FORMATO ANEXO 01 SOLICITUD DE INICIO DE TRMITE

Seor Administrador Local de Agua

Yo, .. ...Nombres y Apellidos (Persona Natural o nombre del representante o apoderado):

N DNI/N RUC/Carnet Extranjera .. .. N Telfono de Residencia: ........... N Celular . Correo electrnico. .. . .y domiciliado en. ..... Distrito Provincia Departamento ...Por derecho propioEn representacin de ..Para el quienes intervienen en representacin de otra persona natural o jurdica

Ante usted me presento y expongo:Que, al amparo del D.S. 007-2015-MINAGRI, solicito acogerme a

Regularizacin de licencia de uso de agua

Formalizacin de licencia de uso de agua

Para lo cual presento lo siguiente:

1. Copia del Documento de Identidad2. Copia de poder (cuando se interviene como apoderado o representante)3. Formato 2: Declaracin Jurada4. Formato 3: Resumen de anexos que acreditan la titularidad o posesin del predio5. Documentos que acreditan la titularidad o posesin legtima del predio o lugar6. Formato 4: Resumen de anexos que acreditan el uso del agua pblico, pacfico y continuo del agua7. Documentos que acreditan el uso del agua pblico, pacfico y continuo del agua8. Formato 5: Memoria Descriptiva para agua superficial9. Formato 6: Memoria Descriptiva para agua subterrnea10. Autorizacin o concesin para desarrollar la actividad11. Acreditacin de sistema de medicin (agua subterrnea)12. Formato 7: Compromiso de inscripcin en Registro de Fuentes de Agua de Consumo Humano13. Reconocimiento de la organizacin comunal por la municipalidad Distrital o Provincial

Lugar y fecha:..

Firma:Nombre y Apellidos:... N DNI:

FORMATO ANEXO N 02 DECLARACIN JURADA

Yo, ., declaro bajo juramento que hago uso del recurso hdrico . . .. . (Superficial o subterrnea) de manera pblica, pacfica y continua desde el ao..., con fines .(Poblacional/Productivo), sin contar con derecho de uso de agua, bajo las siguientes consideraciones:I. INFORMACIN DEL LUGAR DEL USO DE AGUA Y DE LA FUENTE DE AGUANombre del predio o unidad operativa.... Unidad .Catastral... ... Ubicado en el sector ... Distrito Provincia. y Departamento. Junta de Usuarios y Comisin de Usuarios (De ser aplicable)...II. FUENTE DE AGUA Y VOLUMEN UTILIZADOAgua subterrnea

Ubicacin PolticaLugar de uso del aguaCaractersticas generalesTipo de uso de aguaCaudal (l/s)Rgimen de aprovechamiento

NDpto.Prov.Dist.SectorTipoProfundidad (m)Dimetro (m o pulg)h/dd/mm/aVolumen (m3/ao)

h/d: horas por da;d/m: das al mes;m/a: meses al ao Tipo: Tubular, Tajo abierto, Mixto o Galera filtrante.

Agua superficial

Tipo y nombre de la fuente (*)Ubicacin Poltica de la fuenteLugar de uso del aguaTipo de uso de aguaCaudal promedio (m3/s o l/s)Nmero de mesesVolumen Anual (m3)

Dpto.Prov.Dist.Sector

(*)Tipo: Ro o afluentes, Manantial, Laguna

III. PROCEDIMIENTOS EN TRMITE1. Tiene algn Procedimiento Administrativo Sancionador (PAS) en trmite? ..... De ser afirmativo, indicar en que dependencia se encuentra actualmente ..2. Tiene algn procedimiento en trmite sobre otorgamiento de licencia? .... De ser afirmativo, indicar en que dependencia se encuentra actualmente ..Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad y que de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el Decreto Supremo N 07-2015-MINAGRI, acepto mi descalificacin del proceso al cual estoy postulando1.

..., de.. del 2015.

Firma: Nombre y Apellido: .. DNI y/o RUC:

1 De acuerdo con lo establecido en el artculo 427 y el artculo 438 del Cdigo Penal, prevn pena privativa de libertad de hasta 04 aos, para los que hacen una falsa declaracin, violando el principio de veracidad, as como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

FORMATO ANEXO N 03

RESUMEN DE ANEXOS QUE ACREDITAN LA TITULARIDAD O POSESIN DEL PREDIO

a)Ficha de inscripcin registral. Fecha de emisin:..

b)Escritura pblica o contrato privado con firmas legalizadas Fecha de emisin:..

c)Resolucin judicial firme o documento emitido por Notario, de sucesin intestada o prescripcin adquisitiva. Fecha de emisin:.

d)Resolucin judicial que lo declara como propietario o poseedor, Fecha de emisin:..

e)Declaracin Jurada para el Pago de Impuestos al Valor del Patrimonio Predial... Fecha de emisin:

Documentos adicionales

a)Constancia de productor agrario otorgado por la dependencia competente del Gobierno Regional o Ministerio de Agricultura y Riego. Fecha de emisin:..

b)Licencia de funcionamiento de establecimiento a nombre del solicitante, expedida con antigedad mayor a los dos aos. Fecha de emisin:

c)Documento que acredite inscripcin en algn registro sectorial con anterioridad a diciembre de 2014. Fecha de emisin:

d)Acta o documento emitido por la autoridad sectorial competente que acredite inspeccin oficial en los ltimos cinco aos a las instalaciones o lugar en donde se usa el agua. Fecha de emisin:.

e)Planos aprobados por la entidad municipal con anterioridad al ao 2014 o inscritos en los registros pblicos con anterioridad al 31.12.2014. Fecha de emisin:..

f)Otra prueba que acredite de manera fehaciente el desarrollo de la actividad a la cual se destina el uso del agua. Fecha de emisin:..

FORMATO ANEXO N 04

RESUMEN DE ANEXOS QUE ACREDITAN EL USO PBLICO, PACIFICO Y CONTINUO DEL AGUA

a)Documentos Pblicos que acrediten el desarrollo de la actividad Fecha de emisin:.. Fecha de emisin:.. Fecha de emisin:..

b)Documentos Privados que acrediten el desarrollo de la actividad Fecha de emisin:. Fecha de emisin:. Fecha de emisin:.

c)Recibos de pago de tarifa de uso de agua Fecha de emisin: Fecha de emisin: Fecha de emisin:

d)Planos que acrediten la preexistencia de la infraestructura hidrulica, expedidos por entidades pblicas competentes Fecha de emisin: Fecha de emisin:... Fecha de emisin:

e)Documentos tcnicos que acrediten la preexistencia de la infraestructura hidrulica, expedidos por entidades pblicas competentes Fecha de emisin:.. Fecha de emisin:.. Fecha de emisin:

FORMATO ANEXO N 05

MEMORIA DESCRIPTIVA PARA AGUA SUPERFICIAL

El contenido mnimo es el siguiente:I. ASPECTOS GENERALES1.1 IntroduccinSe presentar un resumen del uso principal al cual se destina el recurso hdrico y las actividades complementarias (de existir).1.2 ObjetivoSealar claramente el propsito de su pedido. (Formalizacin o Regularizacin)1.3 Ubicacin y accesosMencionar la ubicacin hidrogrfica, geogrfica y poltica del punto de captacin2 y devolucin (cuando corresponda) del recurso hdrico y del lugar donde se desarrolla la actividad.Presentar mapas o planos a escala adecuada que permita visualizar el rea colectora, rea de trasvase, punto de captacin y devolucin (cuando corresponda) y del lugar donde se desarrolla la actividad.Respecto al acceso, definir como punto de partida la capital del distrito ms prximo y luego describir la ruta, va de acceso (carretera, trocha carrozable o camino de herradura, segn corresponda) y tiempo que se deber tomar para llegar a la fuente de agua o punto de captacin.

II. EVALUACIN HDRICA2.1 Oferta en la fuente de aguaIndicar el nombre de la fuente de agua (la fuente de agua puede ser ro, quebrada, laguna, lago, manantiales o puquiales, represada, entre otras de la misma categora) y la ubicacin hidrogrfica (cuenca, subcuenca o microcuenca).Basndose en aforos puntuales (en pocas de avenida o estiaje, indicar fecha) determinar el caudal promedio y proyectar la oferta para todo el ao (apoyarse en criterios hidrolgicos y visitas de campo). De contar con data histrica registrada utilizar dicha informacinIdentificar los usos de terceros cercanos al punto de captacin y que estn relacionados directamente a la fuente en comn.De existir ms de una fuente de agua, deber de proyectarse la oferta de agua para cada una de ellas. Resumir los volmenes mensuales estimados o calculados segn el cuadro siguiente:UnidadOferta en la captacinVolumen Total Anual

EneFebMarAbrMayJunJulAgoSetOctNovDic

m3/s o l/s

m3 o hm3

2 El punto de captacin es en la fuente natural

2.2 Demanda de agua de la actividadDescribir la actividad en la que se viene usando el agua.Para el uso agrcola, sustentar el consumo del agua en funcin de las necesidades de los cultivos y el rea bajo riego; mencionar si el predio se abastece directamente de la fuente o por una infraestructura hidrulica pblica; en este ltimo caso, mencionar la dotacin que recibe por el operador.Para el uso poblacional, sustentar el consumo de agua mediante los clculos que justifican la demanda para la cual fue proyectada.Para los otros usos productivos, de acuerdo a sus procesos, presentar el consumo para la actividad principal y complementaria (de existir).De existir ms de una fuente de agua, deber de proyectarse el consumo de agua a utilizar por cada fuente de agua. Resumir los volmenes mensuales segn el cuadro siguiente:UnidadDemanda de agua de la actividad

Ene.Feb.Mar.Abr.May.Jun.Jul.Ago.Set.Oct.Nov.Dic.Volumen total anual

m3/s o l/s

m3 o hm3

III. DESCRIPCIN DE LAS OBRAS HIDRULICAS Y APROVECHAMIENTO HDRICODescribir las obras civiles existentes (estructuras de captacin, conduccin, aprovechamiento y devolucin de existir) y cmo se est utilizando el agua para desarrollar la actividad. No es necesario presentar clculos justificativos de los diseos.Para el caso de predios con infraestructura hidrulica pblica, describir la red hidrulica principal y comn hasta la toma predial.IV. ANEXOS Ubicacin del rea de estudio. Esquema de la red hidrulica cuando corresponda. Vistas fotogrficas, infraestructura, actividad y otros.

NOTA1. La ubicacin hidrogrfica ser expresada en coordenadas UTM, Datum WGS 84, Zona 17 o 18 o 19 - Sur segn corresponda.2. Los cuadros que justifiquen la oferta y demandan de agua, sern presentados en forma mensualizada en unidades de caudal (m3/s, l/s) y volumen (hm3, m3, litros)3. La memoria tcnica debe de presentarse en original y en formato digital, visado y firmado por ingeniero de la especialidad colegiado y habilitado.4. En caso de existir informacin oficial disponible no se desarrolla el tem 2.1

FORMATO ANEXO N 06

MEMORIA DESCRIPTIVA PARA AGUA SUBTERRNEA

El contenido mnimo es el siguiente:I. ASPECTOS GENERALES1.4 IntroduccinSe presentar un resumen del uso principal al cual se destina el recurso hdrico y las actividades complementarias (de existir) que justifique el procedimiento de regularizacin o formalizacin.1.5 ObjetivoSealar claramente el propsito de su pedido. (Formalizacin o Regularizacin)1.6 Ubicacin y accesosMencionar la ubicacin hidrogrfica, geogrfica y poltica del punto de captacin3 y devolucin (cuando corresponda) del recurso hdrico y del lugar donde se desarrolla la actividad. Adjuntar planos a escala adecuada.Respecto al acceso, definir como punto de partida la capital del distrito ms prximo y luego describir la ruta, va de acceso (carretera, trocha carrozable o camino de herradura, segn corresponda) y tiempo que se deber tomar para llegar a la fuente de agua o punto de captacin.II. EVALUACIN HDRICASe demostrar la oferta disponible de agua que se pretende formalizar o regularizar, sobre la base del uso registrado e informacin verificable, teniendo en cuenta lo siguiente.2.1 Inventario de fuentes de agua subterrnea. Presentar :a) Presentar inventario de fuentes de agua subterrneas en un radio no menor de un (1) km de acuerdo al siguiente formato:

Nro (*)

Cdigo Ubigeo

Nombre del Pozo

Nombre del propietarioUbicacin en Coordenadas UTM, Datum WGS 84, ZonaSurPerforacinEquipo de BombeoNivel de agua y caudalC.E.(mmhos/cm) a 25CRgimen de aprovechamiento

AoTipoProf. Inicial (m)Prof. Actual (m)(pulg)MotorBombaFechaP.R.Suelo (m)N. E. (m)Q(l/s)N. D. (m)Tipo de UsoRgimenVolumen (m3/ao)

MarcaTipoHPMarcaTipoh/dd/mm/a

(*) En caso que el pozo cuenta con IRHS anotarlo. (IRHS: N de Inventario de Recuros Hdricos Subterrneos)Cdigo Ubigeo: Son las siglas oficiales para Cdigo de UBIcacin Geogrfica, que usa el INEI para codificar las circunscripciones territoriales del Per.: dimetroP.R: Punto de refrenciade del suelo, donde se mide el nivel esttico y dinmicoN.E.: Nivel EstticoN.D.: Nivel DinmicoC.E .: Conductividad Electrica.Tipo de Uso: Indicar el tipo de uso productivo del aguah/d: horas al da d/m: das al mes m/a: meses al ao

b) Mapa de ubicacin de fuentes de agua subterrneas a escala de 1/5,000 a 1/25,000.

Hidrodinmica del acuferoAdjuntar la prueba de acufero que muestre: La Transmisividad (T), Conductividad Hidrulica (K) y el Coeficiente de Almacenamiento (S), con la finalidad de obtener el radio de influencia.Presentar los datos de campo, as como las curvas de interpretacin de la fase de descenso y recuperacin, sealando la fecha de ejecucin, nivel esttico y dinmico final, tiempo de bombeo y de recuperacin.En caso de existir estudios hidrogeolgicos aprobados por la Autoridad Nacional del Agua o la ex-Intendencia de Recursos Hdricos, podr tomar los parmetros hidrulicos de estos estudios.Anlisis de interferenciaCalcular y evaluar los radios de influencia del pozo en relacin a otras fuentes de agua subterrneas vecinas, de acuerdo al rgimen de explotacin propuesto. Adjuntar cuadro de radios de influencia a diferentes tiempos de bombeo.Nota: el presente numeral (2.1) No se exigir para los siguientes casos Pozo a tajo abierto o artesanal. En zonas de selva, para el caso de pozos tubulares con fines de uso domstico-poblacional que tengan caudales de aprovechamiento menores a 3 l/s Para uso agrcola que no superen las 5 ha,

2.2 HidrogeoqumicaPresentar los resultados de los anlisis fsicos qumicos completos que incluyan la conductividad elctrica, pH, T,Tratndose de pequeos productores menores de 5 ha solo se presentara la conductividad elctrica, Ph y T realizados en campo.Nota: el presente numeral (2.2) No se exigir para los siguientes casos Pozo a tajo abierto o artesanal. En zonas de selva, para el caso de pozos tubulares con fines de uso domstico-poblacional que tengan caudales de aprovechamiento menores a 3 l/s. Para uso agrcola que no superen las 5 ha.

2.3 Demanda da agua de la actividad y rgimen de aprovechamientoDescribir la actividad en la que se viene usando el agua.Para el uso agrcola, sustentar el consumo del agua en funcin de las necesidades de los cultivos y el rea bajo riego; mencionar si el predio se abastece de uno o ms pozos; adems, si se abastece con agua superficial.Para el uso poblacional, sustentar el consumo de agua mediante los clculos que justifican la demanda para la cual fue proyectada.Para los otros usos productivos, de acuerdo a sus procesos, presentar el consumo para la actividad principal y complementaria (de existir).Rgimen de aprovechamiento

Indicar el caudal de bombeo en litros por segundo (l/s) y rgimen de aprovechamiento expresado en: horas al da, das al mes y meses al ao, as como el volumen de explotacin, tal como se muestra en el cuadro siguiente:

Nro

Cdigo UbigeoUbicacin en Coordenadas UTM, Datum WGS 84, Zona Sur

del PozoNivel de Agua y CaudalRgimen de Aprovechamiento

FechaP.R. Suelo (m)N. E. (m)Q(l/s)N. D. (m)Tipo de UsoRgimenVolumen (m3/ao)

h/dd/mm/a

(*) En caso que el pozo cuenta con IRHS anotarlo. (IRHS: N de Inventario de Recuros Hdricos Subterrneos)Cdigo Ubigeo: Son las siglas oficiales para Cdigo de Ubicacin Geogrfica, que usa el INEI para codificar las circunscripciones territoriales del Per.: dimetroP.R: Punto de refrenciade del suelo, donde se mide el nivel esttico y dinmicoN.E.: Nivel EstticoN.D.: Nivel DinmicoTipo de Uso: Indicar el tipo de uso productivo del aguah/d: horas al da d/m: das al mes m/a: meses al ao

Resumir los volmenes mensuales de aprovechamiento segn el cuadro siguiente:

Volumen de explotacin mensual

Volumen total anual

UnidadEne.Feb.Mar.Abr.May.Jun.Jul.Ago.Set.Oct.Nov.Dic.

m3/s o l/s

m3 o hm3

En caso de utilizar ms de un pozo, se especificara el rgimen de aprovechamiento de cada uno.

III. DESCRIPCIN DE LAS OBRAS Y EQUIPAMIENTODescribir las obras hidrulicas ejecutadas.Para el caso de predios con infraestructura hidrulica pblica, describir la red hidrulica principal y comn hasta la toma predial.Caractersticas del pozo Presentar el perfil litolgico del pozo. Presentar el diseo tcnico definitivo del pozo, mostrando la profundidad, dimetro y caractersticas del entubado (tubera ciego y filtro). Presentar la prueba de rendimiento del pozo, incluyendo los datos de campo. Nota: el presente numeral (III) No se exigir para los siguientes casos Pozo a tajo abierto o artesanal. En zonas de selva, para el caso de pozos tubulares con fines de uso domstico-poblacional que tengan caudales de aprovechamiento menores a 3 l/s Para uso agrcola que no superen las 5 ha,

Equipamiento del PozoDescribir las caractersticas del equipo de bombeo (motor y bomba), sistema de medicin, dimetro del tubo de salida y otros que considere necesario.

I. ANEXO Mapa de ubicacin del pozo y lugar de uso. Esquema de la red hidrulica en caso de existir varios pozos. Mapa de inventario de pozos y fuentes de agua. Cuadros de inventario de fuentes de agua Diagrama de anlisis de agua cuando corresponda

FORMATO ANEXO 07

COMPROMISO DE INSCRIPCIN EN EL REGISTRO DE FUENTES DE AGUA DE CONSUMO HUMANO

Yo,., identificado (a) con DNI N, representante legal de la4 .. . .. .. Reconocido con5 ... . .. y con domicilio en. .. ......

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. Que inscribir la fuente de agua de mi representada en el Registro de las Fuentes de Agua para Consumo Humano (Art. 36 del D.S 031-2010-SA) ante6..2. Que de no cumplir con lo sealado en el numeral 1 (Art. 36 del D.S 031-2010-SA), en un plazo mximo de 30 das hbiles, autorizo a la Autoridad Nacional del Agua iniciar el procedimiento para la extincin del derecho otorgado, previo procedimiento sancionador que corresponda.

..,.. de del 2015.

Firma: .

Nombre y Apellido: . DNI:

4 Junta Administradora / Organizacin Vecinal / Organizacin Comunal / otra organizacin que provea agua para consumo humano / Proveedores de servicio en condiciones especiales5 Resolucin de Alcalda / Inscrito en el Registro de la SUNASS6 DIRESA / DGR / DISA

FORMATO ANEXO N 08ACTA DE VERIFICACIN TCNICA DE CAMPO

Descripcin del procedimiento.

Lugar:

Fecha:(dd/mm/aaaa):Hora de inicio (hh.mm)CUT:

Participantes

Nombres /ApellidosDNICargo

Descripcin del acto:Los hechos encontrados debern describirse de forma breve y clara (contrastados con la informacin presentada por el administrado), como mnimo, conteniendo la informacin siguiente:

Para agua subterrnea el lugar donde se ubica el pozo de agua subterrnea. Y para agua superficial el punto de captacin y devolucin (de ser el caso). La ubicacin geogrfica y los datos verificacin de campo sern expresadas en coordenadas UTM, Datum WGS-84, Zona 17 o 18 o 19 Sur segn corresponda. Y la ubicacin poltica: casero, centro poblado, distrito, provincia, departamento o regin. Se verificar la existencia de la infraestructura hidrulica (captacin, conduccin, distribucin y devolucin), as como el lugar donde se har uso del recurso hdrico y los derechos de terceros. Se realizar aforos puntuales en el punto de captacin, indicando mtodo y nmero de pruebas de aforo, as como, fecha y hora. Anotar la concordancia con lo declarado. Para aguas subterrneas verificar los sistemas de medicin instalados en los pozos. Para aguas subterrneas, de considerarlo conveniente, anotar otros hechos de inters como la existencia de pozos aledaos de explotacin, manantiales, galeras, captaciones de aguas superficiales cercanos al punto de inters del proyecto hasta su devolucin, servidumbre. Verificar el desarrollo de la actividad en la cual se usa el agua. Realizar esquemas o grficos, fotos que permitan explicar la ubicacin hidrogrfica, y poltica; asimismo el sistema hidrulico y entre otros que considere de importancia. Si el predio o lugar de uso es abastecida por ms de una fuente de agua, especificar cada una con su rgimen de aprovechamiento correspondiente. Evitar realizar borrones y correcciones.Para realizar las acciones descritas en los prrafos precedentes, el profesional especialista de la ALA, de manera previa, deber contar con un resumen del expediente, que le permita conocer la informacin tcnica indicada en la memoria tcnica.

Hora de trmino (hh.mm)

Firmas y sellos

FORMATO ANEXO 09 INFORME TCNICOEl presente informe lo elabora el Administrador Local de Agua, donde evala el contenido tcnico del expediente y la validez de la instruccin del procedimiento. El contenido es el siguiente:I. INTRODUCCINDebe indicarse de manera precisa un resumen de la solicitud del procedimiento administrativo.II. OBJETIVOEl objetivo es el propsito de la formalizacin o regularizacin, expresa el fin que pretende alcanzarse y por lo tanto estar orientada a lograr ese objetivo.III. ANLISISEst referido a la evaluacin de: requisitos, verificacin tcnica de campo, y otros documentos que hayan generado en el trmite administrativo.Analizar las caractersticas geomtricas e hidrulicas que guarda relacin con los caudales de la demanda de agua.En el caso de agua subterrnea analizar el resultado de la prueba de rendimiento del pozo, el caudal optimo de aprovechamiento; debiendo relacionarlo con el aforo realizado durante la verificacin tcnica de campo.Anlisis de la oferta y la demanda, evaluar en funcin a la verificacin tcnica de campo y otros documentos aprobados por la Autoridad Nacional del Agua y la ex-Intendencia de Recursos Hdricos, de ser el caso. Determinar la asignacin de agua.Si el predio o lugar de uso es abastecida por ms de una fuente de agua, se otorgar una sola licencia detallando el rgimen de explotacin de cada fuente.IV. CONCLUSIONESEs el resultado del anlisis, que se emiten con la finalidad de indicar de manera resumida el estado de cada una de las apreciaciones u opiniones a que se arriban luego de discutir, comprobar, coordinar, etc. los requisitos y documentos que se generan durante el procedimiento.En este tem se definir la procedencia o no del trmite, as como las caractersticas del otorgamientoV. RECOMENDACIONES:Es el resultado de las conclusiones a fin que se adopte las medidas pertinentes que corresponda.VI. ANEXOSAdjuntar cuadros, grficos, croquis, mapas, planos y fotografas que faciliten su revisin, anlisis e interpretacin; adems, las resoluciones anteriores, etc.

NOTA1.La ubicacin geogrfica ser expresada en coordenadas UTM, Datum WGS 84, Zona 17 o18 o 19 Sur segn corresponda.