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ADHERENCIA DE LOS PROFESIONALES A LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCION PSICOSOCIAL: EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE SU APLICACIÓN
SESPAS, Barcelona Junio 2007Isabel Montero
INTRODUCCIÓN Esfuerzo importante para evaluar la eficacia de intervenciones
terapéuticas- incluidos los abordajes psicosociales Ensayos clínicos son un modelo pobre para replicar en clínica
La adherencia al abordaje terapéutico que se ha mostrado
superior a placebo o a intervenciones psicosociales no específicas, es básico
RECUPERACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA
El curso de la esquizofrenia no es un proceso uniforme y puede ser modificado con tratamientos integrados y continuados
Casos de inicio reciente: abordaje terapéutico integrado y uso racional de la medicación
Casos mas graves y crónicos: combinación de estrategias biomédicas, psicológicas y sociales, aplicados de forma continuada por servicios bien coordinados
Refuerzan la capacidad de los familiares
Promueven ambiente emocional mas favorable
Reducen riesgo recaídas
Reducen tasa ingresos
Incrementan la adherencia terapéutica
Reducen la carga familiar
RESULTADOS ENSAYOS
PROYECTO PARA TRATAMIENTO OPTIMO DE LA ESQUIZOFRENIA (OTP)
Evaluar la recuperación a largo plazo de los trastornos esquizofrénicos aplicando una combinación de tratamientos biomédicos y psicosociales eficaces
PROCEDIMIENTO
• Selección de estrategias terapéuticas• Elaboración de un manual adaptado al contexto• Entrenamiento de equipos multidisciplinares• Sesiones de supervisión regladas
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE APLICACIÓN
• Dificultades para asegurar que un amplio rango de estrategias se aplican de forma eficaz y eficiente
• Diseño de una escala que permitiera evaluar la adherencia y
calidad de la aplicación por parte del equipo
DEFINICIÓN DE CRITERIOS DE CALIDAD EN LA APLICACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS TERAPEÚTICAS
Aplicación óptima de cada estrategia Variaciones en el grado de aplicación por debajo de lo óptimo,
beneficios mas pobres pero no lesivos Aplicaciones potencialmente dañinas
ESCALA ( CSI )
(-1) potencialmente dañinos
(4 ) aplicación óptima
ESTRATEGIAS EDUCATIVAS
-1= información errónea suministrada o respaldada
0 = ninguna información impartida ni examinada
1 = información breve y sin estructuración, impartida en respuesta a preguntas
2 = información específica facilitada en forma de notas impresas, vídeos y conferencias a grandes grupos (12 o más) de pacientes y cuidadores
ESTRATEGIAS EDUCATIVAS
3 = educación específica y continua de los pacientes y cuidadores basada en la evaluación de su comprensión y sus necesidades actuales, pero cuyo estilo es didáctico y no involucra al paciente como participante activo
4 = paciente utilizado como “experto” en sesiones continuas e interactivas, pero bien estructuradas, con ayudas visuales y notas impresas adecuadas para la comprensión y nivel educativo de los participantes
PONDERACIÓN
• Algunos de los componentes terapéuticos eran elementos claves
• Otros necesarios para problemas específicos
• Peso de acuerdo con su potencial terapéutico
• Consenso
INVENTARIO DE ESTRATEGIAS CLÍNICAS (CSI)
Evaluación -1 0 1 2 3 4 (8) (9) ...........… x1 ( 1 4)Medicación -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………… x6 (6 24) Manejo asertivo -1 0 1 2 3 4 (8) (9)…………. x2 (2 8) Educación -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………….. x1 (1 4) Manejo estrés -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………….. x4 (4 16)Habilid. Sociales -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………… x1 (1 4)Estrategias esp. -1 0 1 2 3 4 (8) (9)…………. .x2 (2 8)Interv. crisis -1 0 1 2 3 4 (8) (9)…………. .x2 (2 8) Refuerzo -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………….. x1 (1 4)
TOTAL puntuación ponderada /total posible = _____/_____
x 100 = ______ %
UTILIDAD DE LA ESCALA ( CSI )
• Valoración por parte de los profesionales de la utilidad de cada estrategia, ponderación de las puntuaciones y grado de recomendación
• Mejorar su aplicabilidad a entorno concreto
• Grupos de discusión en cada centro con participación de todos los profesionales
UTILIDAD DE LAS ESTRATEGIAS CLÍNICAS: VALORACIÓN DE LOS PROFESIONALES
1,8
2
2,2
2,4
2,6
2,8
3
INVENTARIO DE ESTRATEGÍAS CLÍNICAS (CSI)
Evaluación -1 0 1 2 3 4 (8) (9) ...........… x2 ( 1 8)Medicación -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………… x6 ( 6 24) Manejo asertivo -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………… x1 (1 4) Educación -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………….. x2 ( 2 8) Manejo Estrés -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………….. x4 (4 16)Habilid. Sociales -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………… x1 ( 1 4)Estrategias esp. -1 0 1 2 3 4 (8) (9)…………. .x1 ( 1 4)Trat. de crisis -1 0 1 2 3 4 (8) (9)…………. .x2 ( 2 8) Refuerzo -1 0 1 2 3 4 (8) (9)………….. x1 ( 1 4)
TOTAL puntuación ponderada /total posible = _____/_____ x 100 = ______ %
FIABILIDAD: GRADO DE ACUERDO ENTRE EVALUADORES
1. Evaluación orientada a problemas y objetivos 0.95 .0001
2. Tratamiento Farmacológico 0.98 .0001
3. Manejo de caso 0.98 .0001
4. Psicoeducación 0.96 .0001
5. Entrenamineto en manejo estrés 0.93 .0001
6. Habilidades sociales 0.99 .0001
7. Estratégias específicas síntomas residuales 0.95 .0001
8. Detección e intervención en crisis 0.95 .0001
Estimación ponderada global de Toptimo aplicado 0.87 .0001
Coefciente de correlación de Pearson ( 54 casos)
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA APLICACIÓN
• Valorar si el equipo clínico prioriza el tratamiento de acuerdo a las fases del trastorno, los problemas y los objetivos del paciente y de sus cuidadores y de acuerdo con los cambios observados en el plan terapéutico establecido
• Auditoría anual y externa
• Proveer de validez al proyecto y detectar áreas más deficitarias y reentrenamiento
PORCENTAJE DE TRATAMIENTO OPTIMO APLICADO
• No diferencias entre centros• Buena a excelente• Mejoria con el tiempo
12 meses: 58,7 (16,1) 24 meses : 66,0 (15,8) * 36 meses: 69,7 (19,0) *
48 meses: 70,3 (18,6) *
* P< .001
ASPECTOS MAS DEFICITARIOS
Tratamiento psicofarmacológico no orientado a síntomas, máxima adherencia, mínimos efectos secundarios
Dificultades en empleo de estrategias dirigidas a incrementar actividades sociales y ocupacionales
No continuidad: sesiones de refuerzo y grupos de apoyo
Enganche con la familia
RESULTADOS A DOS AÑOS
Nº DE CASOS MEJORIA CLINICA MEJORIA DISCAP REDUCCIÓN ESTRES (594) DEL CUIDADOR (media, ds) (media, ds) (media, ds)
INICIO DEL TRATAMIENTO 434 3.57 (1,57) 3,16 (1,32) 2,29 (1,34)INTEGRADO 1,04 1,10 0,92 A DOS AÑOS TRATAMIENTO 434 2.12 (1,46) 1,94 (1,25) 1,09 (1.14) TRATAMIENTO 160 3.79 (1,89) 3,78 (1,53) 2,76 (1,29))CLINICO HABITUAL 0,25 0,32 0,33A LOS DOS AÑOSTRATAMIENTO 160 3,32 (1,58) 3,29 (1,46) 2,34 (1,17)CLINICO HABITUAL
T-test para muestra apareadas
Tamaño del efecto: d, CohenFalloon, Montero, Sungur & OTP Group (World Psychiatry, 2004)
RESULTADOS COMPARATIVOS : TRATAMIENTO INTEGRADO VS MANEJO ASERTIVO COMUNITARIO
INDICE CLINICO INDICE DISCAP ESTRÉS FAM
TRATAMIENTOINTEGRADO
% MEJORÍA 48 % 53% 63% TAMAÑO EFECTO 1.49 1.41 1.22 MANEJO ASERTIVO
% MEJORÍA 21% 16% 15% TAMAÑO EFECTO 0.56 0.56 0.33
Recuperación completa
Total muestra 35% vs. 10%
Primeros episodios 43% vs. 6%
Recuperación parcial 39% vs. 63%
Recuperación (parcial+completa) 74% vs. 73%
No mejorías 36% vs. 27%
VALIDEZ PREDICTIVA
• A los 12 y 24 meses la asociación es débil• A los 36 y 48 meses las valoraciones ponderadas de la CSI
correlacionan significativamente con todas las medidas de resultado
• Excepto con malestar cuidadores
IMPLICACIONES CLÍNICAS
La escala de implementación de estrategias clínicas (CSI) es un intento inicial
• evaluar la calidad de aplicación de las estrategias básicas
del tratamiento de la esquizofrenia
• ponderarlas de acuerdo a su capacidad para facilitar la recuperación clínica y social
VENTAJAS DE CSI
• Información más relevante sobre el progreso terapéutico que instrumentos o evaluaciones menos estructurados
• Aplicabilidad internacional• Capacidad para ajustarse a la flexibilidad del abordaje
terapéutico• Posibilidad de aplicación a otros trastornos : adaptar estrategias
y ponderar puntuaciones
LIMITACIONES DE LA ESCALA
Necesidad de actualizar tanto las estrategias que las componen como el peso de su aportación a la hora de facilitar la mejoría/recuperación de los principales
síndromes psiquiátricos
CONCLUSIONES
• La adherencia y la calidad de la aplicación de estrategias terapéuticas basadas en pruebas pueden ser evaluadas de manera fiable cuando son aplicadas a la práctica clínica
• Aplicación sistemática del mejor tratamiento disponible obtiene unos beneficios similares a los obtenidos en ensayos clínicos