Aflac Seguro colectivo para enfermedad graveEL PLAN INCLUYE BENEFICIOS POR CÁNCER Y EXÁMENES DE DETECCIÓN

Lo ayudamos a cuidar sus gastos mientras usted cuida su salud.

Tu Protector Alado®

IV (4/18)AGC05125ESP R5

ESTA NO ES UNA PÓLIZA DE SEGURO DE INDEMNIZACIÓN LABORAL. EL EMPLEADOR NO SE CONVIERTE EN SUSCRIPTOR DEL SISTEMA DE INDEMNIZACIÓN LABORAL POR ADQUIRIR ESTA PÓLIZA Y, SI EL EMPLEADOR NO ES SUSCRIPTOR, EL EMPLEADOR PIERDE LOS BENEFICIOS A LOS QUE TENDRÍA DERECHO EN VIRTUD DE LAS LEYES DE INDEMNIZACIÓN LABORAL. EL EMPLEADOR DEBE CUMPLIR CON LA LEY DE INDEMNIZACIÓN LABORAL EN LO QUE RESPECTA A LOS NO SUSCRIPTORES Y DEBE PRESENTAR Y ENVIAR POR CORREO POSTAL LAS NOTIFICACIONES OBLIGATORIAS.

AFLAC SEGURO COLECTIVO PARA ENFERMEDAD GRAVEFormulario de póliza número C20100TX-Ross CIG

Aflac puede ayudar a aliviar el estrés financiero que implica sobrevivir a una enfermedad grave.

Lo más probable es que conozca a alguien a quien han diagnosticado una enfermedad

grave. Usted no puede evitar notar la presión que tiene la vida de esa persona, tanto a

nivel físico como emocional. Lo que no es tan obvio es el impacto que una enfermedad

grave puede tener en las finanzas personales.

Esto se debe a que, aunque un plan médico importante puede pagar buena parte

de los costos asociados con una enfermedad grave, existe una serie de gastos que

no están cubiertos. Y, durante la recuperación, tener que preocuparse por gastos de

bolsillo es lo último que uno necesita.

Este es el beneficio de un plan colectivo para enfermedad grave de Aflac.

Puede ayudar con los costos de tratamiento de enfermedades graves cubiertas, como

cáncer, ataque cardíaco o ataque cerebral.

Lo más importante es que el plan lo ayuda a concentrarse en su recuperación en lugar

de distraerse y estresarse con los gastos de bolsillo. Con el plan para enfermedad

grave, usted recibe beneficios en efectivo directamente (a menos que se asignen

de otra manera), que le dan la flexibilidad para pagar facturas relacionadas con el

tratamiento y ayudarlo con los gastos cotidianos.

Lo que necesita, cuando lo necesita.

El seguro colectivo para

enfermedad grave paga beneficios

en efectivo que puede utilizar

como mejor le parezca.

CIG Durante más de 60 años, Aflac se ha dedicado a proporcionar tranquilidad y seguridad financiera a las personas y familias cuando más lo han necesitado. El plan colectivo para enfermedad grave de Aflac es solo otra manera innovadora de asegurarse de que lo protegemos bien.

Descubra por qué el plan colectivo para enfermedad grave de Aflac puede ser apropiado para usted.

Cómo funciona

El monto a pagar se basa en el beneficio de $10,000 por primera aparición de la enfermedad.

Se elige la cobertura

colectiva para enfermedad

grave de Aflac.

Usted presenta dolor en el pecho y entumecimiento

del brazo izquierdo.

Visita la sala de

emergencias.

Un médico determina que

usted ha sufrido un ataque cardíaco.

El seguro colectivo para enfermedad grave de Aflac paga un beneficio por primer evento de

$10,000

Los beneficios del plan colectivo para enfermedad grave de Aflac incluyen:

• Beneficio por enfermedad grave que se paga en caso de:

– Cáncer

– Ataque cardíaco (infarto de miocardio)

– Accidente cerebrovascular

– Trasplante de órganos principales

– Cirugía de baipás coronario

– Carcinoma in situ

• Beneficio de examen de detección de salud

Características:

• Los beneficios se le pagan directamente, a menos que se asignen de otro modo.

• La cobertura está disponible para usted, su cónyuge e hijos a cargo.

• La cobertura es transferible (bajo ciertas condiciones); es decir, que puede mantenerla si cambia de empleo o se jubila.

• Pago rápido de reclamaciones. La mayoría de las reclamaciones se procesan en unos cuatro días.

Pero eso no es todo. Tener un seguro colectivo para enfermedad grave de Aflac significa que usted puede contar con recursos financieros adicionales para ayudar con los costos médicos o gastos cotidianos.

El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los beneficios pagaderos. Este folleto es solo para fines ilustrativos. Consulte su certificado para ver todos los detalles, las definiciones, las limitaciones y las exclusiones. Para obtener más información, consulte a su agente o emisor de seguro, llame al 1-800-433-3036 o visite aflacgroupinsurance.com.

ENFERMEDADES GRAVES CON COBERTURA:

CÁNCER (interno o invasivo) 100%

ATAQUE CARDÍACO (infarto de miocardio) 100%

ATAQUE CEREBRAL (apoplejía o accidente cerebrovascular) 100%

TRASPLANTE DE ÓRGANOS PRINCIPALES 100%

CIRUGÍA DE BAIPÁS CORONARIO 100%

CARCINOMA IN SITU 25%

BENEFICIO POR PRIMERA APARICIÓNSe paga una suma global ante el diagnóstico inicial de una enfermedad grave cubierta. Pagaremos los beneficios de una enfermedad grave en el orden en el que ocurran los eventos. Deduciremos cualquier beneficio parcial pagado previamente del beneficio apropiado de enfermedad grave. La recurrencia de un cáncer diagnosticado previamente se paga siempre y cuando el diagnóstico se realice durante la vigencia del certificado, y siempre que el asegurado esté libre de cualquier signo o síntoma de ese cáncer durante 12 meses consecutivos, y haya estado sin tratamiento de ese cáncer durante 12 meses consecutivos.

BENEFICIO DE DIAGNÓSTICO POR SEPARADOPagaremos los beneficios para cada enfermedad grave diferente después de la primera cuando se cumplan las siguientes condiciones: las dos fechas de diagnóstico deben estar separadas durante, al menos, 6 meses o, si el asegurado está sin tratamiento de cáncer durante, al menos, 6 meses, y no deben estar causadas ni haberse visto contribuidas por una enfermedad grave por la que se hayan pagado beneficios.

BENEFICIO POR RECURRENCIAUna vez que se hayan pagado beneficios por una enfermedad grave, pagaremos beneficios adicionales por esa misma enfermedad grave cuando las fechas de diagnóstico estén separadas por, al menos, 12 meses, o el asegurado haya estado sin tratamiento de cáncer durante, al menos, 12 meses y continúe en esa situación.

El cáncer en metástasis (que se ha diseminado), aun cuando exista un nuevo tumor, no se considera una ocurrencia adicional, a menos que el asegurado haya estado sin tratamiento de cáncer durante 12 meses y continúe en esa situación.

CÁNCER DE PIEL NO INVASIVO Pagaremos los cargos reales hasta $250 si recibe el diagnóstico de cáncer de piel de un patólogo. Pagaremos el monto que aparece para el diagnóstico de cáncer de piel cada vez que reciba el diagnóstico patológico de cáncer de piel. No obstante, pagaremos este beneficio solo una vez para todas las muestras de piel examinadas como resultado de una sesión operativa. El beneficio se paga además de todos los otros beneficios aplicables. No existe un límite a la cantidad de veces que cada asegurado puede recibir beneficios por tener un diagnóstico patológico de cáncer de piel.

COBERTURA PARA HIJOS SIN COSTO ADICIONALTodo hijo a cargo está cubierto al 50% del monto de beneficio del asegurado principal, sin costo adicional.

Resumen de beneficios

El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los beneficios pagaderos. Este folleto es solo para fines ilustrativos. Consulte su certificado para ver todos los detalles, las definiciones, las limitaciones y las exclusiones.

EXENCIÓN DE LA PRIMASi una enfermedad grave cubierta ocasiona que un asegurado quede discapacitado totalmente durante 90 días, renunciaremos a los pagos de la prima para esta cobertura durante los primeros 90 días de discapacidad total y para cada día siguiente hasta que ocurra la primera de las siguientes situaciones:

• el asegurado ya no está totalmente discapacitado; • hemos renunciado a las primas por un total de 24 meses de discapacidad total; • el asegurado cumple 65 años o han pasado 2 años desde la fecha de discapacidad total, lo que ocurra en última instancia; o • la cobertura concluye según la cláusula de finalización de la cobertura.

Al final del periodo de exención, el asegurado debe retomar el pago de las primas a fin de mantener la vigencia de la cobertura. Las primas exentas incluyen las del empleado y las de los dependientes actualmente cubiertos o los anexos vigentes.

• Para la exención de las primas, el asegurado debe brindar una prueba satisfactoria de discapacidad total, al menos, una vez cada 12 meses.

LOS EXÁMENES DE DETECCIÓN CON COBERTURA INCLUYEN:

• Prueba de esfuerzo en bicicleta o en cinta para caminar

• Prueba de glucosa en sangre en ayunas, análisis de sangre para triglicéridos o prueba de colesterol en suero para determinar el nivel de HDL y LDL

• Examen de médula ósea • Ecografía mamaria • CA 15-3 (análisis de sangre para detección de cáncer

de mama) • CA 125 (análisis de sangre para detección de cáncer

de ovario) • CEA (análisis de sangre para detección de cáncer de

colon) • Radiografía de tórax

• Colonoscopía • Sigmoidoscopia flexible • Análisis de hemocultivo en heces • Mamografía • Papanicolaou • PSA (análisis de sangre para detección de cáncer de

próstata) • Electroforesis de proteína en suero (análisis de sangre para

detección de mieloma) • Termógrafo

El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los beneficios pagaderos. Este folleto es solo para fines ilustrativos. Consulte su certificado para ver todos los detalles, las definiciones, las limitaciones y las exclusiones.

BENEFICIO DE EXAMEN DE DETECCIÓN DE SALUD (solo empleado y cónyuge)Pagaremos $50 por los exámenes médicos de detección realizados mientras la cobertura del asegurado está vigente. Pagaremos este beneficio una vez por año calendario.

Este beneficio solo se paga para exámenes de detección realizados como resultado de la atención preventiva, lo que incluye las pruebas y los procedimientos de diagnóstico prescritos en relación con los exámenes de rutina. Este beneficio se paga para el empleado cubierto y el cónyuge. Este beneficio no se paga para hijos a cargo.

OTRAS ENFERMEDADES GRAVES ESPECIFICADAS CUBIERTAS

ENFERMEDAD DE PARKINSON AVANZADA 100%

TUMOR CEREBRAL BENIGNO 100%

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER AVANZADA 25%

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ALS) 25%

PARÁLISIS CEREBRAL 25%

FIBROSIS QUÍSTICA 25%

ESCLEROSIS MÚLTIPLE 25%

DISTROFIA MUSCULAR 25%

ANEMIA FALCIFORME 25%

TUBERCULOSIS 25%

Pagaremos el beneficio específico por enfermedad grave si el asegurado recibe el diagnóstico de una de las enfermedades graves especificadas que aparecen en el programa de anexos si la fecha del diagnóstico ocurre durante la vigencia del anexo y la enfermedad grave especificada no está excluida por nombre o descripción específica en el anexo y es provocada por una enfermedad cubierta, como se establece en el Plan. No se pagan beneficios en virtud del anexo si las afecciones derivan de otra enfermedad grave especificada. Para que los beneficios sean pagaderos respecto de múltiples enfermedades graves especificadas, la fecha de pérdida para cada enfermedad debe estar separada, al menos, por 12 meses.

SEGURO PARA ENFERMEDAD GRAVE

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES, AVISOS Y TÉRMINOS QUE DEBE CONOCER

LIMITACIONES Y EXCLUSIONESSe pagará el monto de beneficio correspondiente si la fecha del diagnóstico ocurre mientras estaba en vigencia la cobertura del asegurado y la causa de la enfermedad no está excluida por nombre o descripción específica.

No pagaremos la pérdida debido a cualquiera de las siguientes situaciones:

• Lesiones autoinfligidas: lesionarse o intentar lesionarse intencionalmente o realizar acciones que puedan causar una autolesión.

• Suicidio: cometer o intentar cometer suicidio, esté o no en sano juicio.

• Acciones ilegales: participar o intentar participar en una actividad ilegal o trabajar en un puesto ilegal.

• Participar en conflictos agresivos de cualquier tipo, lo que incluye: − Guerra (declarada o no) o conflictos militares

− Insurrección o disturbio − Conmoción civil o estado civil de beligerancia

• Abuso de sustancias ilegales, lo que incluye lo siguiente: − Abuso de medicamentos recetados obtenidos legalmente − Uso ilegal de medicamentos no recetados

Otras exclusiones de beneficios: Todas las limitaciones y exclusiones que se apliquen al plan de enfermedad grave también se aplican a este anexo, a menos que existan modificaciones en el anexo.

No se pagarán beneficios por la pérdida que se produjera antes de la fecha de entrada en vigencia del anexo.

No se pagan beneficios por pérdida si estas afecciones son el resultado de otra enfermedad grave especificada.

TÉRMINOS QUE DEBE CONOCER Síndrome coronario agudo se refiere a una obstrucción de las arterias coronarias que ocurre como resultado de infarto de miocardio con supradesnivelación del ST, infarto de miocardio sin supradesnivelación del ST o angina inestable. El síndrome coronario agudo no incluye la angina estable. Arterioesclerosis se refiere a una enfermedad de las arterias caracterizada por la sedimentación de placas de materia grasa en las paredes internas de las arterias, lo que resulta en un engrosamiento anormal y pérdida de elasticidad.Malformación arteriovenosa se refiere a una enfermedad congénita de los vasos sanguíneos del cerebro, tronco encefálico o médula espinal que se caracteriza por una compleja red de arterias y venas anormales entrelazadas conectadas por una o más fístulas.Aneurisma cerebral se refiere a una enfermedad caracterizada por una zona débil en la pared de un vaso sanguíneo del cerebro que provoca que el vaso sanguíneo sobresalga o se hinche.Cáncer (interno o invasivo) se define como una enfermedad que cumple con alguna de las siguientes definiciones:

• Un tumor maligno que se caracteriza por: − el crecimiento descontrolado y la propagación de células

malignas, y − la invasión de tejidos distantes.

• Una enfermedad que cumple con los criterios de diagnóstico de neoplasia maligna, según lo establecido por la Junta Americana de Patología. Un patólogo debe haber examinado la estructura o el patrón histocitológico del tumor, el tejido o la muestra.

El cáncer incluye leucemia y melanoma.

Los siguientes no se consideran cánceres internos o invasivos: • Tumores premalignos o pólipos • Carcinoma in situ • Cualquiera de los cánceres de piel (excepto melanomas) • Carcinoma de células basales y carcinoma de células escamosas de la piel

• Melanoma que se diagnostica como: − nivel I o II de Clark, o − Breslow menor a 0.77 mm.

El carcinoma in situ es un cáncer no invasivo que se encuentra

en el lugar natural o normal, confinado al sitio de origen sin haber invadido tejidos circundantes.

El cáncer, el carcinoma in situ o el cáncer de piel deben ser diagnosticados mediante una de estas dos maneras:

1. El diagnóstico patológico es un diagnóstico que se basa en un análisis microscópico de tejido fijo o en muestras tomadas del sistema hematológico (sangre). Un patólogo certificado debe realizar un diagnóstico de malignidad que cumpla con los estándares de la Junta Americana de Patología.

2. El diagnóstico clínico se basa únicamente en el estudio de los síntomas. La compañía aceptará un diagnóstico clínico solo si:

• un médico no puede hacer un diagnóstico patológico porque es médicamente inapropiado o porque pone en peligro la vida del paciente;

• existe evidencia médica para respaldar el diagnóstico; y • un médico está tratando al asegurado por cáncer o carcinoma in situ.

Baipás coronario se refiere a la cirugía a corazón abierto para corregir el estrechamiento o el bloqueo de una o más arterias coronarias con injertos de baipás, y cuando dicho estrechamiento o bloqueo se atribuye a la enfermedad arterial coronaria o síndrome coronario agudo. Esto excluye cualquier procedimiento no quirúrgico, por ejemplo, angioplastia con balón, tratamiento con láser o stents.

Enfermedad arterial coronaria se refiere a la oclusión coronaria aguda, aterosclerosis coronaria, aneurisma y disección del corazón y aterosclerosis coronaria debido a una placa rica en lípidos.

Una enfermedad grave es una enfermedad o una afección causadas por una enfermedad subyacente que se manifiesta mientras la cobertura del asegurado está vigente. Toda pérdida derivada de una enfermedad grave debe comenzar mientras la cobertura del asegurado está vigente. Las enfermedades graves incluidas son solo las siguientes, siempre que tales enfermedades graves cumplan con todas las definiciones aplicables contenidas en el Plan y estén provocadas por una enfermedad cubierta, como se establece en el presente:

• Cáncer • Ataque cardíaco

• Accidente cerebrovascular • Trasplante de órganos principales

La fecha del diagnóstico está definida para cada enfermedad grave de la siguiente manera:

• Esclerosis lateral amiotrófica (ALS o enfermedad de Lou Gehrig): la fecha en la que el médico le diagnostica ALS cuando tal diagnóstico está respaldado por sus registros médicos.

• Cáncer o carcinoma in situ: el día en que se toman las muestras de tejido, las muestras de sangre o valores (el diagnóstico de cáncer o carcinoma in situ se basa en dichas muestras). Esto incluye la recurrencia de un cáncer diagnosticado previamente siempre y cuando el asegurado:

− esté libre de cualquier signo o síntoma durante un periodo consecutivo de 12 meses antes de la fecha del diagnóstico (para la recurrencia);

− actualmente está sin tratamiento de cáncer; y − haya estado sin tratamiento de ese cáncer durante 12 meses

consecutivos. • Baipás coronario: la fecha en que se practica la cirugía. • Cáncer de piel: la fecha en que se toman las muestras de biopsia de piel para el examen microscópico.

• Ataque cardíaco: la fecha en que se produce el infarto (muerte) de una parte del músculo cardíaco. Esto se basa en los criterios indicados en la definición de ataque cardíaco.

• Accidente cerebrovascular: la fecha en que se produce el accidente cerebrovascular (basado en deficiencias neurológicas documentadas y estudios de neuroimágenes).

• Trasplante de órganos principales: la fecha en que se practica la cirugía.

• Enfermedad de Alzheimer avanzada: la fecha en que un médico lo declara discapacitado debido a la enfermedad de Alzheimer.

• Enfermedad de Parkinson avanzada: la fecha en que un médico lo declara discapacitado debido a la enfermedad de Parkinson.

• Tumor cerebral benigno: la fecha en que un médico determina la existencia de un tumor cerebral benigno, basándose en el análisis de tejido (biopsia o extirpación quirúrgica) o mediante una prueba neurorradiológica específica.

• Fibrosis quística: la fecha en la que un médico le diagnostica fibrosis quística cuando tal diagnóstico está respaldado por sus registros médicos.

• Parálisis cerebral: la fecha en la que un médico le diagnostica parálisis cerebral cuando tal diagnóstico está respaldado por sus registros médicos.

• Esclerosis múltiple: la fecha en la que un médico le diagnostica esclerosis múltiple cuando tal diagnóstico está respaldado por sus registros médicos.

• Distrofia muscular: la fecha en la que un médico le diagnostica distrofia muscular cuando tal diagnóstico está respaldado por sus registros médicos.

• Anemia falciforme: la fecha en la que un médico le diagnostica anemia falciforme cuando tal diagnóstico está respaldado por sus registros médicos.

• Tuberculosis: la fecha en la que un médico le diagnostica tuberculosis por haber encontrado la bacteria Mycobacterium tuberculosis en una muestra clínica que le hayan tomado.

Enfermedad grave especificada es una de las enfermedades definidas a continuación y que se muestra en la cláusula del anexo:

Enfermedad de Alzheimer avanzada se refiere a la enfermedad de Alzheimer que causa la discapacidad del asegurado. La enfermedad

de Alzheimer es una enfermedad degenerativa progresiva del cerebro, diagnosticada por un psiquiatra o neurólogo como enfermedad de Alzheimer. Para determinar la discapacidad debido a la enfermedad de Alzheimer, el asegurado debe:

· manifestar la pérdida de capacidad intelectual que involucre pérdida de memoria y criterio, lo que da lugar a una reducción significativa del funcionamiento mental y social; y

· requerir ayuda física considerable de otro adulto para realizar al menos tres actividades de la vida diaria.

La enfermedad de Parkinson avanzada se refiere a la enfermedad de Parkinson que causa la discapacidad del asegurado. La enfermedad de Parkinson es un trastorno del cerebro diagnosticado por un psiquiatra o neurólogo como enfermedad de Parkinson. Para determinar la discapacidad debido a la enfermedad de Parkinson, el asegurado debe:

· Exhibir al menos dos de las siguientes manifestaciones clínicas:

i. Rigidez muscular ii. Temblores iii. Bradicinesia (enlentecimiento anormal del movimiento, respuesta mental o motora lenta)

· Requerir ayuda física considerable de otro adulto para realizar al menos tres actividades de la vida diaria.

Esclerosis lateral amiotrófica (ALS o enfermedad de Lou Gehrig) se refiere a una enfermedad de las neuronas motoras progresiva y crónica que ocurre cuando las células nerviosas del cerebro y de la médula espinal que controlan el movimiento voluntario se degeneran y provocan atrofia y debilidad muscular, lo que finalmente conduce a la parálisis.

Un tumor cerebral benigno es una masa anormal de células no cancerosas del cerebro. El tumor está compuesto por células similares que no siguen un patrón de división y desarrollo celular normal y conforman una masa de células que, al ser analizadas con microscopio, no presentan las características típicas de un cáncer. El tumor cerebral benigno debe ser causado por neoplasia endocrina múltiple, neurofibromatosis o síndrome Von Hippel-Lindau.

La neoplasia endocrina múltiple es una enfermedad genética, en la cual una o más de las glándulas endocrinas están hiperactivas o forman un tumor.

La neurofibromatosis es una enfermedad genética, en la cual el tejido nervioso desarrolla tumores que pueden ser benignos y pueden causar daños graves al comprimir los nervios y otros tejidos.

El síndrome de Von Hippel-Lindau es una enfermedad genética que predispone a una persona a tener tumores malignos o benignos.

La fibrosis quística es una enfermedad crónica hereditaria de las glándulas exocrinas. Esta enfermedad se caracteriza por la producción de moco viscoso que obstruye los conductos pancreáticos y los bronquios, lo que provoca infecciones y fibrosis.

La parálisis cerebral es un trastorno del movimiento, el tono muscular o la postura corporal provocado por una lesión o desarrollo anormal del cerebro inmaduro. La parálisis cerebral puede estar caracterizada por rigidez y dificultades del movimiento, movimientos involuntarios y sin control o sentido perturbado.

−La parálisis cerebral espástica se caracteriza por rigidez y dificultades del movimiento.

−La parálisis cerebral atetoide se caracteriza por movimientos involuntarios y sin control.

−La parálisis cerebral atáxica se caracteriza por un sentido perturbado del equilibrio y la percepción de profundidad.

Dependiente se refiere al cónyuge de un empleado o al hijo a cargo de un empleado.

Los hijos a cargo son los hijos naturales, hijastros, hijos adoptados o niños en proceso de adopción del empleado o de su cónyuge, que sean menores de 26 años.

Los niños en proceso de adopción son los niños para los cuales el empleado ha presentado una resolución de adopción o para los cuales el empleado ha iniciado procedimientos de adopción. Debe presentarse la resolución de adopción dentro del año de la fecha de inicio de los procedimientos, a menos que se prorrogue por disposición del tribunal. El empleado debe continuar con la custodia conforme a la resolución del tribunal.

Se considera que un niño es el hijo del asegurado si el asegurado es parte de una acción judicial en la cual el asegurado intenta adoptar al niño.

Existe una excepción para el límite de edad de 26 años mencionado anteriormente. Este límite no se aplicará a los hijos que sean incapaces de mantener un empleo por sus propios medios debido a una discapacidad mental o física, y que sean principalmente dependientes de sus padres para su sustento financiero. El empleado y el cónyuge del empleado deben suministrar constancia de esta discapacidad y dependencia a la compañía dentro de los 31 días posteriores a que el hijo cumpla 26 años.

La expresión “hijos a cargo” también puede incluir a nietos, que sean (1) solteros, (2) tengan menos de 26 años y (3) estén a cargo del empleado para los fines del impuesto federal sobre la renta al momento de la solicitud, o (4) si el empleado debe proporcionarles respaldo médico de acuerdo con una orden emitida de conformidad con el capítulo 154 del Código de Familia, o que pueda ser ejecutada por un tribunal de este estado.

Diagnóstico (y diagnosticado) se refiere a la identificación definitiva y precisa de una enfermedad que:

• es realizada por un médico; y • se basa en investigaciones clínicas o de laboratorio, respaldadas por los registros médicos del asegurado.

La enfermedad debe cumplir con los requisitos descritos en este plan para la enfermedad grave particular que se diagnostica.

El diagnóstico debe hacerse y el tratamiento debe recibirse dentro de los Estados Unidos.

Médico es la persona que: • está legalmente calificada para ejercer la medicina, • tiene licencia médica otorgada por el estado donde se recibe el tratamiento, y

• tiene licencia para tratar el tipo de afección para el cual se realiza una reclamación.

Un médico no incluye al asegurado ni a los miembros de la familia del asegurado.

Empleado es una persona que cumple con los requisitos de elegibilidad en virtud de:

Elegibilidad de clase I Todos los empleados que reúnan los requisitos para el beneficio que trabajen a tiempo completo y a medio tiempo tienen derecho a la cobertura de la clase I. Esa elegibilidad se extiende a sus cónyuges e hijos de menos de 26 años de edad.

Elegibilidad de clase II Un asegurado principal de clase I tiene derecho a la cobertura de la clase II si: • estuvo asegurado previamente en la clase I; y • ya no está empleado por el titular de la póliza. Conforme al privilegio de continuación, el empleado debe elegir la cobertura de la clase II dentro de los 31 días después de la fecha para la cual finalizaría de otro modo su elegibilidad para la clase I. Solo los dependientes cubiertos en virtud de la cobertura de la clase I son elegibles para la continuación de la cobertura en la clase II. Los asegurados de la clase II no pueden continuar la cobertura por medio del proceso de deducciones de nómina del empleador. Deben remitir las primas directamente a la Compañía.Miembros familiares incluye al cónyuge del empleado (a quien se lo define como la esposa o esposo legal del empleado), así como a los siguientes miembros de la familia cercana del asegurado:

• hijo • hija

• madre • padre

• hermana • hermano

Se incluyen los miembros de la familia adoptiva y de la familia política.

Ataque cardíaco (infarto de miocardio) es la muerte de una parte del músculo cardíaco (miocardio) que ocurre a causa del bloqueo de una o más arterias coronarias, debido a una enfermedad arterial coronaria o síndrome coronario agudo.

El ataque cardíaco no incluye: • Otra enfermedad o lesión que involucre el sistema cardiovascular. • Paro cardíaco que no sea causado por un infarto de miocardio. • Insuficiencia cardíaca congestiva.

El diagnóstico de un ataque cardíaco debe incluir todo lo siguiente: • hallazgos de electrocardiogramas (ECG) nuevos y seriados consistentes con infarto de miocardio;

• elevación de enzimas cardíacas a niveles por encima de los aceptados en general como normales por los laboratorios; en el caso de creatina fosfoquinasa (CPK), debe usarse una medición de CPK-MB; y

• estudios confirmatorios de diagnósticos por imágenes, como escaneo con talio, ventriculografías nucleares (MUGA) o ecocardiogramas de esfuerzo.

El tratamiento farmacológico de mantenimiento es un curso de medicamentos sistémico administrado a un paciente después de que el cáncer pasa a remisión total debido al tratamiento primario. El tratamiento farmacológico de mantenimiento incluye terapia hormonal constante, inmunoterapia o quimioterapia de prevención. El tratamiento farmacológico de mantenimiento tiene por objeto la disminución del riesgo de recurrencia del cáncer; no tiene por finalidad tratar o eliminar un cáncer que todavía está presente.

Trasplante de órganos principales implica someterse a una intervención quirúrgica como receptor de un trasplante cubierto de corazón, pulmón, hígado, riñón o páncreas humano. El trasplante debe estar causado por una o más de las siguientes enfermedades:

• Bronquiectasia, que es una enfermedad pulmonar definida por la dilación irreversible y localizada del árbol bronquial provocada por la destrucción del músculo y el tejido elástico.

• Cáncer

• Cardiomiopatía, que es una enfermedad cardíaca caracterizada por el deterioro mensurable del funcionamiento del músculo cardíaco cuando este músculo se alarga, o existe engrosamiento/rigidez.

• Cirrosis, que es una enfermedad renal caracterizada por el reemplazo del tejido del hígado por fibrosis, tejido cicatrizante y nódulos regenerativos, que provocan la pérdida del funcionamiento del hígado.

• Enfermedad renal crónica.

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que es una enfermedad pulmonar caracterizada por un flujo de aire persistentemente malo, debido a la descomposición de tejido pulmonar y a la disfunción de las vías respiratorias pequeñas.

• Cardiopatía congénita, que es una enfermedad cardíaca caracterizada por anormalidades en las estructuras cardiovasculares que ocurre antes del nacimiento.

• Enfermedad arterial coronaria.

• Fibrosis quística, que es una enfermedad hereditaria de las glándulas exocrinas, afecta el páncreas, el sistema respiratorio y las glándulas sudoríparas, y se caracteriza por la producción de moco viscoso anormal por las glándulas afectadas.

• Hepatitis, que es una enfermedad provocada por el virus de la hepatitis A, B o C y se caracteriza por la inflamación del hígado.

• Enfermedad pulmonar intersticial, que es una enfermedad pulmonar que afecta el intersticio de los pulmones.

• Linfagioleiomiomatosis, que es una enfermedad pulmonar caracterizada por un crecimiento muscular liso por los pulmones, lo que provoca la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas y ocasiona la formación de quistes pulmonares, en el neumotórax y vasos linfáticos.

• Enfermedad renal poliquística, que se caracteriza por múltiples quistes de tamaño variable recubiertos por tejido epitelial cuboidal.

• Fibrosis pulmonar, que es una enfermedad pulmonar en la que el tejido pulmonar aparece engrosado, rígido y con cicatrices debido a una inflamación crónica.

• Hipertensión pulmonar, que es una enfermedad caracterizada por una mayor presión en la arteria pulmonar, lo que provoca el engrosamiento de las arterias pulmonares y el estrechamiento de estos vasos sanguíneos, lo que ocasiona la dilatación del lado derecho del corazón.

• Sarcoidosis, que es una enfermedad caracterizada por el crecimiento de lesiones granulomatosas que aparecen en el cuerpo.

• Cardiopatía valvular, que es una enfermedad de las válvulas cardíacas.

La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica del sistema nervioso central, en la cual se produce una destrucción gradual de mielina en zonas del cerebro, la médula espinal o ambas, lo que interfiere en las vías nerviosas y provoca debilidad muscular o parálisis parcial, pérdida de la coordinación muscular y trastornos del habla y visuales.

Distrofia muscular es una enfermedad genética que ocasiona debilidad progresiva y degeneración del sistema musculoesquelético y en la que tales músculos son reemplazados por grasa y tejido cicatrizante. La distrofia muscular se caracteriza por la progresiva debilidad de los músculos esqueléticos, defectos en las proteínas musculares y la muerte de los tejidos y las células musculares.

Un patólogo es un médico que tiene licencia: • para ejercer la medicina, y • para practicar anatomía patológica autorizado por la Junta Americana de Patología.

El término patólogo también incluye a un patólogo osteopático, certificado por la Junta Osteopática de Patología. Un patólogo no incluye al asegurado ni a miembros de su familia.

Signos o síntomas son la evidencia de enfermedad o trastornos físicos observados por un médico u otro profesional médico. El médico (u otro profesional médico) debe observar estos signos mientras ejerce dentro del ámbito de su licencia.

Anemia falciforme se refiere a una enfermedad provocada por un trastorno sanguíneo genético que se caracteriza por glóbulos rojos que adoptan una forma de hoz anormal y rígida, que es provocada por una mutación en el gen de la hemoglobina.

El cáncer de piel es un cáncer que se forma en los tejidos de la piel. Los siguientes son considerados cánceres de piel:• Carcinoma de células basales• Carcinoma de células escamosas de la piel• Melanoma que se diagnostica como: nivel I o II de Clark, o Breslow

menor a 0.77 mm

Accidente cerebrovascular se refiere a una apoplejía debido a la ruptura o a la oclusión aguda de una arteria cerebral. La apoplejía debe causar la pérdida total o parcial de la función que involucra la movilidad o sensibilidad de una parte del cuerpo y debe durar más de 24 horas.

El accidente cerebrovascular debe ser: • ataque cerebral isquémico debido a arterioesclerosis avanzada de las arterias del cuello o del cerebro, o

• ataque cerebral hemorrágico debido a hipertensión descontrolada, hipertensión maligna, aneurisma cerebral o malformación arteriovenosa.

El accidente cerebrovascular no incluye: • Ataques isquémicos transitorios (AIT) • Lesión en la cabeza • Insuficiencia cerebrovascular crónica • Déficits neurológicos isquémicos reversibles

El accidente cerebrovascular solo estará cubierto si el asegurado presenta pruebas del daño neurológico permanente:

• imágenes de tomografía axial computarizada (TAC), o • imagen por resonancia magnética (IRM).

Sucesor asegurado significa que si un empleado fallece mientras está cubierto por un certificado, su cónyuge superviviente se convierte en el asegurado principal si ese cónyuge también está asegurado en virtud de este plan. Si el certificado no cubre al cónyuge superviviente, el certificado finalizará en la próxima fecha de vencimiento de primas.

Discapacidad total o totalmente incapacitado significan que el asegurado:

• no puede trabajar (se define más adelante en esta sección); • no tiene un trabajo en el que reciba sueldo o beneficios; y • está bajo el cuidado de un médico para el tratamiento de una enfermedad grave con cobertura.

Tratamiento o tratamiento médico se refieren a la consulta, atención o servicios brindados por un médico. Esto incluye recibir medidas de diagnóstico y tomar medicamentos y fármacos recetados.

Libre de tratamiento contra el cáncer se refiere al periodo sin consulta, atención ni servicios prestados por un médico. Esto incluye someterse a pruebas de diagnóstico y tomar fármacos y medicamentos recetados. El tratamiento no incluye farmacoterapia de mantenimiento ni visitas de seguimiento de rutina para la recurrencia del cáncer o del carcinoma in situ.

Tuberculosis se refiere a la enfermedad infecciosa provocada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis y que se caracteriza por el crecimiento de nódulos en los tejidos del cuerpo, y por fiebre, tos, dificultades para respirar, caseificación, derrame pleural y fibrosis.

No poder trabajar significa que: • durante los primeros 365 días de discapacidad total, el asegurado no puede trabajar en la ocupación que desempeñaba cuando comenzó su discapacidad; o

• después de los primeros 365 días de discapacidad total, el asegurado no puede trabajar en una ocupación remunerada para la cual es apto por educación, capacitación o experiencia.

Actividades de la vida diaria (ADL, por sus siglas en inglés) son actividades que se utilizan para medir el nivel de capacidad de funcionamiento individual. Por lo general, estas actividades se realizan sin ayuda, lo que permite la independencia en la vida cotidiana. Para los fines de esta póliza, las actividades de la vida diaria incluyen lo siguiente:

• Continencia: control de la función del intestino o la vejiga, incluso la capacidad para usar los insumos de ostomía u otros dispositivos (como catéteres).

• Trasladarse: moverse entre una cama y una silla o silla de ruedas. • Vestirse: ponerse y quitarse todas las prendas de vestir necesarias. • Ir al baño: ir y venir del baño, sentarse y levantarse del inodoro y realizar las tareas de higiene personal pertinentes.

• Comer: realizar todas las principales tareas para alimentar el cuerpo. • Bañarse: lavarse en una bañera o ducha o darse un baño de esponja, lo que incluye entrar y salir de la ducha o bañera.

PRIVILEGIO DE CONTINUACIÓN Conforme a la disposición de privilegio de continuación, cuando la cobertura finalizaría debido a la desvinculación de un empleado de su empleo, es posible continuar la cobertura. Puede aplicar el privilegio de continuación cuando exista un cambio en su clase de cobertura. El empleado, y cualquier dependiente con cobertura, continuará con la cobertura vigente en la fecha en que finaliza el empleo. Se brindará la continuación de la cobertura según la clase II. La prima de la continuación de cobertura para la clase de personas cubiertas puede cambiar en cualquier fecha de vencimiento de primas. Se

otorgará una notificación por escrito, al menos, 31 días antes de que surta efecto cualquier cambio. El empleado puede continuar la cobertura hasta que ocurra la primera de estas situaciones: · la fecha en que incumple con el pago de la prima obligatoria; o · la fecha en que finaliza la clase de la cobertura. La cobertura no podrá continuar: · si el empleado no paga cualquiera de las primas requeridas; o · si la Compañía recibe la notificación de la finalización del plan de clase I.

FINALIZACIÓN DEL SEGURO DE UN EMPLEADOLa cobertura terminará en la primera de las siguientes fechas: 1. la fecha de finalización del plan para los asegurados de la clase I; 2. el día 31 después de la fecha de vencimiento de la prima si no se ha pagado la prima obligatoria; 3. la fecha en la que deja de cumplir la definición de “empleado” según el plan para los asegurados de la clase I; o 4. la fecha en la que ya no es un miembro de la clase que reúne los requisitos para la cobertura. La cobertura para dependientes terminará en la primera de las siguientes fechas: 1. la fecha de finalización del plan para los dependientes de los asegurados de la clase I; 2. el día 31 después de la fecha de vencimiento de la prima si no se ha pagado la prima obligatoria; 3. la fecha en la que el cónyuge o el hijo a cargo deja de estar a cargo; o 4. la fecha de vencimiento de la prima después de la fecha en la que recibamos la solicitud por escrito del empleado para finalizar la cobertura para su cónyuge o todos los hijos a cargo.

La finalización del seguro de algún asegurado no afectará sus derechos en relación con cualquier reclamación que surja antes de la finalización.

Aviso al consumidor: la cobertura brindada por Continental American Insurance Company (CAIC) representa solo beneficios complementarios. No constituyen una cobertura integral de seguro médico ni cumplen el requisito mínimo de cobertura esencial de acuerdo con la Ley de Cuidado de Salud Asequible. La cobertura de CAIC no pretende sustituir ni emitirse en lugar de coberturas médicas principales. Está diseñada para complementar un programa médico principal.

AVISOSSi esta cobertura reemplaza alguna póliza individual existente, tenga en cuenta que, tal vez, lo más conveniente para sus empleados sea mantener su póliza individual de renovación garantizada.

Continental American Insurance Company (CAIC), orgulloso miembro de la familia de aseguradoras de Aflac, es una subsidiaria de propiedad total de Aflac Incorporated y suscribe coberturas colectivas. CAIC no tiene licencia para ofrecer sus servicios en Nueva York, Guam, Puerto Rico ni las Islas Vírgenes.

Continental American Insurance Company • Columbia, South Carolina

El certificado al que pertenece este material de venta podrá estar escrito solo en inglés; si la interpretación de este material varía, prevalecerá el certificado.

Este folleto es una breve descripción de la cobertura y no constituye un contrato. Lea atentamente su certificado para conocer los términos y las condiciones exactas.

Este folleto está sujeto a las cláusulas, condiciones y restricciones del formulario de póliza número C20100TX-Ross.

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