Actualización de las directrices sobre la evaluación cardiovascular antes de la cirugía no cardiaca: Una visión desde las trincheras

El propósito no es obtener la autorización para la cirugía, pero para evaluar el estado clínico del paciente y el riesgo de complicaciones.

PUNTOS CLAVE Al igual que las directrices anteriores, la actualización recomienda probar cardíaca preoperatoria sólo

cuando los resultados pueden influir en el manejo del paciente. Intervención preoperatoria rara vez es necesaria sólo para obtener el paciente a través de la cirugía, a menos

que se indique otra cosa independiente de la necesidad de cirugía. La actualización se propone un algoritmo modificado para la evaluación y gestión del riesgo preoperatorio y

sugiere el uso de una nueva calculadora de riesgo quirúrgico. El informe también actualiza la información sobre el momento de la cirugía después de la intervención

coronaria percutánea, así como en el tratamiento antiplaquetario, otro tratamiento médico, y biomarcadores.

DIRECTRICES DE FORMA CONJUNTA emitidos por el Colegio Americano de Cardiología y la American Heart Association (ACC / AHA) 1 proporcionan un marco para la evaluación y gestión del riesgo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca. Un tema dominante en sucesivos documentos de estas organizaciones a través de los años ha sido que la intervención preoperatorio, cirugía de revascularización coronaria, o intervención coronaria percutánea es raramente necesario sólo para obtener el paciente a través de la cirugía, a menos que se indique otra cosa independiente de la necesidad de cirugía.

En este artículo se destacan algunas de las recomendaciones clave de los 2.014 cambios a estas directrices, 1-3 en qué se diferencian de las directrices anteriores, 4 y los retos actuales y asuntos sin resolver que se enfrentan los médicos involucrados en el cuidado perioperatorio.Es de destacar que mientras se están actualizando estas directrices, la Universidad Erasmus de 5 expresó su preocupación por la integridad científica de algo de la tensión Aplicando Ecocardiografía (disminución) de los ensayos holandés ecocardiográfico cardíaca Evaluación de Riesgos. Como resultado, el comité de revisión de pruebas incluían estos ensayos en su análisis, pero no en una revisión sistemática de los beta-bloqueantes.2 Estos ensayos no se incluyeron en los suplementos y mesas guías de práctica clínica, pero fueron citadas en el texto si es relevante.La Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Anestesiología 6 revisaron sus directrices simultáneamente con, pero independientemente de la ACC / AHA, y aunque se discuten y se alinean algunas recomendaciones, muchos siguen existiendo diferencias entre los dos conjuntos de directrices. Los lectores deben

consultar las directrices completas para obtener información más detallada. 1

EL PAPEL DE LA EVALUACIÓN cardíaca preoperatoriaEl propósito de la evaluación médica preoperatoria no es "obtener la autorización médica", sino más bien a evaluar el estado médico del paciente y el riesgo de complicaciones. El proceso incluye:

La identificación de factores de riesgo y evaluar su gravedad y estabilidad

El establecimiento de un perfil de riesgo clínico para la toma de decisiones informada y compartida

Recomendando cambios necesarios en la gestión, exámenes adicionales o consulta especializada.Las directrices actualizadas enfatizan la importancia de la comunicación entre el equipo perioperatorio y con el paciente. Reiteran el enfoque en la idoneidad de la atención y contención de los costos y uno debe ordenar una prueba sólo si el resultado puede cambiar el manejo del paciente.

¿Qué tan urgente es la cirugía? ¿Qué tan riesgoso?Las nuevas directrices clasifican la urgencia de la cirugía como sigue:

Emergencia (necesaria en las 6 horas) Urgentes (necesaria dentro de 6-24 horas) Urgente (puede retrasar 1-6 semanas) Electiva (se puede posponer hasta 1 año).

Uno debe ordenar una prueba sólo si el resultado puede cambiar el manejo del pacienteEl riesgo quirúrgico ahora se clasifica como: baja (<1% de riesgo de eventos cardiacos adversos mayores) o elevada (≥ 1%) sobre la base de las

características quirúrgicas y de pacientes. Esquemas anteriores incluyeron una categoría de riesgo intermedio. Procedimientos de bajo riesgo los procedimientos endoscópicos, procedimientos superficiales, cirugía de cataratas, cirugía de mama y cirugía ambulatoria. Procedimientos de riesgo elevado incluyen la cirugía vascular, cirugía intraperitoneal e intratorácica, cirugía de cabeza y cuello, cirugía ortopédica y cirugía de próstata.

Calculadoras de riesgo y biomarcadoresPara estimar el riesgo perioperatorio de eventos cardiacos adversos mayores, las directrices sugieren que incorpora el índice de riesgo cardiaco revisado (RCRI) 7 con una estimación del riesgo quirúrgico o el uso de una calculadora de riesgo quirúrgico más nuevo derivado de una base de datos de la American College of Surgeons 'Nacional de Cirugía Proyecto de Mejoramiento de la Calidad (AEC NSQIP).El RCRI se basa en seis factores de riesgo, cada uno vale 1 punto:

Cirugía de alto riesgo La cardiopatía isquémica La insuficiencia cardíaca Accidente cerebrovascular o ataque isquémico

transitorio La diabetes que requiere insulina La insuficiencia renal (creatinina sérica> 2,0 mg /

dl). 7

MICA. El infarto de miocardio o paro cardíaco (MICA) calculadora 8 tiene un enfoque más limitado y fue validado en un solo centro.ACS NSQIP. La nueva ACS NSQIP calculadora de riesgo quirúrgico recomendado 9 proporciona una estimación del riesgo específico de procedimiento sobre la base de código actual Terminología Procesal e incluye 21 variables específicas del paciente para predecir la muerte, eventos cardiacos adversos mayores, y otros ocho resultados. Mientras más amplio, esta calculadora de riesgo aún no se ha validado fuera de la base de datos de ACS NSQIP.Reconstruido RCRI. El RCRI ha sido validado externamente, pero subestima el riesgo en la cirugía vascular mayor y fue superado por la calculadora MICA. Aunque no se discutió en las nuevas directrices, una reciente publicación "reconstruido RCRI", 10 en el que un nivel de creatinina sérica mayor de 2 mg / dl en el RCRI original se reemplaza por una tasa de filtración glomerular inferior a 30 ml / min y la diabetes se elimina , pueden superar el estándar RCRI. Un paciente, ya sea con una puntuación RCRI o una puntuación RCRI reconstruido de 0 ó 1 no deberá

ser considerado de bajo riesgo, mientras que los pacientes con dos o más factores de riesgo tendrían un riesgo elevado.

Los biomarcadores cardiacos, principalmente-péptido natriurético tipo B (BNP) y N-terminal (NT) proBNP, son predictores independientes de riesgo cardíaco, y su adición a los índices de riesgo preoperatorios pueden proporcionar valor predictivo incrementales. Sin embargo, el uso de estos biomarcadores y si está claro cualquier tratamiento dirigido a ellos reducirá el riesgo y las nuevas directrices no recomendó su uso rutinario.

Factores de riesgo clínicosEnfermedad de la arteria coronariaSíntomas isquémicos, antecedentes de infarto de miocardio y los biomarcadores cardíacos elevados están asociados individualmente con el riesgo perioperatorio de la morbilidad y la muerte. El riesgo es modificado por cuánto tiempo hace que se produjo el infarto, si el paciente fue sometido a revascularización coronaria, y si es así, qué tipo (injerto de derivación o intervención coronaria percutánea). Un paciente con síndrome coronario agudo (en la actualidad o en el pasado reciente) que está en mayor riesgo, y debe someterse a una operación electiva retrasó y ser referido para evaluación y gestión cardiaca según las directrices.

La insuficiencia cardíacaEn cuanto a que el riesgo de eventos cardíacos adversos mayores, la insuficiencia cardíaca es por lo menos igual a la enfermedad arterial coronaria, y es posiblemente peor. Su impacto depende de su estabilidad, sus síntomas, y la función ventricular izquierda del paciente. Fracaso sintomático descompensada corazón y la función ventricular izquierda deprimida (fracción de eyección <30% o 40%) confieren un mayor riesgo que la insuficiencia cardíaca asintomática y función ventricular izquierda preservada. Sin embargo, la evidencia es limitada con respecto a la disfunción ventricular izquierda asintomática y disfunción diastólica. Los pacientes con insuficiencia cardíaca estable tratados de acuerdo con las directrices podrían tener mejores resultados perioperatorios.

Enfermedad cardíaca valvularEnfermedad cardíaca valvular significativa se asocia con un mayor riesgo de complicaciones cardiacas postoperatorias. Este riesgo depende del tipo y la gravedad de la lesión valvular y el tipo de cirugía no cardiaca, pero se puede minimizar

mediante la evaluación clínica y ecocardiográfica, la elección de la anestesia apropiada, y la monitorización perioperatoria más cerca. La estenosis aórtica y mitral se asocia con mayor riesgo de eventos cardiacos adversos perioperatorios que la enfermedad valvular regurgitante.La ecocardiografía se recomienda en pacientes con sospecha de moderada a lesiones estenóticas o regurgitación graves si no se ha hecho en el último año o si la situación clínica del paciente ha empeorado.

El propósito no es "obtener el visto bueno ', pero para evaluar el estado clínico del paciente y el riesgo de complicacionesSi está indicado, la intervención valvular puede reducir el riesgo perioperatorio de estos pacientes. Incluso si la cirugía no cardiaca prevista es de alto riesgo, puede ser razonable para proceder con ella (mediante monitorización hemodinámica perioperatoria adecuada, que no se especifica, pero normalmente sería con una línea arterial, la línea central, y posiblemente un catéter arterial pulmonar) en los pacientes que tienen insuficiencia aórtica o mitral grave asintomática o estenosis aórtica. La cirugía también puede ser razonable en pacientes con estenosis mitral grave asintomática que no son candidatos para la reparación.

ArritmiasLas arritmias cardíacas y defectos de la conducción se ven a menudo en el período perioperatorio, pero sólo hay evidencia limitada en cuanto a la forma en que afectan el riesgo quirúrgico. Además de sus efectos hemodinámicos, ciertas arritmias (fibrilación auricular, taquicardia ventricular) suelen indicar cardiopatía estructural subyacente, lo que requiere una mayor evaluación antes de la cirugía.Las nuevas directrices se refieren al lector a las guías publicadas previamente de práctica clínica para la fibrilación auricular, 11arritmias supraventriculares, 12 y la terapia basada en dispositivo. 13

ALGORITMO PARA PREOPERATORIA CARDIACA DE EVALUACIÓNEl nuevo algoritmo para la evaluación de un paciente que se sabe que tiene la enfermedad o factores de riesgo de la arteria coronaria ya que tiene siete pasos (Figura 1) . 1,11,12,14-17 Se

diferencia del anterior algoritmo en varios detalles:

En lugar de enumerar las cuatro condiciones cardíacas activas para las que la cirugía electiva debe retrasarse mientras se evalúa y se trata al paciente (síndrome coronario inestable, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias significativas, enfermedad valvular cardíaca grave), la nueva versión se pregunta específicamente sobre el síndrome coronario agudo y recomienda una evaluación cardiaca y el tratamiento de acuerdo a las directrices. Una nota al pie dirige a los lectores a otras guías de práctica clínica para la insuficiencia cardíaca sintomática, 14 enfermedad cardíaca valvular, 15 y arritmias. 11,12

En lugar de preguntar si el procedimiento es de bajo riesgo, las guías recomiendan la estimación del riesgo de eventos cardiacos adversos sobre la base del riesgo clínico y quirúrgico combinado y definir sólo dos categorías: bajas o elevadas. Los pacientes con bajo riesgo de proceder a la cirugía sin más pruebas, como en el algoritmo anterior.

"Excelente" la capacidad de ejercicio (> 10 equivalentes metabólicos de la tarea [MET]) se separa de "moderado / bueno" (4.10 MET), presumiblemente para indicar una recomendación más fuerte, pero los pacientes en ambas categorías proceden a la cirugía como antes.

Si el paciente no puede ejercer por lo menos 4 MET, el nuevo algoritmo pregunta si más pruebas afectará la toma de decisiones o el cuidado perioperatorio (adición para el algoritmo anterior). Esto implica la discusión con el paciente y el equipo perioperatoria si se realizará la cirugía original y si el paciente está dispuesto a someterse a una revascularización si está indicado. Si es así, se recomienda realizar pruebas de estrés farmacológico. Anteriormente, esta decisión también incluye el número de factores RCRI así como el tipo de cirugía (vascular o no vascular).

Si la prueba no afectará a la decisión o si la prueba de estrés es normal, además de recomendar procedimiento de la cirugía de acuerdo con las directrices del nuevo algoritmo también enumera una opción para estrategias alternativas, incluyendo la paliación.

Si la prueba de esfuerzo es anormal, especialmente con la enfermedad principal izquierdo, recomienda revascularización coronaria de acuerdo con las guías de práctica clínica 2011. 18,19

FIGURA 1. Enfoque gradual evaluación perioperatoria para la enfermedad arterial coronaria. Adaptado de Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC / AHA directriz sobre la evaluación y el manejo de los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca cardiovascular perioperatoria: un informe de la American College of Cardiology / American Heart Asociación Grupo de Trabajo sobre Directrices Prácticas. J Am Coll Cardiol 2014; Julio 29. pii: S0735-1097 (14) 05536-3. doi: 10.1016 / j.jacc.2014.07.944.[Epub ahead of print]. Consultado el 30 de octubre de 2014. Promocional uso comercial del material en forma impresa, digital o formato de dispositivo móvil está prohibida sin el permiso del editor Lippincott Williams & Wilkins. Por favor, póngase en contacto diariopermissions@lww.com para más información.

PRUEBAS PARA disfunción ventricular izquierda o isquemia

En los pacientes con disnea de causa inexplicada o empeoramiento de la disnea, la evaluación de la función ventricular izquierda es razonable, pero esto no es parte de una rutina de evaluación preoperatoria.Prueba de esfuerzo farmacológica es razonable para los pacientes con riesgo elevado con capacidad funcional pobre si los resultados cambiarán su gestión, pero no es útil para los pacientes sometidos a cirugía de bajo riesgo. Aunque la ecocardiografía de estrés con dobutamina puede ser ligeramente superior a la imagen de perfusión miocárdica farmacológica, no hay ensayos de cabeza a cabeza con asignación aleatoria, y las directrices sugieren considerar la experiencia local para decidir cuál es la prueba que desea utilizar.La presencia de moderada a grandes áreas de isquemia (defectos de perfusión reversibles o nuevas alteraciones de la motilidad) se asocia con el riesgo de infarto de miocardio perioperatorio o muerte, mientras que la evidencia de un antiguo infarto se asocia a largo plazo, pero no el riesgo a corto plazo. El valor predictivo negativo de estas pruebas en la predicción de eventos cardiacos postoperatorios es alta (> 90%), pero el valor predictivo positivo es bajo.

Revascularización coronariaLa cirugía de revascularización de la arteria y la intervención coronaria percutáneaLas directrices recomiendan la revascularización coronaria antes de la cirugía no cardiaca sólo cuando se indica de todos modos, sobre la base de guías de práctica clínica existente.

Clases de recomendaciones: I: 'debería' IIa: «razonable» IIb: 'pueden considerar' III: 'No'

Ya sea la realización de la intervención coronaria percutánea antes de la cirugía reduce las complicaciones cardiacas perioperatorias es incierto, y revascularización coronaria no debe realizarse rutinariamente únicamente para reducir los eventos cardíacos perioperatorios. Los únicos dos ensayos controlados aleatorios, la arteria coronaria Revascularización Profilaxis (CARP) 20 y DISMINUCIÓN V 21 la evaluación de revascularización coronaria profiláctica antes de la cirugía no cardiaca no encontró ninguna diferencia en los resultados, ya sea a corto o largo plazo, aunque el análisis de subgrupos encontró

un beneficio en la supervivencia en pacientes con afección del que se sometieron a cirugía de revascularización. Intervención coronaria percutánea preoperatoria debe limitarse a pacientes con enfermedad de tronco izquierdo en quien comorbilidades impiden la cirugía de bypass y aquellos con enfermedad coronaria inestable que pueden beneficiarse de la gestión invasiva precoz.

La urgencia y el momento de la cirugía no cardiaca debe ser tenido en cuenta si la intervención coronaria percutánea está siendo considerado por la necesidad de una terapia antiplaquetaria después del procedimiento, y los posibles riesgos de hemorragia y trombosis del stent. Si la cirugía programada se considera sensible al tiempo, a continuación, se prefiere la angioplastia con balón o implante de stents metálicos sobre la colocación de un stent liberador de fármacos.Las nuevas directrices siguen recomendando que la cirugía no cardiaca electiva se retrasará al menos 14 días después de la angioplastia con balón, 30 días después de la implantación del stent de metal desnudo, y lo ideal es 365 días después de la colocación de un stent liberador de fármacos, y reiteran que es potencialmente dañina para realizar electiva cirugía dentro de estos plazos sin ningún tratamiento antiplaquetario. Sin embargo, una nueva clase IIb (riesgo ≥ beneficio) afirma que "la cirugía no cardiaca electiva después [stent liberador de fármacos] implantación puede ser considerado después de 180 días si el riesgo de demora es mayor que los riesgos esperados de la isquemia y trombosis del stent. "Esta es una importante adición a las directrices porque a menudo nos encontramos con pacientes que necesitan someterse a una cirugía en los 6 a 12 meses después de la colocación de un stent liberador de fármacos. Sobre la base de las directrices anteriores, si era seguro para proceder en este entorno creado controversia entre el equipo que atiende perioperatoria para el paciente, y la cirugía se retrasó a menudo innecesariamente.Estudios recientes 22,23 indican que los stents liberadores de fármacos más nuevos pueden requerir una menor duración de la terapia antiplaquetaria dual, al menos en el entorno quirúrgico.

TERAPIA MÉDICAEl tratamiento antiplaquetario: Parar o continuar?

El riesgo de hemorragia perioperatoria si los fármacos antiplaquetarios son continuas deben sopesarse contra el riesgo de trombosis del stent y la isquemia si se detienen antes de la duración recomendada de la terapia. Idealmente, un poco de terapia antiplaquetaria debe continuarse durante el período perioperatorio en estas situaciones, pero las directrices recomiendan que se haga una decisión de consenso entre los médicos que tratan sobre los riesgos relativos de la cirugía y la suspensión o la continuación de la terapia antiplaquetaria. Siempre que sea posible, la aspirina se debe continuar en estos pacientes.Aunque la isquémica Evaluación perioperatoria (Poise) -2 juicio 24 encontró que el uso de aspirina perioperatoria no se asoció con menores tasas de infarto de miocardio postoperatorio o la muerte, aumentó el sangrado. Los pacientes con stents que no habían terminado la duración recomendada de la terapia antiplaquetaria fueron excluidos del juicio. Además, sólo el 5% de los pacientes del estudio se había sometido a una intervención coronaria percutánea.De acuerdo con las directrices y prospectos, si los agentes antiplaquetarios que suspender antes de la cirugía, la aspirina se puede detener de 3 a 7 días antes, el clopidogrel y ticagrelor 5 días antes, y prasugrel 7 días antes. En los pacientes sin stents, puede ser razonable continuar aspirina perioperatorio si el riesgo de eventos cardíacos mayor que el riesgo de sangrado, pero la aspirina de partida no es beneficioso para los pacientes sometidos a cirugía electiva de noncarotid no cardiaca a menos que el riesgo de eventos isquémicos mayor que el riesgo de hemorragia.

Los beta-bloqueadoresTeniendo en cuenta la cuestión de la integridad científica de los ensayos DISMINUIR, un separado encargó revisión sistemática 2de la terapia con betabloqueantes perioperatoria se realizó. Esta revisión sugiere que la administración de bloqueadores beta antes de la cirugía se asoció con menos eventos cardiacos postoperatorios, principalmente isquemia e infarto de miocardio no fatal, pero pocos datos apoyó su uso para reducir la mortalidad postoperatoria. El uso de betabloqueantes se asoció con resultados adversos que incluyeron bradicardia y accidente cerebrovascular. Estos resultados fueron similares con la inclusión o exclusión de los ensayos disminución de la pregunta o de la prueba Poise. 25

Factores RCRI: de alto riesgo de la cirugía  de la enfermedad isquémica del corazón, Insuficiencia cardíaca, Accidente

cerebrovascular o TIA, diabetes que requiere insulina, creatinina> 2,0 mg / dlAdemás de recomendar continuas bloqueadores beta en pacientes que ya están en ellos (clase I-la más alta recomendación), las directrices dicen que puede ser razonable para iniciarlos en los pacientes con isquemia intermedia o de alto riesgo en las pruebas de estrés, así como en pacientes con tres o más factores de riesgo RCRI (Clase IIb). En ausencia de estas indicaciones, iniciando betabloqueantes antes de la operación para reducir el riesgo, incluso en pacientes con indicaciones a largo plazo es de beneficio incierto. También recomendaron comenzar betabloqueantes más de 1 día antes de la operación, preferiblemente al menos 2-7 días antes, y tenga en cuenta que era perjudicial para iniciarlos en el día de la cirugía, especialmente en dosis altas, y con formulaciones de acción prolongada.Además, hay evidencia de diferencias en los resultados dentro de la clase de los beta-bloqueantes, con la droga bisoprolol y atenolol más cardioselectivo se asocian con resultados más favorables que metoprolol en los estudios observacionales.

Las estatinasMúltiples estudios observacionales han informado de que las estatinas se asocian con disminución de la morbilidad perioperatoria y la mortalidad. Las pruebas limitadas de tres ensayos controlados aleatorios (incluyendo dos del grupo DISMINUCIÓN desacreditado) sugiere que hay un beneficio en los pacientes sometidos a cirugía vascular, pero no está claro para la cirugía no vascular. 26-30

Las directrices del ACC / AHA de nuevo dan una recomendación de clase I para continuar el tratamiento con estatinas durante el período perioperatorio en pacientes que ya toman estatinas y sometidos a cirugía no cardiaca, ya que hay algunas pruebas de que la retirada de estatinas se asocia con un mayor riesgo. Las directrices comentan que el inicio del tratamiento perioperatorio es razonable para los pacientes sometidos a cirugía vascular (clase IIa) y puede ser considerado en pacientes con otras indicaciones de las guías clínicas que se someten a cirugía de riesgo elevado (clase IIb).El mecanismo de este beneficio es poco clara y puede relacionarse con el pleotropic, así como los efectos de reducción de lípidos de las estatinas. Las estatinas también puede tener efectos beneficiosos en la reducción de la incidencia de daño renal agudo y fibrilación auricular postoperatoria.

Ya sea un particular, estatina, dosis, o el tiempo de iniciación antes de la cirugía afecta el riesgo es también desconocida en este momento. Las directrices europeas 6 recomiendan comenzar una estatina de acción más prolongada idealmente al menos 2 semanas antes de la cirugía para los efectos de la placa de estabilización de máximos.El riesgo de miopatía inducida por estatinas, rabdomiolisis y lesión hepática parece ser mínima.

Otros medicamentosEs de destacar que las nuevas directrices no recomiendan comenzar agonistas alfa-2 para la prevención de eventos cardíacos en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca. A pesar de la evidencia previa de estudios más pequeños que sugieren un beneficio, el ensayo Poise-2 31 demostró que el uso perioperatorio de clonidina no redujo eventos cardíacos y se asoció con un aumento significativo de la hipotensión y paro cardíaco no fatal. Sin embargo, la clonidina debe continuarse en pacientes que ya están tomando.Una recomendación un tanto sorprendente es que es razonable continuar con la enzima (IECA) convertidora de la angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), y si se llevan a cabo antes de la cirugía, para reiniciar tan pronto como sea posible después de la operación (clase IIa). Las directrices señalan informes de aumento de la hipotensión asociada con la inducción de la anestesia en los pacientes que toman estos medicamentos, pero también señalan que no hubo ningún cambio en importantes postoperatorias resultados cardiacos y otros. Aunque la evidencia de daño si estos fármacos se suspenden temporalmente antes de la cirugía es escasa, las directrices abogan por continuar con ellos en pacientes con insuficiencia cardíaca o hipertensión.

ANESTESIA Y GESTIÓN INTRAOPERATORIALas clases de anestesia incluyen, (bloqueo de nervios o neuroaxial) regional y local, supervisado cuidado de la anestesia (es decir, la sedación intravenosa) y general (agente volátil, total intravenosa, o una combinación). El comité de guía no encontró ninguna evidencia que apoye el uso de neuroaxial sobre la anestesia general, volátiles durante la anestesia total intravenosa o anestesia monitoreada durante la anestesia general. Anestesia neuroaxial para el alivio del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de la aorta abdominal hizo reducir la incidencia de infarto de miocardio.

La insuficiencia cardíaca es por lo menos igual a la enfermedad arterial coronaria en términos de riesgoLas directrices no suelen recomendar el uso de la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria durante la cirugía no cardiaca para detectar anomalías cardiacas o para controlar la isquemia miocárdica en pacientes sin factores de riesgo o los riesgos procesales para hemodinámica significativa, pulmonar, o compromiso neurológico. Sólo en situaciones de emergencia hacen que consideren transesofágica perioperatoria ecocardiografía razonable para determinar la causa de la inestabilidad hemodinámica cuando persiste a pesar del tratamiento correctivo intentado.El mantenimiento de la normotermia es razonable, ya que los estudios que evalúan la hipotermia o el uso de aire caliente no encuentra una menor tasa de eventos cardíacos. 32,33

El seguimiento postoperatorioEn los estudios observacionales, los niveles elevados de troponina y niveles detectables incluso dentro de la normalidad, se han asociado con resultados adversos y predecir la mortalidad después de la cirugía no cardiaca mayor sea el nivel, mayor es la tasa de mortalidad. 34 troponinas elevadas tienen muchas causas posibles, tanto cardíaca y no cardíaca.Una entidad denomina lesión miocárdica después de la cirugía no cardiaca (minutos) 35 fue descrita como lesión miocárdica pronóstico relevante con un nivel de troponina T superior a 0,03 ng / ml en ausencia de una etiología no isquémica pero no requerir la presencia de características isquémicas. Los pacientes que tenían MINUTOS tuvieron una mayor tasa de mortalidad de 30 días (9,8% vs 1,1%) y también estaban en mayor riesgo de paro cardíaco no fatal, insuficiencia cardiaca y accidente cerebrovascular en comparación con los pacientes que no lo hicieron.Las guías recomiendan la obtención de un electrocardiograma y niveles de troponina si hay signos o síntomas sugestivos de isquemia o infarto de miocardio. Sin embargo, a pesar de la asociación entre la troponina y la mortalidad, las directrices establecen que "la utilidad del cribado postoperatoria con los niveles de troponina (y electrocardiogramas) en pacientes con alto riesgo de infarto de miocardio perioperatorio, pero sin signos o síntomas sugestivos de isquemia miocárdica o infarto, es incierta en ausencia de riesgos y beneficios establecidos de una estrategia de gestión definido ". También recomiendan

contra la medición rutinaria de troponinas postoperatorias en pacientes no seleccionados sin signos o síntomas sugestivos de isquemia miocárdica o infarto, afirmando que no es útil para guiar el manejo perioperatorio.Aunque no fue una sugerencia de que los pacientes del ensayo Poise 36 que sufrió un infarto de miocardio postoperatorio tuvieron mejores resultados si habían recibido la aspirina y estatinas, y otro estudio 37 mostraron que la intensificación de la terapia cardiaca en pacientes con valores de troponina postoperatorias elevados después de la cirugía vascular llevó a mejores resultados de 1 año, no hay ensayos controlados aleatorios en este momento para apoyar cualquier plan o intervención específica.

IMPACTO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA: VISTA A LA PERIOPERATORIA HospitalistEn cuanto a las pruebasAunque las directrices actualizadas proporcionan algunos conceptos novedosos en la estratificación del riesgo, el nuevo algoritmo todavía deja muchos pacientes en una zona gris en lo que respecta a las pruebas no invasivas. Los pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad cardíaca valvular y arritmias parecen ser algo desconectado del algoritmo en esta versión, y la gestión de acuerdo a las guías de práctica clínica se recomienda.Los pacientes con síndrome coronario agudo permanecen incluidas en el algoritmo, con recomendaciones para la evaluación de la cardiología y la gestión de acuerdo con las directrices antes de proceder a la cirugía electiva.El concepto de un riesgo combinado basado en factores clínicos a lo largo con el procedimiento quirúrgico es importante, y una alternativa a los factores RCRI se ofrece. Sin embargo, mientras que esta nueva calculadora de riesgo quirúrgico NSQIP es más completo, puede ser demasiado tiempo para el uso clínico de rutina y aún necesita ser validado externamente.

Hay evidencia sólo limitada en cuanto a cómo las arritmias afectan el riesgo quirúrgicoEl concepto de comunicación de toma de decisiones y el equipo compartido está estresado, pero el médico todavía puede tener dificultades para decidir cuándo realizar más pruebas puede influir en la gestión. Las directrices siguen siendo algo vago, y muchos médicos pueden ser incómodos y seguirán buscando para obtener más ayuda en esta área.Sin recomendaciones más específicas, esta incertidumbre puede dar lugar a más pruebas de

estrés que se ordenó, a menudo de forma inapropiada, ya que rara vez cambian de gestión. Futuros estudios prospectivos utilizando biomarcadores en conjunto con las calculadoras de riesgo pueden arrojar algo de luz sobre esta decisión.Las nuevas directrices perioperatorias poseen otras directrices del ACC / AHA para la enfermedad cardíaca valvular 15 y la insuficiencia cardíaca. 14 Algunas de sus recomendaciones, en mi opinión, puede dar lugar a excesivas pruebas (por ejemplo, repetir ecocardiogramas) que no va a cambiar el manejo perioperatorio.

En cuanto a la revascularizaciónLas directrices del ACC / AHA continúan enfatizando el importante concepto de que la revascularización coronaria rara vez está indicada sólo para obtener el paciente a través de la cirugía.Las nuevas directrices dan a los médicos un margen de maniobra para permitir que los pacientes con stents liberadores de fármacos que se someten a cirugía después de las 6 en lugar de los 12 meses de la terapia antiplaquetaria dual si creen que retrasar la cirugía podría colocar al paciente en un riesgo mayor que el de la trombosis del stent. Hay pruebas en el entorno no quirúrgico que los stents nuevas que se utilizan actualmente pueden requerir no más de 6 meses de terapia. En mi opinión nunca quedó claro que había un beneficio estadísticamente significativo en el retraso de la cirugía de más de 6 meses después de la colocación de un stent liberador de fármacos, por lo que esta es una adición bienvenida.

En cuanto a los beta-bloqueadoresLa revisión sistemática de los betabloqueantes refuerza la importancia de continuar con ellos antes de la operación, mientras que degradar recomendaciones para su uso profiláctico en pacientes que no están en alto riesgo.

Aunque el debate continúa, no hay duda de que los bloqueadores beta se asocian con una disminución de la isquemia de miocardio y el infarto pero un aumento en bradicardia e hipotensión. Probablemente se asocian con cierto aumento del riesgo de accidente cerebrovascular, aunque esto puede estar relacionado con el beta-bloqueador específico utilizado así como el momento de la iniciación antes de la cirugía. La evidencia de un posible efecto sobre la mortalidad depende de si se incluyen o excluyen en el análisis de los ensayos DISMINUIR y aplomo.A falta de nuevo a gran escala los ensayos controlados aleatorios, nos vemos obligados a

confiar en estudios observacionales y la opinión de expertos en el ínterin. Creo que si un beta-bloqueante se debe iniciar antes de la operación, se debe hacer por lo menos 1 semana antes de la cirugía, y un bloqueador beta más cardioselectivo debe utilizarse.

En cuanto a otras drogas y pruebasEstoy de acuerdo con la recomendación de seguir con IECA y ARA II preoperatoria en pacientes con insuficiencia cardíaca y la hipertensión mal controlada. Aunque algo contrario a la práctica actual, la continuidad de estos fármacos no se ha asociado con un aumento en el infarto de miocardio o la muerte a pesar de su preocupación por la hipotensión intraoperatoria.Los datos de ensayos controlados aleatorios de las estatinas perioperatorias son limitados, pero la información de los estudios observacionales es favorable, y veo poco inconveniente para iniciar estatinas antes de la cirugía en pacientes que de otro modo tienen indicaciones para su uso, sobre todo si se está realizando vascular u otra cirugía no cardiaca de alto riesgo . No se sabe si la droga específica, la dosis, o el momento de la iniciación de los resultados estatinas influencias.

Aunque varios estudios de biomarcadores sugieren que existe una asociación con el resultado, no hay ensayos controlados aleatorios o intervenciones específicas que se muestran para mejorar el resultado.Algunas de las intervenciones recomendadas han incluido diversos medicamentos para el corazón, pruebas de esfuerzo, es posible la angiografía coronaria y revascularización, que no son sin riesgo. En ausencia de datos y siguiendo la directiva de "primero no hacer daño", la ACC / AHA ha sido debida precaución en no recomendar su uso rutinario en este momento.Las directrices actualizadas han resumido las nuevas pruebas de evaluación y gestión cardiaco perioperatorio. Muchas de sus recomendaciones fueron reforzadas por esta información y permanecen esencialmente sin cambios. Varias nuevas recomendaciones darán lugar a cambios en la gestión en el futuro. Lamentablemente, carecemos de la evidencia para responder a muchas preguntas que surgen en la práctica habitual y por lo tanto se ven obligados a depender de la opinión de expertos y nuestro juicio clínico en estos casos. Las directrices del ACC / AHA proporcionan un marco para nuestra evaluación y gestión y ayudar a mantener a los médicos hasta al día con las últimas pruebas.

Betabloqueantes perioperatorias en la cirugía no cardiaca: La evidencia sigue evolucionando

Los estudios iniciales en la década de 1990 fueron favorables, pero la evidencia ha sido conflictivos desde entonces.

PUNTOS CLAVE Si los pacientes tienen otras indicaciones para el tratamiento con bloqueadores beta, como una historia de

insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio en los últimos 3 años, o la fibrilación auricular, deben empezar a trabajar en un bloqueador beta antes de la cirugía si el tiempo lo permite.

De los diversos betabloqueantes, los cardioselectivos parecen ser preferibles en el contexto perioperatorio. (Puntuación Revisado índice de riesgo cardiaco> 2 o 3) Los betabloqueantes pueden necesitar ser iniciado al

menos 1 semana antes de la cirugía, con ajuste para controlar la frecuencia cardíaca, y se utiliza sólo en los pacientes con alto riesgo de someterse a una cirugía de alto riesgo.

Más ensayos clínicos son necesarios para aclarar la controversia en curso, en particular en relación con el riesgo de accidente cerebrovascular, que se incrementó en el gran perioperatoria isquémica Evaluación (Poise) juicio.

OBJETIVO EDUCATIVO: Los lectores sopesar la evidencia a favor y en contra del uso perioperatorio de los beta-bloqueantesP ROPHYLACTIC USO de bloqueadores beta en el período perioperatorio es muy controvertido. Los estudios iniciales en la década de 1990 fueron favorables, pero la evidencia ha sido conflictivos desde entonces.

El péndulo osciló lejos de recomendar rutinariamente betabloqueantes después de la publicación de los resultados negativos de varios estudios, entre ellos el juicio perioperatoria isquémica Evaluación (Poise) en 2008. 1 Destacando este cambio en la práctica, un estudio canadiense 2 encontró que el uso de beta perioperatoria bloqueo beta aumentó entre 1999 y 2005, pero posteriormente se redujo entre 2005 y

2010. Sin embargo, no hubo ningún cambio apreciable en este patrón después del juicio Poise o después de los cambios en el Colegio Americano de Cardiología en 2002 y 2006. 3

En 2008, Harte y Jaffer revisaron el uso perioperatorio de los betabloqueantes en la cirugía no cardiaca en esta revista. 4 Desde entonces, una serie de meta-análisis y estudios observacionales retrospectivos han reportado resultados variables relacionados con beta-bloqueantes específicos y complicaciones específicos.En este trabajo, se revisan los fundamentos y pruebas recientes para y contra el uso perioperatorio de los betabloqueantes como orientación para los internistas y médicos de hospital.

Efectos cardioprotectores POTENCIALES DE BETABLOQUEANTESEl infarto de miocardio y la angina inestable son las causas cardiovasculares principal de muerte después de la cirugía. 5 Estos eventos son multifactoriales. Algunas son causadas por el estrés de la cirugía, que precipita cambios fisiológicos relacionados con mediadores de la inflamación, el tono simpático, y la oferta y la demanda de oxígeno; otros son causados por la ruptura de placa aguda, trombosis y oclusión. 6 infartos más perioperatorias son eventos sin onda Q 7 y ocurren dentro de los primeros 2 días después del procedimiento, cuando los efectos de la anestesia, dolor, cambios de líquidos, y los cambios fisiológicos son mayores. Debido a múltiples causas pueden contribuir a perioperatoria infarto de miocardio, una sola estrategia de prevención puede no ser suficiente. 8,9

Los betabloqueantes hacen varias cosas que pueden ser beneficiosos en el contexto perioperatorio. Reducen la demanda miocárdica de oxígeno por la disminución de la fuerza de contracción y al disminuir la frecuencia cardíaca y ralentizar el ritmo cardíaco aumenta el tiempo de perfusión diastólica. 10 Suprimen arritmias; que limitan el reclutamiento de leucocitos, la producción de radicales libres, la actividad metaloproteinasa, la activación de monocitos, la liberación de factores de crecimiento, y la respuesta de citoquinas inflamatorias; y estabilizar la placa. 11 Su uso a largo plazo también puede alterar los procesos de señalización intracelular, mejorando así la supervivencia celular por la disminución de la expresión de receptores para las sustancias que inducen la apoptosis. 12

Ensayos positivos INICIALES

Mangano et al 13 comenzaron la tendencia betabloqueante en 1996 con un estudio realizado en 200 pacientes que tienen factores de enfermedad de las arterias coronarias o de riesgo para ella que fueron sometidos a cirugía no cardiaca. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir atenolol por vía oral e intravenosa, con ajuste para controlar el ritmo cardíaco, o placebo en el período perioperatorio inmediato.El grupo atenolol presentaban isquemia perioperatoria menos pero no hay diferencia en las tasas de corto plazo del infarto de miocardio y la muerte. Sin embargo, la tasa de mortalidad fue menor en el grupo atenolol a los 6 meses del alta ya los 2 años, aunque los pacientes que fallecieron en el postoperatorio inmediato fueron excluidos del análisis.Aunque este hallazgo no parece tener sentido fisiológicamente, ahora sabemos que los pacientes pueden experimentar lesión miocárdica sin infarto después de la cirugía no cardiaca, un fenómeno asociado con un mayor riesgo de muerte en el corto plazo y el largo plazo. 14 Prevención de estos episodios pueden ser la explicación para el mejor resultado.

El juicio DISMINUCIÓN 15 (Dutch ecocardiográfico cardíaca Evaluación de Riesgos Aplicando Estrés Ecocardiografía) proporcionó apoyo adicional para el uso de betabloqueantes. Los pacientes estaban en alto riesgo, tenía ecocardiogramas anormales de estrés dobutamina, y fueron sometidos a cirugía vascular; 112 pacientes fueron aleatorizados para recibir bisoprolol oral (iniciado hace 1 mes antes de la cirugía, con ajuste para controlar la frecuencia cardíaca, y continuaron durante 1 mes después de la cirugía) o placebo.El estudio se detuvo antes de tiempo porque el grupo bisoprolol al parecer había una tasa de 90% menor de infarto de miocardio y muerte cardíaca 1 mes después de la cirugía. Sin embargo, el estudio fue criticado debido a que el número total de pacientes incluidos fue pequeño y el beneficio fue mucho mayor de lo normal para cualquier intervención farmacológica, llamando así a los resultados en cuestión.En un estudio de seguimiento, 16 sobrevivientes continuaron a seguir al recibir bisoprolol o la atención habitual. La incidencia de infarto de miocardio o muerte cardíaca a los 2 años fue significativamente menor en el grupo que recibió bisoprolol (12% vs 32%, odds ratio [OR] 0,30; P = 0,025).Boersma et al , 17 en un estudio observacional, analizó los datos de todos los 1.351 pacientes

programados para cirugía vascular mayor de ser considerados para participar en el ensayo DISMINUCIÓN. El protocolo DISMINUCIÓN requerido pacientes a someterse a la ecocardiografía con dobutamina si tenían uno o más factores de riesgo (70 años o más, angina de pecho, infarto de miocardio previo, insuficiencia cardiaca congestiva, el tratamiento para la arritmia ventricular, el tratamiento de la diabetes mellitus, o la capacidad de ejercicio limitada) o si su médico lo solicitó. Veintisiete por ciento recibió bloqueadores beta.En el análisis multivariante, los predictores clínicos de resultado adverso fueron 70 años o más; historia actual o anterior de la angina de pecho; y el infarto de miocardio previo, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular.En los pacientes que tenían menos de tres factores de riesgo clínicos, el uso de betabloqueantes se asoció con una menor tasa de complicaciones (0,8% vs 2,3%). La ecocardiografía de estrés con dobutamina tenía valor predictivo mínimo en este grupo de bajo riesgo, lo que sugiere que las pruebas de estrés puede no ser necesario en este grupo si los betabloqueantes se usan apropiadamente. Sin embargo, en los pacientes que tenían tres o más factores de riesgo, esta prueba nos proporcionó información pronóstica adicional; aquellos sin isquemia inducida por el estrés tenían tasas de eventos más bajos que aquellos con isquemia, y el uso de betabloqueantes reducen aún más esas tasas, excepto en pacientes con isquemia extensa (más de cinco segmentos del ventrículo izquierdo involucrados).

El índice de riesgo cardiaco revisadoLee et al 18 ideó un índice para ayudar en la estratificación preoperatoria del riesgo cardiaco que se incorporó posteriormente en el Colegio de directrices de riesgo preoperatorio Cardiología / Asociación Americana del Corazón de América 2007. (No obstante, abordar la cuestión betabloqueante.) Consta de seis de riesgo-predictores independientes de complicaciones cardiacas graves derivadas de 4.315 pacientes mayores de 50 años sometidos a cirugía no cardiaca. Los factores de riesgo, cada uno de los cuales se da 1 punto, son los siguientes:

La insuficiencia cardíaca congestiva en base a la historia o el examen

La insuficiencia renal (creatinina sérica> 2 mg / dl)

El infarto de miocardio, la cardiopatía isquémica sintomática, o una prueba de esfuerzo positiva

Historia de un ataque isquémico transitorio o ictus

La diabetes que requiere insulina Cirugía de alto riesgo (definido como

intratorácica, cirugía vascular intraabdominal, o suprainguinal).Los pacientes con 3 o más puntos se consideran de alto riesgo, y aquellos con 1 o 2 puntos se consideran de riesgo intermedio.El American College of Cardiology / American Heart Association preoperatoria algoritmo de riesgo cardíaco posteriormente incluyó cinco de estos seis factores de riesgo (el tipo de cirugía se consideró por separado) y formuló recomendaciones sobre las pruebas de esfuerzo no invasiva y el control de la frecuencia cardíaca.Sobre la base de estos estudios, sociedades especializadas, los comités de directrices y hospitales recomendó con entusiasmo el uso profiláctico de los betabloqueantes para disminuir complicaciones cardiacas postoperatorias.Tres ensayos NEGATIVOS DE METOPROLOLEn 2005 y 2006, dos estudios en pacientes de cirugía vascular y otro en pacientes con diabetes ponen en duda el papel de los beta-bloqueantes cuando los resultados no mostraron un beneficio. Los ensayos utilizaron metoprolol, comenzaron poco antes de la cirugía, y sin titulación para controlar el ritmo cardíaco.

Los Mavs estudian 19 (metoprolol Después de Cirugía Vascular) asignó al azar 496 pacientes a recibir metoprolol o placebo 2 horas antes de la cirugía y hasta el alta hospitalaria o un máximo de 5 días después de la cirugía. La dosis de metoprolol variado en peso: los pacientes que pesan 75 kg o más tiene 100 mg, los que pesan entre 40 y 75 kg tiene 50 mg, y aquellos que pesan menos de 40 kg tiene 25 mg. Efectos generales a los 6 meses no fueron significativamente diferentes, pero bradicardia intraoperatoria e hipotensión que requiere intervención fueron más frecuentes en el grupo de metoprolol.

El estudio Pobble 20 (bloqueo Beta perioperatoria) asignó al azar a 103 pacientes que no tenían antecedentes de infarto de miocardio para recibir metoprolol 50 mg dos veces al día o placebo desde la admisión hasta 7 días después de la cirugía. La isquemia miocárdica estaba presente en un tercio de los pacientes después de la cirugía. El metoprolol no redujo la tasa de mortalidad cardíaca de 30 días, pero se asoció con un menor tiempo de estancia.

El juicio DIPOM 21 (mortalidad y morbilidad postoperatoria diabética) asignó al azar a 921

pacientes diabéticos a recibir de acción prolongada succinato de metoprolol de liberación controlada / liberación prolongada (CR / XL) o placebo. Los pacientes en el grupo de metoprolol recibieron una dosis de prueba de 50 mg la noche antes de la cirugía, otra dosis 2 horas antes de la cirugía (100 mg si la frecuencia cardíaca fue de más de 65 latidos por minuto, o 50 mg si es entre 55 y 65 latidos por minuto), y diariamente después hasta el alta o un máximo de 8 días. La dosis no se valoró con el control de la frecuencia cardíaca.El metoprolol no tuvo ningún efecto estadísticamente significativo sobre las medidas de resultado primarias compuestas de tiempo hasta la muerte por cualquier causa, infarto agudo de miocardio, angina inestable o insuficiencia cardíaca congestiva o sobre las medidas de resultado secundarias de tiempo hasta la muerte por cualquier causa, la muerte por una causa cardíaca y la morbilidad cardiaca no fatal.

ESTUDIOS positivo adicionalLindenauer et al 22 evaluaron retrospectivamente el uso de bloqueadores beta en los primeros 2 días después de la cirugía en 782.969 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca. El uso de la correspondencia de puntuación de propensión y resultados del Índice de riesgo cardiaco revisado, se encontraron con una menor tasa de mortalidad postoperatoria en pacientes con tres o más factores de riesgo que recibieron un betabloqueante. No hubo diferencia significativa en el grupo con dos factores de riesgo, pero en el grupo de menor riesgo (con una puntuación de 0 a 1), beta-bloqueantes no fuera beneficioso y puede haber sido asociado con daño como lo demuestra un odds ratio más alto para la muerte, aunque esto era limitaciones de bases de datos probablemente artefactos y reflectantes.Feringa et al , 23 en un estudio de cohorte observacional de 272 pacientes sometidos a cirugía vascular, informaron que las dosis más altas de los beta-bloqueantes y el control de la frecuencia cardíaca apretado se asociaron con menos isquemia miocárdica perioperatoria, los niveles de troponina T menor y mejor resultado a largo plazo .

EL JUICIO Poise: RESULTADOS MIXTOSEl ensayo aleatorizado Poise, 1 publicado en 2008, frente a los efectos de liberación prolongada metoprolol succinato frente a placebo en el riesgo de 30 días de eventos cardiovasculares mayores en 8.351 pacientes con o en riesgo de la enfermedad aterosclerótica que fueron sometidos a cirugía no cardiaca. El régimen de metoprolol fue de 100 mg

de 2 a 4 horas antes de la cirugía, otros 100 mg por 6 horas después de la cirugía, y luego 200 mg 12 horas más tarde y una vez al día durante 30 días.La incidencia de la variable principal combinada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y paro cardíaco no fatal a los 30 días fue menor en el grupo de metoprolol que en el grupo placebo (5,8% vs 6,9%; P = 0,04), principalmente debido a la un menor número de infartos de miocardio no fatales. Sin embargo, más pacientes en el grupo de metoprolol muerto de cualquier causa (3,1% frente a 2,3% P = 0,03) o tenido un accidente cerebrovascular (1,0% frente a 0,5% P = 0,005) que en el grupo placebo.El grupo metoprolol tuvo una mayor incidencia de hipotensión clínicamente significativa, bradicardia, y los accidentes cerebrovasculares, lo que podría explicar gran parte del aumento en la tasa de mortalidad. La sepsis fue la principal causa de muerte en este grupo; hipotensión puede haber aumentado el riesgo de infección, y beta-bloqueantes puede haber potenciado la hipotensión en pacientes que ya estaban séptico. Además, los efectos inotrópicos bradicardia y negativos de la beta-bloqueador podría haber enmascarado la respuesta fisiológica a la infección sistémica, retrasando así el reconocimiento y el tratamiento o impidiendo la respuesta inmune normal.Una de las principales críticas al juicio Poise era su régimen de dosificación agresivo (200 a 400 mg en un período de 36 horas) en pacientes que no habían estado en bloqueadores beta antes de esa fecha. Además, el fármaco se inició sólo unas pocas horas antes de la cirugía. Además, estos pacientes tenían un mayor riesgo de muerte y accidente cerebrovascular que los de otros ensayos sobre la base de una alta tasa de referencia de la enfermedad cerebrovascular, y la inclusión de los procedimientos quirúrgicos de urgencia y emergencia.

ESTUDIOS DESDE PoiseLos resultados del ensayo Poise 1 impulsaron un nuevo interrogatorio del uso perioperatorio profiláctico de los betabloqueantes.Sin embargo, los defensores de los betabloqueantes expresaron serias críticas al juicio, en particular el régimen de dosificación, y siguieron creyendo que estos medicamentos fueron beneficiosas si se utiliza adecuadamente.

El juicio DISMINUCIÓN IVDunkelgrün et al, 24 en un estudio usando bisoprolol comenzó aproximadamente 1 mes antes

de la cirugía y se valoró para controlar el ritmo cardíaco, informó resultados beneficiosos en pacientes con riesgo intermedio. En su estudio de etiqueta abierta al azar con un diseño factorial 2 × 2, 1066 pacientes con riesgo cardíaco intermedio fueron asignados a recibir bisoprolol, fluvastatina, el tratamiento combinado, o terapia de control de al menos 34 días antes de la cirugía. Bisoprolol se inició a 2,5 mg por vía oral al día y poco a poco ajustarse hasta una dosis máxima de 10 mg para mantener la frecuencia cardíaca entre 50 y 70 latidos por minuto. El grupo de 533 pacientes aleatorizados para recibir bisoprolol tenido una tasa más baja incidencia de la muerte cardiaca e infarto de miocardio no fatal que el grupo control (2,1% frente a 6,0%, HR 0,34, P = 0,002). Una

posible limitación de este estudio fue su diseño abierto, que podría haber dado lugar a sesgo de tratamiento.

Directrices actualizadasCon base en los resultados de aplomo y DISMINUCIÓN IV, el Colegio Americano de Cardiología Fundación / Corazón Grupo de Tareas Estadounidense Asociación de Guías de Práctica 25 publicó una actualización centrada en los bloqueadores beta en 2009 como una enmienda a sus directrices de 2007 sobre evaluación perioperatoria y cuidado para no cardiaca la cirugía. La Sociedad Europea de Cardiología 26 liberado directrices similares pero algo más liberal (Tabla 1).

TABLA 1 directrices beta-bloqueo perioperatorias

Londres et al , 27 en un estudio observacional publicado en 2013, encontró una tasa inferior a 30 días de mortalidad general con bloqueadores beta (riesgo relativo [RR] 0,73, 95% intervalo de confianza [IC] 0,65-0,83, P <0,001, número necesario a tratar [NNT] 241), así como una menor tasa de morbilidad cardiaca (infarto de miocardio no fatal y muerte cardiaca), pero sólo en los pacientes de cirugía no vasculares que se encontraban en los bloqueadores beta dentro de los 7 días de la cirugía programada.Por otra parte, similar a los hallazgos de Lindenauer et al, 22 sólo los pacientes con una puntuación en el índice de riesgo cardiaco revisado de 2 o más beneficiado

con el uso de betabloqueantes en términos de un menor riesgo de muerte, mientras que los pacientes de bajo riesgo no lo hicieron:

La puntuación de riesgo de 0 o 1-ninguna asociación

Puntuación de 2-RR 0,63; 95% CI 0,50-0,80, P <0,001; NNT 105

Puntaje de 3-RR 0,54, 95% CI 0,39-0,73, P <0,001; NNT 41

Puntuación de 4 o más-RR 0,40; IC del 95%: 0,24 hasta 0,73, P <0,001; NNT 18).Exposición con betabloqueantes se asoció con una tasa significativamente menor de complicaciones cardiacas (RR 0,67; IC 95% 0,57-0,79, P <0,001;

NNT 339), también se limita a los pacientes de cirugía no vasculares con una puntuación de riesgo de 2 o 3.

El danés Nationwide Cohort Study 28 examinó el efecto de los betabloqueantes en eventos cardíacos adversos mayores (MACE, es decir, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte) en 28.263 pacientes con cardiopatía isquémica sometidos a cirugía no cardiaca; 7990 con insuficiencia cardiaca y 20,273 sin. Los betabloqueantes se utilizaron en el 53% de los pacientes con insuficiencia cardíaca y el 36% de las personas sin insuficiencia cardíaca. Los resultados para todos los destinatarios de beta-bloqueantes:

MACE-HR 0.90, IC 95%: 0,79 a 1,02 Todas las causas de mortalidad-HR 0,95; IC del

95%: 0,85 a 1,06.Los resultados para los pacientes con insuficiencia cardíaca si recibían betabloqueantes:

MACE-HR 0.75, IC 95%: 0,70 a 0,87 Todas las causas de mortalidad-HR 0,80; IC del

95%: 0,70 hasta 0,92.No hubo un beneficio significativo de los betabloqueantes en pacientes sin insuficiencia cardiaca. Los resultados para los pacientes si ellos recibieron bloqueadores beta:

MACE-HR 1.11, IC 95%: 0,92 a 1,33 Todas las causas de mortalidad-HR 1,15; IC del

95%: 0,98 a 1,35.

Sin embargo, en pacientes sin insuficiencia cardíaca, pero con antecedentes de infarto de miocardio en los últimos 2 años, los beta-bloqueadores se asociaron con un menor riesgo de ECV y mortalidad por cualquier causa. En los pacientes con insuficiencia cardíaca ni tampoco un infarto de miocardio reciente, los betabloqueantes se asociaron con un mayor riesgo de ECV y mortalidad por cualquier causa.Esta diferencia en la eficacia en función de la presencia y el momento de un infarto de miocardio previo es consistente con el 2012 del American College of Cardiology / American Heart Association para la prevención secundaria, en la que los beta-bloqueadores se les da una recomendación de clase I sólo para los pacientes con un infarto miocardio en los últimos 3 años.

Los meta-análisis y resultadosVarios metaanálisis han sido publicados en los últimos 10 años, con resultados contradictorios (Tabla 2). Los resultados divergentes se deben principalmente a los diferentes estudios incluidos en el análisis, así como la fuerte influencia del juicio Poise. 1 Los estudios variaron en función de la beta-bloqueante específico de segunda mano, ajuste de la dosis y el control de la frecuencia cardíaca, el tiempo de inicio de uso de bloqueadores beta antes de la cirugía, tipo de cirugía, características de los pacientes, comorbilidades, biomarcadores y diagnóstico de infarto de miocardio y puntos finales clínicos.

TABLA 2 Beta-bloqueante meta-análisis antes y después del juicio Poise

En general, estos meta-análisis han encontrado que el uso perioperatorio profiláctico de bloqueadores beta disminuye la isquemia y tiende a reducir el riesgo de infarto de miocardio no fatal. Varían de si se reduce el riesgo de mortalidad general. Los meta-análisis que incluyó Poise 1 encontraron un aumento en la incidencia de accidente cerebrovascular, mientras que los que excluye Poise no encontraron diferencias significativas, aunque parece que hay un poco más accidentes cerebrovasculares en los grupos beta-bloqueadores.La controversia betabloqueante aumentó aún más cuando el Dr. Don Poldermans fue despedido por el Centro Médico Erasmus en noviembre de 2011 para violaciónes de integridad académica que implican su investigación, incluyendo los ensayos disminuir.El más reciente meta-análisis, por Bouri et al, 29 incluyó nueve ensayos "seguras" y excluyó los ensayos disminución de la vista de la controversia acerca de su autenticidad. El análisis mostró un aumento en la mortalidad general, así como los accidentes cerebrovasculares, principalmente porque fue fuertemente influenciado por Poise. 1 Por el contrario, los

ensayos DISMINUIR habían reportado una disminución del riesgo de infarto de miocardio y la muerte, sin un aumento significativo en el accidente cerebrovascular. Los autores concluyeron que los cuerpos de referencia deben "retraer sus recomendaciones sobre la base de los datos ficticios sin más demora." 29

Aunque el diseño de los ensayos descenso (en el que los beta-bloqueadores se iniciaron mucho antes de la cirugía y la dosis se titularon para lograr el control de la frecuencia cardíaca) es fisiológicamente más convincentes que las de los ensayos negativos, los resultados han sido cuestionados a la luz de la problema de integridad. Sin embargo, hasta la fecha, ninguno de los ensayos DECREASE publicados han sido retraída.Otros dos meta-análisis, 30,31 publicados en 2013, también encontraron una disminución del riesgo de infarto de miocardio y un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, pero no hubo diferencias significativas en todas las causas de mortalidad a corto plazo.

Son equivalentes bloqueadores beta?

En diversos estudios que evalúan los betabloqueantes específicas, los agentes bisoprolol y atenolol más cardioselectivo se asociaron con mejores resultados que el metoprolol. Las relaciones de afinidad para beta-1 / beta-2 receptores van desde 13.5 para bisoprolol a 4.7 para el atenolol y el 2,3 por metoprolol. 32 El bloqueo de receptores beta-1 embota taquicardia, mientras que el bloqueo de receptores beta-2 puede bloquear la vasodilatación sistémica o cerebral.En los pacientes con anemia, beta-bloqueantes en general puede ser perjudicial, pero la beta-2 bloqueo puede ser aún peor. Los betabloqueantes se asociaron con un mayor riesgo de MACE (6,5% vs 3,0%) 33 en pacientes con anemia aguda quirúrgica si la concentración de hemoglobina se redujo a menos del 35% de la línea de base, y corren mayores riesgos de muerte hospitalaria (OR 6,65) y multiorgánica síndrome de disfunción (OR 4,18) con hemorragia grave durante la cirugía aórtica. 34

Además, la vía por la que se metaboliza el beta-bloqueante también puede afectar a los resultados, con menos beneficios de los beta-bloqueantes metabolizados por la isoenzima CYP2D6 del sistema del citocromo P450. Las variaciones individuales en la actividad de CYP2D6 relacionadas con la genética o interacciones con otros medicamentos puede resultar en el bloqueo beta insuficiente o excesiva. Debido metoprolol es la más dependiente de este sistema, los pacientes que lo utilizan pueden ser más susceptibles a la bradicardia. 35

Los estudios que comparaban el atenolol y el metoprolol encontrado que los grupos atenolol tuvieron menos infartos de miocardio y muertes 36 y las tasas de mortalidad a los 30 días y 1 año inferiores 37 de los grupos de metoprolol. Los estudios que comparan los tres betabloqueantes encontraron mejores resultados con atenolol y bisoprolol que con trazos metoprolol-menos,38,39 una tasa de mortalidad más baja, 31 y un mejor resultado compuesto 39 (Tabla 3 y Tabla 4).

TABLA 3 beta-bloqueantes y tasas de los resultados perioperatorios adversos específicos

TABLA 4 Los betabloqueantes y la incidencia de accidente cerebrovascular perioperatorio

EMPIEZA LA betabloqueante TEMPRANO, titule PARA CONTROLAR LA FRECUENCIA CARDIACAVarios estudios sugieren que el tiempo que se le da el bloqueador beta antes de la cirugía pueden influir en el resultado (Tabla 5). Los mejores resultados se logran cuando los beta-bloqueadores se iniciaron aproximadamente 1 mes antes de la cirugía y se titularon para controlar el ritmo cardíaco.

TABLA 5 El momento de inicio bloqueador beta antes de la cirugía y los resultados

Debido a este largo plazo de tiempo del no siempre es práctico, es importante para determinar el tiempo más corto antes de la cirugía en la que a partir de beta-bloqueantes pueden ser beneficiosos y sin embargo segura. Algunas evidencias sugieren que los resultados son mejores cuando se inicia el betabloqueante más de 1 semana antes de la cirugía en comparación con menos de 1 semana, pero se desconoce cuál debe ser el período de tiempo óptimo o mínimo.Si un beta-bloqueante se inicia mucho antes de la cirugía programada, hay tiempo suficiente para la titulación de la dosis y un control más estricto de la frecuencia cardíaca. La mayoría de los estudios que demuestran los efectos beneficiosos de los bloqueadores beta perioperatorias utilizados ajuste

de la dosis y lograron una frecuencia cardiaca menor en el grupo de tratamiento que en el grupo control. Una crítica de los Mavs, 19 Pobble, 20 y DIPOM 21 ensayos fue que los pacientes no recibieron adecuada bloqueo beta. El juicio Poise 1 usó una dosis mucho más alta de metoprolol en un intento de asegurar el bloqueo beta sin ajuste de la dosis, y aunque el régimen disminuyó infartos de miocardio no mortales, aumentó los accidentes cerebrovasculares y la tasa global de mortalidad, probablemente relacionadas con el exceso de bradicardia e hipotensión. La meta de ritmo cardíaco, probablemente debería estar entre 55 y 70 latidos por minuto.

Riesgo de accidente cerebrovascularPoise 1 fue el primer ensayo notar un aumento clínicamente y estadísticamente significativo en golpes con el uso de betabloqueantes perioperatorio. Aunque ningún otro estudio ha demostrado un aumento de riesgo similar, casi todos reportaron un mayor número de accidentes cerebrovasculares en los grupos beta-bloqueantes, aunque los números absolutos y las diferencias fueron pequeñas y no es estadísticamente significativa. Este riesgo también puede variar de un betabloqueante a otro (Tabla 4).La tasa de incidencia habitual de accidente cerebrovascular postoperatorio después no cardiaca, cirugía noncarotid es muy inferior al 1% en pacientes sin antecedentes de accidente cerebrovascular, pero aumenta a aproximadamente el 3% en los pacientes con un ictus previo. 40 Un estudio observacional del grupo holandés reportó una muy baja incidencia de ictus en general (0,02%) en 186 779 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, con diferencias significativas en aquellos en tratamiento con betabloqueantes crónica. 41 Los ensayos disminuir, con un total de 3.884 pacientes, también encontró un aumento estadísticamente significativo en el accidente cerebrovascular con beta- uso bloqueador (0,46% vs 0,5% en general con un beta-bloqueador), 42 que en este caso se bisoprolol comenzó mucho antes de la cirugía y se valoró para controlar el ritmo cardíaco.Aunque los datos BAJAR están bajo sospecha, parecen razonables y consistentes con los de estudios observacionales.Los mecanismos propuestos por el que los betabloqueantes pueden aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular son los efectos secundarios de la hipotensión y bradicardia, especialmente en el entorno de la anemia. También pueden causar isquemia cerebral mediante el bloqueo de la vasodilatación cerebral. Este efecto sobre el flujo sanguíneo cerebral puede ser más pronunciado con los betabloqueantes cardioselectivos menos, lo que puede explicar el aparente aumento del riesgo de ictus asociado con metoprolol.

¿QUÉ DEBEMOS HACER AHORA?La evidencia de la seguridad y eficacia de los betabloqueantes en el contexto perioperatorio sigue evolucionando, y se necesitan nuevos ensayos clínicos para aclarar la controversia en curso, en particular en relación con el riesgo de accidente cerebrovascular.Si los pacientes tienen otras indicaciones para el tratamiento con bloqueadores beta, como la historia de la insuficiencia cardiaca, infarto de

miocardio en los últimos 3 años, o la fibrilación auricular para el control de velocidad, deberían recibir si el tiempo lo permite.Si betabloqueantes profilácticos para ser eficaces en la reducción de las complicaciones perioperatorias, parece que ellos pueden necesitar ser más cardioselectivos, comenzó al menos 1 semana antes de la cirugía, con ajuste para controlar la frecuencia cardíaca, y se utiliza en pacientes de alto riesgo (riesgo cardiaco revisado Índice de puntuación> 2 o 3) sometidos a cirugía de alto riesgo.Idealmente, un gran ensayo controlado aleatorio utilizando un bloqueador beta cardioselectivos comenzó antes de la cirugía en pacientes con un índice de riesgo cardiaco revisado puntuación superior a 2, se someten a procedimientos intermedios o de alto riesgo, que se necesita para responder plenamente a las preguntas planteadas por la corriente datos.