VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD

Dayana argote contreras

María José Ospino felizzola

DOCENTE:

Luz Adriana Ardila

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

VALLEDUPAR-CESAR

2015

Introducción

La práctica de enfermería requiere de conocimientos y habilidades precisas cuando se proporcionan cuidados, ya que el marco de la enfermería centra sus acciones en las respuestas humanas y no solo en la situación de la enfermedad, es por esto que atreves del proceso de enfermería se describirá, identificara y se tratara las diferentes respuestas humanas del Sr tomas tinoco López, utilizando este proceso como instrumento para la valoración, establecimiento de objetivos y definición de acciones concretas para mejorar los patrones funcionales alterados y/o satisfacer las necesidades básicas interferidas.

Objetivo General

Prestar cuidados de forma lógica, analítica y sistemática, a través de intervenciones de enfermería de acuerdo a las repuestas humanas del paciente y a las necesidades básicas interferidas, con el fin de mejorar su estado de salud.

Objetivos específicos

Identificar los diagnósticos de enfermería para la paciente tomas tinoco López con Enfermedad TBC intestinal.

Realizar la valoración del estado de salud del paciente mediante la aplicación de los once patrones funcionales de Maryori Gordon, necesidades básicas de Virginia Henderson, examen físico, revisión de la historia clínica y datos de laboratorio. 

Identificar los patrones funcionales alterados y formular diagnósticos de Enfermería pertinentes y las intervenciones que se deriven de la valoración según la Taxonomía de la North American Nursing Diagnoses Association (NANDA).

Conclusión

De manera satisfactoria fue terminada la intervención al señor tomas tinoco López, ya que se logró cumplir con objetivos propuestos en sus días de estancia hospitalaria se disminuyó su estadía gracias a los cuidados y actividades de enfermería y la forma de manifestarnos fue su agradecimiento y alegría al momento de salir del servicio de urgencias.

VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD DEL ADULTO

ANAMNESIS1.DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE Y APELLIDO: tomas tinoco LópezEDAD: 71 Años SEXO: masculino ESTADO CIVIL: unión libreFECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 17/07/1944PROCEDENCIA: guamal-magdalena RESIDENCIA: chimichagua- cesar ESCOLARIDAD: Ninguna OCUPACIÓN: oficios variosINSTITUCIÓN DE SALUD: Clínica Santa Isabel SERVICIO: urgencias UNIDAD O HABITACIÓN: yesoFECHA DE INGRESO: 25-11-15FECHA DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN: 25-11 - 15FUENTE DE INFORMACIÓN: Primaria el señor tomas tinoco y segundaria su hijo registros clínicos.CONFIABILIDAD: 98%

MOTIVO DE CONSULTA: “fiebre, dolor de cabeza dolor abdominal”

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de 71 años de edad quien ingresa remitido de primer nivel por presentar dolor abdominal de predominio en fosa iliaca derecha, paciente con antecedentes de colostomía hace aproximadamente 9 meses por presentar masa abdominal con estudio histopatológico compatible con enfermedad granulomatosa crónica probable TBC, ya en manejo con infectologia, refiere agudización de dolor abdominal por lo cual remiten para valoración por cirugía general.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Inmunológicas: niega tener esquema de vacunación completo.

Patológicos: Refiere sufrir de TBC gastrointestinal aproximadamente hace un año.Quirúrgicos: apendicetomía, colostomía hace 9 meses. Psiquiátricos: niega antecedentes psiquiátricos.Traumáticos: niega antecedentes traumáticos.Alérgicos: niega antecedentes alérgicos de alimentos ni de medicamentos.Tóxicos: niega antecedentes tóxicos.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Refiere que su madre era hipertensa.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:

PERFIL DEL PACIENTE:

Estilo de vida:

Composición familiar: refiere tener 13 hijos y vivir con su esposa

Escolaridad: Afirma haber llegado hasta 1° de secundaria

Ocupación: oficios varios.

Grupo social: Refiere ser católico.

Hábitos nutricionales: Refiere comer en el desayuno queso con yuca, huevo, suero, café con leche, en los almuerzo sopa de gallina, frijoles, lentejas, arroz, en la cena pescado cocido con yuca o bollo, queso, refiere no comer tantas grasas.

Hábitos higiénicos: refiere bañarse una vez al día y cepillarse una vez al día

Descanso/Sueño: Refiere tener dormir aproximadamente 8 horas en las noches y en el día de 2 a 3 horas.

Imagen de sí mismo: Refiere ser una persona amigable y muy humilde.

Relaciones interpersonales: Refiere tener muy buenas relaciones interpersonales y muy buena comunicación con las personas que lo rodean.

Descripción de la vivienda y medio ambiente: Refiere vivir en una finca de casa pequeña, con tres cuarto, un baño, una cocina, una sala pequeña y un patio grande Manifiesta que la casa es de concreto, el techo es de zinc y se encuentra en obra gris; pero por su estado de salud se encuentra en estos días con su hijo en el pueblo.

Descripción de un día típico: refiere que normalmente se levanta las 5:00 de la mañana se toma un pocillo de café mientras se pone a conversar con la esposa, a las 5:30 se va al corral a ordeñar a eso de las 7:30 está de regreso en la casa y desayuna, 8:00 se realiza su aseo personal a las 9:00 se dirige a llevar las tinas de leche donde las vende y al llegar a la finca realiza sus quehaceres diarios a eso de la una de la tarde almuerza en compañía de su esposa y sus dos hijos, de 2 a 3 de la tarde realiza una siesta de una hora 3:00 se va a jardear el ganado y a las 5 que regresa ya encuentra la cena lista y se pone a comer y a eso de las 7:00 de la noche se dirige a descansar.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

ESTADO GENERAL: Refiere dolor.

PIEL Y ANEXOS: refiere piel hidratada, sin presencia de manchas, sin cicatrices sin descamaciones, uñas integras

CABEZA: refiere no presentar dolor de cabeza, no presenta alteraciones en el perímetro cefálico, alopecia, traumas, pediculosis, seborrea y con buena implantación del cuero cabelludo.

OÍDOS: niega tinitus, secreciones, otalgias, exposición a ambiente ruidoso e hipoacusia.

OJOS: refiere tener disminución en la agudeza visual, niega diplopía, ni visión borrosa, cataratas, glaucoma, secreciones y fotofobias y niega uso de lentes.

NARIZ: refiere no presentar dificultad para respirar ni salida de secreciones, obstrucción nasal, epistaxis, rinorrea, ni dolor en senos paranasales.

OROFARÍNGE: refiere usar prótesis dentaria, niega presentar gingivitis, lesiones en los labios, no presenta perturbaciones en el gusto, refiere q su última visita al odontólogo fue hace un año y refiere cepillarse 1 ves al día.

CUELLO: Manifiesta no tener limitaciones en el movimiento, refiere no tener masas, no presenta dolor, adenopatías y edema.

RESPIRATORIO: Manifiesta no presentar dolor en espalda o en el pecho, ni disnea, expectoración, hemoptisis, ni respiración ruidosa

CARDIOVASCULAR: Manifiesta no presentar dolor precordial o retro esternal, ni de esfuerzo, no presenta cambios en ritmo de la frecuencia cardiaca y en cifras tensionales.

GASTROINTESTINAL: no refiere pérdida de apetito siendo adecuado para su edad, con dificultad, en la eliminación gastrointestinal debido a que el drenaje fecal lo realiza en una bolsa de colostomía debido a un procedimiento por tener una masa abdominal, refiere presentar dolor abdominal a nivel del de fosa iliaca derecha, refiere no presenta prurito anal, nauseas, ni hematemesis.

GENITOURINARIO: Refiere orinar con regularidad ± 5 veces al día en medianas cantidades, orina de color amarillo claro, manifiesta no tener dolor a nivel lumbar, sin presencia de poliuria, sin hematuria, ENDOCRINO: No manifiesta pérdida marcada de peso, sin poliuria polidipsia, polifagia, niega hirsutismo.

MUSCULO ESQUELÉTICO: Refiere no presentar debilidad muscular, cansancio, sin limitación en el movimiento, ni deformidades, ni masas, rigidez o parálisis, sin alteraciones de la marcha.

NEUROLÓGICO: Niega haber perdido el conocimiento, equilibrio, convulsiones, alteraciones en el lenguaje, temblores, vomito en proyectil,

alucinaciones, perdida de la memoria, insomnio, fasciculaciones y trastornos neurológicos.

HEMATOPOYÉTICO Y LINFÁTICO: niega tendencia al sangrado, grupo sanguíneo o+, no presenta palidez, manifiesta no haber recibido nunca una transfusión sanguínea, ni anemia, ni adenopatías.

EXÁMEN FÍSICO:

APARIENCIA GENERAL: físicamente eutrófico, de edad cronológica en concordancia con la edad somática, de constitución normal, estatura media de 1.72cm, en estado nutricional normal, lenguaje coherente, orientado en sus tres esferas mentales (persona, tiempo y espacio), alerta, consciente, con un alto grado de participación y cooperación en el examen, con evidencia de enfermedad.

SIGNOS VITALES: TA: 100/60mmHg Pulso: 80X’ Respiración: 20X’ Temperatura: 37.°C

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:

Peso: 70Kg Talla: 1.72cm

INDICE DE MASA CORPORAL NORMAL

Perímetro cefálico: 50cm Perímetro torácico: 53cm Perímetro abdominal: 103cm

PIEL Y ANEXOS: a la inspección piel de color morena hidratada, textura suave, uñas en buen estado de higiene con buen llenado capilar, presenta manchas, sin presencia de descamaciones y resequedad.

= 700kg

(1.72m)2

= 23.66

CABEZA: inspección Cráneo normo cefálico, con cuero cabelludo íntegro, sin zonas de alopecia ni pediculosis, limpio, sin cicatrices ni traumas, con implantación de cabello eficiente y apófisis mastoideas no dolorosas a la palpación, con ausencia de masas, nódulos y dolor, sin depresiones o hundimientos y fontanelas cerradas.

CARA: ovalada, simétrica sin zonas hipercrómicas, cejas bien implantadas, sin zonas de alopecia o descamación, ni presencia de cicatrices, ni movimientos involuntarios. Con temperatura proporcional a la del resto del cuerpo, sin presencia de masas y presencia de sensibilidad.

OJOS: simétricos de color café oscuro, cejas gruesas, pestañas pobladas, en la oclusión de los párpados se observa la unión de los bordes palpebrales edema tizados, aparato lacrimal íntegro y permeable, presencia de pterigio y sin cataratas. Palpación sin presencia de dolor del globo ocular, sensible pupilas isocóricas con un diámetro de aproximadamente 3mm, normo reactivas a la luz, reflejo corneal presente, con alteraciones en la agudeza visual debido a su edad, aunque no usa lentes.

OÍDOS pabellones auriculares simétricos, de 5cm de longitud aproximadamente, proporcionales a la cara, sin secreciones. Palpación pabellón auricular con temperatura proporcional a la del resto del cuerpo, sensibilidad conservada, sin dolor ni adenopatía en región pre y pos auricular, sin dolor a la movilización de los pabellones, agudeza auditiva conservada, fue evaluado con la prueba de susurro, y logro escuchar sin necesidad de que se le repitiera.

NARIZ: proporcional a la cara de aproximadamente 5cm, fileña, posición del tabique central, sin presencia de aleteo nasal, permeable, sin secreciones. sin dolor a la palpación en senos paranasales y frontales, se realiza la prueba de agudeza olfatoria con café y alcohol, y el paciente logró identificar sin ningún problema los diferentes aromas como el café, canela, alcohol.

BOCA: labios simétricos de color moreno sin desviación de la comisura pieza dentales completa, mucosa integra con presencia de la movilidad y fuerza de la lengua, dentadura en buen estado, paladar íntegro y conservado úvula centrada, con presencia de reflejo nauseosos, se realizó la prueba de percepción de sabores logrando identificar entre dulce y salado(azúcar y sal)

CUELLO: simétrico sin limitaciones de movimiento de flexión, extensión y rotación, no presenta adenoma Patía en cadena ganglionar, con presencia de pulso carotideo y glándula de la tiroides asciende con la deglución

TÓRAX: Normo expandible, simétrico en ambas fases de la respiración, se realizó la prueba de expansión torácica logrando observar separación de los pulgares en el momento de la inspiración de aprox 2cm, con frémito táctil presente pronunciando frases sonoras, los ruidos a la auscultación pulmonar no presentan ningún tipo de alteración.

Corazón: se logra detectar el punto de mayor impulso APEX localizado en el 5to EII a nivel de la LMC. Se detectan ruidos cardiacos rítmicos su frecuencia cardiaca era de 80 por minuto y su frecuencia respiratoria es de 20 por minuto.

o Tórax posterior: columna centrada, presenta las dos concavidades, raquis dorsal, raquis lumbar, ninguna alteración encontrada.

ABDOMEN: semi globoso simétrico, ombligo centrado, ausencia de vellosidad, sin presencia de línea alba, a la auscultación peristaltismo (+) de 5 ruidos x minuto.

MUSCULOESQUELÉTICO: no presenta alteración en la marcha miembros superiores e inferiores simétricos, tiene coordinación de sus movimientos y muy buena fuerza muscular de grado IV, con AVP en MSD con s.s.n al 0.9% a razón de 80cc/hrs.

EXÁMEN NEUROLÓGICO:

o Estado mental: Alerta.o Orientación: Orientado en sus tres esferas mentales, puesto que

respondió correctamente cuando se le preguntó cómo se llamaba, que día era y en qué lugar se encontraba.

o Lenguaje: Es coherente y responde adecuadamente a lo que se le pregunta.

o Memoria: Es conservada en sus tres tipos; inmediata, reciente y remota. 1. Se le preguntó si me había visto antes, respondió que sí, es decir, de

manera correcta ya que antes de realizarle la valoración me vio en la ronda de enfermería y en la toma de los signos vitales.

2. Se le preguntó qué día había ingresado al hospital, respondió correctamente.

3. Se le preguntó su día de cumpleaños, respondió correctamente.

o Juicio: Conservado.o Raciocinio: Conservado, se le pidió que cuanto era 6 por 5 y respondió

correctamente, indicando que el resultado era 30.

VALORACIÓN DE LOS PARES CRANELAES:

I PAR OLFATORIO: Percibe y reconoce bien los olores de sustancias aromáticas (café, canela y alcohol), por ambas fosas nasales.

II PAR ÓPTICO: Agudeza visual conservada en un 70% debido que presenta deficiencia para ver algunas letras, fue evaluada con un texto a una distancia de 30cm, y logró reconocerlas con bastante dificultad, pupilas isocóricas, reflejo pupilar presente, se le evaluó pidiéndole que siguiera el dedo y lo hizo, lo siguió adecuadamente hacia abajo, arriba, derecha e izquierda. III PAR MOTOR OCULAR COMÚN, IV PAR PATÉTICO y VI PAR MOTOR OCULAR EXTERNO: Coordina bien los movimientos oculares sin dificultad alguna.

V PAR TRIGÉMINO: Presenta sensibilidad al tocarle la cara, movimiento de la mandíbula y reflejo corneal presente.

VII PAR FACIAL: Posee movimientos en los músculos de la cara, en su parte sensitiva manifiesta tener buena percepción.

VIII PAR AUDITIVO: Puede escuchar e identificar bien los sonidos, tales como el susurro.

IX PAR GLOSOFARÍNGEO: Tiene buena movilidad de la úvula, tiene sentido del gusto logrando identificar lo salado de lo dulce.

X PAR NEUMOGÁSTRICO: Con elevación del velo del paladar y úvula centrada cuando dijo “ah, ah, ah”, no presenta muy buena tonalidad en la voz.

XI PAR ESPINAL: Logró levantar ambos hombros al mismo tiempo.

XII PAR HIPOGLOSO: Realizó el movimiento de colocar la lengua en la línea media y justo en ese sitio la mantuvo.

FUNCIÓN MOTORA: Posee fuerza muscular en grado IV logró apretar mi mano y hacer resistencia a la fuerza ejercida flexiono bien tanto la cabeza como los brazos.

COORDINACIÓN Y MARCHA: Realiza movimientos corporales llevando el dedo a la nariz.

REFLEJOS: o Maseterino: Cuando se le percutió sobre la mandíbula,

ascendió la misma ++.o Estilo radial: Cuando se le percutió sobre la apófisis estiloides

del radio, prono el antebrazo ++.o Bicipital: Al momento de percutir sobre el tendón del bíceps

estando en flexión el codo con un ángulo de 90°, flexionó el antebrazo sobre el brazo ++.

o Tricipital: Cuando se le percutió sobre el tendón del tríceps, estando con el codo en flexión de 90°, extendió el antebrazo sobre el brazo ++.

o Rotuliano: Al momento de percutir sobre el tendón cuádriceps con la rodilla en flexión de 90° +++.

o Cutáneo abdominal: Al momento de trazarle líneas hacia el ombligo en la pared abdominal con un alfiler, jaló el ombligo hacia el estímulo ++.

o Plantar: Cuando se le percutió sobre el tendón de Aquiles sosteniendo el pié a 90° con una mano, flexionó la planta del pié +++.

SENSIBILIDAD: o Sensibilidad táctil: Presenta percepción al tacto.o Sensibilidad dolorosa: Responde adecuadamente a la

sensación dolorosa.o Sensibilidad térmica: Se encuentra presente ya que

responde a la colocación de objetos fríos y calientes.

Sensibilidad discriminativa: o Localización de dos puntos: Responde adecuadamente

ya que logró reconocer en donde sentía presión y en donde dolor.o Estereognosia: Responde adecuadamente puesto que logró

reconocer objetos comunes por medio del tacto.o Grafiestesia: Reconoce la que se le escribe en el brazo.o Topognosia: Identifica la parte del cuerpo que se le toca.o Barognosia: Logró diferenciar que objeto pesaba más.

Necesidades Básicas De Virginia Henderson

1º.- Respirar con normalidad: no se encuentra alterado respira normalmente

2º.- Comer y beber adecuadamente: Puede comer y beber por sí solo, pero no lleva dieta adecuada para su patología puesto que consume frecuentemente café negro y gaseosas.

3º.- Eliminar los desechos del organismo: Elimina diariamente los desechos corporales del organismo.

4º.- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada: Mantiene una postura adecuada, y tiene movimientos adecuados.

5º.- Descansar y dormir: Tiene sueños reparadores de aproximadamente ocho horas diarias pero el manifiesta que cuando se siente con mucho dolor a nivel del flanco derecho no puede dormir bien.

6º.- Seleccionar vestimenta adecuada: Su vestimenta es adecuada permitiendo la buena circulación y a su edad.

7º.- Mantener la temperatura corporal: Su temperatura es de 37°c, dentro de los parámetros normales.

8º.- Mantener la higiene corporal: Su higiene no es deficiente se baña una sola vez al día y se cepilla 1vez al día pero presenta uñas limpias.

9º.- Evitar los peligros del entorno: No está expuesto a peligros ambientales.

10º.- Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones: Se expresa de forma adecuada, tiene buena relación con los familiares y amigos, manifiesta sus emociones sin temor.

11º.- Ejercer culto a Dios, acorde con la religión: Es católico

12º.- Trabajar de forma que permita sentirse realizado: se siente conforme con lo que hace porque dice que la finca la levanto a punta de esfuerzo y le gusta lo que hace.

13º.- Participar en todas las formas de recreación y oficio: Su recreación es buena, los fines de semana va a la iglesia le da una sensación de bienestar y se distrae un poco.

14º.- Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud: conoce el manejo de su patología y Su respectivo tratamiento o cuidados para ello.

A

N

E

X

O

S

FAMILIOGRAMA

U: 30 AÑOS

------------------------------------------------------------------------------------

jj

Tomas tinoco 71 años

Juana Pedroza 68 años

2 mujeres La señora

margarita mantiene MAN¿una fuerte relación con su esposo aun estando

11 varones

MARCOS DE 14 AÑOS

El señor Thomas mantiene una fuerte relación con su esposa aun estando en unión libre una buena relación con dos hijos y distante con el resto de sus hijos

Iván de 10 años

ECOMAPA

TIPOS DE INTERACCIÓNFUERTEDÉBIL

TRABAJO

Oficio varios agricultor

FAMILIA EXTENSA

refiere familia extensa

SALUD

Caja copi

RECURSOS ECONÓMICOS

Tengo mi ganancia con la finca y me alcanza

para las necesidades de la familia y mis hijos por

fuera también me mandan

AMIGOS

Recibe apoyo de sus amigos.

RECURSOS CULTURALES

Con las amistades de la iglesia en la que

pertenece

RELIGIÓN

Catolica

ANALISIS:

Tomas refiere estabilidad económica y buena función familiar se lleva muy bien con su esposa y sus hijos a pesar que no viva con la mayoría de ellos.

APGAR

CASI SIEMPRE

A VECESCASI

NUNCAYo estoy satisfecho con el apoyo que recibo de mi familia cuando algo me molesta.Comentarios: siempre me gusta y me conformo con el apoyo que me brinda mi familia.

X

Yo estoy satisfecho de la forma en que mi familia habla de los problemas y de todas las cosas y los comparte conmigo.Comentarios:Porque hay cosas que yo sé que me ocultan, por más que le pregunto y entiendo tal vez lo hacen para no preocuparme tanto.

X

Yo estoy satisfecho de la forma en que mi familia acepta y da apoyo a mis deseos de emprender nuevas actividades o acciones en la vida diaria.Comentarios:Siempre me apoya en las cosas que quiero hacer.

X

Yo estoy satisfecho del modo en que mi familia expresa sus afectos y responde mis emociones, tales como tristeza, alegrías, rabia, temor y amor.

X

Yo estoy satisfecho en la forma en que mi familia y yo compartimos el tiempo, el espacio, el lugar y el dinero

x

TOTAL 10

El modo de calificar el APGAR es la siguiente:

CASI SIEMPRE vale 2 puntos

A VECES: vale 1 punto

NUNCA: vale 0 punto

8-10 puntos: sugiere una muy buena función familiar7-4 puntos: sugiere una disfuncionalidad0-3 puntos: sugiere una disfuncionalidad severa

Resultado: 8 puntos, sugiere una muy buena función familiar.

Resumen de la HCL

24/11/15 – 8:19 PM Ingresa al servicio de urgencia de la clínica santa Isabel remitido de primer nivel por presentar dolor abdominal de predominio en fosa iliaca derecha, paciente con antecedentes de colostomía hace aproximadamente 9 meses por presentar masa abdominal con estudio histopatológico compatible con enfermedad granulomatosa crónica probable tbc, ya en manejo con infectologia, refiere agudización del dolor abdominal por lo cual remiten para valoración por cirugía general, 8:20 es inicialmente abordado por medicina general, con signos vitales de T.A 127/72mmhg FC: 53 latidos por minuto F:R 20 por minuto t°: 36.5°C quien diagnostica dolor abdominal E/E TBC gastrointestinal quien determina pasar a observación con plan de manejo, canalizar con ssn 0.9 % a razón de 80cc/hrs, pasar omeprazol 40 mg iv ahora, ecografía abdominal total, cuadro hemático- -parcial de orina-BUN-creatinina- electrolitos y valoración por cirugía general 25-11-15 2:37 llega reporte de paraclínicos:Ecografía abdominal total: imagen sugestible de hiperplasia prostática de etiología a determinar.Hemograma:

Glóbulos blancos o leucocitos-. 6.3Neutrófilos v generación 61.20Hemoglobina: 14Hematocrito: 41.7Plaquetas: 209Creatinina: 0.78Bun: 7.40Sodio: 143Cloro: 108.80Potasio: 3.91

Uroanalisis: células epiteliales bajas 6-8Leucocitos: 2-4Eritrocitos: 0.2Bacteria:+ 26-11-15 8:14 es valorado por el médico especialista en cx general quien da una evolución favorable ya que encuentra mejoría del dolor, no vómito, no fiebre, abdomen blando, sin dolor, colostomía funcional, ecografía con hiperplasia prostática sin indicación de manejo de cirugía quien ordena alta con recomendaciones.

Tratamiento:

METOCLOPRAMIDA: La metoclopramida es un antiemético y agente procinético. Se utiliza comúnmente para tratar la náusea y el vómito, Antagonismo de los receptores dopaminérgicos que estimula el peristaltismo desde el esófago hasta el

Omeprazol: Inhibe la secreción de ácido en el estómago. Se une a la bomba de protones en la célula parietal gástrica, inhibiendo el transporte final de H + al lumen gástrico.

Metoprolol: Antihipertensivo, antianginoso y antiarrítmico. Bloqueador beta-1-adrenérgico (cardioselectivo) con nula actividad simpaticomimético intrínseca y escasa o nula acción estabilizadora de membrana.

Fisiopatologias colostomia

Es un procedimiento quirúrgico en el que se saca un extremo del intestino grueso a través de una abertura hecha en la pared abdominal. Las heces que se movilizan a través del intestino drenan a través de la estoma hasta la bolsa adherida al abdomen.

La colostomía puede ser temporal o permanente La colostomía se lleva a cabo mientras usted está bajo anestesia general (dormido y sin dolor). Se puede realizar ya sea con una incisión quirúrgica grande en el abdomen o con el uso de una cámara pequeña y varias incisiones pequeñas (laparoscopia), El tipo de método utilizado depende de qué otro procedimiento sea necesario realizar. En general, la incisión quirúrgica se hace en la parte media del abdomen. La resección o reparación intestinal se hace en la medida de lo necesario. Para la colostomía, se pasa un extremo del colon sano a través de una abertura hecha en la pared abdominal, generalmente en el lado izquierdo. Se suturan los bordes del intestino a la piel de la abertura, llamada estoma. Se coloca una bolsa, llamada dispositivo de ostomía, alrededor de la abertura para permitir el drenaje de las heces. Por qué se realiza el procedimiento Las razones para llevar a cabo una colostomía abarcan: Infección abdominal, como en el caso de diverticulitis perforada o un absceso. Lesión al colon o al recto (por ejemplo, una herida con arma de fuego). Bloqueo parcial o completo del intestino grueso (oclusión intestinal) Cáncer colon rectal Fístulas o heridas en el perineo, el área entre el ano y la vulva (mujeres) o el ano y el escroto (hombres). Una colostomía es temporal o permanente según la enfermedad o lesión. En la mayoría de los casos, las colostomías pueden ser reversibles.

Tuberculosis gastrointestinal

La tuberculosis (TB) es un problema de salud pública a nivel mundial, siendo una enfermedad común en los países en vías de desarrollo y habiéndose notado su resurgimiento en países desarrollados, debido a su asociación con la pandemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Es la segunda causa de muerte por enfermedades infecto contagiosas, después del virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

En la tuberculosis intestinal el síntoma frecuente es el dolor abdominal, tanto espontáneo como a la palpación, es de localización difusa, a predominio del cuadrante inferior derecho y se acompaña generalmente de anorexia y náuseas. Existe alteración del patrón defecatorio con presencia de diarreas persistentes y/o alternancia de diarrea con estreñimiento, las heces pueden ser acuosas o de tipo disentérico con presencia de moco y sangre. La hematoquecia puede presentarse en la forma ulcerosa. Signos importantes son la pérdida de peso, la distensión abdominal, fiebre, y borborigmos en la fosa ilíaca derecha; también, es posible palpar masa dolorosa en el cuadrante inferior derecho (forma hiperplásica).

BIBLIOGRAFÍA

NANDA NIC Y NOC WWW. NANDA. ES http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000898.htm PROTOCOLO DE CUIDADOS BÁSICOS 2008

IDENTIFICACION DE PROBLEMAS, NECESIDADES BÁSICAS INTERFERIDAS Y PATRONES ALTERADOS:

INTERVENTOR: María José Ospino felizzola, Dayana argote, NOMBRE: tomas tinoco López

UNIVERSIDADPOPULAR DEL CESAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ENFERMERIA

VERSION:_____________________CODIGO:______________________FECHA:________________________

IDENTIFICACION DE PROBLEMAS, NECESIDADES BASICAS INTERFERIDAS Y PATRONES ALTERADOS

NOMBRE: THOMAS TINOCO LOPEZFECHA: 25/12/15CLINICA: SANTA ISABELSERVICIO: URGENCIADX MEDICO: DOLOR ABDOMINAL + TBC GASTROINTESTINAL

ALTERACIONESDETECTADAS

PROBLEMAS NECESIDAS BASICASINTERFERIDAS

DOMINIO/CLASE DIAGNOSTICO

DATOS SUBJETIVOS

_dolor flanco izquierdo.

Dolor _moverse y mantener una postura adecuada_dormir y descansar

dominio2: confort Dx: dolor agudo r/c agente lesivo patológicos m/p expresión verbal del paciente.

DATOS OBJETIVOSColostomía

Tbc gastrointestinal

- Eliminar los desechos del organismo adecuadamente

Clase 1: confort físico

ALTERACIONES DETECTADAS

PROBLEMAS NECESIDADES BÁSICAS

INTERFERIDAS

PATRONES ALTERADOS DOMINIO / CLASE

DIAGNÓSTICOS

UNIVERSIDADPOPULAR DEL CESAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ENFERMERIA

NOMBRE: THOMAS TINCO LOPEZFECHA: 25/12/15CLINICA: SANTA ISABELSERVICIO: URGENCIADX MEDICO: DOLOR ABDOMINAL + TBC GASTROINTESTINAL

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

DOMINIO: 11 seguridad/protección.CLASE: 1 infecciónDX ENFERMERIA: riesgo de infección r/c aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos.CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: colostomíaOBJETIVO: asegurarnos de que el paciente no este expuesto a un medio donde pueda ser infectado.

RESULTADOS INDICADORES INTERVENCION DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA JUSTIFICACION Evaluación

6540 control del riesgo

o 190207 Sigue las estrategias de control del riesgo

o 190208 Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

o 190214 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo

6550 protección contra las infecciones.

2300- administración de medicamentos

655024- proporcionar una habitación privada.

Tomar signos vitales

Mantener en posición en decúbito dorsal

administrar la medicación por órdenes medicas

observar signos y síntomas de infección sistemática y localizada

Es importante ya que podemos disminuir el riesgo de evitar una infección tanto del paciente como las demás personas.

El controlar los signos vitales nos verifica el estado de salud del paciente y si presenta alguna alteración.

Mantener una postura adecuada nos ayuda a reducir los niveles de molestia de paciente.

Por medio de la administración de antibióticos controlamos la infección y por medio de analgésico el dolor.Estar pendiente de nuestro

Se cumplió con el objetivo propuesto en un 100% se logró evitar infecciones tanto al paciente y a las personas que se encontraban a su alrededor, debido a que fue valorado y encontrado en mejores condiciones de salud .

Educar al paciente sobre las higiene adecuada sobre su patología y la medidas adecuadas al momento de rutiarse y colocarse la bolsa de colostomía

paciente y de sus signos y síntomas nos ayuda en la recuperación de el.

El realizar una educación adecuada y lograr la comprensión del paciente y del familiar es de suma importancia debido a que el autocuidado empieza por ahí y que una enfermedad mal tratada es un desencadenante de muchas más.

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIADOMINIO:12 confortCLASE:1 confort físicoDX ENFERMERIA: dolor agudo r/c agentes lesivos patológico m/p expresión verbal de dolorCARACTERISTICAS DEFINITORIAS: posición de cubito dorsal para evitar el dolor.OBJETIVO: paciente disminuirá el dolor durante el turno por medio de tratamiento farmacológico.

RESULTADOS INDICADORES INTERVENCION DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA JUSTIFICACION Evaluación

1605 Control del dolor

160501 Reconoce los síntoma del dolor, valor escala 2- raramente demostrado

_1400 manejo del dolor

_2210 Administración de analgésico

_140004asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

_221001 administrar analgésico y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

_Los dolores son causas físicas, muestra sensaciones, percepciones, cuando disminuimos el dolor se empieza a realizar funciones de interpretación de las señales y estímulos de bienestar. _Los medicamentos tienen una función muy importante en el organismo ya que su capacidad es aliviar, prevenir o mejorar enfermedades

Se logró un 90% ya que el paciente no presentaba dolor.

2102 Nivel del dolor

2102 nivel de

comodidad

210008 control del dolor, valor escala 4- muy satisfecho.

2300 administración de medicación.

2380 Manejo de la medicación.

Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento de régimen de medicación prescrito.

_230020 verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.

Es importante que los tratamientos o medicamentos sean tratados como sean prescrito para así obtener óptimos resultados

Es importante porque debemos de confrontar la orden del médico y verificar de que sea e fármaco correcto.

238013 explicar al paciente o familia la acción y efectos secundarios esperados de la medicación.

238018 observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

NOMBRE: Margarita julio bolaños FECHA: 09-11-15 INSTITUCIÓN: HEAD – 450 años Dx MÉDICO: Diabetes mellitus tipo 2 + HTADIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: Perfusión tisular inefectiva R/C hipertensión M/P presión arterial elevada de 160/90 mmhg.

INTERVENTOR: María José Ospino felizzola, Dayana argote, Leonor muñoz

OBJETIVOS: Mantener los valores de P.A. dentro de los valores normales.

resultados

perfusión tisular periférica

Indicadores

Presión sanguínea sistólica

Intervenciones de enfermería

Monitorización de los signos vitales especialmenteel de la T.A

Orientar y aconsejar al paciente y familia sobre los cuidados del paciente.

Registrar los acontecimiento

s en anotaciones de

enfermería.

Actividades de enfermería

Control de la presión arterial

Educar al paciente y familiar sobre los cuidados de la enfermedad

Llevar todos los registros de enfermería.

Justificación

Los signos vitales indican si hay alteraciones dentro del organismo.

Una adecuada información al paciente y familia mejora los cuidados y calidad de vida dentro y fuera del hospital.

Toda actividad o procedimiento debe ser registrado en las anotaciones de enfermería.

Evaluación

Se cumplió en un 100% ya que logramos estabilizar los niveles normales de T.A y promover el autocuidado por medio de las educaciones y planes diarios que se les entregaron tanto a la paciente como el familiar.

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

NOMBRE: Margarita julio bolaños FECHA: 11’11’2015 INSTITUCIÓN: HEAD- 450 añosDx MÉDICO: diabetes mellitus tipo 2 + HTADiagnósticos de ENFERMERÍA: INTERVENTORES: María José Ospino felizzola, Dayana argote, Leonor muñozOBJETIVO: Gestión ineficaz de la salud R/c déficit de conocimiento M/P falta de conductas generadoras de la salud.

resultados indicadores Intervenciones de enfermería

Actividades de enfermería

JUSTIFICACIÓN EVALUACIÓN

Conocimiento: fomento de la salud

.

Descripción de una dieta sana escala 2 escasa Enseñanza:

proceso de enfermedad

Describir proceso de la enfermedad

Describir signos y síntomas de la enfermedad

Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas.

Una adecuada información al paciente y familia mejora los cuidados y calidad de vida

Una forma de cómo saber las manifestaciones de las enfermedades es tener un conocimiento de sus signos y síntomas.

Con los conocimientos puestos en el paciente lograr un mejor estado de salud promoviendo su autocuidado.

Se logró el objetivo en un 100% debido a que se logró concientizar a paciente de los cuidados que debe tener en su enfermedad y al familiar.

Cambio de sitio de venopunción c/72h o según requerimiento.

Prevenir las infecciones intrahospitalarias producidas por el uso catéter periférico.

Vigilar si hay signos y síntomas de flebitis.

Vigilar líquidos intravenosos administrados a razón de

Vigilar todos los eventos de venopunción, que causen bacteriemia, tomando medidas tendientes a su prevención y control.Prevenir cualquier signo o síntoma de infección para evitar

100cc/hora que se diseminen por el cuerpo del paciente y causen complicaciones graves.

Esta actividad es muy

importante ya que si

hay un aumento de

líquidos en el paciente

puede producirse un

infarto.