revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 3 - 2006

Adaptación al potasio en la Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

Nesmo Levy Yeyati

Profesor Consulto de Medicina UBA. Investigador Clínico principal del CONICET.

RESÚMENUna revisión de los diferentes mecanismos que contri-buyen a la adaptación al potasio en la insuficiencia renalcrónica (IRC) son analizados.La adaptación al potasio en pacientes con IRC depende dela capacidad para desarrollar un aumento de su secreciónpor las nefronas remanentes. Varios mecanismos son res-ponsables de dicha adaptación: el potasio corporal total,la oferta de volumen de filtración glomerular y de sodioa los segmentos distales del nefrón y la aldosterona sonanalizados. La posibilidad de la apertura de maxicanalesflujo-dependientes en las nefronas remanentes es postu-lada. La secreción de potasio a través de los maxicanalescontribuiría a la elevada excreción de potasio por nefrónresidual, observada en los pacientes con IRe. Mediantela administración de amilorida es posible diferenciar dosfracciones de la excreción fraccional de potasio una ami-lorido-sensible y otra insensible, ambas fracciones estánsignificativamente aumentadas en los pacientes con IRe.Esta secreción de potasio sería independiente de cambiosen la concentración de potasio plasmático, de la reabsor-ción neta de sodio y de la diferencia de potencial transepite-lial pudiendo atribuirse a una secreción activa de potasio.Finalmente, se observó por efecto de la administración deamilorida una disociación entre la reabsorción de sodio ycloro que podría ser atribuida a la persistencia de un inter-cambiador de cloro por bicarbonato que no sería afectadopor el diurético.

ABSTRACTWe have reviewed several studies in patients with chro-nic renal failure (CRF). K adaptation in these patients de-pends on the ability to develop an adaptative increase inK secretion by remaining nephrons. Several mechanismsare responsable for this adaptation: total body potassium,sodium and tubular fluid delibery to distal nephrons andaldosterone are analysed. The possibility that maxi-po-tassium channels fluid dependent were open in remnantnephrons is postulated. These maxi-channels could becontributed to the high fractional potassium excretion ob-served un these patients. Dissociation between Na and CIreabsortion by effect of amiloride could be attributed to a

persistent Cl/HC03 exchange in distal nephrons, becausseurine become alkaline by effect of amiloride. Finally, bymean of amiloride we demonstrate two fractions of frac-tional potassium excretion. One amiloride -sensitive andother amiloride- insensitive. Both fractions are increses inCRF patients. The last fraction of potassium secretion isindependent of changes in plasma potassium concentra-tion; net sodium reabsortion and transmembrane potentialdifference could be an active potassium secretion.

INTRODUCCIÓNLos pacientes con IRC terminal, mantienen valores de K+plasmático dentro de rango normal a pesar de la marcadareducción de su población nefronal, mientras no surjanotras complicaciones (insuficiencia cardiaca, síndromenefrótico y otras que contraigan el volumen circulanteefectivo y activen el sistema renina-angiotensina-aldoste-rona SRA). Lo logran merced a un proceso denominado"adaptación al K". (1-2)Aún cuando la cantidad de K+ ingerida con la dieta no di-fiera de la que recibe un sujeto con función renal normalpara un paciente con IRC y un VFO menor del 25% unadieta estándar equivale a una sobrecarga de K+ 10 vecesmayor. Una dieta estándar contiene unos 50 a 100 mEq/día,en pacientes con una severa reducción de su VFO (un 25%o menos) mantienen la homeostasis al K+ aumentando sucapacidad para excretar K+ al máximo, la excreción de K+por unidad nefronal (EFK); puede aumentar a niveles supe-riores al 50% u ocasionalmente exceden el 100% (8).

Estos hechos desencadenan los mecanismos de adaptaciónal K+ que aún hoy no han sido totalmente dilucidados.El contenido total de potasio del organismo es distribui-do en varios órganos, mayoritariamente en el músculo es-quelético (Fig.l), dicho contenido no está aumentado enlos pacientes con IRC(3-4).En nuestro laboratorio midien-do el K+ intracelular en biopsias de músculo esqueléticode pacientes con IRC (Fig. 2) expresado por 100g de sóli-dos libres de grasa (FFS), comparándolos con los valoresobtenidos en sujetos normales; tenían valores normales omás bien bajos. En cambio, el Na+ y principalmente elagua intracelular sí estaba aumentada. Estos hallazgos es-tarían indicando una alteración en la actividad de la Na,

119

revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 3 - 2006

Figura 1 <

Potassium Intake(100 mEq/day)

Potassium Excretion(Kidney = 90 mEq/day; Stool = 10 mEq/day)

La homeostasis del potasio depende del mantenimientodel balance externo e interno del balance del potasio. Elbalance externo del potasio es determinado por la ingestade potasio (100 mEq/día) y la excreción urinaria (90 mEq/día) yla excreción fecal (10 mEq/día). El balance interno delpotasio depende de la distribución del potasio entre elmúsculo esquelético, el hueso, hígado y glóbulos rojos yel líquido extracelular. Dicha distribución es regulada porvarias hormonas y es afectada por el balance ácido-basey la tonicidad del plasma.

Figura 2

mEq /100gmFFS mEq /100mgFFS ml/100gmFFS

50 - 15 - x

xx

• x 130 -x

x

110 - x

xx

90 - • x••••

xx70 -

(H2O)e

40 - ••• x

• x

10 -. x

xxxxx

• x•• Xx5 -. ~30 - x

20 - o - x(Na)1(K)m

Contenido de sodio, potasio yagua en músculo esqueléti-co expresados en mEq y en ml/100g de sólidos libres degrasas (FFS). Los círculos negros corresponden a valoresde control, los puntos en "x" a los valores obtenidos enpacientes con IRC.

K-ATPasa como consecuencia de la uremia. Que así mis-mo ha sido demostrada en músculo esquelético y eritroci-tos de pacientes con IRC(23-24l.Los dos caminos por los cuales el organismo puede man-tener el balance del K+ son: el colónico por el que en si·tuaciones normales se elimina un 5% del K+ ingerido yfundamentalmente el riñón por el cual se excreta el 95%.En la IRC la excreción colónica puede amentar a un 20%o más(5,19.25,26l.Está bien establecido que el K+ filtrado es reabsorbidopor diferentes mecanismos y en diferentes proporciones'>".En el túbulo proximal (TP) un 60%, en el asa de Henleun 30% (TAL) Y en el túbulo contorneado distal (TCD)un 6%. El K+ que se excreta en la orina es exclusivamen-te producto de la secreción por el túbulo conector inicial(TCr) y el conducto colector cortical (CCC).(Fig. 3)La EFK+ calculada por el cociente entre el clearance deK+ y el de la creatinina, expresada porcentualmente es ha-bitualmente un 10 a un 15%, dependiendo de la cantidadde K+ ingerida.La secreción de K+ se realiza por las células principales(Fig. 4) localizadas en el TCr y en el CCe. Son célulasclaras por que carecen de anhidrasa carbónica (AC) y pre-sentan un canal de Na+ (ENaC) en su membrana apical yuna Al'Pasa-Na--, K+ dependiente, en su membrana baso-lateral. El Na+ entra por su canal favorecido por el gra-diente electroquímico, depolarizando la membrana apica!.La K,Na+ATPasa, que llamaremos "bomba" tiene una es-tequiometría por la que expulsa 3 moléculas de Na e in-corpora 2 moléculas de K+, es decir es electrogénica. Laenergía la obtiene de la hidrólisis de la adenosin trifosfato(ATP) y consume un mol de ATP por cada 3 moles de Na+que expulsa. En la membrana apical también se encuen-tran canales conductivos para la salida del K+ del citosol

Figura 3

Transporte de potasio a lo largo del nefrón. El potasiofiltrado es reabsorbido en un 90% a lo largo del túbuloproximal y el asa de Henle. El potasio es segregado a lolargo de los túbulos conector inicial y colector corical,También se muestra dos tipos de células que tapizan eltúbulo distal y el conducto colector cortical; las principales ylas intercaladas. La secreción neta puede ser reemplazadapor reabsorción neta en estados de déficit de potasio.

120

revistade nefrología, diálisisy trasplante volumen26 - n°3 - 2006

Figura 4

I LUZ

I Na+

I AMILORIO;:;··1······· .•.Na+K+

Ba2 """'1

K+ .------

Na+ •

~~OUBAINA

~K+

K~._. 1'-. ..•.

TrD.P.T. - 40 mV

Esquema de una célula principal: en la membrana apicalse observa un canal conductivo para sodio (ENAe) y otropara potasio (ROM K). En la membrana basolateral laATPasa-Na, K dependiente y otro canal de potasio. Elsodio entraría por su canal amilorido-sensible por ungradiene electroquímico favorable y la bomba basolaterallo expulsaría incorporando potasio con una estequiometríade 3 Na/2K manteniendo una baja concentración de Na yalta concentración de K intracelular. El desplazamientotranscelular del sodio sería responsable de la diferencia depotencial transepitelial (OPT) de 40 m V negativa en la luztubular que facilitaría la salida del potasio.

hacia la luz. Son canales de baja conductancia (SK) unos20 pS, los que operan normalmente para la secreción delK. En la basolateral también existen canales de K que sonútiles para mantener la polaridad negativa intracelular, lacantidad que escapa por ellos es mínima por que el poten-cial de membrana basolateral medido coincide bastanteestrechamente con el potencial electroquímico calculadoteóricamente por la ecuación de Nerst. No obstante, si lacélula sé hiperpolariza (por una ingesta alta en K+ o porun aumento de la aldosterona circulante), el K+ reviertesu dirección y entra sinérgicamente con el K+ captado porla bomba. Las células intercaladas (Fig.5) que tapizan tam-bién el sistema colector, especialmente en sus segmentosterminales; son células obscuras, ricas en Ae que produ-cen gran cantidad de H+ libre, son las responsables de laacidificación final de la orina, especialmente la intercaladatipo alfa. Ellas poseen un intercambiador Na+/H+ y unaATPasa protón-dependiente, capaz de expulsar H+ haciala luz tubular aún en ausencia de Na. Debemos mencionarun contratransporte K+/H+ similar al existente en la mu-cosa gástrica que opera en estados de déficit de K+ y esinhibido por el omeprazol. Este transporte activo es mo-torizado por varias isoformas de una ATPasa y pareceríaestar localizada en las células intercaladas del conductocolector. Recientemente se ha a sugerido que canales de

K juegan un papel importante en la coordinación del trán-sito de K entre la membrana apical y la basolateral. Asímismo, en las células principales existe un cotransportede el-K+ que se activa cuando la concentración de el- enla luz tubular es baja « de 10 mEq/l) (Fig. 6). Este co-transportador sería responsable de una modesta fracciónde la secreción de K a concentraciones fisiológicas de elen la luz tubular. Pero puede activarse durante situacionespatológicas como en la alcalosis metabólicas cuando laconcentración de bicarbonato en la luz tubular es alta y ladel el es muy baja.En la IRe todos estos mecanismos están exacerbados, conel objeto de mantener el balance del K+; la EFK llega aser superior al 100%(8). Los mecanismos determinantes deesa exacerbación son:l. La mayor oferta de Na+ a los segmentos distales. (14)2. La mayor oferta de K+ a la membrana peritubula'"!",que estimula la actividad de la bomba y aumenta el áreade superficie de la membrana basolatera!. En nuestro la-boratorio en perros anestesiados tratados con amilorida

Figura 5

apical basolaleral

HOH

HOH

Modelo de células intercaladas ale y pie. La bomba deprotones localizada en la membrana apical de la célulaintercalada tipo alfa. El intercambiador el-He03 y el canalde el están identificados en la membrana apical de lascélulas intercaladas tipo beta.

121

revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 3 - 20(')6

la infusión de K+ por vía intravenosa determinó su salidaa pesar de mantener la infusión de amilorida (Fig. 7). Locual implicaría que los canales de K+ no serían afec-tados por el diurético. No obstante, como se puede veren la Fig. 8 las concentraciones sanguíneas de K+ de-ben alcanzar niveles críticos, por lo cual los diuréticos

. Figura 6

PRINCIPAL CELL

LuminalNa+ ,-------------------~~~~

Basolateral

-60 mV -75mV

Cotransporte CI-K ubicado en la membrana apical de lacélula aplcal,

Figura 7

20.0o:::u,(9Eo 150o..---e·Eo-~ 100->+~::>

250

50

o--Control~oJ\'-, ---Amiloride ------

--KCL load--

Excreción de potasio (expresada en IlEq/min/100ml deVFG) en perros en períodos de control, durante la infusiónde amilorida y luego de la sobrecarga de potasio mante-niendo la infusión de amilorida.

ahorradores de K+ deben ser utilizados con precaución.3.Con respecto al SRA también estudiamos en pacientescon IRC la relación entre la actividad renínica plasmá-tica (ARP) y el balance de Na en sujetos normales y enpacientes con IRCCl2).En los sujetos normales la relaciónentre la ARP expresada por 100 mI de VFO y la EFNa erainversa (Fig. 9). En los pacientes con IRC sorprenden-temente la correlación era positiva (Fig. 10). La ARPexpresada por 100 mi sería un índice de la producciónde renina por unidad nefronal, como se puede apreciar

Figura 8

• •100- y= 8.2 + 9.59 X

r = 0.72 ::':.0.27P < 0.001

• ,,,,,,,,,,,,,," .,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

o:::u,(9

E> o-5 ~ 50e·Eo-w::l

• ••

•o ~~~--~-r-'--~-r~--'--'1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PKIlEqll

Correlación entre la excreción de potasio y la concentra-ción plasmática de potasio, en perros tratados con arnilori-da y sobrecargados de K.

Figura 9

6 •o:: • y= -1.46x + 5.3u.o (r = -0.640, P < 0.01)E 4~ª • •c..<:: •S •E 2~ • •Olc: •

2 3

FENa+ %

Correlación entre la ARPNFG y la EFNa en sujetosnormales.

122

revistade nefrología,diálisisy trasplante volumen26 - n°3 - 2006

•'-

~,f: I c::E 5

LLoCL ~ EOle • ~

oo 5a. """• -t- ~• Olc:

•• •

cuando se comparan los valores obtenidos en los sujetosnormales y en los pacientes con IRC la producción derenina por nefrón (Fig. 11 Y 12), en éstos últimos seríade un valor 10 veces superior lo cual implicaría que enlas nefronas remanentes de IRC la producción de reninase desvincularía del balance de Na+ y el objetivo segúnRosenberg y col.(21) tendría como finalidad mantener lahiperfiltración glomerular por nefrón residual, este seríaotro de los malos negocios (trade off) que el riñón hacepor que la hiperfiltración favorece la esclerosis y acelerala progresión del deterioro glomerular (justificando el usode los inhibidores de la ECA). Nosotros postulamos queademás sería necesaria esta mayor producción de reninapor nefrón para mantener la liberación de altosterona y enconsecuencia la homeostasis del K.

Figura 10

80

•

o::u..o 60E

C2ªCL ';;:: 40

"":§« 20ele

•• y= 2.23x + 2.75

(r = 0.781, P < 0.01)•• ,

10 20 30

FENa+ %

Correlación entre la ARPNFG y la EFNa en pacientes con IRC.

Figura 11

10Normal CRF

o

Actividad renínica plasmática (ARP expresada en ng/AI/ml/hr)en sujetos normales y pacientes con IRC.

3. La aldosterona. Es conocido que el aumento de lasíntesis de los míneralcorticoídes'w no es necesaria parael mantenimiento del balance de K en la mayoría de loscasos de IRe. Por otra parte, la IRC sin otras complica-ciones podría asemejarse a un estado de expansión relati-va ya que le volumen del compartimiento extracelular esnormal o ligeramente expandido para una masa nefronalsignificativamente reducida, la elevada EFNa que presen-tan estos pacientes apoyaría esta hipótesis. Además, lainexistencia de un hiperaldosteronismo lo estaría indican-do la normal relación entre las concentraciones de Na yK urinaria observada en nuestros pacientes. Su inversiónpor efecto de la espironolactona apoyaría la presunción deuna mayor sensibilidad y/o densidad de los receptores dela aldosterona en las nefronas remanentes de la IRe. Susniveles circulantes pueden ser normales, altos o bajos (9.10.25)

no obstante, la respuesta a un antagonista análogo de laaldosterona la espironolactona en los pacientes con ¡RCes notoria, no reportándose ningún efecto cuando se ad-ministra a sujetos con función renal normal. En nuestroslaboratorio (7), administramos espironolactona 300 mg/díadurante 7 días a 3 pacientes con IRC avanzada (Tabla 1)observando una significativa reducción de la EFK, un au-mento de la EFNa+ también significativo y una elevaciónde la concentración del K+ plasmático de 1.5 mEq/l. Estadiferencia con sujetos con función renal normal, sugeriríaque en las nefronas remanentes la sensibilidad y/o la den-sidad de los receptores de la aldosterona estarían incre-mentadas. Por otra parte el aumento de la oferta de K a lamembrana basolateral provocada por la espironolactonaactivaría la Na, K-ATPasa de la membrana basolateral,reestablecería la secreción de K+ y se crearía un nuevoestado de equilibrio. Además, estos resultados estarían in-dicando el papel permisivo que la aldosterona tiene sobreel balance del K+ en la IRC.

Figura 12

Normal CRF

10010

•Io

••• 60 •I ••II•o

Actividad renínica plasmática expresada en ng AI/ml/hr/100 mi VFG, en sujetos normales y pacientes con IRC.

123

revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 3 - 2006

'dM'1 Efectos de la administración de espironolactona (300 mg/día) durante 7 días en 3 pacientescon IRC, sobre la excreción de Na, K y el K plasmático.

VONa VOK CCr Kp Nap EFK EFNa

CONDICIONmEq/día mllmin mEqll %

CONTROL 32 10.8 1.77 4.7 130 118 12.8

SPIROL. 47 13.0 2.19 5.6 128 89 15.9

CONTROL 60 54.7 5.61 4.9 127 138 5.9SPIROL. 83 46.5 5.60 6.7 130 86 7.9

CONTROL 244 108.9 14.28 4.8 133 110 9.0SPIROL. 288 90.7 11.24 5.7 125 98 14.2

4. El aumento del volumen de fluido tubular ofertado alos segmentos distales. Es sabido que la secreción de K+es flujo-dependiente, hoy sabernos además, que existenen la membrana apical de las células principales canalesde K+ de elevada conductancia (lOO pS) y baja posibi-lidad de apertura en condiciones fisiológicas, llamadosMaxicanales, Los maxicanales son activados por el esti-ramiento de la membrana apical (strech channelsj'!", porel aumento del Ca++ intracelular y la depolarización dela membrana apical, adicionando en dichas circunstanciasK+ a la secreción de K+ por los SK. En la nefrona resi-dual de la IRC la disminución de la reabsorción proximalcon el consiguiente aumento de la oferta distal de Na+ y

IdE' Excreción fraccional de agua enpacientes con IRC y sujetos normalessometidos a máxima diuresis acuosa

40

35

30

::¡: 251-

~ 20

15

10

5

O

*p<0.0014

SN IRC

PK + 1.20 mEq/1 (p<0.025)

EFK - 31.0 % (p<0.025)

EFNa + 3.43 % (p<0.05)

volumen de fluido tubular a los segmentos responsablesde la secreción de K+ justificaría la apertura de los maxi-canales y la elevada excreción de K+ por nefrón residual.La elevación de la relación entre el V/CITM con respectoa la observada en sujetos normales como se ve en la Fig.13 justificaría su apertura en la IRC(22).En nuestro laboratorio, estudiamos en pacientes con IRC(GFR < 10 ml/min.) los efectos-" de la administración deamilorida sobre la EFK, Na+ y Cl-. El clorhidrato de ami-lorida es un diurético que bloquea los canales de Na+ ubi-cados en la membrana apical (ENaC) e impide la entradade Na+ hacia el citosol, en consecuencia la membrana sehiperpolariza y la diferencia de potencial transepitelial(DPT) cae a cero(6) anulándose la fuerza electrostáticaque facilita la salida del K+ (es un diurético ahorrador deK+). Su administración i.v. a pacientes con IRC (1 mg/kgPC y 1 mg/kg/h). Elevó la EFNa (Fig. 14) (que previo ala administración ya era elevada) aumentó 15.6+/-2.3%a 20.5 +/-3.2, es decir un 4.9+/-1.4%. Esto indica que enlas nefronas remanentes de la IRC llegaría a los segmen-tos responsables de la secreción de K+ (CCI y CCC) cuatroveces más Na+ que en las nefronas normales, la EFK se redujode 131 +/- 38 a 39+/- 8 % es decir un 104+/-22 % (Fig.15)quedando un 39 +/-8 %magnitud que no descendía aún cuan-do duplicáramos la dosis de amilorida. Concluyendo queexistirían dos fracciones de la secreción de K+; una amilo-rido-sensible y otra insensible. La fracción arnilorido-in-sensible podría atribuirse a la apertura de los maxicanales.No obstante, es difícil aceptar cual sería la fuerza eléctricamotorizante para la salida del K+, si el potencialluminal hasido anulado por el efecto de la amilorida sobre los ENaC.La EFCl no se modificó por efecto de la amilorida (Fig.16), a pesar del aumento significativo de la EFNa. Es in-teresante esta disociación entre ambos iónes provocadapor el diurético. En las células intercaladas que tapizan

124

revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 3 - 2006

el CCC existe un intercambiador de CI- por HCO- (18). Laamilorida a pesar que bloquea el intercambiador Na/H noafectaría al intercambiador CI-/HC03-; apoya esta hipó-tesis la alcalinización de la orina por la amilorida (13l, jus-tificando que la reabsorción del CI- persista a pesar de lainhibición de la reabsorción del Na+.

'd G' Efectos de la A sobre EFNa+ en sujetosnormales y pacientes con IRe

24

*p<0.025

+res~ 12w

SN IRC

• CONTROL D AMILORIDA

Sujetos Control Amilorida Diferencia pNormales 2.3±0.8Insuficiencia Renal 15±3

3.5±0.620±3

+1.2±0.5+5±1

'df' Fracción de la EFK% amiloridosensible e insensible en sujetosnormales y en pacientes con IRe

160

140

~ 120oor- 100:E5- 80~~ 60~LLW 40

p<O.025

20

IO

SN IRC

• Fracción A D Fracción Ainsensible sensible

<0.025<0.025

Id"~ Efectos de la A sobre EFel- en sujetosnormales y pacientes con IRe

2

.ÜLLW

SN me

•CONTROL D AMILORIDA

Sujetos Control Amilorida Diferencia pNormales 3.3±O.6 2.6±0.4 -0.7±O.4 NSInsuficiencia Renal 16+3 17+3 -0.7+2 NS

Como conclusión se plantea la posibilidad de una secre-ción activa de K+, independiente de la entrada de Na+ yde la fuerza eléctrica que ella genera. Una secreción acti-va de K+ ha sido postulada para la secreción colónica deK+ (19) Ypara el conducto salival de conejo (20).

La IRC es un excelente modelo de adaptación al K+, nues-tros experimentos demostrarían que habría dos fraccionesde su EF; una sensibles y otra amilorido insensible, ambasestarían notoriamente incrementadas en la IRe.

BIBLIOGRAFIA1. Berlyne GM: Exchangeable potassium and renal potassiumhandling in advanced chronic renal failure. Nephron 8: 264, 1971.

2. Gennari FJ, Segal AS. hiperkalemia: An adaptative response inchronic renal insufficiency. Kidney Int. Jul; 62(1): 1-9,2002.

3. Villamil MF, Yeyati NL, Rubianes C, Taquini AC; Water anelectrolyte of musc\e in chronic renal failure. Acta Physiol. Lat.A,. 13: 184,1963.

4. Bergstrom J, Alvestrand A, Furst P, et al: Musc\e intracellularelectrolytes in patients qith chronic uremia. Kidney Int 24 (Suppl16) SI53-S160, 1983.

5. Berns JS, Haysllet JP: Renal and extrarenal excretion of potassiumIn Seldin DW, Giebisch geds): The regulation ofbalance. RavenPress, new York 1992, p157.

6. Gerhard Giebisch, Steven e. Hebert, Wen-HuiWang. New aspectsof renal potassium transport. Pflugers Arch-Eur J Phusiol446:289-297,2003.

7. Yeyati NL. Efectos de la administración de espironolactona sobrela excreción de sodio y potasio en pacientes con IRe. ler. Premiodel 3er. Congreso Argentino de Nefrología. Noviembre 11de1977.

125

revista de nefrología, diálisis y trasplante volumen 26 - n° 3 - 2006

8. Yeyati NL, Pertzov G, Barrera E et al. Mechanism of potassiumsecretion in chronic renal fail ure studied by means of amiloride.Medicina (Buenos Aires) 41:431-438, 198!.

9. García NH, Sandra T. Baigorria ST and Juncos LI. Hiperkalemia,renal failures, and converting-enzyme inhibition. An overratedconnection. Hipertension 38 (part 2): 639-644, 200!.

lO. Woda CB, Btagin A, Kleyman Trand Satlin LM: Flow-dependentK+ secretion in the cortical collecting duct is mediated by a maxi-Kchannel. Am J Physiol (Renal Physiol) 280:F786-793, 200!.

11. Yeyati NL, Etcheverry JC and Adrogue HJ. Kaliuretic responseto potassium loading in amiloride-treated dogs. Renal Physiologyand Biochemistry 13: 190-199, 1990.

12. Yeyati NL and Adrogue H1. lnappropiate plasma rennin activitiesacompany chronic loss of renal function. American Journal ofNephrology 16: 471-477,1996.

13. Goodman and Gilmans: The Pharmacological Basis ofTherapeutics.Sixth edition (page 909-910). Edited by AG Gilman, LS Goodmanand A Gilman.

14. Villamil MF, Yeyati NLEnero MA, Rivade lal, TaquiniAC. Soluteexcretion in chronic renal failure. Procced Ist Internat Con gres sNephrol (Geneve) Eviann 592 pp, 1961.

15. Wingo CS, Cain BD, The renal H-K-ATPases: Physiologicalsignificance and role in potassium homeostasis. Annual Rev.Physiol. 55:323-347,1993.

16. Taniguchi J, lmani M: Flow dependent activation of maxi-Kchannels in apical membrane of rabbit collecting tubule. 1. MembrBiol 164: 35-45. 1998.

17. Weidmann P, Maxwel MH, Rowe P et al: Role of the rennin-angiotensin-aldosteone system in the regulation of plasma potassiumin chronic renal disease. Nephron 15: 35-49, 1975.

Recibido en su forma original: 04 de julio de 2006En su forma corregida: 28 de julio de 2006Aceptación Final: 24 de agosto de 2006Dr. Nesmo Levy YeyatiProfesor Consulto de Medicina UBA.Investigador Clínico Principal del CONICET.Jean Jaures 857 piso 5"(CI215ACO) Buenos Aires - ArgentinaTe!': (54-11) 4962-4235e-mail: nyeyati@fiberte!.com.ar

18. Tepel M, Nebit O, Tokman F and Zidek W: Sodium-dependentCl-IHCO- exchange in patients with chronic renal failure: Correlationwith remal function. kidney Int. 53: 432-438,1998.

19. Sandle GI, Gaiger E, Tapster S, Goodship TH: Enhanced rectalpotassium secretion in chronic renal insufficiency: Evidencefor large intestin potassium potassium adaptation in mano ClinSci (Lond) 71 (4): 393-401, 1986.

20. KanufH, Lubcke R.: Evidence ofNa independent active secretion ofK and HC03- by rat salivary duct epithelium. Plug. Archiv.361 :55, 1973.

21. Rosenberg ME, Correa-Rotter, Ingarami T, Kren SM, HostetterTH: Glomerular rennin syntesis and storage in the remmant inthe kidney rat. Kifmey Int. 40: 677-683,1991.

22. Yeyati NLy col. Interrelación entre el balance de sodio, potasio yel sistema renina-angiotensina-aldosterona en la insuficiencia renalcrónica. Premio Anual "Doctor Luis Güernes" 20 de agosto, 1979.

23. Clausen T, Everts ME: Regulation of the Na, K pump in skeletalmuscle. Kidney lnt. 35: 1-13, 1989.

24. Cheng JT, Kahn T, Kah DM: Mechanism of alteration of sodiumpotassium pump of erythrocytes from patientswith chronic renalfailure. 1.Clin. lnvest. 74: 1811-1820,1984.

25. Van Ypersele de Strihoul: Potassium homeostasis in renal failure.Kidney Int. 11:491, 1997.

26. Verón Delma del Valle: Transporte de potasio en el colon dela insuficiencia renal crónica. Rol del hiperaldosteronismo y deltransporte asociado de Cloro.Tesis de doctorado en Medicina. 1995.

126