Ajuste de fármacos en la ERC - COMCORDOBA...2015/03/20 · de creatinina y de potasio,...

Ajuste de fármacos en la ERC

El deterioro de la función renal puede afectar a la seguridad y a laeficacia de los medicamentos y es a menudo una de las causas dehospitalizaciones debidas a medicamentos.

El ajuste de la dosis en la ERC es fundamental para garantizar la eficaciay/o evitar la toxicidad de medicamentos de estrecho margenterapéutico y de los de eliminación renal.

• Edad avanzada

• DM

• Insuficiencia cardiaca

• Estenosis de la arterial renal

• Depleción de volumen• Deshidratación e hipovolemia• Secuestro de líquidos (ascitis, edemas)

• Inadecuada ingesta de líquidos

• Uso concomitante de nefrotóxicos (aminoglucósidos, AINE,…)

• Obstrucción tracto urinario

Pasos a seguir:

1. Estimar la función renal

2. ¿Precisa ajuste de dosis?

3. Determinar dosis de inicio y de mantenimiento según FG

4. Según fármaco, monitorizar la función renal durante o al finalizar el tratamiento.

• Ecuación MDRD-IDMS

FGe = 175 x (creatinina)-1,154 x (edad)-0,203 x 0,742 (si mujer) x 1,21 (si etnia negra)

• Ecuación MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease)

FGe: 186x( Creatinina)-1.154 x ( edad) -0.203x0.742( si mujer)

x 1,21 ( si etnia negra)

• CKD-EPI ( Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration)

Ccr: [Diuresis (orina/24 h) × Cr orina (mg/dl)] ÷ [1.440 × Cr plasma (mg/dl)]

Ecuaciones a utilizar para métodos de medida de creatinina con trazabilidad a IDMS (estandarizados)

Ecuación CKD-EPI

Etnia blanca:

Mujeres: Creatinina < 0,7 mg/dl FGe = 144 x (creatinina/0,7)-0,329 x (0,993)edad

Creatinina > 0,7 mg/dl FGe = 144 x (creatinina/0,7)-1,209 x (0,993)edad

Varones: Creatinina > 0,9 mg/dl FGe = 141 x (creatinina/0,9)-1,209 x (0,993)edad

Etnia negra:

Mujeres: Creatinina < 0,7 mg/dl FGe = 166 x (creatinina/0,7)-0,329 x (0,993)edad


Varones: Creatinina < 0,9 mg/dl FGe = 163 x (creatinina/0,9)-0,411 x (0,993)edad


CKD-EPI: Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration

Recogida de orina de 24 h para el cálculo de Aclaramiento de Creatinina:

Peso corporal extremo (IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2)

Dietas especiales o malnutrición

Alteraciones de la masa muscular

Amputaciones

< 18 años

Hepatópatas

Embarazadas

y en el estudio de potenciales donantes de riñón

• Suele ser necesario cuando el FG es < 60 ml/min/1,73 m2.

• ¿Cómo?

• Cockcroft-Gault. Parece menos exacta que la MDRD en pacientes mayores y obesos y en los grados más avanzados de insuficiencia renal crónica.

• MDRD-4/ CKD-EPI. Para la mayoría de fármacos utilizados en AP y para la mayoría de los pacientes >18 años de complexión y peso medios.

• Los ajustes se pueden realizar reduciendo la dosis de mantenimiento y/o aumentando el intervalo de dosificación.

Limitaciones de las fórmulas: edades extremas, fracaso renal agudo,

embarazo, edema, amputados y malnutridos

1. Medir la función renal antes y poco después de prescribirmedicamentos nefrotóxicos o que requieran ajuste de dosis.

2. Asumir a todo anciano como un paciente con ERC leve-moderada.

3. Tener en cuenta los factores de riesgo de nefrotoxicidad.

4. Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos (IECA, ARA II, AINE,inhibidores directos de renina, espironolactona,…). Lamonitorización frecuente del potasio sérico es obligada.

5. Dar únicamente fármacos estrictamente necesarios, a las dosis eintervalos adecuados, durante el tiempo necesario.

6. Si se requiere un inicio rápido del efecto del medicamento(antibióticos, antifúngicos, antivirales) utilizar la dosis inicialhabitual. Ajustar la dosis de mantenimiento según fármaco yestadio de ERC.

7. No utilizar presentaciones a dosis altas (paracetamol 1 g) o formasde liberación prolongada (ej: tramadol retard, claritromicina unidia).

8. Revisar si las dosis se ajustan a la función renal actual del pacienteen la revisión de tratamientos.

En un estudio observacional sobre los efectos de esta interacción, se vio que el uso de la triple combinación aumentaba el riesgo de fallo renal agudo (RR 1,31; IC 1,12-1,53).

El aumento de riesgo fue aún mayor en los primeros 30 días del inicio del triple tratamiento (RR 1,82; IC 1,35-2,46).

Evitar el uso de esta asociación siempre que sea posible.

De lo contrario, monitorizar estrechamente los niveles de creatinina y de potasio, especialmente durante el

primer mes de tratamiento.

IECA / ARA II Se recomienda monitorizar FR y electrolitos

ALISKIRENOFG ≥ 30 ml/mín.: no requiere ajuste de dosisFG < 30 ml/mín.: no recomendado

ANTAGONISTAS DEL CALCIONo requieren ajuste de dosis* BARNIDIPINO, LERCANIDIPINO, MANIDIPINO: contraindicados si IR grave (según FT)

BETABLOQUEANTESNo requieren ajuste de dosis: CARVEDILOL, METOPROLOL, PROPRANOLOL y LABETALOLNo requieren ajuste de dosis (en IR leve/moderada): ATENOLOL, BISOPROLOL, NADOLOL, CELIPROLOL, NEVIBOLOL y SOTALOLEn IR grave: ATENOLOL (50 mg/d ó 100 mg/48 h); BISOPROLOL (no sobrepasar 10 mg/d); NEVIBOLOL (no se recomienda)

ALFABLOQUEANTES No requieren ajuste de dosis

TIAZIDASEvitar si FG < 30 ml/mín. (pérdida de eficacia, salvo en combinación)Dosis convencionales si FG ≥ 30 ml/mín.

DIURÉTICOS DE ASA No requieren ajuste de dosis

ESPIRONOLACTONA

Requiere ajuste de dosis en IRFG ≥ 50 ml/mín.: 25 mg/dFG 10-50 ml/mín.: 25 mg/48 h (y si K < 5 mmol/L)FG < 10 ml/mín.: evitar su uso (riesgo hiperK)

ESPLERENONAFG 30-60 ml/mín.: iniciar 25 mg/48 h (no superar 25 mg/d si FG < 50)FG < 30: contraindicado

AHORRADORES K(Amiloride, Triamtereno)

Riesgo aumentado de hiperK

ACETAZOLAMIDA FG < 50 ml/mín.: evitar (riesgo de acidosis metabólica)

INSULINAFG ≥ 50 ml/mín.: no requiere ajuste de dosisFG 10-49 ml/mín.: reducir dosis 25%FG < 10 ml/mín.: redudir dosis 50%

REPAGLINIDANo requiere ajuste de dosis. Se recomienda iniciar a dosis bajas (0,5 mg) e ir ajunstando. Usar con precaución si FG < 30 ml/mín. Poca experiencia de uso en diálisis.

PIOGLITAZONAFG < 60 ml/mín.: emplear con precaución (aunque no requiere ajuste de dosis)FG < 30 ml/mín.: evitar

ACARBOSA MIGLITOL

FG < 60 ml/mín.: no recomendados (se acumulan: hipoglucemias, toxicidad hepática, efectos G-I)

METFORMINAFG 30-45 ml/mín.: reducir dosis 50%FG < 30 ml/mín.: evitar

SULFONILUREASFG < 45 ml/mín.: evitar (uso no recomendado)FG ≥ 45 ml/mín.: GLICLAZIDA y GLIPIZIDA (ajustando dosis: p.e. Iniciar a mitad de dosis)

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA

LINAGLIPTINA

FG ≥ 50 ml/mín.: 100% dosisFG 31-49 ml/mín.: 50% dosisFG ≤ 30 ml/mín.: 25% dosis (incluyendo diálisis)

FG ≥ 50 ml/mín.: 100% dosisFG 31-49 ml/mín.: 50% dosisFG ≤ 30 ml/mín.: 50% dosis (incluyendo diálisis)

FG ≥ 50 ml/mín.: 100% dosisFG 31-49 ml/mín.: 50% dosisFG ≤ 30 ml/mín.: 50% dosisFG < 15 ml/mín. (o diálisis): evitar

No requiere ajuste de dosis (incluyendo diálisis)

AGONISTAS GLP1-RA

FG < 30 ml/mín.: uso no recomendado.

-EXENATIDA: FG ≥ 50 ml/mín.: no requiere ajuste de dosisFG 30-49 ml/mín.: con ajuste de dosis (máx. 5 mg/12 h)

-LIXISENATIDA: Experiencia limitada en estadio 3.-LIRAGLUTIDA: FG < 50 ml/mín.: uso no recomendado

INHIBIDORES SGLT2DapaglifozinaCanaglifozina

FG ≥ 60 ml/mín.: no requieren ajuste de dosisFG < 60 ml/mín.: no indicados

Amitriptilina No necesita ajustes

Fluoxetina No necesita ajustes

Sertralina No necesita ajustes

Paroxetina Estadio III 75%, Estadios IV y V 50%

Citalopram Estadios I-III no ajustar. Estadios IV y V evitar

Escitalopram Estadios IV-V 50% dosis

Venlafaxina FG 30-70 75% dosis, FG <30: 50% dosis

Duloxetina Estadios I-III no ajustar. Estadio IV y V: no usar.

Cetirizina Estadios I-II 10 mg/dia Estadio III 5 mg /día,

Estadio IV 5 mg/48 h, Estadio V contraindicado

Ebastina No requiere ajuste de dosis

Loratadina No requiere ajuste de dosis

Dexclorfeniramina Contraindicado en Estadio IV y V

AAS No superar 100 mg/24 h

CLOPIDOGREL, TICAGRELOR y PASUGREL

No requieren ajuste de dosis. Evidencia limitada en ERC

FG ≥ 50 ml/mín FG < 50 y > 30 ml/mín FG 15-30 ml/mín FG < 15 ml/mín

DABIGATRAN 150 mg/12 h 110 mg/12 h Contraindicado

RIVAROXABAN 20 mg/24 h 15 mg/24 h Contraindicado

APIXABAN 5 mg/12 h 2,5 mg/12 h Contraindicado

ACENOCUMAROLWARFARINA

No requieren ajuste de dosis. Monitorización más estrecha del INR

HBP

Ajustar dosis si FG < 30 ml/mín.ENOXAPARINA: Tto. 1 mg/kg 24 h s.c.

Profilaxis: 20 mg/24 h (dosis máx. s.c.)NADROPARINA: Disminuir dosis 25-30%

HNFNo necesita ajustar dosis.Usar de preferencia con FG < 30 ml/mín.

Estrategia ERC IB 2011-2015: Anexo 1 (Actualización)

Ceftriaxona No necesita ajustes

Azitromicina No necesita ajustes

Moxifloxacino No necesita ajustes

Doxiciclina No necesita ajustes

Eritromicina No necesita ajustes

Amoxicilina y amoxicilina-clavulánico

Amoxicilina-clavulánico a dosis alta

(1000/62,5 mg)

Dosis habitual hasta FG 30 ml/min. FG 10-30 ml/min: máximo 500

mg/12h. Si FG < 10 ml/min: máximo 500 mg/24.

Dosis habitual hasta FG 30 ml/min. No recomendado si FG <30ml/min.

Cefuroxima-axetilo Si FG <20 ml/min: una única toma al día

Claritromicina Si FG < 30 ml/min: mitad de dosis. No usar presentaciones unidia

Levofloxacino FG 50-20 ml/min: 50% dosis con la misma frecuenciaFG 19-10 ml/min: 125 mg/24-48h

Ciprofloxacino FG 60-30 ml/min: 250-500 mg/12h. FG <30 ml/min: 250-500 mg/24h

Fluconazol No se requieren ajustes de dosis en la terapia de dosis única. Si se

requieren dosis de mantenimiento, se dará la mitad de dosis cuando el

FG <50 ml/min.

Itraconazol Datos limitados en la ERC; usar con precaución

Aciclovir FG 25-10 ml/min: 800 mg/8 hs

FG < 10 ml/min: Simplex: 200 mg/12 hs; Zóster: 400-800 mg/12 hs

Valaciclovir VHS: FG > 30 ml/min: 500 mg/12h

FG <30 ml/min: 500 mg/24h

HZ: FG > 30 ml/min: 250 mg/8h

FG 29-10 ml/min: 125mg/8h

Famciclovir VHS: FG > 30 ml/min:250 mg/8h

FG 29-10 ml/min: 125 mg/8h

HZ: FG > 50 ml/min: 1000 mg/8h

FG 49-30 ml/min: 1000 mg/12h

FG 29-10 ml/min: 1000mg/24h

FG < 10 ml/min: 500mg/24h

• Se deben administrar con las comidas

• Cálcicos: Carbonato o Acetato cálcicos asociados con Magnesio.

• No cálcicos: Sevelamer y Carbonato de Lantano.

• Aluminios: No se recomiendan en periodos prolongados . Riesgo de intoxicación alumínica.

• Colecalciferol (D3): Vitamina D3 Blenguer o Kern (colecalciferol; 800 UI=12 gtas, 50 000 UI= 25 ml)

• Calcifediol ( 25-OH-Vit D): Hidroferol 0,266 mg ( calcifediol 16 000 UI). Normalizar niveles de 25-OH> 20-30 ng/ml (obligatorio medir Ca

y P por riesgo de hipercalcemia)

• Calcitriol y análogos Vit D: Rocaltrol y Ethalpha.

• Activadores selectivos del receptor Vit D: Zemplar (paricalcitol).

• Calcimiméticos: Mimpara (cinacalcet)

• Tacrolimus o Advagraf.

• Micofenolato o Myfortic.

• Corticoides.

• Fluconazol.

• Calculadoras de función renal de la Sociedad Española de Nefrología: http://www.senefro.org/modules(MDRD, Cockcroft-Gault, CKD-EPI…) e incluye el cálculo del IMC.

• Ajuste de fármacos en la insuficiencia renal (capítulo de Nefrología al día). Nefrología digital-SEN:http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules

Incluye tablas de ajuste de dosis por grupos farmacológicos pero no señala el posible daño renal.

• Fisterra Calculadora: Nefrología/Ajuste de las dosis de los fármacos en la Insuficiencia renal crónica: http://www.fisterra.com/herramientas/calcumed

• The Renal Drug Handbook (RDH). 3ª Edición (2009): http://www.icid.salisbury.nhs.ukRecoge la dosificación en IR, interacciones y otra información de interés.

• Libro Bennet (1999): Información por fármacos (adultos): http://kdpnet.louisville.edu/renalbook/adult

http://www.senefro.org/modules

http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules

http://www.fisterra.com/herramientas/calcumed

http://www.icid.salisbury.nhs.uk/

http://kdpnet.louisville.edu/renalbook/adult

http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules/

http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules

MARÍA es una paciente anciana (frágil) de 93 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, que presenta una ERC ESTADÍO G 3b/4-A1 secundaria a Nefroangioesclerosis.

Otros antecedentes personales patológicos:

• FRCV: HTA. DLP. Glucemia basal alterada.

• Insuficiencia valvular Mitral. Estenosis valvular Aórtica. Extrasistoles supraventriculares esporádicas.

• Hiperparatiroidismo secundario de origen renal. Hipovitaminosis D. Hipercalcemia.

• Ulcus péptico inactivo.

• Hipertensión ocular. Hipoacusia neurosensorial bilateral. Síndrome vertiginoso.

• Artrosis de localización múltiple. Espondilolistesis S1.

• Síndrome ansioso depresivo crónico.

• Incontinencia urinaria de urgencia.

• QUIRÚRGICOS: Faquectomía bilateral.

• FUNCIONAL: dependiente severo para ABVD y para AIVD. Equilibrio inestable y movilidad muy limitada a consecuencia de los antecedentes patológicos anteriormente reseñados.

• SOCIAL: vive en domicilio particular. Apoyo familiar: su sobrina. Cuenta con cuidador a tiempo parcial.

Teniendo en cuenta la avanzada edad, no progresión renal,comorbilidad asociada y mala situación funcional (Atencióndomiciliaria) se acordó seguimiento y manejo principal por AtenciónPrimaria (con apoyo del Nefrólogo de área)

LANSOPRAZOL 30 MG 1/24 h

RAMIPRIL 2, 5 MG 1/24 h

FUROSEMIDA 40 MG 1/24 h

ESPIRONOLACTONA 25 MG 1/24 h

SIMVASTATINA 20 MG 1/24 h

ESCITALOPRAM 20 MG 1/24 h

TRAZODONA 100 MG ½/24 h

DIAZEPAM 5 MG 1/12 h

BETAHISTINA 8 MG 1/8 h

PARACETAMOL 1 G 1/8 h

TRAMADOL 50 MG 1-2/8 h (s.p.)

COMBIGÁN COLIRIO (Brimonidina+Timolol Maleato)

1g/12 h (A.O.)

ALACAPSIN 0,075% CREMA 1/8 h

HIDROFEROL 266 mcg 1 ampolla v.o./60 días

PARICALCITOL 1mcg LUNES

Hematíes 4.41 x10^12/L ; Hemoglobina 13.6 gr/dl; Hematocrito 40.7 % ; VCM 92.4 fl ; HCM 30.7 pg ; CHCM 33.3 gr/dl ; ADE 11.9 %

Hierro 66 ug/dl; Ferritina 66.8 ng/mL; Transferrina 286 mg/dl; Índice Saturación Transferrina 18.2 % 15.0 - 45.0

Leucocitos 9.6 x10^9/L (FÓRMULA LEUCOCITARIA dentro de la normalidad)

Plaquetas 176 x10^9/L

VSG 16 mm/h

LDH 186 UI/l; AST 18 UI/l; ALT 23 UI/l; Fosfatasa Alcalina 54.0 UI/L; GGT 28 UI/l; Bilirrubina Total 0.97 mg/dl (Bd 0.31 mg/dl, Bi 0.66 mg/dl)

Proteínas totales 6.7 g/dl; Albúmina 4.4 g/dl

Glucosa 102* mg/dl; Hemoglobina A1c 6.50 %* (4.00 - 6.00); Urato 9.2** mg/dl (2.4 - 5.7)

Triglicéridos 186 mg/dl; Colesterol 162 mg/dl; HDL - Colesterol 43* mg/dl; LDL-Colesterol (calculado) 82 mg/dl

Urea 81* mg/dl (21 – 43); Creatinina 1.50* mg/dl (0.50 - 1.10); FGE (Ecuación CKD-EPI) 30.0* mL/min/1.73 m2;

IAC (orina aislada): No calculable; Sistemático y sedimento de orina : normales.

Calcio total 10.90* mg/dl (8.60 - 10.20) ; Fósforo 3.6 mg/dl 2.7 - 4.5; PTHi 104.9* pg/ml (10.0 - 65.0); 25-OH-Vitamina D (Calcidiol) 20 *

Sodio 142 mmol/L; Potasio 4.7 mmol/L; Cloro 104.0 mmol/L

Paciente longeva con ERC estadio 3B-4 en quien se inició tto. con paricalcitol por HPT2. Se observan cifras de PTHi aceptables pero con hipercalcemia a pesar de ajuste de dosis.

SI

NO

LANSOPRAZOL 30 MG No requiere ajuste de dosis en IR

RAMIPRIL 2, 5 MGRequiere ajuste de dosis en IRFG < 50 ml/min: dosis inicial 1,25 mg hasta un máx. de 5 mg/dFG < 30 ml/mín.: recomendable no sobrepasar 2,5 mg/d

FUROSEMIDA 40 MG No requiere ajuste de dosis en IR

ESPIRONOLACTONA 25 MG

Requiere ajuste de dosis en IRFG ≥ 50 ml/mín.: 25 mg/dFG 10-50 ml/mín.: 25 mg/48 h (y si K < 5 mmol/L)FG < 10 ml/mín.: evitar su uso (riesgo hiperK)

SIMVASTATINA 20 MGInconsistencia en las recomendaciones sobre dosificación según distintas fuentesFG < 30 ml/mín. : precaución con dosis > 10 mg/d

ESCITALOPRAM 20 MGRequiere ajuste de dosis en IRFG ≥ 30 ml/mín: Dosis convencionales FG < 30 ml/min: se recomienda disminuir la dosis un 50%

TRAZODONA 100 MGRequiere ajuste de dosis en IRFG ≥ 30 ml/mín.: Dosis convencionales FG < 30 ml/min.: precaución

DIAZEPAM 5 MGNo requiere ajuste de dosis en IR*Se recomienda dosis inicial: 50 % de la habitual y aumento progresivo según necesidad y tolerancia

BETAHISTINA 8 MGFT: no estudios específicos en pacientes con IR*Se recomienda usar con precaución dado que su ppal. vía de eliminación es la renal

PARACETAMOL 1 GRequiere ajuste de dosis en IRFG> 50 ml/min.: dosis convencionalesFG< 50 ml/min.: evitar dosificación de 1 g ( 50-10 ml/min.: 500 mg/6h; < 10 ml/min.: 500 mg/8h)

TRAMADOL 50 MGRequiere ajuste de dosis en IR*De liberación inmediata: (FG ≥ 30 ml/mín.: 50-100 mg/8h; FG < 30 ml/min.: 50-100 mg/12h Máx.: 200 mg/d)*De liberación sostenida: (; FG < 30 ml/min.: no recomendado)

COMBIGÁN COLIRIONo se ha estudiado en pacientes con IR o IH*Precaución en el tto. mayor riesgo de hipotensión en la IR asociado al Timolol

ALACAPSIN 0,075% CREMA No requiere ajuste de dosis en IR

HIDROFEROL 266 mcgAdministrar con precaución en IR acompañandose de control periódico de Ca, P plasmáticos y prevenir la hipercalcemia.

PARICALCITOL 1mcgNo requiere ajuste de dosis en IRSí, se ha de titular dosis en función de los niveles plasmáticos de PTHi, con monitorización de Ca, P séricos.Suspender si HIPERCALCEMIA.

Se ajustan dosis de :

-Espironolactona (25 mg/48 h)

-Paracetamol (500 mg/6 h)

-Tramadol (50-100 mg/12 h)

-Escitalopram (10mg/24h)

-Hidroferol 266 mcg (1 amp. /30 días v.o.)

-Se sustituye Simvastatina por Atorvastatina 20 (0-0-1)

-¿Paracalcitol?

Varón de 89 años de edad.

• Ex-fumador desde 2003. No enol.

• HTA esencial desde 1998 y cardiopatía hipertensiva.

• EPOC severo (FEV1 42%) de 11 años de evolución.

• Hiperuricemia desde 2006, no gota.

• Amaurosis fugax. RM cerebral: pequeño infarto isquémico occipital derecho en córtex visual.

• Poliquistosis renal

• ERC 4 A3 (FG 22 ml/min/1.72m2, CAC 823 mg/g)

Derivado a nefrología en 2010 por anemia sin ferropenia (ferritina normal e IST >20%) y albuminuria persistente.

TRATAMIENTO CRÓNICO Lisinopril/hidroclorotiazida 20/12.5 mg 1 0 0

Barnidipino 10 mg 0 0 1

Rosuvastatina 5 mg 0 0 1

Aspirina 100 mg 0 1 0

Tiotropio 1 inh 0 0

Indacaterol 1 inh 0 1 inh

Calcifediol 1 amp / 30 días

Hierro sulfato 1 0 0

Alopurinol 100 mg 1 0 0

Alprazolam 1 mg 0 0 1/2

Pantoprazol 40 mg 1 0 0

¿Deberíamos modificar su tratamiento de base?

TRATAMIENTO CRÓNICO Lisinopril/hidroclorotiazida 20/12.5 mg 1 0 0

Barnidipino 10 mg 0 0 1

Rosuvastatina 5 mg 0 0 1


Tiotropio 1 inh 0 0







Bicarbonato sódico 1 g 1 1 0

Paricalcitol 1 mg 1 0 0

Salbutamol inhalado No requiere ajuste de dosis

Bromuro de ipratropio No requiere ajuste de dosis

Bromuro de tiotropio Con FG < 50 ml/min, sólo debe utilizarse si el beneficio esperado supera el riesgo potencial. No existe experiencia alargo plazo en pacientes con insuficiencia renal grave

Combinaciones salmeterol/fluticasonaformoterol/beclometasonaformoterol/budesonida

No requieren ajuste de dosis

Bromuro de aclidinio No requiere ajuste de dosis

Bromuro de glicopirronio Si ERC grave o diálisis, usar únicamente si el beneficio esperadosupera el riesgo potencial.

Indacaterol No requiere ajuste de dosis

TRATAMIENTO CRÓNICO Lisinopril 20 mg 1 0 0

Amlodipino 10 mg 0 0 1

Atorvastatina 20 mg 0 0 1


Aclidinio 1 inh 0 0







Bicarbonato sódico 1 g 1 1 0

Paricalcitol 1 mg 1 0 0

Consulta por expectoración purulenta y aumento de disnea habitual de 3 días de evolución.

TA: 146/97 mmHg FC: 76 lpm FC: 24 rpm Sat.O2: 95 %

ACR: rítmico, roncus y sibilantes en ambos hemitórax. Crepitantes húmedos en ambas bases.

Edemas bilaterales hasta ambos tobillos con fóvea ++

OD: EPOC agudizado + IC descompensada

Agudización grave

• Disnea 3-4 (mMRC)

• Cianosis de nueva aparición

• Utilización de musculatura accesoria

• Edemas periféricos de nueva aparición

• SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg

• PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)

• Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35)

• Comorbilidad significativa grave

• Complicaciones (arritmias graves, IC...)GESEPOC. 2012

Remitir al hospital

(Algoritmo 4)

No antibiótico Antibiótico

¿Esputo purulento?

SiNo

Leve Moderada Grave/muy grave

Adecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horas

Mejoría No mejoría

Esputo purulento

≥2 criterios Anthonisen

1 criterio Anthonisen

No antibiótico

Mejoría No mejoría

Adecuar tratamiento de base

Revisión en 72 horas

BD de acción corta

Optimizar comorbilidad

Antibiótico

ValorarGravedad y etiología de la

exacerbación

BD de acción corta

Optimizar comorbilidad

Corticoides

Tratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedad

Profilaxis de ETE

Gravedad de la agudización Gérmenes Antibiótico de elección Alternativa

Agudización leve H.influenza S.pneumoniae M.catarrhalis

Amoxicilina- ac.clavulánico Cefditoren Moxifloxacino Levofloxacino

Agudización moderada Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a penicilina Enterobacterias

Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilina- ac.clavulánico

Agudización grave-muy grave sin riesgo de infección por P.aeruginosa

Igual que el grupo B Moxifloxacino Levofloxacino

Amoxicilina- ac.clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima

Agudización grave-muy grave con riesgo de infección por P.aeruginosa

Igual que el grupo B + P . aeruginosa

Ciprofloxacino Levofloxacino a dosis altas

Β-lactamasa con actividad antipseudomona

Consenso tratamiento antimicrobiano. Arch Bronconeumol 2008;44:100-8

1. Antibiótico. Moxifloxacino a dosis habituales (no requiere ajuste de dosis) Levofloxacino 250 mg/día Alternativa: Amoxicilina-clavulánico 500 mg/12 h

2. Prednisona No requiere ajuste de dosis: 30 mg/día de 7 a 10 días

3. Diuréticos Se pauta furosemida 1-0-0 con monitorización de función renal

4. Aerosoles Usar salbutamol inhalado alternado con ipratropio inhalado /6-8h sp.

Varón de 78 años de edad.

• Obesidad mórbida (IMC 42.3)

• DM2 desde 2001. Polineuropatía diabética + retinopatía proliferativa

• Estenosis Ao moderada + Insuficiencia mitral leve

• Insuficiencia cardíaca

• SAHOS grave

• Espondilosis anquilopoyética

• ERC 3b A1 (FG 39 ml/min/1.72m2, CAC 13 mg/g)

Limitación para el uso de fórmulas

Valor resultante:• Se multiplica por FGe CKD-EPI• Se divide por 1.73

TRATAMIENTO CRÓNICO

Insulina detemir 36 0 14

Doxazosina retard 4 mg 0 0 1

Carvedilol 25 mg 1 0 0

Simvastatina 10 mg 0 0 1

Espironolactona 25 mg 1 0 0

Enalapril 5 mg 1 0 0

Lorazepam 1 mg 0 0 1

Loratadina 10 mg 0 0 1


Consulta por eritema, dolor y tumefacción en 1ª MTF pie izquierdo

Recoge analítica de control:

FG: 39,2 ml/min/1.72m2

• Debe evitarse el uso de AINE. Si ERC, los fármacos de elección para eltratamiento de los episodios agudos son los corticosteroides.

• De segunda elección, se recomienda colchicina a dosis bajas. Está contraindicada en la ERC grave (FG <30ml/min) y en diálisis. De usarla, la dosis acumulada en un periodo de 4 días no debe superar los 3 mg, en lugar de los 6mg de la posología en adultos.

• En pacientes con ERC, durante el uso de colchicina se debe considerarla suspensión de las estatinas.

• El éxito de la terapia en estas situaciones depende más de lavelocidad de instauración del tratamiento que del fármaco empleado.

Guía de práctica clínica para el manejo de la gota. Sociedad española de Reumatología

• Se aconseja terapia hipouricemiante en pacientes con gota quepresentan:

- 1 o más episodio agudo anual

- artropatía

- tofos

- litiasis por ácido úrico

- necesidad de tratamiento diurético


• Colchicina 0,5 mg/día si FG 35-50 ml/min y 0,5 mg cada 2-3 díascuando el FG < 35 ml/min. Evitar el uso de colchicina en pacientes enhemodiálisis y contraindicada si FG < 30 ml/min

• Alopurinol, incluso a dosis mayores que las recomendadashistóricamente, y el febuxostat son alternativas eficaces y seguraspara el tratamiento hipouricemiante de pacientes con ERC.

• Febuxostat se ha mostrado superior a alopurinol en todos los estadiosde ERC leve-moderada, incluso a dosis de 40 mg/día, con unafrecuencia de efectos adversos similar. No se ha estudiado su empleoen ERC 4-5.


• En los pacientes con gota e HTA se debe valorar la suspensión detiazidas y diuréticos de asa e iniciar tratamiento con ARA-II (enespecial losartán) o calcioantagonistas.

• Entre las estatinas, la atorvastatina es la única que muestra undiscreto efecto uricosúrico.

• Aunque controvertida, la restricción proteica moderada puedeenlentecer la progresión de la enfermedad renal. En pacientes conERC y gota se aconsejaría el consumo de pescado blanco y carnesblancas bajas en grasa como fuente de proteínas.


TRATAMIENTO CRÓNICO

Insulina detemir 36 0 14

Doxazosina retard 4 mg 0 0 1

Carvedilol 25 mg 1 0 0

Simvastatina 10 mg 0 0 1

Espironolactona 25 mg 1 0 0

Enalapril 5 mg 1 0 0

Lorazepam 1 mg 0 0 1

Loratadina 10 mg 0 0 1

Hidroferol 1 amp / 30 días


Ajuste de fármacos en la ERC - COMCORDOBA...2015/03/20 · de creatinina y de potasio,...

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