Adolfo Pacheco SalazarReumatología, HCG

Artritis reumatoide

Enfermedad autoinmune sistémica crónica

Articulaciones sinovialesAfectación multisistémica

Hipótesis

Genética HLA clase II

Representan 40% de la influencia genética

Asociaciones HLA-DR1 HLA-DR4 HLA-DR10 HLA-DR14

Epítopo compartidoCadena DRB

Tercera región hipervariable

Aminoácidos 70-74

Susceptibilidad a la AR

DesencadenantesVirus Epstein-Barr

Activador de linfocitos B, eliminación defectuosa

Mimetismo molecular GP 110 con HLA-DR

Otros virusParvovirus B19, citomegalovirus, herpes simple

TabaquismoAR, producción de FR

Epidemiología Prevalencia

1% de la poblaciónMujeres: varones=2:1-4:1

IncidenciaAumenta con la edadMás alta en nativos norteamericanos

Patrones de inicioInsidioso

65% Semanas-meses

Agudo15% Máximo en días

Intermedio20% Días-semanas

Compromiso articularArticulaciones Porcentaje

Metacarpofalángicas, interfalángicas proximales

90

Muñecas 80

Hombros 65

Rodillas 65

Tobillos 50

Pies 40

Codos 40

Caderas 20

Temporomandibular 10

Columna vertebral 5

CaracterísticasArtritis

Signos de Celso

Simetría Liberación del neuropéptido sustancia P

Rigidez matinal> 30 minutos, acumulación de líquido inflamatorio

Compromiso de vainas tendinosas

Atrofia de músculos periarticulares

Desviación cubitalDeformidad en “zig-

zag”

Debilidad del extensor cubital del carpoDesviación radial de

la muñecaDesviación cubital

de los dedos, alinea tendones

Articulación radioulnar distalDebilidad del

ligamento colateral cubitalCabeza cubital se

desplaza posteriormente

Deformidad en cuello de cisneDeformidad

Flexión IFD, MCFHiperextensión IFP

MecanismoAcortamiento de

músculos intrínsecos tensa vaina tendón dorsal

Deformidad en ojalDeformidad

Flexión de IFPHiperextensión de

IFD

MecanismoProtrusión de IFP

por aparato extensor

Deformidad en Z del pulgarDeformidad

Aducción del primer metacarpiano

Flexión MCFHiperextensión de IF

MecanismoDeformidad en ojal

MCFSubluxación palmar

CMC

Subluxación atloaxoideaDesplazamiento

anterior del atlas

Desplazamiento posterior del atlas

Desplazamiento vertical del atlas

Radiología

Nódulos reumatoides30% pacientes

Superficies extensoras

Subcutáneos

Vasculitis de arterias de pequeño calibreNecrosis centralProliferación de

fibroblastos

Enfermedad pulmonarFormas

Pleuritis 25%Neumonitis intersticialEnfermedad pulmonar nodular

Pleuritis Derrame pleural

Exudado > 4 g/dl proteínas 100-3500 células/mm3, predominio linfocitario DHL aumentada Glucosa disminuida

Diagnóstico diferencial TB

Neumonitis intersticialPatología

Infiltrado mononuclear + fibrosis

RadiologíaPatrón reticular o

reticulonodular

Mayor riesgo en fumadores

Enfermedad pulmonar nodularNódulos pulmonares

Aislados o en grupos

Síndrome de CaplanNeumoconiosis +

ARFibrosis

granulomatosa

Enfermedad cardiacaFormas

Pericarditis 25%

Miocarditis granulomatosa

Defectos de conducción BAV por granulomas

Vasculitis Arterias pequeñas,

medianas< 1% de los pacientes

ClínicaVasculitis cutáneaNeuropatía periférica

Arteritis visceral: corazón, pulmón, intestino, riñón, hígado, páncreas, testículo

Ojo < 1% de los

pacientes

EscleritisEpiescleritisNódulos

reumatoides

Síndrome de FeltyCaracterísticas

AR larga evoluciónPositividad HLA-DR4NeutropeniaEsplenomegalia

General Hemograma

Anemia de enfermedad crónicaTrombocitosisLeucocitosis con eosinofilia

Reactantes de fase agudaAumento de VES, PCR

Anticuerpos Factor reumatoide

Prueba de aglutinación con látex 70% positividad

Nefelometría 80% positividad

Anti-Péptido cíclico citrulinadoSensibilidad 70%Especificidad 98%

FR, Anti-PCCCorrelación

Enfermedad más severaErosiones articularesManifestaciones extra-articulares

RadiologíaOsteopenia yuxtaarticularDisminución del espacio articularQuistes subcondralesErosiones

Opciones Drogas antirreumáticas modificadoras de la

enfermedad (DMARDs)MetotrexateHidroxicloroquinaSulfasalazinaLeflunomida

Terapia biológicaBloqueadores del factor de necrosis tumoral (Anti-

TNF)Anticuerpo contra células B (Rituximab)Anticuerpo contra interleuquina 6 (Tocilizumab)

DMARDsFármaco Mecanismo Dosis

Metotrexate Inhibe DHFR, ↓ síntesis purinas 10-25 mg/sem

Hidroxicloroquina

Inhibe presentación de antígenos 400 mg/d

Sulfasalazina Antagonista del ácido fólico 2000-3000 mg/d

Leflunomida Inhibe dihidroorotato deshidrogenasa, ↓ síntesis pirimidinas

20 mg/d

Combinaciones de DMARDsMetotrexate-hidroxicloroquina

Metotrexate-hidroxicloroquina-sulfasalazina

Metotrexate-leflunomida

Terapia biológicaFármaco Mecansimo

Anti-TNFa•Etanercept, adalimumab, infliximab

TNFa estimula macrófagos, linfocitos B y T, células endoteliales, sinoviocitos

Anti-CD20•Rituximab

CD-20 en superficie de células B

Anti-IL6•Tocilizumab

IL6 estimula linfocitos B y T, células plasmáticas, producción de RFA

Proteína de fusión IgG1 Fc-CTLA4•Abatacept

Evita coestimulación entre linfocito Th y CPA

Glucocorticoides Prednisona a dosis bajas

<7,5 mg/dMejoría sintomática, funcional

Terapia transitoria