8 1780232 5,8