AINEs Tpicos

Mdico Guillermo Prozzi

Durante las ltimas dcadas el uso de AINEs tpicos (AT) para el tratamiento de enfermedades dolorosas y/o inflamatorias ha sido tema de controversia. Sin embargo, en los ltimos aos guas de tratamiento1,2,3,4 (guidelines) y artculos en revistas mdicas5 han recomendado su utilizacin en el tratamiento de algunos procesos msculo esquelticos agudos y crnicos, como as tambin en cuadros oftalmolgicos6 basados en evidencias de eficacia y seguridad. En algunos pases, especialmente de Europa Occidental y de Latinoamrica, los AT han estado disponibles desde hace muchos aos y se utilizan ampliamente con y sin prescripcin mdica. Por ejemplo, en Inglaterra fueron dispensadas en 2009 alrededor de 3,8 millones de prescripciones de AT. En otros casos como EE.UU, slo recientemente (2007) han sido aprobados para su uso bajo receta mdica. Los AINEs tpicos se aplican sobre la piel en cercana del sitio afectado (tobillo, rodilla, manos, mueca, etc.) y debe atravesar la piel para llegar en concentraciones suficientes al sitio de la inflamacin y dolor. Los estudios farmacocinticos muestran que las concentraciones plasmticas logradas por va tpica son mucho menores que cuando se administran por va oral (5%), y las concentraciones sinoviales alcanzan el 60 a 80% de los niveles plasmticos de las vas sistmicas, sin embargo logran muy altas concentraciones en meniscos, cartlagos y tendones7. Figura 1. Las menores concentraciones plasmticas logradas con los AT podran explicar la baja incidencia de efectos adversos sistmicos observados en los ensayos clnicos controlados (ECC) y las concentraciones altas en los tejidos mencionados su eficacia analgsica. Diferentes AINEs tpicos (ibuprofeno, diclofenac, indometacina, ketoprofeno, piroxicam, etc) estn disponibles (dependiendo del pas) en una variedad de formas farmacuticas: cremas, geles, sprays, parches y colirios. Eficacia y seguridad en dolores agudos: Un meta-anlisis8 (Cochrane) de 47 ECC de buena calidad incluyendo 3288 participantes tratados con AINEs tpicos y 2004 con placebo, presentando cuadros de dolor agudo (esguinces, contusiones, y lesiones deportivas), mostr que los AINEs tpicos alivian el dolor a la mitad en 6 a 7 de cada 10 pacientes en comparacin con 4/10 en el grupo placebo. Es decir, un nmero necesario de tratar (NNT) 4.5 (intervalo de confianza 95%: 3,9 a 5,3), similar a los AINEs orales. El periodo de tratamiento fue de 6 a 14 das. Ibuprofeno, diclofenac, ketoprofeno, y piroxicam presentaron similar eficacia analgsica, sin embargo los datos son insuficientes para determinar en forma confiable si existe diferencia de eficacia entre ellos. Ningn efecto adverso grave fue informado en estos estudios. Las reacciones adversas ms frecuentes (6,3%) ocurrieron en el sitio de aplicacin: irritacin, enrojecimiento y/o prurito leve y transitorio con una incidencia similar que en el grupo placebo (5,9%). Tampoco hubo diferencia significativas en la incidencia de efectos adversos sistmicos (3,2% grupo AINEs vs. 3,4% grupo placebo) ni de retiro de pacientes en los estudios debido a efectos adversos (1,2% AINEs vs. 1% placebo) Figura 1. Concentraciones de ketoprofeno luego de una aplicacin tpica. Concentraciones medias mximas ng/ml.

Caso clnico: El Sr. Jos P. Lota paciente suyo desde hace muchos aos, sufri un traumatismo de tobillo el domingo pasado jugando al ftbol. Consulta por dolor, edema e impotencia funcional. Su diagnstico es esguince moderado de tobillo. Ud. conoce que Jos presenta una larga historia de dispepsia que es agravada con la ingesta de AINEs. Podrn ser los AINEs tpicos una opcin eficaz y segura?

En pacientes con lesin agudas de tendones y ligamentos la primera lnea de tratamiento son las medidas No Farmacolgicas: reposo, fro, compresin y elevacin9. Los AINEs orales y el paracetamol pueden disminuir el dolor y el tiempo en retomar las actividades diarias10,11. Existen suficientes evidencias de eficacia y seguridad con los AINEs tpicos para considerarlos una alternativa, siempre que los costos del tratamiento sean similares o menores.

Artrosis (osteoartritis) y AINEs tpicos. Los AINEs tpicos son recomendados para el tratamiento sintomtico de la artrosis en las guidelines ms importantes publicadas en los ltimos aos. Por ejemplo, en el Reino Unido las guas1 del National Institute for Clinical Excellence (NICE) del 2008 ubica a los AT en la primera lnea del tratamiento farmacolgico de la artrosis de rodilla junto al paracetamol. Las recomendaciones del Colegio Americano del Reumatologa2 del 2012 los indican tanto para la artrosis de rodilla como de manos. Las guas de la OARSI3 (Osteoartritis Reaserch Society International) del 2008 al igual que las guas 2010 de la Sociedad Argentina de Reumatologa4 consideran a los AT una alternativa adecuada. Un meta-anlisis (Cochrane) del 201212 que incluy 34 ECC con 7688 participantes compar AINEs tpicos con placebo en el tratamiento de la artrosis y otros cuadros msculo esquelticos crnicos. El diclofenac fue el AINEs ms utilizado en los ECC incluidos en el anlisis y mostr en el tratamiento de la artrosis un NNT de 6.4 comparado con placebo (similar a los AINEs orales) cuando se utiliz en forma de locin y un NNT de 11 cuando se utiliz en forma de gel durante un periodo de tratamiento de 8 a 12 semanas. Los datos de buena calidad fueron pocos para calcular el NNT de otros AINEs individuales en relacin al placebo. Las comparaciones directas de AT vs orales no mostraron diferencias de eficacia. Hubo un mayor nmero de reacciones leves de piel con los AT comparados con placebo o AINEs orales pero no incremento del nmero de eventos adversos serios. El nmero de eventos gastrointestinales (GI) fue similar entre los AT y placebo pero menores que con los AINEs orales. Los autores de la revisin concluyen que: los AINEs tpicos brindan un buen alivio del dolor. Las soluciones de diclofenac son equivalentes a los AINEs orales en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla y manos, pero hay poca evidencia en otros cuadros de dolor crnico. La forma farmacutica puede influir en la eficacia. La incidencia de eventos adversos locales se incrementa con los AT pero los efectos adversos GI es menor que con los AINEs orales.

Referencias:

1 National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in adults. London: Royal College of Physicians, 2008. 2 Hochberg MC, Altman RD et al. American College of Rheumatology 2012. Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care & Research 2012; 64 (4): 46574 DOI 10.1002/acr.21596 3 Zhang W, Moskowitz M.D et al.: OARSI recommendations for the management of hip and knee OA. Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage 2008; 16:137- 62. 4 Sociedad Argentina de Reumatologa. Guas argentinas de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la osteoartritis Revista Argentina de Reumatologa 2010 (ao 21) n 4 :1-64. 5 Roger NV et al. An alternative to oral NSAIDs for acute musculoskeletal injuries. J Family Pract 2011;60 (3): 147-8. 6 Schalnus R. Topical nonsteroidal anti-inflammatory therapy in ophthalmology. Ophthalmologica 2003;217:89-98.

7 Bandolier Extra 2005. Topical Analgesics: A review of reviews and a bit of perspective. WWW.abanbolier.com. 8 Massey T, Derry S, Moore RA, et al. Topical NSAIDs for acute pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(6):CD007402. 9 Ivins D. Acute ankle sprain. Am Fam Physician. 2006;74:1714-1720. 10 Slatyer M, Hensley M, et al. A randomized controlled trial of piroxicam in the management of acute ankle sprain in Australian Regular Army recruits. The Kapooka Ankle Sprain Study. Am J Sports Med. 1997;25:544-553. 11 Dalton JD Jr. Randomized controlled noninferiority trial to compare extended release acetaminophen and ibuprofen for the treatment of ankle sprains. Ann Emerg Med. 2006;48:615-623. 12 Derry S, Moore RA, Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD007400. DOI: 10.1002/14651858.CD007400.pub2.