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7ª edición en inglés, 3ª edición en Español

Addendum Actualización Manual ITLS

Addendum actualización Manual ITLS 7ª edición en español 1

Estimado/a alumno/a:

Desde SEMES-ITLS (Capítulo ITLS-España) llevamos trabajando hace

algún tiempo en la publicación del nuevo manual ITLS en español, si bien

aún no está disponible para este curso.

En este addendum están recogidas todas las actualizaciones que se han

ido incorporando en las ediciones del 2008 y 2011 (última edición en vigor)

del manual ITLS y es un complemento de éste, formando parte importante

del material de estudio para este curso.

Las actualizaciones contenidas están distribuidas por capítulos siguiendo el

mismo orden que el manual, con objeto de facilitar el trabajo de estudio del

alumno.

Esperando que sea de tu interés, recibe un cordial saludo.

Fdo. Antonio Requena López Responsable Programa SEMES-ITLS

Director Médico Capítulo ITLS-España


ACTUALIZACIÓN 7ª Ed (3ª Ed Español) Contenidos: ¿Qué hay de nuevo en la 7ª edición del manual ITLS? 3

Capitulo 1. Valoración de la Escena. 6

Capítulo 2. Evaluación y Manejo Inicial de Paciente de Trauma 7

Capitulo 4. Manejo Inicial de la Vía Aérea 10

Capitulo 5. Destrezas en el manejo de la vía aérea 13

Capítulo 6. Trauma Torácico 17

Capítulo 7. Destrezas en Trauma Torácico 18

Capítulo 8. Evaluación y Manejo del Shock 21

Capítulo 9. Destrezas en accesos vasculares 26

Capítulo 10. Trauma Craneal 28

Capítulo 11. Trauma Espinal 30

Capítulo 12. Destrezas en el Trauma espinal 32

Capítulo 13. Trauma Abdominal 33

Capítulo 14. Trauma de Extremidades 34

Capítulo 15. Destrezas en el Trauma de Extremidades 37

Capítulo 16. Quemaduras 41

Capitulo 17. Trauma en el Niño 44

Capitulo 18. Trauma en el Anciano 46

Capítulo 21. Paciente bajo la influencia de Drogas y/o Alcohol 47

Capítulo 22. Precauciones Estándar 48


¿QUE HAY NUEVO EN LA 7ª EDICION DEL MANUAL DE ITLS?

La séptima edición del manual ITLS para proveedores de servicios de emergencia, se ha actualizado y mejorado para reflejar las últimas y más efectivas actuaciones en el cuidado del paciente de trauma. El texto también incluye las nuevas directrices de la AHA para la ventilación y RCP. Otros cambios generales incluyen la adición de palabras-clave, la relocalización de los “Pearls” (Puntos a Recordar) en los márgenes de las hojas al lado del texto referido, nuevos casos en la presentación de todos los capítulos, bibliografía actualizada, nuevas fotos e ilustraciones para un aspecto más actualizado. A continuación se describen los cambios más significativos capítulo por capítulo: En la Introducción se explica el cambio del concepto "Hora Dorada" por el de "Periodo Dorado". Se ha sugerido que se denomine a la fase prehospitalaria el "Periodo de oro", ya que puede ser más largo o más corto de una hora. Capítulo 1: Se utiliza el término de Precauciones Estándares sustituyendo al de “Aislamiento a Sustancias Corporales”. Se incluye la linterna táctica (potentes y de pequeño tamaño) en el equipo personal. Se han ampliado las secciones sobre lesiones por explosión y las lesiones por motos acuáticas (embarcaciones individuales). Capítulo 2: Se ha revisado el plan de evaluación del paciente: Evaluación Primaria, Evaluación Secundaria y la Exploración Continua. Se ha cambiado el orden de presentación de estas últimas, de manera que la Evaluación Continua se realiza antes de la Evaluación Secundaria. El algoritmo de evaluación de pacientes también se ha actualizado. Se muestran camillas de palas modernas. Se han añadido al equipo de los Servicios de Emergencias Médicos los agentes hemostáticos y los torniquetes. La hemorragia externa grave debería identificarse en la impresión general y controlarse inmediatamente. Se incluye un concepto nuevo: "Fix it", que se traduce como “Soluciónalo”, delegando las intervenciones a los problemas detectados en la evaluación. Se refuerza el concepto de equipo y la importancia del tiempo en la escena. Nuevas áreas de estudio en el uso del Lactato y la ECO en el ámbito prehospitalario. Capítulo 3: Refleja las novedades del Capítulo 2, por lo que no se incluye en este addendum. Capítulo 4: Se incluye la capnografía como estándar para la confirmación y monitorización de la colocación del Tubo endotraqueal. Incluye el King LTD como otro ejemplo de dispositivos de inserción a ciegas en la vía aérea. Se añadió una tabla de “Estimación de la dificultad de Intubación” que describe la clasificación de Mallampati. Se presenta la Manipulación Externa Laríngea (MEL) como una medida para mejorar la visualización de las cuerdas vocales. También se incluye una nueva ilustración que describe la respuesta a la dificultad de la ventilación con la balón-válvula-mascarilla (BVM), que ahora pasa a denominase: bolsa-mascarilla (BM).


Capítulo 5: Se ha añadido el uso de la capnografía para la confirmación de la colocación del tubo endotraqueal. Se describen situaciones donde la lectura del pulsioxímetro es poco fiable. Habla del uso de la MEL y la intubación por vídeo y dispositivos con fibra óptica, así como de la intubación face to face. Capítulo 6: Se añaden guías para los indicios o signos de neumotórax a tensión, neumotórax abierto, taponamiento cardíaco y tórax inestable. Se añade una sección de lesiones por explosión. Capítulo 7: incluye controversias entre el espesor de la pared torácica y la zona de punción en el neumotórax a tensión. Agrega el procedimiento de descompresión con acceso lateral y la necesidad de usar agujas de mayor longitud. Capítulo 8: Se ha actualizado la sección de shock hemorrágico. Se ha añadido el uso de los agentes hemostáticos para el manejo de hemorragias no controladas en las extremidades y el uso de capnografía para la monitorización del paciente en shock. También se incorporan nuevas guías referente a la hipovolemia absoluta y el shock mecánico. Capítulo 9: Se incluye el dispositivo EZ-IO como dispositivo de canalización intraósea. Capítulo 10: Se ha actualizado para incluir la nueva 2ª edición de las Guías para el Manejo Pre-Hospitalario de Trauma Craneoencefálico, de “The Brain Trauma Foundation”. Capítulo 11: Recoge las recomendaciones de no aplicar Restricción de Movimientos Espinales (RME) en pacientes con trauma penetrante en tronco, ya que aumenta la mortalidad. Se han añadido nuevas fotos del procedimiento de retirada del protector facial del casco en pacientes que tengan lesión espinal. Se discuten las herramientas prácticas para llevar a cabo dicho procedimiento. Capítulo 12: Se ha añadido el kit de manejo de vía aérea al listado del equipo esencial para restricción de movimiento espinal total. Se retira el procedimiento de colocación de la Tabla Corta. Se han actualizado fotos y se han añadido imágenes de RME en bipedestación. Capítulo 13: Se incluye el uso del lactato como marcador de shock y el ECO-Fast abdominal en prehospitalaria. Capítulo 14: Se amplía la sección sobre el manejo de hemorragias en trauma de extremidades. Se añaden nuevas fotos demostrando ejemplos de agentes hemostáticos y las camillas de pala rígidas. Capítulo 15: Añade procedimientos sobre el uso de torniquetes y agentes hemostáticos. Se añaden fotos de la estabilización de fracturas de pelvis. Capítulo 16: Se incluyen las recomendaciones del uso de sábanas estériles en pacientes quemados con tiempo de traslado prolongado. Concluye que la escarotomía NO es un procedimiento prehospitalario. Se añade una sección sobre Quemaduras por Radiación.


Capítulo 17: Se incluye el Triángulo de Valoración Pediátrica en la valoración general del niño lesionado. La mascarilla laríngea y el King LTD están disponibles para pacientes pediátricos y se incluyen como alternativas para el manejo de vía aérea. Capítulo 18: Se incluye la utilidad de la capnografía en estos pacientes. Capítulo 19: En este capítulo no hay cambios significativos y no se incluye en el Addendum Capítulo 20: En este capítulo no hay cambios significativos y no se incluye en el Addendum Capítulo 21: Se ha añadido la guía de “Pacientes No Reanimables” Capítulo 22: Actualizado con recomendaciones sobre profilaxis post-exposición.


CAPITULO 1: VALORACIÓN DE LA ESCENA.

Vehículos Acuáticos: El uso de motos de agua se ha popularizado en las actividades recreativas acuáticas. Estos vehículos son capaces de alcanzar rápidamente altas velocidades, pero no disponen de sistemas de frenado, y al igual que en el caso de las motocicletas, no ofrecen protección a los ocupantes. La mayoría de las lesiones son debidas a colisiones contra otros vehículos similares o contra objetos fijos (muelles, árboles cortados), y suelen ser fruto de la inexperiencia.

Las motos de agua se desplazan gracias al flujo de agua a través del motor, de manera que cuando éste está apagado, no se produce desplazamiento. La actitud habitual para evitar una colisión es reducir la velocidad y esquivar el obstáculo. Sin embargo, al disminuir la potencia del motor, el manejo del vehículo resulta más difícil y aumentan las probabilidades de impacto.

Lesiones por explosión El mecanismo de lesión por onda expansiva/explosión se debe a tres-cinco factores:

• Primario: explosión inicial u onda expansiva. Debido exclusivamente al efecto directo de sobrepresión que produce la explosión en el tejido. A diferencia del agua, el aire es fácilmente compresible, por lo que la lesión primaria afectará siempre a las estructuras que contienen aire, como los pulmones, el oído, o el tracto gastrointestinal.

• Secundario: La víctima es alcanzada por material (metralla) impulsado por la fuerza de la explosión.

• Terciario: el cuerpo es proyectado e impacta contra el suelo o contra otro objeto.

• Cuaternario: quemaduras térmicas por la bola de fuego originada por la explosión o lesiones respiratorias por inhalación de polvo o humos tóxicos.

• Quinario: Contaminación por material químico, biológico o radiactivo propagado por la explosión (bomba sucia o radiológica).

Bibliografía 1. Almogy, G., Y. Mintz, et al. 2006. “Suicide bombing attacks: Can external signs predict

internal injuries?” Annals of Surgery, 243(4): 541-46. 2. American College of Surgeons, Committee on Trauma. 2008. Appendix B:

Biomechanics of injury. In Advanced Trauma Life Support for Doctors Student Course Manual. 8th ed. Chicago: American College of Surgeons.

3. Campbell, J., J. Smith. 2008. Chapter 6: Incendiaries and explosives. In Homeland Security and Emergency Medical Response. New York: McGraw-Hill, Inc. 117-139.

4. Committee on Injury and Poison Prevention. 2000. American Academy of Pediatrics: Personal watercraft use by children and adolescents. Pediatrics 105(2): 452-53.

5. DeHaven, H. 2000. “Mechanical analysis of survival in falls from heights of fifty to one hundred and fifty feet”, Injury Prevention, 6: 62-68.

6. McSwain, N. E., Jr. 2011. Chapter 4: Kinematics of trauma. In Pre-hospital trauma life support, 7th. Ed. St. Louis: Mosby, Inc. 43-85.

7. Newgard, C., K. Martens, E. Lyons. 2002. “Crash scene photography in motor vehicle crashes without air bag deployment. Academic Emergency Medicine 9(9): 924-29.

8. Wightman, J., S. Gladish. 2001. “Explosions and blast injuries. Annals of Emergency Medicine 37(6): 664-78.


CAPITULO 2: EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DE PACIENTE DE TRAUMA Evaluación de los pacientes de trauma En el capítulo 2 se han realizado cambios mínimos en la secuencia de evaluación para hacerlo más práctico. La evaluación y manejo inicial de ITLS de los pacientes de trauma sigue teniendo como objetivo identificar a los pacientes prioritarios de trauma de forma rápida y eficiente, optimizando el momento del tratamiento. La evaluación completa comprende: la Evaluación Primaria, Evaluación Secundaria y Exploración Continua. En las últimas ediciones se ha cambiado el orden de presentación a: Evaluación Primaria, Evaluación Continua, y la Evaluación Secundaria; la Evaluación Continua se realiza antes de la Evaluación Secundaria ya que es una situación más común y que puede reemplazarla.

Valoración de la Respiración. También hay novedad en la ventilación asistida. Los pacientes con frecuencia respiratoria inferior a la normal (ver tabla en el manual) precisan ventilación asistida: frecuencia (1 ventilación cada 6-8 segundos y un volumen adecuado (aprox 500cc). Se recomienda monitorizar la ventilación mediante capnografía para mantener el CO2 al final de espiración (ETCO2 entre 35-45 mm Hg.

Concepto “Soluciónalo” (“Fix it”) Se ha introducido un nuevo concepto: “Fix-it”, (que podría traducirse como “soluciónalo”-): La experiencia ha demostrado que la mayor parte de los errores ocurren porque el líder del equipo interrumpe la valoración del paciente para realizar determinadas intervenciones olvidando completar exhaustivamente la Evaluación Primaria. Para evitar esto, cuando sea preciso realizar intervenciones inmediatas, el líder deberá delegarlas a los miembros de su equipo mientras él continúa con la valoración del paciente. Este es un aspecto importante, ya que permite dar solución inmediata a los problemas encontrados, sin interrumpir la secuencia de la evaluación del paciente y sin incrementar los tiempos en la escena. Nos referiremos a este procedimiento como “Soluciónalo”. De este modo se refuerza la regla de que el líder NO debe interrumpir la evaluación para resolver problemas, se hace hincapié en el concepto de equipo y ayuda a que el tiempo en la escena se reduzca al mínimo. Conforme el líder va completando la valoración del paciente, deberá tener en cuenta los “Soluciónalos” que puedan ser realizados en la escena.

Lactato sérico y Ecografía Existen al menos dos herramientas que pueden resultar de utilidad para hacer el triaje de la víctima de trauma: el lactato sérico y la ecografía. El lactato sérico es un marcador de hipoxia tisular utilizado en el ámbito hospitalario para monitorizar a pacientes críticos. En el ámbito prehospitalario parece ser útil para predecir qué pacientes, con signos vitales normales, pueden tener un sangrado interno oculto y podrían desarrollar un shock hemorrágico de manera precoz. Actualmente ya existen numerosos servicios de emergencias prehospitalarios que realizan determinaciones de lactato en sangre capilar. Si llega a confirmarse su valor predictivo en el desarrollo del shock, se convertirá en una herramienta de gran utilidad.


Además del lactato, existen ecógrafos portátiles que pueden utilizarse para identificar una hemorragia intraabdominal o un taponamiento cardiaco entre otras cosas. En los servicios de urgencias hospitalarios se utiliza con mucha frecuencia la ecografía abdominal en la valoración inicial del paciente de trauma y se denomina examen FAST (de las siglas en inglés Focused Assessment with Sonography in Trauma -Evaluación enfocada por ecografía en el trauma-). Consiste en una prueba no invasiva que tarda entre 1 y 3 minutos en realizarse, y que en muchos servicios de urgencias ha sustituido al lavado peritoneal para el diagnóstico inicial de sangrado abdominal por traumatismo contuso. Gracias a su pequeño tamaño y al fácil manejo de estos aparatos, ya están siendo utilizados en el ámbito prehospitalario (especialmente en Europa) para determinar qué pacientes deben ser trasladados a un centro de trauma, y cuáles pueden derivarse a un hospital general.

Agentes hemostáticos y torniquetes Recientes experiencias militares han mostrado que el control de las hemorragias externas graves debe de hacerse inmediatamente. Un paciente puede fallecer en pocos minutos por la pérdida masiva de sangre. (Esto no debe confundirse con las recomendaciones ILCOR-10 en RCP de proporcionar apoyo circulatorio antes que abrir la vía y administrar ventilaciones). La mayoría de los sangrados se pueden detener con vendajes compresivos o mediante presión directa. El empleo de torniquetes ha estado controvertido en el pasado, pero la experiencia militar reciente ha demostrado que en caso de hemorragia no controlable con medidas convencionales, el torniquete debería ser usado inmediatamente. Los vendajes o las compresas empapados de sangre, deben retirarse y sustituirse por otros nuevos para asegurar que la presión se está realizando sobre el punto sangrante. Los agentes hemostáticos como QuickClot Combat GauzeTM (con base de caolín) pueden ser empleados en estas situaciones (“Soluciónalo”). No existe suficiente evidencia científica que avale la eficacia de la elevación de una extremidad mientras se comprime el punto sangrante, por lo que actualmente no se recomienda tal práctica. Bibliografía 1. Alam, H. B., et al. 2005. Hemorrhage control in the battlefield: Role of new hemostatic

agents. Military Medicine 170: 63–69. 2. Brooke, M., et al. 2010. Paramedic application of ultrasound in the management of patients

in the prehospital setting: a review of the literature. Emergency Medicine Journal 27(9): 702–707.

3. Jansen, T. C., J. van Bommel, et al. 2008. The prognostic value of blood lactate levels relative to that of vital signs in the pre-hospital setting: a pilot study. Critical Care 12(6):160–166.

4. Korner, M., M. Krotz, et al. 2008 Current role of emergency ultrasound in patients with major trauma. Radiographics 28(1): 225–242

5. Krell, J. M., et al. 2006. Comparison of the Ferno scoop stretcher with the long backboard for spinal immobilization. Prehospital Emergency Care 10: 46–51.

6. MacKenzie, E. J., F. Rivara, et al. 2006. A national evaluation of the effect of trauma center care on mortality. New England Journal of Medicine 354(4): 366–378.

7. van Beest, P. A., J. Mulder, et al. 2009. Measurement of lactate in a prehospital setting is related to outcome. European Journal of Emergency Medicine 16(6): 318–322.


VALORACION DE LA ESCENA Precauciones Estándar Peligros en la Escena Número de Pacientes

Necesidad de Recursos adicionales Mecanismo de Lesión

EXPLORACIÓN ENFOCADA

EVALUACIÓN INICIAL Impresión General del paciente

Nivel de Conciencia Vía Aérea

Respiración Circulación

REVISION RÁPIDA

DE TRAUMA

EVALUACIÓN SECUNDARIA

EXPLORACIÓN CONTINUA

E V A L U A C I Ó N

P R I

M A R I A

D E I T L S

Mecanismo de Lesión

Situación de Cargar y Llevar

Generalizado o

Desconocido

Localizado

Fig. Evaluación del paciente de trauma


CAPITULO 4: MANEJO INICIAL DE LA VÍA AÉREA

Manipulación Laríngea Externa (MEL) La manipulación del cartílago tiroides puede ayudar a visualizar las cuerdas vocales durante la intubación orotraqueal. A esta maniobra se le denomina manipulación laríngea externa – MEL. El movimiento consiste en presionar el cartílago tiroides hacia atrás contra el esófago (al igual que la maniobra de Sellick) y seguidamente hacia arriba y ligeramente hacia el lado derecho del paciente.

La MEL también se le denomina “Laringoscopia bimanual”. Tanto la MEL como el BURP son manipulaciones del cartílago tiroides (el Sellick se hace sobre el Cricoides). La maniobra BURP (presión hacia atrás, arriba y hacia la derecha del paciente) es una maniobra “a ciegas” que realiza un asistente mientras quien procede a la intubación está visualizando la glotis con el laringoscopio. En la MEL, quien realiza la intubación, manipula con su mano derecha el cartílago tiroides a la vez que visualiza la glotis con el laringoscopio; cuando consigue una buena visualización, el asistente le relevará, fijando esa posición, para que pueda introducir el tubo. Levitan et al. Ann Emerg Med 2006; 47(6): 548-555

Dispositivos de inserción a ciegas para la vía aérea (DIAC): King LTD El combitubo esófago-traqueal (Combitube®), el Tubo King LT-D, el dispositivo de intubación laríngea (ILA, Air-Q™) y la mascarilla laríngea (LMA) son todos ellos dispositivos de inserción a ciegas para la vía aérea. Esto significa que se puede colocar el dispositivo de manera adecuada sin necesidad de visualizar la laringe. La evidencia está demostrando cada vez más que los dispositivos de tubo único como el King LT-D™ pueden estar más indicados en el ámbito prehospitalario que los combitubos esófago-traqueales, más complicados.

Estimación de dificultad en la respiración con un sistema de bolsa-mascarilla (BM) La ventilación eficaz con BM requiere un alto grado de destreza y no está exenta de complicaciones, que el personal sanitario debe estar preparado para identificar y resolver. Existen una serie de signos clínicos predictivos de ventilación difícil con mascarilla que se pueden recordar con la regla mnemotécnica "OBESE": Todos estos signos sugieren que el paciente no será fácil de ventilar. La barba y la falta de dientes dificultan el sellado de la mascarilla. La obesidad aumenta la compliance del tórax y de los pulmones. En adultos mayores y en aquellos en los que el control de la columna cervical es esencial, es más difícil posicionar adecuadamente la cabeza y el cuello. Finalmente, la presencia de estridores o ronquidos deben alertar de la presencia de una obstrucción de la vía aérea y de la necesidad de prolongar el tiempo espiratorio en pacientes con Enfermedad Obstructiva de la vía aérea (EPOC).

O – Obesidad B – Barba E – Edad >55 a (Adultos mayores) S – eStridor o Ronquido

E – Edentación (Sin dientes)


Manejo del paciente con Ventilación Difícil. Si no es posible ventilar a un paciente con una BM, habrá que considerar una serie de maniobras en orden de dificultad creciente: reposicionar la vía aérea realizando una hiperextensión exagerada de la cabeza/elevación del mentón (si no están contraindicadas). Si es necesario, se deberá insertar una Cánula Orofaríngea o Nasofaríngea. Si no se consigue con estas medidas, el siguiente paso será iniciar ventilación con BM con dos sanitarios, poniendo especial atención en la maniobra de elevación mandibular para maximizar la apertura de la vía aérea. Si se está aplicando presión sobre el cricoides, debe disminuirse o suspenderse completamente. Hay que considerar cambiar el tamaño o tipo de mascarilla. Si persiste la dificultad para conseguir ventilar adecuadamente al paciente, habría que pensar en una obstrucción de la vía aérea como causa potencial, siendo necesaria la intubación endotraqueal, o la colocación de un dispositivo de ventilación de rescate (dispositivos de inserción a ciegas, como la mascarilla laríngea) para una ventilación definitiva en el peor de los casos.

Estimación de una intubación endotraqueal difícil Se ha reescrito el capítulo introduciendo una herramienta para valorar qué pacientes pueden presentar una vía aérea difícil y predecir cuales pueden tener una dificultad potencial para la laringoscopia y la intubación.

*La regla nemotécnica “MMAP” puede identificar tales situaciones: Mallampati, Medidas 3-3-1, extensión Atlanto-occipital, Patología.

M Mallampati

Ver la faringe con la boca abierta sin sacar la lengua

− A mayor puntuación mayor dificultad I - Se ven las amígdalas o el lecho amigdalar

II - Se ve la mitad superior de las amígdalas III - Se ve el paladar blando y duro IV - Solo se ve el paladar duro

M Medida 3-3-1

Tiro-mentoniana – 3 dedos Inter-incisivos – 3 dedos Protusión Mandibular – 1 cm

A Atlanto Occipital Extensión

Posición Olfateo (30º) No en sospecha de lesión cervical

P Patología

Cualquier evidencia de obstrucción anatómica de la vía aérea, de origen médico o traumático


Bibliografía 1. American College of Emergency Physicians Policy Statement. Verification of endotracheal

tube placement. http://www.acep.org/webportal/PracticeResources/PolicyStatements/pracmgt/VerificationofEndotrachealTubePlacement.htm

2. Biebuyck, J. F. 1991. Management of the difficult adult airway. Anesthesiology 75: 1087–1110.

3. Donald M. J., B. Paterson. End tidal carbon dioxide monitoring in prehospital and retrieval medicine: a review. 2006. Emergency Medicine Journal 23: 728–730.

4. Hüter L., K. Schwarzkopf , J. Rödiger , N. P. Preussler , T. Schreiber. 2009. Students insert the laryngeal tube quicker and more often successful than the esophageal-tracheal combitube in a manikin. Resuscitation 80(8): 930–934.

5. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005. International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Circulation 112: III-1-III-136.

6. Kober, A., R. Fleischackl, T. Scheck, F. Lieba, H. Strasser, A. Friedmann, D. I. Sessler. 2002. A randomized controlled trial of oxygen for reducing nausea and vomiting during emergency transport of patients older than 60 years with minor trauma. Mayo Clinical Proceedings 77: 35–38.

7. Kovacs, G., A. Law. Airway management in emergency medicine. New York: McGraw-Hill. In Press. </BIB>2007.

8. Langeron, O., E. Masso, C. Huraux, M. Guggiari, A. Bianchi, B. Coriat, et al. 2000. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 92(5): 1229–1236.

9. Lecky F., D. Bryden, R. Little, N. Tong and C. Moulton. 2008. Emergency intubation for acutely ill and injured patients. Cochrane Database of Systematic Reviews Apr 16(2).

10. Mosesso, V. N., K. Kukitsch, et al. 1994. Comparison of delivered volumes and airway pressures when ventilating through an endotracheal tube with bag-valve versus demand-valve. Prehospital and Disaster Medicine 9(1): 24–28.

11. O’Connor, R. E., R. A. Swor. 1999. Verification of endotracheal tube placement following intubation. National Association of EMS Physicians Standards and Clinical Practice Committee. Preh Emerg Care 3: 248–50. [III]

12. Ravussin, P., J. Freeman. 1985. A new transtracheal catheter for ventilation and resuscitation. Canadian Anaesthesiology Society Journal 32: 60–64.

13. Robinson, N., M. Clancy. 2001. In patients with head injury undergoing rapid sequence intubation, does pretreatment with intravenous lignocaine/lidocaine lead to an improved neurological outcome? A review of the literature. Emerg Med Journal 18(6): 453–457.

14. Salem, M. R., A. Y. Wong, M. Mani, et al. 1974. Efficacy of cricoid pressure in preventing gastric inflation during bag-mask ventilation in pediatric patients. Anesthesiology 40: 96–98.

15. Sivestri, S., G. Ralls, B. Krauss. 2005. The effectiveness of out-of-hospital use of continuous end-tidal carbon dioxide monitoring on the rate of unrecognized misplaced intubation within a regional emergency medical services system. Ann of Em Med 45(5): 497–503.

16. Stewart, R. D., R. M. Kaplan, B. Pennock, et al. 1985. Influence of mask design on bag-mask ventilation. Ann of Emerg Med 14: 403–406.

17. Stockinger, Z.T., N. E. McSwain. 2004. Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over bag-valve-mask ventilation. Journal of Trauma 56(3): 531–536.

18. Tumpach E. A., M. Lutes, D. Ford, E. B. Lerner. 2009. The King LT versus the Combitube: flight crew performance and preference. Prehospital Emergency Care 13(3): 324–328.

19. Ufbert J., J. Bushra, D. Karras, et al. 2005. Aspiration of gastric contents: Association with prehospital intubation. Am J of Emerg Med 23: 379–382.

20. Wang, H., T. Sweeney, R. O’Conner, et al. 2001. Failed prehospital intubations: An analysis of emergency department courses and outcomes. Preh Emerg Care 5(2): 131–141.

21. White, S.J., R.M. Kaplan, R.D. Stewart. 1987. Manual detection of decreased lung compliance as a sign of tension pneumothorax (abstr). Ann of Emerg Med 16: 518.

22. Zsolt, T., N.E. McSwain. 2004. Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over bag-valve mask ventilation. Journal of Trauma 56: 531–536.


CAPITULO 5: DESTREZAS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA Pulsioximetría: condiciones que hacen poco fiable su lectura:

� Pobre perfusión periférica (shock, vasoconstricción, hipotensión). � Anemia severa o hemorragia exanguinante. � Hipotermia. � Movimiento excesivo del paciente. � Iluminación ambiental elevada. � Uñas sucias o esmalte de uñas (retirar previamente con acetona). � Intoxicación por CO. La sonda del pulsioxímetro no es capaz de diferenciar la

oxihemoglobina de la carboxihemoglobina, por lo que pueden obtenerse lecturas de SaO2 falsamente elevadas. Ante sospecha, debe utilizarse un monitor y sensor específico para medir los niveles.

� Intoxicación por cianhídrico. Este ácido impide la utilización del oxígeno por parte de las células para producir energía. La saturación de la sangre circulante estará en niveles normales ya que el organismo no está utilizando oxígeno, sin embargo, el paciente puede morir por la hipoxia existente a nivel celular.

Intubación cara a cara (Face-to-Face) En ocasiones, la cabeza del paciente no se encuentra en una posición que permita una intubación desde una postura convencional. La técnica denominada “cara a cara” (o método tomahawk) ha sido descrita y puesta en práctica con éxito en este tipo de situaciones. El encargado de realizar el procedimiento se coloca de frente al paciente mientras un asistente mantiene el cuello en posición neutra, si es posible. Se coge el laringoscopio dirigiendo el extremo de la pala (suele ser preferible utilizar una pala curva) hacia la cara del paciente, como si se quisiera “enganchar” la lengua. Accediendo con el laringoscopio por la comisura labial derecha, se desplaza la lengua hacia la izquierda y se tracciona de lengua y mandíbula hacia sí para permitir la visualización de la laringe y poder introducir el TET. Se trata de una técnica muy efectiva en pacientes que son encontrados sentados (atrapados dentro de un vehículo, por ejemplo). También puede intentarse en personas con obesidad mórbida en los que resulta difícil realizar la maniobra de elevación mandibular.

Uso de la capnografía para la confirmación de la colocación del tubo endotraqueal (TET) La capnografía se considera el estándar de oro para la confirmación inicial de la colocación del TET y la monitorización continua de su posición. El protocolo de confirmación de la posición del TET debe ser aplicado inmediatamente tras la intubación. Los detectores cuantitativos de CO2, o los cuantitativos con onda de capnografía, permiten la monitorización continua de la ubicación del TET. En caso de no disponer de ellos, se debe repetir el protocolo de confirmación de la posición de TET al cabo de unos minutos de haber iniciado la ventilación asistida, después de colocar al paciente en la camilla, durante la realización de las Evaluaciones Secundaria y Continua de ITLS, e inmediatamente antes de la llegada al hospital. La capnometría representa una importante actualización en la valoración y monitorización del estado ventilatorio del paciente. Es importante entender las diferencias entre la simple detección de ETCO2 por capnometría colorimétrica o cualitativa, o por capnometría cuantitativa, las cuales proporcionan un valor sin gráfica


acompañante, y el método más útil de diagnóstico conocido como capnometría cuantitativa con onda de capnografía. Detectores Colorimétricos (medición cualitativa) Son aparatos sencillos diseñados para detectar el ETCO2 pero no miden la cantidad de gas detectada. Generalmente utilizan para ello papel de tornasol, que en contacto con el CO2 vira su color del morado al amarillo. Si se va a utilizar este tipo de dispositivo, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

� En situaciones de pobre perfusión sanguínea, como el shock o el infarto de miocardio, pueden perder eficacia debido al escaso retorno de CO2 a los pulmones, por lo que es preferible elegir otro tipo de dispositivo. En caso de paro cardiaco, se conseguirán mejores resultados si se utiliza uno de estos detectores mientras se realiza un masaje cardiaco adecuado.

� Es necesario realizar seis ventilaciones a través del dispositivo para poder confirmar que el CO2 detectado procede de la tráquea y no del esófago. De esta forma, el posible CO2 esofágico quedaría purgado.

� Los detectores colorimétricos quedan inservibles si se mojan. � Sólo pueden usarse para la comprobación inicial una vez intubado el paciente,

ya que tras unos minutos de uso continuo permanecerá amarillo sin cambiar de color en cada respiración.

� No pueden utilizarse para la monitorización de la ventilación al no medir la cantidad del ETCO2, sino que sólo detectan su presencia.

Capnometría (medición cuantitativa) La capnometría cuantitativa mide la cantidad de CO2 en el aire espirado (ETCO2) además de detectarlo, por lo que puede utilizarse para monitorizar la calidad de las ventilaciones, resultando de ayuda en los casos en los que el CO2 puede resultar fatal para el paciente, como por ejemplo en el traumatismo craneoencefálico cerrado. Estos aparatos no se acompañan de onda de capnografía, pero a menudo incluyen un pulsioxímetro. Si se va a utilizar este tipo de dispositivo para la confirmación de la posición del TET, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

� En estados de escasa perfusión sanguínea o paro cardiaco, puede tardar hasta 30 segundos antes de mostrar un valor, que normalmente será bajo. En estos casos puede no ser de utilidad para la confirmación inicial de la posición del TET, pero sí para su monitorización posterior.

� Al igual que los detectores colorimétricos, son necesarias seis ventilaciones para confirmar que el CO2 procede de la tráquea y no del esófago.

� En caso de paro cardiaco, se conseguirán mejores resultados si se utiliza uno de estos detectores mientras se realiza un masaje cardiaco adecuado.

Capnometría cuantitativa con onda de capnografía. Es la técnica definitiva para la confirmación de la posición del TET y es un estándar en quirófanos y en muchos SEM. Además de detectar y medir el ETCO2 proporciona una onda diagnóstica que, según su forma, confirma la localización del TET incluso en estados de escasa perfusión periférica, apareciendo en la pantalla a los dos segundos de la primera respiración.


Este tipo de dispositivos pueden estar integrados en monitores cardiacos, permitiendo así la monitorización continua tanto de la onda como del valor cuantitativo. La capnografía puede ser de utilidad también en pacientes no intubados, para la monitorización de la perfusión, de la vía aérea, o de la ventilación. Antes de utilizar la capnografía como confirmación de la colocación del TET, deben conocerse algunas de sus limitaciones: � Los estados de escasa perfusión sanguínea proporcionarán lecturas bajas de

CO2, y por lo tanto, ondas pequeñas en la gráfica. En el paro cardiaco, la observación de la onda de capnografía durante las maniobras de reanimación puede resultar de gran ayuda, ya que el incremento de su tamaño se relaciona con una mejor calidad de las compresiones torácicas.

� Si el dispositivo está integrado en un monitor cardiaco, se debe activar la función de gráfica de onda antes de la intubación, ya que, dependiendo de los modelos, puede precisar entre 10 y 30 segundos para estar operativa. Para evitar retrasos se recomienda tenerla programada por defecto al encender el monitor.

Procedimiento para confirmar la colocación del TET: 1. Preparar el equipo de intubación. Encender el monitor y conectar la sonda del

capnógrafo (según modelos). Se aconseja registrar una onda base de capnografía durante la pre-oxigenación previa a la intubación.

2. Introducir el TET e hinchar el balón, sin interrumpir las compresiones torácicas en caso de paro cardiaco.

3. Conectar el capnógrafo al TET, y a continuación la BM. 4. Ventilar observando la onda de

capnografía. Un patrón de onda “cuadrada” confirma la ubicación del TET en la tráquea (Ver Fig). Si es posible, imprimir la gráfica (para documentación). Si no aparece onda, o su patrón es irregular o grosero, probablemente el TET se encuentre en esófago o en hipofaringe. La lectura del CO2 puede no ser fiable si se está utilizando un TET pediátrico sin neumotapón, ya que se pueden producir fugas de aire alrededor del tubo que no serán detectadas. La utilización de tubos pediátricos con balón evita este inconveniente.

5. Auscultar los ruidos respiratorios en ambas líneas axilares medias para descartar la intubación selectiva del bronquio principal derecho.

6. Fijar el TET y monitorizar la onda de capnografía durante el traslado. 7. A la llegada al hospital, imprimir una nueva gráfica como prueba de la correcta

situación del TET en el momento de la transferencia del paciente. 8. Documentar la visualización de las cuerdas vocales y la simetría de la auscultación

pulmonar en el informe clínico, y adjuntar las gráficas de capnografía.


Fibroscopia y Videointubación En los últimos años se ha producido un aumento exponencial del tipo y número de dispositivos de fibroscopia o sistemas con videocámaras, diseñados para mejorar la IOT en pacientes con vía aérea difícil. Debido a su coste, en estos momentos su utilización no debe ser considerada un estándar de la asistencia prehospitalaria. Sin embargo, los Sistemas de Emergencias que hayan adquirido este tipo de dispositivos deberían incorporarlos en sus protocolos de manejo de la vía aérea y adiestrar a sus profesionales en su manejo, siempre y cuando ello no suponga el abandono del entrenamiento de los métodos convencionales.


TORAX INESTABLE

VALORACIÓN DE LA ESCENA ¿Impacto lateral? ¿Intrusión de la puerta?

VALORACION INICIAL Nivel de consciencia

Posiblemente inconsciente Vía aérea

Posible ronquido o estridor Respiración

Apneico, o superficial, Volumen Tidal no efectivo Pulsos

Rápidos/filiformes Piel fría, pálida y sudorosa. Cianosis

REVISION RÁPIDA DE TRAUMA

Yugulares Aplanadas Tráquea Centrada

Tórax Asimetría con movimiento paradójico

en el lado lesionado Sonidos respiratorios

Normalmente disminuidos en lado afectado (pueden ser normales)

Abdomen El dolor de fracturas costales puede enmascarar dolor

abdominal a la palpación. Revisar con cuidado

NEUMOTORAX ABIERTO

VALORACIÓN DE LA ESCENA ¿La escena es segura?

VALORACION INICIAL

Nivel de consciencia Posiblemente disminuido

Vía aérea Posible ronquido

Respiración Rápida y superficial, Volumen Tidal poco efectivo

Pulsos Rápidos/filiformes

Piel fría, pálida y sudorosa. Cianosis

REVISION RÁPIDA DE TRAUMA Yugulares Aplanadas Tráquea Centrada

Tórax Asimétrico con herida penetrante

Sonidos respiratorios Disminuidos en el lado afectado

Tonos cardiacos Registrar para comparaciones posteriores

Abdomen ¿Orificio de entrada/salida?

Espalda ¿Orificio de entrada/salida?

NEUMOTORAX A TENSIONI

VALORACIÓN DE LA ESCENA ¿Cinturón de seguridad? ¿Volante?

VALORACION INICIAL

Nivel de consciencia Disminuido Vía aérea

¿Permeable? Respiración

Rápida y superficial Pulsos

Rápido/filiforme/débil. Ausencia de radial Piel fría, pálida y sudorosa. Cianosis


Cabeza/Cuello Distensión venas del cuello Posible desviación traqueal

Tórax Ausencia o disminución de ruidos respiratorios del lado

lesionado Hipertimpanismo en lado afectado

CAPITULO 6: TRAUMA TORÁCICO Se han añadido guías con los signos y síntomas claves de neumotórax a tensión, neumotórax abierto, taponamiento cardíaco y tórax inestable.

TAPONAMIENTO CARDIACO

VALORACIÓN DE LA ESCENA ¿Trauma (cerrado o penetrante) en parte anterior del tórax?

VALORACION INICIAL

Nivel de consciencia Disminuido Vía aérea

¿Permeable? Respiración

Rápida y superficial Pulsos

Rápido/filiforme/débil. Ausencia de radial Posible pulso paradójico

Piel Piel fría, pálida y sudorosa.


Cabeza/Cuello Distensión venas del cuello

Tráquea en línea media Tórax

¿Contusión o fractura esternal? ¿Herida penetrante en tórax?

Ruidos respiratorios presentes y simétricos Pueden ser asimétricos si se asocia neumotórax o hemotórax

Tonos cardiacos Apagados (puede aparecer con el tiempo)


CAPITULO 7: DESTREZAS EN EL TRAUMA TORÁCICO Durante mucho tiempo, la descompresión del neumotórax a tensión con aguja mediante un acceso anterior (segundo o tercer espacio intercostal, línea medioclavicular) se ha considerado un procedimiento salva vidas en la escena prehospitalaria y se ha venido realizando de forma habitual. En los últimos años, el abordaje lateral se ha hecho popular en la medicina militar, puesto que permite descomprimir la cavidad pleural sin retirar las protecciones torácicas de combate. Por otro lado, varios estudios han demostrado que los catéteres que se han estado utilizando son demasiado cortos como para garantizar una descompresión adecuada en numerosos pacientes. Se recomienda que, para el abordaje anterior, el catéter sea de grueso calibre (14G) y de 6 a 9 cm de longitud.

DESCOMPRESION TORÁCICA MEDIANTE ABORDAJE LATERAL Ventajas

La pared torácica lateral es más fina que la pared anterior (2,6 cm. de media), por lo que se puede acceder a la cavidad pleural con una aguja más corta y es menos probable causar hemorragias inadvertidas si se laceran estructuras vasculares durante el procedimiento. Los militares que desempeñan su labor en medicina de combate prefieren este acceso, dado que permite una adecuada descompresión torácica sin tener que retirar las protecciones corporales.

Inconvenientes y complicaciones - Para evitar la movilización o extracción accidental del catéter utilizado para la

descompresión, puede utilizarse un parche de Asherman con válvula unidireccional, que colocado sobre el catéter, impide que éste se suelte.

- Una vez que el paciente está en la ambulancia, puede resultar difícil acceder a la pared torácica, especialmente si el neumotórax se localiza en el lado derecho.

- La laceración de los vasos intercostales puede dar lugar a hemorragias. La arteria y la vena intercostales discurren a lo largo del margen inferior de cada costilla. Una colocación incorrecta del catéter puede lacerar estos vasos.

- Al utilizar un acceso lateral, existe el riesgo de puncionar el hígado o el bazo si la aguja se inserta demasiado abajo, o de lesionar la arteria o venas axilares o el plexo braquial si se inserta demasiado arriba.

- El diagnóstico incorrecto y la punción de un neumotórax inexistente puede llevar a provocar un neumotórax yatrógeno.

- El riesgo de infección durante el procedimiento puede prevenirse mediante la aplicación de un antiséptico sobre la piel.

Procedimiento

1. Valorar al paciente y comprobar que su situación clínica es debida a un neumotórax a tensión.

2. Administrar oxigeno a alto flujo y proporcionar asistencia ventilatoria. 3. Asentar la indicación del procedimiento y comunicarlo al Centro Coordinador de

Urgencias, o conseguir la autorización (según protocolos locales).


4. Descubrir el tórax del paciente y localizar el punto de punción en la intersección de la cuarta costilla (a la altura de la mamila) con la línea axilar anterior (Figura 7-2).

5. Preparar rápidamente la zona a puncionar con solución antiséptica 6. Elegir un catéter 14 G de al menos 5 cm de longitud e insertarlo

perpendicularmente a la pared torácica, atravesando la piel junto al borde superior de la cuarta costilla, para evitar lacerar las estructuras vasculares (figura 7-3). Si el paciente es obeso o muy musculoso puede ser necesario un catéter más largo (de 6 a 9 cm.). La orientación del bisel es irrelevante para un resultado correcto. La penetración de la aguja en el espacio pleural puede producir un sonido característico (“pop”).Si existe un neumotórax a tensión, se producirá una salida de aire (como un silbido) a través del catéter conforme la cavidad pleural se vaya descomprimiendo. Si se emplea un catéter sobre aguja, se debe progresar con el catéter hacia el interior del tórax para dejarlo insertado una vez retirada la aguja. Realizada la descompresión hay que asegurar y estabilizar el catéter sobre la pared torácica para evitar que se desplace o acode.

7. Colocar un sello con válvula unidireccional sobre la aguja de descompresión. El sello de Asherman colocado sobre la aguja ayuda a estabilizarla evitando que se desplace o se extraiga accidentalmente, y además cumple la función de válvula unidireccional (figura 7-4). Existen otro tipo de válvulas unidireccionales en el mercado, o incluso pueden fabricarse de forma “artesanal”, pero en este caso se debe comprobar su funcionamiento antes de utilizarlas (un dedo de guante probablemente no actúe correctamente). Los pacientes jóvenes y sanos pueden tolerar la aguja sin añadir la válvula unidireccional.

8. Mantener colocado el catéter in situ hasta que sea reemplazado por tubo torácico en el hospital.

9. Intubar al paciente si estuviera indicado. En este caso, es necesaria una estrecha vigilancia del paciente debido a la posible recurrencia del neumotórax a tensión. Si es posible, conviene monitorizar la capnografía: un incremento en la ETCO2 es un signo precoz de que la tensión intratorácica se está incrementando o de que el catéter se ha acodado ( un catéter del 13-14 G puede no ser lo suficientemente grande como para descomprimir un neumotórax de gran tamaño).


CAPITULO 8: EVALUACIÓN Y MANEJO DEL SHOCK Shock Compensado y Descompensado Es importante percatarse de que, durante la Evaluación Inicial, el shock temprano (compensado) se presenta como pulso rápido con palidez y diaforesis mientras que, por contra, el shock tardío (descompensado) puede presentarse con un pulso débil o pérdida del pulso periférico. Puede ser útil recordar que el pulso radial aparece cuando la presión arterial sistólica se encuentra entorno a 80 mmHg, mientras que el pulso femoral y carotídeo precisan de sistólicas entorno a 70 mmHg y 60 mmHg respectivamente para poder palparse; no obstante, un estudio de Demetriades en 1998 sugiere que estos valores están ligeramente sobreestimados.

Capnografía en la monitorización del shock. Los niveles de CO2 en la vía aérea aportan información sobre la situación metabólica subyacente del paciente. Los pacientes en shock tienen un aporte disminuido de oxígeno a las células. Por esto, si se está monitorizando a un paciente que aparenta estar en shock o en riesgo de caer en él, se debe vigilar el nivel de CO2 espirado. Un nivel de CO2 que desciende por debajo de 35 en forma importante (especialmente con niveles iguales o inferiores a 20) puede ser un indicio de un colapso circulatorio y por lo tanto un signo de alerta adicional de empeoramiento del shock. En la actualidad existen dispositivos, tanto integrados en monitores de electrocardiografía, como independientes, que miden el CO2 espirado y lo representan como ondas de capnografía. La presión parcial normal de CO2 en el aire espirado está entre 35 y 45 mmHg. Una caída o disminución de estos valores indicaría, bien que el paciente está hiperventilando (por ansiedad o acidosis), bien que la cantidad de oxígeno aportado a las células está disminuyendo. Se podría decir de esta manera: una disminución en el nivel de CO2 espirado sugiere que el metabolismo del paciente está deprimido. Un descenso pronunciado en la altura de la onda de capnografía puede ser uno de los primeros indicadores de que el paciente está entrando en shock.

Hemorragia Externa Incontrolable Un paciente con hemorragia externa que no se puede controlar mediante presión directa debe ser trasladado rápidamente a un centro hospitalario útil donde pueda realizarse una hemostasia quirúrgica. Aunque las recomendaciones actuales promueven la reanimación con líquidos para tratar el shock hemorrágico, no hay que olvidar que elevar la presión arterial puede aumentar el riesgo de hemorragia incontrolable. Para manejar a estos pacientes, se deben seguir los siguientes pasos.


PROCEDIMIENTO. Manejo del Shock por Hemorragia Externa Exanguinante que No se puede controlar 1. Aplicar compresión directa en el sitio de sangrado. En ocasiones la presión

necesaria a ejercer puede ser importante. La liberación de la presión puede reactivar el sangrado.

2. Colocar al paciente en posición horizontal. 3. No dudar en aplicar un torniquete para cohibir una hemorragia masiva en una

extremidad si no es posible controlarla de otra forma. 4. Si la compresión directa no es efectiva y no es posible aplicar un torniquete (ingle,

axila, cuello, cara, cuero cabelludo) se puede aplicar un agente hemostático (QuickClot ®, Cambat Gauze, Hemcon Dressing o Celox® - ver capítulo 14) sobre la herida, manteniendo una presión firme. No hay que olvidar que estos productos sirven únicamente como coadyuvantes, pero no controlan el sangrado por sí solos. Los agentes hemostáticos deberían formar parte del procedimiento para el control de hemorragias contemplado en los protocolos locales.

5. Administrar oxígeno a altos flujos con una mascarilla no recirculante con bolsa reservorio.

6. Trasladar de inmediato y de forma segura. 7. Canalizar accesos IV de camino al hospital. Debe considerarse el empleo de un

acceso vascular intraóseo si el estado del paciente es crítico y no se puede establecer una vía intravenosa. a. Administrar únicamente el volumen de solución salina necesaria para

mantener una presión arterial suficiente que permita una adecuada perfusión periférica. Se puede considerar como perfusión periférica adecuada aquélla que proporcione un pulso periférico palpable (como el pulso radial), un nivel de consciencia apropiado (asumiendo que no existe una traumatismo craneoencefálico asociado) y una adecuada presión arterial. La definición de presión arterial adecuada (hipotensión permisiva) es controvertida y probablemente será objeto de cambios basados en las investigaciones actuales. Probablemente la mayoría de pacientes jóvenes puede mantener una correcta perfusión con una presión arterial sistólica de 80-90 mmHg, pero algunos expertos recomiendan mantener presiones arteriales más bajas incluso. En caso de traumatismo craneoencefálico con aumento de la presión intracraneal pueden ser necesarias presiones sanguíneas más elevadas, al igual que en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial. A este respecto, deben seguirse los protocolos locales establecidos o seguir las indicaciones del centro Coordinador de Urgencias (Dirección Médica).

b. La transfusión sanguínea precoz es la fluidoterapia idónea en los casos severos.

c. Finalmente, como ya se ha comentado previamente, las investigaciones actuales intentan determinar la mejor opción de fluidoterapia para la resucitación de estos pacientes, y ya existen trabajos recientes que otorgan un prometedor papel a productos sanguíneos artificiales transportadores de oxígeno a los tejidos.

8. Monitorización cardiaca, de pulsioximetría, y capnografía si es posible. 9. Realizar sucesivas Exploraciones Continuas de ITLS y vigilar de cerca posibles

reactivaciones del sangrado.


NOTA: El control de la hemorragia debe seguir siendo prioritario, aunque para ello se tengan que interrumpir otros procedimientos. En el caso de hemorragias externas exanguinantes, el protocolo militar ha cambiado la evaluación inicial de ABC (Vía aérea, Respiración y Circulación) por CABC, atribuyendo así la primera prioridad al control de la hemorragia. ITLS también ha redefinido la forma de proceder a este respecto, de forma que si en la aproximación al paciente se objetiva una hemorragia severa potencialmente peligrosa, los esfuerzos inmediatos deberán ir dirigidos a controlarla.

Áreas en investigación Tras décadas de investigación, actualmente numerosos estudios siguen intentando determinar cuál es el “fluido de resucitación ideal” en el paciente de trauma. Parece razonable emplear inicialmente suero salino fisiológico, aunque es sabido que los pacientes con shock hemorrágico necesitan sangre y hemoderivados. La investigación actual está dirigida a determinar la proporción idónea entre el volumen de sangre y de productos sanguíneos artificiales a administrar. Aunque excede los limites de este capítulo, se trata de un área de estudio importante para la medicina de emergencias y la cirugía, de cara a la resucitación de estos pacientes. Previamente se ha mencionado que la resucitación con pequeños volúmenes de suero salino hipertónico no demostró beneficio en pacientes con shock hemorrágico severo (estudios del Resuscitation Outcomes Consortium -ROC-) de EEUU). El mecanismo de acción de este tratamiento parece ser la movilización del líquido intersticial hacia el sistema vascular. En el estudio del ROC se observó que los pacientes en shock hemorrágico que habían sido tratados con salino hipertónico, sí presentaban una aparente mejoría clínica a su llegada al hospital, sin embargo las tasas de mortalidad con respecto a los que recibieron fluidoterapia convencional eran las mismas. Continuamente aparecen nuevos métodos para la monitorización de pacientes en shock de origen traumático. Un método importante que está siendo valorado es la determinación de niveles de Lactato en la escena prehospitalaria. Los trabajos publicados actualmente sugieren que un nivel elevado de lactato puede ser predictivo de un peor pronóstico para el paciente. Un lactato elevado en el paciente de trauma prehospitalario podría ser un criterio de triaje a tener en cuenta para trasladar al paciente a un centro de trauma de referencia (nivel I); de hecho, existe un estudio internacional actualmente en curso que evaluará la utilidad de esta técnica.

Es importante insistir en que los agentes hemostáticos se deben emplear únicamente en el contexto de un protocolo global de manejo de hemorragias y no como controladores del sangrado por sí solos. Dado que los agentes más recomendados o disponibles varían continuamente, es conveniente conocer los protocolos locales para estar al tanto de las recomendaciones vigentes.

Los torniquetes son instrumentos/dispositivos que pueden salvar la vida, y los proveedores de los servicios de emergencias prehospitalarios deberían conocer su uso. El rápido control de una hemorragia externa masiva –mediante torniquetes si fuese necesario- es una parte fundamental en el manejo del paciente. En la última conferencia de ITLS celebrada en Noviembre de 2013 en Vancouver, se habló del Acido Tranexámico en el manejo del shock hemorrágico. Con los resultados en publicaciones recientes (CRASH-2) se presenta como un elemento


terapéutico importante para el ámbito prehospitalario ya que los mejores resultados se obtienen si se administra en la primera hora tras la lesión (Arch Surgery 2012; 147: 113-119), y por encima de 3 horas podría ser perjudicial (Lancet 2011; 377: 1096-1101). El shock hipovolémico absoluto, el relativo y el shock mecánico (obstructivo) pueden identificarse durante la Evaluación Primaria de ITLS

SHOCK HIPOVOLÉMICO ABSOLUTO


VALORACION INICIAL



Respiración Rápida y superficial

Pulsos Rápidos/filiformes

Piel fría, pálida y sudorosa. Posible hemorragia externa no controlada


Yugulares Aplanadas Tráquea Centrada

Tórax Puede ser normal.

Puede haber lesiones penetrantes o contusiones Sonidos respiratorios

Normales o disminuidos en un hemitórax, con matidez a la percusión Abdomen

Puede encontrarse distendido, rígido, o blando Pelvis

Puede estar inestable o dolorosa a la palpación Extremidades

Puede haber fracturas en huesos largos

SHOCK OBSTRUCTIVO (MECÁNICO)

VALORACIÓN DE LA ESCENA ¿Cinturón de seguridad? ¿Deformidad del volante? ¿Es

segura la escena?

VALORACION INICIAL Nivel de consciencia

Posiblemente disminuido Respiración

Rápida y dificultosa Pulsos

Rápidos y ocasionalmente filiformes. Puede haber ausencia de radiales.

Piel pálida, fría, sudorosa, posiblemente cianótica

REVISION RÁPIDA DE TRAUMA Cabeza/Cuello

Venas del cuello distendidas. Posible desviación traqueal Tórax

Contusiones o heridas penetrantes. Puede estar asimétrico a la inspección.

Sonidos respiratorios Posiblemente disminuidos o abolidos en el lado afecto.

Posible hipertimpanismo a la percusión Pueden escucharse crepitantes húmedos

Tonos cardiacos Posiblemente disminuidos

SHOCK HIPOVOLEMICO RELATIVO


VALORACION INICIAL



Respiración Puede ser únicamente diafragmática

Pulsos Normales o lentos (bradicardia)

Piel de color normal, no sudorosa

REVISION RÁPIDA DE TRAUMA Yugulares Aplanadas Tráquea Centrada

Tórax Puede ser normal.

Sonidos respiratorios Normales

Extremidades Déficit sensitivo/motor (normalmente desde el cuello o

parte superior del tórax)


Bibliografía 1. Bickell, W. H., M. J. Wall, P. E. Pepe, et al. 2004. Immediate versus delayed fluid

resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injury. New England Journal of Medicine, 331: 1105-1109.

2. Champion, H. 2003. Combat fluid resuscitation. Supplement to the Journal of Trauma 54. 3. Chiara, O., P. Pelosi, L. Brazzi, et al. 2003. Resuscitation from hemorrhagic shock:

Experimental model comparing normal saline, dextran, and hypertonic saline solutions. Critical Care Medicine 31: 1915-1922.

4. Demetriades, D., L. S. Chan, P. Bhasin, et al. 1998. Relative bradycardia in patients with traumatic hypotension. Journal of Trauma 45(3): 534-539.

5. Haut,E.R., B. Kalish et al. 2010. Spine inmobilization in penetrating trauma:More harm than good? Journal of trauma 68(1):115-121

6. Kowalenko, T., S. Stern, S. Dronen, X. Wang. 1992. Improved outcome with hypotensive resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock in a swine model. Journal of Trauma 33: 349-353.

7. Mapstone, J., I. Roberts, P. Evans. 2003. Fluid resuscitation strategies: A systematic review of animal trials. Journal of Trauma 55: 571-591.

8. Mattox, K. L., W. H. Bickell, P. Pepe, et al. 1989. Prospective MAST study in 911 patients. Journal of Trauma 29: 1104-1112.

9. Moore, E. 2003. Blood substitutes: The future is now. Journal of the American College of Surgeons 196: 1-16.

10. Schriger, D. L., L. J. Baraff. 1991. Capillary refill – Is it a useful predictor of hypovolemic states? Annals of Emergency Medicine 20: 601-605.

11. Warner K., Cuschieri J., Garland B., Carlbom D., Baker B., Copass M., et al. 2009. The utility of early end-tidal capnography in monitoring ventilation status after severe injury. Journal of trauma 66: 23-31.


CAPÍTULO 9: DESTREZAS EN LA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS Indicaciones para el uso de la infusión intraósea: • El paciente pediátrico o adulto que está en situación de parada cardiorrespiratoria

y en los que no se puede obtener un acceso venos periférico rápido

• El paciente en shock hipovolémico y con dificultades para obtener un acceso intravenoso.

• El paciente que requiere fármacos o fluidoterapia iv en los siguientes 5 minutos y no ha sido posible conseguir un acceso periférico tras dos intentos fallidos o tras 90 segundos

Inserción de una aguja intraósea mediante el dispositivo EZ-IO Equipo necesario: - Taladro EZ-IO ®. Sets de agujas EZ-IO AD® (adulto) o EZ-

IO PD ® (pediátrica). EZ-connect ® o una alargadera estándar

- Solución antiséptica (povidona yodada o Alcohol). Dos jeringas de 10 mL. Suero salino fisiológico. Bomba de infusión o compresor neumático

- Lidocaína 2% para inyección (sin vasoconstrictor)

Procedimiento: Determinar la necesidad de este procedimiento y consultar con el Centro Coordinador (Dirección Médica) si es preciso. Si el paciente está consciente, conviene advertirle de la necesidad urgente de realizar el procedimiento y obtener su consentimiento informado. Para realizar la punción: 1. Utilizar los medios de asepsia habituales. 2. Considerar las indicaciones para el empleo del sistema EZ-IO (Adulto o Pediátrico) 3. Descartar las posibles contraindicaciones. 4. Localizar el punto de inserción identificando las referencias anatómicas. 5. Desinfectar la zona de punción con un antiséptico y dejar secar “al aire”. 6. Preparar el sistema EZ-IO (manual o con batería) y el set adecuado de agujas.

Existen 3 longitudes de agujas intraóseas EZ-IO: a. EZ-IO 15mm para pacientes de 3-39 kg de peso. b. EZ-IO 25 mm para pacientes de 40 kg de peso o más. c. EZ-IO 45 mm para pacientes de 40 kg de peso o más y exceso de tejidos

blandos. 7. Estabilizar con dos dedos la zona de punción. 8. Retirar la tapa de la aguja y evitando tocarla con los dedos, aproximar el taladro

para que ambos se adapten entre sí y el dispositivo quede preparado (la base de la aguja y el taladro están imantados). Colocar el taladro con la aguja perpendicularmente al punto de inserción.

9. Puncionar levemente la piel hasta sentir que la punta de la aguja toca el hueso (la línea negra que hay en la aguja debería ser aún visible). A continuación, poner en marcha el taladro y aplicar una presión continua y suave para que la aguja atraviese la cortical ósea. Hay que dejar que sea el taladro el que haga el trabajo y no empujar con fuerza. En algunos pacientes la inserción puede tardar en conseguirse hasta diez segundos. Si durante la inserción pareciera que el taladro se ralentizase, se deberá disminuir la presión ejercida sobre el hueso para permitir


que la aguja pueda ser insertada mediante mecanismo de tornillo. En caso de fallo de batería, habrá que terminar de insertar la aguja IO manualmente.

10. Detener el taladro tras notar una pérdida de resistencia (por haber entrado en el espacio medular) o alcanzar la profundidad deseada.

11. Mantener sujeto el catéter mientras se retira el taladro. 12. Extraer el trócar intracatéter de la aguja EZ-IO realizando un giro en sentido

contrario al de las agujas del reloj (el atornillado que realiza el taladro es en sentido inverso) y depositarlo en un contenedor adecuado para agujas biocontaminadas.

13. Confirmar el correcto emplazamiento de la aguja. Conectar el sistema EZ-connect e infundir un bolo de suero salino fisiológico (10cc en adultos, 5 cc en niños). Recordar: si este bolo no se introduce con facilidad, tampoco lo hará la infusión y no se conseguirá un flujo eficaz.

14. Si el paciente reacciona al dolor o se queja con la infusión de líquido, administrar Lidocaína 2% (20mg/cc) lentamente (en bolos repetidos de 0.2 cc, hasta control analgésico) con el fin de anestesiar el espacio intramedular. La infusión intraósea puede ser muy dolorosa en pacientes conscientes. Las dosis iniciales suelen ser: 2-4 cc (20-40 mg) en adultos, y 0.5 mg/kg (0.025 mL por kg) en niños. Tras la administración, esperar de 15-30 segundos para que la Lidocaína haga efecto.

15. Iniciar la infusión. Para perfusiones continuas se recomienda utilizar infusores neumáticos o bombas, que permitan lograr presiones adecuadas (300 mmHg).

16. Cubrir el punto de inserción y asegurar las conexiones. Colocar al paciente la pulsera que documenta la fecha y hora de inserción de la aguja intraósea.

17. Monitorizar periódicamente la zona de punción y el estado del paciente.

Para extraer el catéter, sujetar, en primer lugar, la extremidad del paciente. Conectar una jeringa con conexión tipo Luer directamente en el catéter intraóseo. Una vez conectada, realizar un giro en el sentido de las agujas del reloj al conjunto de jeringa y catéter mientras se tracciona, suavemente hacia fuera. Una vez extraído, el catéter debe depositarse en el contenedor apropiado. Un catéter intraóseo no debe permanecer colocado durante más de 24 horas.

Para más información puede visualizar un vídeo y acceder a documentación online en la página del producto:

http://www.vidacare.com/EZ-IO/Clinical-Applications-Online-Training.aspx


CAPITULO 10: TRAUMA CRANEAL En este capítulo no hay cambios significativos. Recogen las recomendaciones de la 2ª edición de la Guía para el manejo prehospitalario de la Brain Trauma Foundation (2007). Los puntos claves son:

• Se enfatiza el control de la vía aérea en el paciente con alteración del nivel de consciencia, haciendo hincapié en que la aspiración debe estar disponible todo el tiempo.

La intubación endotraqueal se recomienda en adultos cuando no se puede mantener una vía aérea permeable, o si no se puede mantener una adecuada oxigenación con oxígeno suplementario. No hay razón para intubar rutinariamente al paciente que mantiene permeable su vía aérea y un buen nivel de saturación de oxígeno. Algunos estudios han encontrado una menor tasa de supervivencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico que fueron intubados en la escena. Entre las posibles causas están la hiperventilación inadvertida y/o la intubación esofágica no detectada. El empleo de la capnografía evitará ambos problemas (Ver Capítulo 5). Las recomendaciones vigentes de la Trauma Brain Foundation incluyen el empleo de la capnografía, la pulsioximetría y la presión arterial como procedimientos fundamentales para la monitorización de todo paciente intubado con trauma craneal (Nivel III).

En los pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico, no hay evidencia que apoye que la intubación endotraqueal en la escena prehospitalaria sea más favorable que la ventilación con bolsa- mascarilla (Nivel II).

• El paciente con trauma craneal severo (Escala de Coma de Glasgow ≤ 8) no tolera la hipoxia, por lo que en esta situación se debe administrar oxígeno al 100%. No se debe permitir que la saturación de oxígeno baje de 90% (Nivel II). Es mejor mantener un nivel superior al 95%.

• Igualmente, el paciente con trauma craneal severo (Escala de Coma de Glasgow ≤ 8) no tolera la hipotensión, por lo que la TAS debe mantenerse en 110-120 mmHg.

• Insistir en la necesidad de usar la capnografía y evitar la hiperventilación inadvertida del paciente. Se considera ventilación adecuada la que consigue un nivel de CO2 al final de la espiración (ETCO2) entre 35-45; generalmente una frecuencia respiratoria de 1 ventilación cada 6-8 segundos (8-10 por minuto).

• La escala de coma de Glasgow debe reflejarse en cada uno de sus ítems y no aportar solo la puntuación final. Esta puntuación debe reflejarse siempre que existe alteración del nivel de consciencia.

• Enfatizar las limitadas indicaciones de hiperventilación. La hiperventilación se recomienda en el manejo de pacientes con signos de herniación cerebral después de corregir la hipotensión y/o la hipoxia (Nivel III). Si se dispone de capnografía, se deberá tratar de mantener el nivel de CO2 en aproximadamente 30-35 mmHg durante la hiperventilación.

• Comprobar el nivel de glucosa en todo trauma craneal.

• Se requieren investigaciones más profundas para dilucidar el beneficio de las soluciones salinas hipertónicas en comparación con las soluciones cristaloides en el tratamiento de la hipotensión en pacientes con traumatismo craneoencefálico.

• La administración rutinaria de esteroides en el traumatismo craneoencefálico no ha mostrado que mejore el pronóstico.


Bibliografía 1. The Brain Trauma Foundation. 2006. Guidelines for prehospital management of traumatic

brain injury. 2nd

ed. New York 2. The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons, Joint

Section on Neurotrauma and Critical Care. 2007. Guidelines for the management of severe head injury. J Neurotrauma 3

rd ed. .

3. Chestnut, R. M., L. F. Marshall, M. R. Klauber, and others. 1993. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. Journal of Trauma 34: 216-222.

4. Davis, D., D. Hoyt, M. Ochs, et a. 2003. The effect of paramedic rapid sequence intubation on outcome in patients with severe traumatic brain injury. Journal of Trauma – Injury Infection & Critical Care 54(3): 444-453.

5. Davis, D., J. Dunford, J. Poste, et al. 2004. The impact of hypoxia and hyperventilation on outcome after paramedic rapid sequence intubation of severely head-injured patients. Journal of Trauma 57(1): 1-8.

6. Davis, D., J. Dunford, M. Ochs, et al. 2004. The use of quantitative end-tidal capnometry to avoid inadvertent severe hyperventilation in patients with head injury after paramedic rapid sequence intubation. Journal of Trauma – Injury Infection & Critical Care 56(4): 808-814.

7. Franschmann, G., S. Peerdeman, et al. 2009. Prehospital endotracheal intubation in patients with severe traumatic brain injury: Guidelines versus reality. Resuscitation 80(10):1147-51

8. Langlois,J.A., W. Rutland-Brown, M.A. Wald. 2006. The epidemiology and impact of traumatic brain injury: a brief overview. Journal of Head Trauma Rehabilitation 21(5): 375-8

9. Pigula, F. A., S. L. Wald, S. R. Shackford, and others. 1993. The effect of hypotension and hypoxia on children with severe head injuries. Journal of Pediatric Surgery 28: 310-316.

10. Wang, H., A. Peitzman, et al. 2004. Out-of-hospital endotracheal intubation and outcome after traumatic brain injury. Annals of Emergency Medicine 44: 439-450.


CAPITULO 11: TRAUMA ESPINAL Complicaciones de la RME Un estudio reciente ha demostrado que las víctimas de trauma penetrante en tronco tienen el doble de posibilidades de fallecer si se aplica RME en el lugar de la escena. Esto es debido, probablemente a que en estos pacientes el tiempo invertido en realizar la RME supondría un retraso en la llegada a un centro útil, lo que podría resultar fatal para la víctima.

En caso de herida penetrante por arma de fuego o arma blanca que no se encuentra próxima a la columna y siempre que no existan síntomas de lesión medular, el paciente debería ser transferido a la ambulancia en camilla, de forma rápida y cuidadosa, y trasladado al hospital inmediatamente sin realizar RME. Del mismo modo, las heridas aisladas por arma de fuego en la cabeza no requieren RME.

Bibliografía 1. Augustine, J. 2004. Failure on the board. EMS 33: 52–53. 2. Ben-Galim, P., et al. 2010. Extrication collars can result in abnormal separation between

vertebrae in the presence of a dissociative injury. Journal of Trauma 88(1). 3. Ben-Galim P.J., T. A. Sibai, J. A. Hipp, M. H. Heggeness, C. A. Reitman. 2008. Internal

decapitation: survival after head to neck dissociation injuries. Spine 33: 1744 –1749. 4. British Trauma Society. 2003. Guidelines for initial management and assessment of spinal

injury. Injury, International Journal of the Injured 34: 405–425. 5. Cordell, W. H., J. Hollingsworth, et al. 1995. Pain and tissue-interface pressures during

spine-board immobilization.Annals of Emergency Medicine 26: 31–36. 6. DeVivo, M. J. 2002. Epidemiology of traumatic spinal cord injury. In S. Kirshblum D. I.

Campagnolo, & J. A. DeLisa (Eds.), Spinal cord medicine (pp. 69–81). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.

7. Dunham, C. M., B. P. Brocker, B. D. Collier, D. J. Gemmel. 2008. Risks associated with magnetic resonance imaging and cervical collar in comatose, blunt trauma patients with negative comprehensive cervical spine computed tomography and no apparent spinal deficit. Crit Care 12: R89.

8. Dunn, T. M., A. Dalton, T. Dorfman, W. Dunn. 2004. Are emergency medical technician-basics able to use a selective immobilization of the cervical spine protocol? A preliminary report.Prehospital Emergency Care 8: 207–211.

9. Goth, P. C. 1994.Spine injury, clinical criteria for assessment and management. Augusta, ME: Medical Care Development.

10. Haut, E. R, et al. 2010. Spine immobilization in penetrating trauma: More harm than good? Journal of Trauma 88(1): 115–121.

11. Kleiner, D. M., A. Pollak, C. McAdam. 2001. Helmet hazards. Do’s and don’ts of football helmet removal. JEMS 26: 36–44, 46–48.

12. Knox, K. E, D. M. Kleiner, 1997. The efficiency of tools used to retract a football helmet face mask. Journal of Athletic Trainers 32(3): 211–215.

13. Krell, J. M., et al. 2006. Comparison of the Ferno scoop stretcher with the long backboard for spinal immobilization.Prehospital Emergency Care 10: 46–51.

14. Kwan, I., F. Bunn, I. Roberts. 2008. Spinal immobilisation for trauma patients (review). Cochrane Library:1–19.

15. Manoach, S., L. Paladino. 2007. Manual in-line stabilization for acute airway management of suspected cervical spine injury: historical review and current questions. Annals of Emergency Medicine. 50(3): 236–245

16. Milby, A. H., C. H. Halpern,W. Guo, S. C. Stein. 2008. Prevalence of cervical spinal injury in trauma. Neurosurg Focus 25: E10.


17. Rhee, P., et al. 2006. Cervical spine injury is highly dependent on the mechanism of injury following blunt and penetrating assault. The Journal of Trauma 61(5): 1166–1170.

18. Sekhon, L. H., M. G. Fehlings. 2001. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine 26: S2–S12.

19. Vitale, M. G., J. M. Goss, H. Matsumoto, et al. 2006. Epidemiology of pediatric spinal cord injury in the United States: Years 1997 and 2000. J PediatrOrthop 26(6): 745–749


CAPITULO 12: DESTREZAS EN LA MOVILIZACIÓN ESPINAL

Componentes esenciales de un sistema de Restricción de Movimientos Espinales (RME)

Al sistema completo de RME se le ha añadido un componente más: el equipo de la vía

aérea.

• Tabla larga o tablero espinal.

• Collarín cervical.

• Cinchas o correas.

• Dispositivo de restricción de movimientos cefálicos.

• Equipo de Vía Aérea. Una vez asegurados la cabeza y el cuello del paciente

sobre la tabla larga, será el rescatador quien deba asumir la responsabilidad de

la vía aérea. Para ello, es imprescindible estar adecuadamente entrenado en

las técnicas de manejo de vía aérea, y poder disponer del equipo necesario de

forma inmediata.

El control de la vía aérea es una consideración prioritaria en la RME, por tanto

el equipo y la destreza en su manejo son también componentes esenciales.

Procedimiento. Restricción de Movimientos Espinales (RME) en bipedestación.

1. Colocar un collarín cervical y situar la tabla larga detrás del paciente.

2. Los rescatadores, se sitúan a ambos lados del paciente sujetando su cabeza en posición neutral a la vez que sostienen la tabla larga

3. Cada rescatador coloca una pierna lo más cercana a la tabla por detrás del mismo y descienden el tablero lentamente hacia el suelo. Previamente se le habrá informado de la maniobra para evitar sobresaltos y movimientos inesperados

4. Una vez que el paciente se encuentre en posición horizontal en el suelo, uno de los rescatadores toma el control cervical hasta completar la RME.

Bibliografía 1. Johnson, D. R., M. Hauswald, C. Stockhoff. 1996. Comparison of a vacuum splint device to

rigid backboard for spinal immobilization. American Journal of Emergency Medicine 14: 369–372.

2. Kleiner, D. M., A. Pollak, C. McAdam. 2001. Helmet hazards. Do’s and don’ts of football helmet removal. JEMS 26: 36–44, 46–48.

3. Krell, J. M., et al. 2006. Comparison of the Ferno scoop stretcher with the long backboard for spinal immobilization. Prehospital Emergency Care Jan-Mar; 10(1): 46–51.


CAPITULO 13: TRAUMA ABDOMINAL . En este capítulo no hay cambios significativos.

Áreas de estudio en el momento actual Decidir qué paciente debe ser trasladado a un hospital local o cuál debe ser trasladado directamente a un centro útil de trauma puede ser una decisión difícil cuando sólo se dispone de la historia clínica, la valoración de la escena y la evaluación del paciente. Se necesitan mejores herramientas para poder discriminar los pacientes que presentan lesiones que no son graves, o no tiempo-dependientes y que se mantendrán estables, de aquellos que han sufrido un mecanismo de lesión significativo e inicialmente parecen estables, pero que se descompensan posteriormente requiriendo un traslado urgente a un centro de trauma útil. Sería muy útil disponer de test que pudieran realizarse rápidamente en la ambulancia o en el lugar de la escena y que ayudaran a identificar al paciente estable que es susceptible de empeorar rápidamente. Parecen prometedores algunos estudios recientes que utilizan test rápidos de medición de lactato en suero así como otros en los que se está empleando la ecografía en el lugar de primera asistencia (protocolo FAST) Bibliografía 1. Aprahamian, C., B. M. Thompson, J. B. Towne. 1983. The effect of a paramedic system on

mortality of major open intra-abdominal vascular trauma. Journal of Trauma 23: 687–690. 2. Bickell, W. H., M. J. Wall, et al. 1994. Immediate versus delayed fluid resuscitation for

hypotensive patients with penetrating torso injuries. NEJM 331 (October): 1105–1109. 3. Brooke, M., et al. 2010. Paramedic application of ultrasound in the management of patients

in the prehospital setting: A review of the literature. Emerg Med Journal 27(9): 702–707. 4. Jansen, T. C., J. van Bommel, et al. 2008. The prognostic value of blood lactate levels

relative to that of vital signs in the pre-hospital setting: A pilot study. Critical Care 12(6): 160–166.

5. Korner, M., M. Krotz, et al. 2008. Current role of emergency ultrasound in patients with major trauma. Radiographics 28(1): 225–242

6. Newgard, C. D., et al. 2005. Steering wheel deformity and serious thoracic or abdominal injury among drivers and passengers involved in motor vehicle crashes. Annals of Emerg Med 45 (January): 43–50.

7. Pepe, P. E., et al. 2002. Prehospital fluid resuscitation of the patient with major trauma. Preh Emerg Care 6: 81.

8. Salomone, J. A., J. P. Salomone. 2009. Blunt abdominal trauma. Retrieved October 2, 2009, from http://emedicine.medscape.com/article/821995-overview

9. Scalea, T. M., et al. 2004. Abdominal injuries. Tintinalli’s emergency medicine, A comprehensive study guide. Sec. 22, chap. 260, 6th ed. New York: McGraw-Hill.

10. Rodriguiz, L. E., C. K. Gough. 2004. Immediate management of life-threatening injuries. In Current emergency diagnosis and treatment. 5th ed.; pp. 467–476.New York: McGraw-Hill.

11. Todd, S. R. 2004. Critical concepts in abdominal injury.Critical Care Clinics 20 (January): 119–34.

12. Townsend, C. M, et al. 2008. Abdominal trauma. In Sabiston textbook of surgery. 18th ed. Philadelphia: Saunders.

13. van Beest, P. A., J. Mulder, et al. 2009. Measurement of lactate in a prehospital setting is related to outcome. European Journal of Emergency Medicine 16(6): 318–322.


CAPÍTULO 14: TRAUMA DE EXTREMIDADES. Heridas abiertas El sangrado puede cohibirse de forma general con una compresión adecuada. Es importante aplicar presión manual directa sobre el punto de sangrado. Si es necesario y está indicado se puede aplicar un torniquete o un manguito de tensión inflado para cohibir la hemorragia. De todos modos, si el paciente se está desangrando por una herida en una extremidad y no podemos detener la hemorragia con compresión directa o con un torniquete, como ocurriría en una herida axilar o inguinal o en el cuello, podemos aplicar un agente hemostático sobre la misma si lo tenemos disponible. Cuando se utilizan de forma correcta, estos agentes hemostáticos en combinación con la presión directa o los torniquetes pueden resultar muy efectivos en el sangrado por heridas penetrantes o por laceración. Hay que recordar que no se deben usar en heridas abiertas abdominales ni de tórax y que algunos de ellos pueden requerir alguna modificación en el vendaje para adaptarse bien a la morfología de la herida. Los pacientes con una hemorragia grave deben ser trasladados de forma inmediata después la de Evaluación Primaria ITLS. Sólo en el caso claro de hemorragias que amenazan potencialmente la vida del paciente se puede variar el orden habitual ABC por el CABC (control de hemorragia, vía aérea, ventilación, circulación) (Ver capítulo 2)

Torniquetes Los torniquetes han sido de nuevo recuperados tanto en el entorno táctico como militar para cohibir hemorragias incontrolables en las extremidades. Han demostrado mejorar la recuperación y la supervivencia en estos entornos y están ganando también aceptación en el entorno civil. El empleo de torniquetes ha demostrado salvar vidas en pacientes con shock secundario a hemorragias masivas por lesiones en las extremidades, permitiendo la recuperación del estado circulatorio. De todos modos, dado que los torniquetes están diseñados para comprimir tejidos y vasos sanguíneos para detener la pérdida de sangre, tienen consecuencias muy importantes y su uso debe ser limitado en el tiempo, idealmente no más de dos horas. Las complicaciones aumentan de manera importante pasado ese tiempo y las posibilidades de salvar el miembro lesionado se reducen. Entre las indicaciones del torniquete se incluyen el sangrado masivo por una extremidad junto con otros factores que se determinen durante la Evaluación Primaria ITLS (como la necesidad de intervención sobre la vía aérea o la ventilación o situaciones de shock), entornos hostiles, incidentes de múltiples víctimas o incapacidad para el control de la hemorragia mediante vendajes. En general, no se debe retirar un torniquete colocado por estas indicaciones. Se deben seguir las guías específicas indicadas por la marca comercial del torniquete. Uno de los puntos más importantes es que todos los miembros del equipo conozcan que se ha colocado un torniquete a un paciente. Un método consiste en escribir “TK” y la hora de colocación en la frente del paciente. Nunca debemos cubrir un torniquete,


debe permanecer a la vista. Los torniquetes comerciales ofrecen ventajas sobre los improvisados o de fortuna como que incluyen bordes redondeados y un perfil más ancho que permite distribuir mejor la presión y causar un menor daño a los tejidos. Una vez colocado el torniquete, se debe trasladar tan pronto sea posible al paciente a un centro de trauma útil.

Agentes hemostáticos

En aquellas hemorragias que son incontrolables por medio de compresión y torniquetes, los agentes hemostáticos han demostrado poder cohibir la hemorragia mediante la inducción de la formación de un trombo. La presentación de los agentes hemostáticos (vendas, polvos, etc) dependerá del uso específico del producto. De todos modos, es necesaria la presión con aplicación directa sobre el punto de sangrado y no en toda la superficie de la herida para maximizar su eficacia.

La presión directa se debe mantener durante un mínimo de 2 minutos o hasta que el sangrado se haya detenido. Después de eso, se recomienda mantener la presión mediante un vendaje. Para mayor efectividad, se recomienda que antes de la aplicación el personal de emergencias se familiarice con estas sustancias y su manejo y el uso que a cada tipo de presentación se le puede dar en la práctica.

Utilización de la camilla de cuchara La maniobra de volteo en las fracturas pélvicas puede agravar las lesiones. Se precisa una camilla de cuchara o tijera para transferir al paciente a la tabla larga. Algunas camillas de cuchara proporcionan una RME equivalente a la que proporciona la tabla larga.

Lesiones por aplastamiento En el paciente con lesiones por aplastamiento, lo primordial es llevar a cabo reevaluaciones del estado del mismo de forma frecuente monitorizando los signos vitales. Es precisa la alcalinización de la sangre, entre otras medidas, para el manejo adecuado de las toxinas liberadas en este tipo de lesiones y reducir así el riesgo de presentar un síndrome de aplastamiento. Esto se consigue mediante la administración de volúmenes generosos de fluidos intravenosos y mediante agentes alcalinos como el bicarbonato de sodio y agentes diuréticos como el manitol. Se puede añadir bicarbonato sódico a un suero salino fisiológico o utilizarlo en bolos, según se prefiera. La administración inicial de bicarbonato sódico debe hacerse a dosis de 1mEq/Kg seguido de una perfusión de 0’25 mEq/Kg/h. Si no es posible la administración de fluidos o medicación antes de la liberación del paciente, se puede considerar la aplicación de un torniquete proximal a la zona lesionada de la extremidad. Aunque el torniquete reducirá la liberación sistémica de la toxinas producidas, no desaparece el riesgo de síndrome de aplastamiento. El traslado a un centro útil de trauma es fundamental en este tipo de pacientes.


Bibliografía 1. Abarbanell, N. R. 2001. Prehospital midthigh trauma and traction splint use:

Recommendations for treatment protocols. American Journal of Emergency Medicine. 19(2): 137–140.

2. American College of Surgeons Committee on Trauma. 2004. Advanced trauma life support. Chicago: American College of Surgeons, 205–30.

3. Brown, D. M., J. Worley. 2007. Experience with chitosan dressings in a civilian EMS system. Journal of Emergency Medicine, Elsevier, Inc. In Press, Corrected Proof, Available online 19 November 2007.

4. Bledsoe, B. E., R. S. Porter, R. A. Cherry. 2009. Paramedic care; principles and practice, 3rd ed., pp. 884–886. Upper Saddle River, NJ: Pearson Education.

5. Bledsoe, B., D. Barnes. 2004. Traction splint. An EMS relic? JEMS 29(8): 64–69. 6. Brodie, S., T.J. Hodgetts, J. Ollerton, J. McLeod, P. Lambert, P. Mahoney. 2007. Tourniquet

use in combat trauma: UK military experience. J R Army Med Corps 153: 310–313. 7. Cross, D. A., J. Baskerville. 2001. Comparison of perceived pain with different

immobilization techniques. Prehospital Emergency Care 5(3): 270–274. 8. Dayan, L., Zinmann, C., Stahl, S., Norman, D. (2008). Complications associated with

prolonged tourniquet application on the battlefield. Military Medicine 173(1): 63–66. 9. Demetriades, D., et al. 2002. Pelvic fractures: epidemiology and predictors of associated

abdominal injuries and outcomes. J Am Coll Surg 195: 1–10. 10. Dischinger, P. C., K. Read, J. Kerns, et al. 2004. Consequences and costs of lower

extremity injuries. Annual Proceedings of the Association for the Advancement of Automotive Medicine 48: 339–353.

11. Doyle G. S., P. P. Taillac. 2008. Tourniquets: A review of current use with proposals for expanded prehospital use. Prehospital Emergency Care 12: 241–256.

12. Friese, G., G. LeMay. 2005. Emergency stabilization of unstable pelvic fractures. Emergency Medical Services 34(5): 67–71.

13. Greaves, I., K. Porter, J. E. Smith 2003. Consensus statement on the early management of crush injury and prevention of crush syndrome. Journal of the Royal Army Medical Corps 149(4): 255–259.

14. Heightman, A. 2006. From the editor: Out of sight, out of mind. JEMS 31(7): 2006. 15. Baek, S. M., S. S. Kim. 1992. Successful digital replantation after 42 hours of warm

ischemia. J Reconstr Microsurg 8: 455–458. 16. Krell, J. M., et al. 2006. Comparison of the Ferno scoop stretcher with the long backboard

for spinal immobilization. Prehospital Emergency Care 10: 46–51. 17. Roberts, J. R. 2009. Prehospital immobilization: Lower extremity splinting in clinical

procedures in emergency medicine, Chap 46, 5th ed. Philadelphia: Saunders. 18. Walters, T. J., R. I. Mabry. 2005. Issues related to the use of tourniquets on the battlefield.

Military Medicine 170(9): 770–775. 19. Wedmore, I., J. G. McManus, A. E. Pusateri, J. E. Holcomb. 2006. A special report on the

chitosan-based hemostatic dressing: Experience in current combat operations. Journal of Trauma 60(3): 655–658.


CAPITULO 15: DESTREZAS EN TRAUMA DE EXTREMIDADES

ESTABILIZACIÓN DE LA PELVIS Procedimiento. Estabilización de la pelvis con una sábana o manta

1. Colocar una sábana o manta de forma horizontal en la mitad inferior de la tabla larga antes de mover al paciente. 2. Utilizar una camilla tipo espátula o cuchara, si se tiene disponible, para mover al paciente hacia la tabla larga. Si no se tiene la camilla tipo espátula (cuchara), se efectuará el rodamiento con la mayor delicadeza y rapidez posibles. Si se cuenta con un modelo nuevo de camilla tipo espátula se podrá usar en lugar de la tabla larga, pero se tendrá que deslizar la sábana o manta debajo del paciente (de abajo hacia arriba) una vez que esté colocado en la camilla. 3. Atar dos de las esquinas en diagonal de la sábana o manta,

dejando el nudo colocado a un lado de la cadera. Hacer lo mismo con las dos esquinas restantes y el nudo formado en la cadera opuesta. En cada caso, se incrementará con delicadeza y suavidad la presión hasta proporcionar un soporte firme a la pelvis.

Procedimiento. Estabilización de la pelvis con dispositivo comercial

1. Abrir el dispositivo y colocarlo horizontalmente en la mitad inferior de la tabla larga antes de mover al paciente. 2. Utilizar una camilla tipo espátula o cuchara, si se tiene disponible, para mover al paciente hacia la tabla larga. Si no se tiene la camilla tipo espátula (cuchara), se efectuará el rodamiento con la mayor delicadeza y rapidez posibles. Si se cuenta con un modelo nuevo de camilla tipo espátula se podrá usar en lugar de la tabla larga, pero se tendrá que deslizar la sábana o manta debajo del paciente (de abajo hacia arriba) una vez que esté colocado en la camilla.

3. Apretar el dispositivo según las recomendaciones del fabricante. Delicadamente y con suavidad se aumenta la presión hasta proporcionar un soporte firme a la pelvis

HEMORRAGIAS La rapidez en el control de las hemorragias externas masivas es vital para la supervivencia y recuperación del paciente de trauma. Un sangrado masivo es aquel que no puede ser controlado por métodos convencionales o por compresión directa. La compresión directa está aceptada como el estándar para el control de lesiones de cualquier severidad. Sin embargo, las investigaciones científicas respecto a la aplicabilidad y eficacia de esta técnica son muy escasas.


Antiguamente, la educación en asistencia sanitaria tanto básica como avanzada, enseñaba diferentes métodos para el control de hemorragias externas, tales como la compresión directa, la elevación de la extremidad asociada a compresión directa, o el vendaje con gasa estéril y compresión por encima del punto de sangrado. Actualmente, si la compresión directa no es efectiva, se recomienda aplicar un torniquete, cuando la anatomía de la zona lo permita. Si ello no fuera posible, se recomienda entonces el uso de agentes hemostáticos. Todos los métodos de control de hemorragias actúan disminuyendo el flujo sanguíneo y aumentando la respuesta del organismo al sangrado (vasoconstricción, agregación plaquetaria y coagulación).

Colocación del torniquete Son indicaciones para la aplicación de un torniquete las lesiones de extremidades tales como avulsiones, amputaciones o laceraciones asociadas a sangrado, imposibles de controlar rápidamente mediante compresión directa (Kragh et al 2008;Lee 2007; Alam et al 2005).

Dispositivos comerciales Según las directrices, y de forma general, el torniquete ideal debe de reunir las siguientes características: producir oclusión arterial efectiva, ser de fácil manejo, tener un peso ligero, ser compacto y de material antideslizante (King et al., 2006). Los elementos clave en el diseño de un torniquete incluyen la anchura de la cinta de compresión/banda neumática y la capacidad para comprimir por encima de un tejido ligero (Walters y Mabry, 2005). La combinación de una apropiada mecánica y una anchura adecuada del dispositivo debería proporcionar una compresión suficiente como para detener la hemorragia, disminuyendo al mínimo la lesión tisular y el disconfort del paciente. Actualmente hay múltiples tipos disponibles en el mercado. Aunque ITLS no recomienda ninguno en especial, existen estudios que demuestran una mayor efectividad de unos sobre otros (Walters et al., 2005; Wenke et al., 2005; King et al.; 2006). Todas las casas comerciales están de acuerdo en recomendar el uso de la mínima presión necesaria para controlar el sangrado, pero dejan abierto el debate sobre la forma de aumentarla y disminuirla con cada uno de los dispositivos.

Procedimiento. Colocación del torniquete Independientemente del dispositivo que se utilice, sólo debe ser aplicado en caso de hemorragia incontrolable con los métodos convencionales o por compresión directa, y cuando la localización del sangrado sea anatómicamente apropiada para la correcta colocación. 1- Identificar el sangrado masivo causado por avulsiones, laceraciones o amputación. 2- Aplicar compresión directa para controlar el sangrado. Si no se consigue

rápidamente, proceder a la colocación del torniquete. 3- Colocar el torniquete proximalmente al origen del sangrado evitando las

articulaciones. 4- Sujetar el torniquete y aplicar presión circunferencial siguiendo las indicaciones del

fabricante. 5- Sujetar el torniquete hasta comprobar el control del sangrado. 6- Fijar entonces el torniquete. 7- Registrar el momento de colocación.


8- No cubrir el torniquete. 9- Comprobar el sangrado frecuentemente e incrementar la presión aplicada si es

necesario. 10- Según protocolos locales, contactar con el centro coordinador de urgencias

informando del procedimiento. El uso del torniquete no está exento de riesgos, pudiendo producir dolor intenso tanto en su lugar de aplicación como distalmente, por lo que debería considerarse la utilización de analgesia. La necrosis muscular tanto en el lugar de aplicación del torniquete como distalmente, el síndrome compartimental o la parálisis por afectación nerviosa, son complicaciones potenciales (Kragh et al.,2008), además de otras derivadas de la incorrecta colocación del dispositivo, o de su mal funcionamiento. A menos que existan circunstancias extremas en las que la llegada a un centro útil para tratamiento definitivo vaya a retrasarse, el aflojamiento del torniquete o re-perfusión de la extremidad y su re-colocación debe ser supervisado por el centro coordinador de urgencias (dirección médica) si los protocolos locales así lo exigen.

Utilización de Agentes Hemostáticos En los casos de hemorragias masivas no controlables mediante compresión directa o por el uso de un torniquete, o bien en lesiones cuya localización hace inviable su aplicación, como el cuello, la axila o la región inguinal, el uso de un agente hemostático junto con la aplicación de compresión directa sobre la herida puede garantizar el control del sangrado. Estudios de laboratorio y ensayos de campo dirigidos por las Fuerzas Armadas en EEUU, indican que los agentes hemostáticos son beneficiosos si se utilizan en combinación con otros métodos convencionales de control de hemorragias (Brown Daya y Worly, 2007; King 2004). En un contexto educativo para el uso de estos agentes, un estudio de Brown et al. (2007) concluyó que hasta en el 21% de los casos en que los agentes hemostáticos fueron utilizados por los SEM, estos no fueron efectivos. Esta conclusión hace necesario asentar las indicaciones de la aplicabilidad de estos productos, basándose en la severidad de la lesión, además de una formación continuada en el uso de los agentes hemostáticos.

Tipos de Agentes Hemostáticos Existen muchos productos hemostáticos comercializados debido a los avances tecnológicos continuos en este campo: el chitosán, y agentes de base mineral y no mineral son productos al alcance de los SEM en la actualidad. Existen distintos

nombres comerciales, Celox, QuickClot Combat Gauze, HemCon,

TraumaDex, los cuales favorecen la coagulación (con diferentes grados de efectividad) a través de diferentes mecanismos de acción (Acheson et. al.,2005; Alam,2003; Kheirabadi et al., 2008; King, 2004; Lawton et al., 2010; Pusateri et al., 2006; Ward et al., 2007). En cuanto a su forma de presentación, pueden encontrarse tanto en polvo, en granulado o en vendajes ya preparados. En EEUU, las Fuerzas Armadas utilizan actualmente el QuickClot Combat Gauze. Independientemente de su forma de presentación, todos los agentes hemostáticos tienen en común la necesidad de contactar directamente con el foco de sangrado, y de aplicar compresión externa directa sobre dicho origen.


El tiempo de coagulación variará en función del tipo de vaso afectado, tamaño, y de la pérdida de sangre producida, pero se requieren al menos dos minutos de compresión directa para facilitar el control de la hemorragia (Alam, 2003; Kheirabadi, 2008). Los agentes hemostáticos no están indicados en el tratamiento de hemorragias internas.

Procedimiento. Aplicación de Agentes Hemostáticos El siguiente procedimiento puede emplearse en hemorragias que no pueden controlarse por métodos convencionales de presión directa, cuando la lesión es anatómicamente inapropiada para la colocación de un torniquete, o cuando el sangrado no se detiene tras la aplicación de presión directa más torniquete. 1- Identificar el sangrado masivo causado por avulsiones, laceraciones o amputación. 2- Aplicar compresión directa para controlar el sangrado. Si no es posible conseguirlo

rápidamente, proceder a la colocación de un torniquete si la anatomía de la zona lesionada lo permite.

3- Si la hemorragia sigue sin controlarse, aplicar un agente hemostático directamente sobre el foco de sangrado.

4- Colocar compresas o gasas sobre la herida y el agente hemostático y comprimir al menos durante dos minutos (su no realización retrasará o impedirá el cese del sangrado).

5- Sin levantar las compresas o gasas, comprobar el estado del sangrado. Si éste se ha controlado, realizar un vendaje adecuado.

6- Si el sangrado sigue sin controlarse, retirar las compresas o gasas y aplicar de nuevo el agente hemostático con otras compresas o gasas limpias y presión directa, comprobando que se realiza correctamente sobre el foco de sangrado.

Entre las complicaciones derivadas del uso de estos productos se encuentran la inefectividad del propio agente hemostático, el sangrado continuo (detectado o no), y posibles daños tisulares secundarios al tipo de agente utilizado. Cualquier hemorragia que no pueda ser controlada ha de considerarse de riesgo vital. La colocación de un torniquete o la aplicación de agentes hemostáticos no debe retrasar el traslado del paciente, que deberá realizarse lo más rápidamente posible tras una rápida evaluación, a un centro sanitario para su tratamiento definitivo.

Bibliografía 1- Acheson, E.M., B. S. Kheirabadi, R. M. Deguzman, E. J. Dick, J. B. Holcomb. 2005.

Comparison of hemorrage control agentsappliedtolethalextremity arterial hemorrages in swine. Journal of Trauma-Injury, Infection and CriticalCare 865-875.

2- Adams, D. B., C. W. Schwab. 1988. Twenty-one-yearexperiencewithland mine injuries. J Trauma 28(1 Suppl): S159-62.

3- Alam H. B., D. Burris, J. A. DaCorta, P. Rhee. 2005. Hemorraghe control in thebattlefield: Role of new hemostaticagents. MilitaryMedecine 170(1): 63-69.

4- Alam H. 2003. Comparativeanalysis of hemostaticagents in a swinemodel of lethalgroininjury. Journal of Trauma 1077-1082.

5- Bledsoe, B., R. Porter, R. Cherry. 2009. Paramediccareprinciples andpractices. 3rd ed. UpperSaddleRiver, NJ: Pearson.

6- Brown, M., M. Daya, J. Worley. 2007. Experiencewithchtosandressings in a civilian EMS system. Journal of EmergencyMedecine. Elsevier, Inc. In Press, CorrectedProof, Available online 19 November 2007.

7- Campbell, J. E. 2008. International trauma lifesupportforprehospitalcareproviders. 6th ed. UpperSaddleRiver, NJ: Pearson Prentice Hall.


8- Carr, M. E., Jr. 2004. Monitoring of hemostasis in combat trauma patients. Military Medecine 169(12 Suppl): 11-15.

9- Jackson, M. R., S. A. Friedman, A. J. Carter, B. S. Vladislav.1997. Hemostatic efficacy of a fibrinsealant base don topical agent in a femoral artery injury model: A randomized, blinded, placebo-controlled study. Journal of VascularSurgery 26(2): 274-280.

10- Kheirabadi, B. S., E. M. Acheson, R. M. Deguzman, J. L. Sondeen, K. L. Ryan, A. P. Delgado, et al. 2005. Efficacy of two advanced dressings in aortic hemorraghe model in swine. Journal of Trauma 25-35.

11- King, K. 2004. Hemostatic dressings for first responder: a review. Military Medecine 169(9): 716-720.

12- King, R. B., D. Filips, S. Blitz, S. Logsetty. 2006. Evaluation of posible tourniquet systems for use in the Canadian forces. J Trauma 60(5): 1061-1071.

13- Kragh, J. F., Jr., T. J. Walters, D. G. Baer, C. J. Fox, C. E. Wade, J. Salinas, J. B. Holcomb. 2008. Practical use os emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. Journal of Trauma 64(2): supp.S38-50.

14- Lawton, G., J. Granville-Chapman, & P. J. Parker: 2010. Novel hemostatic dressings. JR Army Med Corps 155(4): 309-314.

15- McSwain, N. E., S. Frame, J. P. Salomone. 2005. Prehospital trauma life suport: Military edition Rev. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier.

16- Lee, C., K. M. Porter, T. J. Hodgetts. 2007. Tourniquet use in the civilian prehospital setting. Emerg Med J 24(8): 584-587.

17- Naimer, S. A., M. Tanami, A. Malichi, D. Moryosef. 2006. Control of traumatic wound bleeding by compression with a compact elastic adhesive dressing. Military Medecine 171(7): 664-647.

18- Pusateri, A. E., J. B. Holcomb, B. S. Kheirabadi, H. B. Alam, C. E. Wade, K. L. Ryan. 2006. Making sense of the preclinical literatura on advanced hemostatic products. Journal of Trauma 674-682.

19- Walters, T. J., J. C. Wernke, D. S. Kauvar, J. G. Mcmanus, J. B. Holcomb, D. G. Baer. 2005. Effectiveness of self-applied tourniquets in human volunteers. Prehospital Emergency Care 9(4): 416-422.

20- Walters, T. J., M. C. Mabry. 2005. Issues related to the use of tourniquets on the battlefield. Military Medecine 170(9): 770-775.

21- Ward, K. R., M. H. Tiba, W. H. Holbert, C. R. Blocher, G. T. Draucker, E. K. Proffit, et al. 2007. Comparison of a new hemostatic agent to current combat hemostatic agents in a swine model of lethal extremity arterial hemorraghe. Journal of Trauma 276-284.

22- Wedmore, I., J. G. McManus, A. E. Pusateri, J. E. Holcomb. 2006. A special report on the chitosan-based hemostatic dressings: Experience in current combat operations. Lippincott Williams &Wilkins, 60(3): 655-658.

23- Wenke, J. C., T. J. Walters, D. J. Greydanus, A. E. Pusateri, V. A. Convertino. 2005. Physiological evaluation of the U.S. army one-handed tourniquet. Military Medecine 170(9): 776-781.


CAPITULO 16: QUEMADURAS Manejo del paciente - Cuando los tiempos de traslado a un centro útil superan los 60 minutos, pueden

cubrirse las lesiones con gasas impregnadas de antibiótico. - Insistir que el manejo del dolor se considera un componente importante en el

cuidado del paciente quemado.

Complicaciones especiales del manejo de las quemaduras Quemaduras circunferenciales. Las quemaduras de tercer grado dan lugar a una escara dura e inflexible. Si la zona afectada es una extremidad, con la formación del edema la escara actúa como un torniquete causando isquemia de la extremidad. Por ello, la comprobación del pulso en las extremidades que han sufrido quemadura ha de hacerse con frecuencia. Aunque esto no suele ser un problema en la escena en los primeros momentos de la asistencia, puede llegar a serlo más tarde durante el traslado del paciente al hospital, a medida que progresa el edema. Inicialmente, el paciente se queja de cosquilleo y falta de sensibilidad, y eventualmente puede referir dolor con ausencia de pulso debido a la isquemia. Las quemaduras circunferenciales de espesor completo requerirán la realización de escarotomía, especialmente cuando los tiempos de traslado son prolongados. La constricción circunferencial de la pared torácica impedirá la respiración y facilitará la hipoventilación, por lo que en estos pacientes serán necesarios el manejo avanzado de la vía aérea precoz y el traslado al centro útil más cercano. Aunque no es un procedimiento propiamente prehospitalario, debería ser considerada la realización de una escarotomía en el hospital previamente al traslado a un centro de quemados. Hay que asegurarse de avisar convenientemente al hospital receptor de la llegada de un paciente con quemaduras circunferenciales.

Lesiones por inhalación. Inhalación de humo y cianhídrico. En el mundo actual, estamos rodeados de objetos de plástico, cuya combustión produce gases tóxicos capaces de causar alteraciones pulmonares. Entre los tóxicos componentes del humo, se encuentra el ácido cianhídrico, altamente tóxico, y causante de hipoxia celular. Diversos estudios de víctimas por inhalación de humos, demuestran en algunos casos elevados niveles de cianhídrico. Las investigaciones sobre el manejo de los pacientes que no responden rápidamente a la oxigenoterapia ni a los tratamientos de la intoxicación por CO, apuntan que estos pacientes deberían tratarse como intoxicados por cianhídrico. Actualmente se recomienda la hidroxicobalamina IV, molécula que se une al cianhídrico formando cianocobalamina (vit. B12), que carece de toxicidad. La hidroxicobalamina es más fácil y segura de utilizar en medio extrahospitalario que los antiguos kits Lilly o Pasadena. Esta parcela del manejo del paciente quemado está en continua evolución gracias a la constante investigación al respecto.


Quemaduras por radiación Las radiaciones ionizantes rompen los enlaces moleculares de las células, que resultan así dañadas. Las quemaduras cutáneas por radiación no se diferencian en cuanto al aspecto de las producidas por efecto térmico, sin embargo se desarrollan lentamente a lo largo de días por lo que pueden no ser consideradas como una emergencia. Las lesiones por radiación curan muy despacio, pueden producir la misma pérdida de líquidos que las quemaduras térmicas, y son más propensas a la infección. Estos pacientes no emiten radiación a menos que se hayan contaminado con material radioactivo. En caso de riesgo, debe informarse al personal responsable de materias peligrosas para determinar o no la contaminación de las personas susceptibles de contaminación radioactiva y descontaminarlas si procede. El manejo de las quemaduras por radiación no difiere del de cualquier otro tipo de quemadura.

Lesión por radiación: lesión de piel y tejidos por efecto de radiaciones ionizantes que destruyen los enlaces moleculares celulares y que no se diferencian de las quemaduras térmicas en cuanto a su apariencia.

Bibliografía

1. American Burn Association. 2003. Inhalation Injury: Diagnosis. Journal of the American College of Surgeons 196(2): 307-312.

2. Borron, S. W., F. J. Baud, P. Barriot, M. Imbert, C. Bismuth. 2007. Prospective study of hydroxocobalamin for acute cyanide poisoning in smoke inhalation. Ann Emerg Med. 49(6): 794-801,801.

3. Committee on Trauma, American College of Surgeons. 2009. Injuries due to burns and cold. Advanced Trauma Life Support. 8th ed Chicago: American College of Surgeons.

4. Danks, R. R. 2003. Burn management: A comprehensive review of the epidemiology and treatment of burn victims. JEMS 28(5): 118-141.

5. Fortin, J. L., J. P. Giocanti, M. Ruttimann, J. J. Kowalski. 2006. Prehospital administration of hydroxocobalamin for smoke inhalation-associated cyanide poisoning: Eight years of experience in the Paris Fire Brigade. Clinical Toxicology 44(Suppl 1): 37-44.

6. Goodis J., E. Schraga. 2009. Thermal burns. E medicine: On-line Emergency Medecine Text. WebMD, www.emedecine.com.

7. Miller, K. 2003. Acute inhalation injury. Emergency Medical Clinics of North America 21(2): 533-557.

8. Miller, S. March 2009. Optimizing outcome in the adult and pediatric burn patient. Trauma Reports 10, # 2.

9. Shehan, H., R. Papini. 2004. Initialmanagement of a majorburn: Overview. British Medical Journal 328: 1555-1557.


CAPÍTULO 17: TRAUMA PEDIÁTRICO Valoración General. Al llegar a la escena de un accidente es de gran importancia hacer una rápida valoración de la situación y del niño lesionado. Una vez garantizada la seguridad del equipo sanitario, el siguiente paso es obtener una impresión general del niño a medida que nos acercamos a él, antes incluso de tocarlo. Se observará el nivel de conciencia inicial, el trabajo respiratorio, y el estado circulatorio al comienzo de la evaluación. Es muy raro que un niño sano se mantenga dormido tras la llegada del equipo de emergencias, por lo que si se da el caso, hay que mantenerse alerta. La alteración del nivel de conciencia tras un traumatismo puede sugerir hipoxia, shock, o traumatismo cráneo-encefálico. El Triángulo de Valoración Pediátrica es una herramienta desarrollada por la American Academy of Pediatrics, que resulta muy útil a la hora de obtener una impresión general de la gravedad del niño y de priorizar la asistencia. Ventilación Asistida. La frecuencia de las ventilaciones será alrededor de 20 por minuto en los menores de 1 año, 15 por minuto para mayores de 1 año, y en torno a 10 por minuto para adolescentes, intentando evitar la tendencia a hiperventilar que tienen los profesionales sanitarios; se debería monitorizar mediante capnografía cuando se ventila a un niño con BM. Intubación Endotraqueal. - Mientras se prepara el material, se debe pre-oxigenar al niño (no hiperventilar) con

5-7 ventilaciones con oxígeno a alto flujo a la frecuencia apropiada para su edad, o aplicar oxígeno en mascarilla no recirculante si el niño puede respirar adecuadamente por sí mismo. Para la intubación se utilizará preferiblemente la vía orotraqueal.

- En los niños pequeños la parte más estrecha de la vía aérea se encuentra justo debajo de las cuerdas vocales, por lo que hasta los 8 años de edad puede obtenerse un buen sellado utilizando tubos sin neumotapón. Actualmente muchos expertos recomiendan los tubos con balón para todas las edades. En este caso deberá escogerse un tamaño de tubo 0,5 mm inferior al que le correspondería por edad, excepto para tubos de 3 mm.

- El uso de dispositivos supraglóticos para la vía aérea debe contemplarse como alternativa para conseguir rápidamente un acceso y proporcionar la ventilación adecuada. La mascarilla laríngea, y el King LT ya están disponibles para pacientes pediátricos y pueden emplearse como dispositivos alternativos en situaciones de vía aérea difícil, pero no deben utilizarse en caso de quemaduras o de inflamación de la vía aérea por reacción alérgica ya que al tratarse de dispositivos supraglóticos no la aíslan correctamente.


- Una vez introducido el TET, es necesario comprobar su correcta colocación. Existen dispositivos colorimétricos detectores del CO2 espirado que pueden servir para ello, aunque la mejor forma de comprobación y monitorización de la ubicación del tubo es la capnografía.

- El collarín cervical no sólo previene de posibles lesiones de columna cervical, sino que al limitar el movimiento del cuello disminuye además la probabilidad de desplazamiento del TET.

Bibliografía 1. Bliss, D., M. Silen. 2002. Pediatric thoracic trauma. Crit Care Med 20: S409– 415. 2. Dietrich, A., S. Shaner, J. Campbell. 2009. Pediatric International trauma life support. 3rded.

Oakbrook Terrace, IL: International Trauma Life Support. 3. DiRusso, S. M., et al. 2005. Intubation of pediatric trauma patients in the field: Prediction of

negative outcome despite risk stratification. Journal of Trauma 59(July): 84–91. 4. Fleicher, G. R., S. Ludwig, M. Henretig (eds.). 2005. Textbook of pediatric emergency

medicine. 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 5. Gausche, M., R. J. Lewis, et al. 2000. Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal

intubation on survival and neurological outcome: A controlled clinical trial. JAMA 283(6): 783.

6. Holmes, J. F., P. E. Sokolove, W. E. Brant, M. J. Palchak, C. W. Vance, J. T. Owings, et al. 2002. Identification of children with intra-abdominal injuries after blunt trauma.Ann Emerg Med 39(5): 500–509.

7. Holmes, J. F., P. E. Sokolove, W. E. Brant, et al. 2002. A clinical decision rule for identifying children with thoracic injuries after blunt torso trauma.Ann Emerg Med 39: 492–499.

8. Kokoska, E. R., M. S. Keller, M. C. Rallo, et al. 2001. Characteristics of pediatric cervical-spine injuries.J PediatrSurg 36: 100–105.

9. Kuppermann, N., et al. 2009. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study.Lancet 374(9696): 1160–1170.

10. Marx, J. A., R. S. Hockberger, R. M. Walls. 2010.Rosen's emergency medicine. 7th ed. Philadelphia: Mosby/Elvesier.

11. Viccellio, P., H. Simon, B. D. Pressman, et al. 2001. A prospective multicenter study of cervical-spine injury in children. Pediatrics 108: E20.

12. Vitale, M. G., J. M. Goss, H. Matsumoto, et al. 2006.Epidemiology of pediatric spinal cord injury in the United States. J PediatrOrthop 26: 745–749.

13. Walls, R. M., M. F. Murphy (eds.). 2008. Manual of emergency airway management. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.


CAPITULO 18: TRAUMA EN EL ANCIANO En este capítulo no hay cambios significativos.

Valoración Inicial En caso de taquipnea que implique un intercambio de gases inadecuado (>20 respiraciones/min), bradipnea excesiva (<10 resp/min), o si el volumen de aire movilizado es insuficiente, se debe proporcionar ventilación asistida con oxígeno suplementario al 100%. La capnografía es una forma efectiva y objetiva de monitorizar la ventilación del paciente.

Bibliografía 1. Bergeron, E., et al. 2003. Elderly trauma patients with rib fractures are at greater risk of

death and pneumonia. Journal of Trauma 54(3): 478–485. 2. Bledsoe, B. E., R. S. Porter, R. A. Cherry. 2009. Paramedic care: Principles & practice. 3rd

ed., Book 5, Chapter 3, pp. 146–214, Upper Saddle River, NJ: Pearson Education. 3. Diku, M., K. Newton. 1998. Geriatric trauma. Emergency Medicine Clinics of North America

16(1): 257–274. 4. Jacobs, D. G. 2003. Special considerations in geriatric injury.Current Opinions in Critical

Care 9(6): 535–539. 5. Patel, V. I., H. Thadepalli, P. Patel, A. Mandal. 2004. Thoracoabdominal injuries in the

elderly: 25 years of experience. Journal of the National Medical Association 96(12): 1553–1557.

6. Pudelek, B. 2002. Geriatric trauma: Special needs for a special population. AACN Clinical Issues 13(1): 61–72.

7. Stevenson, J. 2004. When the trauma patient is elderly. J Perianesthesia Nursing 19(6): 392–400.

8. Centers for Disease Control and Prevention.http://www/cdc.gov/fieldtriage/index.html http://www.cdc.gov/HomeandRecreationalSafety/Falls/adultfalls.html


CAPITULO 21: PARO CARDIOPULMONAR TRAUMÁTICO Directrices para la no iniciación o suspensión de las maniobras de reanimación en el Paro Cardio-Pulmonar Traumático* Prehospitalario.

1. Las maniobras de reanimación no deberían iniciarse en los siguientes casos:

a. Trauma contuso sin pulso, sin respiración, y sin ritmo cardiaco organizado en el ECG a la llegada de los SEM.

b. Trauma penetrante sin pulso, respiración, reflejos pupilares, movimientos espontáneos, o ritmo cardiaco organizado en el ECG.

c. Cualquier trauma con lesiones incompatibles con la vida (Ejemplo: decapitación)

d. Cualquier trauma con evidencia de haber permanecido un tiempo significativo en ausencia de pulso (livideces declives, rigor mortis, etc)

2. Cuando el mecanismo de lesión no justifica la situación clínica, sugiriendo una causa no cardiaca del paro, deberían iniciarse las maniobras de reanimación.

3. Se debe considerar la suspensión de la reanimación en los siguientes casos:

a. Paro presenciado por los SEM, tras 15 minutos de reanimación sin obtención de respuesta.

b. Hospital de destino a más de 15 minutos.

4. Las víctimas de casi-ahogamiento, impacto de rayo o hipotermia, deberían tener una consideración especial.

*Joint Position Statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma (Hopson, Hirsch, Delgado, et al., 2003)

Bibliografía 1. American Heart Association. 2010. Guidelines for Cardiopulmonary Care Resuscitation

(CPR) and Emergency Cardiovascualar Care (ECC) Science 122 (18)Supplement 3. 2. Cera, S., G. Mostafa, R. Sing, et al. 2003. Physiologic predictors of survival in post-

traumatic arrest.The American Surgeon 69: 140–144. 3. Davis, D. P., D. Hoyt, et al. 1993. Theeffect of paramedic rapid sequence intubation on

outcome in patients with severe traumatic brain injury. Journal of Trauma—Injury Infection & Critical Care 54 (3): 444–453.

4. DiBartolomeo S., G. Sanson, G. Nardi, V. Michelutto, F. Scian. 2005. HEMS vs. ground-BLS care in traumatic cardiac arrest. Prehosp Emerg Care9: 79–84.

5. Fontanarosa P. 1993. Electric shock and lightning strike. Ann Emerg Med 22(2): 378–387. 6. Hopson, L., E. Hirsh, J. Delgado, et al. 2003. Guidelines for withholding or termination of

resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: Joint position statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma. Journal of the American College of Surgeons 196: 106–112.

7. Perron, A. D., R. Sing, et al. 1997. Research forum abstracts. Predicting survival in pediatric trauma patients receiving CPR in the prehospital setting. Annals of Emerg Med 30: 381.

8. Rosemurgy A.S., P. Norris et el. 1993. Prehospital traumatic cardiac arrest: the cost of futility. J Trauma 35(3):468-73.

9. Saunders C. E., C. Heye. 1994. Ambulance collisions in an urban environment. Prehosp Disaster Med 9(2): 118–124.

10. Wang H. E., D. Yealy. 2006. How many attempts are required to accomplish out-of-hospital endotracheal intubation? Acad Emerg Med13(4):372–377.

11. Warner K. J., J. Cuschieri, M. Copass, et al. 2007. The impact of prehospital ventilation on outcome after severe traumatic brain injury.J Trauma 62: 1330–1338.


CAPITULO 22: PRECAUCIONES ESTÁNDAR En este capítulo no hay cambios significativos. Los puntos claves son: - Se está viendo un incremento de la transmisión del estafilococo aureus

meticilinresistente (SAMR) en el ambiente extrahospitalario, en infecciones adquiridas en la comunidad: un buen lavado de manos, el uso de guantes, la limpieza del material y superficies sirven para proteger a pacientes y proveedores sanitarios.

- La vacunación de hepatitis B (VHB) sola o en combinación con inmunoglobulina de la hepatitis B (IgHB) pueden ser útiles en la profilaxis post-exposición.

- La profilaxis post-exposición al VIH consiste en la administración de varios antiretrovirales basado en la naturaleza de la exposición, la probabilidad de que el paciente esté infectado con el VIH y la duración del tiempo de exposición. con efectos secundarios importantes que en algunas ocasiones impiden el cumplimiento del tratamiento completo. Además ninguna pauta garantiza la prevención de adquisición de VIH.

- Insistir en la concienciación sobre los riesgos y las precauciones estándar de los profesionales sanitarios.

- En EEUU es obligatorio, por ley, comunicar los casos de exposición accidental al organismo competente.

Bibliografía 1. APIC Text of Infection Control and Epidemiology. 2009. Association for Professionals in

Infection Control and Epidemiology, Inc. 2. Chapman, L. E., E. E. Sullivent, L. A. Grohskopf, E. M. Beltrami, J. F. Perz, K. Kretsinger, et

al. 2008. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommendations for postexposure interventions to prevent infection with hepatitis B virus, hepatitis C virus, or human immunodeficiency virus, and tetanus in persons wounded during bombings and other mass-casualty events—United States, 2008: Recommendations of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep. 57(RR-6): 1–21.

3. Immunization of Health-Care Workers: Recommendations for the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), MMWR, December 26, 1997.

4. NIOSH Alert. 1997, June. Latex allergy. 5. Ryan White Comprehensive AIDS Resources Emergency Act; Emergency Response

Employees; Notice, Centers for Disease Control, Department of Health and Human Services, Federal Register, March 21, 1994.Reauthorized September 30, 2009, Part G.

6. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV, Recommendations for Postexposure Prophylaxis, Centers for Disease Control and Prevention, September 30, 2005.

7. U.S. CDC and Prevention. 2002, October 25. Hand hygiene guidelines. 8. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. 2001. Updated U.S. Public Health Service

guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. Morbidity and Mortality Weekly Report 50(RR11): 1–42.

9. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. 1989. Guidelines for Public Safety. 10. U.S. Congress. 2000. Needlestick Safety and Prevention Act. 11. U.S. Department of Labor. 2001, November 27. Compliance directive for occupational

exposure to blood borne pathogens (CPL 2-2.69). 12. U.S. Public Health Service. 2005, December 30. Guidelines for the prevention of

transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings.

13. Weiner H. R. 2008. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Diagnosis and treatment. Compr Ther. 34(3-4): 143–146.

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