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ANESTESIA REGIONAL.ANESTESICOS LOCALES.

BASE ANESTESIA INTRADURAL Y EPIDURAL

DIANA PARRADO LOPEZ. R1H.U. LA PRINCESA15/10/07

ANESTESICOS LOCALES

INTRODUCCION:Son fármacos que producen un bloqueo reversible de la conducción del impulso nervioso en el lugar donde se administran, inhibiendo de forma transitoria la función sensitiva, motora y autónoma de las fibras nerviosas.

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CLASIFICACION:Son bases débiles y constan de 3 partes:

o Grupo aromáticoo Amina terciariao Unión intermedia tipo ESTER o AMIDA

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ESTERESLa unión ester se desdobla fácilmente por la colinesterasa plasmática (vida media en circulación corta).

Procaína, cocaína, clorprocaína y tetracaína

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AMIDASLa unión amida se desdobla a través de una N-desalquilación inicial seguida de una hidrólisis hepática.

Lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, etidocaína, ropivacaína y prilocaína.

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AMIDAS Vs ESTERES

• Raramente producen reacciones alérgicas• Metabolismo más limitado y lento (ruta

hepática)• Más estables en solución

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CARACTERISTICAS FISICO-QUIMICAS:Importantes porque determinan el inicio, intensidad y duración del bloqueo.• Lipofilia• Unión a proteínas• pKa

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• LIPOFILIA: expresa la tendencia de un compuesto a asociarse con las membranas lipídicas AL lipofílicos son más potentes

• UNION A PROTEINAS: los AL con un grado elevado de unión a proteínas tienen un efecto de mayor duración

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• pKa: [H+] a la cual la concentración de AL en su forma básica [B] es igual a la forma ionizada [BH+] y es específica para cada fármaco.

pKaH + [B] [BH+] A pH fisiólogicopKa [B] : penetra mejor a través de la mb[BH+]: biológicamente activa

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MECANISMO DE ACCION:• Los AL inhiben la producción y conducción

del impulso nervioso alterando la propagación del PA de los axones.

• Bloquean los canales de Na+ voltaje-dependientes de la mb neuronal uniéndose a ellos (subunidad alfa) e inhibiendo los cambios conformacionales que llevan a su activación.

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ASPECTOS IMPORTANTES:• Alcalinización de la solución: permite incrementar

la fracción difundible no ionizada del AL acelerando el bloqueo nervioso.

• Latencia: tiempo transcurrido entre la aplicación del AL y el comienzo de su acción. Inversamente ppcional a la liposolubilidad y la dosis administrada.

• Duración: directamente ppcional a la liposolubilidad y a su unión a proteínas.

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• Dosis: al incrementar la dosis de AL, aumenta la probabilidad de lograr una anestesia efectiva, duradera y reducir el tiempo de comienzo de acción.

• Uso de VC: Adrenalina (5µg/ml o 1:200000) - Aumenta la intensidad y duración de la anestesia- Disminuye la toxicidad sistémica- Disminuye la hemorragia quirúrgica por VC local

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Anestésico Tipo1 Lipofiliarelativa

pKa Latencia(min.)

Duración(h)

T1/2

(h)Conc2 Dosis máxima3

S/V C/V

Bupivacaína A 30 8,1 5' 6-8 2,7 0,25-0,5 300 200

Clorprocaína E 0,6 9,1 9' 0,5-1 0,1 1-3 800 600

Etidocaína A 140 7,7 4' 4-9 2,5 0,5-1,5 300 300

Lidocaína A 3,5 7,8 3' 1-2 1,5 0,5-2 500 300

Mepivacaína A 2 7,7 4' 2-3 2 0,5-2 500 300

Prilocaína A 2 7,8 2' 1-3 1,5 0,5-3 600 400

Procaína E 0,6 8,8 10' 0,7-1 0,1 1-2 750 500

Tetracaína E 80 8,4 15' 3-5 - 0,25-1 300 200

Notas.- (1) E= Ester; A= Amida. (2) Concentración habitualmente utilizada. (3) Expresada en miligramos (mg), S/V= Sin vasoconstrictor; C/V= Con vasoconstrictor.

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BLOQUEO DIFERENCIAL:Capacidad de un AL para bloquear determinadas fibras nerviosas y respetar otras (axones de menor diámetro y las fibras amielinicas son más susceptibles):• Bloqueo simpático• Bloqueo sensibilidad dolorosa y térmica• Bloqueo sensibilidad tacto y presión• Bloqueo motor

En la recuperación de la anestesia el orden se invierte siendo el dolor la última sensación en reaparecer.

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TOXICIDAD:• Relativamente seguros si se administran en la

dosis y localización anatómica correctas.• Reacciones tóxicas locales o sistémicas si:

- Inyección intravascular- Inyección intratecal- Administración de dosis excesiva • Favorecida por la hipoxia y acidosis.

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SNC• Síntomas iniciales: mareo, visión borrosa,

acúfenos, parestesia lingual• Fase excitatoria: agitación, espasmos musculares,

temblores Convulsiones gnralizadas otónico-clónicas (tto: BDZ + hiperventilación)• Fase depresión: somnolencia, lenguaje farfullante,

depresión respiratoria Paro resp.

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CARDIOVASCULAR• EKG: alargamiento del PR y QRS• Bradicardia sinusal Paro sinusal• Inotropismo negativo ( contractilidad) • Vasodilatación arterial

Bupivacaína:• Reanimación cardiaca más difícil• Acidosis e hipoxia potencian cardiotoxicidad• Arritmias cardiacas: FV• Gestantes más sensibles a efectos cardiotóxicos

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REACCIONES ALERGICAS• Raras• Esteres• Metabolito : ac. Paraaminobenzoico

(alérgeno)• Desde rash cutáneo hasta reacción

anafiláctica

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TOXICIDAD TISULAR LOCAL• Anestesia raquídea con AL en dosis única (a

dosis y concentración recomendadas) pueden producir síntomas limitados y transitorios:

- Dolor lumbar o radicular- Parestesias, hipoestesiasRIESGO : - adición de VC- posición intraop. (litotomía)• Alt. músculo esquelético : reversible con rápida

regeneración muscular espontánea en 2 semanas

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AL DE CORTA DURACION• Lidocaína: el más estable, baja capacidad de

bloqueo sensitivo adecuado sin provocar bloqueo motor. Potencia intermedia, latencia y duración breves (1-2h.).Antiarrítmico.

Dosis max: 4 mg/Kg (7 con epinefrina)

- A. Epidural: 1-2%,15-30ml, duración 60-100 min.- A. Raquídea: 5%,1-2ml, duración 45-60 min.- A. Tópica: 4-10% en vía aérea superior

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AL DE CORTA DURACION

• Procaína: menor potencia y toxicidad, latencia intermedia, potencia los efectos de los digitálicos.

Escasas indicaciones actualmente (infiltraciones y ocasionalmente, bloqueos nerviosos periféricos)Dosis max: 14 mg/Kg

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AL DE CORTA DURACION• Clorprocaína: Latencia y duración cortas,

toxicidad sistémica reducida. Dosis max: 11mg/kg

El riesgo neurotóxico en caso de inyección subaracnoidea ha obligado a abandonar esta utilización. • Prilocaína: Potencia similar a la lido, mayor

duración y toxicidad sistémica 40 veces menor.Efecto 2º: METAHEMOGLOBINEMIADosis max: 6 mg/kg

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AL DE CORTA DURACION• Mepivacaína: similar a la lidocaína pero menos

tóxica. Dosis max: 5 mg/Kg (7 con epinefrina)- CI en obstetricia ( alta transferencia placentaria y disminución del metabolismo hepático en el feto )- Mayor incidencia de Sd. de irritación radicular que la bupi en A. raquídea. DOSIS:- A.E: 1-2%,15-30ml, duración 60-180min- A.R: 4%, 1-2ml, duración 30-90min

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AL DE LARGA DURACION• Bupivacaína: derivado de la mepi, pero 4 veces

más tóxico y potente, 3 veces más duradero e indicado en obstetricia.

- Útil en bloqueo diferencial- No induce bloqueo motor a bajas concentraciones y es incompleto a menudo a dosis 0,5%. Completo y potente a 0,75% pero con gran toxicidad por lo que no se recomienda su uso.- AL de mayor utilización en quirófano y analgesia postoperatoria

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AL DE LARGA DURACION• Bupivacaína: La diferencia de concentración

neuro y cardiotóxica es muy reducida y el accidente cardiaco puede aparecer sin pródromos neurológicos.

Dosis max: 2-3 mg/kgDOSIS:- A.E: 0.25-0.75%, 15-30ml,inicio 10- 20min, duración 180-300min-A.R: 0.5-0.75%, 2-4ml, duración 75- 150min

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AL DE LARGA DURACION• Etidocaína: mayor toxicidad (miocárdica) y

duración que la lido. Dosis max: 3-4 mg/kg- No se emplea en A. raquídea porque in vitro forma un precipitado con el LCR.- Produce bloqueo motor potente pero bloqueo sensitivo de menor calidad ( no se recomienda en obstetricia ni analgesia postoperatoria)- Frecuentemente se asocia con bupi

ANESTESICOS LOCALES

AL DE LARGA DURACION• Levobupivacaína:

- isómero levógiro de la bupi- Mayor grado de unión a proteínas plasmáticas (>97%), volumen de distribución menor, mayor aclaramiento plasmático - menor toxicidad cardiovascular- duración del bloqueo mas prolongada- conserva la misma potencia?- no se comercializa en su forma levógira pura

ANESTESICOS LOCALES

AL DE LARGA DURACION• Ropivacaína: Dosis max: 3 mg/Kg

- Latencia similar y potencia 0.75 de la bupi. - Neurotoxicidad similar y cardiotoxicidad menor- Mayor tendencia al desarrollo de bloqueo diferencial que la bupi- Bloqueo motor menos intenso que con bupiImp en obstetricia y analgesia postop.-Comercializada en su forma levogira pura- No autorizada su utilizacion intratecal

ANESTESICOS LOCALES

CAPSAICINA – LIDOCAINA• Combinación capsaicina – lidocaina inactiva• Capsaicina: componente picante de guindillas• Anestésico selectivo que acaba con el dolor sin

paralizar ningun músculo• Promete revolucionar la Cx torácica, los partos y

las visitas al dentista• Según sus descubridores, los primeros ensayos

en seres humanos se harán en 2-3 años.

BASES DE LA A.RAQUIDEA Y EPIDURAL

ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL• vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5

sacras coalescentes.• 4 curvaturas fisiológicas: Lordosis cervical y lumbar

Cifosis dorsal y sacra• Referencias superficiales: Apófisis espinosas de:

- C7 :sobresale de la nuca - D3 : espina del omoplato- D7 : punta del omoplato- L4 : espina iliaca ant- sup- L5 : fosita lumbar


PielTj. Celular subcutáneo

Lig. SupraespinosoLig.Interespinoso

Lig. AmarilloEspacio Epidural

DURAMADREEspacio Subdural (virtual)

ARACNOIDESEspacio Subaracnoideo

PIAMADRE

Medula espinal

ANATOMIA


FACTORES PREVIOS• Vía venosa• Prehidratación: 500 – 1000 ml para prevenir la

hipotensión art. por bloqueo de fibras simpáticas• Monitorización: FC, TA y EKG• Material y fármacos de reanimación

cardiorespiratoria comprobados y accesibles• Condiciones rigurosas de asepsia


POSICION DEL PACIENTE• Paciente decúbito lateral

elección Obstetricia: Dec.lat.Izq. evita compresión aorto-cava y así la hipotensiónart. materno infantil• Paciente sentado

elección -A. raíces sacras (silla montar)-pac. obesos (abre más los espacios interespinosos) - Intervenciones ginecológicas yurológicas - soluciones hiperbaras(A.raquidea)

BASES DE LA A.EPIDURAL Y RAQUIDEAVIAS DE ABORDAJE

VENTAJAS DESVENTAJAS

VIA MEDIA

La más frec.L2-3, L3-4

- % sup de fracasos-obliga a flexionar mucho la espalda-favorece trauma de lig interespinoso(dorsalgias)-No evita quistes degenerativos en lig interespinoso

VIALATERAL

• a 1,5-2 cm de línea media• Útil en pac obesos con

espacio interespinoso osificado, degenerado, o que no adoptan posición correcta.

• Facilita colocación del catéter

• Disminuye a la ½ la incidencia de parestesias

• Mas dolorosa• Mas riesgo de efracción vascular

en parturientas• Mas riesgo de px de venas

epidurales


TIPOS• INYECCION UNICA• CATETER: en esp. epidural o subaracnoideo - administrar dosis menores de AL y de forma repetida- prolonga la duración del bloqueo- nivel sensitivo apropiado con mínimos cambios hemodinámicos- analgesia postoperatoria


ANESTESIA RAQUIDEAANATOMIA DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO• Entre aracnoides y piamadre• Continuidad con ventrículos cerebrales y cisternas

basales• CONTENIDO: LCR, estructuras nerviosas, lig. dentado

y vasos que se dirigen a la medulaPor debajo de L1 contiene la cola de caballo y filum terminale, por lo que la px debajo de este espacio no conlleva riesgo traumático para la medula en el adulto (niños debajo de L3)


ANESTESIA RAQUIDEA• Inyección del AL en el espacio

subaracnoideo• Agujas:- Cortan fibras de la duramadre: Quincke - Separan fibras: Whitacre y Sprotte (atraumáticas, con forma punta lápiz). Calibres 22-29G, el más utilizado el 27


ANESTESIA RAQUIDEAAGUJAS


ANESTESIA RAQUIDEATECNICA• Desinfección de la zona• Infiltración piel en espacio elegido (habón

subcutáneo)• Punción piel con introductor aguja espinal se

avanza hasta notar “chasquido” (perforación duramadre)

• Retirar fiador y comprobar salida LCR• Tras aspiración negativa, inyección del AL• Retirar agujas y colocar apósito


ANESTESIA RAQUIDEAFACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA • ALTURA DE INYECCION: la anestesia se extiende a

todas las métameras situadas por debajo del punto de inyección, que suele ser lumbar.

• VELOCIDAD DE INYECCION: si es rápida se acompaña de un nivel sup. de anestesia más elevado que con inyección lenta, y duración más corta del bloqueo (excepto con soluciones hiperbáricas)

• POSICION DEL PAC.: nivel sup. de anestesia más alto en decúbito lat. seguido de decúbito supino.

Nivel más bajo con pac. sentado


ANESTESIA RAQUIDEAFACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE• ESTATURA: controversia en el adulto.• EDAD: con la edad densidad del LCR y a vol. iguales de

AL se consigue un nivel sup. de anestesia pero la latencia de instalación del bloqueo se prolonga.

• PESO: el nivel sup de anestesia que se consigue con AL de forma cte y pporcional con el IMC (excepto en soluciones hiperbaras).


INDICACIONES A. RAQUIDEA• Combinada con anestesia general.• Preferentemente IQ que no requieran un nivel

superior de bloqueo que sobrepase T10 y que no dure > 180 min:

• Clásicamente: • Cx perineal (genital, proctológica)• Cx urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo)• Endoscopia de vías urinarias• Cx miembros inferiores (ortopedia y

traumatología)


INDICACIONES A. RAQUIDEACx anal S2-S5

Cx del pie L2-L3

Cx pierna / Cx muslo L1

Cx caderaEndoscopia ureterovesicalObstetricia T10

Cx cólicaCx urológicaCx ginecológica

T6-T8

Cx submesocólica T4-T5


ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL• Desde agujero magno hasta hiato sacro• DELIMITACION:

- anterior: cara posterior de cuerpos vertebrales y discos intervertebrales + lig. vertebral longitudinal posterior- posterior: lig. amarillo- lateral: pediculos vertebrales y agujero de conjunción• CONTENIDO: estructuras vasculares y tj. adiposo


ANESTESIA EPIDURAL• Bloqueo neural de segmentos cervicales,

torácicos, lumbares y sacros administrando el AL en el espacio epidural.

• Agujas: - estándar TUOHY: punta curva y roma que empuja y aleja la dura en lugar de penetrarla tras atravesar el lig.amarillo- Crawford: punta derecha, mayor incidencia de px dural


ANESTESIA EPIDURALTECNICA• Desinfección de la zona• Infiltración piel con AL en espacio elegido• Introducción aguja TUOHY retirar fiador y colocar

jeringa de baja resistencia con suero o aire• Introducir la aguja lentamente con pr sostenida sobre

la jeringa pérdida de resistencia en émbolo espacio epidural

• Retirar jeringa aspiración negativa inyección AL/colocación catéter• Retirar aguja y colocar apósito


ANESTESIA EPIDURALFACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA• Extensión del bloqueo según la ALTURA DE

INYECCION de AL:1. Cervical: difusión caudal2. Dorsal: se reparte a partes iguales3. Lumbar: difusión cefálica mas que caudal4. Caudal: difusión mínima cefálica• La VELOCIDAD DE INYECCION no modifica la

extensión ni características de la anestesia• POSICION DEL PAC. apenas influye (aunque se

recomienda aquella que favorece la difusión del AL a la zona quirúrgica)


ANESTESIA EPIDURALFACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE• ESTATURA: influye poco• EDAD: a dosis iguales de AL alcanza mayor extensión

en pac. > 50 a. ( por modificaciones anatómicas, farmacocinéticas y disminución aclaramiento plasmático)

• GESTACION: disminuyen en 1/3 las necesidades de AL ( útero grávido pr. abdominal transmitida al esp. epidural por sistema venoso)


INDICACIONES A. EPIDURAL• Combinada con anestesia general• Cx cervical,torácica y lumbar (Cx abdominal

inferior, inguinal, urogenital, rectal, de extremidades inf. y cadera)

• Intervenciones Qx prolongadas• Analgesia obstétrica (trabajo parto y cesárea)• Tto crónico o postoperatorio del dolor


BOMBA BAXTER ANALGESIA EPIDURAL

BOMBA 2 ml/h BOMBA 5 ml/h

Bupi 0.25 30mlFenta 12mlSSF 18ml

Bupi 0.5 60mlFenta 24mlSSF 156ml

Ropi 7,5 66mlFenta 24mlSSF 150ml


A. RAQUIDEA A. EPIDURAL

• Técnica más sencilla

• Tasa de px fallidas menor

• Mejor bloqueo motor

• Inicio de acción mas rápido (5-10 min.)

• Requiere menor dosis de AL

• Posible analgesia sin bloqueo motor

• Cualquier nivel de la columna

• Mantener catéter para analgesia postoperatoria


TECNICA COMBINADA SUBARACNOIDEA-EPIDURAL

Analgesia de instauración rápida y eficaz con posibilidad de alargar la duración del bloqueo espinal mediante catéter epidural (ej. Cx prolongada y analgesia postop.)


CONTRAINDICACIONESABSOLUTAS:• Trastorno de la coagulación • Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis

bajas o AAS < 100mg/d)• Shock hipovolémico• Alteraciones cardiacas• PIC elevada (TCE, tumores)• Infección sitio de inyección• Alergia a AL• No consentimiento del paciente


CONTRAINDICACIONESRELATIVAS:• Sepsis• Lesiones desmielinizantes (mielopatía

transversa, EM)• Niños o pac. no cooperadores (puede

realizarse junto con A. gnral)• Deformidades graves de la columna


COMPLICACIONES• Cefalea postpunción (CPP)• Parestesias• Sd. Neurotóxico de cola de caballo

(incontinencia urinaria y fecal, pérdida de sensibilidad perineal y parestesia flácida arrefléxica)

• Hematoma o absceso epidural• Lumbalgia (no >de 3 días)• Derivadas de AL• Colocación errónea de la aguja o del catéter


CEFALEA POSTPUNCION• Causas: descenso de pr del LCR (tracción de

estructuras nerviosas) y dilatación venosa con aumento del volúmen cerebral.

• FP: aguja de px y edad (18-30 a)• Clínica: 90% 72h. tras px. Frontal, occipital o

gnralizada. Empeora con mvtos, tos, defecación. Alivia en decúbito supino.

• Tto: 80% menos 5d. Decúbito supino, analgésicos menores.

Cafeína iv y sumatriptán Parche hemático epidural (extracción de sangre autóloga de vena antecubital)

BLOQUEO PARAVERTEBRAL

INTRODUCCION• El bloqueo del nervio somático paravertebral (PVB)

es una antigua técnica que se utilizó inicialmente como alternativa a la A. raquídea para minimizar sus efectos cardiorespiratorios.

• Tras su descripción inicial fue poco empleada.• Actualmente existe un interés renovado por ella

para el tto del dolor agudo y crónico. • Usada con éxito para analgesia unilateral en

procedimientos torácicos y abdominales, tanto en adultos como en niños.


ANATOMIA DEL ESPACIO PARAVERTEBRAL• Forma de cuña y situado adyacente a los cuerpos

vertebrales.• Anterolat: Pleura parietal• Posterior: Lig. Costotransverso sup.• Medial: vertebra y foramen intervertebral (por donde

emergen los nervios espinales)• Superior e inferior: Cabezas de las costillas• Contenido: raíz espinal (ramas dorsal y ventral) y

fibras simpáticas


TECNICA• Paciente posición sentada• Selección de los dermatomas involucrados en la Cx• Aguja de Tuohy (22G)• Lugar de punción es 2,5 cm. lateral al borde sup de

la apof. espinosa• Desinfección de la zona de punción• Infiltración piel con AL• Introducción de la aguja en dirección ventral hasta

tocar la apof. transversa (AT), situada entre 2-5 cm.


TECNICA• Avanzar la aguja hasta tocar la AT, profundidad que

tomaremos como medida de seguridad (incluso se puede llegar 1cm. más allá de la profundidad estimada).

• Si la AT no se localiza (estamos entre dos AT adyacentes), redirigir la aguja cefálica y caudalmente .

• Retirar aguja hasta el tj. cel. subcutáneo y angular para que camine 1cm. al exterior del borde caudal de la AT.

• Aspiración con jeringa e inyección de 3-5 ml de AL (Ropivacaína o Bupivacaína) en cada nivel.


TECNICA• NIVEL TORACICO

Se aprecia una perdida de resistencia cuando la aguja pasa por el lig. costotransverso sup.

• NIVEL ABDOMINALLa apof. transversa es mas fina y no hay lig. costotransverso sup.


COMPLICACIONESSuelen deberse a penetración inadvertida de la aguja en estructuras adyacentes:• Neumotórax• Bloqueo epidural/espinal• Punción vascular• Derivadas de los AL

BIBLIOGRAFIA

• ANESTESIOLOGIA CLINICA (4° edición). G. Edward Morgan Jr., Meged S. Mikhail, Michael J. Murray. Ed Manual moderno. (2007)

• MILLER ANESTESIA (6° edición). Ronald D. Miller. Ed. Elseiver Churchill Livingstone. (2005)

• TRATADO DE ANESTESIA Y REANIMACION. Luis M Torres. Ed. Aran. (2001)

WEBS:• www.ancores.com • www.anestesiaweb.eus.uabc.mx/articulos/residentes/

anestesia_locorreginal.htm• www.anestesiavirtual.com/locorregional.htm

http://www.ancores.com/

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http://www.anestesiavirtual.com/locorregional.htm

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