EDITORIAL

GUIA DE LECTURA Ud. esta leyendo el presente boletín en un programa de acro-bat (pdf). En la columna de la izquierda del programa existe una barra descriptiva o de ico-nos según la versión que tenga. Una de ellas dice ARCHIVOS ADJUNTOS o está representa-do por el icono clip. Presione esta pestaña y se abrirá un menú con archivos. Seleccione el de su preferencia para poder leer el archivo completo deseado.

.

AGOSTO 2010 Volumen 1, nº 1

BOLETIN ALACE

Bienvenidos al primer número del Boletin ALACE. La intención de enviarlo a sus correos electrónicos en lugar de col-garlos solamente en la web es para tratar de ser mas activos con los asociados e intentar persuadirlos de la importancia de la participa-ción de cada miembro. El ritmo de las Sociedades lo marcan los asociados. La Junta Directi-va es solamente el vehículo para canalizar toda la capacidad de ex-presión y creatividad de los miembros de ALACE. Nos hemos propuesto que el boletín sea lo mas participativo posible creando diversas areas para discutir, comentar y también criticar. Pueden hacerlo enviando fotos, videos, comentarios, cartas, pregun-tas, sugerencias y críticas. Creemos firmemente que el peor enemigo de ALACE es la indife-rencia de sus asociados. Haremos el mayor de nuestros esfuerzos para romper la inercia y la apatía. Si es exitoso el mérito será de ustedes y si fracasa será nuestra res-ponsabilidad. Estoy absolutamente convencido que todos los cirujanos que hace-mos laparoscopía no hemos perdido nuestra capacidad de abrirnos a nuevas propuestas porque eso fue justamente lo que nos impulsó a realizar este tipo de cirugía. Están cordialmente invitados a ser cómplices de este proyecto. Dr. Jose de Vinatea

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SECCION VIDEOS SECCION IRRE-VERENTE

SECCION GALERIA

SECCION EDITORIAL

SECCION CASOS CURIOSOS SECCION CON-TROVERSIAS

SECCION ANALI-SIS CRITICO

SECCION:LO QUE NUNCA ME ENSEÑARON SECCION: CIRU-GIA BASADA EN EVIDENCIAS

2

3

4

5

6 Y 7

COMITÉ EDITORIAL

Si desea recibir el BOLETIN

ALACE, escriba a:

boletinalace@gmail.com,

en caso contrario escriba al

correo poniendo en asunto: NO

DR: JOSE DE VINATEA

DR: CARLOS BENAVIDES

DR: AURELIO GAMBIRA-ZIO

DR: EDGAR GONZALES

ING. MIGUEL PRADA

DR: GUSTAVO REAÑO

DRA: MONICA URIBE

DR: DAVID ORTEGA

PUBLICACION OFICIAL DE LA ASOCIACION LATINOAMERICANA

DE CIRUGIA ENDOSCOPICA

Leonid Rogozov (1934-2000), acabo su carrera de medico en 1954 en Leningra-do, y en 1960 se unió a una expedición rusa en la Antárti-da. En abril de 1961 comenzó a sentirse enfermo con fuertes dolores en el abdomen y se autodiagnosticó peritonitis producida por apendicitis aguda. Ante la imposibilidad de regresar en avión y al ser el único medico de la expedi-ción, tomo la decisión de operarse a si mismo con la

única ayuda de un ingeniero y un meteorólogo que le iban pasando el instrumental y le sujetaban el espejo para que pudiera verse el abdomen. Con una solución de novocaí-na como anestesia se practico una incisión de 12 cm y se extirpo el apéndice. La inter-vención duro 1 hora y 45 minutos y fue todo un éxito, ya que en dos semanas volvió al trabajo en la estación. Ese mismo año recibió del gobierno soviético la “Orden de la bandera roja del traba-jo”.Los casos de ”auto-

cirugía” o cualquier procedi-miento quirúrgico practicado en uno mismo están clasifica-dos por los psiquiatras como una clara manifestación de desorden psicológico, excep-to cuando extremas circuns-tancias lo requieren, como el caso de Rogozov.

SECCION CASOS CURIOSOS: UNA AUTO-CIRUGÍA DE URGENCIA

SECCION CONTROVERSIAS: CUESTIONAMIENTOS A LA CIRUGIA BARIATICA

Página 2

Volumen 1, nº 1

Son escasas las publicaciones con una posición crítica frente a la cirugía bariátrica. El autor plantea como objetivo señalar algunas pautas que abran discusión sobre este tema. Se plantea que las publicaciones existentes tienen múltiples deficiencias entre las principales tenemos: 1. Estos procedimientos no siguen los principios de la cirugía moderna, el procedimiento es cuestionado ya que no esta dirigido a retirar la causa, que es multicausal (Teoría Científica de Halsted). 2. Se menciona que existe aplicación de estos sin validación clínica, ya que existen escasas investigaciones tipo ensayo clínico y en la mayoría de los estudios existe error en el seguimiento de los pacientes. 3. El autor plantea que la cirugía bariátrica no es una técnica eficaz, ya que entre las técnicas más eficaces tenemos a las mixtas que son las que tienen mayor componente malabsortivo. 4. En cuanto a la seguridad cuestiona que estos procedimientos no siguen los lineamientos de morbi- mortalidad establecidos. Las reoperaciones, los reingresos y las deficiencias nutricionales obligan al cirujano a ser cuidadoso en la indicación de la técnica. En conclusión se plantea la inclusión en el consentimiento informado las deficiencias en la verificación científica de las técnicas descritas.

Dra. Mónica Uribe León

Email : boletínalace@gmail.com

En los Archivos Adjuntos, podrá leer el articulo completo: CIRUGIA BARIATRICA, Autor Dr. Ivan Vojvodic. Les invitamos a enviar su opinión , comentarios o las críticas que crean convenientes. Email : boletinalace@gmail.com

Aprender una técnica es diferente que dominarla. Son dos momentos diferentes en el aprendizaje. Ambos son igualmente importantes. Uno aprende de un libro o de un maestro. Es una relación mas vertical y pasiva. Dominar algo exige de repe-tirlo y practicarlo. Es un tra-bajo mas reflexivo e indivi-dual y por consiguiente mas horizontal y activo. Existe el peligro que un ciru-jano que aprendió algo crea

que automáticamente ya lo domina... Dr. Jose De Vinatea

SECCION: LO QUE NUNCA ME ENSEÑARON

SECCION: CIRUGIA BASADA EN EVIDENCIAS

Página 3

Volumen 1, nº 1

Si Ud. Desea participar en esta seccion podrá enviarnos sus aportes personales originales que le impactaron al siguiente correo: boletínalace@gmail.com

Pregunta: ¿Es mejor la Cirugía Laparoscopia que la Convencional en los pacientes con Apendicitis Aguda? Búsqueda de literatura: 10 Revi-siones y Me análisis, 14 Estudios Prospectivos y Randomizados. Metodología y Relevancia: 18 estudios describen que la apendice-tomía laparoscópica es el método de elección; teniendo en cuenta: Estancia hospitalaria, infección de herida operatoria, infección intraab-dominal, uso de analgésicos, morta-lidad y costos. Conclusión: ¿Es mejor la Cirugía Laparoscópica que la convencional en los pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda? Si. Nivel de evidencia 1b. Grado de recomendación A

Referencia: Félix Ortega Alvarez, MD, FACS (Sociedad de Cirujanos Ge-nerales del Perú). Presen-tación realizada en curso: La Evidencia en Cirugía

Puede ver la presentación completa en los Archivos Adjuntos como ES MEJOR LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA EN LOS PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA?

La distancia que hay entre aprender una técnica y domi-narla es la misma que existe entre montar un caballo y acari-ciar su lomo

SECCION: ANALISIS CRITICO: Single incision laparoscopic cholecistectomy: a sistematic review

Página 4

Volumen 1, nº 1

El abordaje laparoscópico revolucionó la cirugía desde hace ya casi tres décadas, habiéndose comprobado su eficacia y seguri-dad en la mayoría de operaciones abdominales, incluyendo el área retroperitoneal, y demostrando sus ventajas en el rápido tiem-po de recuperación del paciente, la disminución de la estancia hospitalaria, menos dolor y una notable mejoría cosmética. En colecistectomía es actualmente el abordaje de primera elección, en colecistolitiasis aguda y crónica, e incluso en algunos centros es el método de rutina, también para la coledocolitiasis. Sin embargo desde hace algunos años se ha evolucionado a técnicas “menos” invasivas, como la colecistectomía a través de la vagina, el colon o el estómago (NOTES “natural orifice transluminal endoscopic surgery”) y la colecistectomía laparoscópica a través de una sola incisión (SILC), con la hipótesis de disminuir el dolor postoperatorio, reducir las complicaciones de la herida operatoria y mejorar el resultado cosmético. La técnica de NOTES no ha logrado ganar popularidad, realizándose actualmente en muy pocos centros, debido a la duda de los resultados de trasgre-dir las barreras mucosas, la dificultad técnica que ofrece y la escasez de material especializado. Desde 1997 en que Navarra y cols. demostraron en 30 pacientes la factibilidad de la técnica con un sola incisión umbilical, se han venido realizando múltiples experiencias, utilizando 2 o 3 trócares o sistemas multipuertos, traccionando la vesícula con instrumental o con suturas percutá-neas y diferentes enfoques para el abordaje del triángulo de Calot. La utilización de esta nueva técnica sin embargo necesita una evidencia prospectiva que pruebe sus hipotéticas ventajas y seguridad del procedimiento. En la presente revisión sistemática de 29 artículos seleccionados, la gran mayoría retrospectivos de pequeño número de casos, lo único que se logra demostrar es su factibilidad y una aparente ventaja cosmética, dejando dudas sobre la seguridad del procedi-miento en vista de la mayor dificultad técnica, al perderse la triangulación del instrumental con amplias distancias entre ellos, violándose el principio básico de seguridad de la cirugía laparoscópica, y con esto una mayor dificultad en lograr la “visión críti-ca” del triángulo de Calot. Esta sería una razón por la que parece haber una tendencia a disminuir el uso de la colangiografía intraoperatoria, en casos en los que podría estar indicado, con lo que podría incrementarse el porcentaje de lesiones de vías bilia-res como se vio cuando se introdujo la colecistectomía laparoscópica. Así también, la evaluación y análisis del impacto del uso de múltiples incisiones en un área estrecha (ombligo) es impredecible para probar si existe una ventaja en relación a la CL en cuanto a complicaciones de la herida operatoria, ya que la mayoría de estudios o no mencionan el período de seguimiento o éste es muy corto no pudiéndose saber el porcentaje real de hernias incisionales con esta herida de mayor amplitud. La evaluación del dolor postoperatorio tampoco ha sido adecuadamente tratada en la literatura. Los pacientes en estos estudios fueron selecciona-dos excluyendo a los que presentaron colecistitis aguda, obesidad y cirugías previas, impidiendo su comparación con los resulta-dos de la colecistectomía laparoscópica (CL) convencional. Se verifica también tiempos operatorios prolongados mayores a los de la CL. Por lo tanto la sola aparente ventaja cosmética no justifica la realización de la SILC como procedimiento de rutina, teniendo en cuenta que, inclusive que esta variable de resultado no ha sido evaluada suficientemente ya que estas series retros-pectivas, que sostienen un excelente resultado cosmético han sido basadas en la sesgada percepción del cirujano, y no en una seria y objetiva evaluación de la percepción del paciente con respecto a su cicatriz. En conclusión, la literatura quirúrgica carece de datos prospectivos que documenten los potenciales beneficios de la SILC, por lo que los próximos estudios en esta área deberán realizarse en el contexto de una metodología prospectiva, aleatorizada, que com-pare la CL y la SILC, con una adecuada definición y valoración de las variables de resultado, como por ejemplo, un completo y exhaustivo cuestionario para el paciente de la apreciación de la cicatriz. Sería por lo tanto, vergonzoso para la comunidad qui-rúrgica repetir la historia de adoptar una nueva técnica quirúrgica por la presión de las empresas que manufacturan el instrumen-tal necesario para realizarla y por la de pacientes que solicitan la cirugía “sin cicatriz” o “con heridas invisibles” términos no apropiados para una comunidad científica. AUTOR: GUSTAVO REAÑO email: boletinalace@gimail.com REFERENCIAS: 1. Garey C, Laituri C, Ostlie D y cols. Single-incision laparoscopic surgery and the necessity for prospective evidence. J Laparoendosc & Adv Surg Tech 2010:20:503-6. 2. Ersin S, Ozgur Firat O, Sozbilen M. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: it is more than a chal-lenge?. Surg Endosc 2009:24:68-71.

Podra ver el articulo com-pleto en los Archivos Ad-juntos como: “Single incision laparoscopic cholecistectomy: a sistematic review” Dr. STAVROS A. ANTONIOU et al

Si Ud está interesado en com-partir su video, cuélguelo en YOUTUBE y envíenos el LINK a:

bolet inalace@gmail .com. Acompañe el título del video, nombre del autor, nacionalidad y un breve resumen del caso presentado.

Estimados lectores, en esta sec-ción podrán ver los videos a tra-vés de los Archivos Adjuntos. Encontrará un archivo en Word donde estarán los links de los videos colgados en la cuenta de ALACE en YOUTUBE. Deberá utilizar las teclas:

CONTROL+CLICK

SECCION: LOS VIDEOS DEL BOLETIN ALACE

Página 5

Volumen 1, nº 1

- "Muchos me preguntan: -"¿Qué debemos hacer los ancianos después de jubila-dos?"

- "Bueno, yo tengo la suerte de ser graduado en ingenie-ría química y una de las co-sas que he decidido hacer es

transformar Vino, Pisco, Brandy, Whisky y otras be-bidas alcohólicas en ori-na, eso hago y eso les reco-miendo, pero...SIN EXCE-

SO.

SECCION: IRREVERENTE

Harold Schlumberg es un ejemplo:

Si desea colaborar: envií tu artículo a: boletínalace@gmail.com

GALERIA FOTOGRAFIAS MEDICAS: FASCIOLASIS EN QUISTE DE COLEDOCO

SI DESEA COMPARTIR SUS FOTOGRAFIAS, ENVIARLAS AL CORREO: boletínalace@gmail.com DEBE INCLUIR TITULO DE LA SERIE, BREVE RESEÑA DEL CASO, NOMBRE DEL AUTOR, NACIONALIDAD

Mujer de 65 años natural de Lima con dolor e ictericia. Colangio resonancia muestra QUISTE DE COLEDOCO Todani I fusiforme En el acto quirúrgico, se encontró una fasciola hepática Se completo el acto quirúrgico sin complicaciones, (Resección y derivación en Y de Roux.) Evoluciono sin complicaciones Anatomía Patológica: Quiste de colédoco

GALERIA FOTOGRAFIAS NO MEDICAS: GRAFFITIS EN LIMA: CALLE HORACIO URTEAGA CUADRA 7 Jesús Maria

SI DESEA COMPARTIR SUS FOTOGRAFIAS, ENVIARLAS AL CORREO: boletínalace@gmail.com DEBE INCLUIR TITULO DE LA SERIE, NOMBRE DEL AUTOR Y NACIONALIDAD

REVIEW

Single-incision laparoscopic cholecystectomy: a systematic review

Stavros A. Antoniou • Rudolph Pointner •

Frank A. Granderath

Received: 8 March 2010 / Accepted: 8 June 2010

� Springer Science+Business Media, LLC 2010

Abstract

Background Laparoscopic techniques induced a tremen-

dous revolution in surgery of the biliary tract, mainly due

to improved results compared with the open approach and

secondary because of their cosmetic advantage. A trend

toward even more minimally invasive approaches has led

to techniques of single-incision and natural orifice laparo-

scopic surgery. Because the evaluation of single-incision

laparoscopic cholecystectomy (SILC) is rather fragmentary

by single-institution small patient series, this article intends

to examine the success and the risks of the technique, and

attempts to determine its potential limitations.

Methods A systematic review of the literature was per-

formed to identify relevant articles. Studies enrolling at

least ten patients who underwent SILC and reporting on

analytical complication data were considered for inclusion.

Results The literature search identified 29 studies, which

included a total of 1,166 patients. Success and complication

rates were 90.7% and 6.1%, respectively. Mean adjusted

operative time was 70.2 min and mean adjusted hospital

stay was 1.4 days. Analysis of outcome exhibited higher

complication rates for studies with a mean patient age older

than 45 years (p = 0.04), and higher operative time for

studies with a mean body mass index[30 kg/m2 (83.4 vs.

74.5 min) and female percentage lower than 70% (78.7 vs.

68.5 min). Acute cholecystitis as inclusion criterion was a

factor for technical failure (success rate 59.9 vs. 93.0%,

p = 0.005) and resulted in an increase of operative time

(78.1 vs. 70.6 min). Suture suspension of the gallbladder

yielded significantly lower complication rates compared

with instrument usage (3.3 vs. 13.3%, p \ 0.0001).

Conclusions The clinical application of SILC exhibited

satisfactory results. Cases of acute cholecystitis and older

patients should be approached with caution, whereas

improvement of the instrumentation is necessary.

Keywords Laparoscopic cholecystectomy �Single-incision � Single-port access � Transumbilical �Single-incision laparoscopic surgery

Surgery of the biliary tract underwent a radical revolution

with the introduction of minimally invasive techniques in

gallbladder diseases during the 1980s. Erich Muhe per-

formed in 1985 the first laparoscopic cholecystectomy [1],

and Perissat published in 1990 the first 157 cases [2].

Within the first years after this initial report, the technique

gained enormous popularity due to its significant advan-

tages compared with the open approach and is now con-

sidered the procedure of choice for the vast majority of

benign diseases of the biliary tract. Laparoscopic cholan-

giography, choledochotomy, and common bile duct

exploration are routine procedures in many centers and

limit the open approach to extremely rare cases.

A second revolution in the history of gallbladder surgery

seemed to occur during the past years, with the first cases

of cholecystectomy through the vagina and the colon being

described [3, 4]. A few years after the first reports, these

S. A. Antoniou � F. A. Granderath

Department of General and Visceral Surgery, Center for

Minimally Invasive Surgery, Hospital ‘‘Maria v. d. Aposteln’’

Neuwerk, Monchengladbach, Germany

R. Pointner

Department of General Surgery, Hospital Zell am See,

Zell am See, Austria

S. A. Antoniou (&)

Souniou 11, 19001 Keratea Attikis, Athens, Greece

e-mail: stavros.antoniou@hotmail.com

123

Surg Endosc

DOI 10.1007/s00464-010-1217-5

techniques are performed by very few centers and still on

an experimental basis. Some of the drawbacks for surgeons

to adopt the so-called ‘‘natural orifice transluminal endo-

scopic surgery’’ (NOTES) include hesitation of trans-

gressing sensitive mucosal barriers, de facto technical

challenges, as well as the scarcity of the instrumentation.

Earlier, Navarra et al. [5] hypothesized that laparoscopic

cholecystectomy through a single umbilical incision may

be technically feasible and could be proved advantageous

in selected patients. Two case series by Bresadola et al. and

Piskun and Rajpal [6, 7] were followed by a decade of

absence of the single-incision approach of laparoscopic

cholecystectomy in the literature. From 2008 and thereaf-

ter, single-incision laparoscopic cholecystectomy (SILC)

gained popularity and several reports examined its feasi-

bility and safety.

Because SILC is currently performed occasionally by

several surgical teams with its results not having been

adequately studied yet, a systematic review of the literature

seems reasonable, to examine the feasibility, safety, and

results of SILC, and define, if possible, the limitations of

this technique.

Materials and methods

Search strategy

A literature search confined to studies published in English

and German was performed using the electronic database of

Medline through mid February 2010. The keywords used

were ‘‘laparoendoscopic single site’’; ‘‘LSS’’; ‘‘single port

access’’; ‘‘SPA’’; ‘‘single port surgery’’; ‘‘SPS’’; ‘‘tran-

sumbilical endoscopic surgery’’; ‘‘TUES’’; ‘‘laparoendo-

scopic single site surgery’’; ‘‘single incision laparoscopic

surgery’’; ‘‘SILS’’; ‘‘transumbilical single port’’; ‘‘TUSP’’;

‘‘single incision multiport’’; and ‘‘cholecystectomy’’ in all

possible combinations. A second-level search included

manual search of the reference lists of the retrieved articles.

Study selection

Studies were considered for inclusion provided the fol-

lowing criteria were fulfilled: (1) the study included ten or

more patients who underwent SILC, (2) no additional

incisions besides the umbilical were performed, and (3)

they reported analytical conversion and complication data.

Data abstraction

The following data were abstracted from each study, if

available: study type (prospective/retrospective), number

of patients, inclusion and exclusion criteria, success rate,

female/male ratio, mean age, mean body mass index

(BMI), number and type of trocars used, type of optical,

type of instruments (rigid/roticulating), method of gall-

bladder anchorage, reason for failure, intraoperative com-

plications, postoperative complications, mean operative

time, and mean hospital stay.

Statistical analysis

The chi-square test (v2) was used to evaluate the differ-

ences in success and complication rates according to

demographic and operative study data. A p value \0.05

was considered statistically significant.

Results

Literature search results

The search of the literature identified 141 articles; 30 of

these articles fulfilled the inclusion criteria [5–34]. The

reasons for exclusion were (Fig. 1): not related articles

(n = 75), non-English/non-German articles (n = 12), no.

of patients \10 (n = 11), technical notes/videos (n = 4),

animal studies (n = 4), reviews (n = 2), letters to the

editor/commentaries (n = 2), and inadequate complication

data (n = 1). Two single-center studies from the same

author team were thought to contain duplicate cases [12,

34]; the report satisfying the inclusion criteria was included

Fig. 1 Search history

Surg Endosc

123

Table 1 Study characteristics

Study Year Study type No. of

patients

Inclusion criteria Exclusion criteria Success

rate

(%)

Navarra et al. [5] 1997 NR 30 NR NR 100

Bresadola et al. [6] 1999 Prospective 28 NR Acute cholecystitis 53.6

Piskun and Rajpal [7] 1999 NR 10 NR NR 100

Cuesta et al. [8] 2008 NR 10 Symptomatic cholecystolithiasis Acute cholecystitis 100

Rao et al. [9] 2008 NR 20 Symptomatic cholecystolithiasis Acute cholecystitis, history of

pancreatitis

85

Binenbaum et al. [10] 2009 Prospective 11 Symptomatic cholecystolithiasis Acute and chronic cholecystitis 100

Bucher et al. [11] 2009 Prospective 11 Symptomatic cholecystolithiasis, history

of cholecystitis, biliary pancreatitis

NR 100

Chow et al. [12] 2009 Retrospective 14 NR NR 100

Dominguez et al. [13] 2009 NR 40 Symptomatic cholecystolithiasis,

gallbladder polyp

Acute cholecystitis, pregnancy,

implanted pacemaker

100

Dunning and Kohli

[14]

2009 Retrospective 12 NR Acute cholecystitis, large

chololiths

100

Hernandez et al. [15] 2009 NR 100 NR NR 93

Hong et al. [16] 2009 NR 15 Symptomatic cholecystolithiasis Acute cholecystitis, complicated

cholecystolithiasis, cirrhosis,

peritonitis, previous upper

abdominal surgery, severe

obesity, high-risk for anesthesia

100

Kirschniak et al. [17] 2009 NR 38 Symptomatic cholecystolithiasis Acute cholecystitis, cholestasis 100

Kravetz et al. [18] 2009 Retrospective 22 Symptomatic cholecystolithiasis, biliary

dyskinesia, acute cholecystitis

NR 90.9

Kuon Lee et al. [19] 2009 NR 37 NR Previous upper abdominal surgery,

acute cholecystitis, suspicion of

malignancy

86.5

Langwieler et al. [20] 2009 NR 14 NR NR 100

Petrotos et al. [21] 2009 NR 10 Symptomatic cholecystolithiasis Acute cholecystitis 100

Philipp et al. [22] 2009 Retrospective 29 Symptomatic cholecystolithiasis, biliary

dyskinesia, acute cholecystitis, chronic

cholecystitis, biliary pancreatitis

NR 48.3

Rivas et al. [23] 2009 Retrospective 100 NR NR 100

Roberts et al. [24] 2009 NR 56 Symptomatic cholecystolithiasis, acute

cholecystitis, biliary pancreatitis

Pregnancy, ASA score III and IV 96.4

Romanelli et al. [25] 2009 Retrospective 22 Symptomatic cholecystolithiasis, chronic

cholecystitis, biliary dyskinesia

NR 95.5

Schlager et al. [26] 2009 NR 20 Symptomatic cholecystolithiasis, history

of cholecystitis, history

of biliary pancreatitis

BMI [35 m2/kg, acute

cholecystitis, elevated liver

enzymes, ASA III and IV

95

Tacchino et al. [27] 2009 NR 12 NR NR 100

Vidal et al. [28] 2009 NR 19 NR NR 73.7

Zhu et al. [29] 2009 NR 10 NR NR 100

Brody et al. [30] 2010 NR 59 NR NR 76.3

Curcillo et al. [31] 2010 Retrospective 297 NR NR 88.6

Erbella and Bunch [32] 2010 NR 100 Symptomatic cholecystolithiasis,

biliary dyskinesia

Acute cholecystitis,

biliary pancreatitis

98

Ersin et al. [33] 2010 NR 20 Symptomatic cholecystolithiasis Acute cholecystitis 95

Total 1166 90.7a

NR not reported, ASA scoring system of the American Society of Anesthesiologists, BMI body mass indexa Mean cumulative success rate

Surg Endosc

123

in the final analysis [12]. The 29 recruited studies with

details on their characteristics are summarized in Table 1.

Study characteristics

The main study characteristics are summarized in Table 1.

The included articles enrolled a cumulative number of

1,166 patients. Most authors did not define the prospective

or retrospective character of the study, whereas many did

not report on the inclusion and exclusion criteria or follow-

up data. The most common indication for the application of

SILC was symptomatic uncomplicated cholecystolithiasis,

whereas patients with acute cholecystitis often were

excluded from the study population. Success rates ranged

from 53.6–100% with a cumulative success rate of 90.7%.

Demographic characteristics

Demographic characteristics of the study population are

listed in Table 2. The percentage of the female study pop-

ulation ranged from 60–100% and the age of the included

patients was rather young, with the mean ranging from

33–53.8 years. Patients with a lower body mass index more

often were considered as suitable candidates as indicated by

the range of the value of BMI (22.3–32.7 kg/m2).

Technical details

A wide variation of technical methods was described with

regard to the number, type, and size of the trocars, the

instrumentation, and the preferred method of gallbladder

anchorage and exposure of the Calot’s triangle (Table 3).

The two most common methods included either insertion

of two umbilical ports and gallbladder anchorage with two

or three percutaneous sutures, or three umbilical ports and

gallbladder suspension with a grasper. Multiport systems

were used in only five studies [9, 18, 23–25], whereas

innovative methods creatively utilized surgical gloves to

insert multiple instruments through a single fascial incision

[16, 19]. An author described the technique of extracor-

poreal magnetic retracting system with magnet forceps

attached to the gallbladder [13]. Many surgeons noted

discomfort using roticulating instruments, because the right

hand operates the left-sided instrument at the site of the

gallbladder and vice versa. Furthermore, clashing of rigid

instruments was not reported to be a significant technical

problem; handling of the instruments was, however, rather

uncomfortable. Routine intraoperative cholangiography

was performed in two studies, with success rates of 87 and

100% [11, 30]. Insertion of an endo-bag for retraction of

the gallbladder was unfeasible with 5-mm ports, and thus

replacement with a 10-mm or a 12-mm port was required.

Technical failure and morbidity

Completion of SILC was unsuccessful in 9.3% of the

patients; the most common reasons for technical failure were

obscure anatomy of the Calot’s triangle due to adhesions,

acute or chronic inflammation (5.2%), inadequate exposure

of the Calot’s triangle due to insufficient gallbladder

retraction (2.6%), and inability to maintain pneumoperito-

neum due to proximity of the ports (1.4%; Table 4). Con-

version to open surgery was required for five patients

(0.4%).

Intraoperative complication rates ranged from 0–20%

with a cumulative rate of 2.7% (Table 5). Most common

intraoperative complications were gallbladder perforation/

bile spillage (2.2%) and hemorrhage (0.3%; Table 6).

Postoperative complications included wound infection

and hematoma (2.1%), bile leakage (0.4%), residual

Table 2 Demographic characteristics of the study population

Study Female (%) Mean age (year) Mean BMI

Navarra et al. [5] NR NR NR

Bresadola et al. [6] 67.9 42 NR

Piskun and Rajpal [7] 90 NR NR

Cuesta et al. [8] 100 36 23

Rao et al. [9] 60 NR NR

Binenbaum et al. [10] 91.7 33 NR

Bucher et al. [11] NR NR NR

Chow et al. [12] 64.3 40 26.5

Dominguez et al. [13] 77.5 48 28

Dunning and Kohli [14] NR NR NR

Hernandez et al. [15] 75 46 29

Hong et al. [16] 73.3 39 25.2

Kirschniak et al. [17] 81.6 53.8 27.8

Kravetz et al. [18] 80 43.9 30.2

Kuon Lee et al. [19] 64.9 47.5 22.3

Langwieler et al. [20] NR NR NR

Petrotos et al. [21] 80 NR NR

Philipp et al. [22] 86 NR NR

Rivas et al. [23] 85 33.8 29.8

Roberts et al. [24] 88.7 41 30.2

Romanelli et al. [25] 68.2 40 32.7

Schlager et al. [26] 90 40.7 27

Tacchino et al. [27] 75 42 30

Vidal et al. [28] 84.2 41 NR

Zhu et al. [29] 70 38 NR

Brody et al. [30] 71.2 45 29.2

Curcillo et al. [31] 80.8 46 NR

Erbella and Bunch [32] NR NR NR

Ersin et al. [33] 90 44.9 26.5

BMI body mass index, NR not reported

Surg Endosc

123

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NR

no

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po

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Surg Endosc

123

choledocholithiasis (0.3%), and single cases of incisional

hernia, intra-abdominal hematoma, and biliary stricture

(Table 6). The cumulative postoperative complication rate

was 3.4%.

Mean operative time ranged from 30–150 min with a

mean adjusted cumulative operative time of 70 min.

A decrease of operative times with increasing experience

with the technique was noticed by several authors [12, 23,

30, 32]. The mean cumulative adjusted hospital stay was

1.4 (range, 0–4.4) days.

Analysis of outcome

Comparative data of morbidity, success rates, and opera-

tive times according to demographic and study population

characteristics are summarized in Tables 7 and 8. The

statistical analysis indicated significantly lower complica-

tion rates for studies enrolling patients with a mean age

lower than 45 years (p = 0.04), whereas no difference in

morbidity and success rates was noted with regard to sex

distribution and mean BMI. However, operative times

Table 4 Reasons for failure

No. of patients

(ratio %)

Rate

(%)

Inflammation/adhesions/unclear anatomy 18 (47.4) 5.2

Inadequate visualization of the Calot’s triangle 9 (23.7) 2.6

Inability to maintain pneumoperitoneum 5 (13.2) 1.4

Choledocholithiasis 2 (5.3) 0.6

Bleeding 2 (5.3) 0.6

Insufficient length of instruments 1 (2.6) 0.3

Failure of trocar insertion 1 (2.6) 0.3

Total 38 11

Table 5 Complications,

operative time, and hospital stay

NR not reporteda Mean cumulative adjusted

values

Study Intraoperative

complications, n (%)

Postoperative

complications,

n (%)

Mean operative time,

min (range)

Mean hospital

stay, days (range)

Navarra et al. [5] 0 0 123 (NR) 1.8 (NR)

Bresadola et al. [6] 0 0 94 (NR) NR

Piskun and Rajpal [7] 0 0 NR 1 (NR)

Cuesta et al. [8] 1 (10) 0 70 (65–85) \1 (NR)

Rao et al. [9] 0 0 40 (19–100) 1 (NR)

Binenbaum et al. [10] 0 0 149.5 (99–240) \1 (NR)

Bucher et al. [11] 0 0 52; median (40–77) \1 (median) (0–1)

Chow et al. [12] 0 1 (7.1) 142.9 (100–276) \1 (0–2)

Dominguez et al. [13] 2 (5) 1 (2.5) 93 (55–130) NR

Dunning and Kohli [14] 0 0 NR NR

Hernandez et al. [15] 1 (1) 1 (1) 72 (NR) 1 (1–10)

Hong et al. [16] 4 (2.7) 0 79 (35–165) 1.6 (1–2.5)

Kirschniak et al. [17] 0 2 (5.3) 67.1 (45–114) 4.4 (3–6)

Kravetz et al. [18] 0 0 73.1 (70–160) 1.2 (1–4)

Kuon Lee et al. [19] 12 (32.4) 0 83.6 (30–210) 2.7

Langwieler et al. [20] 0 0 NR (53–115) NR

Petrotos et al. [21] 2 (20) 0 85 median (42–159) 1 (1)

Philipp et al. [22] 0 6 (20.1) 85 (median) (52–138) 0 (median) (0–1)

Rivas et al. [23] 0 1 (1) 50.8 (23–120) NR

Roberts et al. [24] 0 3 (5.4) 80 (41–186) 0.3 (0–2)

Romanelli et al. [25] 0 1 (4.5) 80.8 (51–156) NR

Schlager et al. [26] 0 1 (5) 136 (78–230) NR

Tacchino et al. [27] 0 2 (16.7) NR 2.4 (2–7)

Vidal et al. [28] 0 0 62 (35–95) \1 (0–1)

Zhu et al. [29] 1 (1) 0 62 (45–110) 2 (2)

Brody et al. [30] 1 (1.7) 1 (1.7) 92.6 (NR) 1.2 (NR)

Curcillo et al. [31] 7 (2.4) 20 (6.7) 71 (NR) 1.5 (NR)

Erbella and Bunch [32] 1 (1) 0 30 (22–75) 1 (1)

Ersin et al. [33] 0 0 94 (70–130) 1 (1)

Total 32 40 70.2a 1.4a

Surg Endosc

123

tended to be longer in studies enrolling patients with a BMI

[30 kg/m2 (83.4 vs. 74.5 min) and female percentage

lower than 70% (78.7 vs. 68.5 min).

Acute cholecystitis as an inclusion criterion did not

significantly affect complication rates, but technical suc-

cess was greater if patients with acute cholecystitis were

excluded from the single incision approach (59.9 vs. 93%,

p = 0.005). Furthermore, operative times tended to be

longer in studies that included patients with acute chole-

cystitis (78.1 vs. 70.6 min). The type of instrumentation

did not affect morbidity, success rate, or operative time,

whereas gallbladder anchorage with sutures seems to pro-

vide improved operative field exposure, as it significantly

affected complication rates (p \ 0.0001).

Discussion

Single-incision laparoscopic surgery (SILS) seems to be a

further evolution of minimally invasive surgical techniques.

To date, single-incision laparoscopic appendectomy [35],

colectomy [36], adrenalectomy [37], splenectomy [38],

sleeve gastrectomy [39], gastric bypass [40], fundoplica-

tion, and Heller myotomy (unpublished data) have been

performed. These procedures seem to be feasible; their

safety, however, has yet to be determined. The hypothesis

of the exponents of single-incision laparoscopic procedures

is that reduction of the number of the incisions may result in

decreased postoperative pain, less wound-related compli-

cations, and improved cosmesis.

The apparent advantage of SILS is the excellent cos-

metic result. SILC requires an intraumbilical or a subum-

bilical incision of 1.5–2.5 cm length. Transcutaneous

suture suspension of the gallbladder does not result in a

significant subcostal scar, and trocar insertion through the

single incision seems to be feasible even in obese patients.

Wound complications do not seem to be a significant

problem of standard laparoscopic cholecystectomy. A meta-

analysis of 78,747 patients exhibited a wound infection rate

of 1.1% and wound hematoma rate of 0.6% [41]. Addition-

ally, trocar-site incisional hernia has an incidence of 0.77%

[42]. In the present review, wound complications occurred in

2.1% (25/1,166) of patients; furthermore, incisional hernia

Table 6 Morbidity data

Complications No. of patients

(ratio %)

Rate %

Intraoperative complications

Gallbladder perforation/bile spillage 26 (81.2) 2.2

Hemorrhage 4 (12.5) 0.3

Bile duct injury 1 (2.9) 0.09

Other 2 (3.1) 0.2

Total 32a 2.7

Postoperative complications

Wound complications 25 (62.5) 2.1

Bile leakage 5 (12.5) 0.4

Residual choledocholithiasis 4 (10) 0.3

Intra-abdominal hematoma 1 (2.5) 0.09

Incisional hernia 1 (2.5) 0.09

Biliary stricture 1 (2.5) 0.09

Other 3 (7.5) 2.6

Total 40 3.4

a Two complications occurred in a single patient

Table 7 Analysis of outcome according to cumulative demographic characteristics

Mean age (year) Gender Mean BMI (kg/m2)

\45 C45 p Value Female [70% Female B70% p Value \30 C30 p Value

Complication rate (%) 4.2 8.1 0.04 6.5 11.5 NS 6.4 5.4 NS

Success rate (%) 93 98.4 NS 92.1 83.2 NS 96.9 95.5 NS

Operative time (min) 78 75.5 NA 74.5 83.4 NA 68.5 78.7 NA

BMI body mass index, NS not significant, NA not applicable

Table 8 Analysis of outcome according to operative data

Acute cholecystitis Gallbladder anchorage Instruments

As inclusion

criterion

As exclusion

criterion

p Value Suture(s) Instrument p Value Rigid Articulating p Value

Complication rate (%) 6.1 6.9 NS 3.3 13.3 \0.0001 6.2 5.4 NS

Success rate (%) 59.9 93.0 0.005 93.4 93 NS 90.9 93.7 NS

Operative time (min) 78.1 70.6 NA 71.4 72.5 NA 67.2 67.8 NA

NS not significant, NA not applicable

Surg Endosc

123

was reported for one patient (0.09%). Due to the fact that

many authors had short follow-up periods or omitted to

report on time of follow-up, we would approach these results

with caution. The effect of multiple fascial incisions in a

narrow area is unpredictable and has not been subject of

study to date. Some authors prefer to connect the two or three

fascial incisions to a single incision and then proceed to the

closure of the fascia; this approach additionally allows easier

extraction of the gallbladder even without an endo-bag.

Additionally, concerns regarding chronic wound complica-

tions, such as umbilical fistula and hernia with the placement

of a drainage tube through the single incision and skin

necrosis when the incision is made through the poorly blood-

supplied umbilicus, are reasonable.

Unfortunately, adequate data on postoperative pain could

not be traced in the literature. Bresadola et al. reported sig-

nificantly lower postoperative pain scores for single-incision

patients [6], whereas Philipp et al. noticed a trend toward

increased postoperative pain for SILC compared with stan-

dard laparoscopic cholecystectomy [22]. The only study that

examined postoperative pain was published recently by

Tsimoyiannis et al. and observed lower pain scores for SILC

in their randomized series of 40 patients, whereas ropiva-

caine infusion in the right suprahepatic area preceded and

followed the procedures [43]. The fact that patients who

undergo SILC complain of umbilical and subcostal pain [15]

suggests that irritation of the Glisson’s capsule also con-

tributes to postoperative pain apart from incisions of the

skin, the fascia, and the peritoneum.

Technical challenges of SILC include retraction of the

gallbladder and exposure of the Calot’s triangle, clashing of

the instruments, inadequate length of the instrumentation,

and the ‘‘mirror-effect’’ concerning the handling of roticu-

lating instruments. The latter problem is expected to be

solved with the evolution of novel instrumentation,

roticulating in the contralateral direction of the handgrip

articulation, and the ‘‘lockup’’ at a specific angle. Utilization

of longer instruments will render gallbladder retraction more

effective and improve the ‘‘critical view.’’ Novel trocars also

are expected to minimize intra- and extra-abdominal

clashing and allow simultaneous gas insufflation and suction

to avoid smoke entrapment in the abdominal cavity.

The selection of patients suitable for SILC in the included

articles did not allow subjective comparison of operative

data and morbidity with standard laparoscopic cholecystec-

tomy. Raw comparison of the present results with early

reports of laparoscopic cholecystectomy exhibited similar

morbidity rates [44, 45]. Nevertheless, whereas the only

apparent advantage of SILC to date is the improved cos-

mesis, safety should not be sacrificed. For this reason,

patients groups more suitable for the single-incision

approach should be identified and the technical details of the

procedure should be improved according to current data.

Our analysis exhibited significantly lower complication

rates for articles with a younger study population. Young

patient age in combination with cosmetic requests may

indicate the application of SILC. Because gender and BMI

seem to affect operative times, difficult surgical conditions

should be expected in men and obese patients; because

complications and success rates are not affected, the

exclusion of these patients from the single-incision

approach does not seem reasonable for now. Furthermore,

acute cholecystitis was a significant factor for failure in the

present review, with a cumulative success rate of 59.9

versus 93% for studies excluding patients with acute cho-

lecystitis. The use of anchoring sutures instead of instru-

ments for suspension of the gallbladder also significantly

affected complication rates (13.3 vs. 3.3%). The length and

utilization of rigid or articulating instruments should be

reevaluated to ensure patient safety.

Laparoscopic treatment of gallbladder diseases was

adopted due to lower complication rates, shorter hospital

stay, and reduced postoperative pain; alone the cosmetic

advantage does not justify the performance of SILC on a

routine basis according to current data. As prophetically

highlighted by Cuesta et al., patient request for improved

cosmesis will impel surgeons toward the application of SILC

[8]; ethical considerations and knowledge of current evi-

dence should be sufficient to weigh the relative advantages

and risks of the procedure. Marketing terms as ‘‘scarless

surgery’’ and ‘‘invisible incision’’ are not proper for the

surgical community; we feel that patient safety should be

highlighted until the results of the procedure are well

established.

The efficacy of SILC is adequately studied, as indicated

by the volume of articles reporting on the success of the

technique; evaluation of its safety is a matter of time. Until

the results of the procedure are well established, cases of

acute cholecystitis and older patients should be approached

with caution. Furthermore, conventional instrumentation

seems to be insufficient for the single-incision approach.

Acknowledgment The authors highly appreciate the contribution of

Ms. Aggeliki Zachou of the Papageorgiou University Hospital Med-

ical Library.

Disclosures Drs. S. A. Antoniou, R. Pointner, and F. A. Granderath

have no conflicts of interest or financial ties to disclose.

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Surg Endosc

123

¿Es mejor la Cirugía Laparosocópica que la

Convencional en los pacientes con sospecha de Apendicitis

Aguda?

Félix Ortega Alvarez, MD, FACS

• Mujer de 20 años, con tiempo de enfermedad de 24 horas, con dolor persistente en fosa iliaca derecha, sin fiebre. Presenta náuseas y vómitos

• Hemograma y examen de orina normales.• Examen: Dolor en punto de Mc Burney,

signo de rebote (+), RHA disminuidos• ¿Laparoscopía o cirugía abierta?

Paciente

Autor Referencia Estudio T operatEstancia

Infeccion de herida

Infeccionintraabdominal

Uso analgesico

T de recuperacion

Mortalidad Costos Conclusion

Aziz O, Athanasiou T

Ann Surg2006; 243:17-27.

Publ de 1992 a 2004

Mayor en lap

Menor en lap

Similar

LA en niños es eleccion

ChungRS, Rowland DY

Am J Surg1999; 177:250-6.

Metanalisis de estrandomiz

31% mas de tiempen lap

60% menos de infecc

Menos dolor

35% mas rápido en lap

LA es el método de eleccion

NguyenNT, Zainabadi K

Am J Surg2004; 188:813-20.

Revisionde datos, 41, 085

Menor en lap

Menor en lap

Menor en lap

Igual mortalidad (0.5)

Similar LA es elección

MooreDE, SperoffT

SurgEndosc2005; 19:374-8.

Revisión de bases de datos, metaanalisis

5,171 ab6118 lap

Mas caro para el hospital, mas barato para pac

Revisiones y Metanálisis

AutorAutor ReferenciaReferencia MetodoMetodo T T operatoperat

EstanciEstanciaa

InfecciInfeccionon de de heridaherida

InfeccioInfeccionnintraabintraabdominaldominal

Uso Uso analganalg

ComComplicplicGIGI

CostosCostos ConclusConclus

Herman Herman J, et alJ, et al

HepatogastrHepatogastroenterologyoenterology50:141950:1419--21. 21. 20002000

331, 179 331, 179 abab , , laplap 152152

Mas Mas en en laplap

Menor Menor en en laplap

Mas Mas en en abab

LA LA eleccieleccióón n

WullsteiWullsteinn et alet al

DisDis Col Col RectRect2001; 2001; 44:170044:1700--5.5.

1106, 717 1106, 717 laplap, 330 , 330 abab, , 59 59 conversconvers

LapLap y y convconv: : menos menos q q abab

igual igual (4.5%)(4.5%)

Menos Menos compliccomplic q q abab en en conversconvers

KurtzKurtzRJ, et alRJ, et al

AmAm J J SurgSurg2001; 2001; 182:211182:211--4.4.

758 758 pacpac, 271 , 271 abab , 487 , 487 laplap

Menor Menor en en lasplasp

Mas en Mas en laplap, no , no en en compliccomplic

Son Son iguales, iguales, debe debe preferirse preferirse en mujeren mujer

IkedaIkeda H, H, IshimarIshimaruu Y Y 20042004

J J PediatrPediatrSurgSurg 2004; 2004; 39:168039:1680--5.5.

100, 47 100, 47 abab Mas Mas en en laplap

Menor Menor en en laplap IgualIgual IgualIgual IgualIgual

20% 20% mas que mas que

en en laplap

LA bueno LA bueno para para niniñños en os en simple y simple y compliccomplic

HoehneHoehneF, et alF, et al

AmAm SurgSurg2005; 2005; 71:81371:813--5.5.

57 57 laplap 157 157 abab retrospretrosp, , ve solo ve solo compliccomplic

Mas Mas en en laplap

LA solo LA solo se usa en se usa en cierto cierto tipo de tipo de pacpac

YagmurYagmurlulu et alet al

SurgSurgEndoscEndosc2006; 2006; 20:105120:1051--4.4.

111 ni111 niñños os complicadocomplicadoss

SimilarSimilar Menor Menor en en laplap

Menor Menor en en laplap

Mas en Mas en laplap

MenoMenor en r en laplap

LA para LA para niniñños os compliccomplic

AutorAutor ReferenciaReferencia PacientePacientess T T operatoperat EstanEstan

ciacia

InfecciInfeccionon de de heridaherida

InfecInfeccioncionIAIA

CompliComplicc GIGI

AnalAnalgg

TiempTiempo o

RecupRecup

CertezCerteza a

CosCostoto OtrosOtros ConclusiConclusi

onon

FrazeeFrazeeRC, et alRC, et al

AnnAnn SurgSurg1994; 1994; 219:725219:725--8; 8;

75 75 pacpac, 37 , 37 abab 38 38 laplap, , 2 2 convconv

Mas en Mas en laplap IgualIgual IgualIgual IgualIgual

MenoMenor en r en laplap

Menor Menor en en laplap

LA es LA es eleccioneleccion

HansenHansenJB, et alJB, et al

World J World J SurgSurg 1996; 1996; 20:1720:17--2020

151, 79 151, 79 ababy 72 y 72 laplap

Mas en Mas en laplap IgualIgual Menor Menor

en en laplap IgualIgual IgualIgualMenoMenor en r en laplap

Menor Menor en en laplap

LA es LA es eleccioneleccion

MacarullaMacarullaE, et alE, et al

SurgSurgLapEndoscLapEndosc1997; 7:3351997; 7:335--9.9.

210 210 randomrandom

Mas en Mas en laplap

Menor Menor en en laplap IgualIgual IgualIgual IgualIgual

MenoMenor en r en laplap

Menor Menor en en laplap

Mas Mas en en laplap

LA LA eleccioneleccionMenos Menos costos costos globalesglobales

LaineLaine S, et S, et alal

SurgSurgEndoscEndosc1997; 11:951997; 11:95--7.7.

50, 25ab 50, 25ab 25lap25lap

DxDx 96% 96% LA LA vsvs72% AB72% AB

44% 44% falso falso positpositen AB en AB y 4% y 4% en en laplap

LA en LA en mujer con mujer con dolor bajo dolor bajo es es eleccioneleccion

BauwensBauwensK, K, etaletal

ChirurgChirurg1998; 1998; 69:54169:541--55

54, 54, abab 28 28 laplap 2626 SimilarSimilar IgualIgual IgualIgual IgualIgual

MenoMenor en r en laplap

SimilarSimilar Son Son similaressimilares

OzmenOzmenMM, et alMM, et al

SurgSurg LapLapEndoscEndosc PerPerTechTech 1999; 1999; 9:1879:187--9.9.

70 70 RandomRandom

Menor Menor en en laplap

Menor Menor en en laplap

MenoMenor en r en laplap

Menor Menor en en laplap

Mejor Mejor capaccapacdxdx con con LALA

LA LA eleccioneleccion

Michael Michael R.R. CoxCoxetbaletbal

W J W J SVolSVol 20, 20, N 3 / mar N 3 / mar 19961996

31 31 abab 33 33 laplap Mas en LAMas en LA Menor Menor

en LAen LAmayor mayor en en abab

Menor Menor en en laplap

LA mejor LA mejor en en estancia, estancia, no no desventdesventfrente a frente a abiertaabierta

Estudios Prospectivos y Randomizados

AutorAutor ReferenciaReferencia Tipo Tipo EstudioEstudio PacPac T T

operatoperatEstanciEstanci

aa

InfecciInfeccióón de n de heridaherida

infecciinfeccióón n

intraabdintraabdominalominal

complcomplicic GIGI

AnalAnalgege

RptaRptaInflamInflam

atat

TiempTiempo de o de

recuprecupCostosCostos ConclusiConclusióónn

Long KH, Long KH, BannonBannon MP MP et alet al

SurgerySurgery2001; 2001; 129:390129:390--400400

PR PR RANDRAND 198198 Mas Mas

en en laplapMenor Menor en en laplap

Menor Menor en en laplap IgualIgual

MenoMenor en r en laplap

Menor Menor en en laplap

Mas en Mas en laplap, con , con indirectoindirectos menoss menos

LA es mLA es máás s baratabarata

LavoniusLavonius MI, MI, LiesjLiesjäärvirvi S et S et alal

EurEur J J PediatrPediatrSurgSurg 2001; 2001; 11:23511:235--8.8.

PR PR RANDRAND 4343 Mas Mas

en en laplap igualigual IgualIgual IgualIgual IgualIgual SimilarSimilar LAP es igual LAP es igual que abiertaque abierta

SurgSurg EndoscEndoscmay 2003may 2003

PR PR RANDRAND 227227 Mas Mas

en en laplapMenor Menor en en laplap

Mas en Mas en abiertaabierta

Igual en Igual en ambasambas

Ambas Ambas efetivasefetivas. . Abierto en Abierto en hosphosp sin sin experexper laplap

K. K. KaradayiKaradayiet alet al

ChirChirGastroenteroGastroenteroll2003;19:3962003;19:396--400 400

PR PR RANDRAND 8181 SimilaSimila

rrMenor Menor en en laplap

Mejor Mejor en en laplap

Menor Menor en en laplap

Menos Menos trauma en trauma en LALA

KatkhoudaKatkhouda N N et alet al

AnnAnn SurgSurg2005; 2005; 242:439242:439--4848

PR PR RAND y RAND y DCDC

247247 Mas Mas en en laplap IgualIgual IgualIgual IgualIgual IgualIgual IgualIgual

No hay No hay diferdiferal margen de al margen de la calidad de la calidad de vidavida

OlmiOlmi S et alS et alSurgSurg EndoscEndosc2005; 2005; 19:119319:1193--5.5.

PRPR 252252 SimilaSimilarr

Menor Menor en en laplap

Menor Menor en en laplap

Menor Menor en en laplap LA es mejorLA es mejor

LinLin HF et alHF et al

J J GastrointestGastrointestSurgSurg 2006; 2006; 10:90610:906--10.10.

PRPR

229, 229, 99 99 laplap, , 130 130 abab

mas mas en en laplap

menor menor en en laplap

menor menor en en laplap

menmenos os analganalg

LapLap es es segura y segura y efectiva en efectiva en apendicitis apendicitis perforadaperforada

M. Marzouket al

Estudios Prospectivos y Randomizados

¿Es mejor la Cirugía Laparosocópica que la

Convencional en los pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda?

• Nivel de evidencia 1b• Grado de recomendación A

SI

355

Ivan Vojvodic.1,2

RESUMEN

Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la obesidad mórbida se han incrementado en los últimos años de una manera exponencial. Se plantea que estos procedimientos no están en el marco del paradigma vigente que sustenta la práctica quirúrgica. La amplia aplicación de algunos de estos procedimientos no ha estado precedida de estudios experimentales y la gran mayoría de publicaciones al respecto tienen deficiencias metodológicas. Todo ello ha llevado a no tener resultados optimos en eficacia y seguridad. En tanto no se tenga con claridad la eficacia y la seguridad de los procedimientos éstos se deben practicar siguiendo estrictamente los mandatos de la ética en la investigación clínica.

PALABRAS CLAVES: obesidad morbida, cirugia bariátrica, seguridad, eficacia, investigacion, etica,

Rev. Gastroenterol. Perú; 2009; 29-4: 355-361

ABSTRACT Surgical procedures for treatment of morbid obesity have increased in recent years exponentially. It states that these procedures are not under the current paradigm that underlies surgical practice. The widespread use of some of these procedures has not been preceded by pilot studies and the vast majority of relevant publications have methodological shortcomings. This has led to not have optimal results on efficacy and safety. Until they have clearly the efficacy and safety of these procedures should be practiced strictly according to the mandates of ethics in clinical research.

KEY WORDS: morbid obesity, bariatric surgery, security, effectiveness, research, ethics

Cuestionamientos a la Cirugía Bariátrica

1. Profesor Principal de la Universidad de San Martin de Porrres2. Jefe Del Departamento De Cirugia Del Hospital Edgardo Rebagliati Martins – EsSALUD.

CONTRIBUCIÓN ESPECIAL

356

CUESTIONAMIENTOS A LA CIRUGIA BARIATRICA

Desde hace algunos años se viene apreciando un aumento de la prevalencia de la obesidad en Norteamérica1. En el Perú también se ha reportado este hecho234. De tal forma que se ha denominado a este fenómeno como la Epidemia del siglo XXI lo que además ha

motivado que se presente como un problema de salud públi-ca5. De la misma manera no queda duda que la cirugía es más efi caz que el tratamiento médico en el manejo de los pacientes con obesidad mórbida6. Y ha pasado de ser el último recurso a un tratamiento de primera elección7.

Por estas dos razones los procedimientos quirúrgicos inmersos en lo que se denomina Cirugía Bariátrica se han incrementado inusitadamente. Se ha reportado 180000 operaciones en los Estados Unidos de Norteamérica solo en el año 20078. No disponemos del número de operaciones realizadas en el Perú debido a que estas se realizan casi ex-clusivamente en la práctica clínica privada tal como ocurre en la mayor parte del mundo. Podemos afi rmar que en la Seguridad Social del Perú (EsSALUD) se han intervenido aproximadamente 500 pacientes en el último lustro.

Las técnicas quirúrgicas propuestas han sido numerosas y no queda duda que se van a seguir presentando modifi caciones a éstas. De otro lado, el aporte de la tecnología que facilitan la cirugía convencional y laparoscópíca se ha pronunciado – grapas, bandas, instrumentos – y determina que la aplicación de éstas tenga un costo económico mayor que la mayoría de procedimientos practicados en la cirugía general ó digestiva.

Son escasas las publicaciones con una posición crítica frente a la cirugía bariátrica a pesar que se encuentran razones de tipo epistemológico, metodológico, de efi cacia y seguridad que bien deberían ser discutidas entre los médicos que tienen participación en el manejo multidisciplinario de la Obesidad Mórbida9 10 11 12. Es el objetivo de esta revisión señalar algunas pautas que abran una discusión sobre este tema.

CUESTIONAMIENTO EPISTEMOLÓGICO

El primer cuestionamiento a los procedimientos quirúrgicos utilizados en el tratamiento de la obesidad mórbida es el que éstos no siguen los principios de la cirugía moderna que es-tán vigentes desde los fi nes del siglo XIX a partir de los plan-teamientos de Halsted y que constituyen aún el paradigma vigente de lo que ya Patiño13 denominó la Teoría Quirúrgica.

El término paradigma fue introducido por Kuhn14 con la defi nición “Realizaciones científi cas universalmente re-conocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan mo-delos de problemas y soluciones a una comunidad cien-tífi ca”. Aunque el autor no se refi rió a lo que ocurre en la medicina, la comunidad médica ha modifi cado, a manera de revoluciones científi cas, como lo propone el mismo Kuhn, la manera de conceptuar, modelar ó enmarcar el concepto de salud enfermedad y por ende del actuar del médico, del cirujano ó del investigador. Y éstas siempre se han correla-cionado o derivado del marco fi losófi co vigente.

Desde los inicios del siglo XIX la ciencia, y con ello la medicina occidental y la cirugía, están inscritas en la es-cuela fi losófi ca positivista creada por Comte. Esta escuela consolida el Mecanicismo, que se sustenta en el Causalismo y el Determinismo y en el Reduccionismo para efectos de la experimentación donde se reduce el fenómeno de estudio a dos variables, la causa y el efecto. Conociendo la causa se puede conocer el efecto. De la misma manera la objetivación y verifi cación de los fenómenos estudiados son característi-cas indispensables para que el conocimiento sea considerado como científi co15.

Halsted es considerado el padre de la cirugía moderna. En sus principios se trasluce una posición positivista en el ars quirugica. Utiliza los conceptos de Lister en la prevención de las infecciones en una actitud eminentemente positivista. Plantea bajo la misma óptica el tratamiento del cáncer de mama y de la hernia inguinal. En el primer caso erradican-do de manera amplia el efecto (el tumor) y en el segundo caso, reparando la debilidad de la pared posterior de la re-gión inguinal, que es la causa, para corregir la hernia. De tal forma que la intervención del cirujano en el tratamiento de las enfermedades es cuando el tratamiento médico fracasa y está dirigido a encontrar la causa de la enfermedad para erradicarla o repararla y conseguir la curación. Cuando ello no es posible, se debe actuar sobre el efecto.

La cirugía bariátrica se indica cuando el tratamiento médico ha fracasado sin embargo no está dirigido a retirar la causa de la obesidad, la que es multicausal y relacionada a cuestiones sicológicas y culturales con una base genética e intermediada por mecanismos hormonales, ni al efecto, retirar el acúmulo de tejido adiposo excedente. Por estas razones manifestamos que estos procedimientos no están inmersos en la Teoría Quirúrgica Científi ca de Halsted.

El paradigma vigente de la medicina esta siendo cues-tionado16. Muchas enfermedades, sobre todas las oncológi-cas y degenerativas, no encuadran en un patrón unicausal, reduccionista y determinista. Es así que la Teoria de los Sis-temas cobra importancia.

Sin embargo, la Teoría de los Sistemas, una nueva teo-ría de la ciencia, se sustenta en el hecho que no existe una unicausalidad sino una multicausalidad y que el estudio de los fenómenos no puede reducirse a dos eventos, la causa y el efecto. Múltiples variables se interconectan entre sí ob-teniéndose un resultado que es mayor que la suma de las partes. Cuando estas se tratan de manera reduccionista, es decir aisladamente, se producen otros efectos. Cuando esto ocurre en medicina ó cirugía como consecuencia de una in-tervención terapéutica las llamamos “efectos colaterales” ó “complicaciones asociadas a la técnica”

Sin embargo, en la cirugía esta Teoría de los Sistemas no parece tener aplicación cuando se actúa quirúrgicamente sobre las variables que forman parte de un sistema, al que llamaremos mecanismo intermediario. Como antecedentes históricos tenemos la cirugía de la úlcera péptica y de la hi-pertensión portal. El común denominador es que en la bús-queda de un adecuado tratamiento quirúrgico de estos cua-dros clínicos se desarrollaron varias técnicas de una manera

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secuencial, cada una de ellas con una relativa efi cacia pero con diferentes eventos adversos los que obligaban a modifi -car la técnica y con ellos generar una nueva. La etiología de la úlcera péptica ha sido aclarada sobre la base de la teoría positivista, una causa: el helicobacter pylori. Las técnicas quirúrgicas que se diseñaron actuaron sobre el mecanismo de la secreción ácida como fueron los diferentes tipos de vaguectomías, antrectomías ó la combinación de ellos. Cada uno de ellos presentaba eventos adversos que eran evitados modifi cando el procedimiento y con ello aparecían otros. El tratamiento dejo de ser quirúrgico y se convirtió en mé-dico quedando solamente la cirugía para el tratamiento de las complicaciones, es decir, a corregir el efecto, la perfora-ción, el sangrado ó la obstrucción. La misma historia es la del tratamiento de las várices esofágicas sangrantes que se presentan en la hipertensión portal. Se diseñaron diversas técnicas que intentaban reducirla. Derivaciones portocavas de varios tipos, shunts mesocavas, derivación esplenorenal, desconexion azigo-portal entre otras. Igualmente, cada una de ellos con eventos adversos previsibles por el sólo hecho de actuar sobre un sistema. Actualmente el tratamiento qui-rúrgico va dirigido a tratar la causa: el trasplante hepático que elimina la compresión sinusoidal que motiva la hiper-tensión portal.

Por lo mencionado, la cirugía con pretensiones de éxi-to en efi cacia y en seguridad están orientadas a remover la causa ó el efecto cuando el tratamiento médico no lo puede realizar. Y es así que la denominada Cirugía Bariátrica actúa sobre el sistema, es decir sobre uno de los mecanismos inter-mediarios, el mecanismo de la saciedad ó de la absorción. No actúa sobre la causa, que no ha sido determinada hasta este momento, o sobre el efecto que sería el acúmulo excesivo del tejido adiposo. Por esta misma razón se justifi ca el hecho que existan muchas técnicas y todas con eventos adversos. Y de la misma manera que en los ejemplos mencionados, las técnicas aparecen para corregir los eventos adversos presen-tadas en la que la precede y usualmente sin conseguirlo. La evolución de todos los procedimientos lo podemos revisar en el brillante artículo de Saber17.

CUESTIONAMIENTO EN LA METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION

Un primer punto a señalar en este rubro es el hecho que las técnicas quirúrgicas implementadas en la Cirugía Bariá-trica no han estado precedidas de estudios exploratorios en pequeñas poblaciones a efectos de conocer las consecuen-cias de su realización. Desde que Varco18 realizó la primera intervención en 1953 y Sherman19 publica en 1965 los re-sultados de la yeyunoileostomía han aparecido muchas téc-nicas. Este fue un procedimiento enteramente malabsortivo muy efi caz para disminuir el peso de los pacientes pero se acompañaba de graves problemas secundarios como gran número de diarreas y cirrosis hepáticas con altos índices de mortalidad por lo que fue dejado de lado. Otras técnicas que aparecieron en las décadas pasadas fueron descartadas por su probada inefi cacia. La gastroplastía horizontal constituye un ejemplo de procedimientos abandonados por sus malos resultados. Creemos que esto ha ocurrido por lo que estas técnicas quirúrgicas fueron implementadas clínicamente sin

que haya tenido una fase experimental, de exploración y de evaluación en un tiempo prudente. La Manga gástrica se está practicando con mucha frecuencia a pesar de no contar con resultados a 5 años.

Esta forma de implementar novedosas técnicas quirúr-gicas no es infrecuente pero en el caso que nos convoca se hace obligatorio por el sólo hecho de escapar del paradigma halstediano.

De otro lado, y como segundo punto, existen poquísi-mas publicaciones con diseños de investigación del tipo en-sayo clínico aleatorizado. En el momento se realizan a nivel mundial una variedad de procedimientos bariátricos tal como se presenta en la tabla 1. Sin embargo en casi todos, con excepción del Cortocircuito (bypass) gástrico, solo presentan reportes del tipo Serie de Casos. Los procedimientos quirúr-gicos mixtos a predominio malabsortivo, como el propuesto por Scopinaro ó Larrad, no tienen hasta el momento estu-dios aleatorizados que lo sustente.

Tabla 1. Procedimientos Quirurgicos Bariatricos

Procedimientos Quirurgicos Bariatricos

Restrictivos

Clásicos Gastroplastía Vertical Anillada

ModernosBanda Gástrica AjustableManga GástricaEstimulador Gástrico Implantable

MixtosRestrictivos Y Malabsortivos

Predominante-mente Restric-tivos

Cortocircuito Gástrico

ProximalDistalSantoro

Predominante-mente Malab-sortivos

Derivación Bilio-Pancreática

ScopinaroCruce DuodenalLarrad

Más aún. Muchos estudios presentan defi ciencias me-todológicas que hay que tenerlas presentes para evaluar crítica y adecuadamente sus resultados. El primero que mencionamos esta en relación al seguimiento. Los traba-jos de cohorte son válidos en la medida que presenten un seguimiento del 85% de los pacientes que ingresaron al estudio. Muchos trabajos presentan seguimientos menores al 60% con lo que pierden validez20. El segundo de ellos es el indicador de pérdida de peso. No es sufi ciente para el análisis comunicar el valor absoluto de los kilos perdidos ya que si no se indica el peso inicial no tiene sentido. La Pérdida del Exceso de Peso (PEP) es la manera adecuada de presentar los resultados21. En tercer lugar, es de interés para el lector crítico de la literatura científi ca es la presen-tación del promedio y la desviación estándar que indican la tendencia central y la dispersión de los resultados. La mayoría de los trabajos relacionados con la CB presentan solamente el promedio y los rangos de la perdida del peso. Sin la presentación de la desviación estándar no es posible conocer los extremos de la distribución y con ello no se puede evidenciar los fracasos del informe.

CUESTIONAMIENTOS A LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

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Tabla 2 Cuestionamientos Metodológicos

1. Aplicación de Procedimientos sin Validación Clínica

2. Escasas Investigaciones tipo Ensayo Clínico

3. Deficiencias Metodológicas - El seguimiento de pacientes es menor del 85% de la población inicial - Se expresa la pérdida de peso en valores absolutos - No se presenta la desviación estándar

Las publicaciones sobre Cirugía Bariátrica se cuentan

por miles en los últimos años pero los que tienen criterios de validez son escasos. Colquitt22 en una reciente revisión afi rma que en 2163 trabajos publicados seleccionados hasta el año 2008 sólo 23 tienen validez. La mayoría de estos es-tán relacionados con el Cortocircuito gástrico con lo que se constituye en el procedimiento mejor estudiado.

Por lo mencionado podemos concluir que se carece de estudios aleatorizados que avalen la mayoría de los procedi-mientos practicados, que el Cortocircuito gástricos se escapa a este concepto y que existen defi ciencias en la presentación de los trabajos de investigación lo que obliga a tener mucha cautela en la interpretación y aplicación de los resultados.

CUESTIONAMIENTIO A LA EFICACIA

Sin duda que el tratamiento médico de la obesidad mórbida ha demostrado ser inefi caz en el largo plazo23. El tratamiento quirúrgico es más efectivo que el tratamiento médico para disminuir el peso de los pacientes obesos mórbidos y en la mejoría de las enfermedades concomitantes24. El 85% de los pacientes con diabetes no insulino-dependientes mejoran25.

Sin embargo, esto no ocurre en la totalidad de los pa-cientes sometidos a cirugía. De allí que Fobi y Baltasar indi-can que una operación es efi caz cuando la pérdida del exceso de peso es superior al 50% en más del 75% de los pacientes a los 5 años de seguimiento26. Por ende la valoración de la técnica debe hacerse al término de este periodo. No tiene valor para efectos de dete rminar la efi cacia de la operación las pérdidas de peso en los dos primeros años. Muchos de los trabajos suelen hacer el corte en este tiempo y con ello adelantar opiniones que después no son corroboradas.

El retiro de la práctica quirúrgica de las gastroplastías horizontales esta en relación a este hecho. El 60% de los pacientes sometidos a la técnica de Banda Gástrica Ajustable (BGAL) ó gastroplastía vertical son incapaces de perder 50% del exceso de peso27 28. Por ende, ninguna de las técnicas pu-ramente restrictivas obtiene buenos resultados a largo plazo. Queda pendiente de evaluación de la Manga Gástrica. Frez-za29 en una revisión de 10 estudios con seguimiento máximo de 27 meses menciona que sólo el 50% de ellos presentan pacientes con pérdidas mayores al 50% del exceso de peso con lo que no son buenos los augurios para esta técnica.

Tabla 3. Eficiacia de la Cirugía Bariátrica a 5 años(Pérdida de más del 50% del exceso de peso)

Banda Ajustable 40%Gastroplastía Vertical 30 - 40%Cortocircuito Gástrico 50 - 60%Derivaciones Biliopancreáticas 70 - 85%

Las únicas operaciones que pueden conseguir cifras compatibles con el criterio de efi cacia son los procedimien-tos bariátricos mixtos, tanto en los que predomina el compo-nente restrictivo como el malabsortivo. la pérdida del exceso de peso a 5 años en los pacientes sometidos a Cortocircuito Gástrico esta alrededor del 50%30 Las técnicas mixtas prefe-rentemente malabsortivas, como el propuesto por Scopina-ro o el Cruce Duodenal, si cumplen con este criterio de efi -cacia. Las pérdidas del exceso de peso son mayores al 70%.

Mención aparte merece el comentario sobre la relación de la CB y la resolución de la diabetes mellitus tipo II. Las cifras in-dican que la curación varía entre el 48% y el 98% de los pacien-tes operados según la técnica utilizada31. Sin embargo no queda claro si esto es dependiente exclusivamente por la pérdida de peso o por las modifi caciones hormonales que ocurren como consecuencia de la disminución del área de mucosa gástrica y la modifi cación de la secreción de los péptidos gastrointestinales involucrados en la regulación del apetito ó de la secreción de insulina a lo que se denomina Eje Enteroinsular ó por una com-binación de los dos32 33. Esto toma mayor importancia desde el hecho que no se conoce a plenitud el mecanismo fi siológico por el cual la cirugía bariátrica pueda mejorar esta condición a pesar de las hipótesis propuestas. Tanto con los procedimientos restrictivos como con los malabsortivos hay mejoría o curación de la diabetes tipo II, mas en lo segundo que en lo primeros, a pesar de que los procedimientos tienen diferente efecto sobre la secreción de los péptidos involucrados34.

La medicina y la cirugía evalúan su efi cacia en base a probabilidades. Los mejores tratamientos son aquellos en que la probabilidad de curación que se obtiene es muy alta. A medida que disminuye esta probabilidad el tratamiento se hace inefi caz. Nadie podrá dudar de la efi cacia de la apendi-cectomía en el tratamiento de la apendicitis aguda.

Con lo que podemos afi rmar que en líneas generales la CB no es lo efi caz como se manifi esta en la disminución del exceso de peso. De las técnicas existentes las mas efi caces son las mixtas sobretodo las que tienen mayor componente malabsortivo (70 a 85%). Los resultados del Cortocircuito Gástrico están cerca del 50%. La cirugía restrictiva es inefi -caz y queda la Manga Gástrica por completar la evaluación. La causa de los fracasos se asocia a disminución del nivel de saciedad con el consiguiente aumento de la ingesta calórica y el abandono del seguimiento clínico.

CUESTIONAMIENTO A LA SEGURIDAD

Los ya mencionados Fobi y Baltasar determinan los criterios de seguridad que se resumen en que lo pacientes deben te-ner una mortalidad menor del 1%, una morbilidad menor del 10% y un porcentaje de reintervenciones menores al 2% 25.

De una manera general se puede afi rmar que la segu-ridad se correlaciona de una manera inversamente propor-cional a la efi cacia35. Los procedimientos mas efi caces son lo menos seguros36 37.

La mortalidad y las complicaciones postoperatorias evaluadas a los 30 días están en función de la experiencia

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del grupo y no son mayores que las que se presentan en cualquier cirugía abdominal mayor cuando éstas se realizan en centros especializados38 y se presentan con mayor fre-cuencia cuando se inicia la práctica clínica39. Sin embargo, la morbilidad después de los 30 días es mayor y es más notoria en los procedimientos malabsortivos.

Los procedimientos restrictivos presentan mayor segu-ridad y poca efi cacia con la excepción de la Banda Gástrica Ajustable que presenta un número de complicaciones que ha motivado que se diga que su utilización es un manejo subópti-mo de la obesidad mórbida, y que su uso no p uede ser justi-fi cado. 33% de los operados desarrollaron complicaciones tardías como erosión, dilatación gástrica, desplazamiento y problemas del catéter y puerto., 21% requirieron de reope-raciones mayores, 37% hasta los 7 años40. A pesar de ello hay todavía algunos autores que la recomiendan. Los proce-dimientos mixtos presentan igualmente numerosos eventos adversos a mediano y largo plazo. El Cortocircuito Gástrico presenta complicaciones califi cadas como serias hasta en un 16% a los 6 meses y requieren ser reoperados por diferentes motivos en un rango de 0 a 19%. La estenosis de la anasto-mosis, las úlceras marginales, la litiasis de vesícula biliar y las urinarias se presentan desde el 7% al 27%41.

En el estudio de Saunders42 sobre 1939 operaciones realizadas en un centro especializado que incluyen cortocir-cuitos gástricos, bandas ajustables y gastroplastías verticales el 18,2% fueron rehospitalizados a lo largo de un año. El 23% correspondió a los pacientes con Cortocircuitos Gástricos.

En otro estudio sobre 9582 operaciones en 652 hospi-tales se encontró complicaciones en 32.8% a los 180 días. De la misma manera refi ere que la frecuencia de estas com-plicaciones es menor que en los años anteriores al estudio debido a la mayor especialización de los cirujanos, al uso de la laparoscopía y, paradójicamente, al aumento del uso de la Banda Gástrica Ajustable43.

En otra revisión las complicaciones serias, reinterven-ciones y hospitalizaciones prolongadas hasta los 30 días se presentaron en 1%, 4,8% y 7,8% de los pacientes sometidos a Gastroplastía Vertical, Banda Gástrica y Cortocircuito Gás-trico, que son las 3 operaciones que ocupan el 90% del total que se realizan en el mundo44.

Las defi ciencias vitamínicas existentes como consecuen-cia del Cortociruito Gástrico se presentan en la tabla 245. Éstas mismas se aprecian con mayor frecuencia en las técnicas mal absortivas46.

Tabla 4. Deficiencias Nutricionales en el Cortocircuito Gástrico

Déficit De Vit B12 26-70%

Hipocalcemia 50%

Déficit De Hierro 49%

Vit Liposolubles 10%

Sin embargo, la complicación mas seria es la desnu-trición proteica. Esta se presenta sobretodo en los proce-dimientos mixtos a predominio malabsortivo en una fre-

cuencia que varia entre el 7 y el 20%47. El 6% son muy severas y requieren una reintervención para revertir parcial o totalmente el procedimiento48. Razón por la cual el mismo Scopinaro49 concluye que la operación diseñada por él es muy efi caz pero muy peligrosa, sobretodo si no se indica adecuadamente. Es necesario mencionar que los pacientes con Cortocircuito Gástrico requieren una ingesta diaria de 60 a 80 gm de proteínas y esta cantidad es mayor cuando se trata de derivaciones biliopancreáticas50. Este dato puede constituir una limitación en nuestro país para indicar un tra-tamiento de Cirugía Bariátrica en los pacientes con escasos recursos económicos.

Otros eventos adversos que se presentan en los proce-dimientos malabsortivos son la diarrea y la fl atulencia, que pueden llegar al 77% de los operados, y que en función de la severidad suelen producir limitaciones en la conducta social y laboral del paciente hecho que se relaciona con una baja calidad de vida51.

En conclusión, los eventos adversos se presentan con mucha frecuencia en los procedimientos más efi caces como son los malabsortivos. Las reoperaciones, los reingresos hos-pitalarios y las defi ciencias nutricionales, vitamínicas ó pro-teicas, obligan al cirujano a ser cuidadoso en la indicación de la técnica.

CONCLUSIONES

El incremento del número de pacientes con obesidad mórbida obliga a los sistemas de salud a tomar posición y acción frente a esta epidemia. Por cuestiones epistemo-lógicas ya discutidas es difícil creer que la Cirugía Bariá-trica mejore sustantivamente su eficacia y seguridad aún mejorando el nivel de la investigación clínica, a pesar de ello, es la mejor alternativa con que se cuenta actualmen-te para el tratamiento de la obesidad mórbida y de las condiciones médicas que coexisten con ella. Esto obliga a los cirujanos a tener un comportamiento ético a la altu-ra de las circunstancias informando adecuadamente a los pacientes sobre las posibilidades y riesgos de cada una de las técnicas que se ofrecen y no dejando de mencionar que la mayoría de los procedimientos que se pueden ofre-cer en el momento, no tienen verificación científica y que en algunos de ellos es insospechado lo que pueda ocurrir a muy largo plazo. De la misma manera las instituciones deben favorecer la formación de grupos multidisciplina-rios de trabajo que muestren disciplina en la elección de los pacientes tributarios de Cirugía Bariátrica, dejar esta cirugía en manos adecuadamente entrenadas y estable-cer un programa de estricto seguimiento a largo plazo todo esto compatibilizado con los indicadores del costo beneficio y costo efectividad. En suma, la Cirugía Bariá-trica se seguirá realizando hasta que no tengamos acceso al tratamiento de la causa por manipulación genética ó medicamentosa ó que se modifiquen sustantivamente los patrones culturales que llevan a la obesidad.

Correspondencia:Ivan Vojvodic HernándezIvojvodic@usmp.edu.pe

CUESTIONAMIENTOS A LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

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CUESTIONAMIENTOS A LA CIRUGÍA BARIÁTRICA