ALAPE 2012

Recién Nacido de Bajo Peso en Latinoamérica

Un Importante Problema de Salud Infantil

Fernando Domínguez Dieppa MD PhD FAAP

Investigador Titular y Profesor Titular de Pediatría-Neonatología

Hospital “González Coro”

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana Pasado Presidente de la Sociedad Cubana de Pediatría

Declaración de potenciales conflictos de intereses

Recién Nacido de Bajo Peso en Latinoamérica

Un Importante Problema de Salud Infantil

Declaro formalmente que en esta presentación no existen

relaciones que podrían ser percibidas como potenciales

conflictos de intereses

Dr. Fernando Domínguez Dieppa

Imágenes de La Habana

Peso al nacer: 243.8 gramos Edad Gestacional: 26 semanas

Lugar de nacimiento: Centro Médico Universidad de Loyola, Illinois, Chicago

Fecha: Septiembre de 2004

Rumaisa

Peso al nacer: 280 g EG: 21 sem y 6 días

Longitud supina: 24 cm FN: 24 de octubre de 2006

Hospital Infantil Bautista de Miami

Amillia: La más inmadura

Índice de Bajo Peso al Nacer

• Porcentaje de nacidos vivos por debajo de 2500 g

• Buen indicador de un problema de salud pública que incluye:

• Malnutrición materna a largo plazo

• Mala salud materno-fetal

• Atención de salud deficiente

• Representa un importante mecanismo de predicción de la

salud del neonato y su supervivencia

• Asfixia perinatal

• Hipotermia

• Trastornos metabólicos: Hipoglicemia, hipocalcemia,

Hiponatremia, hiperbilirrubinemia

• Enfermedad de Membranas Hialinas

• Hemorragia intraventricular

• Persistencia del conducto arterioso

• Anemia

• Infecciones connatales y adquiridas

Principales afecciones del prematuro

• Asfixia perinatal

• Síndrome de Aspiración meconial e HTTP

• Hipotermia

• Trastornos metabólicos: Hipoglicemia, Hipocalcemia,

Hiperbilirrubinemia

• Policitemia e Hiperviscosidad

• Malformaciones congénitas

• Infecciones prenatales (grupo TORCH) y perinatales

Principales afecciones del hipotrófico a término

Datos sobre Asfixia y Bajo Peso al Nacer

• En un estudio hecho en América Latina y el Caribe

en 23 maternidades y que abarcó un total de 425,000

nacidos vivos se detectó lo siguiente:

Bajo Peso No bajo peso

Apgar bajo al minuto 19% 4.3%

Apgar bajo al 5to. minuto 7% 0.7%

Frecuencia de asfixia al nacer en Latinoamérica (2007)

Disponible en: www.nacerlatinoamericano.org

Programación Anormal de

diversas vías Metabólicas

Manifestación Temprana Manifestación Tardía

Aumento de la

Morbimortalidad Perinatal

Aumento de la Morbimortalidad

Coronaria en la Vida Adulta

Menor Desarrollo Fetal

Malnutrición Materna

Godfrey KM and Barker DJP. Fetal nutrition and adult disease 2000; 71: 1344-1352

Hipótesis de los orígenes del desarrollo

Enfermedad coronaria,

Accidente cerebro vascular,

Hipertensión, Diabetes tipo 2

Síndrome metabólico

Plasticidad del desarrollo que ocurre en

respuesta a la desnutrición

durante la vida fetal y la lactancia

Barker DJP, Eriksson JG, Forsen T, Osmond C. Fetal origins of adult disease:

strength of effects and biological basis. Int J Epidemiol. 2002 (31): 1235-9.

Marco conceptual hipótesis de Barker

Estado nutricional

materno

Desnutrición fetal

Placenta

Cambios en el metabolismo

hepático

Cambios estructurales (corazón, vasos, riñón)

Cambios en eje hipotálamo

hipofisiario suprarenal

(Hormona del crecimiento)

Cambios en páncreas y músculos

Aumento LDLc

y Fibrinógeno

HTA

Hipertrofia

Ventricular Izquierda

Diabetes tipo 2

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Bajo peso al nacer e HTA

• En niños con crecimiento intrauterino restringido, la síntesis de la

elastina se reduce in útero, las arterias pierden flexibilidad desde

edades muy tempranas y nunca llegan a recuperarse

Martyn CN and Greenwald SE. Lancet. 1997; 350: 953-955

• Se ha encontrado una relación inversa entre el peso al nacer y la

tensión arterial sistólica, niveles de acido úrico y disminución de la

función endotelial

Franco el al. Low birth weith and uric acid. Hypertension 2006; 48: 45-50

Crecimiento

postnatal

Alimentación

Primeras

etapas

CSE

Tabaquismo

materno

Diabetes e HTA

madre

Estilos de vida

Factores

ambientales

Estado

nutricional

materno

Datos recientes del estudio Bogalusa al realizar

un seguimiento de una cohorte de adolescentes

de la niñez hasta la edad adulta, reportan

una asociación inversa entre el peso al nacer

y la tensión arterial que se mantuvo después

de controlar las variables confusoras

Mzayek F et al. The association of birth weight with developmental trends

in blood pressure from childhood through mid adulthood.

Am J epidemiol 2007, 163.413-20

Se sabe también que a menor peso al

nacimiento se asocia mayor obesidad

abdominal, relacionada con

insulinorresistencia y aumento de otros

factores de riesgo cardiovascular

Dolan MS, et al. Birth weight is inversely associated with central adipose tissue in healthy children and

adolescents. Obesity (SilverSpring) 2007;15:1600–1608.

Kensara OA, et al. Hertfordshire Study Group. Fetal programming of body composition: relation between birth

weight and body composition measured with dual-energy X-ray absorptiometry and anthropometric methods in

older Englishmen. Am J Clin Nutr 2005;82:980–987.

Índice de Bajo Peso en Las Américas

Mortalidad Infantil y del Menor de 5 años

Área Geográfica Índice de Bajo

Peso al Nacer (%)

Mortalidad

Infantil

Mortalidad del

Menor de 5 años

Norte América 8,0 6,3 7,4

América Latina 8,6 15,5 17,3

México 8,5 14,1 16,8

América Central 10,9 18,9 ---

Caribe Latino 7,5 17,7 ---

Área Andina 8,8 17,3 19,3

Brasil 8,4 16,2 18,9

Cono Sur 6,9 11,5 12,3

Las Américas 8,5 12,4 13,6

PAHO: Health Situation in the Americas . Basic Indicators (2012)

Disponible en: www.paho.org./rho

Países con índice de bajo peso

por encima de la media de AL

Países Índice de Bajo Peso (%)

Honduras 15,0

Martinica 12,9

Puerto Rico 12,4

Guyana Francesa 12,3

Guatemala 11,4

Venezuela 10,6

Guadalupe 9,4

Colombia 9,0

Panamá 8,8

El Salvador 8,7

PAHO: Health Situation in the Americas Basic Indicators (2012)

Disponible en: www.paho.org./rho

Países con índice de bajo peso

por debajo de la media de AL

Países Índice de Bajo Peso (%)

Cuba 5,3

Chile 5,8

Perú 6,9

Costa Rica 7,0

Argentina 7,2

República Dominicana 7,2

Belice 8,3

Nicaragua 8,3

Uruguay 8,3

Brasil 8,4

Ecuador 8,4

México 8,5

PAHO: Health Situation in the Americas Basic Indicators (2012)

Disponible en: www.paho.org./rho

Aspectos fundamentales en cuidados neonatales

del neonato de muy bajo peso

• Atención inmediata

• Ingreso en la UCIN

• Acceso vascular

• Cuidados de la piel

• Uso profiláctico o precoz del surfactante

• CPAP precoz, VMC, VAF

• Prevención de la DBP

• Prevención y manejo de la infección precoz y tardía

• Enfoque nutricional: alimentación parenteral y enteral

• Ambiente y rol de los padres

Clima: Subtropical moderado, temperatura promedio de 27°C

Población estimada (2010): 11 240 841 habitantes

Densidad de población: 102,3 habitantes/km²

El grupo etario de 0-14 años representa el 17.4% del total

Tres cuartas partes de la población vive en áreas urbanas

Esperanza de vida al nacer es de 77.97 años

CUBA

6 4 2 0 2 4 6

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

%

Gru

po

s d

e e

da

d

Distribución de la población según sexo y edad Cuba 2010

Femenino Masculino

INDICE DE BAJO PESO

CUBA 1975 - 2010

11,4

9,7

8,27,6 7,9

6,15,4 5,4

0

2

4

6

8

10

12

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

( % )

MORTALIDAD INFANTIL

CUBA 1970 - 2010

45,9

19,6

10,7 9,47,2 6,2 4,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1970 1980 1990 1995 2000 2005 2010

Tasa X 1000 NV

PROGRAMA NACIONAL PARA LA

REDUCCION DEL BAJO PESO

Actividades específicas antes del nacimiento

Disminuir el embarazo en la adolescencia

Promover una buena nutrición a la gestante

Atención especial para la mujer con abortos previos y

antecedentes de recién nacidos con bajo peso

• Detección precoz del embarazo de alto riesgo para

evitar el CIUR y el parto prematuro

• Enseñar a la gestante los síntomas del inicio del

trabajo de parto prematuro para poder tratarla

oportunamente

• Aumentar el conocimiento del personal de salud en

los diferentes niveles del sistema para la prevención

del bajo peso

PROGRAMA NACIONAL PARA LA

REDUCCION DEL BAJO PESO

• Promover la ayuda familiar y social a las

gestantes de alto riesgo

• Incrementar el nivel educacional en todo lo

relacionado con el bajo peso al nacer en la

población, a través del médico y la enfermera de

la familia y de algunas ONG

PROGRAMA NACIONAL PARA LA

REDUCCION DEL BAJO PESO

ATENCION NEONATAL

• Aplicación de las guías nacionales para la reanimación, diagnóstico y tratamiento de las afecciones del neonato de bajo peso

• Al nacimiento el neonatólogo realiza los cuidados de rutina o la reanimación en los bajo peso

• La evaluación inicial determina el nivel de atención que requiere el neonato

• Se ha contado con asesoría de expertos en el área de salud neonatal para el diseño progresivo de las estrategias en los últimos 30 años

• Se organizan periódicamente cursos de actualización y

encuentros académicos como parte de la superación continuada de médicos especialistas y enfermeros con la participación de profesores nacionales y extranjeros que incluyen la temática del neonato de bajo peso

ATENCION NEONATAL

• Revisión y discusión de casos graves y

fallecidos. Clasificación de defunciones evaluando resultados de necropsia

• Implementación de acciones según causas básicas de muerte que comprende la distribución de los recursos indispensables

ATENCION NEONATAL

Indice de Bajo Peso Cuba 1989-1999

AÑOS I.B.P.

1989 7.3

1990 7.6

1991 7.8

1992 8.6

1993 9

1994 8.9

1995 7.9

1996 7.3

1997 6.9

1998 6.7

1999 6.5

Índice de bajo peso por provincias

(Según residencia de la madre) Año 2011

Provincia (%)

Pinar del Río 4,7

Artemisa 5,1

La Habana 5,1

Mayabeque 5,2

Matanzas 5,6

Cienfuegos 4,9

Villa Clara 4,5

Sancti Spíritus 4,9

Ciego de Ávila 5,0

Camagüey 4,9

Las Tunas 5,3

Holguín 5,2

Granma 5,3

Santiago de Cuba 6,6

Guantánamo 5,6

Cuba 5.3

Expectativas para el futuro

• Cuidados médicos del neonato de bajo peso se basarán en una combinación compleja de:

• Un mayor conocimiento de la fisiología del desarrollo

• Empleo de intervenciones basada en la mejor evidencia

• Experiencia clínica

• Se irán haciendo más similares los enfoques integrales (médicos y éticos) en las UCINs

Expectativas para el futuro

• Las investigaciones integrales sobre la evolución

postneonatal permitirán identificar las mejores

intervenciones a aplicar en el periodo perinatal

• Se facilitarán las técnicas de intervención oportuna

a los sobrevivientes con desviaciones de la

normalidad para ayudarlos en su recuperación

Retos para el futuro en la lucha por

la reducción el bajo peso al nacer en AL

• Realizar investigaciones multicéntricas nacionales y

por áreas geográficas para identificar factores

causales, lo que permitirá elaborar estrategias para

su prevención desde antes del inicio de la gestación

• Aplicar procesos que garanticen un oportuno

manejo del embarazo de riesgo para evitar el CIUR y

la prematuridad

• Desarrollar de conjunto protocolos de intervención

neonatal integral y para su seguimiento posterior

NADA HAY MÁS IMPORTANTE QUE UN NIÑO

Lema de la Sociedad Cubana de Pediatría (fundada en 1928)