ACTUALIZACIÓN EN ANTICONCEPCIÓN HORMONAL

Cristóbal Trillo Fernández José Antonio Navarro Martín Grupo de Planificación Familiar de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Málaga

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL INTRODUCCIÓN

Entre los métodos ant iconcept ivos disponibles, los hormonales son los más

ut i l izados en nuestro medio después del preservat ivo1. En los úl t imos años se

han introducido algunas novedades, tanto en los ant iconcept ivos orales

(recomendaciones en el uso de gestágenos, menor dosis de estrógenos,

pí ldora de levonorgestre l) , como en la aparic ión en el mercado de nuevas

formas de presentación (ani l lo vaginal , parche cutáneo, implante subcutáneo,

DIU medicado con Levonorgestrel) .

La ant iconcepción es una de las act iv idades que debe real izar e l médico de

famil ia en los centros de salud. Gran parte de nuestros pacientes ut i l izan

algún método contraceptivo y nosotros debemos real izar la indicación y el

seguimiento, cuando sean necesarios, de los métodos revers ib les. Dejaremos

en manos de los especia l is tas de ginecología y urología, el b loqueo tubár ico,

e l d isposi t ivo intratubár ico y la vasectomía.

La mayoría de las act ividades de planif icación famil iar que real izamos los

médicos de famil ia no precisan una consul ta “específ ica” de plani f icación

famil iar , pudiéndose real izar en la consul ta a demanda, aunque también

debemos tener un lugar en el que podamos real izar de forma programada

algunas act iv idades, como la toma de una c i to logía cérvicovaginal cuando

esté indicada o la inserción de un disposi t ivo intrauter ino (DIU).

Debemos valorar la captación act iva para el uso de métodos ant iconcept ivos

en aquel las personas consideradas de r iesgo, tanto para la prevención de

embarazos no deseados, como para evi tar enfermedades de transmis ión

sexual . En este sentido intentaremos captar a mujeres que hayan tenido una

interrupción voluntar ia de embarazo previa, adolescentes, mujeres con bajo

nivel sociocul tural , aquel las con problemas de alcohol ismo u otras

drogodependencias y a las que t ienen parejas múlt ip les.

En este capítu lo vamos a centrarnos en los ant iconcept ivos hormonales

(ACH). Entre estos destacan los ant iconceptivos hormonales orales (ACHO),

posiblemente unos de los productos médicos más estudiados desde la FDA

(Food and Drug Administrat ion) aprobara of ic ia lmente en 1960 el pr imer

ant iconcept ivo oral : Enovid® (10 mg de noret inodrel y 0,15 mg de mestranol) .

Existen muchos estudios sobre los ACH con di ferentes niveles de evidencia.

Se han hecho var ios intentos de consenso para intentar uni f icar toda la

evidencia disponible2 , 3 . Asimismo, la organización mundial de la salud (OMS)

ha publ icado recientemente sus recomendaciones4.

La ACH se encuentra en cont inuo progreso, buscando fundamentalmente

minimizar los efectos secundar ios, entre los que destaca el r iesgo de

tromboembol ismo venoso. Además en los úl t imos años han aparecido nuevas

vías de administración hormonal que aportan algunas ventajas con respecto a

la c lás ica administración oral .

Si los ACHO se ut i l izan de forma correcta, su índice de Pear l ( tasa de

embarazos en un año en 100 mujeres que ut i l izan un método ant iconcept ivo)

es de 0.3%, aunque con su uso t íp ico, el índice de Peral d isminuye al 8%5.

Una de las causas de esta pérdida de ef icacia en el uso real son los olvidos

en la toma de la pí ldora. Para intentar minimizar este problema han sal ido al

mercado otras presentaciones de ACH, como el ani l lo vaginal y e l parche

cutáneo.

FARMACOLOGÍA

Los ACH ut i l izan esteroides de or igen s intét ico: un estrógeno y/o un

gestágeno. Su acción ant iconceptiva la consiguen actuando en di ferentes

niveles6:

- Ambos actúan en el eje hipotálamo-hipóf is is-ovar io inhib iendo la

producción de FSH y LH y, por tanto, impidiendo la ovulación.

- Los gestágenos también modif ican el moco cervical , disminuyen la

mot i l idad de las trompas e inhiben la fase prol i ferat iva del endometr io.

Los estrógenos se absorben bien por todas las vías y se metabol izan en el

hígado, s iguiendo la circulac ión enterohepát ica. En la actual idad el único que

se ut i l iza es el et in i lestradiol . Atraviesan la barrera placentar ia y son

el iminados por la or ina, bi l is y leche materna.

Los gestágenos se absorben bien por todas las vías, se el iminan por el r iñón

y pueden aparecer en leche materna. Pueden ser der ivados de la

progesterona (como el acetato de c iproterona, con efecto ant iandrogénico),

der ivados de la testosterona (de segunda generación, como el norgestrel y e l

levonorgestre l , o de tercera generación, como el gestodeno y el desogestrel)

o s imi lares a espiro lactona (drospirenona).

La clasi f icación de los gestágenos en segunda y tercera generación está

basada en el momento de su introducción en el mercado.

Dependiendo de su composic ión y de la vía de administración, se dist inguen

los s iguientes ACH:

- Anticoncept ivos orales combinados: cont ienen un estrógeno y un

gestágeno.

- Minipí ldora: cont ienen solamente un gestágeno.

- Anticoncepción hormonal inyectable.

- Anticoncept ivos combinados en otras presentaciones: parche cutáneo y

ani l lo vaginal .

- Implante subcutáneo de etonogestrel o de levonorgestrel .

- DIU de Levonorgestrel .

- Anticoncepción hormonal de emergencia.

ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS Los ant iconcept ivos orales combinados son el t ipo de ACH más ut i l izado. Su

acción la real izan a través de la combinación de un estrógeno y un gestágeno.

Habi tualmente se ut i l izan comprimidos que se toman a diar io durante 21 días,

seguidos de un per iodo de descanso de una semana en el que aparece una

hemorragia por deprivación hormonal. Los preparados que ut i l izan menor

dosis de et in i lestradiol (15 mcg) prolongan la toma hormonal durante 24 días.

En EEUU existe una presentación aprobada por la FDA en octubre de 2003,

en la que los comprimidos se toman durante 84 días consecut ivos seguidos de

7 días de descanso, con lo que la menstruación aparece cada 3 meses

(Seasonale®: 30 mcg de et in i lestradio l y 0.15 mg de Levonorgestrel) .

Algunas presentaciones se han comercial izado con 28 compr imidos con la

idea de obviar los olv idos tras la semana de descanso. En este caso, los

ú l t imos comprimidos (4 para las presentaciones de 15 mcg de et in i lestradio l y

7 para las de 20, 30 y 35 mcg) son placebo y están identi f icados en el envase

con dist into color .

Dentro de los ant iconcept ivos combinados se encuentran los monofásicos,

con una cant idad constante de ambas hormonas. En los bi fásicos la cantidad

del estrógeno y/o del gestágeno aumenta en la segunda mitad del c ic lo. Los

tr i fás icos aumentan la cant idad de estrógeno a mitad del c ic lo, mientras que

la concentración de gestágeno es in ic ialmente baja y aumenta poster iormente.

Actualmente se consideran de elección aquel los ACHO combinados que

contienen bajas dosis de et in i lestradio l , puesto que han demostrado menor

inc idencia de nauseas, mastalg ia y retención hidrosal ina7. Los preparados con

mayor cant idad de et in i lestradio l se ut i l izarán en circunstancias especiales.

Una revis ión Cochrane reciente ref leja una mayor incidencia de al teración en

el patrón de sangrado del c ic lo de la mujer en preparados con 20 mcg de

et in i lestradio l en comparación con preparados de dosis mayores8.

En octubre de 2001 la agencia española del medicamento emit ió una nota

informat iva sobre el r iesgo de tromboembol ismo venoso asociado a la

ut i l ización de ant iconceptivos orales de tercera generación9:

- El t romboembol ismo venoso es una compl icación grave e infrecuente

de los ACHO, aunque el balance r iesgo- benef ic io es favorable a su

uso.

- El r iesgo de tromboembol ismo venoso es mayor durante el pr imer año

de ut i l ización de los ACHO. Por e l lo, a la hora de prescr ib ir un

ant iconcept ivo oral por pr imera vez, debe tenerse en cuenta que existe

un incremento de r iesgo de los ant iconcept ivos hormonales que

contienen gestágenos de tercera generación (desogestre l o gestodeno

con al menos 20 mcg de et in i lestradio l) f rente a los que cont ienen

gestágenos de segunda generación ( levonorgestre l con menos de 50

mcg de et in i lestradio l) , con un r iesgo relat ivo de entre 1,5 y 2.

- Estos hal lazgos no just i f ican que las mujeres que estén ya

consumiendo ACHO tengan que cambiar de preparado.

- Los ACHO están contra indicados en aquel las mujeres que tengan

antecedentes de tromboembol ismo venoso, así como en aquel las con

histor ia previa de infar to de miocardio o accidente cerebrovascular.

- Los factores de r iesgo conocidos de tromboembol ismo venoso incluyen

la obesidad, per iodo de post-parto, intervención quirúrgica reciente o

antecedentes famil iares de tromboembol ismo venoso. Además deberá

valorarse la supresión de los ACHO ante una intervención quirúrgica o

en per iodos de inmovi l ización por cualquier causa.

En la tabla 1 se exponen los dis t intos ant iconcept ivos orales disponibles en

España. La mayoría de las presentaciones cont ienen 21 compr imidos. Sin

embargo, a lgunas de el las, como las que contienen 15 mcg de et in i lestradio l

(Minesse® y Melodene®), Diane35 diar io®, Yasmín diar io® y Loette diar io®,

contienen 28 comprimidos, tomándose de forma cont inuada s in la semana de

descanso. En los dos pr imeros preparados, los úl t imos 4 compr imidos no

t ienen medicación act iva. En los otros tres son 7 los comprimidos inact ivos.

Diane35 diar io® no debe ut i l izarse con indicación exclus iva ant iconcept iva.

En cambio podrá prescr ib irse con este f in, s i además la mujer padece de

acné, h irsut ismo o alopecia androgénica, debiéndose abandonar e l

t ratamiento pasados 3- 4 meses tras la resolución del cuadro c l ín ico que

just i f ica su indicación. En caso de reapar ic ión de los síntomas, podrá

reinic iarse la terapia.

EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos secundarios suelen ocurr i r en los pr imeros meses y la mayoría de

el los son leves, desapareciendo habi tualmente con el paso de algunos c ic los.

Con los preparados de bajas dosis se han minimizado los efectos secundarios

y las compl icaciones.

Existe un aumento del r iesgo cardiovascular en mujeres mayores de 35 años,

sobre todo s i presentan otro factor de r iesgo cardiovascular (FRCV) asociado

( tabaquismo, dis l ipemia, diabetes o hiper tensión ar ter ia l -HTA-) , donde

estarían contraindicados.

Respecto al r iesgo de trastornos tromboemból icos, éste aumenta en mujeres

con cualquier c ircunstancia que aumente la coagulabi l idad sanguínea, ya sea

por la presencia de un trastorno en la coagulación sanguínea como por alguno

de los factores favorecedores comentados anter iormente.

Desde el punto de vis ta metaból ico los ant iconcept ivos hormonales de al ta

dosis de et in i lestradio l pueden ocasionar un estado s imi lar a l

h iper insul in ismo, con aumento de la resistencia per i fér ica a la insul ina,

into lerancia hidrocarbonada, aumento de tr ig l icér idos, descenso de colesterol-

HDL e HTA.

A nivel hepatobi l iar se evidencia más probabi l idad de desarrol lar adenoma

hepát ico, hiperplasia nodular focal y l i t ias is b i l iar .

Existen dudas de s i podrían incrementar l igeramente el r iesgo de padecer

cáncer de cérvix, aunque los úl t imos estudios no son concluyentes como

veremos más adelante. Por e l contrar io, el uso de ACH da c ierta protección

contra el cáncer de endometr io y e l de ovar io. En el caso del cáncer de

mama, no existe evidencia de aumento ni d isminución del r iesgo.

Seguidamente se detal lan los pr inc ipales efectos secundar ios y posib les

soluciones1 0 :

- Mastalg ia: s i pers ist iera, cambiaríamos a preparados de menor dosis

de estrógenos. También puede mejorar s i acortamos el per iodo l ibre de

hormonas.

- Cloasma: los estrógenos y gestágenos son est imulantes de la

melanogénesis. La exposición solar puede desencadenar el c loasma en

mujeres predispuestas que toman ACH. Éste aparece lentamente y puede

tardar en desaparecer o no hacer lo nunca, por lo que conviene suspender el

ant iconcept ivo s i se detecta. Podemos prevenir su apar ic ión tomando la

pí ldora por la noche para evi tar la exposic ión solar cuando los niveles

sanguíneos de hormonas son mayores, ut i l izando ant iconcept ivos con bajas

dosis de estrógenos y de gestágenos, y evi tando la exposición solar d irecta.

- Acné o hirsut ismo: es un efecto dependiente de los gestágenos,

aunque es raro que aparezca en la pí ldora combinada porque los estrógenos

contrarrestan este efecto. En caso de que aparezca o s i existe previamente,

ut i l izaremos preparados que contengan acetato de c iproterona o

drospirenona.

- Cefalea: aunque es informado como en efecto secundario frecuente,

su apar ic ión no está c laramente re lac ionada con el uso de ACH combinados.

En el caso de la migraña, puede aparecer por pr imera vez al in ic io del

t ratamiento, o b ien empeorar la o mejorar la s i exis t ía previamente. El r iesgo

de ic tus isquémico en mujeres con migraña que toman la pí ldora combinada

es raro por e l uso actual de bajas dosis de estrógenos. En cualquier caso, no

debemos ut i l izar los en mujeres con migraña con aura o en aquel las con

migraña s in aura asociada a otros factores de r iesgo vascular ( tabaquismo,

HTA, dis l ipemia, d iabetes, obesidad) o de mayor edad.

- Aumento de peso: a pesar de la creencia más o menos general izada

de que pueda darse este efecto adverso, no existe n inguna evidencia

c ientí f ica que indique que la toma de la pí ldora combinada de bajas dosis

provoque aumento de peso. Debemos informar c laramente a las usuar ias ya

que esta creencia errónea es en ocasiones una barrera para el uso de la

pí ldora.

- HTA: la toma de la tensión ar ter ia l es obl igada antes de la

prescr ipc ión de los ACH. El 5% de las mujeres desarrol lará HTA en los

pr imeros 6 meses del t ratamiento. Ésta es reversible tras la supresión del

mismo, aunque puede tardar de 3 a 6 meses en remit i r .

CONTRAINDICACIONES Se detal lan las recomendaciones de la conferencia de consenso de

Aranjuez (2005) por la Sociedad Española de Contracepción(28)

En lugar de contraindicación, se ut i l izará la nomenclatura internacional

recomendada por la OMS:

Categoría 1: Ninguna restr icc ión en el uso de AHC

Categoría 2: Las ventajas superan los r iesgos

Categoría 3: Los r iesgos, generalmente, superan los benefic ios

Categoría 4: No se debe usar

CATEGORIA Lactancia materna < 6 semanas 4

Lactancia materna de 6 semanas a 6 meses 3

Postparto s in lactancia < 21 dias 3

Edad >35 años y > 15 c igarros/día 4

Edad >35 años y < 15 c igarros/día 3

Edad > 35 años s in fumar < 1 año 3

Edad > 35 años s in fumar > 1 año 2

Obesidad 35-39 IMC 3

Obesidad > 40 IMC 4

Múlt ip les factores de r iesgo cardiovascular

(edad, tabaco, d iabetes, HTA) 3,4

HTA controlada 3

HTA no controlada: 140-159/90-99 3

HTA no controlada > 160/100 4

Histor ia de TEV/TEP 4

TEV/TEP actual 4

Cirugía mayor con inmovi l ización prolongada 4

Inmovi l idad no relacionada con c irugía 3

Trombof i l ia conocida 4

Sospecha de Trombofi l ia 3

Cardiopatía isquémica 4

Ic tus Hemorrágico 3

Ic tus Isquémico 4

Hiper l ipemia, s in otros FRCV 2

Hiper l ipemia con otros FRCV 3

Valvulopatía compl icada 4

Migraña con aura 4

Migraña sin aura < 35 años 2

Migraña sin aura > 35 años 3

Cáncer de mama actual 4

Cáncer de mama > 5 años 3

Diabetes con neuropatía, nefropatía

o ret inopatía 3,4

Diabetes con otras enfermedades

vasculares o duración > 20 años 3,4

Li t ias is b i l iar s intomática actual

y/o en t to médico 3

Histor ia de cole l i t iasis re lacionada

Con contraceptivos 3

Hepat i t is v i ra l act iva 4

Cirrosis compensada/descompensada 3,4

Adenoma hepát ico 4

Hepatocarcinoma

Fármacos inductores enzimát icos 3

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Y RIESGO DE CÁNCER DE CÉRVIX Y CÁNCER DE MAMA

Estudios rec ientes1 1 han mostrado un r iesgo re lat ivo de 1,3 a 1,8 de

carcinoma in s i tu y carc inoma invasor de cérvix (escamoso y adenocarcinoma)

en mujeres que toman durante largo plazo ACHO con respecto a las que no

toman la pí ldora.

En cualquier caso es dudoso s i e l r iesgo aumentado ref le ja una relación

bio lógica o es atr ibuible a factores de di ferencias de est i lo de v ida en mujeres

que toman ACHO, r iesgo de infección por el v i rus del papi loma humano,

número de parejas sexuales, tabaquismo y mayor frecuencia de screening

c i to lógico.

En relac ión con el cáncer de mama1 2, no existe evidencia de aumento de

r iesgo en las mujeres que toman anticoncept ivos orales.

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

Existen muchos pr inc ip ios act ivos que interactúan con los ant iconcept ivos

hormonales provocando modif icaciones plasmáticas de unos u otros con

dist inta importancia. Sólo se descr ib irán aquél las con s igni f icación c l ín ica1 3 .

FÁRMACOS QUE DISMINUYEN LOS NIVELES PLASMÁTICOS DE

ANTICONCEPTIVOS ORALES

A) Ant icomic iales:

Barbi túr icos

Carbamacepina

Etosuximida

Feni toína

Pr imidona

B) Ant ib iót icos:

Ri fampicina

Gr iseofulvina

Estos fármacos provocan a nivel del hepatocito una inducción

enzimát ica del metabol ismo del et in i lestradio l , de manera que

disminuye su ef icacia.

Si se ut i l izan se debe reforzar e l método ant iconcept ivo, para lo que

existen var ias opciones:

- Ut i l izar ant iconceptivos hormonales con dosis a l tas de

et in i lestradiol (50 mcg).

- Reforzar lo con otro método (métodos de barrera) .

Al ret i rar un fármaco con inducción enzimática, debemos tener en

cuenta que esta acción puede pers ist i r hasta 4 semanas después de la

supresión.

Como norma, la pí ldora no es un buen método en mujeres que toman

estos medicamentos.

OTROS FÁRMACOS QUE INTERACCIONAN CON LOS

ANTICONCEPTIVOS ORALES

Existen gran cant idad de fármacos que pueden interaccionar, aunque

en la mayoría de los casos no se produce ninguna relevancia c l ín ica.

Solo mencionaremos dos fármacos con los que hay que tener cier ta

precaución:

- Ant icoagulantes orales (Sintrom®): lo tendremos en cuenta para

ajustar su dosis.

- Ciclosporina: su asociación con los ACH se asocia a

hepatotoxic idad, por lo que está contra indicado su uso conjunto.

EFECTOS BENEFICIOSOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

Los benef ic ios para salud por e l efecto de la pí ldora son los s iguientes1 0 :

- Reducción del r iesgo de embarazo no deseado y de aborto.

- Disminución de la necesidad de ester i l ización quirúrgica.

- Disminución de la mortal idad materna.

- Menor r iesgo de embarazo ectópico.

- Reducción de enfermedad inf lamator ia pélvica.

- Disminución del r iesgo de hospita l ización y morbimorta l idad por estas

causas.

- Mejoría de la d ismenorrea en la mayoría de las ocasiones.

- Reducción en el r iesgo de le iomiomas uter inos hasta en un 70% con el

uso prolongado.

- Mayor control de la pol i /h ipermenorrea no orgánica, y por tanto del

s índrome anémico que podría ocasionar.

- Mejoría del s índrome premenstrual .

- Eficaces en el tratamiento del acné e hirsut ismo.

- Disminución de la inc idencia de cáncer de ovar io y del cáncer de

endometr io, probablemente ocasionada por e l reposo ovár ico, y

relat ivamente endometr ial , que produce la pí ldora.

- Disminución de quistes funcionales de ovar io, también por e l reposo

ovár ico existente.

- Mejoría de focos de endometr iosis, debido al menor est ímulo sobre el

endometr io ectópico.

- Mejoran la densidad mineral ósea.

- Mejoría en los quistes benignos mamarios.

DINAMICA DE VISITAS

Basado en las recomendaciones de la OMS4 y en el consenso internacional de

Mottram Hal l (Reino Unido) de marzo de 19962, para indicar la pí ldora

únicamente es necesario real izar una histor ia c l ín ica completa y tomar la

tensión ar ter ial . Por lo tanto, como se comentó al pr incip io del capí tu lo, la

prescr ipc ión in ic ia l de la pí ldora puede real izar la el médico de famil ia desde

la consul ta de demanda.

Es muy importante advert i r a la mujer que la pí ldora no protege de

enfermedades de transmisión sexual , por lo que si mantuviera alguna relación

de r iesgo debería ut i l izar e l doble método (añadir el uso de preservat ivo) .

Actualmente no se recomienda la pet ic ión de anál is is de sangre ni la toma de

una c i to logía de forma general izada.

En resumen, las acciones necesarias para prescr ib ir un ant iconcept ivo oral

serían2 , 3 , 4 :

- Anamnesis personal y fami l iar .

- Toma de tensión ar ter ia l .

- Información detal lada (preferentemente por escr i to) .

Los contro les poster iores recomendables quedarían como se detal lan a

continuación:

A) MUJERES MENORES DE 35 AÑOS

Pr imer contro l a los 3 meses(recomendable) :

- Valorar efectos secundar ios.

- Comprobar la toma correcta y aclarar dudas.

- Medic ión de la tensión ar ter ia l .

Anualmente:

- Actual izar anamnesis personal y famil iar de factores de

r iesgo.

- Medic ión de la tensión ar ter ia l .

- Valoración de hábitos sexuales.

- Citología cérvicovaginal s i hay factores de r iesgo.

Cada 3-5 años:

- Control anal í t ico: según recomendaciones por la edad, pero

no por la toma del ant iconcept ivo, salvo que la h istor ia

c l ín ica así nos lo indique.

- Exploración general .

- Exploración ginecológica.

- Citología cérvicovaginal .

B) MUJERES MAYORES DE 35 AÑOS

Pr imer contro l a los 3 meses(recomendable) :

- Valorar efectos secundar ios.

- Comprobar la toma correcta y aclarar dudas.

- Medida de la tensión arter ia l .

Anualmente:

- Actual izar anamnesis personal y famil iar de factores de

r iesgo.

- Medida de la tensión arter ia l .

- Valoración de hábitos sexuales.

- Control anal í t ico: perf i l l ip íd ico, g lucosa y transaminasas.

- Suspender t ratamiento s i la mujer fuma o s i t iene otro factor

de r iesgo cardiovascular .

- Citología s i existen factores de r iesgo.

Cada 3 años:

- Exploración General .

- Exploración ginecológica.

- Citología cérvicovaginal .

ELECCIÓN DEL PREPARADO

Atendiendo al estrógeno y al gestágeno, se recomiendan los preparados con

las s iguientes caracter ís t icas:

- Etin i lestradio l : dosis bajas (20 o 30 mcg).

- Gestágeno: según el informe de la agencia española del

medicamento:

- Existe mayor r iesgo de tromboembol ismo venoso con

desogestrel o gestodeno que con levonorgestrel

durante el pr imer año de uso.

- Debemos real izar una anamnesis detal lada sobre

factores de r iesgo para tromboembol ismo venoso.

INICIO DE LA PILDORA

El pr imer compr imido lo tomará la mujer e l pr imer día de menstruación, de

esta forma se asegura protección ant iconceptiva desde el pr imer c ic lo. Si se

in ic ia después (hasta el quinto día de menstruación) es recomendable añadir

un método de barrera durante una semana.

Debe tomarse a la misma hora del día (preferentemente por la noche para

minimizar la posib i l idad de aparic ión de c loasma) y disponer de un envase de

reserva por s i surge alguna eventual idad.

Habi tualmente se toma durante 21 días consecutivos, t ras los cuales se

procede a 7 días de descanso. En las presentaciones de 28 comprimidos la

mujer debe tomar los continuamente, s in los días de descanso.

OLVIDO DE TOMA DE LA PILDORA

• Si fuera infer ior a 12 horas, tomar el compr imido olvidado. Está

asegurada la ef icacia ant iconcept iva.

• Si e l olv ido es superior a 12 horas, tomar el comprimido olv idado y

reforzar con método de barrera durante una semana.

• Si el o lv ido es de dos o más comprimidos en el mismo cic lo, suspender

la toma de la pí ldora e inic iar un nuevo envase al octavo día. Reforzar

durante una semana con un método de barrera.

• Si el o lv ido super ior a 12 horas ocurre en la ú l t ima semana, no hacer la

semana de descanso.

SANGRADO INTERMENSTRUAL

• Informar a la mujer que puede ocurr i r en los pr imeros meses del in ic io

de la pí ldora, sobre todo en los preparados de baja dosis hormonal (15

o 20 mcg de et ini lestradiol ) .

• Hemos de preguntar le s i ha olvidado la toma de algún comprimido.

• Si el sangrado persiste por encima de tres meses, es conveniente

cambiar a un preparado de mayor dosis de estrógenos o a un tr i fás ico.

• Siempre hemos de real izar una correcta histor ia c l ín ica y exploración

ginecológica para descartar patología orgánica como or igen del

sangrado.

METRORRAGIAS

• Se trata de sangrados vaginales de mayor ent idad. Es fundamental una

correcta anamnesis, preguntar por olv idos en la toma de la pí ldora o

enfermedad intercurrente y real izar una exploración ginecológica para

descartar causa orgánica.

• Si todo lo anter ior fuera negat ivo, recomendaremos a la mujer que

suspenda ese cic lo la toma de la pí ldora y que reinic ie un nuevo

envase el octavo día. Por supuesto durante ese período ut i l izaría un

método de barrera para asegurar la ant iconcepción.

• En caso de pers is t i r el sangrado durante var ios c ic los, cambiar íamos a

un preparado de mayor dosis de et in i lestradio l o a un tr i fás ico.

AMENORREA

• La fa l ta de hemorragia por deprivación tras dejar de tomar el úl t imo

compr imido act ivo provoca c ier to grado de angust ia en la mujer por

temor a un embarazo.

• Preguntar a la mujer s i o lvidó la toma de algún comprimido.

• Está indicado real izar un test de gestación tras el sépt imo día de

amenorrea y, s i es negat ivo, recomendaremos in ic iar e l s iguiente

envase.

• Si pers is te la amenorrea a part i r del tercer o cuarto c ic lo, hemos de

cambiar a un preparado de mayor dosis de et in i lestradiol para

provocar mayor prol i feración endometr ial capaz de desarrol lar la

hemorragia por depr ivación.

VOMITOS Y DIARREA

• Siempre que este evento ocurra antes de 2 horas desde la ingesta de

la pí ldora, la mujer ha de repet ir la toma.

• Si el t iempo desde la ingesta fuera super ior a 2 horas, no es necesar io

repet ir la toma, puesto que está asegurada la absorc ión intest inal del

componente hormonal.

• En el caso de un cuadro de gastroenter i t is persistente u otra patología

aguda que afecta a la absorc ión de las hormonas, se recomienda la

suspensión de la pí ldora y e l re in ic io a l octavo día. Por supuesto, debe

reforzar con un método de barrera durante este t iempo.

DESCANSOS

• No existe indicación médica para real izar los ya que no se obt iene

ningún benefic io, por muchos años que la mujer l leve tomando la

pí ldora.

• A veces tras la supresión de la toma del ant iconcept ivo la regular idad

del c ic lo puede tardar en aparecer hasta dos o tres meses. Por encima

de 4 meses conviene proceder a real izar una histor ia c l ín ica detal lada

y a la exploración para descartar patología orgánica.

• Si la mujer desea una gestación puede intentar lo inmediatamente

después de dejar de tomar la pí ldora. Debemos recomendar la toma de

ácido fó l ico para prevenir defectos del tubo neural en el embr ión.

RETRASOS Y MODIFICACIONES DEL CICLO

• Se puede disminuir e l número de días de descanso e inc luso supr imir la

semana de descanso durante un c ic lo o var ios c ic los seguidos. Cuando

no se real ice la semana de descanso, no se producirá hemorragia por

depr ivación.

• El re in ic io de la toma del ant iconcept ivo ha de ser como máximo al

octavo día tras la supresión del envase anter ior , de otra forma no se

asegura la ef icacia ant iconcept iva, puesto que a part i r del octavo día

s in estar inhib ido el eje h ipotálamo- hipóf is is- ovar io se puede empezar

a desarrol lar un fo l ículo ovár ico, con mayor probabi l idad cuanto más

baja dosis hormonal tenga la pí ldora.

CAMBIO DE PREPARADO

• Si se cambia a un preparado de mayor dosis de et in i lestradio l , in ic iar

su toma al octavo día.

• Si se cambia a un nuevo ant iconcept ivo de menor dosis de

et in i lestradiol , la mujer debe in ic iar la toma el pr imer día de la

menstruación para asegurar su segur idad ant iconceptiva desde el

pr imer c ic lo

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL EN DIVERSOS GRUPOS DE EDAD Y EN MUJERES CON DETERMINADAS PATOLOGÍAS

Ant iconcepción hormonal en mujeres jóvenes:

• Se considera un grupo de r iesgo de embarazo no deseado y de

contraer enfermedades de transmis ión sexual. Debemos poner especial

precaución en la prevención de éstas enfermedades.

• Debemos hacer captación act iva en colegios y lugares de reunión de

jóvenes, mediante char las y coloquios.

• Los jóvenes presentan aspectos psicosexuales especiales que

requieren una atención especial y detenida.

• En general e l preservat ivo suele ser el método indicado en muchas

ocasiones.

Ant iconcepción hormonal en mujeres mayores de 40 años:

• Presentan aspectos psicosexuales especia les y se ha de preguntar

específ icamente por e l los.

• La histor ia c l ín ica detal lada es de gran importancia para descartar

factores de r iesgo cardiovascular y otras patologías.

• Los ant iconcept ivos hormonales poseen efectos benef ic iosos y

per judic ia les para mujeres mayores de 40 años. Aunque hay que tener

una especial precaución, no están contraindicados en ausencia de

factores de r iesgo cardiovascular .

• La pet ic ión de pruebas complementar ias nos la indicará la anamnesis y

las recomendaciones generales para las mujeres de esa edad.

Patología Neurológica:

La pí ldora no es el método de elección en la patología neurológica, recordar

que no se debe prescr ib ir en:

- Mujeres con migraña con aura.

- Pacientes con accidentes cerebrovasculares

Además debemos considerar la interacción con fármacos ant icomiciales de

pr imera generación tal como se comentó anter iormente.

Patología digest iva:

• Ulcera gástr ica: puede exist i r a l teración de la absorción, mientras la

úlcera esté act iva.

• Como ya se indicó, está contra indicado en las s iguientes patologías:

– Hepatopatía act iva.

– Colestasis.

– Antecedentes de ic ter ic ia gravídica.

– Adenoma hepát ico.

Patología neoplásica:

Hemos de valorar e l deseo genésico de la pareja. Es muy importante tener en

cuenta s i la neoplasia es hormonodependiente (como ocurre con c ier tos

tumores de mama), así como la interacción con medicamentos ant ineoplásicos

(c ic losporina) .

En general en este t ipo de patología se recurren a otras al ternat ivas

ant iconcept ivas.

Patología endocr ina:

La pí ldora no es el método de elección en:

• Diabetes: recordar que está formalmente contraindicado si existe

afectación de órganos diana.

• Disl ipemias: igualmente contraindicada si no está controlada con

tratamiento farmacológico.

• En la patología t i roidea no es una contraindicación absoluta con el

perf i l t i ro ideo controlado, pero tampoco es el método anticoncept ivo de

elección.

• En las hiperprolact inemias no es recomendable su uso.

Patología cardiovascular :

La ant iconcepción hormonal está contraindicada en:

• Aterosclerosis, puesto que se incrementaría el r iesgo de trombosis

ar ter ia l .

• Cardiopatía isquémica, puesto que puede provocar agravamiento de

esta patología, sobre todo s i exis ten otros factores de r iesgo

cardiovascular añadidos.

• HTA (ver ac laración en tabla 2) .

MINIPILDORA

La minipí ldora es aquél ACHO que sólo cont iene gestágenos1 4. La única

comercia l izada en España se denomina Cerazet® y cont iene 75 mcg de

desogestrel1 5 .

La presentación es de 28 comprimidos act ivos. La mujer debe de tomar un

comprimido diar io in interrumpidamente, in ic iando un nuevo envase s in real izar

per iodo de descanso.

Su pr incipal problema es el mal control del c ic lo, con sangrado ir regular,

mayor número de días de regla y, en ocasiones, amenorrea. La tendencia es a

una menor cant idad de sangrado global .

La ef icacia de la minipí ldora es s imi lar a la de la pí ldora combinada5, con un

índice de Pear l de 0.14.

En resumen se destacan los siguientes aspectos:

• Mecanismo de acción: inhib ic ión de la ovulación por supresión del e je

hipotálamo- hipóf is is- ovar io. Además al tera el moco cervical , modi f ica

la maduración del endometr io y disminuye la movi l idad tubár ica.

• Mujeres candidatas: aquel las que no to leren o tengan contraindicados

los estrógenos (por e jemplo en HTA no contro lada, fumadoras mayores

de 35 años o migraña con aura) y las que están en per iodo de

lactancia.

• Desventajas: la pr incipal es el mal control del c ic lo. La aceptabi l idad

del método es buena s i la mujer es informada previamente de esta

eventual idad.

• Toma de la pí ldora: se debe real izar a la misma hora del día para

asegurar su efecto contracept ivo. Su ef icacia puede disminuir s i se

demora más de 3 horas. En ese caso se deben tomar medidas

ant iconcept ivas adic ionales durante 7 días.

• In ic io: pr imer día de la regla s i la mujer no ut i l izaba ningún método o s i

ut i l izada la pí ldora combinada; cualquier día, s in real izar descanso, s i

ut i l izada otro preparado de gestágenos; inmediatamente después de un

aborto; antes de 4 semanas tras el parto; s i la mujer es lactante se

debe esperar 6 semanas.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES PARENTERALES

Existen dos t ipos de ant iconcept ivos hormonales inyectables 1 6 , 1 7 . Actualmente

sólo está disponible en el mercado el que contiene sólo un gestágeno, e l

acetato de medroxiprogesterona (Depo-Progevera®), de administrac ión

tr imestra l (desabastecido en farmacia en este momento). El otro es un

ant iconcept ivo combinado que se administra mensualmente y que cont iene

enantato de estradiol y acetofenida de dihidroxiprogesterona (Topasel®).

Las indicaciones, precauciones y contraindicaciones, son s imi lares a los

descr i tos en el apartado de la ant iconcepción hormonal oral , aunque la

apar ic ión de efectos adversos es más frecuente.

Las ventajas de esta vía de administración son su faci l idad de uso y el hecho

de precisar una menor colaboración de la mujer . Por e l lo ha s ido muy

ut i l izada en mujeres con al to índice de incumpl imiento (patología mental

grave, retraso mental, etc.) .

Depo-Progevera® se administra por vía intramuscular profunda en un músculo

en el que la act iv idad habi tual de la mujer no acelere su di lución

(normalmente delto ides o glúteo). La pr imera vez debe administrarse en los

pr imeros 5 días del c ic lo para asegurar su ef icacia contracept iva. La

administrac ión debe real izarse cada 12 semanas, no exist iendo pérdida de

ef icacia s i e l retraso no es mayor de 14 días, ya que los niveles efect ivos

pueden durar hasta 14 semanas.

Entre los efectos adversos destaca por su frecuencia la presencia de

i rregular idad menstrual . Otros efectos descr i tos son: aumento del colesterol

LDL, d isminución del colesterol HDL, disminución de la densidad mineral

ósea, mastodinia y acné.

Una vez interrumpida la administración del acetato de medroxiprogesterona,

la normal idad menstrual puede tardar entre 6 meses y un año en

reinstaurarse. Además se retrasa la recuperación de la fer t i l idad.

Topasel® se presenta en envases de 1 y 3 ampol las y se administra por vía

intramuscular mensualmente. Se puede var iar hasta 3 días antes o después el

día del mes que le corresponde.

PARCHE CUTÁNEO

Se trata de un método anticonceptivo hormonal combinado cuya novedad

estr iba en la vía de administración. Fue aprobado por la FDA en noviembre de

2001 y comercia l izado en España en el año 2003 con el nombre de Evra®.

Está compuesto por la combinación de un gestágeno, denominado

norelgestromina, con el estrógeno et ini lestradio l . El parche presenta una

l iberación diar ia de 20 microgramos de et in i lestradiol y 150 microgramos de

norelgestromina.

La ef icacia y segur idad es s imi lar a las de los ACHO1 8. También comparte con

estos las precauciones a la hora de indicar los y sus efectos adversos, ya que

la única di ferencia radica en la vía de administrac ión. Con la absorción

cutánea se evi ta el efecto metaból ico del pr imer paso hepático, por lo que su

biodisponibi l idad es mayor, permit iendo el uso de dosis bajas de estrógeno.

Además, la f luctuación de los niveles sanguíneos es menor que con la

administración oral , por lo que se disminuyen los efectos secundar ios,

manteniendo un buen control del c ic lo y una al ta ef icacia contraceptiva. El

cumpl imiento es mayor en mujeres que ut i l izan el parche cutáneo que en

aquel las que toman la pí ldora 1 9.

Un efecto adverso propio de la vía de administrac ión es la apar ic ión de

i rr i tac ión en la zona de apl icación.

El ant iconceptivo se presenta en cajas con 3 y 9 parches para 1 y 3 c ic los

respect ivamente. Cada parche t iene un diámetro de 3.6 centímetros,

apl icándose una vez por semana. La norelgestromina y el et in i lestradiol pasan

al torrente sanguíneo a través de la dermis.

Las zonas de apl icación son la parte baja del abdomen, g lúteos, zona super ior

de la espalda y región super ior externa de los brazos; no deben apl icarse en

los senos.

Cada parche debe l levarse adher ido a la p ie l durante una semana y debe ser

reemplazado a los 7 días por otro nuevo. Éste debe apl icarse en uno de los 4

lugares recomendados; s i la mujer lo desea, puede hacer lo en la misma zona

corporal , aunque en un punto di ferente. Deben colocarse 3 parches

consecut ivos (3 semanas), descansando la cuarta semana (en la que se

producirá una hemorragia por depr ivación hormonal) e in ic iando de nuevo la

apl icación t ranscurr ida ésta.

El día de la semana debe coincid ir s iempre, tanto para poner e l parche como

para qui tar lo; por e jemplo s i se comienza la apl icación un lunes, e l cambio

s iempre se real izará cada lunes a la misma hora aproximadamente.

Si la mujer se apl ica el parche el pr imer día de menstruación, existe

segur idad ant iconcept iva desde el pr imer día. Si e l in ic io es poster ior , deberá

asociar un método de barrera durante una semana.

La eficacia del parche contraceptivo es similar a la de la píldora, con un índice de Pearl del

0.3%5 en condiciones perfectas de uso. La eficacia disminuye en mujeres de más de 90 kilos

de peso, hecho que debe tenerse en cuenta a la hora de la prescripción.

ANILLO VAGINAL

El ani l lo vaginal (NuvaRing®), comercia l izado en España desde el año 2002,

es un método contraceptivo hormonal combinado que l ibera diar iamente 15

microgramos de et in i lestradio l y 120 microgramos de etonogestre l .

Presenta una buena aceptabi l idad y to lerancia2 0 . Al tratarse de un

ant iconcept ivo oral combinado, las precauciones a la hora de indicar e l ani l lo

deben ser las mismas que se han descr i to en el apartado de la pí ldora. Al

igual que ocurre con el parche, se evi ta el efecto metaból ico del pr imer paso

hepát ico, aumentando su biodisponibi l idad y permit iendo el uso de dosis bajas

de estrógeno.

En un estudio mul t icéntr ico de evaluación, 1.145 mujeres usaron el ani l lo

durante 12.109 c ic los, produciéndose 6 embarazos, lo que corresponde a un

índice de Pearl del 0.6%. El control del c ic lo fue bastante bueno ya que el

sangrado irregular durante el t ratamiento ocurr ió en 2,6-6,4% de los c ic los

evaluados y se produjo hemorragia por deprivación en el 97-99% de casos 2 0 .

El ani l lo consiste en un aro f lexib le 5.4 centímetros de diámetro, que es

colocado por la mujer en el inter ior de su vagina. Una vez introducido, e l

ani l lo debe permanecer en el la durante 21 días, s iendo ret i rado

poster iormente de la vagina durante una semana. A los 7 días la mujer se

colocará un nuevo ani l lo. En la semana de descanso se producirá una

hemorragia por depr ivación hormonal .

La pr imera vez que se coloca el ani l lo, debe hacerse entre los días 1 y 5 del

c ic lo, debiendo ut i l izar un método de barrera durante la pr imera semana tras

su inserc ión.

En caso de extracción o sal ida accidental del ani l lo ant iconcept ivo, su

ef icacia se mantiene si se introduce de nuevo antes de que transcurran 3

horas. El ani l lo puede enjuagarse con agua fr ía o t ib ia, pero nunca debe

ut i l izarse agua cal iente o jabón.

Como ventaja destacamos la menor tasa de olv idos (mejora el cumpl imiento

en relac ión con los ant iconcept ivos hormonales orales) ; además, s i la mujer

presentara episodios de vómitos y/o d iarreas, no se al terar ía la ef icacia del

método.

Con respecto a la apl icación, ésta es muy senci l la. La mujer a l sacar lo del

envol tor io lo comprime entre los dedos y se lo introduce suavemente hacia el

fondo de la vagina hasta sent i rse cómoda. La ret i rada se real iza con el dedo

índice en gancho cogiendo el borde del ani l lo.

Una vez dispensado en farmacia la duración del ani l lo vaginal es l imi tada (4

meses), ya que debe mantenerse la cadena de conservación en fr ío.

En la f igura 1 se representa se representa como debe ser colocado el ani l lo

ant iconcept ivo.

IMPLANTE SUBCUTÁNEO

El implante subcutáneo es un método ant iconcept ivo que actúa mediante la

l iberación continua de un gestágeno tras su inserc ión.

En octubre de 2002 fue comercia l izado en España Implanon®, implante

subcutáneo que l ibera al torrente sanguíneo Etonogestrel (metabol i to act ivo

del Desogestrel) . Más recientemente, en mayo de 2004, ha s ido

comercia l izado otro implante denominado Jadel le®, que l ibera a la c irculación

sanguínea Levonorgestre l .

A pesar de su reciente incorporación al mercado español, la exper iencia con

los implantes subcutáneos a nivel mundial es ampl ia, aunque su grado de

aceptación ha s ido i r regular , fundamentalmente por la d i ferencias en la

to lerancia al cambio del patrón de sangrado que producen y, en algunas

presentaciones, por la di f icul tad en su extracción.

Los gestágenos ejercen su pr inc ipal efecto contracept ivo inhibiendo la

ovulación, actuando también sobre el moco cervical , la mot i l idad tubár ica y la

maduración del endometr io.

La inserc ión es senci l la y puede real izarse por el médico de famil ia en el

ámbito de la atención pr imar ia2 1 .

En relación con los efectos secundar ios, debemos advert i r a la mujer de la

probable apar ic ión de trastornos menstruales, habitualmente en forma de

i rregular idad en su c ic lo, aunque la tendencia es a la d isminución de la

cantidad de sangrado, pudiéndose producir per iodos de amenorrea.

Otro efecto adverso a tener en cuenta y que puede aparecer hasta en el 15%

de las mujeres que lo ut i l izan, es el acné.

La to lerancia al método es buena s i la mujer es informada de los posibles

efectos que pueden aparecer tras su inserc ión. En ocasiones la probabi l idad

de que aparezcan estos efectos crea c ier ta incert idumbre en la mujer; en

estos casos podríamos evaluar la to lerancia a la ant iconcepción con

gestágenos recomendando el uso de la minipí ldora (Cerazet®) durante 2- 3

meses, con lo que la apar ic ión de efectos adversos y la modif icación del

patrón menstrual pueden ser observados antes de la inserción del implante2 2 .

El momento de la inserción será entre los días 1 y 5 del c ic lo menstrual

natural . En caso de que la mujer esté tomando la pí ldora combinada, debe

insertarse en el per iodo de descanso, a ser posib le a l día s iguiente de la toma

del ú l t imo comprimido act ivo. Si está tomando la minipí ldora (solo gestágeno),

la inserción puede real izarse en cualquier momento. Después de un aborto en

el pr imer tr imestre, puede insertarse inmediatamente. Tras un parto o tras un

aborto en el segundo tr imestre, debe insertarse entre los días 21 y 28.

En relación con las precauciones y contraindicaciones relativas al uso de los implantes

subcutáneos nos remitimos al apartado de anticonceptivos hormonales orales y, en concreto a

la minipíldora.

Es recomendable revisar a la mujer a los 3 meses de la inserción para preguntarle sobre la

tolerancia al método, la aparición de efectos adversos y el patrón de sangrado menstrual.

IMPLATE DE ETONOGESTREL (Implanon®)

Implanon® está formado por una var i l la de et ini lacetato de v ini lo, de 4

centímetros de longitud y 2 mi l ímetros de diámetro, que l ibera de forma

controlada etonogestrel a una dosis de 30 mcg/ día durante un per iodo de 3

años.

El implante de etonogestrel es el método más seguro descr i to hasta el

momento, ya que en los estudios publ icados no ha aparecido ningún caso de

embarazo2 3, s i b ien la experiencia en su uso es aún l imitada.

Entre las ventajas de Implanon® se encuentra su faci l idad en su inserción y

extracción2 4 . El implante se introduce a nivel subdérmico en la cara interna

del brazo no dominante (habi tualmente el izquierdo), en el surco que existe

entre los músculos bíceps y tr íceps. La inserción se real iza mediante un

apl icador precargado estér i l y la extracción se hace mediante una pequeña

incis ión.

El apl icador ut i l izado para la inserción de Implanon® l leva un bisel doble,

cuya parte dista l es punzante y s irve para penetrar en la pie l , y su mitad

proximal es roma para poder desplazarse por debajo de la dermis s in

romper la.

La técnica de inserción es senci l la y se descr ibe a cont inuación (f igura 1) :

1.- Local izar el punto de la inserción (en la cara interna del brazo no

dominante, a unos 8 centímetros del codo) y apl icar anestésico local en la

zona.

2.- Con el dedo pulgar y e l dedo índice de la mano izquierda apl icar t racción

lateral en el s i t io de inserción. Introducir la aguja con la mano derecha en el

espacio s i tuado entre e l bíceps y el t r íceps (surco bicip i ta l medio) ,

d irectamente bajo la p ie l con un ángulo de 45°. Cuando haya pasado la mitad

del b isel (parte cor tante) , poner e l apl icador parale lo al brazo e introducir lo

todo lo superf ic ia l como sea posible ( lo que faci l i tará su poster ior extracción),

levantando la piel a l t iempo que penetramos en dirección a la axi la e

introduciendo la aguja por completo (1 y 2) .

3.- Fi jar la cánula con una mano izquierda para evi tar movimientos al hacer la

s iguiente maniobra. Romper el sel lo del apl icador haciendo presión en el

soporte del obturador y g irar la porción dista l del mismo. Fi jar f i rmemente con

la mano derecha el obturador contra el brazo (3) .

4.- Con la mano izquierda extraer la cánula hacia afuera del brazo con el

obturador inmovi l izado en su lugar. Este procedimiento es contrar io al de

apl icar una inyección, en donde se presiona el émbolo y se f i ja la jer inga (4).

5.- Una vez ret i rado el apl icador, e l implante queda bajo la piel . A

continuación apl icamos una gasa estér i l sobre el or i f ic io de inserc ión y

poster iormente un vendaje compresivo que mantendremos durante 24 horas

para prevenir la apar ic ión de hematomas.

La extracción del implante se realiza a los 3 años o en cualquier momento si la mujer desea

tener un hijo. En caso de que la mujer quiera seguir utilizando el método, la inserción se

realizará en el mismo momento y tras la extracción del anterior, pudiendo utilizar el mismo

orificio de extracción, pero modificando ligeramente la dirección para evitar posibles zonas de

fibrosis que pudieran interferir en la absorción del fármaco.

A continuación se describe la técnica de extracción (figura 3): 1.-. Localizar el implante mediante palpación. No se debe iniciar el procedimiento si no se ha

localizado claramente (A).

2. Marcar el extremo distal del implante, limpiar la zona y aplicar povidona yodada. Poner

anestésico local bajo el extremo distal de la varilla para evitar que el habón dificulte su

localización. Para ello presionar la varilla por el otro extremo para levantar la zona opuesta (B).

3. Hacer una incisión de 2 milímetros en la dirección longitudinal del brazo en el borde distal del

implante. Empujar el implante suavemente hacia la incisión hasta que el extremo sea visible

(C).

4. Tomar el implante con las pinzas de 'mosquito' y retirarlo. Si el implante está encapsulado,

se deberá hacer una incisión en el tejido y entonces retirarlo con las pinzas (D).

5. Cerrar la incisión con un steri-strip y aplicar una gasa estéril y un vendaje compresivo para

evitar la formación de hematomas. Retirar el vendaje en 24 horas y el steri-strip en 7 días.

IMPLATE DE LEVONORGESTREL (Jadelle®)

Jadelle® está formado por dos barrillas de elastómeros de silicona de 4.3 centímetros de

longitud y 2.5 milímetros de diámetro, que liberan desde 40- 50 mcg de Levonorgestrel al día

durante el primer año de uso, hasta 25- 30 mcg/ día en el quinto año25, ofreciendo eficacia

contraceptiva durante ese periodo de tiempo. La experiencia en el uso de éste gestágeno es

mayor que la del etonogestrel.

Al igual que el anter ior , el pr inc ipal efecto secundario es la apar ic ión de

t rastornos menstruales. Estos suelen ser b ien to lerados s i previamente hemos

informado a la mujer de esta posibi l idad.

La inserción se realiza en el mismo sitio descrito para Implanon®, aunque la técnica difiere

ligeramente (figura 4): 1.- Tras localizar el punto de inserción y desinfectar la zona con povidona yodada aplicamos

anestésico local.

2.- A continuación realizamos una incisión transversal al brazo de unos 3 milímetros con el

bisturí que viene incluido en el envase.

3.- Posteriormente introducimos el aplicador en dirección a la axila, colocándolo paralelo a la

piel y levantando ésta una vez pasada la parte cortante del bisel.

4.- Colocamos el émbolo que viene en el envase, lo giramos para vencer el primer tope interno

del aplicador y retiramos éste hacia atrás hasta el siguiente tope, con lo que queda liberada la

primera barrita. Una vez insertada la primera varilla rotamos el aplicador ligeramente y lo

introducimos de nuevo formando una V con el trayecto anterior. Volvemos a girar el émbolo

para vencer el segundo tope y retiramos de nuevo el aplicador, con lo que la segunda barrita

queda liberada.

5.- Terminada la inserción aproximamos los bordes de la incisión con un steri-strip y aplicamos

un vendaje que mantendremos durante 48 horas para evitar la aparición de hematomas.

La extracción se realiza a los 5 años, o antes si la mujer desea descendencia. A continuación

se expone la técnica de extracción (figura 5): 1. Localizamos mediante palpación las dos varillas, desinfectamos la zona y administramos

anestésico local por debajo de los extremos que están más juntos.

2. Realizamos una incisión transversal al brazo de unos 4 mm a nivel del extremo de las

varillas.

3. Empujamos una de las varillas hacia la incisión y la agarramos con unas pinzas para

extraerla. A continuación haremos lo mismo con la otra varilla.

4. Cerramos la incisión con steri-strip y vendamos la zona durante 48 horas.

DIU DE LEVONORGESTREL

El DIU medicado con Levonorgestre l fue comercia l izado en España en el año

2001 con el nombre de Mirena®. Consiste en una T de plást ico que cont iene

en su vástago central 52 mg de Levonorgestre l , de los que l ibera cada día 20

mcg. Su efecto se mant iene durante 5 años2 5 .

En relación con el mecanismo de acción, precauciones, contraindicaciones y

efectos adversos, nos remit imos al apartado de la minipí ldora.

Estaría indicado en aquel las mujeres que deseen el DIU como método

ant iconcept ivo y presenten menstruaciones abundantes y/o d ismenorrea.

Además de por su efecto contracept ivo, e l DIU de Levonorgestre l puede

ut i l izarse como tratamiento de las menorragias id iopáticas2 6 .

ANTICONCEPCION HORMONAL DE EMERGENCIA Las indicaciones de la ant iconcepción de emergencia comprenden el coi to no

protegido, accidentes durante el uso de un método ant iconcept ivo, abusos

sexuales y la toma de sustancias teratógenas en una s i tuación de coi to de

r iesgo2 7. En cuanto a la edad, no existe l imitación para su uso, puede

indicarse en mujeres desde la adolescencia hasta la per imenopausia.

Debe administrarse lo más precozmente posible, habiéndose demostrado

ef icacia hasta pasados 5 días del coi to de r iesgo. La ef icacia en las pr imeras

24 horas alcanza el 95%.

La pauta recomendada por e l minister io de sanidad, consiste en la

administrac ión de 1500 microgramos de Levonorgestrel . El método de YUZPE,

que se indicaba antes y consist ía en la toma de et in i lestradio l y

levonorgestrel (o norgestrel) , no t iene indicación aprobada como

anticoncepción de emergencia, fundamentalmente porque aparecen muchos

más efectos secundarios gastro intest inales (nauseas y vómitos) y porque la

efect iv idad es menor que con la pauta de Levonorgestrel .

El mecanismo de acción es mult i factor ial : inhib ic ión de la ovulación,

a l teración del t ransporte de los gametos, acortamiento de la fase lútea y

acción ant i implantator ia endometr ia l . En ningún caso actúa una vez

implantado el ovoci to en la cavidad uter ina, por lo tanto no se considera un

método abort ivo.

Las presentaciones disponibles en el mercado son Norlevo® y Post inor® que

contienen dos comprimidos de 750 mcg de Levonorgestrel o presentación de

un solo comprimido de 1500 mcg. La mujer lo tomará en dosis única de 1500

mcg.

Si vomitara antes de 2 horas después de la toma, se indicará un ant iemét ico

y se repet irá la dosis a la media hora.

Es fundamental una correcta anamnesis sobre antecedentes médicos, método

ant iconcept ivo que ut i l iza y fecha de la ú l t ima regla. Está contraindicado en

caso de hipersensibi l idad al producto o sus excipientes. Para la indicación no

se precisa una exploración c l ín ica ni ginecológica, tampoco es necesario

real izar e l test de embarazo. La lactancia materna no supone

contra indicación, aunque es prefer ib le tomar ambos comprimidos justo

después de una sesión de lactancia.

En casos ais lados, t ras la toma de la ant iconcepción de emergencia pueden

aparecer patrones de sangrado vaginal i r regular . Aunque en la mayoría de las

mujeres la menstruación aparece en la fecha prevista, ésta puede adelantarse

o retrasarse l igeramente.

La ant iconcepción de emergencia puede repeti rse en un mismo c ic lo s i fuera

necesario, ya que una toma previa no protege frente a futuros coi tos de

r iesgo. Por otra parte no se han descr i to efectos teratógenos en caso

embarazo.

Es recomendable dar a la mujer una hoja informativa y der ivar a su médico

para la indicación un método anticoncept ivo seguro.

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ANTICONCEPCIÓN HORMONAL: TABLA Y FIGURAS

DOSIS DE ETINILESTRADIOL (EE) Y GESTÁGENO UTILIZADO

50 mcg EE 30-40 mcg EE 20 mcg EE 15 mcg EE

MONOFÁSICOS Norgestrel Eugynon®

Levonogestrel Neogynona®

Ovoplex®

MONOFÁSICOS Levonogestrel Mycrogynon®

Ovoplex 30/150®

Acetato de Ciproterona Diane35 diar io®

Clormadinona Belara®

Desogestrel Microdiol®

Gestodeno Gynovin®

Minulet®

Drospirenona Yasmin®

BIFÁSICOS Desogestrel Gracial®

TRIFÁSICOS Levonogestrel Triagynon®

Tric ic lor®

MONOFÁSICOS Levonogestrel Loette®

Desogestrel Suavuret®

Gestodeno

Harmonet®

Mel iane®

Drospirenona Yasminel le®

MONOFÁSICOS

Gestodeno

Melodene®

Minesse®

Gestodeno Triminulet®

Tr igynovin®

Tabla 1: Ant iconcept ivos hormonales orales disponibles en España

Figura 1: Inserc ión de Nuvar ing®

F igura 2: Inserc ión de Implanon®

Figura 3: Extracción de Implanon®

igura 4: Inserción de Jadelle®

F

Figura 5: Extracción de Jadelle®