GTMS. Abordatge i seguiment del pacient crònic complex a l’atenció continuada
AHC. Atenció al pacient crònic a l'ICS Terres de l'Ebre
-
Upload
institut-catala-de-la-salut -
Category
Health & Medicine
-
view
275 -
download
5
description
Transcript of AHC. Atenció al pacient crònic a l'ICS Terres de l'Ebre
WORKSHOP ALTERNATIVES A L’HOSPITALITZACIÓ CONVENCIONAL
Atenció al pacient crònic a l’ICS Terres de l’Ebre
Blanca Cuevas Baticón
4 de juliol de 2013
2
Justificació de la Unitat
El Pla de Salut explicita: “el Pla ha de ser d’aplicació immediata i
estar orientat a l'acció, ja que no només defineix què cal fer, sinó
també com s'ha de fer”, ...
i seguint les directius de l’eix estratègic 3 Atenció integral als
pacients crònics, s’ha definit i operativitzat la Unitat de Suport al
Pacient Crònic – Complex (USPCC) de l’ICS a Terres de l’Ebre
com un dels passos més per integrar l'atenció primària de salut i
l’atenció especialitzada. A la vegada s’ha definit un mecanisme
d’identificació per fer un seguiment especial d’aquests pacients
complexos i fràgils.
3
DAFO: atenció a la cronicitat
Debilitats Fortaleses Amenaces Oportunitats
Millorar la comunicació entre unitats funcionals: equips d’atenció primària, infermera gestora i unitats funcionals (ATDOM, hosp. domiciliària _PISA)
Prestigi de l’assistència dels centres de l’ICS i dels seus professionalsSinergies ICS a TE: AP / HTVC
Altres proveïdors molt més àgils
Millorar la coordinació AP/AE TE
Forta pressió assistencial per la situació actual de restriccions (professionals)
Model predictiu a ICS Terres de l’Ebre: pacients diana identificats
Restriccions pressupostàries
Crisi econòmica: potenciar l’ICS a TE com a major proveïdor sanitari
Consensuar els criteris d’inclusió a la unitat funcional
Potencial de l’àrea i expertesa: programa ATDOM, infermera gestora casos, hospitalització domiciliària
Crisi econòmica
Atenció a la cronicitat: línia estratègica del Pla de salut 2012-2015
Criteris CatSalut dels pacients diana
4
Algoritme
5
Unitat de coordinació internivells – Infermera gestora de casos
6
Circuit USPCC
Admissió del pacient a la Unitat, mitjançant el telèfon 676 595 899 (76459)
Valoració del metge referent ● Aquest decidirà ubicar el pacient a l’hospital de dia, a
la unitat de suport, a hospitalització domiciliària o derivar-lo a altres serveis
Ubicacions possibles del pacient:● Àrea de 24 hores● Boxs 5, 6, 7, 8
7
Criteris d’inclusió a la USPCC
Població diana: pacients IDENTIFICATS* com a pacient crònic (PCC -MACA) segons criteris CRG i criteris de CatSalut
1. 2 o més ingressos/any (últim any)2. Diagnòstics possibles: DM, MPOC, ICC, pneumònia...
Criteris de descompensació del pacient crònic – complex: valoració del metge d’atenció primària i ingrés a la unitat, si cal:
1. Aparició o augment de la dispnea (en pacient amb MPOC o insuficiència cardíaca crònica)
2. Síndrome febril3. Anasarca. Augment d’edemes.
Criteris d’alta (sortida) de la unitat: 1. Estabilització + requeriment de tractament hospitalari: hospitalització a domicili 2. Estabilització i no altres requeriments: alta a domicili (o sociosanitari) i control
pel seu equip AP3. Empitjorament i/o no criteris d’ingrés a hospitalització a domicili: hospitalització
d’aguts o unitat de subaguts
8
Professionals, logística, equips
Equip de professionals: Responsable: Dr. R. VázquezHospitalització Domiciliària: Dra. E. Rodado i Sra. S. VerdoyGestora de casos: Sra. A. RoigAltres professionals de suport a la unitat: equips de M. Interna i Urgències,
professionals d’Admissió, Hospitalització Domiciliària i Treball Social
Espais i equips: Aquesta Unitat possibilita també la programació d’aquests pacients a la
Consulta externa pròpia.S’han habilitat les agendes específiques: metge i infermera per tal
d’enregistrar totes les intervencions relacionades amb l’atenció a aquests
pacients durant la seva estada. Aquesta Unitat s’ubicarà als boxs 6 i 7 de la UCE (es valorarà l’ampliació
dels llits d’acord amb la demanda).
Horari: 8 – 17 h i telèfon de contacte 24 hores/dia 676 595 899
(76459)
9
Seguiment activitat unitat funcional pacient crònic complex. Gener maig 2013
9
Dona Home Total
78,26
75,95
76,92
Mitjana edat per sexe
Dona42,15%
Home57,85%
Freqüentació per sexe
DESTINACIO ALTA GEN FEB MAR ABR MAI TOTALALTA A DOMICILI 99 85 84 89 101 458DERIVACIÓ A ALTRE CENTRE 14 12 19 22 11 78EXITUS 1 1HOSP. DOMICILIÀRIA 18 13 11 6 9 57INGRÉS HOSPITAL 53 44 56 48 51 252INGRÉS UNITATS ESPECIALS 2 2Total general 184 154 170 165 175 848
10
Hospitalitzacions evitables – Hospitals ICS
10
QUALITAT
2009 2010 2011 2012 2010/2009 2011/2010 2012/2011
a2009 a2010 a2011 a2012Catalunya 990 981 972 903 -0,9% -0,9% -7,1%
Vall Hebron 881 800 853 968 -9,2% 6,6% 13,5%Bellvitge 1.029 1.077 1.166 1.117 4,7% 8,3% -4,2%Germans Trias i Pujol 1.329 1.287 1.282 1.214 -3,2% -0,4% -5,3%Dr Josep Trueta 844 814 790 716 -3,6% -2,9% -9,4%Arnau de Vilanova 782 868 908 822 11,0% 4,6% -9,5%Joan XXIII 964 908 891 903 -5,8% -1,9% 1,3%Verge de la Cinta 619 673 630 486 8,7% -6,4% -22,9%Viladecans 1.150 1.181 933 621 2,7% -21,0% -33,4%
HOSPITALITZACIONS POTENCIALMENT EVITABLES (taxa per 100.000 h.)
HOSPITALITZACIONS POTENCIALMENT EVITABLES:
Evolució
* Patologies seleccionades: MPOC, pneumònia bacteriana, ICC, Infeccions tracte urinari, complicacions de la diabetis
11
Hospitalitzacions evitables
11
12
Hospitalitzacions evitables - Patologies
12
Hospitalització a domicili
Contacte telefònic directe amb l’equip. Desplaçaments a domicili (incloent-hi residències) segons
requeriments Valoració directament a domicili sol·licitada por PADES, AP
Cartera de serveis
Cures d’infermeria, analítiques, ECG... Perfusió contínua o intermitent de fàrmacs Altres tècniques pal·liatives
Procedència dels pacients
Urgències*
Hospitalització convencional de qualsevol especialitat
Consultes Externes
Atenció Primària
PADES
Criteris d'inclusió a hospitalització domiciliària
Domicili en àrea de cobertura
Telèfon a domicili del pacient
Cuidador adequat i acceptació de l’ingrés*
Pacient hemodinàmicament estable
Patologia aguda o reaguditzada
Necessitat d’algun tractament mèdic o d'infermeria que en condicions normals requeriria ingrés hospitalari**
L’Ametlla
L’Ampolla
AmpostaDeltebre
Xerta
Tortosa
Sant Carles de la Ràpita
Sant Jaumed’Enveja
Freginals
La Galera
Santa Barbara
Aldover
Tivenys
Camarles
L’Aldea
Els Reguers
Alcanar
Ulldecona
La Senia
Roquetes
Com contactar amb HD
Infermer/a d’hospitalització a domicili:
Telèfon: 977 519 290
Horari: 8 h – 20 h
Metge/essa d’hospitalització a domicili:
Telèfon: 638 080 762
Horari: 8 h – 17 h
1818
Activitat d’hospitalització a domicili
2013 dif 2012 dif Estimat dif 2012 dif
ACTIVIDAD - Altas externas hosp. dom. 229 222 3,2% 415 402 3,2%
Ingresos domiciliaria 226 214 5,6% 423 401 5,6%FUNCIONAMIENTO - EM altas ext. hosp. dom. 5,4 6,1
TotalSubtotal Juny2013
Hospital de Dia / Atenció a la cronicitat
Disposa de 4 boxs situats a l’Àrea de 24 hores
Personal assignat: 1 metge, infermera i auxiliar
Tractaments de < 24 hores
Dispositius de suport al territori
Al territori hi ha el següents equips de suport:● Unitat de subaguts● PADES oncològic● PADES geriàtric
Reunions de seguiment amb tots els professionals dels diferents àmbits implicats en l'atenció al pacient crònic: ● USPCC, AP, UFISS,PADES, GC, HD, AC...
Moltes gràcies per la vostra atenció