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Nerea Zenekorta Alonso Carlos José Piserra Bolaños Escuela Universitaria de Enfermería Grado en Enfermería 2015-2016 Título Director/es Facultad Titulación Departamento TRABAJO FIN DE GRADO Curso Académico Actualización de la evidencia en el tratamiento de dolor cervical agudo Autor/es
Transcript of Actualización de la evidencia científica en el tratamiento del … ·...
Nerea Zenekorta Alonso
Carlos José Piserra Bolaños
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2015-2016
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Actualización de la evidencia en el tratamiento de dolorcervical agudo
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2016
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Actualización de la evidencia en el tratamiento de dolor cervical agudo, trabajofin de grado
de Nerea Zenekorta Alonso, dirigido por Carlos José Piserra Bolaños (publicado por laUniversidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los
titulares del copyright.
ACTUALIZACIÓN DE LA EVIDENCIA EN EL
TRATAMIENTO DE DOLOR CERVICAL AGUDO
TRABAJO DE FIN DE GRADO
Alumna: Nerea Zenekorta Alonso
Tutor: Dr. Carlos José Piserra Bolaños
E.U.E-Escuela Universitaria de Enfermería
Curso: 2015-2016
1
ÍNDICE
Resumen……………...………………………….……………………………………………..2
Summary……………………….…………….…….……………………………….…………..2
Introducción……………………………………………………………………………………..3
Objetivos………………………………………………………………………………………...8
Metodología……………………………………………………………………………………..8
Estrategia de búsqueda……………………………………………………………….8
Criterios de inclusión…………………………………………………………………10
Evaluación de la calidad metodológica…………………………………………….11
Extracción y análisis de datos………………………………………………………12
Resultados…………………………………………………………………………………….22
Nivel de recomendación A…………………………………………………………..23
Nivel de recomendación C…………………………………………………………..26
Nivel de recomendación D…………………………………………………………..29
Nivel de recomendación I……………………………………………………………32
Discusión………………………………………………………………………………………33
Conclusiones………………………………………………………………………………….39
Bibliografía…………………………………………………………………………………….42
2
RESUMEN
Actualmente hay un creciente interés internacional por la atención basada en la
evidencia, se han emitido guías clínicas y actualizaciones sobre los diferentes
tratamientos del dolor cervical agudo inespecífico. En esta revisión se van a
determinar los grados de recomendación y eficacia existentes en la actualidad sobre el
paracetamol, AINES, opiáceos, relajantes musculares, etc. Se van a valorar también el
ejercicio, reposo, caminar, escuelas de espalda, fisioterapia, onda corta y ultrasonidos,
etc. Del mismo modo que también se valorarán las infiltraciones, termoterapia,
acupuntura, hierbas medicinales y de más tratamientos para el dolor cervical agudo
inespecífico. La revisión se realizó mediante identificación y análisis de artículos,
revisiones y guías clínicas en Medline, Pubmed, Dialnet, ClinicalKey, Scielo, en la
Biblioteca Cochrane, Elsevier etc., que cumplían los criterios de inclusión: Adultos,
dolor cervical agudo inespecífico, seis semanas de evolución; excluyendo
embarazadas y dolor asociado a trauma grave, quirúrgico, oncológico y/o patología
grave subyacente. Este trabajo resume las últimas recomendaciones basadas en la
evidencia científica para el tratamiento del dolor cervical agudo inespecífico.
Palabras Clave: Dolor agudo. Cervicalgia inespecífica. Tratamiento. Actualización
evidencia.
SUMMARY
Currently there is a growing international interest in evidence-based care,
clinical guidelines and updates on the different treatments of non-specific acute neck
pain have been issued. The current existing degrees of recommendation and efficiency
on paracetamol, NSAID, opiates, muscle relaxants, etc., will be determined in this
review. Exercises, rest, walking, back schools, physiotherapy, short-wave and
ultrasounds, etc. As well as infiltrations, thermotherapy, acupunture, medical herbs and
other treatments for non-specific acute neck pain will be taken into account as well.
This review has been conducted by identification and analysis of articles, reviews and
guides in Medline, Pubmed, Dialnet, ClinicalKey, Back Cochrane library, Elsevier etc.;
which comply with inclusion criteria: adults, non-specific acute neck pain, six weeks of
development; excluding pregnant women and pain associated to severe trauma,
surgery, oncology and/or severe underlying pathology. This work summarizes the last
recommendations based on scientific evidence for the treatment of non-specific acute
neck pain.
3
Key Words: Acute pain. Non-especific neckpain. Treatment. Update evidence.
INTRODUCCIÓN
Para definir el dolor se han propuesto a lo largo del tiempo gran número de
alternativas, los cual refleja la enorme dificultad para encontrar una definición exacta
(1). El término dolor es definido en la última Edición del Diccionario de la Lengua
Española de la Real Academia Española (2) como: “aquella sensación molesta y
aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior”, y también como “un
sentimiento, pena o congoja que se padece en el estado de ánimo”. En la actualidad la
definición más consensuada es la de la Asociación Internacional para el Estudio de
Dolor (International Association for the Study of Pain – IASP) (3), que define el dolor
como una “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular
real o potencial o descrito en términos de tal daño”.
Se distinguen básicamente dos tipos de dolor, agudo y crónico, la diferencia
entre ambos reside en que, mientras el primero es predominantemente un síntoma o
manifestación de lesión tisular con activación de los nociceptores del sitio dañado, una
duración relativamente limitada y que desaparece en la mayoría de los casos cuando
se resuelve la alteración que lo ha provocado; el segundo o dolor crónico es
considerado como una enfermedad en sí mismo y que persiste durante un tiempo
superior a los tres meses, teniendo ambos tipos de dolor, repercusiones negativas
sobre la calidad de vida del paciente en mayor o menor medida.
El dolor agudo es una señal de alarma del organismo, que se transforma en
algo inútil y destructivo si no es aliviado. No tiene relación cuantitativa con la lesión
que lo ha provocado, pero alerta induciendo a solicitar ayuda médica y sirve como
orientación diagnóstica y terapéutica. Este dolor agudo produce efectos indeseables,
como consecuencia de la llegada del estímulo doloroso a distintos niveles del sistema
nervioso central. Su duración es corta, está bien localizado y se acompaña de
ansiedad y signos físicos autonómicos (taquicardia, hipertensión, náuseas, vómitos,
sudoración, palidez, etc.). Puede ser superficial (piel y mucosas), profundo (músculos,
huesos, articulaciones o ligamentos) o visceral. El dolor superficial y profundo es
transmitido por nervios somáticos (fibras A delta y C), en cambio, el visceral es
4
transmitido por las fibras A delta y C que acompañan a las vías simpáticas,
parasimpáticas y nervio frénico. Según su etiología, el dolor agudo puede ser médico,
postquirúrgico o postraumático y obstétrico (1).
En relación con lo expuesto anteriormente, algunos autores definen el dolor
cervical como una molestia en cualquiera de las estructuras del cuello, entre ellas, los
músculos, los nervios, los huesos (vértebras) y los discos intervertebrales. Cuando el
cuello duele, es posible tener dificultad para moverlo, especialmente girarlo hacia un
lado. Muchas personas describen esto como tener cuello rígido. Si el dolor de cuello
involucra compresión de los nervios, se puede sentir entumecimiento, hormigueo o
debilidad en el brazo, la mano o en otra parte. Una causa común del dolor cervical es
la tensión o distensión muscular. A menudo, las actividades diarias son las
responsables. Las caídas o accidentes pueden causar lesiones cervicales graves,
como fracturas de las vértebras, latigazo cervical, lesión de los vasos sanguíneos e
incluso parálisis (11, 12).
Otros autores como Henrik Wulff Christensen, JanHartvigsen, John Pillinger y
Dan Rutherford defienden que el dolor cervical (cervicalgia) abarca desde un leve
malestar hasta un dolor quemante e intenso en la nuca. La cervicalgia puede ser
debida a una lesión, a un problema muscular o mecánico, a un pinzamiento nervioso
causado por la protrusión de uno de los discos situados entre las vértebras o debido a
una cervicoartrosis (desgaste de las vértebras de la columna cervical). Si el dolor es
agudo, es decir, repentino e intenso, se denomina cervicalgia aguda, síndrome
facetario, reumatismo muscular o simplemente dolor cervical agudo. Si el dolor dura
más de tres meses, se denomina "dolor cervical crónico". El dolor cervical es un
cuadro muy común que se da con más frecuencia en mujeres que en hombres (13).
En la actualidad, los profesionales sanitarios disponen de la guía de
codificación clínica del dolor y de los procedimientos de la columna (4), publicada por
el Ministerio de Sanidad, Igualdad y Servicios Sociales. En ella unifican los criterios a
la hora de definir el dolor y sus tres tipos y permite disponer de un lenguaje
normalizado a nivel institucional para realizar análisis comparativos, diagnósticos
homogéneos y proyectos de investigación, con los mismos criterios. Sin embargo en
su defecto, no refleja los aspectos psicopatológicos que acompañan muchas veces al
5
dolor, por ser un fenómeno complejo, multifactorial y que depende de la interacción de
factores fisiológicos, psicológicos y socioculturales. Es necesario desde su aparición
inicial, el realizar un buen diagnóstico diferencial, mediante una anamnesis y
exploración general para poder descartar patologías graves subyacentes, sin recurrir a
pruebas complementarias excesivamente costosas que en su gran mayoría son
innecesarias (estudios radiológicos, resonancia magnética, etc.), y así evitar la
excesiva medicalización de los procesos (5, 6).
Por definición, en los síndromes inespecíficos el dolor no se debe a una
alteración de los huesos o discos que forman la columna vertebral, sino de las “partes
blandas” (como músculos, tendones o ligamentos). Por eso, a veces se denominan
“síndromes miofasciales”, sugiriendo que el dolor procede de los músculos o fascias
que lo rodean.
Actualmente se asume que la mayoría de los casos de “síndromes mecánicos
inespecíficos” se deben a un mal funcionamiento de la musculatura. Este “mal
funcionamiento” puede ser desencadenado por su sobrecarga (por ejemplo, por
posturas mantenidas o esfuerzos que superen la capacidad de la musculatura) o por
mecanismos reflejos (que es lo que podría ocurrir en algunos casos por lesión de otros
tejidos, como los discos o los ligamentos. En la facilidad con la que un músculo puede
sobrecargarse o contracturarse en un momento dado, pueden intervenir múltiples
factores que varían de un día a otro y son difíciles de cuantificar, como el grado de
tensión psíquica, las posturas que se adopten, las variaciones de la presión
atmosférica, o la cantidad y calidad de sueño. Eso podría explicar que muchos
episodios dolorosos aparezcan sin un desencadenante claro (107).
En todo caso, cuanto menos potente y entrenada está la musculatura que
participa en el funcionamiento del cuello y la espalda, como los músculos
paravertebrales y los abdominales, más fácil resulta que se sobrecargue o funcione
mal. De hecho, como para el funcionamiento normal de la espalda al moverse o
mantener posturas, es necesario que los distintos grupos musculares tengan fuerza
suficiente y se coordinen entre sí, a fin de aportar la tensión dinámica que la columna
vertebral necesita para ser estable. Si esa musculatura no está suficientemente
entrenada el dolor puede aparecer ante mínimos desencadenantes, o incluso sin
6
desencadenantes, simplemente porque es incapaz de realizar el grado mínimo de
trabajo que resulta necesario para cumplir su función normal (14).
A pesar de su frecuencia de presentación, existe una amplia variabilidad a la
hora de definir el dolor cervical (Fejer et al., 2006). Esto se debe en parte, a la
presencia de factores psicosociales y físicos que contribuyen al dolor de la columna
cervical. Como resultado de la presentación multifactorial y de la imposibilidad de
identificar la fuente exacta de los síntomas de presentación del dolor de la columna
cervical (Borghouts et al., 1998), la cervicalgia inespecífica ha sido clasificada como
trastorno somático no diagnosticable de la columna cervical. La vaguedad de esta
terminología descriptiva ha dado lugar a otra variante de lo que se entiende por dolor
cervical inespecífico. De éste modo, términos como trastorno cervicobraquial
ocupacional, síndrome de tensión cervical, espondilosis cervical, síndrome de la
abertura torácica superior, artrosis cervical y dolor cervical mecánico han sido
aplicados como sinónimos de dolor cervical inespecífico (Koes y Hoving, 2002).
Complica aún más esta terminología el hecho que no existan criterios diagnósticos
específicos, válidos y reproducibles (Buchbinder et al., 1996ª; Buchbinder et al.,
1996b) (15).
En un intento de estandarizar una definición del dolor cervical en el ámbito
profesional, se ha avanzado en la identificación de los límites sintomáticos entre los
que se produce. De este modo, se ha propuesto la siguiente definición de dolor de
cuello o dolor de columna cervical: “Dolor que se percibe con origen en cualquier punto
de la región delimitada, hacia arriba por la línea nucal superior, hacia abajo por la línea
transversal imaginaria que pasa por el extremo superior de la primera apófisis
espinosa torácica, y lateralmente, por los planos sagitales tangenciales a los bordes
laterales del cuello” (15).
Los dolores musculares son una de las causas más frecuentes de baja laboral,
es lo que indica la Encuesta Europea de Salud en España 2009, realizada por el
Instituto Nacional de Estadística y publicada en mayo del 2011 por el Instituto de
Información Sanitaria. Por esa razón aparte del perjuicio personal que ocasiona al que
lo padece, tiene también importantes implicaciones económicas para la sociedad en su
conjunto, siendo la principal causa de gasto público por conceptos asistenciales y
7
laborales. Cada año genera en un país europeo, un coste equivalente
aproximadamente entre el 1,7% y el 2% de su producto interior bruto (PIB).
La indemnización varía en función de aspectos como la baja o las posibles
secuelas que deja la lesión. El control de la cervicalgia la llevarán los médicos de
atención primaria o los especialistas y, aunque la nómina siga llegando de la misma
manera que siempre, realmente el pago será a través del INSS (Instituto Nacional de
la Seguridad Social) o a través de las MATEPS (Mutua de Accidente de Trabajo y
Enfermedades Profesionales), dependiendo del acuerdo al que haya llegado la
empresa del paciente. En el caso de que el control lo lleven las Mutuas, el paciente
está obligado a acudir a las citas que se le requieran y a presentar los informes
médicos de los que disponga; éstas, a cambio, pueden ayudar al paciente
adelantándole alguna de las pruebas de las que esté pendiente o rehabilitación si la
necesitara, previo consentimiento de la Inspección Médica (108).
La nómina se cobrará a partir del 4º día, el 60% de la base reguladora (BR),
tomando como referencia la nómina del mes anterior a la baja; pasando a partir del día
21º a cobrar el 75% de dicha Base Reguladora (BR). Hay empresas que por convenio
asumen y pagan la diferencia hasta llegar al 100% de la nómina habitual del paciente
(108).
Si hablamos de indemnizaciones, los latigazos cervicales con curación
absoluta y sin ningún tipo de consecuencia posterior se indemnizan con entre 1.000 y
4.000 euros aproximadamente. Sin embargo, los esguinces que conllevan alteraciones
postraumáticas graves pueden llegar a indemnizarse con hasta 10.000 o más euros.
La Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, perteneciente al Ministerio
de Economía y Competitividad, publica anualmente los baremos a aplicar en las
indemnizaciones por accidentes de tráfico. En la mayor parte de latigazos o esguinces
cervicales se produce una incapacidad temporal, cuyas compensaciones se recogen
en las tablas publicadas cada año en el BOE (109).
La finalidad de los diferentes tratamientos para esta dolencia es, aliviar el dolor,
mejorar la función, disminuir el tiempo de incapacidad y evitar en lo posible futuras
8
recaídas (5). Para ello, existen diferentes niveles de administración, dependiendo tanto
el grado del dolor, como de la incapacidad que sufre el paciente.
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) intenta, con la máxima calidad
metodológica e investigadora y a través de revisiones sistemáticas, estudios clínicos,
elaboración de guías clínicas y directrices internacionales (7, 8), unificar criterios para
administrar los mejores tratamientos, en su justa medida en la práctica clínica. Aunque
este objetivo no siempre se consigue debido a la multitud de patrones de intervención,
creencias compartidas y opiniones personales tanto de los profesionales médicos
como de los pacientes, reticentes en ocasiones, a los cambios; por miedo a que no
sea efectivo algún tratamiento que no esté del todo investigado y que no se sepa con
evidencia científica que los beneficios vayan a ser mayores que los perjuicios como
para poder aplicarlos (9, 10).
OBJETIVOS
1. Realizar una actualización, de forma clara y concisa, de la evidencia científica
actualmente publicada sobre los diferentes tipos de tratamientos para el dolor
cervical agudo inespecífico.
2. Detallar el nivel de recomendación sobre cada tipo de tratamiento.
3. Indicar como hipótesis de futuro posibles estudios, sobre todo aquellos
tratamientos que en la actualidad se imparten, pero que no están
suficientemente estudiados o valorados científicamente para poder alcanzar, si
fuese preciso, un grado de recomendación más elevado del que actualmente
poseen.
METODOLOGÍA
Estrategia de búsqueda
Para la realización de este trabajo, se identificaron todos aquellos artículos
científicos, revisiones sistemáticas, estudios y guías clínicas publicadas en Medline,
Pubmed, Dialnet, Scielo, ClinicalKey, Elsevier y en la biblioteca Back Cochrane.
9
La estrategia de búsqueda se realizó dentro del encabezamiento, título y abstract
de todas las publicaciones, utilizando para ello, la combinación de términos MeHS en
ambas direcciones y pregunta PICO, debido a la gran cantidad de referencias
encontradas, en un primer momento, se procedió a establecer filtros como el de
“humanos”, “últimos diez años” y “revisiones sistemáticas” para recopilar los más
interesantes, actuales y que se centrasen lo más posible en el tratamiento del dolor
cervical agudo inespecífico.
Termino MeHS Definición
Acute pain Dolor agudo
Sensación intensamente incómoda, angustiosa
o agonizante asociada con trauma o
enfermedad, con ubicación, carácter y momento
bien definido.
Pain Dolor
Una sensación desagradable inducida por
estímulos nocivos que son detectados por las
terminaciones nerviosas de las neuronas
nociceptivas.
Neck region
Región del cuello.
Treatment
Tratamiento
Therapeutics Terapéutico
Procedimientos relacionados con el tratamiento
curativo o la prevención de enfermedades.
10
(“Therapeutics “[Mesh]) AND “Neck Region “[Mesh]
((“Pain “[Mesh]) AND “Neck Region “[Mesh]) AND “Therapeutic “[Mesh] “Neck Region “[Mesh] AND “Acute Pain” “[Mesh]
“Therapeutics “[Mesh]) AND Neck Region “[Mesh]) AND “Acute Pain “[Mesh]
Filtros “Últimos diez años” y “Humanos”.
PREGUNTA PICO
((((acute) AND neck región) AND pain) AND treatment) NOT low back pain AND
(“last 10 years” [PDat]) AND Humans [Mesh])
Filtros
“Últimos diez años” y “Humanos”.
Criterios de inclusión
Se incluyeron todas aquellas revisiones sistemáticas que cumplían los
requisitos de adultos, con dolor cervical agudo inespecífico (solo o con dolor irradiado),
que ya tengan un pequeña evolución en el tiempo, en castellano e inglés y que
incluyesen en el mismo tratamientos, valoración de la eficacia de los mismos,
evolución de la enfermedad, y las pautas y recomendaciones que hay que seguir en
cada caso; excluyendo cualquier otro idioma distinto de los citados anteriormente,
mujeres embarazadas y dolor cervical agudo asociado a trauma agudo grave,
quirúrgico, oncológico y/o causado por alguna patología grave subyacente.
11
La estrategia de búsqueda identificó un total de 223 artículos, de los cuales,
tras la lectura del abstract publicado, se excluyeron un total de 114, porque estaban
duplicados o la causa del dolor estaba relacionada con una patología grave
subyacente o específica quedando 109 documentos restantes.
Tras esta primera selección, se procedió a la búsqueda de todos los artículos a
texto completo, tanto los de lectura gratuita como los de texto restringido, los cuales se
consiguieron a través de la mediación institucional de La Universidad de La Rioja y
Riojasalud, con las claves de acceso para los alumnos, trabajadores e investigadores
y del departamento de documentación de la biblioteca, previa solicitud por correo
electrónico. Tras conseguir todos los artículos y después de su impresión y lectura
detallada, se volvieron a excluir 46 artículos más, ya que eran revisiones narrativas o
estudios sin recomendaciones ligadas (16-20), no cumplían el criterio del idioma (21-
27), se referían al dolor cervical subagudo o crónico (34, 35) o eran revisiones cuyo
contenido no era relevante para el trabajo propuesto (36-44).
Evaluación de la calidad metodológica
Debido a la complejidad de realizar sólo por una persona la búsqueda de
información, selección de artículos, evaluación de la calidad metodológica, extracción
y análisis de todos los datos (39, 40, 41), se realizará una evaluación cualitativa de
toda la información recopilada, así como una reflexión narrativa de la misma, grado de
evidencia científica constatada de los tratamientos, guías clínicas publicadas, así como
una valoración global de todos los tratamientos, las recomendaciones indicadas y las
conclusiones de los autores teniendo en cuenta que, algunos de ellos, realizaron un
meta-análisis mediante estadística para analizar y resumir sus datos. Otros, sin
embargo, utilizaron un análisis cualitativo en los que utilizaron diversos niveles de
evidencia teniendo en cuenta el número de participantes, intervenciones, resultados y
calidad metodológica y el resto realizaron una combinación de ambos análisis a nivel
tanto cuantitativo como cualitativo.
12
Extracción y análisis de datos
Los artículos finalmente seleccionados y toda la documentación recopilada
sobre el dolor cervical agudo inespecífico, se dividió en tres grandes grupos
dependiendo, del contenido y de la materia objeto de estudio del mismo.
En las siguientes tres tablas propuestas expongo con más detalle los
trabajos/artículos que me han parecido más importantes como fuentes de referencia
para la realización de éste trabajo; aunque en realidad para la elaboración completa de
esta revisión me haya basado en una bibliografía un poco más amplia.
Tabla nº1: Investigaciones, artículos científicos, estadísticas y conceptos sobre
el dolor cervical agudo inespecífico: Diagnósticos y tratamientos.
Tabla nº2: Investigaciones y artículos científicos sobre un tipo concreto de
tratamiento específico para el dolor cervical agudo inespecífico.
Tabla nº3: Guías clínicas o directrices Españolas e Internacionales sobre el
tratamiento del dolor cervical agudo inespecífico.
Tabla nº1
Investigaciones, artículos científicos, estadísticas y conceptos sobre el dolor cervical agudo inespecífico: Diagnósticos y tratamientos
AÑO AUTOR TÍTULO FUENTE
1996
M. Rull
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Miralles, I.
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Dra. Damaris
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2005
Dra. J. María
Loreto Díaz
Cervicalgia miofascial.
Biblioteca Back
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13
2005
Virginia Gómez,
Elixabet
Larrañaga,
Almudena
López, Lucía
Sanchez,
Sandra Sánchez
Dolor de espalada.
Farmacia.
Espacio de
Salud.
2006
Salvador
Giménez
Serrano
Cervicalgias. Tratamiento integral.
Farmacia
Preventiva
2007
Adela-Emilia
Gómez Ayala
Dolor de espalada. Clínica y tratamiento.
Farmacia
Comunitaria.
Espacio de
salud.
2009
Beatriz Angélica
Álvarez,
Alejandro
Antonio Reyes-
Sánchez
Esguince cervical. Propuesta de tratamiento.
Medigraphic
Artemisa
2011
Cid J, De
Andrés J, Reig
E, Del Pozo C,
Cortés A, and
García-Cruz JJ
Cervicalgias y lumbalgias mecanicodegenerativas.
Tratamiento conservador. Actualización.
Rev. Soc. Esp.
del dolor.
2013
Gustavo
Higueruela
Ortega
Latigazo cervical. Diagnóstico, alteraciones biomecánicas
y tratamiento fisioterápico.
PubMED
14
Tabla nº2
Investigaciones y artículos científicos sobre un tipo concreto de tratamiento específico para el dolor cervical agudo inespecífico
AÑO AUTOR TÍTULO FUENTE
2006
Jesús López-
Torres Hidalgo
Evaluación del dolor cervical en pacientes tratados
mediante ejercicios de rehabilitación.
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Alejandra
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Revisión sistemática: ¿Es recomendable el empleo de
toxina botulínica como tratamiento del dolor en el
síndrome miofascial?
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Bodhi
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Masaje para los trastornos mecánicos del cuello.
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M. A Capó-Juan
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comparada con un control inactivo u otro tratamiento
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La técnica Cupping como complemento en el tratamiento
fisioterapéutico de la cervicalgia mecánica.
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2015
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Patricia
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Vendaje neuromuscular vs. La técnica de Mulligan para el
tratamiento de la cervicalgia en pacientes de 25 a 45 años
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Dialnet
21
Tabla nº3
Guías clínicas o directrices Españolas e Internacionales sobre el tratamiento del dolor cervical agudo inespecífico
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Guía terapéutica para la Atención Primaria en Salud.
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Cómo hacer electroacupuntura en la cervicalgia mecánica.
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22
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Reeducación postural global mejora el tratamiento de la
cervicalgia en el personal de enfermería del área de
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Educación del paciente para el dolor de cuello con o sin
radiculopatía.
Biblioteca
Cochrane Plus
2015
John Wiley &
Sons
Ejercicios para los trastornos mecánicos del cuello.
Biblioteca
Cochrane Plus
RESULTADOS
Tras la síntesis de toda la documentación recopilada sobre los tipos de
tratamientos que se prescriben y que están descritos en los artículos científicos
analizados, englobamos los resultados obtenidos, dependiendo del grado de
recomendación basada en la evidencia que he encontrado hasta la actualidad;
especificando en qué artículos me he basado para proceder a clasificarlos, y la escala
de recomendación (USPSTF) (7).
RECOMENDACIÓN
DEFINICIÓN
A
Extremadamente
recomendable
Buena evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios
superan ampliamente los perjuicios.
B Recomendable
Moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios
superan a los perjuicios.
23
C
Ni recomendable
ni desaconsejable
Moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los
beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede
justificarse una recomendación general.
D Desaconsejable
Moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los
perjuicios superan los beneficios.
I Insuficiente
Insuficiente, de mala calidad o contradictoria; el balance entre
beneficios y perjuicios no puede ser determinada.
Nivel de recomendación A
“Buena evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan ampliamente a
los perjuicios”
RECOMENDACIÓN “A”
Artículos relacionados
Dar información al paciente sobre su proceso y más
que probable evolución del mismo de forma positiva.
49, 50, 62, 98, 99, 103
Evitar el reposo en cama, medidas
higiencoposturales y mantener el mayor grado de
actividad que le permita el dolor (incluido trabajar).
42, 45, 46, 99, 102
24
Fármacos recomendados según la intensidad del
dolor:
Paracetamol.
AINES.
Paracetamol + Opiáceo Menor.
Relajantes Musculares.
42, 44, 45, 46, 48, 49, 61, 88, 99
Ejercicio a partir de las 2-6 semanas.
45, 48, 49, 62, 82, 85, 97, 99, 104
Los datos recopilados en las guías de práctica clínica, que representan la
síntesis de la evidencia científica existente en la actualidad tanto a nivel Europeo,
como las del Instituto Nacional del Reino Unido para la Salud y cuidado Excelente y
las de la Sociedad Americana del dolor y la del Colegio de Médicos Americano, indican
que está altamente consensuado, que la primera intervención a realizar, es la de dar
información de forma positiva y tranquilizadora sobre el diagnóstico del paciente así
como el grado de ansiedad que le puede provocar su proceso (62).
La mayoría de los episodios de cervicalgia responden a la terapia conservadora
y no requiere más tratamiento. El tratamiento conservador está compuesto de reposo
de la zona (no reposo en cama), empleo de medicamentos antiinflamatorios y
rehabilitación de la función del área lesionada (46). En la actualidad la recomendación
de mantenerse activo e incluso para seguir acudiendo al trabajo o reincorporarse a él
lo antes posible, está muy extendida habiendo un amplio consenso entre todos los
autores con un grado de evidencia A, eso sí, siempre y cuando la intensidad del dolor
y la limitación funcional lo permita. Ocurre lo mismo con la recomendación de evitar el
reposo en cama, ya que está ampliamente constatado que es desaconsejable el
reposo e incluso puede llegar a ser perjudicial para el dolor cervical agudo inespecífico
(99).
25
Tras esas recomendaciones, hay también un amplio consenso sobre la
prescripción de la medicación analgésica, como primera opción de tratamiento, para
reducir al mínimo los riesgos asociados, siendo el Paracetamol el fármaco de elección
(44, 88, 99) tras el cual, si el tratamiento es insuficiente se ampliará con fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINES) siempre pautados, no a demanda, ya que la
diferencia de analgesia es un poco mayor en ellos, pero tienen más efectos
secundarios que el Paracetamol (61, 88).
Sin embargo, he podido constatar sobre esa recomendación tan extendida, que
autores como (99) López Puig o Calvo Barbado 2010 cuestionan dicha aprobación
universal mediante la realización de un estudio doble ciego, ensayo controlado
aleatorio cuyos resultados indicaron, que el paracetamol, no afecta el tiempo de
recuperación en comparación con el placebo, al igual que lo cuestionaba Davies R.A
2008, años atrás mediante una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios
(ECA) en los que comparaban el paracetamol sólo o con otro tratamiento, con placebo,
etc. y cuyos resultados avalan la tesis de ineficacia, pero sugiriendo que los estudios
en los que se basa eran de baja calidad con información deficiente, por lo que
recomendaba seguir investigando en ese campo. Estos autores se inclinan por la
prescripción de AINES pautados u opiáceos menores, como la codeína, como primera
línea farmacológica.
En las recomendaciones de las guías y directrices internacionales sobre
opiáceos y relajantes musculares, indican su uso como tercera línea de tratamiento en
casos de dolor cervical agudo severo; y sobre todo cuando los otros niveles de
actuación han sido ineficaces como el Paracetamol y AINES, no siendo efectivos
porqué está demostrado que son más eficaces frente a placebo con un nivel de
evidencia A, pero recomendando valorar de forma correcta e individualizada el
riesgo/beneficio de la prescripción. En cambio, algunos autores como Deyo R.A 2015;
y Williams C.M 2014 sugieren los opiáceos débiles, como la codeína, en los casos
donde el dolor no es severo, como primera opción de tratamiento; y los opiáceos
mayores, como el tramadol o similares de liberación prolongada, también sólo o
asociado a paracetamol, para una intensidad severa del mismo y valorando de forma
correcta e individualizada el riesgo/beneficio de la prescripción, debido a sus efectos
secundarios y el riego de dependencia.
26
Respecto a los relajantes musculares no benzodiazepínicos, se descartan por
todos los autores como opciones primarias del tratamiento del dolor cervical agudo
inespecífico, porque, aunque sí tienen eficacia demostrada de calidad moderada de
efectos beneficiosos sobre el dolor, carecen de efectividad sobe la mejora de la
discapacidad y tienen efectos secundarios como somnolencia, mareos y náuseas (88,
99) por lo que su recomendación es como segunda o tercera línea de actuación y en
pacientes muy concretos.
En la actualidad, sobre la recomendación de ejercicio, autores como los
integrantes del grupo Español encargados del programa para la confección de la Guía
Europea COST B13, lo recomienda con un nivel de evidencia A, siempre a partir de las
dos o seis semanas de evolución del proceso (45), ya que su inicio desde el principio
puede resultar perjudicial, aumentando el dolor. Varios autores también han podido
constatar en la mayoría de los artículos que, aunque su beneficio no es muy elevado,
implica también un efecto positivo sobre el estado de salud y de ánimo elevando así
un poco más el beneficio, en cambio, otros autores, ponen en duda el beneficio del
mismo como Casazza B.A 2012 (5), que indica en un estudio que el
acondicionamiento aeróbico, los ejercicios de fortalecimiento, ejercicios de flexibilidad
o una combinación de estos, no son más eficaces que otros tratamientos en pacientes
con dolor cervical agudo, por lo que no apoya un nivel de recomendación elevado. En
esa misma línea también lo reflejaba con anterioridad Hayden J.A 2005, mediante el
análisis de dos revisiones independientes de ensayos controlados aleatorios indicando
en sus conclusiones que el tratamiento con ejercicios para el dolor cervical agudo era
igual de efectivo que el grupo placebo u otros tratamientos conservadores.
Nivel de recomendación C
“Moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero sus beneficios son similares a
los perjuicios y/o no puede justificarse una recomendación general”
RECOMENDACIÓN “C”
Artículos relacionados
Antidepresivos/ Ansiolíticos
45, 46, 48
27
Opiáceos
45, 48, 99
Tratamiento rehabilitador/ Fisioterapia
51, 55, 61, 62, 63, 65, 81, 84, 89, 91,
94, 95, 96
Escuelas de Espalda
42, 82, 84, 101
En cuanto a las fármacos antidepresivos tricíclicos, no se recomiendan para el
dolor cervical agudo, siendo esta recomendación para el tratamiento del sub-agudo-
crónico y siempre a dosis analgésicas (esté o no deprimido el paciente), que son
inferiores a las necesarias para alcanzar su efecto antidepresivo excluyendo
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, pues carecen de efecto
analgésico. Ocurre algo parecido con los ansiolíticos, que tampoco están
recomendados con un nivel de evidencia mayor, ya que aunque existe moderada
evidencia de que la medida puede ser eficaz en unos determinados pacientes, los
beneficios son muy similares a los perjuicios y no se puede justificar a nivel general.
Sobre los opiáceos no he encontrado evidencia suficiente para el dolor cervical
agudo, aunque si evidencia moderada para el tratamiento del dolor agudo no
existiendo estudios significativos en la actualidad que comparen sus efectos con
AINES, relajantes musculares, etc. en el tratamiento específico para el dolor cervical
agudo, por lo que el nivel de recomendación es muy limitado. Como he reseñado
anteriormente, su uso se recomienda como una segunda línea, sobre todo los
opiáceos menores como la codeína, si no cede con el paracetamol y/o AINES y limitar
los opiáceos mayores como el tramadol o similares de liberación prolongada como
tercera línea de opción, en los casos donde la intensidad del dolor es severa junto con
un grado de discapacidad funcional también importante, como es el caso de los
pacientes con dolor irradiado.
En todos los casos, se tiene que valorar de forma correcta e individualizada el
riesgo/beneficio de la prescripción, debido a sus efectos secundarios y riesgo de
28
dependencia. Tampoco existe evidencia suficiente de que mejore el retorno al trabajo
o que disminuya la necesidad de más tratamientos complementarios para conseguir la
mejoría e incluso de que limite la eficacia de los mismos.
Sobre los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación dirigidos por un
fisioterapeuta, sobre todo la indicación del método McKenzie (105), he encontrado
numerosos artículos en los que con un nivel de evidencia medio bajo, indican que
dichas intervenciones pueden disminuir la necesidad de acudir al médico demandando
atención, pero las diferencias de beneficio no son muy significativas con el grupo de
placebo (5) aunque son mínimas, dichos beneficios suelen ser suficientes para un
determinado tipo de pacientes, logrando así fomentar la movilidad acudiendo
diariamente al fisioterapeuta y por consiguiente mantenerse activo, aparte de que ese
pequeño beneficio puede motivar incluso antes la reincorporación al trabajo en el caso
de la baja laboral.
Si hablamos del vendaje neuromuscular los resultados muestran en mejora
significativa en la movilidad de la columna cervical, ya que el tratamiento estaba
enfocado a esta articulación y el vendaje estaba aplicado sobre el trapecio superior,
musculatura que actúa sobre las cervicales. González et al. también encontraron
mejoría estadísticamente significativa en la amplitud de la movilidad cervical en todas
las direcciones, debida a la aplicación del vendaje neuromuscular en pacientes con
síndrome de latigazo cervical. En otros estudios que aplicaban el vendaje sobre el
hombro, como los realizados por Yin-Hsin et al., que evaluaba la movilidad de la
escápula durante el movimiento del brazo, y Thelen et al., también se encontró una
mejoría significativa de la movilidad articular. Este último obtuvo en la abducción del
hombro. Lo que se ha observado en este estudio, que no se reflejó en los anteriores
es, por un lado, la mejora significativa respecto al grupo control en la amplitud de una
articulación sobre la cual no se está trabajando directamente, peor que sí está muy
relacionada con la columna cervical: la articulación del hombro. Por otro lado, se ha
mostrado mejora significativa en la movilidad cervical del grupo experimental con
respecto al grupo de control, cuando los sujetos del grupo control están recibiendo un
tratamiento que no es placebo y que, además, está demostrada la eficacia del mismo.
Todos los estudios anteriores comparaban la aplicación del vendaje neuromuscular
con un tratamiento placebo. En cuanto a la mejoría del dolor, en este estudio no ha
resultado estadísticamente significativa. El motivo puede ser que el tratamiento
29
aplicado al grupo control ya ha demostrado su eficacia. Según Gam et al., la
combinación de masaje con ejercicios de fortalecimiento y estiramiento de la
musculatura cervical y de la cintura escapular es efectiva en el tratamiento de este tipo
de dolencia y los resultados de los estudios en cuanto a la mejoría del dolor y
funcionalidad son estadísticamente significativos (81).
En relación a las escuelas de espalda, donde se fomentan la realización de
actividad física junto con un programa educativo de higiene postural y ergonomía.
Aunque algunos estudios indican beneficios para el tratamiento del dolor cervical, no
están recomendadas para las fases agudas por lo que se descartan como opción de
tratamiento, ya que su efecto positivo es contradictorio con un nivel de evidencia C.
Recientemente, el grupo de Otawa Brosseau L., 2012, basado en la evidencia
científica demostró en su última actualización, que este tipo de tratamientos son
eficaces si se combinan con el ejercicio terapéutico y la educación del paciente,
aunque en la actualidad no alcanzan un grado de evidencia suficiente para ser
recomendado en las guías clínicas o directrices de tratamientos.
Nivel de recomendación D
“Moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan los
beneficios”
RECOMENDACIÓN “D”
Artículos relacionados
Collarín cervical
46, 49
Tratamientos tópicos
50, 99
Onda corta/ Microcorrientes
47, 71, 74, 83
Laserterapia
47, 71
30
Ultrasonidos 47, 66, 71, 74
TENS
45, 47, 48, 61, 68, 69, 71, 92
Acupuntura/ Mesoterapia
48, 49, 50, 52, 61,75, 80, 88, 99, 100
Masajes/ Tapping Neuromuscular
45, 48, 54, 62, 68, 76, 77, 87, 95
Manipulación espinal
43, 50, 64, 68, 76, 78, 90, 93, 99
Infiltraciones de los Puntos Gatillo
42, 44, 50, 61
Reposo en cama
43, 50
Infiltraciones de Toxina Botulínica
44, 53, 57, 58, 59
Termoterapia/ Electroterapia
42, 47, 49, 50, 69, 70, 74, 83, 86,
100
Sobre técnicas de manipulación espinal, tracción cervical, intervenciones
quiroprácticas en general, etc. existe gran variedad de estudios, existiendo mucha
controversia sobre sus resultados, algunos han conseguido demostrar ser más
eficaces frente a placebo a corto plazo y sugieren tener ciertos beneficios, sobre todo
para el dolor cervical agudo, aunque no logra niveles moderados de evidencia
científica, por lo que en la mayoría de los casos, ni se recomienda ni se desaconseja.
En una revisión sistemática Cochrane de ensayos controlados aleatorios
publicada (93), se indicaba que dichas intervenciones combinadas mejoraban
ligeramente el dolor y la discapacidad en el tratamiento del dolor cervical agudo y sub-
agudo, pero que no hay evidencia científica que avale o refute que dicha diferencia
sea significativa en relación a otras intervenciones existentes. Con posterioridad a esa
revisión, otras revisiones similares, ponen en manifiesto en las conclusiones, que
existe calidad baja de evidencia que avalen esas afirmaciones, e incluso demostrando
31
no ser beneficiosas (5), por lo que en la actualidad, siguen estando desaconsejadas
como opción de tratamiento, porque los estudios sobre eficacia y efectividad son
contradictorios.
Sobre los tratamientos de onda corta, TENS, laserterapia, corrientes
interferenciales y microcorrientes (47, 68, 71, 74), no se recomienda la prescripción de
los mismos, porque no hay estudios en los que se pueda evaluar correctamente se
eficacia en comparación con placebo ni su efectividad en relación con otros
tratamientos, por lo tanto, se consideran como ineficaces en todos los artículos
encontrados en esta revisión para el tratamiento del dolor cervical agudo inespecífico.
Ocurre lo mismo con los tratamientos de termoterapia, electroterapia o
tratamientos tópicos; que no son recomendados explícitamente en ninguna guía
clínica, porque no hay estudios suficientes que hayan analizado correctamente su nivel
de eficiencia o efectividad, pero si son utilizados en gran medida por los profesionales
como tratamientos complementarios. Aparte de esto, algunos estudios publicados
recientemente sobre tratamientos de crioterapia y termoterapia (110), indican en sus
conclusiones que su aplicación acompañada de un tratamiento mínimo farmacológico,
pueden aliviar el dolor cervical agudo inespecífico, teniendo menos efectos
secundarios y resultando más económicos y accesibles para los pacientes.
Algunas investigaciones recientes indican algún efecto beneficioso de los
tratamientos de acupuntura (5) sobre placebos, aunque los grados de evidencia no
son representativos, por lo que no son recomendados en ninguna guía clínica ni
directriz internacional. Sobre el resto de revisiones encontradas lo que si afirman en su
mayoría es que no hay pruebas consistentes de que la acupuntura consiga algo más
que un efecto placebo para el tratamiento de la cervicalgia aguda inespecífica siendo
su grado de recomendación, insuficiente y los estudios existentes hasta la fecha son
contradictorios, de baja calidad y donde el balance entre beneficios y perjuicios no se
puede determinar correctamente.
32
Existe un consenso amplio a la hora de afirmar que la indicación de reposo en
cama como tratamiento es desaconsejable, e incluso perjudicial (43, 50) para el dolor
cervical agudo inespecífico.
No se ha encontrado ningún estudio que recomienda para el dolor cervical
agudo las infiltraciones de toxina botulínica (53, 58) y las infiltraciones de puntos gatillo
(44, 50), aunque de éstas haya evidencia nivel C de su efectividad frente al placebo,
los estudios en los que se respalda son de mala calidad por lo que tampoco se
recomiendan.
Por último, los pacientes que han llevado collarín en la fase aguda de la
cervicalgia durante al menos dos semanas, han demorado más tiempo en recuperar la
movilidad cervical porque este provoca disminución del tono de la musculatura
paravertebral, con la consiguiente pérdida de fuerza. Al retirarlo, decían sentir
sensación de inestabilidad y no poder sostener la cabeza, agravados con síntomas de
mareo, vértigo y malestar (49).
Nivel de recomendación I
“Insuficiente, de mala calidad o contradictoria y el balance entre beneficios y perjuicios
no puede ser determinada”
RECOMENDACIÓN “I” Artículos relacionados
Hierbas Medicinales
56, 70, 73
Ozonoterapia, Yoga
56, 75
Corticoides
42, 45, 48, 72
Aplicación de frío y calor
49
33
La última revisión realizada por la biblioteca Cochrane Back Group por Oltean
H., 2014, sobre los tratamientos con hierbas medicinales, sugiere con un grado de
evidencia de baja moderada, que en un principio cuatro hierbas medicinales, pueden
reducir el dolor a corto plazo en el dolor cervical agudo inespecífico, con mínimos
efectos secundarios. Aunque también se reseña, en la propia revisión, que todavía
hace falta realizar más estudios y con un tamaño de muestra mayor, para poder
incorporarlos como realmente beneficiosos. El resto de revisiones encontradas que
tratan sobre hierbas medicinales son poco representativas e insuficientes, para ser
consideradas con nivel de evidencia aceptable.
Sobre la ozonoterapia y el yoga, ningún estudio ha analizado en profundidad o
con nivel de evidencia aceptable la efectividad o eficacia de la misma para el
tratamiento del dolor cervical agudo inespecífico; las conclusiones de los autores que
hacen referencia sobre los mismos indican en sus revisiones que los datos son
insuficientes y los estudios de una baja calidad a la vez que contradictorios.
Si hablamos de la aplicación de frío y calor, éstos son beneficiosos en casos de
lumbalgia o cervicalgia crónica, ya que la aplicación de agua caliente en la zona
afectada mejora la intensidad del dolor, teniendo también un pequeño efecto
analgésico; pero no sería tan eficaz contra la cervicalgia aguda inespecífica, según
Ernst E., 1998, en una revisión que hice de tres ensayos distintos (70).
Por último, y hablando de la infiltración de corticoides, no se recomienda la
infiltración intradiscal en el tratamiento de la cervicalgia crónica. La evidencia de la
infiltración de la rama medial cervical en el tratamiento de la cervicalgia es moderada a
corto plazo. La infiltración facetaria con corticoides no es un tratamiento eficaz en la
cervicalgia unilateral crónica. La infiltración epidural interlaminar cervical tiene un
efecto significativo en el alivio del dolor crónico intratable de origen cervical y
proporciona un alivio prolongado. Y en la infiltración epidural transforaminal cervical la
mejoría del dolor radicular tiene una evidencia moderada a corto y largo plazo (72).
34
DISCUSIÓN
Éste trabajo sintetiza el grado de evidencia científica y nivel de recomendación
existente que he encontrado en la actualidad para el tratamiento del dolor cervical
agudo inespecífico. Hay un amplio consenso entre los investigadores a la hora de
afirmar que, el 70% de los procesos de dolor cervical agudo inespecífico se va a
solucionar en las cuatro o seis primeras semanas de evolución, con un tratamiento
mínimo (5). El resto va a necesitar de un tratamiento más complejo, en el que se
combinarán diferentes opciones, valorando de forma individualizada, los
riesgos/beneficios de las diferentes alternativas.
Cabe indicar que, a la hora de iniciar cualquier tipo de tratamiento, la relación
médico-paciente o la relación enfermero-paciente es muy importante procurando
mantener una buena confianza con él; y se debe fomentar la empatía y la escucha
activa entre ambos, al igual que en cualquier otro tipo de decisión médica y de
enfermería. Por lo que la información a suministrar tiene que ser clara y concisa, tanto
del proceso que sufre, como del pronóstico y las alternativas de tratamiento existentes.
De este modo, se podrán tomar las decisiones terapéuticas conjuntamente de forma
satisfactoria y valorando entre ambos, los riesgos/beneficios potenciales de los
mismos (5). En mi opinión, los profesionales de la salud tienen en cuenta dicha
recomendación siendo bastante conscientes de la importancia de la misma.
Está altamente consensuado en las guías de práctica clínica, en las que se
representan las síntesis de la evidencia científica existente en la actualidad, que la
primera intervención a realizar, es la de dar información de forma positiva y
tranquilizadora sobre su proceso (5). Tanto las directrices a nivel Europeo, como las
de Instituto Nacional del Reino Unido para la Salud y Cuidado Excelente y las de la
Sociedad Americana del Dolor y del Colegio de Médicos Americano, recomiendan la
prescripción de medicación analgésica como primera opción de tratamiento, para
reducir al mínimo los riesgos asociados, siendo el Paracetamol, el fármaco de elección
(45) tras el cual, se recomiendan los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES).
Siempre pautados, no a demanda, ya que la diferencia de analgesia es un poco mayor
de estos últimos, pero tienen más efectos secundarios que el Paracetamol (46):
35
Cabe destacar sobre esta recomendación tan extendida, que William, CM 2014
publicó en un artículo el uso que se hace del paracetamol en las cervicalgias, y
cuestiona la aprobación universal del paracetamol para el tratamiento del dolor cervical
agudo, mediante la realización de un estudio doble ciego, ensayo controlado aleatorio
cuyos resultados indicaron, que el paracetamol no afecta el tiempo de recuperación en
comparación con el placebo. Lo que supone añadir una duda muy importante sobre su
uso establecido y respalda las opiniones de otros investigadores como Davies RA.
2008, que ya lo ponía en duda hace tiempo mediante una revisión sistemática de
ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que comparaban el paracetamol sólo o
con otro tratamiento, con placebo, etc. y cuyos resultados avalan la tesis de ineficacia,
pero sugiriendo que los estudios en lo que se basa eran de baja calidad, con
información deficiente, por lo que recomendaba seguir investigando en ese campo.
Respecto a los relajantes musculares no benzodiazepínicos, se descartan por
todos los autores como opciones primarias de tratamiento del dolor cervical agudo
inespecífico, porque, aunque sí tienen eficacia demostrada de calidad moderada de
efectos beneficiosos sobre el dolor, carecen de efectividad sobre la mejora de la
discapacidad y tienen efectos secundarios como somnolencia, mareos y náuseas (5),
por lo que no se recomiendan a nivel general, sino como segunda o incluso tercera
línea de actuación en algunos casos determinados. Por lo que en un principio los
descartaríamos como opción de tratamiento para el dolor cervical agudo, limitando su
prescripción al máximo y sólo a pacientes muy concretos.
Tras el análisis de todos los artículos de ésta revisión sistemática referentes al
tratamiento farmacológico y con el grado de recomendación existente en la actualidad
de cada uno de ellos publicados, yo creo que todos los profesionales deben de aplicar
siempre aquel tratamiento menos agresivo para el paciente, pero también ser
conscientes de que a veces éste no será suficiente en un porcentaje importante por lo
que deberán de tener previstas también alternativas para ese número de pacientes
que precisarán de otros fármacos más agresivos con efectos secundarios, por lo que
deberán evaluar individualmente cada caso.
El paracetamol está respaldado por muchos estudios de calidad moderada que
no se pueden menospreciar y recomendado en las guías de práctica clínica con un
36
nivel de recomendación máximo, pero también un poco cuestionado (45), por lo que yo
me inclinaría por él en un principio como opción de primera línea si el dolor no es
elevado y el grado de limitación es poco importante. Para aquellos pacientes con
intensidad de dolor moderada y limitación funcional, indicaría como primera opción
AINES y opiáceos débiles como la codeína si el dolor no cede; y reservaría lo
opiáceos mayores como tercera línea de opción, para los casos en los que la
intensidad del dolor es severa junto con un grado de discapacidad funcional también
importante, como es el caso de los pacientes con dolor irradiado, y sobre todo,
valorando de forma correcta e individualizada el riesgo/beneficio de la prescripción
junto con el paciente, debido a sus efectos secundarios y riesgo de dependencia.
También recomendaría estar muy pendiente de los estudios de investigación que se
realicen en un futuro, e incluso fomentaría la realización de los mismos y de las últimas
directrices publicadas, para poder recomendar el mejor tratamiento para aliviar el dolor
de la manera más eficaz y segura para el paciente.
Sobre el ejercicio y el mantenerse activo, también hay opiniones encontradas,
si bien para recomendar mantenerse activo e incluso para seguir acudiendo al trabajo
o reincorporarse lo antes posible hay un amplio consenso con un grado de evidencia
nivel A (altamente recomendado), siempre y cuando, la intensidad del dolor lo permita,
para dar la recomendación de realizar ejercicio. Autores como los integrantes del
grupo Español del programa para la confección de la Guía Europea COST B13, lo
recomiendan con un nivel de evidencia elevado a partir de las dos o seis semanas de
evolución del proceso; en cambio, otros lo desaconsejan como Casazza BA. 2012, (5)
que indica en unos de sus últimos estudios que el acondicionamiento aeróbico, los
ejercicios de fortalecimiento, ejercicios de flexibilidad o una combinación de éstos no
son más eficaces que otros tratamientos en pacientes con dolor cervical agudo, por lo
que no apoya un nivel de recomendación elevado. En esa misma línea coincide
Hayden JA. 2005, tras dos revisiones de ensayos controlados aleatorios, indicando en
sus conclusiones que el tratamiento con ejercicios para el dolor cervical agudo era
igual de efectivo que el grupo placebo u otros tratamientos conservadores. La
indicación de caminar no está del todo aconsejada por la mayoría de los autores, ya
que la última revisión sistemática publicada actualmente reafirma dicho consenso (82,
85), por lo que no está recomendado como tratamiento para el dolor cervical agudo.
37
Yo, después de revisar todos los artículos referentes a ejercicio, mantenerse
activo y caminar, recomendaría sin ninguna duda el mantenerse activo, hasta el punto
y grado de limitación que te permita el dolor, desde el principio del proceso hasta las
dos o tres semanas de evolución. Después de esto, recomendaría el inicio de ejercicio
físico para el fortalecimiento muscular de la espalda, ejercicios de flexibilidad,
aeróbicos, etc. ya que pienso que esta indicación, aparte del beneficio para mejorar la
zona cervical, implica también un efecto positivo sobre su estado de salud y de ánimo
en general, beneficiándole de forma positiva a su recuperación. En cuanto al caminar,
es una indicación adecuada también pero sin hacer esfuerzos con la zona del cuello;
se puede realizar siempre y cuando el nivel de dolor y limitación se lo permita, pero no
lo aconsejaría como único tratamiento.
Sobre los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación dirigidos por un
fisioterapeuta, y sobre todo, la administración del método terapéutico McKenzie (105)
por parte de los profesionales, indicaría que está demostrado con un nivel de
evidencia C, que pueden disminuir también la necesidad de acudir al médico en
demanda de atención, pero las diferencias de beneficio no son muy significativas con
el grupo placebo (62). En mi opinión, como es un tratamiento que no reporta ninguna
contraindicación y algunos beneficios en su conjunto, puede llegar a ser más
beneficioso de lo que parece en un primer momento, ya que como tratamiento
complementario para un determinado tipo de pacientes se puede llegar a elevar ese
efecto positivo, ya que aparte de los demostrados, como el fortalecimiento de la zona
cervical y disminuir el dolor a corto plazo, se fomenta indirectamente la movilidad y el
mantenerse activo, al acudir diariamente al fisioterapeuta e incluso la reincorporación
al trabajo en el caso de la baja laboral.
Las escuelas de espalda fomentan la realización de actividad física junto con
un programa educativo de higiene postural y ergonomía, y aunque algunos estudios
indican beneficios para el tratamiento del dolor cervical agudo, no están
recomendadas para estas fases agudas, por lo que se descartan como opción de
tratamiento ya que su efecto positivo es contradictorio, con un nivel de evidencia C.
Recientemente, el grupo Ottawa (106) Brosseau L, 2012, basado en la
evidencia científica, demostró en su última actualización, que este tipo de tratamientos
son eficaces, si se combinan con el ejercicio terapéutico y la educación del paciente.
38
Tras el análisis de los artículos recopilados, en su gran mayoría indican que carecen
de evidencia suficiente para ser recomendado en las guías clínicas o directrices de
tratamientos sobre el tratamiento del dolor cervical agudo, aumentando algo su grado
de recomendación para el dolor crónico.
En las técnicas de manipulación espinal, tracción cervical, masajes e
intervenciones quiroprácticas en general, etc. hay gran variedad de opiniones entre los
profesionales, existiendo mucha controversia sobre los resultados. Aunque sí parece
tener ciertos beneficios, a corto plazo no logra niveles moderados o altos de evidencia
científica, por lo que en la mayoría de los casos, ni se recomienda ni se desaconseja.
En una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios publicada (68), se indicaba
que dichas intervenciones combinadas mejoraban ligeramente el dolor y la
discapacidad en el tratamiento del dolor cervical agudo y sub-agudo, pero que no hay
evidencia científica que avale o refute que dicha diferencia sea significativa en relación
a otras intervenciones existentes. Con posterioridad a esa revisión, otras revisiones
similares, ponen de manifiesto en las conclusiones que existe calidad baja de
evidencia que avalen esas afirmaciones (93), e incluso demostrando no ser
beneficiosas (5), por lo que en la actualidad, siguen estando desaconsejadas como
opción de tratamiento, y en mi opinión tras la confrontación de todas las revisiones
encontradas a favor y en contra, no son efectivas para el tratamiento del dolor cervical
agudo inespecífico, por lo que su grado de recomendación actual es acertado.
Los tratamientos de termoterapia, crioterapia, etc. no son recomendados en
ninguna guía clínica, pero existen estudios como el recientemente publicado (110) por
Dehgan M sobre tratamientos de crioterapia y termoterapia y otros trabajos anteriores
(42, 70), quienes en sus conclusiones indican que su aplicación acompañada de un
tratamiento mínimo farmacológico, pueden aliviar el dolor cervical agudo inespecífico,
teniendo menos efectos secundarios y resultando más económicos y accesibles para
los pacientes. Yo pienso, al igual que con los otros tratamientos, como por ejemplo los
rehabilitadores, que si se usan como complemento, pueden disminuir la prescripción
de otros más agresivos, disminuyendo así en este caso el uso de fármacos más
potentes con efectos secundarios más importantes. En un principio, yo los
recomendaría como tratamientos complementarios, por ejemplo, para pacientes en los
que la valoración del riesgo/beneficio de los efectos secundarios cobra mucha
importancia debido a otras patologías o tratamientos que ya tiene.
39
Los últimos estudios publicados (56, 73) en 2014 sobre tratamientos con
hierbas medicinales, sugieren con un grado de evidencia de baja a moderada, que en
un principio cuatro hierbas medicinales pueden reducir el dolor a corto plazo en el
dolor cervical agudo inespecífico, con mínimos efectos secundarios, aunque también
se reseña en la propia revisión, que todavía hacen falta realizar más estudios y con un
tamaño de muestra mayor, para poder incorporarlos como realmente beneficiosos. En
mi opinión sería muy importante seguir investigando estas hierbas medicinales ya que
sería muy interesante que se aprendiera algo más de la medicina natural para poder
curar o por lo menos mejorar el dolor que tengamos sin tener que recurrir a la química.
Algunas investigaciones recientes, indican algún efecto beneficioso de los
tratamientos de acupuntura (5) sobre placebos, aunque los grados de evidencia no
son representativos, por lo que no son recomendados en ninguna guía clínica ni
directriz internacional, siendo su grado de recomendación insuficiente, al haber
estudios contradictorios, de baja calidad y donde el balance entre beneficios y
perjuicios no puede ser determinado correctamente, por lo que estoy de acuerdo con
su nivel de recomendación actual.
Existe un consenso muy amplio a la hora de afirmar que la indicación de
reposo en cama como tratamiento es desaconsejable e incluso perjudicial (5, 43, 50)
para el dolor cervical agudo inespecífico, por lo que en todas las revisiones valoradas
en esta revisión hacen referencia a la hora de desaconsejarlo con un nivel de
evidencia A; recomendación con la que coincido plenamente.
No se han encontrado estudios que recomienden para el dolor cervical agudo
infiltraciones de Toxina Botulínica (57, 58, 59), aunque de estas últimas haya evidencia
con un nivel de recomendación C de su efectividad frente al placebo, ya que los
estudios en que se respalda son de mala calidad, por lo que no se recomiendan en la
actualidad, además de que en todas las revisiones que valoran dichos tratamientos los
enfocan siempre hacia el tratamiento del dolo cervical agudo crónico, descartándolos
por ineficaces para los episodios agudos.
40
CONCLUSIONES
Hay un amplio consenso a la hora de afirmar que la mayoría de los procesos
de dolor cervical agudo inespecífico, se va a solucionar en las cuatro o seis primeras
semanas de evolución, con un tratamiento mínimo, pero el resto necesitará de un
tratamiento más complejo.
Es importante comenzar el tratamiento dando información detallada, de forma
positiva y tranquilizadora, sobre el proceso que está sufriendo el paciente. El
enfermero deberá explicar al paciente todos los estudios, procesos diagnósticos,
técnicas a realizar, los tratamientos que se le van a aplicar, etc. explicándole también
al final las recomendaciones de estilo de vida que debería llevar. Existe un amplio
consenso en las recomendaciones y niveles de evidencia divulgados a nivel mundial
sobre algunas directrices de tratamiento, como son la indicación de mantenerse activo,
continuar trabajando o reincorporarse al mismo lo antes posible y la de aconsejar el
reposo en cama (a no ser que invalide totalmente, siendo en este caso prescrito como
máximo dos días).
Respecto a las opciones farmacológicas para el alivio del dolor, la primera
opción por su mínima incidencia de efectos secundarios es el paracetamol, seguido de
AINES cuando éste no es suficiente; obteniendo estos dos medicamentos un nivel de
recomendación A, siendo éste el nivel de recomendación más alto y totalmente
recomendable por la buena evidencia científica que poseen. Respecto al resto de
fármacos utilizados como analgésicos, yo creo que en su mayoría son válidos para
manejarlos como medicación y/o tratamiento complementario, pero nunca como
primeras líneas de opción de tratamiento. Esto ocurre con los fármacos opiáceos,
relajantes musculares, antidepresivos o ansiolíticos, que se pueden utilizar cuando las
otras opciones no han sido eficaces, pero constatando el riesgo/beneficio, ya que sus
efectos secundarios son mucho mayores y tienen que tenerse en cuenta a la hora de
valorar su prescripción; obteniendo éstos un nivel de recomendación C, es decir, que
ni se aconsejan en un primer momento pero no se desaconsejan del todo porque
puede que se necesiten si los fármacos de primera línea no hacen el efecto deseado.
Pero en un principio no serán utilizados ya que tienen muchos más efectos
secundarios que el paracetamol o AINES, y pueden llegar también a crear
dependencia.
41
Sobre los programas de ejercicio supervisado, no están recomendados desde
el inicio del proceso, sino a partir de las 2-6 semanas de evolución. Sobre los
tratamientos rehabilitadores impartidos por fisioterapeutas y las escuelas de espalda
tienen también un nivel de recomendación C “ni se aconsejan ni se recomiendan”, es
decir, no producen una mejoría elevada del dolor si se usan como tratamientos únicos.
Por esa razón, será algo que el enfermero proponga al paciente para que el alivio de la
cervicalgia sea efectiva pero normalmente irá acompañada de un tratamiento
farmacológico de paracetamol o AINES para que la desaparición del dolor cervical sea
completa; ya que sobre ellos existe moderada evidencia de que la medida sea eficaz,
pero no lo suficientemente representativa como para una recomendación general.
El resto de tratamientos y recomendaciones analizados en esta revisión como
son el caminar, masajes, yoga, onda corta, laserterapia, ultrasonidos, corrientes
TENS, acupuntura, hierbas medicinales, manipulación espinal y/o quiropráctica, son
consideradas como medidas ineficaces ya que existe evidencia insuficiente tanto en
calidad como en cantidad en los artículos analizados para esta revisión como para
hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la
decisión como futuros estudios. Por lo tanto, yo creo que no deben de tenerse en
cuenta a la hora de instaurar un tratamiento para el dolor cervical agudo inespecífico,
por lo menos hasta que no haya una evidencia más alta con investigaciones y
revisiones con una calidad adecuada y una cantidad de población mayor.
Creo que podría ser muy interesante que estos últimos tratamientos fuesen
investigados, ya que hay pequeñas evidencias de que podrían ser efectivas pero nadie
se atreve a adentrarse más en el tema ya que no son medicinas y técnicas habituales
hoy en día. Pero en realidad si se investigasen y se demostrara que son efectivas
serían unas alternativas de tratamiento mucho mejores para nuestro cuerpo y mucho
más sanas y naturales como lo son las hierbas naturales, la acupuntura, el yoga, la
quiropráctica o el caminar entre muchos otros; sin tener que andar medicándonos
cuando no nos haga falta.
42
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