Actualización de diagnóstico y tratamiento del bocio … · se desarrolla en forma insidiosa,...

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Actualización de diagnóstico y tratamiento del bocio nodular

Autor

Ana María Orlandi

Jefa del Sector Tiroides de la Unidad de Endocrinología del Hospital Municipal Dr. Teodoro Alvarez,

Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Jefa de Trabajos Prácticos de la Carrera de Médico Especialista de Endocrinología de la Facultad de Medicina

Universidad de Buenos Aires.

Directora de Comisión Directivade la Sociedad Latinoamericana de Tiroides.

Miembro del Departamento de Tiroides de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo.

Ex Vice-Presidenta de la Sociedad Argentinade Endocrinología y Metabolismo.

INDICE

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INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

PREVALENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

ETIOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

EPIDEMIOLOGIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

HISTORIA Y PRESENTACION CLINICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Exámen clínico: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Evaluación del riesgo de malignidad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Laboratorio:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Condiciones fisiológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Patologías no tiroideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Patologías tiroideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Diagnóstico por imágenes: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

¿Cuáles son las estrategias propuestas para minimizar los resultados falso negativos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

¿Cuáles son las estrategias posibles según la interpretación de las muestras de PAAF? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

MANEJO Y TRATAMIENTO DE BOCIO NODULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Muestras de PAAF no diagnósticas por PAAF:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Nódulos benignos por PAAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Tratamiento del bocio nodular con radioiodo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Nódulos sospechosos por PAAF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Nódulos malignos por PAAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

ALGORRITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE BOCIO NODULAR . . 27

CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

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Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°10

ACTUALIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL BOCIO NODULAR:

INTRODUCCIÓN

Los bocios nodulares son agrandamientos de la tiroides clínicamente reconocibles caracterizados porcrecimiento excesivo, con transformación estructural y /o funcional de una o varias áreas dentro de unaglándula normal. En ausencia de disfunción tiroidea, enfermedad autoinmune, tiroiditis y enfermedadmaligna, constituyen una entidad generalmente descripta como bocio nodular simple. Los nódulos tiroi-deos son un hallazgo clínico frecuente, cuya prevalencia varía según se consideren diversos factorescomo iodosuficiencia del área en estudio, edad, sexo, método de detección, etc.

Estudios epidemiológicos han mostrado que en áreas con suficiente aporte de iodo, la prevalencia denódulos detectados por palpación es de aproximadamente el 5% en mujeres y 1% en hombres (1), lacual aumenta de 20 a 67% cuando se evalúa una población al azar mediante estudios ecográficos (2). Laimportancia clínica ante un paciente con nódulo tiroideo, radica en descartar cáncer tiroideo, el cual ocu-rre en el 5 al 10%, dependiendo de la presencia de determinados factores de riesgo (edad, sexo, histo-ria familiar, exposición a radiaciones, etc.) (3) (4).

El nódulo tiroideo puede presentarse como una lesión distinguible palpatoria y / o ecográficamente deltejido circundante, así como, algunas lesiones pueden no corresponder a formaciones diferenciablespor estudios de imágenes (5). Otros nódulos no palpables, hallados incidentalmente, son fácilmente vis-tos por ecografía u otros métodos de imágenes, y son denominados “incidentalomas”. Los nódulos nopalpables tienen el mismo riesgo de cáncer que los palpables de igual tamaño (6).

PREVALENCIA

Los estudios epidemiológicos sobre bocio nodular están condicionados por circunstancias tales comocriterio de selección (edad, sexo), factores ambientales (ingesta de iodo, drogas, consumo de alcohol ytabaco), método de detección del nódulo (palpación, ecografía, centellografía), y la determinación de lafunción tiroidea (7). En el estudio Whickman sobre una muestra representativa de la población adulta,el 15,5% presentó un bocio palpable, con una relación mujer: varón de 4.5:1 (8); mientras que en el es-tudio Framingham, en un área con suficiente ingesta de iodo, el 1% de las personas entre los 30 y 59años tenía bocio multinodular por palpación (9).

Sin embargo, estos números varían marcadamente cuando el método con que se estudia a la poblaciónes la ecografía. Entonces, le prevalencia de nódulos, aún cuando se refiere a lesiones de alrededor de

los 10 mm de diámetro es usualmente de 20 - 30 % en poblaciones no seleccionadas (10) (11) (12) (13),siendo aún mayor, en población de añosos y en áreas de insuficiencia iodada (7).

ETIOLOGIA

Ha sido generalmente aceptado que la deficiencia de iodo es el factor ambiental de mayor importanciaque contribuye a la aparición del bocio simple, tanto endémico como esporádico (14). Factores cons-titucionales como el sexo, se ven claramente implicados en su etiología, dado que la relación mujer/varónen regiones no endémicas puede exceder de 5:1 a 10:1. Otros factores que se ha sugerido aumentanel riesgo de nódulo tiroideo son el tabaquismo (15), bociógenos naturales, stress emocional (16), dro-gas (17), e infecciones (18).

Se han reportado mayores tasas de concordancia para bocio simple en mellizas homozigotas mujeres,tanto en áreas endémicas como no endémicas, cuando se comparan con mellizas heterozigotas (19), loque aportaría evidencias de un componente genético en la etiología del bocio simple.

Aunque los datos de mellizos no pueden ser críticamente interpretados como de relativa importanciade herencia y ambiente, en cualquier población tanto el bocio simple endémico, como el esporádico, sedesarrollarían sobre la base de susceptibilidad genética interactuando con factores ambientales, de loscuales, los más importantes serían el nivel de ingesta de iodo y el consumo de tabaco.

Algunas investigaciones han evaluado el papel como posibles candidatos de determinados genes, inclu-yendo tiroglobulina, receptor de TSH y el NIS en la etiología del bocio simple con resultados conflicti-vos. Corral y col (20) encontraron una mutación puntual del gen de Tg en el cromosoma 8 asociado abocio no endémico, hallazgo que no pudo ser confirmado por otros autores (21).

Los resultados de estos estudios, todos en grupos familiares reducidos, no pueden al presente ser ex-trapolados a la población general. Es posible que ciertos genes únicos jueguen un rol en determinadasfamilias, sin embargo, son necesarios estudios en gran número de líneas o grupos familiares, teniendoen cuenta la interacción gen - medio ambiente.

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EPIDEMIOLOGIA

Los estudios epidemiológicos sobre bocio nodular son conflictivos por problemas tales como criteriosde selección, influencia de factores ambientales, ingesta de iodo y drogas, hábitos tabáquicos y/ o con-sumo de alcohol, evaluación del tamaño y morfología nodular, determinación de la función tiroidea y cri-terio de inclusión o no de sujetos con disfunción tiroidea subclínica (7). La mayoría de los estudios sehan focalizado en mujeres de mediana edad y en sujetos añosos, mientras que solo unos pocos han do-cumentado la prevalencia de la enfermedad nodular tiroidea en una población variada y más represen-tativa.

Están faltando estudios poblacionales a gran escala, longitudinales, con estudios de imágenes que per-mitan la distinción entre bocio uni o multinodular, tanto desde el punto de vista morfológico como fun-cional. Por lo tanto, no están disponibles datos adecuados sobre prevalencia, incidencia, factores deriesgo e historia natural de la enfermedad. Tales limitaciones deben ser tenidas en cuenta, al momentode considerar los datos disponibles. A pesar de las mismas, es regla un patrón de aumento de volumeny nodularidad tiroidea en áreas deficientes de iodo (7) (22).

De igual modo, no hay datos suficientes que permitan una estimación del nivel óptimo de iodo para mi-nimizar la ocurrencia de bocio; y por otra parte, se ha enfatizado que el bocio y los nódulos tiroideos,pueden también ocurrir tanto en áreas de iodo suficiencia como de exceso del mismo (23).

HISTORIA Y PRESENTACION CLINICA

Los antecedentes pueden proveer un índice de sospecha de lesión maligna. Se deben considerar facto-res predisponentes a malignidad, entre otros, a la historia de irradiación en cabeza o cuello, irradiacióncorporal total por transplante de médula ósea, historia familiar de cáncer de tiroides en familiares de1º grado, rápido crecimiento y ronquera.

Ante el hallazgo de un nódulo, el examen físico debe considerar las características del mismo (tamaño,consistencia, movilidad, fijeza a planos superficiales y/o profundos), así como, el resto del examen del cue-llo buscando adenopatías.

La mayoría de los pacientes con bocio uninodular tienen pocos o casi nulos síntomas clínicos. Cuandolos mismos están presentes, los de mayor jerarquía, son los causados por compresión de estructuras vi-tales del cuello y del mediastino superior, característicos de la extensión intratorácica del bocio. El mismose desarrolla en forma insidiosa, más a menudo en los ancianos portadores de bocios de larga data.

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La evidencia de obstrucción de flujo venoso (por compresión o trombosis de las venas yugular, subcla-via o cava superior), puede provocar el signo de Pemberton, caracterizado por la dificultad para respi-rar, estridor, distensión de venas de cuello o plétora facial al extender los brazos por encima de lacabeza, producido por compresión del bocio dentro de la caja torácica.

Exámen clínico:

La evaluación de un paciente con bocio nodular comprende inicialmente una historia clínica detalladay examen físico focalizados en la inspección del cuello (incluyendo la búsqueda de adenopatías cervica-les) y tórax superior, y palpación del bocio para determinar su tamaño y características nodulares. Elreconocimiento de la variabilidad inter e intra observador en relación al tamaño y morfología de laglándula, podría ser alguna de las explicaciones para el uso aumentado del diagnóstico por imágenes porparte de los tiroideologos (24) (25).

En general, el bocio cuando es pequeño suele ser sobrestimado y contrariamente, cuando es de grantamaño puede ser subestimado (26).

La detección de un nódulo tiroideo depende de su tamaño, morfología, localización, así como de la ana-tomía del cuello del paciente y del entrenamiento del médico. El paciente habitualmente no se percatade la presencia de nódulos del orden de 1 - 2 cm, salvo que su ubicación, rápido crecimiento o la pre-sencia de dolor, lo hagan más evidentes.

Tabla 1: Síntomas, signos clínicos e investigaciones en el diagnóstico de bocio nodular

Síntomas y Signos• Historia familiar de enfermedad tiroidea benigna• Crecimiento lento de masa en región anterior del cuello• Nódulo único o múltiple por palpación• Agrandamiento tiroideo durante embarazo• Molestias cosméticas• Asimetría, desviación y/o compresión traqueal• Obstrucción de vía aérea superior, disnea, tos y disfagia• Dolor transitorio con agrandamiento secundario a hemorragia nodular• Desarrollo gradual de hipertiroidismo• Síndrome de obstrucción de vena cava superior (raro)• Parálisis de nervio recurrente (raro)• Síndrome de Horner (raro)• Ausencia de adenopatías

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Investigaciones• TSH • T4 y T3 totales y/o libres • Tiroglobulina • Calcitonina• Anticuerpos antitiroideos (aTPO y aTg) • Centellografía• Ecografía• TAC y RMN • Pruebas de función pulmonar • Punción aspiración con aguja fina y estudio citológico

Evaluación del riesgo de malignidad:

Ante la presencia de un nódulo tiroideo, si bien la incidencia de cáncer es baja, uno de los objetivos prin-cipales de la evaluación clínica es excluir la presencia de cáncer tiroideo.

Tabla Nº 2 Factores que sugieren malignidad tiroidea de acuerdo al grado de sospecha

Alta sospecha• Historia familiar de carcinoma medular o neoplasia endócrina múltiple • Rápido crecimiento tumoral ( especialmente durante tratamiento inhibitorio con LT4)• Nódulo de consistencia dura• Fijación a estructuras vecinas• Parálisis de cuerdas vocales• Presencia de adenopatías regionales• MTS a distancia (óseas o pulmonares)

Moderada sospecha• Edad < 20 o > 60 años• Sexo masculino• Nódulo solitario• Historia de irradiación en cabeza y/o cuello• Consistencia firme y posible fijación• Nódulo > 4 cm y parcialmente quístico• Síntomas compresivos: disfagia, disnea, tos, disfonía

Baja sospecha• Todos los otros

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Condiciones fisiológicas• Sexo

• Edad

• Actividad física

Drogas• Omeprazol o similares

• Corticoides

• Beta bloqueantes

• Glucagon

• Pancreozimina

Patologías no tiroideas• Hipergastrinemias

• Hipercalcemias (Hiperparatiroidismo)

• Insuficiencia Renal

• Tumores neuroendócrinos

Patologías tiroideas• Carcinoma papilar

• Carcinoma folicular

• Tiroiditis autoinmune

Laboratorio:

Desde el advenimiento de ensayos ultrasensibles de TSH, esta determinación se ha transformado en lainvestigación de primera línea en el estudio de un paciente con bocio nodular. Los ensayos por quimio-luminiscencia de tercera generación con límites de detección cercanos a 0,01 mU/ml, deberían ser deuso corriente en la práctica. Con ellos se pueden detectar niveles disminuidos de TSH aún en casos levesde hipertiroidismo, permitiendo un diagnóstico confiable de hiperfunción tiroidea subclínica (27).

Aunque es un estudio preferido por más de la mitad de los especialistas, se discute si una determina-ción inicial de hormonas tiroideas podría dar información adicional, dado que en la mayoría de los casosla TSH se encuentra en rango normal.

Respecto a la medición de anticuerpos antitiroperoxidasa (aTPO), son solicitados por más de la mitadde los clínicos (28) (29). Los mismos pueden ser encontrados en cerca del 10% de la población, y porlo tanto, no es infrecuente que la autoinmunidad pueda coexistir con un bocio.

Con respecto a la medición de tiroglobulina sérica, aunque es conocido que la misma correlaciona conel status de iodo y / o el tamaño glandular, este marcador es ineficaz a nivel individual como diagnós-tico de bocio (30).

Otra determinación que provoca discusión y aún no hay acuerdo al respecto, es la medición de calci-tonina. El carcinoma medular constituye aproximadamente menos del 10% de todos los cánceres tiroi-deos y menos de 0.5% de los nódulos tiroideos. La presencia de anticuerpos heterófilos puede sercausa de niveles falsamente elevados de calcitonina (31). Aunque también están descriptas elevacionesde este marcador no relacionadas con carcinoma medular que deben ser tomadas en consideración.

Tabla Nº 3: Elevaciones de calcitonina no relacionadas con carcinoma medular (32)

Los resultados de diversos estudios sobre el uso rutinario de la medición de calcitonina en pacientescon enfermedad nodular tiroidea varían en cuanto a sus resultados, mostrando prevalencias de carci-noma medular entre 0.28 a 3.9% (33) (34). Debe entonces tenerse en cuenta, que no hay aún disponi-ble una conclusión clara en base a los datos existentes, y el costo - beneficio debe considerarse por laalta tasa de falsos positivos que rondaría el 60 - 80 % (34).

Diagnóstico por imágenes:

Ecografía:De los distintos métodos de estudios por imágenes disponibles (ecografía, centellografía, tomografíacomputada, resonancia magnética y PET Scan), sin dudas, la ecografía es de uso prioritario entre los clí-nicos (35) (36).

La introducción de la ecografía tiroidea ha tenido un gran impacto en la práctica clínica. Las principalesrazones para su uso tan difundido son la alta disponibilidad, el bajo costo, la falta de molestias para elpaciente y la ausencia de radiaciones ionizantes.

Cuándo está indicada la realización de una ecografía tiroidea?La ecografía con transductor de alta resolución, es el estudio más sensible para detectar lesiones tiroi-deas. Permite obtener una medida del volumen basal del nódulo y/o de la glándula, así como, describirlos criterios ecográficos estandarizados que indican posición, tamaño, forma, márgenes, contenido, eco-genicidad y patrón vascular del nódulo. Si la palpación tiroidea es normal, la evaluación ecográfica esta-ría justificada cuando se sospecha un desorden tiroideo o cuando se reconocen factores de riesgo. Sinembargo, debe considerarse que su alta sensibilidad, lleva a detectar lesiones clínicamente insignifican-tes que no harían más que promover la ansiedad del paciente.

Por algunas de estas ventajas, más del 80% de los especialistas consultados por la Asociación Europeade Tiroides (ETA) y 60% de los pertenecientes a la Asociación Americana de Tiroides (ATA), incluyen laecografía como estudio rutinario inicial en el manejo de pacientes con bocio nodular (28) (29) (35)(36).

Algunos estudios han evaluado la capacidad de predecir si un nódulo es benigno o maligno sobre la basede sus características ecográficas (37) (38) (39) (40).

El tamaño nodular, por su parte, no es predictor de malignidad, dado que la probabilidad de cáncer enun nódulo tiroideo es la misma independientemente de su tamaño (37) (41).

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Tabla Nº 4: Características ecográficas en enfermedad nodular

Benignas Malignas

• Ecogenicidad normal o hiperecogenicidad • Hipoecogenicidad

• Calcificaciones groseras • Microcalcificaciones

• Halo delgado, bien definido • Halo grueso, irregular

• Márgenes regulares • Márgenes desflecados

• Falta de crecimiento invasivo • Crecimiento invasivo

• Ausencia de adenopatías regionales • Adenopatías regionales

• Bajo flujo intranodular por Doppler • Alto flujo intranodular por Doppler

Algunas de las características ecográficas descriptas, se han encontrado asociadas con riesgo aumentadode cáncer.

Tabla Nº 5: Hallazgos ecograficos asociados con cáncer tiroideo

Hallazgo ecográfico Sensibilidad (%) Especificidad (%) Valor Predictivo Valor PredictivoPositivo (%) Negativo (%)

Microcalcificaciones 26.1 - 59.1 85.8 - 95.0 24.3 - 70.7 41.8 - 94.2

Hipoecogenicidad 26.5 - 87.1 43.4 - 94.3 11.4 - 68.4 73.5 - 93.8

Márgen irregular o 17.4 - 77.5 38.9 - 85.0 9.3 - 60.0 38.9 - 97.8ausencia de halo

Sólido 69.0 - 75.0 52.5 - 55.9 15.6 - 27.0 88.0 - 92.1

Vascularidad intranodular 54.3 - 74.2 78.6 - 80.8 24.0 - 41.9 85.7 - 97.4

Nódulo más alto que ancho 32.7 92.5 66.7 74.8

Sin embrago, la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo para estos criterios son extrema-damente variables entre un estudio y otro y ninguna característica ecográfica tiene alto valor predic-tivo positivo para cáncer.

La combinación de factores mejora el valor predictivo positivo de la ecografía. En particular, un nódulopredominantemente sólido con microcalcificaciones tiene un 31.6% de posibilidades de ser un carci-noma, cuando se lo compara con un nódulo predominantemente quístico (más del 95% quístico) sin cal-cificaciones, el cual tiene una probabilidad del 1% de ser maligno (42).

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El Doppler color también ha sido evaluado como herramienta diagnóstica para predecir cáncer tiroi-deo, en la hipótesis que el flujo periférico es sugestivo de nódulo benigno, mientras que un flujo predo-minantemente central, es sugerente de malignidad. Los resultados son contradictorios, ya que algunosreportes informan la utilidad de este procedimiento (41), mientras otros no encuentran que esta me-todología mejore la eficacia diagnóstica (39). Si bien algunos estudios muestran que el flujo central esmás frecuente en nódulos malignos, el Doppler color no puede ser usado para excluir la malignidad conun alto grado de certeza.

Recientemente, la elastosonografía ha sido aplicada en el diagnóstico del nódulo tiroideo, mostrando unaalta sensibilidad y especificidad en pacientes seleccionados. El valor predictivo del método se ha vistoindependiente del tamaño nodular (43) (44), así como para lesiones caracterizadas como indetermina-das por PAAF (45). No obstante, esta metodología presenta algunas limitaciones, como por ejemplo, losnódulos quísticos y los bordes calcificados y se necesitarán más experiencias para poder considerarlacomo un elemento diagnóstico de jerarquía.

En 2009, Horvath y col. publicaron su experiencia sobre el desarrollo de la caracterización ecográficaestandarizada y la creación de un sistema de reporte de lesiones tiroideas para el manejo clínico: el TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System). Se trató de un estudio prospectivo sobre la co-rrelación entre una serie de 1959 lesiones nodulares biopsiadas bajo control ecográfico y estudiadashistológicamente durante un período de 8 años. Se generaron grupos de clasificación TIRADS 1 a 6 parapatología tiroidea general y TIRADS 2 a 6 para los nódulos.

La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y eficacia diagnóstica fue-ron del 88, 49, 49, 88 y 94% respectivamente, por lo que concluyeron que este sistema les permitió me-jorar el manejo del paciente, la eficacia costo - beneficio, así como, evitar PAAF innecesarias (46).

Centellografía:Si bien la centellografía tiroidea tiene hoy día escaso valor como estudio anatomo - topográfico, es deutilidad en la determinación de la funcionalidad del nódulo tiroideo. Las pruebas de supresión con T3 oT4 no son usadas rutinariamente.

El cetellograma tiroideo no es un estudio recomendado en la evaluación inicial de pacientes con bocionodular no tóxico; sin embargo, no se discute su indicación en el estudio de un bocio nodular con hi-pertiroidismo (clínico o subclínico), de modo de visualizar los nódulos hipercaptantes, pasibles de tra-tamiento con Iodo 131 (47).

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Tomografía computada y Resonancia Magnética Nuclear:Ambos estudios proveen visualización de alta resolución de la glándula tiroides y estructuras vecinas.Ninguno de estos métodos tiene ventajas sobre la ecografía en cuanto a visualización de estructuras in-tratiroideas.

La mayor utilidad de ambos métodos es en el estudio de bocios con prolongación subesternal, en formamucho más precisa que otros estudios de imagen. Sin embargo, estas técnicas son usadas en esta situa-ción por solo el 15 - 20 % de los clínicos (29).

Seguramente influye en esto la disponibilidad y el costo de estas técnicas; así como su escaso valor enla diferenciación entre lesiones benignas y malignas.

El PET - Scan, tiene en ese sentido un valor más promisorio, ya que algunos reportes informan quecerca del 50% de nódulos detectados por este tipo de imágenes son nódulos malignos (48) (49). Lamen-tablemente, el alto costo y escasa disponibilidad, hace que este método de estudio tenga limitada acce-sibilidad hasta el momento.

Punción Aspiración con aguja fina (PAAF)La PAAF y el estudio citológico son los métodos universalmente aceptados para el estudio del nódulotiroideo, y en manos de operadores experimentados tiene una alta eficiencia diagnóstica. Se trata de unprocedimiento seguro, eficaz, de bajo costo y con complicaciones infrecuentes y de escasa magnitud.

Las muestras citológicas han sido tradicionalmente clasificadas en cuatro categorías: benignas, indeter-minadas o sospechosas de malignidad, malignas e insatisfactorias o no diagnósticas.

La sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y positivo, la tasa de falsos positivos y falsos ne-gativos, así como la eficiencia diagnóstica, varían según se trate de nódulos sólidos, quísticos, mixtos, entreotros factores a considerar.

Tabla Nº6: Sensibilidad. especificidad, valor predictivo y falsos positivos y/o

negativos de PAAF (50) (51)

HALLAZGO

MEDIA (%) RANGO (%)

Sensibilidad 83 65 - 98

Especificidad 92 72 - 100

Valor Predictivo Positivo 75 50 - 96

Falsos (-) 5 1 - 11

Falsos (+) 5 0 - 7

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Con este procedimiento diagnóstico, se obtienen muestras adecuadas en aproximadamente el 80% delos casos de PAAF (52). Las muestras insatisfactorias o no diagnósticas dependerán de la experienciadel operador y del citólogo, del número de aspirados, carácter del nódulo y de los criterios usadospara considerar una muestra como adecuada. El número de estudios diagnósticos aumenta si el proce-dimiento es guiado por ecografía (53) (54) (55) y por otra parte, el número de muestras insuficientesdisminuye con la repetición del procedimiento (52)

Tabla Nº 7: Categorías diagnósticas de nódulos tiroideos, distribución relativa de

resultados de PAAF

Frecuencia (rango)

Benigno 69 % (53 - 90)

• Bocio coloide

• Hiperplasia nodular

• Hiperplasia adenomatosa

• Tiroiditis (crónica, aguda, subaguda)

• Quiste

Sospechoso 10 % (5 - 23)Neoplasia folicular• Normofolicular (simple)

• Macrofolicular

• Microfolicular (fetal)

• Trabecular y sólido (embrionario) de células de Hürthle

Maligno 4 % (1 - 10)

• Carcinoma folicular

• Carcinoma papilar

• Carcinoma medular

• Carcinoma anaplásico

• Linfoma

• Metastásico

No diagnóstico (insuficiente) 17 % (15 - 20)

La probabilidad de malignidad según los resultados de PAAF indican que ante una muestra compatiblecon malignidad la misma es del 100%, en categoría sospechoso de malignidad es de 60%, neoplasia fo-licular de 14%, en muestras compatibles con benignidad del 1% y muestras no diagnósticas del ordendel 10% (52).

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Recientemente y con el objetivo de unificar criterios en cuanto a interpretación de las muestras cito-lógicas y terminología de los informes, se ha dado a conocer el Sistema Bethesda para Reporte de Ci-topatología Tiroidea (56). La interpretación deberá proveer información clínicamente relevante. Lostérminos de los informes reportados deberían constar de riesgo implícito (o explícito) de malignidady recomendaciones para el manejo del paciente (ej. seguimiento anual, repetición de PAAF, extensiónrecomendada de cirugía tiroidea, etc.).

Table 1: The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology:

Recommended Diagnostic Categories*

I. Nondiagnostic or UnsatisfactoryCyst fluid onlyVirtually acellular specimenOther (obscuring blood, clotting artifact, etc)

II. BenignConsistent with a benign follicular nodule (includes adenomatoid nodule, colloid nodule, etc)Consistent with lymphocytic (Hashimoto) thyroiditis in the proper clinical contextConsistent with granulomatous (subacute) thyroiditisOther

III. Atypia of Undetermined Significance or Follicular Lesion of Undetermined Significance

IV. Follicular Neoplasm or Suspicious for a Follicular NeoplasmSpecify if Hürthle cell (oncocytic) type

V. Suspicious for MalignancySuspicious for papillary carcinomaSuspicious for medullary carcinomaSuspicious for metastatic carcinomaSuspicious for lymphomaOther

VI. MalignantPapillary thyroid carcinomaPoorly differentiated carcinomaMedullary thyroid carcinomaUndifferentiated (anaplastic) carcinomaSquamous cell carcinomaCarcinoma with mixed features (specify)Metastatic carcinomaNon - Hodgkin lymphomaOther

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Table 2: The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology:

Implied Risk of Malignancy and Recommended Clinical Management

Diagnostic Category Risk of Malignancy (%) Usual Management†

Nondiagnostic or Unsatisfactory 1 - 4 Repeat FNA with ultrasound guidanceBenign 0 - 3 Clinical follow-upAtypia of Undetermined Significance or ~5 - 15‡ Repeat FNAFollicular Lesion of Undetermined SignificanceFollicular Neoplasm or Suspicious for a 15 - 30 Surgical lobectomyFollicular NeoplasmSuspicious for Malignancy 60 - 75 Near-total thyroidectomy or surgical

lobectomy§Malignant 97 - 99 Near-total thyroidectomy§

En nuestro medio, la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo, a través del Departamentode Tiroides y la Sociedad Argentina de Citología, están trabajando en el análisis e implementación de estesistema de informes citológicos.

Si bien la tasa de falsos negativos es baja, no es despreciable y alcanza una proporción del 1 - 11% segúndistintas series (57) (58); por lo tanto, es aconsejable el seguimiento longitudinal en los nódulos diag-nosticados como benignos.

¿Cuáles son las estrategias propuestas para minimizar los resultados falso negativos?

• Realizar PAAF bajo control ecográfico• Realizar múltiples punciones de un nódulo para obtener muestras de diversas áreas• Considerar PAAF bajo guía ecográfica repetida para el seguimiento de nódulos benignos• Para nódulos múltiples, priorizar la PAAF de nódulos de acuerdo a sus características ecográficas• Para nódulos quísticos, realizar punción bajo ecografía de las áreas sólidas y enviar líquido para su

examen• Obtener al menos seis preparados con muestra celular adecuada• Realizar una inmediata fijación para tinción con técnica de Papanicolaou• Citopatólogo experto en la revisión de preparados

El crecimiento del nódulo, no es en sí mismo una indicación de malignidad, pero ante esta eventualidadestá indicado repetir la PAAF. Para nódulos con citología inicial benigna, en nuestra experiencia sobre799 PAAF realizadas en 306 pacientes y seguidos por una media de 42 meses, el cambio de benigno a

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maligno se observó en 1.3% de los casos, de benigno a sospechoso en 0.98%; mientras que el 97.70%repitió diagnóstico citológico de benignidad a largo plazo, independientemente del crecimiento o no delnódulo estudiado (59). Este hallazgo coincide con otras series, cuando se considera PAAF guiada porpalpación (60) (53), no solo en cuanto a porcentaje de cambio en diagnóstico citológico, sino en el nú-mero de procedimientos aconsejados para disminuir los falsos negativos. A este respecto y en coinci-dencia con nuestras conclusiones, Illouz y col. reportaron que la repetición de la PAAF diagnostica unnúmero relevante de cánceres los cuales no son detectados en la primera PAAF, aconsejando un mí-nimo de tres punciones para disminuir el subdiagnóstico de cáncer en el seguimiento a largo plazo (61).Este porcentaje disminuye cuando se analizan los resultados en PAAF guiadas por ecografía que se des-criben en aproximadamente el 0.6% (53).

Dada la variabilidad del examen palpatorio para definir los cambios en el tamaño nodular en orden dedetectar cambios clínicos significativos, el cual es menor que el realizado por ecografía, es recomenda-ble efectuar el seguimiento a largo plazo con esta metodología No hay consenso en cuanto a que seconsidera crecimiento nodular, o dicho en otras palabras, cuál sería el umbral del mismo que requeri-ría una nueva PAAF. Algunos autores sugieren un incremento del 15% en el volumen nodular, mientrasotros recomiendan medir los cambios considerando el diámetro del nódulo (62) (60) (53) (63).

Una razonable definición de crecimiento sería un aumento del 20% en el diámetro nodular con un in-cremento mínimo en dos o más dimensiones de al menos 2 mm. (64).

Es motivo de discusión el decidir qué nódulos deben ser punzados, ya sea bajo guía palpatoria o eco-gráfica, y cuales nódulos no requieren este procedimiento. Considerando los datos disponibles y la bi-bliografía existente, hay diversos consensos que han tratado de fijar su posición al respecto. No obstante,las recomendaciones permiten a los médicos alguna flexibilidad en la selección de los pacientes a estu-diar con PAAF, teniendo en cuenta características del paciente y del nódulo propiamente dicho.

El objetivo primario de evaluar un nódulo con la PAAF es determinar si el mismo es benigno o maligno,de modo que pacientes con cáncer tengan un diagnóstico y tratamiento precoz con una reducción dela morbi-mortalidad, y por otra parte, evitar la cirugía innecesaria en pacientes portadores de nódulosbenignos.

En los últimos años y con el rol fundamental alcanzado por la ecografía en la evaluación de la enferme-dad nodular tiroidea, diversos trabajos han buscado demostrar si las características ecográficas permi-tirían predecir el riesgo de malignidad. En 2002, Kim y col describieron una sensibilidad de 93,8%,especificidad de 66%, valor predictivo positivo de 56.1%, valor predictivo negativo de 95,9% y eficaciadiagnóstica de 74.8%, basándose en la clasificación ecográfica de los nódulos, lo que haría recomendarla PAAF en aquellos nódulos clasificados como positivos, independientemente de la palpación (37).

Sahin y col. por su parte, evaluaron la utilidad de la PAAF bajo guía palpatoria tanto en nódulos infra-centimétricos como supracentimétricos; así como las características ecográficas para evaluar el riesgo

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de malignidad. No encontraron diferencias significativas entre los nódulos infra y supracentimétricos encuanto a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, así como en la eficacia diagnós-tica. Asimismo, demostraron que el tamaño pequeño de los nódulos no garantiza un bajo riesgo de ma-lignidad (65). Más recientemente, Bastin y col. revisaron la evidencia de las características ecográficas delos nódulos y su capacidad para predecir malignidad. Encontraron que nódulos predominantemente só-lidos, la hipoecogenicidad, presencia de microcalcificaciones, macrocalcificaciones, márgenes mal defini-dos, vascularidad intranodular y una forma más alta que ancha, estaban asociadas con riesgo aumentadode malignidad. No obstante, una única característica no fue suficientemente sensible o específica paraexcluir o diagnosticar cáncer, sino que la malignidad fue mucho mayor en nódulos con al menos dos ca-racterísticas sospechosas (66).

En nuestra experiencia, sobre 1046 punciones realizadas en 683 pacientes, las características ecográfi-cas en cuanto a decidir la PAAF y su relación con los diagnósticos citológicos y/ o histológicos hallados,mostraron los siguientes resultados:

Relación entre las características ecográficas y citología

Características Ecográficas

Benignas Malignas

Citología Benigna (n=650) 312 (48%) 338 (52%)

Citología Maligna (n=127) 41 (32%) 86 (68%)

Relación entre las características ecográficas e histología

Características Ecográficas

Benignas Malignas

Histología Benigna (n=100) 50 (50%) 50 (50%)

Histología Maligna ( n=53) 12 (23%) 41 (77%)

La sensibilidad fue de 80%, especificidad de 47%, el valor predictivo positivo de 44% y el valor predic-tivo negativo de 81%. Concluimos que las características ecográficas mostraron alta sensibilidad y bajaespecificidad. El bajo valor predictivo positivo para malignidad podría estar relacionado con la alta tasade falsos positivos encontrados. En nuestra experiencia, las características ecográficas de benignidad nodescartan el hallazgo citológico de malignidad, reafirmando que la PAAF es el método más confiable parael estudio de los nódulos tiroideos (67).

En el Consenso de la Sociedad de radiologistas en ultrasonido (SRU), se consideró nódulo a cualquierdiscreta lesión que es ecográficamente distinguible del parénquima vecino. Estas recomendaciones se

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aplican a nódulos de un centímetro o mayores en virtud de la falta de evidencias acerca de si el hallazgode un cáncer pequeño modifica o no la expectativa de vida, así como en lo que se refiere a incluir nó-dulos muy pequeños para punzar, lo que podría llevar a un número exagerado de biopsias.

El criterio del tamaño para la selección del nódulo a punzar fue hecho sobre la base del riesgo de cán-cer asociado con las características ecográficas. Para nódulos con características ecográficas asociadasa un mayor riesgo de carcinoma, el límite de corte puede ser menor que para nódulos con hallazgosecográficos asociados con citologías benignas (68).

Tabla Nº 8: Recomendaciones para Nódulos Tiroideos de 1 cm o mayores en

diámetro máximo. Adaptado de Frates y col. (68)

HALLAZGO ECOGRÁFICO RECOMENDACIÓN

Nódulo Solitario

Microcalcificaciones Considerar PAAF bajo ecografía en nódulo ≥ 1 cm.

Sólido (o predominantemente sólido) y con Considerar PAAF bajo ecografía en nódulos ≥ 1.5 cm.calcificaciones groseras.

Mixto o casi enteramente mixto Considerar PAAF bajo ecografía en nódulo ≥ 2 cm.con componente mural sólido.

Ninguna de las anteriores, pero crecimiento Considerar PAAF bajo ecografía.sustancial desde ecografía previa.

Nódulo casi exclusivamente quístico, o sin PAAF bajo guía ecográfica probablemente innecesaria.ninguna de las características mencionadas o sin crecimiento desde última ecografía.

Nódulos Múltiples Considerar PAAF bajo ecografía en uno o más nódulos,sobre la base de criterios de selección para el nódulo solitario.

Respecto a aspirados no diagnósticos en una PAAF inicial, recomiendan considerar un nuevo procedi-miento en nódulos con los criterios mencionados para nódulo solitario. Con relación a la presencia denódulos linfáticos anormales, independientemente de los criterios ecográficos, aconsejan efectuar rápi-damente una biopsia.

Más recientemente. la ATA publicó la revisión de las Guías para pacientes con nódulos tiroideos y cán-cer de tiroides (69), donde consideran las características clínicas y ecográficas en la decisión de efec-tuar una PAAF. De acuerdo a ellas surgen las recomendaciones observadas en la siguiente tabla.

Tabla No 9: Recomendaciones de PAAF según características clínicas y ecográficas

Adaptado de Cooper D y col (69)

Hallazgos clínicos y ecográficos de nódulos Recomendación de PAAF según tamaño nodular

Antecedentes de alto riesgo

Nódulo CON hallazgos ecográficos sospechosos > 5 mm - Recomendación ANódulo SIN hallazgos ecográficos sospechosos > 5 mm - Recomendación INódulos linfáticos cervicales anormales Todos - Recomendación AMicrocalcificaciones ≥ 1 cm - Recomendación B

Nódulo sólido

e hipoecogenicidad > 1 cm - Recomendación BIsoecogénico o hiperecogénico ≥ 1 - 1.5 cm - Recomendación C

Nódulo mixto (sólido - quístico)

CON algún hallazgo ecográfico sospechoso ≥ 1.5 - 2 cm - Recomendación BSIN hallazgo ecográfico sospechoso ≥ 2 cm - Recomendación C

Nódulo espongiforme

≥ 2 cm - Recomendación C

Nódulo puramente quístico

PAAF no indicada - Recomendación E

Con respecto al tipo de procedimiento de PAAF a elegir (guiada por palpación o por ecografía), exis-ten posiciones diversas. Mientras la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos recomienda laPAAF guiada por ecografía para todos los nódulos ≥1 cm en sujetos eutiroideos (70), la ATA, por el con-trario, recomienda la PAAF tanto guiada por palpación como por ecografía (47). Diversos trabajos hananalizado la eficiencia en la obtención del material comparando ambas técnicas, coincidiendo en de-mostrar que la PAAF bajo guía ecográfica es superior a la guiada por palpación para la obtención de ma-terial adecuado, especialmente en nódulos pequeños o de difícil acceso (71) (72).

En nuestra experiencia, la PAAF con guía ecográfica logró mejorar la suficiencia del material de punciónen aproximadamente el 30% de los nódulos evaluados al comparar ambas metodologías. Por tal motivo,coincidimos en considerar que cuando está disponible, la PAAF bajo guía ecográfica sería de elección.

Podría decirse entonces que la PAAF bajo guía ecográfica está especialmente indicada en las siguientessituaciones:

• Pequeños nódulos de difícil palpación o no palpables

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• Áreas sólidas de nódulos predominantemente quísticos

• Incidentalomas asociados a factores de riesgo

• Múltiples nódulos en bocios multinodulares

• Nódulos palpables con punciones bajo palpación no diagnósticas

• Nódulos no palpables con aumento de tamaño, factores de riesgo o signos ecográficos sugestivosde malignidad

¿Cuáles son las estrategias posibles según la interpretación de las muestras de PAAF?

Muestras no diagnósticasLa mayoría de los autores y guías de manejo de patología nodular, luego de un diagnóstico inicial demuestra no diagnóstica, aconsejan repetir la PAAF bajo guía ecográfica, lo que resultará en la obtenciónde material adecuado en 75% de nódulos sólidos y 59% de los quísticos (73). No obstante, cerca de un7% de los nódulos continúan presentando muestras no diagnósticas en las PAAF subsecuentes y podránser malignas al momento de la cirugía (74). En el caso de nódulos parcialmente quísticos que repetida-mente muestran resultados no diagnósticos, sería aconsejable estrecho seguimiento y/o cirugía; mien-tras que en el caso de nódulos sólidos, la conducta quirúrgica debería ser considerada más fuertementeante muestras reiteradamente insatisfactorias.

Muestras sospechosas de carcinoma Ante diagnóstico citológico compatible con sospecha de carcinoma, la cirugía es la conducta recomen-dada (75).

Muestras compatibles con carcinomaAnte el diagnóstico compatible con carcinoma, se impone la conducta quirúrgica.

Muestras indeterminadas (neoplasia folicular - proliferación folicular - neoplasia acélulas de Hürthle)Las mismas pueden ser encontradas en 15 - 30 % del total de muestras de PAAF (3) y el riesgo de car-cinoma es de aproximadamente 20 - 30% (76). Las características clínicas del paciente y/o del nódulopropiamente dicho, tienen en sí mismas, una eficacia diagnóstica extremadamente bajas.

Algunos marcadores moleculares como actividad de telomerasa (77), galectina - 3 (78), BRAF (79), entreotros, han sido evaluados para mejorar la eficacia diagnóstica en este tipo de diagnósticos citológicos.

Si bien algunos trabajos prospectivos recientes han confirmado la eficacia diagnóstica preoperatoria deluso de algunos de estos marcadores en PAAF con diagnóstico de proliferación folicular, y encontrarsealgunos de ellos disponibles para uso comercial, su alto costo y los resultados contradictorios encon-

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trados en distintos reportes, hacen que su implementación en la práctica clínica como examen de ru-tina no esté recomendado.

Muestras diagnósticas compatibles con benignidadAnte un resultado de PAAF compatible con patología benigna, no se recomiendan otros procedimien-tos diagnósticos inmediatos.

Los nódulos benignos deberían ser controlados ecográficamente cada 6 - 18 meses. Si el nódulo semantiene estable (no más del 50% de aumento en volumen, o < 20% incremento en al menos dos diá-metros nodulares o crecimiento del componente sólido de un nódulo mixto), el intervalo entre con-troles podría ser mayor.

Si por el contrario, hay evidencias de crecimiento o cambios, se impone la repetición de la PAAF, pre-ferentemente bajo control ecográfico.

En el caso de nódulos quísticos citológicamente benignos, los mismos pueden ser monitoreados paracontrolar la recurrencia de la acumulación de líquido intranodular, evento que ocurre en 60 - 90 % delos pacientes (80) (81).

En los casos de quistes recurrentes y sintomáticos, los mismos serían pasibles de tratamiento quirúr-gico o inyección percutánea de etanol, recomendada por numerosos investigadores (82) (83).

MANEJO Y TRATAMIENTO DE BOCIO NODULAR

El manejo clínico de los nódulos tiroideos se basa fundamentalmente en los resultados de la evaluaciónecográfica y de la PAAF (84) (85).

Muestras de PAAF no diagnósticas por PAAF:

Las muestras de PAAF no diagnósticas son habitualmente provenientes de nódulos quísticos, lesiones es-clerosadas benignas o malignas, nódulos con una gruesa cápsula calcificada, abscesos y lesiones necróti-cas o hipervasculares (86) (87); además de errores en la obtención de la muestra o en la técnica de PAAF.La repetición del procedimiento, logra obtención de material adecuado en 50 - 62% de los casos (88).

No obstante, y a pesar de una correcta obtención de material y/o repetición del procedimiento, un 5 -30% de los nódulos permanecen sin diagnóstico por factores relacionados con el tipo de lesión (89).En estos, se impone la PAAF bajo guía ecográfica (53).

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Respecto a la tasa de malignidad en muestras no diagnósticas, la misma se reporta entre 2 - 12%. En elcaso de nódulos completamente quísticos y con material puramente coloide, la conducta aconsejadasería el seguimiento clínico y ecográfico.

Ante muestras de lesiones complejas con material hemático e histiocitos, se aconseja un cuidadosocontrol de antecedentes familiares y hallazgos clínico-ecográficos, y ante una nueva PAAF no diagnós-tica, debería considerarse la resolución quirúrgica (89).

En el caso de nódulos sólidos no diagnósticos, algunos autores están a favor de la conducta quirúrgica,mientras otros consideran que ante la ausencia de signos clínicos y/o ecográficos desfavorables, podríaplantearse vigilancia a largo plazo (84) (85).

Recientemente, Richards y col sobre un total de 241 pacientes que fueron punzados y luego enviadosa cirugía, evaluaron los factores asociados con muestras no diagnósticas. Las mismas ocurrieron en 51pacientes (21%) y la PAAF bajo guía ecográfica no disminuyó la posibilidad de muestras con igual resul-tado. Los pacientes con nódulos mayores a 3 cm fueron los que presentaron mayor frecuencia de mues-tras no diagnósticas. En esta serie se reportó un 14% de malignidad. Los factores analizados tales comoedad, sexo, función tiroidea, tamaño glandular, nódulos múltiples y patología final no mostraron corre-lación con el hallazgo de muestras insatisfactorias (90).

Nódulos benignos por PAAF

Varios de los recientes consensos coinciden en que la mayoría de los nódulos con citología compatiblecon benignidad y sin características clínicas y/o ecográficas de riesgo, podrían ser seguidos longitudinal-mente sin indicación de tratamiento (3) (91).

El tiempo adecuado para la evaluación clínica y/o ecográfica, así como, la repetición rutinaria de la PAAFno están debidamente estipulados (59) (92).

En la mayoría de los casos, parecería apropiado efectuar un examen clínico y ecográfico, con control deTSH en un lapso entre 6 a 18 meses. La repetición de la PAAF en forma rutinaria en estos pacientes,podría considerarse ante la baja pero no ausente posibilidad de falsos negativos (93); mientras que anteun agrandamiento significativo del nódulo, componente quístico o cambios sospechosos, se recomiendala PAAF bajo guía ecográfica (85).

Respecto al tratamiento con levotiroxina, solo una minoría de pacientes muestra una disminución sig-nificativa (> 50%) en el volumen nodular (94).

La respuesta es más efectiva en nódulos de pequeño tamaño y hallazgos coloides por PAAF (95), lo-grando la supresión de TSH a largo plazo, la prevención del incremento del tamaño de los nódulos y delvolumen glandular (63) (96).

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No obstante, se observa ante la suspensión del mismo, un nuevo crecimiento de los nódulos.

El conocido efecto sobre la densidad mineral ósea en mujeres post menopáusicas (97) (98), así comoel riesgo aumentado de fibrilación auricular en pacientes añosos con niveles suprimidos de TSH (99)(100), han hecho que el tratamiento supresivo con levotiroxina a largo plazo sea cuestionado.

En 2005, Sdano y col en un meta-análisis sobre la eficacia del mismo, incluyeron nueve trabajos rando-mizados (609 sujetos). La terapia supresiva mostró que 88% de pacientes tuvo más de 50 % de dismi-nución del volumen nodular comparados con placebo o no tratamiento (p = 0.008). Sin embargo, 8sujetos debieron ser expuestos a riesgo de efectos cardiovasculares u óseos de la terapia supresiva, parauno lograr el beneficio de la misma (p = 0.0003). La revisión del único estudio con tratamiento a largoplazo (5 años) no evidenció diferencias significativas entre el tratamiento supresivo de TSH y el pla-cebo. Los autores concluyen que este tipo de tratamiento parece más efectivo que el placebo o la faltade tratamiento para reducir significativamente el volumen de nódulos tiroideos benignos, pero que eltratamiento a largo plazo pareció ser menos eficiente y su suspensión coincidió con nuevo crecimientonodular. Considerando los riesgos que acarrea, el uso rutinario de esta terapia no sería recomendada(101).

Recientemente en un estudio en Dinamarca, se evaluó cuales pacientes portadores de bocio no tóxicono serían seleccionables para el tratamiento supresivo, considerando los criterios de exclusión sugeri-dos por las guías recientes de manejo del bocio nodular. Se analizaron 822 pacientes y se vio que el 84%presentaban alguna característica que hacía desaconsejable el tratamiento con hormona tiroidea (TSHbaja, postmenopausia, grandes bocios o sospecha de malignidad), por lo que concluyeron que estos ha-llazgos, sumados a la conocida escasa eficacia y los potenciales efectos adversos, hacen no aconsejableeste tipo de terapia (102).

El tratamiento con levotiroxina podría ser considerado en pacientes jóvenes que habitan en áreas deiodo deficiencia, que presentan pequeños nódulos y sin evidencia de autonomía funcional.

Una posibilidad es buscar una dosis de LT4 que no llegue a valores extremos de supresión de TSH, sinoa valores de inhibición. En 2002, Koc y col comparando pacientes tratados con tiroxina en orden de al-canzar niveles de TSH entre 0.4 - 0.6 mUI/ml y TSH < a 0.01 mUI/ml, encontraron que la disminucióndel volumen nodular en ambos grupos fue igualmente efectiva y por lo tanto, aconsejan utilizar dosisde LT4 para mantener una menor inhibición de TSH, en orden de evitar las complicaciones que se pro-ducirían con las dosis necesarias para alcanzar una supresión más marcada de tirotrofina (103).

Por su parte, en la actualidad la mayoría de los consensos desaconsejan el tratamiento supresivo enforma rutinaria en pacientes con bocios de larga data o de gran tamaño, en pacientes con TSH normalbaja, en post menopausia, en pacientes de más de 60 años, especialmente en hombres y en general enpacientes con osteoporosis, enfermedad cardiovascular o enfermedades sistémicas (98) (99) (100).

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Existen situaciones en las que la corrección quirúrgica de un nódulo benigno debe ser considerada:presión en cuello, disfagia, disnea, dolor. Es importante verificar que esos síntomas sean relacionados conel bocio y no una manifestación de trastornos asociados, tales como enfermedades cardíacas o pulmo-nares, desórdenes esofágicos u otros tumores de cabeza y cuello (84).

Si el nódulo muestra un aumento sugestivo o cambios significativos en el control ecográfico, a pesar deuna PAAF benigna, la resección quirúrgica es aconsejada por algunos autores (85).

Recientemente, los procedimientos de cirugía mínimamente invasiva han sido recomendados y puedenser realizados con un mínimo riesgo para el paciente, especialmente en el caso de pequeños nódulos(104) (105).

La inyección percutánea de etanol puede ser curativa en nódulos quísticos; sin embargo, las recurren-cias son muy frecuentes y la cirugía es a menudo la decisión terapéutica final en el caso de lesiones re-cidivantes (83). Algunos estudios prospectivos, randomizados, han mostrado que este tratamiento essuperior a la simple aspiración del contenido de nódulo quístico o complejo con un gran componentelíquido (106) (81) (107). La reducción del volumen es habitualmente seguida de mejoría de los sínto-mas compresivos locales (80).

Con relación a este tratamiento en el caso de grandes lesiones quísticas, pueden ser necesarias variassesiones (106) (81); mientras que, en el caso de nódulos hiperfuncionantes, si bien la reducción de vo-lumen en el corto plazo ha sido demostrada (108) (109), la TSH puede continuar suprimida inclusohasta los 5 años posteriores a esta terapia (106) (81). Por estos motivos, el tratamiento con inyeccióncon etanol no está especialmente indicado para bocios hiperfuncionantes, por la alta tasa de recurren-cias, así como, por la amplia disponibilidad de otros tratamientos que han mostrado ser más efectivos.

Con respecto a la implementación de este tratamiento en nódulos sólidos, hipofuncionantes desde elpunto de vista centellográfico, se han reportado disminuciones clínicamente significativas (110) (111),aunque la respuesta es de menor tenor que en los nódulos quísticos, con necesidad de más interven-ciones y el consecuente riesgo aumentado de efectos adversos más frecuentes (106) (81).

Por su parte, la ablación con láser por guía ecográfica, evidenció ser un procedimiento mínimamente in-vasivo, que en dos o tres sesiones indujo disminución clínicamente evidente en el volumen nodular conla subsecuente mejoría de los síntomas locales (112).

En 2007, Papini evaluó los cambios producidos en el volumen nodular en un grupo de 62 pacientes, com-parando un grupo tratado con fotocoagulación por láser bajo ecografía, otro con tratamiento supre-sivo con LT4 y un grupo sin tratamiento. Encontró que los pacientes que fueron tratados confotocoagulación mostraron una reducción del volumen nodular estadísticamente significativa comparadacon el grupo bajo tratamiento con LT4, mientras que el grupo sin tratamiento evidenció crecimientodel tamaño nodular en el seguimiento longitudinal (113).

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Dado que esta metodología de tratamiento es bastante reciente, el seguimiento a largo plazo de pacien-tes tratados con este procedimiento, no está aún disponible (114).

Por tal motivo, la ablación por láser debería estar reservada para pacientes con síntomas locales o cos-méticos que se niegan a la cirugía o en quienes el tratamiento quirúrgico implica riesgo aumentado.

Tratamiento del bocio nodular con radioiodo

El uso del radioiodo para el tratamiento del bocio nodular no tóxico, ha sido especialmente reportadoen estudios provenientes de áreas con deficiencia relativa de iodo (115). No hay estudios disponiblesque comparen el tratamiento con iodo radiactivo con y sin restricción del iodo dietario. En general, unadisminución de hasta 50 - 60% puede observarse luego de 5 años de tratamiento (116), aunque cercadel 20 % de los nódulos no responde al mismo.

En un estudio, Wesche y col, mostraron que, mientras el tratamiento con levotiroxina no tuvo efecto,el radioiodo logró disminuir el tamaño del bocio en alrededor del 50% luego de 1 - 2 años del trata-miento inicial (117). En grandes bocios (>100ml), la respuesta obtenida a un año del radioiodo suele serde menor cuantía (30 - 40%) y se ha encontrado que la magnitud de la disminución correlaciona con eltamaño inicial del bocio (118) (119).

Este tipo de tratamiento ha mostrado mejorar los síntomas locales y la función respiratoria (115), sinembargo, puede presentar algunos efectos adversos moderados y en general transitorios (116). Losmismos pueden ser tiroiditis por radiación, tirotoxicosis y ocasionalmente está descripto un aumentodel tamaño del bocio de hasta un 25% en las primeras semanas. En cuanto a los efectos adversos tar-díos, podría mencionarse el hipotiroidismo en 20 - 58% luego de 5 a 8 años del tratamiento.

En algunas circunstancias, se utiliza la TSH humana recombinante (rhTSH), basado en el principio de au-mentar la captación del radioiodo en el grupo de pacientes con captación baja y para disminuir la mismaen el tejido extranodular (120). Datos recientes sugieren que la dosis adecuada de rhTSH para lograrun aumento significativo de la captación de iodo se encuentra en el orden de 0.03 - 0.1 mg, pudiendoadministrar la dosis de iodo radiactivo 24 - 48 hs posteriores a la aplicación de rhTSH (121). Este tipode tratamiento ha sido capaz de alcanzar una disminución del tamaño del bocio del orden del 35 a 56%comparado a la administración sin este estímulo (122), con la consiguiente mejoría de la función respi-ratoria.

La inducción de hipertiroidismo transitorio de manera dosis - dependiente, es el efecto adverso másimportante, el cual alcanza un pico 24 - 48 hs de administrado el fármaco, con normalización de la fun-ción tiroidea alrededor de las tres semanas (123). Del mismo modo, ha sido descripto un agranda-miento agudo del volumen tiroideo (24 - 48 hs). En ambos casos, los efectos adversos se han visto

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aminorados cuanto menor es la dosis de rhTSH administrada (122). Por lo tanto, las distintas experien-cias parecerían avalar el uso de dosis de 0.1 mg o menores como dosis óptimas de dicha sustancia(124) (125).

En cuanto a las consecuencias a largo plazo, la principal es el hipotiroidismo, con un incremento entre21 - 65% comparado con los grupos controles (122) (126).

Proliferación folicular por PAAFEsta categoría diagnóstica característica es empleada para indicar una lesión con patrón folicular, en lacual el diagnóstico citológico de malignidad no es posible. Hasta la actualidad, no existen criterios mor-fológicos claros para distinguir las lesiones benignas y malignas (76). Una vez obtenido este resultadono se recomienda una nueva PAAF, dado que puede crear confusión en el manejo del paciente y no pro-vee información adicional (84).

En la cirugía, cerca del 20 % de tales muestras confirman el hallazgo de carcinoma (76) (127). La con-ducta quirúrgica y el posterior estudio histológico deben ser realizados en la mayoría de los casos. Entales circunstancias está recomendada la lobectomía más istmectomía o la tiroidectomía total, depen-diendo de la situación clínica.

En casos con hallazgos clínico - ecográficos favorables, un diagnóstico de proliferación folicular de bajogrado podría avalar un seguimiento sin requerir la resolución quirúrgica inmediata (128) (129) (130)(131) (132).

Nódulos sospechosos por PAAF

Esta categoría incluye muestras caracterizadas por hallazgos citológicos que sugieren carcinoma, peroque no cumplen con todos los criterios para definir un diagnóstico, así como muestras con celularidadinadecuada pero con características que hacen pensar fuertemente en malignidad celular (128) (129).La tasa de cáncer confirmada por histología en estos casos ronda el 60% (133) y la mayoría de ellos co-rresponden a carcinoma papilar en la histología definitiva (129) (134).

En estos casos, se recomienda la evaluación histológica intraoperatoria, dado que puede servir en la de-cisión quirúrgica final (129).

En algunas circunstancias podría estar recomendada la repetición de la PAAF, con el objetivo de mejo-rar la calidad de la muestra o facilitar estudios de inmunohistoquímica o citometría de flujo (76) (129).

Nódulos malignos por PAAF

Cuando es factible, el reporte citológico debería informar el tipo de carcinoma (76) (129). Si los resul-tados citológicos son compatibles con carcinoma diferenciado, se impone la conducta quirúrgica (47)(135).

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ALGORRITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE BOCIONODULAR(Adaptado de Cooper D. y col. (47) y Gharib H. y col. (136)

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Nódulo tiroideo detectado por palpación / ecografía

Historia Clínica / Examen Físico / TSH

Centellogramatiroideo

Nódulohiperfuncionante

Ecografía

Seguimiento y control

PAAF nodiagnóstica

PAAF maligna

PAAF sospechosa

de carcinoma

PAAF profliferación

folicular

Cirugía ocontrol

según alto o bajo grado

Control o tratamiento

segúnindicaciones

PAAF benigna

PAAF bajoecografía Cirugía Cirugía

Nódulo < 1 cm sin características clínicas / ecograficas sospechosas

Nódulo ≥ 1 cm con características clínicas / ecograficas sospechosas

Persistencia de muestrano diagnóstica: control

estricto o cirugía

PAAF bajo guía palpatoria o ecográfica según características

nódulo / disponibilidad

TSH normal o elevadaTSH baja

CONCLUSIONES

Aunque el bocio nodular afecta millones de individuos en el mundo, varios aspectos fundamentales re-lacionados con la etiología, historia natural, herramientas diagnósticas y manejo terapéutico, permane-cen aún siendo discutidas.

La evaluación de factores ambientales, las evidencias que sugieren algún rol de la herencia, los estudiosque se refieren a susceptibilidad genética y los estudios sobre las bases moleculares del bocio, posible-mente permitan en un futuro focalizarse en acciones preventivas.

Mientras tales conocimientos se perfeccionan, sigue siendo objeto de interés el debatir el manejo costo- efectivo de la enfermedad nodular tiroidea.

Podría decirse a la luz de los conocimientos actuales, que la PAAF y la determinación de TSH juegan unpapel central en la evaluación inicial de los pacientes con dicha patología; y más recientemente, se agregael estudio ecográfico, tanto como método de soporte diagnóstico, así como para aumentar la eficaciade la PAAF bajo guía ecográfica.

Respecto al tratamiento, este se focaliza principalmente en la terapia supresiva con LT4, el cual logra unadisminución en el crecimiento del nódulo por un período limitado de tiempo en una minoría de los pa-cientes, sin dejar de considerar los efectos adversos hoy ya conocidos, relacionados con el hueso y sis-tema cardiovascular. Las evidencias disponibles sugieren que el tratamiento con LT4 podría ser evitadoen sujetos eutiroideos.

La cirugía, por su parte, podría ser considerada en sujetos jóvenes con grandes bocios (especialmentecon prolongación subesternal) y en casos de cambios clínicos y/o muestras citológicas sospechosas demalignidad.

Respecto al Yodo 131, si bien el mismo tiene en esta patología determinadas indicaciones, es una op-ción escasamente utilizada.

Finalmente y teniendo en cuenta las investigaciones y experiencias realizadas, hay algunos interrogan-tes que tienen actualmente respuestas aceptadas. ¿Cuál es la definición correcta de crecimiento de unnódulo?. En un nódulo con diagnóstico inicial de benignidad, ¿cuál es el límite de crecimiento del mismoo el período de seguimiento en que estaría justificada la repetición de la PAAF?, ¿En qué casos deberíarealizarse la PAAF bajo guía palpatoria o ecográfica?, ¿Las características ecográficas pueden ser utiliza-das para predecir el carácter de benigno o maligno de un nódulo?, ¿Pueden estas características ser uti-lizadas para condicionar el tipo de nódulo a punzar?, ¿Cuál es la costo - efectividad de diversas técnicasdiagnósticas en el bocio nodular?

- 28 -


Si bien las evidencias de múltiples estudios controlados, randomizados y diversos meta-análisis sugie-ren que la hormona tiroidea en dosis para alcanzar niveles subnormales de TSH, puede resultar útilpara disminuir el tamaño nodular y prevenir la aparición de nuevos nódulos, la indicación rutinaria deeste tratamiento no está recomendada, especialmente cuando se consideran los efectos deletéreos delmismo sobre diversos tejidos.

Teniendo en cuenta estas consideraciones, el mismo estaría potencialmente indicado en un grupo se-leccionado de pacientes, buscando niveles óptimos de inhibición de TSH y por períodos no prolonga-dos, como para evitar efectos adversos no buscados.

Quizás debamos concluir que es en este campo en el que se esperan nuevas experiencias y nuevas he-rramientas terapéuticas.

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Actualización de diagnóstico y tratamiento del bocio … · se desarrolla en forma insidiosa,...

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