Adrenal

GLÁNDULAS GLÁNDULAS SUPRARRENALESSUPRARRENALES

HIGADO

RD RI

AOVC

ALDOSTERONA

50-150g / día

CORTISOL

10-20 mg / día

S-DHEA

10-16 mg / día

ADRENALINA

NORADRENALINA

RENINA

ANGIOTENSINA

CRH-ACTH

RITMO-ESTRÉS

ACTH?

CASH

CÁPSULA

GLOMERULOSA

FASCICULATA

RETICULARIS

MEDULA

C

O

R

T

E

Z

A

Corteza Corteza AdrenalAdrenal

COLESTEROL

PREGNENOLONA

PROGESTERONA

DESOXICORTICOSTERONA

CORTICOSTERONA

18-OH-CORTICOSTERONA

ALDOSTERONA

17OH-PREGNENOLONA

17OH-PROGESTERONA

11 DESOXICORTISOL

CORTISOL

DHEA

ANDROSTENODIONA

O

CH3

HOO=C

HC=O

CH2OH

O

CH3

HOC=O

CH2OH

CH3OH

O

CH3

CH3O

CYP11A1 desmolasa

HSD3B 3OHSdehidrogenasa

CPY21 21 hidroxilasa

CPY11B2 11 hidroxilasa


CPY11B2 18 oxidasa

GLOMERULOSA FASCICULATA RETICULARIS

CYP17 17 hidroxilasa CYP17 17 liasa


OH

ESTEROIDOGÉNESISESTEROIDOGÉNESIS

TESTOSTERONA

ALDOSTERONAALDOSTERONAEFECTOSEFECTOS

Receptor MNC: T.C.Distal y T. Colector.Induce aumento de la expresión del ENaC Redistribución de Na: Cofactor Ouabaina Like Factor. Na+ intracelular cambios del Ca+ intracelular , contracción del músculo liso = R.P. Sensibilidad a la AGT2 y a la noradrenalina

AMPc intracelular, proceso no genómico Ca+ dependiente. contracción del músculo liso Producción cardíaca y vascular de aldosterona y presencia de receptores de MNC

O

CH3

HOO=C

HC=O

CH2OH

Presión de perfusión

Presión de perfusión

AGTSINÓGENO

ANGIOTENSINA 1 (decapéptido)

ANGIOTENSINA 2 (octapéptido)

ANGIOTENSINA 2 (octapéptido)

ECA

RENINARENINAALDOSTERONAALDOSTERONA

Na+

Cl-

H2OK+

H+

-

ACTH

+

SISTEMA R-A-ASISTEMA R-A-A

K+

FAN

Aldosterona

Conector

ALDOSTERONAALDOSTERONA

ALDOSTERONISMO PRIMARIO

ALDOSTERONISMO PRIMARIODEFINICIÓNDEFINICIÓN

HIPERTENSIÓN ARTERIAL HIPERTENSIÓN ARTERIAL

ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS

EVIDENTES O LATENTES

ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS

EVIDENTES O LATENTES

NIVELES ELEVADOS DE ALDOSTERONA JUNTO

CON BAJAS CONCENTRACIONES DE RENINA (No modificables con dietas ricas o pobres en Na)

NIVELES ELEVADOS DE ALDOSTERONA JUNTO

CON BAJAS CONCENTRACIONES DE RENINA (No modificables con dietas ricas o pobres en Na)

ALDOSTERONA

Reabsorción

Na+

Cl- y H2O

Sobrecarga

de Volúmen

Excreción

K+

H+

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

INHIBICIÓN DE RENINA

LIBERACIÓN DE FAN

Hiperkaliuresis

Alcalosis

Hipokalemia

Natriuresis(Fenómeno de escape)



ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

ADENOMA PRODUCTOR DE ALDOSTERONA ADENOMA PRODUCTOR DE ALDOSTERONA (APA)(APA)

48-65%48-65%

HIPERPLASIA ADRENAL IDIOPÁTICA (HAI)HIPERPLASIA ADRENAL IDIOPÁTICA (HAI) 35-48%35-48%

APA RENINO DEPENDIENTEAPA RENINO DEPENDIENTE <1%<1%

HIPERPLASIA ADRENAL PRIMARIA (HAP)HIPERPLASIA ADRENAL PRIMARIA (HAP) <1%<1%

SUPRESIBLE CON GLUCOCORTICOIDESSUPRESIBLE CON GLUCOCORTICOIDES 1-2%1-2%

CARCINOMA ADRENALCARCINOMA ADRENAL <1%<1%



Algoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnóstico

ALDOSTERONISMO PRIMARIOALDOSTERONISMO PRIMARIO

HTA+ KHTA+ K++pp + K + K++u u HTA refractariosHTA refractariosIncidentaloma SRIncidentaloma SRHTA jovenHTA jovenHTA <50 años, 2 HTA <50 años, 2 drogasdrogas

HTA+ KHTA+ K++pp + K + K++u u HTA refractariosHTA refractariosIncidentaloma SRIncidentaloma SRHTA jovenHTA jovenHTA <50 años, 2 HTA <50 años, 2 drogasdrogas

Act. renina plasmática Act. renina plasmática (ng/ml/h)(ng/ml/h)

Aldosterona plasmática (ng/dl)Aldosterona plasmática (ng/dl) Ald/ARPAld/ARP

Act. renina plasmática Act. renina plasmática (ng/ml/h)(ng/ml/h)

Aldosterona plasmática (ng/dl)Aldosterona plasmática (ng/dl) Ald/ARPAld/ARP

Ald/ARP: Ald/ARP: >50 !?>50 !? Ald/ARP: Ald/ARP: >25 >25 <50 !?<50 !?

Test. Test. Fludrocortisona ó Fludrocortisona ó sobrecarga salinasobrecarga salina

Aldo > 5 ng/dlAldo > 5 ng/dl

Test. Test. Fludrocortisona ó Fludrocortisona ó sobrecarga salinasobrecarga salina

Aldo > 5 ng/dlAldo > 5 ng/dl

Aldosteronismo Aldosteronismo primarioprimario

Aldosteronismo Aldosteronismo primarioprimario

TOMOGRAFÍA COMPUTADATOMOGRAFÍA COMPUTADA

PositivaPositiva

APA

NegativaNegativa

HAI Otros:

HAP

GRA

Otros:

HAP

GRA

Tto quirúrgico

Tto quirúrgico

Tto médicoTto médicoEspironolactona

Amiloride

Espironolactona

Amiloride

ALDOSTERONISMO PRIMARIOALDOSTERONISMO PRIMARIO

Adenoma Hiperplasia Valor discriminativo

Clínica ++++ ++ Escaso

Hipokalemia ++++ ++ Escaso

ARP ++++ ++ Escaso

Aldo ++++ ++ Escaso

Aldo pd Disminuye Aumenta Bueno

TAC o RMN Masa unilat Normal Muy bueno *

Centellograma Capt unilat Normal Relativo

18-OH-B >100 ng/dl <100 ng/dl Muy bueno *

Cateterismo Lateraliza No lateraliza Excelente *

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL



COLESTEROL

PREGNENOLONA

PROGESTERONA


CORTICOSTERONA


ALDOSTERONA

17OH-PREGNENOLONA

17OH-PROGESTERONA

11 DESOXICORTISOL

CORTISOL

DHEA

ANDROSTENODIONA

CYP11A1 desmolasa





CPY11B2 18 oxidasa

CYP17 17hidroxilasa CYP17 17liasa


OH

Supresible con glucocorticoides Supresible con

glucocorticoides

CYP11B1 CYP11B2

ACTH

ALDOSTERONA

ResumenResumen

Sospecha clínica Actividad de renina plasmática Aldosterona plasmática Pruebas de autonomía Test postural TAC o RMN Cateterización de venas

adrenales

COLESTEROL

PREGNENOLONA

PROGESTERONA


17OH-PREGNENOLONA

17OH-PROGESTERONA

11 DESOXICORTISOL

CORTISOL

CYP11A desmolasa



CYP17 17hidroxilasa


O

CH3

HO

C=O

CH2OH

CH3OH

SÍNTESIS DE CORTISOLSÍNTESIS DE CORTISOLZONA FASCICULATA

OH

REGULACIÓN DEL EJE HHAREGULACIÓN DEL EJE HHA

ESTRÉSESTRÉS RITMORITMO

RETROALIMENTACIÓN

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

HORA

ACTHpg

/ml

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

RITMO CIRCADIANO RITMO CIRCADIANO

0

5

10

15

20

25

30

HORA

Cortisol

g/d

l

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

O

CH3

HO

C=O

CH2OH

CH3OH CORTISOLCORTISOL

EFECTOSEFECTOS

Incremento de la gluconeogénesis

Aumento de la lipólisis

Inhibición de los linfocitos T y de la migración celular

Disminución de la secreción de LH-RH, GH, FSH y LH

Retención de Sodio

Supresión de interleukinas, linfoquinas y PG

Disminución de la síntesis y aumento del catabolismo

proteico

MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION

HH

ERH

H

HSPHSP

RECEPTOR

H

A

D

N

ARN

polimerasa

ARN m

PROTEINAS

citoplasma

RESPUESTA BIOLÓGICA

SINDROME DE CUSHINGSINDROME DE CUSHING

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Aumento de los GC

Ausencia de ritmo

Producción

excesiva

Autonomía

funcional

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASObesidad Obesidad centrípeta Giba Giba Borramiento de HSC Borramiento de HSC Cara de luna Cara de luna llena Eritrosis malar llena Eritrosis malar Equimosis Equimosis Acné Acné Alopecía Alopecía Hirsutismo Hirsutismo Estrías violáceas Estrías violáceas Atrofia cutánea Atrofia cutánea Hipertensión arterial Osteoporosis

Obesidad Obesidad centrípeta Giba Giba Borramiento de HSC Borramiento de HSC Cara de luna Cara de luna llena Eritrosis malar llena Eritrosis malar Equimosis Equimosis Acné Acné Alopecía Alopecía Hirsutismo Hirsutismo Estrías violáceas Estrías violáceas Atrofia cutánea Atrofia cutánea Hipertensión arterial Osteoporosis


MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICASHipokalemia

Alcalosis metabólica

Debilidad muscular

Trastornos psiquiátricos

Intolerancia a la glucosa

Susceptibilidad a las

infecc.

Alteraciones del ciclo

Impotencia

Hiperpigmentación

Retardo de

crecimiento

Hipokalemia

Alcalosis metabólica

Debilidad muscular

Trastornos psiquiátricos

Intolerancia a la glucosa

Susceptibilidad a las

infecc.

Alteraciones del ciclo

Impotencia

Hiperpigmentación

Retardo de

crecimiento


ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

ACTH DEPENDIENTE

ENFERMEDAD DE CUSHING

ACTH ECTÓPICA

ACTH DEPENDIENTE

ENFERMEDAD DE CUSHING

ACTH ECTÓPICA

ACTH INDEPENDIENTE

ADENOMA ADRENAL

CARCINOMA ADRENAL

HIPERPLASIA MACRONODULAR

DISPLASIA NODULAR PIGMENTARIA

ACTH INDEPENDIENTE

ADENOMA ADRENAL

CARCINOMA ADRENAL

HIPERPLASIA MACRONODULAR

DISPLASIA NODULAR PIGMENTARIA



DIAGNÓSTICO DE SINDROMEDIAGNÓSTICO DE SINDROME

Test de Test de NugentNugent

Evalúa Evalúa autonomíaautonomía

Suministro de 1 mg Dx Suministro de 1 mg Dx 23 hs. la noche previa 23 hs. la noche previa Cortisol sérico matutinoCortisol sérico matutino

VR:VR:

< 1.8 < 1.8 g/dlg/dl

CLU 24 horasCLU 24 horas Evalúa Evalúa produccióproducció

nn

Recolección de orina de Recolección de orina de 24 hs con ácido bórico 24 hs con ácido bórico como conservantecomo conservante

VR:VR:

30-90 30-90 g/díag/día

CLU 22-23 CLU 22-23 HSHS

Evalúa Evalúa ritmoritmo

Recolección de orina de Recolección de orina de 22-23 hs con ácido 22-23 hs con ácido bórico como bórico como conservanteconservante

VR: VR:

< 35 ng/mg Cr< 35 ng/mg Cr

Sospecha Clínica de SC

Test de Nugent

CLU 22-23 HSCLU 24 HS

Test de Nugent

CLU 22-23 HSCLU 24 HS

normalnormal discordantediscordante patológicopatológico

Repetir testsRepetir tests ConfirmaDescarta

normalnormal patológicopatológico



ACTHBajo en los de etiología adrenal

Elevado o normal en los de causa hipofisaria o en los sindromes ectópicos

Inhibición con Dx 8 mg

Inhibe más del 50% en los de etiología hipofisaria No hay inhibición en los de causa adrenal

o en los sindromes ectópicos

ACTHBajo en los de etiología adrenal

Elevado o normal en los de causa hipofisaria o en los sindromes ectópicos

Inhibición con Dx 8 mg

Inhibe más del 50% en los de etiología hipofisaria No hay inhibición en los de causa adrenal

o en los sindromes ectópicos

Día 1: 08:00 Hs Medición de Cortisol matutino

23:00 Hs Suministro de 8 mg de Dx

Día 2: 08:00 Hs Medición de Cortisol matutino

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICODIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Sindrome de Cushing confirmado

ACTH Plasmática

Supresión con Dexametasona 8 mg

ACTH Plasmática

Supresión con Dexametasona 8 mg

Supresión >50%

ACTH ó

Supresión >50%

ACTH ó

Supresión <50%

ACTH

Supresión <50%

ACTH

Supresión <50%

ACTH

Supresión <50%

ACTH

Hipofisario 68%Hipofisario 68% Ectópico 12%Ectópico 12% Adrenal 20%Adrenal 20%

RMN TAC ó RMN

Octreoscan

TAC


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

CIRUGIACIRUGIA

TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO

COLESTEROL

PREGNENOLONA

PROGESTERONA


CORTICOSTERONA


ALDOSTERONA

17OH-PREGNENOLONA

17OH-PROGESTERONA

11 DESOXICORTISOL

CORTISOL

DHEA

ANDROSTENODIONA

CYP11A1 desmolasa





CPY11B2 18 oxidasa

CYP17 17hidroxilasa CYP17 17 liasa

OH

Síntesis de AndrógenosSíntesis de Andrógenos

CPY11B1 11 hidroxilasa TESTOSTERONA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL EXCESO DE ANDROGENOS DEL EXCESO DE ANDROGENOS

en la mujeren la mujer

HHirsutismoirsutismo Acné, seborreaAcné, seborrea Caída del cabelloCaída del cabello Irregularidades menstrualesIrregularidades menstruales VirilizaciónVirilización

Causas de Causas de hiperandrogenismohiperandrogenismo

Hiperplasia adrenal congénita Síndrome de anovulación crónica

(PCO) Hiperandrogenismo adrenal-ovárico Hiperandrogenismo tumoral - tumores ováricos - tumores adrenales otros

DiagnósticoDiagnóstico

• Testosterona

• Androstenediona

• SDHEA

• 17 OH progesterona

Médula AdrenalMédula Adrenal

OH OH OHOH OH

CH2 CH2 CH2

OH OHOHOH

HCOH HCOH

HC-COOH HC-COOH CH2CH2CH2

NH2 NH2NH2NH2 HN CH3

TH DopaD DH PNMT

Tirosina DOPA Dopamina Noradrenalina Adrenalina

CatecolaminasCatecolaminasCatecolaminasCatecolaminas

Metabolismo de las catecolaminasMetabolismo de las catecolaminas

AA NANA

DOMADOMAMNMN NMNNMN

AVMAVM

MAO

MAO MAO

COMTCOMT

COMT

DopaminaDopamina

3 metoxitiramina3 metoxitiraminaDOPACDOPAC

Ac homovanílicoAc homovanílico

MAO

MAO

COMT

COMT

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL EXCESO DE CATECOLAMINAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL EXCESO DE CATECOLAMINAS

Hipertensión sostenida

Hipertensión paroxística

Cefalea, sudoración y palpitaciones

Hipotensión postural

Diabetes, hipermetabolismo

Pérdida de peso

Hipertensión sostenida


Cefalea, sudoración y palpitaciones

Hipotensión postural

Diabetes, hipermetabolismo

Pérdida de peso

FEOCROMOCITOMA

• Intraabominales (95%)

• Unilaterales (90%)

• Benignos (90%)

• Esporádicos (90%)

LOCALIZACIONES LOCALIZACIONES

DE DE FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

• NEM 2 A C M T

FEO(50%)

HIPERPARA

2 B C M T

NEUROMAS MÚLTIPLES

FEO

• VHL HEMANGIOBLASTOMA

CA RENAL (Células claras)

FEO

• NEM 2 A C M T

FEO(50%)

HIPERPARA

2 B C M T

NEUROMAS MÚLTIPLES

FEO

• VHL HEMANGIOBLASTOMA

CA RENAL (Células claras)

FEO

RET (g) 10q11.2RET (g) 10q11.2

VHL (g) 3p25VHL (g) 3p25

GENÉTICAGENÉTICA

• NF 1 NF1 (g) 17q11.2

• FORMA FAMILIAR Complejo mitocondrial

11q23; 11q13

1q21; 1p36.1; 1p35

• FORMA ESPORÁDICA 10q11.2

3p25

11q23;

• NF 1 NF1 (g) 17q11.2

• FORMA FAMILIAR Complejo mitocondrial

11q23; 11q13

1q21; 1p36.1; 1p35

• FORMA ESPORÁDICA 10q11.2

3p25

11q23;


GENÉTICAGENÉTICA

RAZGOS SUGESTIVOSRAZGOS SUGESTIVOS Hipertensión paroxística

Hipertensión progresiva

Hipertensión infantil o juvenil

Respuesta hipertensiva en la inducción anestésica

Lesiones neurocutáneas

Antecedentes familiares de feocromocitoma, carcinoma medular de tiroides o hiperparatiroidismo

Crisis hipertensiva ante procedimientos invasivos Shock postoperatorio inexplicable Respuesta paradójica a los antihipertensivos


Hipertensión progresiva

Hipertensión infantil o juvenil

Respuesta hipertensiva en la inducción anestésica

Lesiones neurocutáneas

Antecedentes familiares de feocromocitoma, carcinoma medular de tiroides o hiperparatiroidismo

Crisis hipertensiva ante procedimientos invasivos Shock postoperatorio inexplicable Respuesta paradójica a los antihipertensivos


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Centellografía con M131IBG Centellografía con M131IBG


Sospecha Clínica Sospecha Clínica

A, NA y AVM en orina de 24 horas A, NA y AVM en orina de 24 horas

RMN o TC RMN o TC


RFS

JO


SOSPECHA CLÍNICASOSPECHA CLÍNICA

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMACatecolaminas

AVM

Metanefrinas

Catecolaminas

AVM

Metanefrinas

NormalesNormales

AnormalesAnormales

Reevaluar

Busqueda de otra causa de crisis

Reevaluar

Busqueda de otra causa de crisis

TC ó RMN abdominalTC ó RMN abdominal++ --

Considerar M131IBGConsiderar M131IBG

-bloqueantes-bloqueantes

M131IBG

Octreoscan

RMN corporal total

M131IBG

Octreoscan

RMN corporal total

Hallazgo de tumorHallazgo de tumor

CIRUGÍACIRUGÍA

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMATRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO

Preparación prequirúrgicaPreparación prequirúrgica

-bloqueantes: fenoxibenzamina, prazosín (1-16mg/d), doxazosín (1-16 mg/d)-bloqueantes: fenoxibenzamina, prazosín (1-16mg/d), doxazosín (1-16 mg/d)

-bloqueantes: propranolol-bloqueantes: propranolol

Bloqueantes cálcicos: nifedipina Bloqueantes cálcicos: nifedipina

Manejo intraoperatorioManejo intraoperatorio

De la crisis hipertensiva:

Fentolamina

Nitroprusiato de sodio

Nitroglicerina

De la crisis hipertensiva:

Fentolamina

Nitroprusiato de sodio

Nitroglicerina

De la hipotensión

Expansión de volumen

Autotransfusión

Sustancias presoras

De la hipotensión

Expansión de volumen

Autotransfusión

Sustancias presoras

CARCINOMA ADRENALCARCINOMA ADRENAL

• Funcionantes o no funcionantes• Crecimiento rápidamente invasor• Generalmente grandes masas tumorales

INSUFICIENCIA ADRENAL

Causas de Causas de Insuficiencia adrenal Insuficiencia adrenal

primariaprimaria Autoinmune Infecciosa (TBC, hongos, HIV) Metástasis (pulmón, mama, colon,

estómago, linfoma) Infarto o hemorragia suprarrenal Drogas Otras

Manifestaciones clínicas de las Manifestaciones clínicas de las insuficiencia adrenal primariainsuficiencia adrenal primaria

• CRONICA - debilidad generalizada - anorexia - pérdida de peso - manifestaciones gastrointestinales - hipotensión ortostática - deshidratación - hiperpigmentación - lab: hipoglucemia, ↓Na, ↑K, anemia, ↓PMN,

↑Eo

DiagnósticoDiagnóstico

• Cortisol bajo (< 5 µg/dl)• ACTH elevada (>400 pg/ml)• Test de ACTH • Actividad de renina plasmática• Buscar la causa

IMPORTANTE: Ante la sospecha clínica NO se debe esperar la confirmación bioquímica para iniciar tratamiento

TratamientoTratamiento

• Reemplazo corticoideo

• Reemplazo mineralocorticoideo

• Pautas de stress

Manifestaciones clínicas de las insuficiencia adrenal primaria

• AGUDA - deshidratación, hipotensión, shock - dolor abdominal (abdomen agudo) - fiebre - astenia y debilidad severa

Causas de Causas de insuficiencia adrenal agudainsuficiencia adrenal aguda

• Factores vasculares (sepsis por meningococo, coagulopatías, traumatismo)

• Metástasis• Drogas• Postquirúgico de Enfermedad de Cushing• Postadrenalectomía• Suspensión brusca de corticoterapia

crónica• Stress en paciente con insuf. adrenal

inapropiadamente reemplazado

Tratamiento de la Tratamiento de la insuficiencia adrenal agudainsuficiencia adrenal aguda

• Hidrocortisona 300 mg EV • Hidratación parenteral• Control hemodinámico• Detección y tratamiento de desencadenante

Mujer,34 añosMujer,34 años

• ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

• HIPERPRODUCCION HORMONALHIPERPRODUCCION HORMONAL

• MANIFESTACION DE ENF. SISTEMICAMANIFESTACION DE ENF. SISTEMICA

• Antecedentes personales• Examen físico• Descartar patología extra-adrenal• Evaluar hipersecresión hormonal: - cortisol post 1mg DXM, CLU 24 hs - catecolaminas y AVM de 24 hs - 17 OH progesterona - aldosterona, ARP - testosterona, Androstenediona,

SDHEA

Adrenal

Sports

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