Actualización en complicaciones metabólicas y enfermedad cardiovascular en adultos infectados por...
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Actualización en complicaciones metabólicas y enfermedad cardiovascular en adultos infectados por VIH
Ann M. Khalsa, MD ,MSEd, AAHIVSCentro de Salud Familiar La Fe
El Paso, Texas, EEUU
Adaptado de
CONTEXTOCONTEXTO
La Importancia en el VIH
Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular
Tratamiento con antirretrovirales: la evidencia
Evaluación del riesgo de infartos del miocardio
Reducción del riesgo de infarto del miocardio
Reducción de muertes por SIDA:Los Beneficios del Tratamiento Efectivo
2002
NIVELES DE MUERTES POR VARIAS CAUSAS en personas que tienen 25-44 años, E.U., 1987-2002
Accidentes
Cancer
Enferm. Cardíaca
Suicidio
Homicidio
Enfermedad por VIH
Enferm. del hígado, Cr.
Evento cerebrovascular
Diabetes
Resultados inconsistentes: estudios de mayor riesgo de Enfermedad cardíaca
en pacientes VIH+ con tratamiento ARVEstudio N Tipo Evento ARV Efecto Riesgos Tradicional
VA1 36,766 R 1,207 CHD
Trat. De ARV o Inh.Prot.
NO No evaluado
HOPS8 1807 P 84 CV events
ARVs specificos
NO Edad >40 a, diabetes, Alta Presión
SMART9 5472 p 63 CHD
Trat. De ARV intermitente
NO: complicacionescon parando trat.
Edad
Kaiser3 4408 R 86 MI Inh. Prot. SI: VIH+ vs. VIH-NO: Inh. Prot.
No evaluado
Medi-Cal4 28,513 R NA Trat. De ARV SI: en 18–33 años No evaluado
DAD2 23,490 P 345 MI Trat. De ARV y Inh. Prot.
SI Fumar, edad, género, alta res., diabetes
French5 34,976 R 49 MI Inh. Prot. SI Edad
Johns Hopkins6
2671 Case control
43 CHD
HIV+ vs. HIV- SI Edad, alta pres., diabetes
Frankfurt7 4993 R 29 MI Trat. ARV SI Edad >40
1. Bozzette SA, New Eng J Med. 2003;348:702–102. Friis-Møller N, 13th CROI, Denver 2006, #1443. Klein D,13th CROI, Denver 2006, #737
7. Rickerts V, Eur J Med Res. 2000;5:329–338. Lichtenstein K, 13th CROI, Denver 2006, #7359. El-Sadr W, et al. 13th CROI, Denver 2006, #106LB
4. Currier JS, JAIDS. 2003;33:506–125. Mary-Krause M, AIDS. 2003;21:2479–866. Moore RD, 10th CROI, Boston 2003, #132
CONTEXTOCONTEXTO
La Importancia en el VIH
Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular
Tratamiento con antirretrovirales: la evidencia
Evaluación del riesgo de infartos del miocardio
Reducción del riesgo de infarto del miocardio
Riesgos tradicionales contribuyen de manera importante a la enfermedad cardiovascular en VIH
Infección por VIH
Trat. ARV
?
--
*sindrome metabólico
Colesterol*
Historia Familiar Obesidad
AltaPresión
Tabaquismo
Diabetes
Inactividad,y Dieta
Edad
Naranja = Modifiable
Verde = No-Modifiable
Género
Riesgosde Enferm.Cardiovasc
Posibles causas no asociadas a colesterol, del riesgo de ECV en pacientes tomando IPs
Disfunción endotelial
Permeabilidad endotelial aumentada
Resistencia a la insulina
Acumulación acelerada de lípidos en la pared vascular
Inflamación
Respuesta disminuida a la lesión vascular
Estres oxidativo aumentado
Lipoatrofia / adiponectina reducida
M/ Dube, AAHIVM-AHA CVD Conference Chicago June 2007
Prevalencia de Factores de Riesgo para enfermedad cardiovascular en la Cohorte del Estudio de D:A:D
Friis-Moller N, et al. AIDS. 2003;17:1179-1193.
% de D:A:D cohorte total
0 10 20 30 40 50 60
Hipertrigliceridemia
Colesterol total elevado
Diabetes mellitus
Obesidad
Hipertensión
Fumar
ECV previa
Historia Familiar de ECV
Estudio “HOPS” (VIH+):infarto cardíaco = asociación con riesgos tradicionales >8000 pacientes externos desde 1993 con HIV (HOPS) Resultados: 84 infartos en 57 pacientes:
– No asociado con clases de ARV, cambios de ARV, CD4 de base, CD4 durante de TARV, obesidad, CV máxima, niveles máximos de colesterol total o LDL o trigliceridos.
– Riesgo reducido con tratamiento para hipercolesterolemia
Lichtenstein K, et al. 13th CROI, Denver 2006, #735
MV logistic regression analysisof risk factors for CVD: (n=1807)
p<0.001 p<0.001 p=0.024 p=0.059 p=0.004
**
0.97
1.731.95
3.243.31
0.1
1
10
Edad >40 Diabetes Colesterolelevado
Presion alta
HDL Col.<40*
Od
ds
Rat
io a
just
ado
Complicaciónes metabólicasde la terapia antirretroviral
Adiposidad central– Crecimiento abdominal (liposucción no funciona)
– Joroba de búfalo
– Crecimiento de senos en hombres y mujeres mujer
– Acumulación grasa arriba de la clavícula
Resistencia a la Insulina / Diabetes
Problemas de Colesterol
– Aumento del nivel de triglicéridos
– Niveles bajo de colesterol “HDL”
Síndrome metabólico
“Joroba de Búfalo”
Adiposidad Central
Acumulación de grasa visceral
Sindrome metabólico “X”
Definición: Medida de Cintura: > 102cm H, > 88cm M
Nivel de triglicéridos: > 150
Colesterol HDL: < 40 H, < 50 M
Nivel de glucosa en sangre: > 110
Presión arterial: > 130/85 mm Hg
Complicaciónes: Aterosclerosis (infartos cardíacos y cerebrales)
Diabétes (ceguera, diálisis, amputaciones)
Prevalencia de Diabetes en infección por VIH
California Medi-Caid
Julio 1994–Junio 2000
7,101,180 personas-año:
– 7,219 VIH+ (61% hombres)
– 2,792,971 VIH- (30% hombres)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Inci
den
cia
de
Dia
be
tes
Inci
den
cia
de
Dia
be
tes
(po
r 10
0 p
ers
on
a-a
ño
)(p
or
100
pe
rso
na
-añ
o)
18- 25- 35- 45- 55- 65+ 24 34 44 54 64
Grupos de Edad
Currier JS, et al. 9th CROI. Seattle, 2002. Abstract 677-T.
VIHVIH
No VIHNo VIH
Factores de Riesgo de Diabetes
Resistenciade Insulina
• Obesidad Central• Inactividad Física• Genético
– Historia famiiar
– Raza/etnia• Edad (más viejos)• Dislipidemia
• Lipoatrofia• Grasa del higado y
musculos• Testosterona baja• Infección de HCV• Inhibidores de proteasa• Estres oxidativo• Citokinas elevadas • Adiponectina baja
Riesgos VIH-asociados
Riesgos clásicosde Diabetes tipo-2
CONTEXTOCONTEXTO
La Importancia en el VIH
Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular
Tratamiento antirretroviral: la evidencia
Evaluación del riesgo de infartos del miocardio
Reducción del riesgo de infarto del miocardio
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Relación entre el infarto del miocardio y el TARAE
El-Sadr W, et al. 12th CROI. 2005. Abstract 745.
RR 1 1.8 1.9 2.3 3.1 3.2 3.1 4.4
RR cada año de TARATotal 1.17Hombres 1.14Mujeres 1.38
0
2
4
6
8
Ninguno
Inci
den
cia
de
I.M
. P
or
1000
PA
10
< 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 > 6
Exposición a TARAE (años)
Todos los individuos
Estudio “D:A:D”: infarto cardíacoen pacientes VIH+ tratados con ARV
En General: BAJA INCIDENCIA DE IAM: (3.7/1,000 pac.-años)
Riesgo de IAM ASOCIADO AL USO DE IPs [RR: 1.17/años de exposición; 95% CI 1.12–1.23]
99/00 01 02 03 04/050.25
0.5
1
2R
R (
95%
CI)
Friis-Møller, et al. 13th CROI, Denver 2006, #144
Riesgo general (RR)Controlado por: genero, edad, historia de enfermedad del corazón, historia familiar, tabaquismo, obesidadControlado por niveles de colesterol
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Factores de Riesgo para infarto de miocardio en el estudio D:A:D
El-Sadr W, et al. 12th CROI. 2005. Abstract 745.
Tasa ajustada de infarto del miocardio (95% CI)Modelo multivariado de Poisson
Por año adicional de TARAE
Edad > de 5 años
Sexo masculino
ECV previa
Fumar
Historia Familiar
0.1 1 10 100
Niveles de Colesterol antes y después de la infeccion por VIH y del tratamiento con antirretrovirales
Riddler SA, et al. JAMA 2003;289:2978–82
0
50
100
150
200
250
0 2 4 6 8 10 12 14
Years
Med
ia m
g/d
L
CT
LDL
HDL
Pre-HAART
Preseroconversion HAART
values no en ayunas
Recommended NCEP values[ Estduio de “MACS” ]
Antes de Infección por VIH
Antes de TARAE
TARAE
AñosNiveles normales de “NCEP”
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Dislipidemia – Factores de Riesgo
Pts con colesterol anormal (%)
Colesterol
mmol/L(mg/dL)
Total > 6.2
(> 240)
LDL > 3.4
(> 130)
HDL < 0.9 (< 35)
No tratados previamente
7 31 23
ITRn solamente 9 37 22
ITRn + IP 26 58 23
ITRn + ITRnn 22 54 16
ITRn + IP + ITRnn 43 68 22
Niveles estables después de 3-6 meses de terapia ARV También asociado con el aumento de la edad y lipodistrofia
Friis-Moller, Van Leth et al. AIDS. 2003;17: 1179-1193.
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los “No-IPs”
* NVP tiene menos efecto sobre los lípidos que EFV
Lípidos Glucosa
NRTIs TC + TG con d4T ± ddI resistencia de insulina con lipoatrofia
EFV TC + HDL, TG no sensibilidad de insulina
NVP* TC + HDL, TG ? no ENF no no
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los “No-IPs”: Tenofovir vs Estavudina
Staszewski S, et al. 10th CROI. 2003. Abstract 564b.
TDF+3TC+EFV
d4T+3TC+EFV
P < .001
LDL Directo HDL
P = .032
10
20
30
Med
ia (
95%
CI)
cam
bio
a
la
sem
ana
96 (
mg
/dL
)
P < .001
Colesterolen ayunas
40
50
60
*0
0.25
0.5
0.8
1.0
1.3
1.5
0
Med
ia (95% C
I) camb
io a
la seman
a 96 (mg
/dL
)
Arribas JR, et al. 18th International Conference Antiviral Res, Barcelona 2005; Gallant J et al. N Eng J Med 2006;354:251–60; Podzamzscer D, et al. 12th CROI, Boston 2005, #587 S
Diferentes cambio en lípidos entre los NRTIs
Estudio Gilead 934 Colesterol total en ayunas
Semana de estudio
-10
0
10
20
30
40
0 4 16 24 32 48
Med
ia d
e ca
mbi
o de
sde
líne
a de
bas
e(m
g/dL
)
p<0.001
21
36
TDF + FTC + (EFV)
ZDV + 3TC + (EFV)
0
0.5
1
1.5
2
TG TC LDL-C HDL-C
TDFd4T
p<0.001 p<0.001
p<0.001
p=0.003
Estudio Gilead 903 d4T vs. TDF (3TC + EFV)
Para convertir mmol/L de HDL o LDL a mg/dl – multiplique por 39
Para convertir mmol/L de TG a mg/dl - multiplique por 89
Med
ia d
e ca
mbi
o de
sde
líne
a de
bas
e(m
g/dL
)
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los IPs
Lipidos Glucosa
RTV TC/TG resistencia a insulina
LPV TC/TG resistencia a insulina
IDV TC/TG resistencia a insulina
NFV LDL/TG, HDL no sensibilidad de insulina
APV/FPV TC/TG no sensibilidad de insulina
TPV TC/TG ?
SQV no no sensibilidad de insulina
ATV no no sensibilidad de insulina
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los IPs: Lopinavir/r vs Nelfinavir Ensayo aleatoriozado fase 3 de pacientes naïve
97
60 5953
Cam
bio
des
de
línea
de
bas
e h
asta
la s
eman
a 24
(m
g/d
L)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Triglicéridos Colesterol total
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
0.11
0.23
0.34
0.45
0.56
0.68
0.79
0.90
1.02
1.13 Ch
ang
e Fro
m B
aseline
to W
eek 24 (mm
ol/L
)
0
0.26
0.52
0.78
1.03
1.29
1.55
1.81
2.07
2.33
2.59
LPV/r NFV LPV/r NFV
Walmsley et al. N Engl J Med. 2002;346:2039-2046.
Cam
bio
des
de
línea
de
bas
e h
asta
la s
eman
a 24
(m
g/d
L)
Cam
bio
desd
e línea d
e b
ase hasta la sem
ana
24 (mg
/dL
)
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los IPs: Lopinavir/r vs Atazanavir/r BMS-045: ensayo aleatorizado de pacientes con 2
fracasos en la TARAE
Johnson et al, AIDS 2005
C. total HDL-CLDL-C† TG†
*P < .0001 vs LPV/r; †valores en ayunas.
-8*
6
-7
2
-10
1
-4*
30
-15
-5
5
15
25
35
Cam
bio
des
de
lín
ea
bas
e h
asta
sem
ana
48
(%)
ATV/r
LPV/r
Estudio KLEAN: FosAmprenavir (FPV) + RTV vs. Lopinavir/r SGC (+ Abacavir [ABC] / Lamivudine [3TC]) :No diferencia en niveles de lípidos entre los brazos de estudio
Estudio abierto, de no-inferioridad: 878 ART-naive, pacientes VIH+ aleatorizados a FPV + RTV 700 mg/100 mg BID o LPV/r (SGC) 400 mg/100 mg BID
Desenlaces primarios: proporción de pacientes que alcanzaron CV <400 c/mL a la semana 48 y terminación del tratamiento por evento adverso
Eron R, et al. Lancet 2006;368:476–82
0
50
100
150
200
250
TC LDL-C HDL-C TG
Fas
ting
lipid
leve
ls (
mg/
dL)
FPV + RTV at BL FPV + RTV at Wk 48 LPV/r at BL LPV/r at Wk 48
Niveles de lípidos en ayunas a la semana 48
Lexiva/rtv Kaletra
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los IPs: Atazanavir vs Efavirenz BMS-034: ensayo aleatorizado de pacientes naïve
Squires K, et al. JAIDS. 2004;36:1011-1019.
P < .0001, ATV vs EFV a la semana 48
Med
ia (
mg
/dL
)
6.00
5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
0
Med
ia (mm
ol/L
)
ATV EFV ATV EFV ATV EFV0
40
80
120
160
200
240
130 mg/dL
200 mg/dL
40 mg/dL
BL Wk 48
C. Total LDL-C HDL-C+2% +21% +1% +18%Media % +13% +24%
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Efectos metabólicos de los IPs: Atazanavir vs Efavirenz
Squires K, et al. JAIDS. 2004;36:1011-1019.
ATV
* P < .0001, ATV vs EFV a la semana 48† P < .04, cambio desde línea base hasta semana 48
Trigliceridos* Glucosa Insulina
0
50
100
150
200
EFV
–9% +23%
Med
ia (
mg
/dL
)
ATV EFV0
20
40
60
80
100
Med
ia (
mg
/mL
)
0
2.0
1.5
1.0
0.5
Med
ia (mm
ol/L
)
0
4.0
3.0
2.0
1.0
5.0M
edia (m
mo
l/L) M
edia
(U
/mL
)
0
5
10
15
ATV EFV0
80
60
40
20
100
Med
ia (pm
ol/L
)
+3% +4% +9% +14%†Mean % :
BL Wk 48
Estudio 2NN: efectos lipídicos de los NNRTIs Efavirenz vs. Nevirapina Estudio 2NN
– Análisis prospectivo en pacientes naïve
– Perfiles lipídicos
Tratamientos aleatorios
– Efavirenz (n=289)
– Nevirapine (n=417)
– Todos– 3TC + d4T
5%†
49%†
34%*
40%
31%
-4%
20%
43%
35%
27%
-10
0
10
20
30
40
50
60
Me
an
ch
an
ge
fro
m b
as
elin
e (
%) EFV arm
NVP arm
*p<0.05 and †p<0.001 vs. NVP arm
Cambios en lípidos a las semana 48
van Leth et al. PLoS Med 2004;1:64-74
• Pacientes ayunaron por 3 horas antes
CONTEXTOCONTEXTO
La Importancia en el VIH
Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular
Tratamiento antirretroviral: la evidencia
Evaluación del riesgo de infartos del miocardio
Reducción del riesgo de infarto del miocardio
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Comparación de índices observados de infarto del miocardio en D: A: D a las tasas previstas usando la ecuación de riesgo de Framingham
Law MG, et al. 11th CROI. 2004. Abstract 737.
MI
po
r 10
00 a
ño
s
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Duración de TARAE en años
< 1 1-2 2-3 3-4 4+0
Observados: 126 casos totales
Predichos
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Evaluación cardiovascular: ecuación de riesgo de Framingham
http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp
(5.74 mmol/L)(1.3 mmol/L)
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Evaluación Cardiovascular
Estimar el riesgo cardíaco total:
– Pruebas en ayunas:
– Colesterol total, HDL, y LDL, triglicéridos, y glucosa
– Antes de comensar o cambiar la terapia ARV, Cada 3 a 6 meses despues, yCada año durante terapia ARV estable
– Prueba de tolerancia a glucosa oral en esos en peligro de Diabetes tipo 2 o con lipodistrofia severa
Determine el resto de los factores de riesgo cardiacos modificables :
– Presión arterial
– Fumar
Schambelan, et al. JAIDS. 2002;31:257-275.Dube, et al. CID. 2003;37:613-627.Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Daño vs beneficio: riesgo de SIDA o muerte a 3 años con 1er regimen de TARAE
http:// www.art-cohort-collaboration.org
Estadio CDC
A/B
< 50Edad NoUDI
< 50 50-99 100-199 200-349 > 350
Conteo CD4
% 20.3 15.8 16.1 12.5 12.1 9.3 6.1 4.7 4.4 3.4
>5 <5 >5 <5 >5 <5 >5 <5 >5 <5
Log VIH-1 ARN
Pre
% 10.6 7.5 11.2 7.9 7.7 5.4 4.5 3.1 3.4 2.4
BD <10K BD <10K BD <10K BD <10K BD <10K 6/12 mo
Línea base:
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Daño vs beneficio: riesgo de la persona VIH + promedio VIH: hombre 39 años, CDC B, no UDI, pre-ART CD4 220, CV
70000; NRTI+PI ART CD4 380, CV indetectable después de 6 meses; LD+
Riesgo ECV: fumador, colesterol total 5.6 mmol/L (220 mg/dL), HDL-C 1.0 mmol/L (40 mg/dL), PA 125/75, no diabetes (OGTT)
Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.
Riesgo de ECV estimado a 10 años
No intervencion 10%
Fibratos 8-9%
Estatina (TC 4.1, HDL 1.0) 7%
IP ABC / ATV / NNRTI 6%
No fumar 2%
No fumar y cambio de IP 1%
Riesgo estimado de SIDA a 10 años No conocido, pero a 3 años:
Sin TARAE 40%
TARAE cualquier desenlace 6.1%
TARAE ARN indetectable 6/122.4%
CONTEXTOCONTEXTO
La Importancia en el VIH
Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular
Tratamiento antirretroviral: la evidencia
Evaluación del riesgo de infartos del miocardio
Reducción del riesgo de infarto del miocardio
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Intervenciones cardiovasculares
Adapted from Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.
Si el riesgo cardíaco estimado (ecuación Framingham) es significativo en relación
al riesgo estimado de SIDA (ecuación ACC)
Dejar de fumar, ejercicio,
peso,control PA,
control diabetes
colesterol
Estatin (pravastatin, rosuvastatin, fluvastatin)
CAMBIA TARAE
triglicéridos
Fibratos
HDL-C
??
Fibratos
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Estimación de beneficios y riesgos
El riesgo cardiovascular no debe influenciar el momento de inicio de la TARAE, a menos que se trate de un paciente en riesgo fatal extraordinariamente alto
El riesgo cardiovascular SI debe influenciar el tipo de TARAE con que se inicia
Dado que la TARAE es de por vida, es mejor modificar el riesgo cardiovascular temprano por medio de la elección de tratamiento, evitando la necesidad posterior de hipolipemiantes
Evitando y tratando el riesgo de ECV se deben reflejar enla disminución de:
– Riesgo de progresión del VIH y ECV
– Riesgo de cambio de TARAE ― Riesgo de intervención
clinicaloptions.com/hiv
Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Dislipidemia: cambio de Nelfinavir a Atazanavir
Wood, et al. JAIDS. 2004;36:684-692.
Colesterol TotalLDL-C HDL-C TGs
Semana 0
Semana 12
Niv
eles
de
líp
ido
s (
mg
/dL
) 6.00
5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
00
40
80
120
160
200
240 Niveles d
e lípid
os (m
g/d
L)
ACTG 5186: Aceite de pescado y Fenofibrato
Fitchenbaum, et al AACTG CROI 2006, Denver Abstract # 146
Sujetos aleatorizados a recibir de manera abierta aceite de pescado o fenofibrato por 8 semanas (n=100):
– Capsulas de aceite de pescado 3 g b.i.d. con comidas
–Cada capsula de 1 g contiene 500 mg de EPA más 310 mg de DHA (Advanced Nutritional Technology, Inc)
– Fenofibrateo 160 mg q.d.
• Conclusión
La combinación de aceite de pescado y fenofibrato fue bien tolerada y resultó en una posterior disminución en los trigliceridos séricos en ayunas, por encima de lo alcanzado con un solo agente. Por lo tanto, esta estrategia podría ser una opción en el tratamiento de la hipertrigliceridemia.
1500
1400
1300
12001100
1000900800
700600
500400300200100
0Pre-fish oil Post-fish oil Pre-fenofibrate Post-fenofibrate
665
362
694
* *
tri
gli
ceri
des
(m
g/d
L)
338
Media (SD) de niveles en ayunas de trigliceriddos (ITT) – Paso 1
377
*
Media (SD) de niveles en ayunas de trigliceriddos (ITT) - Paso 2
700
tri
gli
ceri
des
(m
g/d
L)
600
500
400
300
200
100
0Single Drug Fish oil+Feno Group A Group A combo Group B Group B combo
279
369 280414
279
*
*
Group A – Aceite de pescado después se añadio fenofibrato;
Group B – Fenofibrato después A. de pescado.
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Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
AACTG 5087: Adultos VIH+ con LDL-C > 4 mmol/L (> 155 mg/dL) + TGs > 2.2 mmol/L (> 195 mg/dL)
Dislipidemia: Pravastatina vs Fenofibrato
Parametro Fenofibrato (n = 60) Pravastatina (n = 63)
Cambio promedio, %
LDL -5% -8%
HDL 17% 6%
TG -45% -25%
Non-HDL -21% -16%
Proporcion de exito en la meta, %
NCEP 7% 3%
LDL 13% 14%
HDL 67% 56%
TG 60% 44%Aberg J, et al. 11th CROI. 2004. Abstract 723.
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Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Dislipidemia: Hipolipemiantes vs cambio de IP a NNRTI
Calza L, et al. AIDS. 2005;19:1051-1058.
PravastatinaBezafibrato
Med
ia C
ole
ster
ol
To
tal
(mg
/dL
)
7.76
6.46
5.17
3.88
2.59
129630
300
250
200
150
100
Meses
EFVNVP
50 1.29
-10%
-27%
-46%
-38%
Med
ia Co
lesterol T
otal
(mg
/dL
)
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Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients
Agentes hipolipemiantes e IPs: interacciones
* AUC ↑↑↑ con darunavir
FibratosFluvastatina
Pravastatina*Ezetimibe
Aceite de pescado
Uso con precaución Uso con precaución
Estatina + FibratoAtorvastatinaRosuvastatina
Niacina
LovastatinaSimvastatina
ContraindicadoContraindicado
Bajo potencial de Bajo potencial de interaccióninteracción
1. Fichtenbaum CJ, et al. AIDS. 2002;16:569–77; 2. Hsu A, et al. AAC. 2001;45:3445–50; 3. Gerber J, et al. 2nd IAS 2003, #870; 4. Carr RA, et al. 40th ICAAC, Toronto, 2000. #1644; 5. Telzir Package Insert 2003; 6. Gerber JG, et al. 11th CROI. 2004. # 603; 7. Reyataz Package Insert 2005; 8. Aptivus Product Label 2005
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Intervenciónes para la Resistencia a la Insulina
Dieta: No hay estudios aleatorizados
Metformina y ejercicio[1]
– Ambos disminuyen resistencia a la insulina, presión arterial. Razón cadera cintura
– Reducen grasa visceral, pero también reducen grasa subcutanea
– No parecen alterar lípidos
Rosiglitazona[2,3]
– Mejora la resistencia a la insulina
– Empeora LDL-C y trigliceridos
– ¿Benefico para la lipoatrofia?
1. Driscoll, et al. AIDS. 2004;18:465-473. 2. Carr, et al. Lancet. 2004;363:429-438.3. Hadigan, et al. Ann Intern Med. 2004;140:786-794.
HDL
Inflamación
Función
endotelial
LDL, TGA
Sensibilidad Insulina
Grasa Visceral
Balanza de la terapia ARV