ACV IIPuntos de controversiaDiciembre 2011Clínica MedicaIrigoyen Martin

TERAPIA ANTIPLAQUETARIAPrevención Secundaria

• La terapia antiplaquetarias es usada para el manejo del acv isquémico agudo y para su prevención. Reduce riesgo de stroke para pacientes con alto riesgo y para enfermedad cerebrovascular sintomática.

ASPIRINA• Es la mas usada, buenos resultados, bajo costo.

• Inhibidor de la ciclooxigenasa, productora de tromboxano A2, interfiriendo con la producción de trombina y reduciendo de esta manera el riesgo de acv.

• Meta-analysis Antithrombotic Trialists Collaboration (ATC) 2002, 195 trials, que comparaban el uso de AAS vs placebo como prevencion de stroke, IAM y muerte de origen vascular en pacientes de alto riesgo; demostrando una disminucion del RR del 25% En analisis por subgrupo que ya habian padecido ACV o TIA tambien demostro beneficio su uso.

ASPIRINA• También se demostró beneficio en 2008, otro

metanalisis de 16 trials randomizados, para prevención secundaria, reduce el riesgo de cualquier evento serio vascular (19%) y una reducción de stroke del 22%

• Si el paciente del alto riesgo suspende abruptamente el uso de aas, se demostró aumento entre los días 6-10 la probabilidad de stroke o TIA (vida media plaquetaria?)

ASPIRINA

• Dosis: prevención secundaria 20-1300mg/d, sin embargo múltiples estudios demostraron que 50-300mg/día es tan efectiva como altas dosis y menos riesgos de sangrado.

• Dando el beneficio equivalente con menor dosis de AAS y menos episodios de sangrado GI, se recomienda 50-100mg/dia como dosis prevencion secundaria de (American College of Chest Physicians)

Clopidogrel• Inhibe la agregación plaquetaria ADP dependiente.• CAPRIE trial randomizo 19.185 pacientes con stroke

reciente, IAM o arteriopatia periferica sintomatica, los dividio en 3 ramas para tratarlos con AAS (325mg), clopidogrel (75mg). El punto primario (stroke, IAM o Muerte vascular) fue menor en clopidogrel vs AAS [5.3 vs 5.8, RRR 8.7]

• La mayoria del beneficio fue observado en enfermedad arterial periferica pero no significativa en stroke o IAM (analisis por subgrupo).

• Los efectos adversos fueron levemente menores en comparación AAS, con una frecuencia ligeramente superior de rash y diarrea, pero con frecuencia ligeramente menor de sangrado gástrico o intestinal.

AAS mas clopidogrel• MATCH trial

• No redujo el riesgo de eventos neurovasculares comparado con clopidogrel solo (relative risk reduction 6.4 percent, 95% CI -4.6 to 16.3 percent).

• Aumento de complicaciones por sangrado (intestinal y cerebral). Como prevencion no fue estadisticamente significativo

• De todas formas fue un estudio criticado por falencias tecnicas, planteando el interrogante nuevamente sobre esta terapia.

• Aclaracion: La combinación de aspirina y clopidogrel ha demostrado tener beneficios sobre la aspirina en pacientes con síndromes coronarios agudos. Sin embargo, hay diferencias importantes entre los pacientes con enfermedad coronaria y cerebrovascular.

AAS mas clopidogrel• CHARISMA enrolo 15,603 pacientes con

enfermedad cardiovascular documentadas (coronarios, stroke o arteriopatia sintomatica) y de ellos el 21% poseian multiples FR (DBT, HTA, DLP, TBQ, estenosis carotidea mayor al 70%.

• Evaluo aas (75-162mg/d) mas clopidogrel (75mg/d) vs ass sola (75-162mg/d) en pacientes con enfermedad CV o asintomaticos y multiples FR CV, demostrando que no fue mas efectiva que el uso de AAS sola para evita la tasa de IAM, Stroke, o muertes por enfermedad CV.

Dipiridamol

• Afecta la función plaquetaria mediante la inhibición de la actividad de la adenosina deaminasa y la fosfodiesterasa, lo que provoca una acumulación de nucleótidos adenosina, adenina, y AMPc.

• 2 presentaciones: 50-100mg 3 veces por dia y la dosificación liberación prolongada (ER-DP)200mg asociado a 25mg AAS, 2 veces al día.

DIPIRIDAMOL• ESPS-2 Trial, randomizo 6602 pacientes con reciente

AIT o STROKE en 4 grupos: 200 mg ER-Dp solo c/12hs; 25 mg aspirina c/12hs, 25 mg aspirina + 200 mg ER-Dp 2 c/12hs y placebo. Se observo un beneficio para reduccion de stroke con ER-DP monoterapia, (odds ratio [OR] 0.81, 95% CI 0.76-0.99) y para aspirina monoterapia (OR 0.79, 95% CI 0.65-0.97) comparado con placebo. El beneficio de ambos farmacos juntos fue significativamente mayor q ambos solos y placebo (OR 0.59, 95% CI 0.48-0.73).

• El efecto adverso mas frecuente fue cefalea 40% que disminuia luego del uso por 7 dias al 20% y dispepsia, pirosis y diarrea que obligaron a suspender el tto.

TICLOPIDINA• Es una tienopiridina con estructura química y

terapéutica similar al clopidogrel.• CATS trial comparó ticlopidina contra placebo en

pacientes con stroke, con punto primario nuevo stroke, IAM o mortalidad por causa vascular, todos fueron significativamente menor comparada con placebo (10.8 versus 15.3%, RRR 30%)

• TASS trial comparo ticlopidina (500 mg/d) contra AAS (1300 mg/d) en 3069 patients con reciente AIT o Stroke, con caracteristicas similares al anterior (RRR 17 vs 19%)

• Como efectos adversos se observo neutropenia severa en 2% y ademas de su alto costo la alejan de droga de primera linea.

Recomendaciones• Aspirina, clopidogrel y la combinacion de aspirina y

dipiridamol de accion sostenida (Aggrenox) son todas opciones aceptables para la prevencion de stroke recurrente no cadioembolicos.

• Antecedentes de ataque isquémico no cardioembólico o transitorio (AIT), lacunar aterotrombótica o criptogénico, se recomienda antiagregante (grado 1A). Se sugiere la terapia antiplaquetaria inicial con clopidogrel (75 mg al día) monoterapia, o la combinación de aspirina más dipiridamol de liberación prolongada (ER-DP) (25 mg/200 mg c/12hs), en lugar de aspirina (2A Grado). La elección entre clopidogrel y aspirina más ER-DP depende principalmente de la tolerancia del paciente y las contraindicaciones.

Recomendaciones

• Terapia inicial con aspirina es apropiado para pacientes que no pueden pagar o no pueden obtener los agentes antiplaquetarios más eficaces la dosis recomendada es 50-100mg/d Grado 1b

• Pacientes que la endarterectomía carotídea es su tto, se recomienda la aspirina (81 a 325 mg) antes de la cirugía y continuar indefinidamente en ausencia de contraindicaciones (1A Grado)

• Clopidogrel (75 mg/day) es una alternativa para pacientes que no toleran AAS, ticlopidina se deberia reservar para los que no toleran las 2 anteriores

Recomendaciones

• Para la mayoría de los pacientes con un ictus no cardioembólico o AIT, se recomienda no usar aspirina y clopidogrel combinados a largo plazo para prevención del ictus, dada la falta de mayor eficacia comparada con clopidogrel solo, y mayor riesgo de sangrados (Grado 1A)

Prevención Secundaria diferentes tipos stroke y AIT isq

Estenosis carotidea• La endarterectomía carotídea se debe considerar pacientes

c/enfermedad grandes vasos aterotrombóticos en carótida interna sintomática (AIT, Stroke no invalidante). Se ha demostrado la eficacia de endarterectomía en estos pacientes seleccionados.

• Colocación de stent en carótida es opción para pacientes seleccionados con lesiones sintomáticas oclusiva de la carótida. Menos invasivo (ya que se puede realizar con anestesia local y sedación) y la menor probabilidad de morbilidad de la coexistencia de enfermedad coronaria. Pacientes con cuello ¨hostil¨ con mayor riesgo de complicaciones después de la EAC estándar (estenosis por radiación, la exploración del cuello anterior, o traqueotomía). Además se podría colocar no solo en lesiones cervicales, aunque no esta exenta de riesgo

Estenosis carotidea• La oclusión carotidea cuando es sintomática generalmente

se acompaña de TIA o stroke.

• El tratamiento aún no está definido, en la mayoría de los casos, el tratamiento médico es la única opción en el contexto de oclusión completa. Muchos expertos recomiendan anticoagular por 3-6meses para evitar la propagación del trombo.

• Pequeños estudios retrospectivos sugieren que la recanalización se puede con stents en arteria carótida extracraneal o por trombolisis intraarterial combinado con stents pero el beneficio clínico es incierto

Falta poco . . .

Estenosis arteria vertebral

• No hay evidencia clara, ni tto optimo.

• American Heart Association /American Stroke Asosiation (AHA / ASA)2011: tratamiento endovascular y quirúrgico de la estenosis sintomática vertebral extracraneal puede ser considerada cuando los pacientes continúan con síntomas a pesar del tto medico optimo (agentes antitrombóticos, estatinas, y tratamiento de otros FR)

Disección arterial• Pacientes con ictus isquémico o AIT con disección

extracraneal (art carótida o vertebral), AHA / ASA emitió en 2011 conclusión: uso del tratamiento antitrombótico durante un mínimo de 3-6 meses es razonable, pero que la eficacia reconocida del tto antiplaquetario vs anticoagulación.

• La anticoagulacion HBPM seguida de warfarina por 6 meses, si ceden síntomas se inicia antiplaquetarios, control con Doppler transcraneal, angioTC, o AngioRMN para evaluación del estado arterial.

• Pacientes que a pesar el tto continúan sintomáticos se deberían considerar tto Qx

Enfermedad de pequeños vasos

• Infartos lacunares: se recomienda la AAS u otros plaquetarios, ya que la anticoagulación se demostro mas peligrosa por altas tasas de sangrado.

• Similar a otros pacientes tb se deberían modificar factores de riesgo asociados.

Stroke cardioembolicos• Aproximadamente el 60% de los strokes es causado por

embolismos.

• La distinción entre cardioembolia o embolia arterial se debería estudiar con imágenes.

• Precaución en la interpretación de ecocardiograma transtorácica (ETT), puede excluir una miocardiopatía, patología auricular o valvular mitral, pero puede obviar otras posibles fuentes embólicas como un foramen oval permeable, trombos en la orejuela auricular, pequeñas lesiones mitrales, y la aterosclerosis Ao. La ecocardiografía transesofágica (ETE) es mejor para la identificación de estas lesiones si a pesar del ETT se continúan sospechando fuentes cardiacas.

Fibrilacion auricular

AAS

ACO

IAM + trombo ventricular

• Los pacientes con trombos del ventrículo izquierdo en contexto de un IAM tienen un riesgo significativamente mayor de eventos embólicos.

• AHA / ASA (2011) establecen que los pacientes con ictus isquémico o AIT en el marco de un infarto agudo de miocardio complicado con trombo ventricular izquierdo mural deben ser tratados con anticoagulación oral por lo menos durante tres meses

RECOMENDACIONES GRALES

• El manejo de los riesgos cardiovasculares modificables luego del espisodio neurológico tiene alto impacto en el desarrollo y progresión de la enfermedad cerebral.

• Son conocidos los FR asociados a enfermedad cardiovascular (HTA, DBT, TBQ, DLP)

HIPERTENSION

HIPERTENSION

• Hay beneficio con reducción de TA sistólica media de 10 mmHg y diastólica 5 mmHg. El tto óptimo de antihipertensivos es incierta, pero los datos disponibles indican que los diuréticos o la combinación con IECA/ARAII son útiles. La elección de los medicamentos debe ser individualizada como estenosis extracraneal, IR, enfermedad cardiaca, y diabetes

• En pacientes con enfermedad estenotica extracraneal y sobre todos en aquellos con afectación bilateral la TA debe disminuir MUY LENTAMENTE Y CONTROLADA.

TABAQUISMO• Se asocia con un mayor riesgo de todos los subtipos

de ictus y tiene una fuerte relación dosis-respuesta tanto para el accidente cerebrovascular isquémico como HSA.

• Estudio de Salud de las Enfermeras, los fumadores tenían RR de ictus de 2,58 en comparación con los no fumadores.

• En ex fumadores el riesgo desaparece entre dos y cuatro años después del cese.

• Framingham Heart Study, mostro odds ratio para la estenosis carotídea moderada de 1,08 por cada cinco años-paquete de tabaco.

DBT

• Los pacientes dbt tiene doble riesgo de stroke

• Dislipidemia, disfunción endotelial y alteraciones de la coagulación y plaquetarias son FR que favorecen desarrollo de la aterosclerosis carotídea en dbt.

• Si bien no hay estudios que demuestren mejorar la sobrevida en esta enfermedad y enfermedad cerebrovascular todas las guías recomiendan control glucémico

DISLIPEMIA• Los grandes estudios epidemiológicos y ensayos

clínicos no siempre han encontrado la dislipemia como FR de ACV isquémico. • Existe evidencia sobre dislipemia como factor de

riesgo para la aterosclerosis de las grandes arterias e ictus lacunares, y fuerte asociación entre la aterosclerosis carotídea colesterol elevado, sin embargo se necesitan mas datos sobre dislipemia y stroke.

Dislipemia• El tratamiento con inhibidores de la HMG CoA

reductasa (estatinas) reduce el riesgo de accidente cerebrovascular, mientras que la reducción de lípidos por otros medios (por ejemplo, los fibratos, resinas, dieta) no tienen impacto significativo en su incidencia.

• Parece que el efecto protector de las estatinas no son por reducción del colesterol sino por las propiedades anti-aterotrombótico del fármaco.

• Las estatinas reducen la incidencia de stroke y su recurrencia

Dislipemia• Meta-analysis 165,000 participantes (2008) evaluo el tto

con estatinas combinado con otras medidas preventivas para todos los tipos de stroke (prevencion 1° y 2°)

• Comparado con el control la estatinas reducen el riesgo de todos los tipos de strokes en 18% (95% CI 13-23%)

• No aumenta el riesgo de acv hemorragico, (RR1.03, 95% CI 0.75-1.41), solo en subgrupo c/acv previo, la mayoria provenientes del mismo estudio SPARCL trial (RR 1.73, 95% CI 1.19-2.5)

• La reducción de lípidos por otros medios (fibratos, resinas, dieta) no tiene ningún impacto significativo en la incidencia de accidente cerebrovascular.

Terapia antitrombotica

• Con la excepción importante de los pacientes con FA, donde la anticoagulación es superior a la aspirina, los ensayos clínicos aleatorizados no han encontrado diferencias entre la aspirina y anticoagulantes para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico recurrente, la mayoría de los pacientes con ACV o AIT deberían estar antiagregados

Otros Factores de Riesgo• Consumo de alcohol: 1-2 bebidas por día disminuiría

los riesgos, el consumo pesado debe ser evitado.

• Radioterapia de cabeza y cuello serian FR por afectación arterial de lugares inusuales.

• El suplemento vitamínico, B-caroteno, Vit E, Vit C, solos o combinados o juntos a otros antioxidantes no demostró ningún beneficio.

• Cambios en el estilo de vida: Tienen beneficios: cesacion de tba, consumo minimo de alcohol, perdida de peso, actividad aerobica regular, restriccion de sal, dieta rica en frutas y pobre en grasas..

Otros Factores de Riesgo

• El síndrome metabólico como entidad no demostró mayor riesgo que sus componentes aislados.

• Hiperhomocisteinemia: su aumento en suero se asocia a mayor riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular. En pacientes con ictus isquémico o AIT e hiperhomocisteinemia la AHA / ASA (2011) establecen que los suplementos de folato reduce los niveles de homocisteína y puede ser considerados, a pesar que no hay evidencia de que la reducción de los niveles de homocisteína previene la recurrencia de accidentes cerebrovasculares

Durante la estadía hospitalaria debería iniciarse

• El programa PROTECT fue desarrollado para prevencion secundaria en TODOS pacientes con stroke isquemico y mantenimiento ambulatorio, la implementacion del mismo fue asociado con aumento de altas tempranas y mayores tasas de adherencias por los 90 dias post alta.

PROTECT• Terapia antitrombotica

• Estatinas

• IECA / ARA II, o tiazida.

• Cesacion tabaquica (consejo y derivacion para tto)

• Dieta y ejercicio aerobico regular diario

• Educacion y rehabilitacion (pautas de alarma y antes sintomas neurologicos llamado inmediatio al 107)

• Disminucion individual de factores de riesgo (HTA, DBT, etc)

Gracias por tu atención!!!