Alcohol

LA INTERVENCINPSICOLGICA EN PERSONASCON DEPENDENCIA ALALCOHOL

JOS MIGUEL MARTNEZ GONZLEZDoctor en Psicologa. Especialista en Psicologa Clnica.Centro Provincial de Drogodependencias de Granada.Miembro del grupo de investigacin RETICS Universidad de Granada (Red de Trastornos Adictivos).Instituto Carlos III. Ministerio de Sanidad.

1Vigsimo tercera edicin enero-marzo 2014

ISSN 1989-3906

DOCUMENTO BASE............................................................................................ 3La intervencin psicolgica en personas con dependencia al alcohol

FICHA 1............................................................................................................ 21Evidencias sobre la psicoterapia de los problemas relacionados con el alcohol

FICHA 2 ................................................................................................................................. 24Conceptos claves de la psicoterapia de los problemas por consumo de alcohol

Contenido

Documento base.

La intervencin psicolgica en personas con dependenciaal alcohol1. Generalidades sobre la psicoterapia.

1.1. La demanda de ayuda. 1.2. Variables claves del proceso teraputico.1.3. El tratamiento grupal vs individual. 1.4. La adherencia al tratamiento.1.5. La utilizacin de interdictores.

2. Componentes esenciales de los programas.2.1. Aproximacin al reforzamiento comunitario.2.2. Programa de prevencin de recadas.2.3. Programa de McCrady, Rodrguez y Otero-Lpez.2.4. Programa de Beck, Wright, Newman y Liese.

3. Los pacientes con patologa dual.4. Poblaciones especiales.5. La terapia de familia.6. Las intervenciones breves.7. Los programas de bebida controlada.

INTRODUCCINEl alcoholismo es un estado de dependencia fsica y psicolgica de la persona, que determina una serie de conduc-

tas dirigidas al consumo compulsivo y continuado de alcohol, pese a las consecuencias negativas (fisiolgicas, psicol-gicas o sociales) que se producen. La presencia de prdida del control para dejar de beber es un rasgo caractersticode las personas con dependencia alcohlica. La prdida de control se refiere a la dificultad para controlar la cantidadde alcohol que se toma una vez que se ha comenzado a beber, o como la incapacidad para decidir continuar bebien-do o no en una determinada situacin (p. 21) (Secades, 1996). En este fragmento se recogen varios aspectos funda-mentales para la comprensin de los problemas relacionados con el consumo de alcohol. Por un lado se menciona ladependencia fsica y psquica como variables de enorme impacto, la presencia de un patrn de consumo desadaptadoy unas consecuencias constatables para la propia persona u observador. Adems, se hace referencia a la prdida decontrol para dejar de consumir una vez comenzado y a la imposibilidad de la persona para decidir sobre la continui-dad o no del consumo. Estos aspectos son los que en definitiva deben centrar el anlisis con cualquier persona que sepregunte si tiene problemas con el alcohol, porque no solo es relevante la cantidad de alcohol que se toma, sino tam-bin las consecuencias o prdida de control del consumo.

Aproximadamente el 65% de la poblacin espaola adulta consume con ms o menos regularidad bebidas alcohli-cas. La mayora de ellos no tienen problemas con el alcohol de modo que el objetivo fundamental para el clnico esdelimitar si la persona que acude a tratamiento tiene un consumo de riesgo, perjudicial o presenta un problema deabuso o dependencia del alcohol (Echebura, 2001). El 0.2% de mujeres y el 1.2% de hombres presentan dependen-cia alcohlica, su bien menos del 10% de los afectados reciben tratamiento (Rhem, Rhem, Schield, Guel y Gual,2013).

Cuando estamos ante un paciente con trastorno por dependencia al alcohol, a diferencia de otras adicciones el cesedel consumo puede exigir un paso previo fundamental de desintoxicacin tutelado por profesionales. Por este motivodebemos advertir a las personas que presenten dependencia que no deben dejar de beber hasta no disponer del so-porte psicofarmacolgico necesario para afrontar con garantas la desintoxicacin. Esto es importante tenerlo en cuen-

F O C A DF o r m a c i n C o n t i n u a d a a D i s t a n c i a

3

Consejo General de la Psicologa de Espaa

ta porque podemos encontrarnos con pacientes que estn dispuestos a dejar de beber drsticamente con la finalidadde demostrar su compromiso de abstinencia, olvidando el riesgo que conlleva el cese brusco de consumo de alcohol.

A tenor de las diferencias conceptuales que pueden encontrarse entre las nosologas de abuso y dependencia del al-cohol (APA, 2002), y lo que es peor, la desatencin de un grupo de personas que acuden a tratamiento sin sufrir unadependencia orgnica manifiesta aunque s sucesivos episodios de abuso episdico con graves daos a s mismos o aotras personas, consideramos ambas categoras como trastornos por consumo de alcohol a los que nos referiremos co-mo problemas relacionados con el consumo de alcohol. En la quinta edicin del DSM (APA, 2013) se han unificadoambas categoras diagnsticas de modo que la dependencia o abuso al alcohol se conceptualizan nicamente comotrastorno por uso de sustancias.

El hecho de que el alcohol sea una sustancia legal, entorpece frecuentemente la aceptacin de este tipo de proble-mas, por lo que es muy importante utilizar un criterio que nos permita determinar con claridad si estamos ante un pro-blema o solamente se trata de un consumo episdico puntual sin ms trascendencia. Esto es, el hecho de que elconsumo de alcohol est muy extendido y normalizado entre la sociedad lleva consigo que sea ms difcil significarun patrn de consumo perjudicial a las personas que tienen problemas con su consumo. Tanto en atencin primaria,servicios de salud mental o servicios especializados para la atencin a problemas de adiccin, uno de los problemasque surgen habitualmente al inicio de la terapia es conseguir que el paciente sea consciente y valore la gravedad desu consumo de alcohol. En muchas ocasiones las personas creen que hacen un uso moderado y controlado del alco-hol al compararse con parte de su entorno o simplemente porque no han experimentado las consecuencias que ellosasocian al consumo problemtico de alcohol. Destacamos, por tanto, la importancia de que la persona sea conscientede que su patrn de consumo tiene consecuencias negativas sobre su salud.

Para que la persona tome conciencia de ello podemos tomar como referencia los criterios diagnsticos de trastornopor consumo de alcohol (APA, 2013), si bien en aquellos casos en los que el paciente tanga ms dificultad para iden-tificar y valorar objetivamente su patrn de consumo utilizaremos como punto de partida para profundizar en estacuestin las Unidades Estndar de Bebida (UBE) y su especificidad segn el sexo. Una unidad UBE corresponde a 10 gde alcohol puro, de modo que en las siguientes tablas pueden consultarse las equivalencias de las bebidas habitualesen cc y su correspondencia en UBE (Silla y Rosn, 2009). Esta informacin permite identificar ms fcilmente a laspersonas con consumo de riesgo y valorar el riesgo de desarrollo de un sndrome de abstinencia.

Las tablas permiten analizar el impacto del consumo de alcohol en la salud, si bien solo deben utilizarse para anali-zar esta cuestin y no para el diagnstico de los trastornos por consumo de alcohol. En esta lnea, es una va para ini-

ciar el anlisis del consumo con personas msresistentes a aceptar su problema, con la finalidadde comprometerlas a una reduccin importante ocese total del consumo de alcohol a tenor sus hbi-tos de consumo. A partir de aqu puede quedar msfcilmente al descubierto su verdadera dificultadpara hacer un uso responsable de alcohol.

Para la evaluacin de los problemas relacionadoscon el alcohol contamos con diversos instrumentosespecficos como son: AUDIT (Alcohol Use Disor-ders Identification Test), AUI-R (Alcohol Use Inven-tory Reviewed), CAGE (Cutting doww,Annoyance by crit icism, Guilty feelings,Eyeopeners), CESA (Criterios de Evaluacin del Se-guimiento en Alchlicos), MALT (Mnchner Alko-holismus Test), MAP (Maudsley Addicition Profile),MAST (Michigan Alcoholism Screening Test), SADQ(Severity of Alcohol Dependence Questionnarie).Ms informacin sobre estos cuestionarios puedeencontrarse en Iraurgi y Gonzlez (2002).

El material que se presenta se centra en los aspec-tos ms relevantes de la psicoterapia de los proble-


4


TABLA 1CONTENIDO DE ALCOHOL EN LAS BEBIDAS MS HABITUALES

Y EQUIVALENCIA EN UNIDAD DES DE BEBIDA ESTNDAR (UBE)

Tipo de bebida Volumen UBE

Vino (12-14) 1 vaso (100 cc). 11 litro 10

Cerveza (3-5) 1 caa (200 cc) 11 litro 5

Vino dulce / jerez / vermut (18-20) 1 COPA (50 cc) 1

Carajillo 1 copa (25 cc) 1

Destilados (40-50 ) 1 copa (50 cc) 2Un combinado (50 cc) 2

TABLA 2DEFINICIN DE CONSUMO DE RIESGO EN ESPAA

Consumo diario Consumo semanal

Mujeres y mayores de 65 aos. >2 UBE >17 UBE

Hombres 4 UBE >28 UBE

mas relacionados con el alcohol utilizando como referencia los modelos de intervencin basados en la evidencia ycomponentes fundamentales de los programas ms utilizados. El objetivo por tanto es proporcionar un conjunto de es-trategias que permitan el abordaje de los trastornos por consumo de alcohol.

1. GENERALIDADES DEL TRATAMIENTOPartimos de un modelo biopsicosocial porque asumimos que los problemas relacionados con el alcohol tienen un

fuerte componente biolgico, psicolgico y social. Este modelo est a la base de los principios de un tratamiento efec-tivo segn el National Institute on Drug Abuse (NIDA) (1999) que son: 1. La adiccin es una enfermedad complejaque puede ser tratada y que afecta tanto al cerebro como al comportamiento; 2. No existe un solo tratamiento que seaapropiado para todos los pacientes; 3. El tratamiento debera estar accesible fcilmente; 4. La intervencin debe ocu-parse de las necesidades de la persona en su conjunto y no solamente del consumo de drogas; 5. Para que el trata-miento sea efectivo el paciente debe continuar en l durante el tiempo necesario; 6. La psicoterapia es uncomponente crtico del tratamiento; 7. Para muchos pacientes, los medicamentos forman un elemento importante deltratamiento, especialmente cuando se combinan con los diferentes tipos de terapia; 8. El plan de tratamiento del pa-ciente y los servicios que recibe deben ser continuamente evaluados y, de ser el caso, modificados para garantizarque se ajusten a cualquier cambio en sus necesidades; 9. En el caso de los individuos que al mismo tiempo tienentrastornos mentales, se deben tratar los dos problemas de una manera integrada; 10. El manejo mdico de la desinto-xicacin es apenas la primera etapa del tratamiento y por s solo hace poco para modificar el abuso de drogas a largoplazo; 11. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo; 12. Se debe mantener una vigilancia continuapara detectar posibles recadas durante el tratamiento13. Los programas de tratamiento deben incluir exmenes parael VIH/SIDA, la hepatitis B y C, la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, conjuntamente con la terapia necesa-ria para ayudar a los pacientes a modificar o cambiar aquellos comportamientos que les ponen a ellos o a otros enriesgo de ser infectados; 14. La recuperacin de la drogadiccin puede ser un proceso a largo plazo y frecuentementerequiere mltiples rondas de tratamientos.

Entre los principios se recoge el hecho de que la psicoterapia es un componente crtico del tratamiento de las adic-ciones, esto es, es una pieza esencial del tratamiento que debe desarrollarse de acuerdo con el resto de principios quedescriben oportunamente la importancia de cada una de las variables que inciden sustancialmente en el tratamiento.La psicoterapia es un componente esencial del tratamiento del alcoholismo. A grandes rasgos, puede decirse que losobjetivos que se persiguen en el camino hacia la abstinencia y abordaje de los daos asociados son: mantener la ad-herencia teraputica, prevenir recadas, incrementar la competencia y calidad de vida y reducir la posible comorbili-dad psiquitrica del paciente alcohlico (Guardia, Jimnez-Arriero, Pascual, Flrez y Contel, 2008). Veamos algunascuestiones de inters para el desarrollo de la psicoterapia.

1.1. Demanda de ayuda del paciente alcohlicoUno de los primeros objetivos de la intervencin psicolgica se refiere a evaluar el compromiso de abstinencia de la

persona para conocer su nivel motivacional en relacin a dejar de beber alcohol. Obviamente este aspecto no es ho-mogneo entre pacientes, de modo que las personas acuden a tratamiento con distintos objetivos al respecto depen-diendo en gran medida de su concepcin de enfermedad y de si realmente asumen que tienen problemas con labebida. La magnitud de la negacin de la mayora de los alcohlicos que empiezan el tratamiento es importante demodo que muchos alcohlicos comienzan el tratamiento de una forma relativamente involuntaria (Wendell, 1993), sibien el grado de motivacin y compromiso para dejar de beber difiere de un paciente a otro. Algunos acuden a trata-miento con la pretensin de dejar de beber temporalmente con la finalidad de recuperarse fsicamente y mejorar la re-lacin con su familia aunque su verdadero deseo sea volver a beber con un patrn menos problemtico. Otros acudenpara aprender a beber. En estos casos el paciente cree que su problema se debe a que tiene un patrn de ingestaerrneo que no le permite controlar el consumo de alcohol, si bien podra conseguirlo si los profesionales le diesenlas claves para evitar llegar a hacer un consumo abusivo. En otras ocasiones las personas quieren mantenerse absti-nentes y beber solo cuando el deseo sea muy intenso. Otras veces se trata de personas que aceptan su problema yasumen la necesidad de dejar de beber, con la excepcin de beber solamente en momentos sealados como fiestas.Solo algunas veces los pacientes inician el tratamiento con la conviccin de dejar definitivamente de beber alcohol.En este sentido, la propuesta teraputica no debera necesariamente dirigirse hacia la abstinencia definitiva desde elinicio del tratamiento porque, como hemos visto, podra ser difcilmente asumible por determinados pacientes. En al-


5


gunos casos, es oportuno plantear un paso intermedio que pasara por un compromiso inicial de abstinencia de algu-nos meses, por ejemplo cuatro, para durante este tiempo poder intervenir sobre las creencias irracionales que susten-tan el deseo de consumo controlado de alcohol. Una vez conseguida la abstinencia los pacientes con problemasclaros de dficit de control sobre el consumo de alcohol, suelen valorar ms positivamente su situacin de abstinenciaque un patrn de consumo controlado por el riesgo que comporta.

Debemos valorar por tanto cual es el objetivo ms adecuado para cada uno de estos casos asumiendo que cuandoestamos ante problemas de larga evolucin con graves problemas, no debera ofrecrsele un programa de bebida con-trolada porque el tratamiento de eleccin en estos casos exige la abstinencia total de consumo de alcohol. Aceptar laenfermedad es un paso esencial de la psicoterapia.

En ocasiones acuden al centro de tratamiento personas obligadas a someterse a tratamiento. El punto once dellistado de principios del NIDA hace referencia a la voluntariedad del tratamiento, en el que se dice que el trata-miento no tiene porqu ser necesariamente voluntario para que sea til. Vamos a explicar esto en relacin a losproblemas con el alcohol. Algunas personas que acuden a tratamiento lo hacen porque han sido condenadas judi-cialmente por conducir bajo los efectos del alcohol o cualquier otro acto delictivo en el que medie el consumode alcohol, como puede suceder en la violencia de gnero. Muchas de estas personas acuden a un centro de tra-tamiento de las drogodependencias para someterse a tratamiento de desintoxicacin y deshabituacin psicolgi-ca, porque as lo establece como pena sustitutoria la orden judicial, pero con poca conciencia de problema ymucho menos con la motivacin necesaria para iniciar tratamiento. Aunque no siempre se producen estos cam-bios, frecuentemente se observa que a los pocos das de conseguir la abstinencia los pacientes modifican su per-cepcin sobre su necesidad de beber y con ello sus expectativas en relacin al consumo de alcohol. Estaexperiencia le permite ver su problema desde otro punto de vista pudiendo valorar sus problemas con el alcoholde un modo ms objetivo. Estas circunstancias tambin facilitan una actuacin teraputica que persiga que el pa-ciente asuma sus problemas y acepte el reto de tener experiencias diferentes durante la abstinencia. As, y aunquedependiendo de las caractersticas psicopatolgicas de las personas, una orden judicial por la que debe sometersea tratamiento puede ser el comienzo de un proceso de recuperacin.

1.2. Variables psicolgicas claves del proceso teraputicoVeamos algunas de las variables psicolgicas que parecen tener gran peso en la consecucin del logro de objetivos

teraputicos:a) Las expectativas de autoeficacia. Las expectativas de autoeficacia pueden considerarse una variable clave en el

tratamiento de las drogodependencias porque en diversos trabajos se ha constatado que su aumento se asocia amejores resultados (Llorente e Iraurgi, 2008). Se refieren a la percepcin de la capacidad de afrontar una situacinprospectiva de alto riesgo. As, se ha comprobado que los niveles bajos de autoeficacia predicen posteriores reca-das en el consumo de drogas (Miller, Ross, Emmerson y Todt, 1989), del mismo modo en que la fuerza de la expec-tativa de eficacia influye significativamente en el hecho de que el individuo crea que va a afrontar con xito laamenaza. Con las expectativas de resultado sucede algo parecido y es que junto a las de autoeficacia tienen unpeso central en el tratamiento porque la eficacia aumenta tambin en la medida en que el paciente crea que es tilpara su recuperacin (Tiffany, 1990; Long, Williams, Midgley y Hollin, 2000).

b) El craving. El concepto se refiere al deseo de consumo de una sustancia por lo que en adelante lo utilizaremos para refe-rirnos a l. A lo largo del tratamiento, el deseo de consumo se convierte sin duda en un objetivo de primera magnitudporque es el factor al que se vinculan las recadas y como consecuencia al abandono del tratamiento. El craving po-dra definirse como un estado emocional y motivacional de sentimientos subjetivos de deseo o necesidad de consumirsustancias psicoactivas (Iraurgi y Corcuera, 2008). En esta lnea, aunque se han presentado numerosos modelos explica-tivos del craving (Skinner y Aubin, 2010), un aspecto clave es desentraar las razones por las que el deseo aumenta odisminuye a lo largo de la intervencin. En este sentido se ha encontrado una relacin significativa entre las creenciassobre la adiccin y el propio deseo de consumo. Este vnculo se analizar ms adelante.Estrategias para afrontar el cravingCon la ayuda de la psicoterapia el paciente puede aprender estrategias para afrontar el deseo de beber alcohol. Coneste fin Beck et al., (1999) enumeran una serie de estrategias que facilitan este control. Sean las siguientes:i. Tcnicas de distraccin. Se trata de que el paciente desve su atencin pasando de focalizarla dentro de s, como

sucede cuando se recrea en los pensamientos asociados al craving, a elementos externos.


6


ii. El empleo de tarjetas-flash. Puede usar tarjetas en las que aparecen creencias control que ayudan a afrontar eldeseo de consumo.

iii. Tcnicas de imaginacin. Con ellas el paciente podr identificar las creencias que le conducen a dejarse llevarpor el deseo de consumo o aquellas que le ayudan a afrontarlo.

iv. Respuestas racionales a los pensamientos automticos relacionados con los impulsos. Se le pide al paciente quese pregunte Qu pensamientos estn pasando por mi mente en este momento? cada vez que experimente de-seo de consumo o emociones desagradables. Una clave del modelo cognitivo en el abordaje del craving es ayu-dar a los pacientes a afrontar los craving ensendoles a probar sus predicciones idiosincrsicas acerca de laduracin e intensidad del fenmeno del craving, as como la habilidad del paciente para controlarlo (Beck et al.,1999).

v. Programacin de actividades. Mientras que tomar drogas no requiere el empleo de habilidades concretas, las ac-tividades cotidianas no relacionadas con el consumo requieren el empleo de habilidades considerables (Beck etal., 1999).

vi. Entrenamiento en relajacin. Su utilidad guarda relacin con el vnculo que se establece entre niveles de ansie-dad y aparicin de craving.

viii. Marlatt y Gordon (1985) coinciden al hablar del denominado Urge surfin que se basa en el supuesto de que alintentar eliminar o bloquear el deseo, ste en vez de disminuir aumenta su intensidad y frecuencia. Para abordarel deseo recomiendan entre otras medidas deslizarse a travs del deseo hasta que desaparezca. Se asume quetranscurrido algn tiempo si no se consume el deseo desaparece. Para analizar como fluye el deseo pude utili-zarse la imagen de una ola. Del mismo modo en que se refuerzan las creencias de control y por tanto la absti-nencia, la respuesta de consumo refuerza las creencias automticas y nucleares que estn a la base de laadiccin. Adems este reforzamiento afianza las creencias sobre el craving lo que afecta negativamente a las ex-pectativas de autoeficacia para su afrontamiento.

viiii. Cuando los pacientes presentan una llamativa sensacin de indefensin para afrontar el craving, debe saberseque puede mejorar si el paciente identifica las creencias nucleares asociadas al craving y confa en su capacidadpara superarlo. No obstante, hay creencias que convierten el afrontamiento del craving en un momento extraor-dinariamente desagradable y en ocasiones insalvable para el paciente. Ejemplos de creencias disfuncionales so-bre el craving que incrementan la indefensin para afrontarlo son: el craving es demasiado fuerte, no tengocapacidad para poder parar el deseo, incluso si fuese capaz de parar, no hara ms que empezar de nuevo,el craving no depende de m y haga lo que haga volver a aparecer, los craving no desaparecen nunca, loscraving te vuelven loco, el craving est totalmente fuera de control.

La identificacin de estas creencias permite al paciente evaluar y posicionarse ante el craving de un modo ms racio-nal, incrementndose as su capacidad para afrontar el deseo de consumo.c) La fuerza de voluntad. Uno de los pilares ms importantes desde el inicio del tratamiento se refiere a la fuerza de

voluntad. Los pacientes generalmente creen que la fuerza de voluntad es la capacidad de la persona para esperarpacientemente el cese del deseo de consumo, sin embargo debe entenderse como un proceso activo para aplicartcnicas de autoayuda. As, el paciente debe comprender que es un aspecto central de la recuperacin porque estvinculado con la motivacin y el empleo de estrategias que aprender durante la terapia.

d) La motivacin. Tambin la motivacin es una de las variables de gran calado en el desarrollo de la psicote-rapia, por lo que es muy importante que el terapeuta identifique lo antes posible la etapa de cambio en la quese encuentra el paciente. Las etapas de cambio (Prochaska y Prochaska, 1993) muestran que las personas queacuden a tratamiento no siempre presentan el mismo nivel motivacional para dejar de consumir alcohol sinoque pueden identificarse varias etapas de cambio, esto es: precontemplacin, contemplacin, preparacin,accin y mantenimiento; lo ms destacado del modelo es que las etapas representan niveles motivacionalesdistintos, por lo que la idea central en este sentido es que para que las intervenciones sean afectivas estas de-ben ajustarse a cada nivel motivacional. El modelo de Prochaska y DiClemente, no representa una visin di-cotmica del problema de la dependencia a sustancias sino que parte de la idea de que hay muchos cambiosque preceden y siguen a la abstinencia. Por este motivo las intervenciones deben diferenciarse entre s deacuerdo con cada etapa de cambio. En la tabla 3 se muestran algunas sugerencias para guiar las intervencio-nes segn el nivel motivacional del paciente, porque los pacientes tienen una visin diferente de su problemaen cada etapa.


7


La evolucin del paciente a lo largo de estas etapas se produce a travs de varios procesos tanto conductuales comocognitivos que se refieren a: pensar sobre el problema, observar los beneficios de dejar de consumir, ser conscientedel impacto de su consumo de alcohol en su entorno, valorar las relaciones sociales y familiares, reconocer las conse-cuencias de algunas relaciones sociales o hbitos vinculados con el consumo de alcohol, el compromiso con el cam-bio, creer que l mismo es un elemento esencial en el cambio, creer que se tienen habilidades para cambiar, serconsciente del peso de la representacin social del patrn de consumo de alcohol que presenta, auto y hetero refuer-zo respecto de los cambios que se van produciendo y necesidad de potenciar el apoyo social donde no medie el con-sumo de alcohol como nexo de unin entre las personas. La progresin a lo largo de las etapas se facilita empleandointervenciones motivacionales dirigidas a incrementar el inters del paciente en metas incompatibles con el consumode alcohol.


8


TABLA 3ETAPAS DE CAMBIO Y TEREAS APROPIADAS PARA LOS PROBLEMAS DE LA BEBIDA

Caractersticas del paciente en cada etapa de cambio

Precontemplacin

Se puede sentir sorprendido cuando se le habla delproblema o ponerse a la defensiva.

No es conscientes de su problema. No se plantea modificar su conducta. La persona obtiene ms gratificaciones que experiencias

aversivas. Si acude a tratamiento es presionados (por ejemplo, la

familia, estamento judicial, etc.).

Contemplacin

Es consciente del problema. Ha considerado la posibilidad de dejar de consumir. Se muestra ambivalente respecto al cese de consumo:

considera y rechaza el cambio a la vez. El paciente puede cronificarse en esta etapa. Cuando se le confronta para que tome una decisin suele

responder que no es el mejor momento. No ha desarrollado el compromiso de dejarlo. En esta etapa comienza a equilibrarse lo positivo y lo

negativo. Manifiesta la necesidad de hablar de ello

Preparacin

Aparece un mayor acuerdo entre intenciones y conducta. Es la etapa de toma de decisiones. Se compromete a dejarlo. Realiza algunos cambios como reducir la cantidad de

alcohol que bebe a diario.

Accin

Cambio de su conducta manifiesta y en su forma de pensar. El cambio conlleva un mayor reconocimiento y refuerzo

social.

Mantenimiento

Intenta consolidar los cambios y prevenir recadas. Es un continuo cambio. Puede tener miedo no slo a las recadas sino tambin a

los propios cambios en s mismo.

Tareas

Se trata de proporcionar al paciente informacin que le lleve a aumentar su conciencia deproblema, por ejemplo, informndolo de los resultados del hemograma.

Dar prioridad a las conductas vinculadas con el consumo de alcohol, analizando con elpaciente los patrones de consumo (tiempo que dedica diariamente a beber, tipo de bebida,cantidad de UBE que ingiere diariamente, etc.).

Describir las creencias del paciente en relacin al consumo de alcohol (identificar creenciascomo: todo el mundo bebe, no le hago mal a nadie por tomarme una cerveza).

Evitar sustentar nuestra actuacin sobre su obligacin de asumir la necesidad del cese deconsumo. No utilizar expresiones como debes dejar de beber por tu bien.

Tratar de que valore las consecuencias de cambiar su conducta de consumo o continuarbebiendo tal y como viene haciendo. La idea es inclinar la balanza decisional a favor delcese de consumo de alcohol, al menos de forma experimental.

El objetivo es que la persona analice sus hbitos y sea consciente de que su patrn deconsumo no le permite conseguir las metas que se propuso a medio o largo plazo. En estemomento es muy importante que sea consciente de la contradiccin que existe entre lo quequiere conseguir en la vida o como le gustara que fuese la relacin con su mujer e hijos y elestilo de vida que realmente tiene. Debe dejarse en evidencia que su consumo de alcohol leest llevando a distanciarse de su ideario de vida.

Es un buen momento para que el paciente se comprometa verbalmente con nosotros. Debemos informarle sobre la mejor estrategia que puede seguir para llevar a cabo el cambio.

Debe saber que va a contar con la ayuda de medicacin experimentada para que puedadejar de beber sin que aparezca el sndrome de abstinencia.

Debe saber que la psicoterapia le ayudar a distanciarse progresivamente del deseo deconsumir alcohol.

Disear un plan conjuntamente con el paciente para que se implique suficintemente.

Es el momento de utilizar estrategias para el aumento de la autoestima, haciendo lo posiblepara que el paciente mejore sus expectativas positivas de autoeficacia en relacin al procesode abandono del consumo de alcohol. Debemos transmitirle esperanza de superar suproblema y trasladarle que se llevar a cabo un tratamiento bio-psico-social ajustado a susnecesidades.

Si el paciente deposita en nosotros su confianza para que lo orientemos, podemos mostrarlemodelos de personas que han logrado con xito el cambio de estilo de vida. No est demsinformarle de la experiencia de otras personas que iniciaron tratamiento y lo finalizaron conxito: lo que nos decan sobre el bienestar experimentado una vez superaron la necesidadfsica de beber, cuando fueron conscientes de los beneficios derivados de su abstinencia,cuando manifiestan que se alegran de haber confiado en nosotros y haber hecho el esfuerzode seguir las indicaciones teraputicas.

Se trata de implantar un programa de prevencin de recada que debe ajustarse a lascaractersticas de cada paciente, especialmente en lo que se refiere a la psicopatologacomrbida.

No cabe duda de que la motivacin para el tratamiento depende no solo de que el paciente acepte su adiccin, sinotambin de su confianza en el tratamiento y modo de llevarlo a cabo. Por esta razn es importante que el paciente co-nozca los objetivos fundamentales de la psicoterapia que podramos resumir en las siguientes: conseguir una deshabi-tuacin estable respecto del consumo de alcohol, llevar a cabo un estilo de vida equilibrado con una alta percepcinde calidad de vida, no consumir alcohol y afrontar con xito el deseo de consumo. Para los pacientes es importanteconfiar en la utilidad de un tratamiento no solo para superar el deseo de consumir si no fundamentalmente para quedesaparezca.

1.3. Tratamientos individuales vs grupalesLa eleccin de la modalidad grupal o individual depender de cada caso. Como se sabe la terapia de grupo no debe-

ra utilizarse indiscriminadamente porque podra facilitar el abandono del tratamiento si se opta por esta modalidadteraputica desatendiendo el perfil del paciente.

Mientras que en algunos estudios han encontrado tan efectiva la terapia cognitiva en la modalidad individual comogrupal de la terapia cognitiva en adictos al alcohol (Pereiro, Becoa, Crdoba, Martnez y Pinet, 2008) en otros, sinembargo, se encontr mayor efectividad de la modalidad grupal (Graa, 1994; Verinis, 1996; Martnez-Gonzlez,Graa y Trujillo, 2009). Los resultados de estos estudios deberan analizarse detalladamente de acuerdo con la com-posicin de la muestra que se analiza en cada caso, porque esta disparidad podra explicar las diferentes conclusionesa las que llegan las investigaciones.

De cualquier forma la terapia de grupo para tratamiento del alcoholismo es til cuando se utiliza con pacientes enlos que est indicada porque: reduce la tendencia al escapismo, permite el insight mediante un proceso de identifica-cin, se centra en la situacin de aqu y ahora, se muestra la universalidad vivida de sentimientos y reacciones, se de-muestra que son posibles otros tipos de conducta, es un lugar adecuado para experimentar nuevas conductas y ayudaa contrarrestar la influencia social (Gual, 1994). En las intervenciones grupales deben enfatizarse las similitudes entrelos pacientes entorno a la idea central de que todos los pacientes beben como respuesta a una serie de antecedentes,que el alcohol cambia las emociones y las cogniciones, y que la mayora de ellos han experimentado las mismas con-secuencias de su problema de bebida (McCrady, Rodrguez-Villarino y Otero-Lpez, 1997).

En el caso del alcoholismo la modalidad grupal generalmente se ha desarrollado en torno a cuatro modelos de inter-vencin: Los grupos motivacionales, que tienen como objetivo principal motivar al paciente y explorar la naturaleza ygrado en que la bebida constituye un problema para l; Grupos de discusin, que quieren facilitar el reconocimientode las circunstancias asociadas al consumo de alcohol a la vez que facilitar el reconocimiento de antecedentes; Gru-pos de familiares, que se sustentan en una orientacin sistmica al considerar que la participacin de la familia en eltratamiento es imprescindible; Grupos basados en la filosofa de Alcohlicos Annimos, que sustentan la recuperacinde las personas alcohlicas en doce principios; y Grupos de prevencin de recadas, que tratan de potenciar la autoe-ficacia del paciente, ayudndole a reconocer anticipadamente las situaciones de riesgo para que, cuando se presen-ten, pueda responder de forma alternativa y evitando nuevos consumos.

1.4. La adherencia al tratamientoSe sabe que la adherencia al tratamiento constituye una variable clave del xito de la intervencin porque disminuye

las probabilidades de abandono y as aumenta la duracin del tratamiento. El que el paciente permanezca el tiemponecesario en tratamiento permite que sea efectivo. McCrady, Rodrguez-Villarino y Otero-Lpez (1999) consideranque los problemas de falta de adherencia o compromiso en el tratamiento de las personas con problemas de bebida sefundamenta en cuestiones como: la subestimacin de los problemas de bebida y la dificultad para llevar a cabo cam-bios conductuales eficaces; la supervaloracin de las propias capacidades; y, no valorar la importancia de desarrollarnuevas habilidades y destrezas. En particular se sabe que la alianza teraputica, parte esencial de la adherencia, influ-ye positivamente en el resultado del tratamiento, especialmente en aquellos pacientes que tienen bajas expectativasde autoeficacia al iniciar el tratamiento (Ilgen, Tiet, Finney y Moos, 2006).

Entre las estrategias que parecen ayudar positivamente a establecer una buena adherencia teraputica encontramosla entrevista motivacional y el entrenamiento en habilidades de afrontamiento. La entrevista motivacional favoreceuna elevada tasa de cumplimiento teraputico (Becoa, et al., 2008), al proporcionar un medio para mejorar ostensi-blemente las expectativas de autoeficacia del paciente, variable de una extraordinaria relevancia para el cambio enlas conductas adictivas. En el caso de los jvenes, la relacin es bien clara observndose que ofrece mejores resulta-


9


dos que el no-tratamiento. Por otro lado, el entrenamiento en habilidades de afrontamiento, que agrupa un conjuntode tratamientos que tienen en comn el intento de mejorar las estrategias cognitivas y conductuales del paciente, in-crementa el tiempo de abstinencia y la adherencia al tratamiento (Burtscheidt, Wolwer, Schwarz, Strauss y Gaebel,2002).

1.5. La utilizacin de interdictoresEn el tratamiento del alcoholismo adems del uso de psicofrmacos como antidepresivos, ansiolticos o frmacos pa-

ra la impulsividad se utilizan frecuentemente los interdictores, por ejemplo el conocido con el nombre comercial Col-me. Solamente debe dispensarse con el consentimiento expreso del paciente. Este frmaco se dispensa en gotas quedebe tomar el paciente diariamente segn posologa indicada por el facultativo responsable y ante la ingesta de alco-hol produce una reaccin ntabus que consiste generalmente en malestar gstrico intenso, picores, mareos, nauseas,etc. La experiencia indica que su correcto uso de forma simultneo a la psicoterapia es muy efectivo porque duranteel tiempo en que la persona toma Colme (al menos cinco o seis meses) puede intervenirse intensamente sobre varia-bles psicolgicas que tienen un peso esencial en la recuperacin de este problema. Para que sea efectivo, hay que te-ner en cuenta dos cosas, por un lado que la dispensacin siempre debe llevarla a cabo algn familiar o personacercana al paciente para evitar que el paciente deje de dispensrselo en momentos de debilidad, y por otro, que debehacerse una correcta custodia del frmaco por parte de la persona responsable para garantizar que el frmaco no esmanipulado por el paciente en ningn momento. El adecuado uso de este frmaco proporciona el contexto personaladecuado para llevar a cabo una psicoterapia dirigida a los componentes esenciales que deben abordarse en cada ca-so. No obstante, debera utilizarse con precaucin en determinados casos, porque se ha visto que por ejemplo en pa-cientes con Trastorno Lmite de la Personalidad, el uso de un interdictor podra facilitarle al paciente conductasautolesivas en el contexto de su psicopatologa (Mutschler, et al., 2010), motivo por el que debe valorarse especial-mente el riesgo en estos casos.

2. COMPONENTES ESENCIALES DE LOS PROGRAMASSi bien es cierto que las etapas de desintoxicacin y deshabituacin psicolgica frecuentemente van de la mano des-

de el inicio del tratamiento, la abstinencia total de alcohol es un paso esencial para el desarrollo posterior de actua-ciones teraputicas dirigidas a la prevencin de futuros consumos puntuales o recadas.

La psicoterapia en el tratamiento de la adiccin o problemas con el alcohol debera nutrirse de varias fuentes. A lolargo de estos aos hemos podido comprobar que la asimilacin de componentes de diferentes programas permite in-cidir especialmente en aspectos centrales de la recuperacin de la persona. Los componentes cognitivo y conductua-les conjugan fcilmente los elementos centrales del tratamiento, aunque los programas se ocupen ms de unasvariables en detrimento de otras. Una opcin integradora probablemente constituya una frmula completa y aceptablepara el logro de objetivos teraputicos a corto, medio y largo plazo.

A continuacin se describen algunos programas basados en el modelo cognitivo-conductual para su aplicacin en eltratamiento de los pacientes con problemas con el alcohol.

2.1. Aproximacin de reforzamiento comunitario (Hunt y Azrin, 1973)El objetivo fundamental de esta terapia es conseguir la abstinencia mediante la disminucin del refuerzo positivo

asociado al consumo a la vez que se aumenta el vinculado a la abstinencia. La idea es que la sobriedad debe ser msgratificante para la persona que el consumo de alcohol.Los componentes principales del programa son: Construccin de la motivacin para la abstinencia. Habilidades de afrontamiento de consumo de drogas.

Anlisis funcional. Plan de automanejo. Entrenamiento en habilidades de rechazo.

Cambios en el estilo de vida. Manejo del tiempo. Asesoramiento social / facilidades de ocio. Entrenamiento en solucin de problemas.


10


Asesoramiento vocacional. Entrenamiento en habilidades sociales. Prevencin de VIH. Asesoramiento de relaciones de pareja. Consumo de otras drogas. Manejo de otros trastornos: depresin, ansiedad, insomnio, etc.

2.2. Programa de prevencin de recadasLos programas de prevencin de recadas se sostienen en intervenciones cognitivo-conductuales con el objetivo de

que la persona con problemas con el alcohol comprenda, analice y desarrolle estrategias para evitar recaer en el con-sumo. Estos programas persiguen que el paciente aprenda a: a) identificar las situaciones, pensamientos y/o estadosemocionales vinculados con la recada; b) identificar las seales que anuncian la posibilidad de recada y c) enfren-tarse a las recadas antes de que se produzcan (Becoa, et al., 2008).

Marlatt (1993), define la prevencin de recadas como: Un programa de autocontrol diseado con el fin de ayudar alos individuos a anticipar y a afrontar los problemas de recada en el cambio de las conductas adictivas. (p.137). Elmodelo terico destaca dos aspectos nucleares: 1) la recada se concibe como un proceso no lineal, complejo, en elque diversos factores interaccionan afectando a la recurrencia y gravedad de la recada; y, 2) el modelo propone unavisin dinmica de la recada que se caracteriza por la interaccin entre factores de alto riesgo que pueden ser ms omenos transitorios. Segn el modelo revisado (Hendershot, Witkiewitz, Gerge y Marlatt, 2011), existen procesos tni-cos que son factores ms estables y distales a la recada como sucede con la personalidad, los factores genticos, ca-ractersticas de las drogas consumidas, los factores cognitivos, las expectativas relacionadas con las drogas, laautoeficacia, las creencias personales a cerca de la abstinencia o la recada. Por otro, las respuestas fsicas que sonms transitorias y estn ms directamente implicados en el consumo, como son determinados procesos cognitivos yemocionales como la ansiedad, el craving, el estado de nimo o los cambios transitorios en las expectativas de resul-tados, la autoeficacia o la motivacin. Los factores distales determinan qu pacientes son ms vulnerables para recaermientras que los ms prximos determinan cuando se produce la recada.

Los componentes fundamentales de estos programas se refieren a la cadena de la recada y a las tcnicas de inter-vencin (Marlatt y Gordon, 1985). Son fundamentalmente tres: 1) estrategias de entrenamiento en habilidades (con-ductuales y cognitivas) para afrontar situaciones de riesgo: 2) procedimientos de reestructuracin cognitiva diseadospara proporcionar al paciente pensamientos alternativos a los que le llevan a consumir, estrategias de imaginacin pa-ra detectar situaciones de riesgo y estrategias para del desnimo derivado de los consumos; y, 3) estrategias de reequi-librio del estilo de vida para incrementar las actividades alternativas al consumo de drogas (Secades,Garca-Rodrguez, Fernndez-Hermida y Carballo, 2007).

Debemos diferenciar entre recada y consumo puntual porque el consumo de alcohol y su impacto tanto en el pa-ciente como en el propio proceso de recuperacin son distintos. El consumo puntual se refiere a un episodio de con-sumo de corta duracin que no es seguido de otros consumos en das posteriores. La recada supone una vuelta alconsumo durante ms tiempo y donde el paciente vuelve a presentar creencias, actitudes y conductas que reproducenel problema del consumo de alcohol. La recada debe entenderse como una cadena de conductas y actitudes que seinicia mucho antes de que el paciente consuma nuevamente alcohol. La cadena es una secuencia de pasos comopuede ser el resultado de la acumulacin de estresantes, la activacin de pensamientos negativos y/o positivos y esta-do de nimo cambiantes, reaccionar exageradamente o fracasar de forma clara al afrontar una situacin de riesgo y/onegar la importancia del problema. De hecho, los episodios de recada habitualmente se asocian a tres situaciones deriesgo: los estados emocionales negativos, los conflictos interpersonales y la presin social para el consumo (Echebu-ra, 2001).

Se distinguen tres niveles de intervencin: intervencin de apoyo o inespecfico que consiste en prestar atencin alos problemas y al discurso expresado por el individuo; un segundo nivel que guarda relacin con actuaciones dirigi-das a la manipulacin ambiental como por ejemplo, no ir al bar durante un tiempo, salir acompaado por la familia,evitar situaciones de alto riesgo; y un tercer nivel de actuacin que consiste en intervenciones ms genricas medianteterapia de apoyo, ayuda en la bsqueda de soluciones, manipulacin ambiental y gua psicolgica anticipatoria. Entrelas tcnicas cognitivo-conductuales para el abordaje de estos niveles contamos con las siguientes: 1) Educacin sobrela prevencin de recadas: se quiere que el paciente detecte seales de alerta para que desarrolle las estrategias nece-


11


sarias para evitar un nuevo consumo; 2) Vigilar situaciones de alto riesgo; 3) Control de fallos ocasionales o deslices;4) Contrato de contingencias para prevenir recadas; 5) Planificar crisis y recadas; 6) Programa de modificacin delestilo de vida; 7) Reestructuracin cognitiva; 8) Entrenamiento en manejo del estrs y de la ira; 9) Revisar los procedi-mientos de exposicin y de manejo del deseo; y, 10) Fomento de redes de apoyo social.

El programa de prevencin de recadas sin duda facilita al paciente el aprendizaje de estrategias que no solo le ayu-dar a afrontar situaciones de riesgo sino tambin a desarrollar un estilo de vida incompatible con el consumo de al-cohol.

2.3. Programa de McCrady, Rodrguez y Otero-LpezEl Programa de Tratamiento de Problemas de Bebida PTPB, (McCrady, Rodrguez-Villarino y Orero-Lpez, 1998),

se sustenta en una aproximacin multicomponentes de base cognitivo-conductual. Los autores presentan un paqueteintegrado de tratamiento en el que describen cada sesin justificando los objetivos programticos de la intervencin.La propuesta pretende ser eminentemente flexible para adaptarla al paciente y al medio teraputico en el que se quie-re llevar a cabo.

Los objetivos fundamentales del tratamiento son: proporcionar a las personas con problemas de bebida un marco detrabajo basado en el aprendizaje social, a travs del cual podrn reducir la vergenza y culpa al comprender las razo-nes por las que desarrollaron este problema; ayudar al paciente por un lado a que conozca su problema valorndolocomo un problema de conducta y no como un rasgo personal, y por otro a que reconozca la necesidad abstenerse delconsumo de alcohol; que el paciente identifique los antecedentes ambientales, cognitivos y afectivos de su modo debeber; ensearle estrategias que le faciliten el mantenimiento de la abstinencia; superar las consecuencias de la bebi-da; proporcionar informacin sobre qu son y cmo afrontar las cadas y recadas.El desarrollo del programa se fundamenta en una serie de principios rectores: Confiere gran importancia a la intervencin cognitiva, porque considera que el paciente debe analizar tanto eventos

internos como ambientales para desarrollar habilidades de solucin de problemas como estrategia que deber utili-zar a lo largo del tratamiento.

Se detiene especialmente en las actitudes que llevan al paciente a experimentar vergenza o culpa por tener esteproblema, evitando la utilizacin de conceptos moralistas incidiendo en el hecho de que el consumo de alcohol esuna conducta aprendida y que sentirse culpable no ayuda a superar el problema.

La decisin ltima de beber o abstenerse la tiene el propio paciente en base a sus expectativas sobre las consecuen-cias de una u otra opcin.

No debe olvidarse en este marco conceptual que cada persona es nica en cuanto a sus antecedentes, consecuen-cias del consumo y alternativas positivas.

Un componente importante del programa es el anlisis funcional de la conducta de consumo de alcohol. El objetivocentral del anlisis funcional es que el paciente sea consciente de la funcin que el alcohol juega en su vida, realizan-do un anlisis de todos los elementos que intervienen en los episodios de consumo. Los antecedentes se refieren nosolo los estmulos ambientales sino tambin las variables personales que disparan el deseo o conducta de beber, ascomo la interpretacin que hace el paciente de ellos. Adems, el consumo debe describirse pormenorizadamente pa-ra conocer el tipo de bebida, cantidad, duracin, etc., del episodio porque una descripcin detallada proporciona in-formacin que le ayudar al paciente a comprender el consumo.

Sucede que en la mayora de los casos las recadas son cada vez ms intensas, ms impactantes y ms difciles de su-perar. Esto debe saberlo el paciente para evitar que albergue creencias permisivas sobre el consumo puntual de alco-hol a pesar de sus consecuencias. Una manera de profundizar en esta cuestin es que el paciente desglose enconsecuencias positivas y negativas que pueden ser directas o indirectas del consumo, lo que permite analizar la cer-teza de las expectativas previas al consumo y que pueden pasar desapercibidas si no se repara en ellas.

El programa de tratamiento que proponen los autores dispone de un manual para el terapeuta en el que se detallanlos objetivos de la intervencin y las sesiones grupales que se destinan a su consecucin. Entre las tcnicas de inter-vencin para el logro de estos objetivos sugieren: la exposicin de conceptos, el planteamiento de interrogantes eidentificacin de comunalidades, diferentes y aspectos crticos entre los pacientes, aplicacin de tcnicas conductua-les, cognitivas, y formacin y colaboracin en los juegos de roles.

A continuacin se presenta un cuadro resumen de las sesiones de terapia de grupo de este programa de acuerdo conlos objetivos enumerados (tabla 4). Las sesiones se agrupan en torno a: motivacin al tratamiento, teora del aprendi-


12


zaje y problemas de bebida, identificacin de antecedentes, alternativas al consumo, sesiones de apoyo y sesiones decadas.

2.4. Programa de Beck, Wright, Newman y Liese (1999)Aunque el programa atiende en su desarrollo tanto variables conductuales como cognitivas, los autores inciden muy

especialmente en la modificacin de las creencias disfuncionales vinculadas al consumo de drogas que median en losprocesos de recuperacin de la drogadiccin.

Del modelo se desprenden los siguientes componentes principales para el desarrollo de un programa de interven-cin: A. Establecer el rapport con el paciente. Se trata de cuidar todos los aspectos que afectan a la relacin teraputica. La intervencin teraputica se concibe

como un trabajo de colaboracin terapeuta-paciente basado en la confianza. B. Educar a los pacientes en el modelo cognitivo: Que el paciente comprenda la relacin causal entre cogniciones, afecto, conducta, craving y consumo de drogas:

El paciente debe conocer el verdadero impacto de sus creencias siendo consciente de que los obstculos para su-perar su problema de bebida radica en la red de creencias disfuncionales que tiene alrededor del consumo de al-cohol.

Una de las ideas centrales gira en torno al hecho de que los pacientes que vuelven a beber despus de un tiempode abstinencia es porque sus creencias nucleares relacionadas con la adiccin no han cambiado sustancialmente.Es posible que el paciente haya adquirido estrategias para controlar la conducta de beber pero no ha cambiandosus actitudes que son las que alimentan el craving.

Reducir la intensidad y la frecuencia de los impulsos de consumir drogas mediante la refutacin de las creenciassubyacentes. El anlisis de creencias nucleares relacionadas

con la adiccin, con su consumo o con la vi-vencia del craving permitir utilizar estrategiaspara modificarlas.

Ensear al paciente tcnicas especficas a fin decontrolar y manejar sus impulsos (ej. entrena-miento en autocontrol).

Ayudar al paciente a encontrar formas ms satis-factorias de afrontar los problemas reales y senti-mientos desagradables sin tener que volver aconsumir drogas (ej. entrenar en estrategias deresolucin de conflictos).

Que el paciente descubra la presencia e impactode las creencias nucleares, automticas e instru-mentales relacionadas con el consumo de drogasy a detectarlas.

El paciente debe comprender que la fuerza devoluntad no es simplemente el mantenimientopasivo del malestar cuando se desea consumir, sino que es un proceso activo para aplicar tcnicasde autoayuda.

C. Establecer metas realistas y especficas.D. El manejo del craving y los impulsos de consumo: Evaluar la percepcin idiosincrsica del craving.

Se trata de que el paciente contraste sus predic-ciones en relacin a la intensidad y duracin delcraving.

Ensearle al paciente a que comprenda los distin-


13


TABLA 4ADAPTACIN DE MCCRADY, RODRGUEZ-VILLARINO

Y ORERO-LPEZ, 1998

Objetivos del programa

Ayudar a que las personas con problemasde bebida reconozcan el alcance yseveridad de sus problemas de bebida y lanecesidad de abstenerse del alcohol.

Proporcionar un marco de comprensinde los problemas de bebida basado en lateora del aprendizaje social.

Ensear a las personas con problemas debebida a identificar sus antecedentes debebida.

Proporcionar a las personas conductasalternativas de afrontamiento denecesidades.

Proporcionar a las personas conproblemas de bebida estrategias deutilizacin de apoyos ambientales quesustenten y refuercen su cambio dehbitos adictivos y de abstinencia.

Presentar la ocurrencia habitual de cadastras el periodo de tratamiento y ensear alas personas con problemas de bebida apredecirlas, afrontarlas y minimizar suimpacto.

Sesiones destinadas a cada objetivo

Razones para asistir o eludir las sesionesde tratamiento.Consecuencias positivas de abstenerse delalcohol.

Bebida, refuerzo y aprendizaje.Teora del aprendizaje y alcoholismo.

Torbellino de antecedentes grupal.Torbellino de antecedente individual.Pensamiento irracional o autodestructivo.Expresin de sentimientos.

Aprendizaje de concepto de conductasalternativas.Establecimiento de metas y objetivos.Grupos de final del da.Rechazo a bebidas.Entrenamiento en habilidades sociales.Entrenamiento en relajacin.

Grupo de parejas y/o familias.Grupo de seguimiento y asistencia.Empleadores.Grupos de autoayuda.Grupos de mujeres con problemas debebida.

Grupo de cadas.

tos factores que contribuyen al craving (ej. creencias nucleares, creencias sobre el propio craving, la exposicin aestmulos de alto riesgo).

Comprender la experiencia subjetiva del paciente. Centrarse en la importancia de manejar los impulsos y el craving. Ensear tcnicas que puedan ayudar al paciente a afrontar mejor sus impulsos y su craving (ej. tcnicas de distrac-

cin, la utilizacin de tarjetas, tcnicas de imaginacin o elaboracin de respuestas racionales a los pensamientosautomticos relacionados con los impulsos).

F. Prestar atencin a las creencias por su enorme influencia en los sentimientos y conductas: Discriminar entre creencias acerca de la misma droga (la cocana no es adictiva), creencias sobe lo que espera de

la droga (me ayudar a relajarme), creencias que llevan a darse permiso para consumir (necesito sentirme bien). Discriminar entre las creencias sobre lo anticipatorias (esta noche haremos una fiesta), las orientadas hacia el ali-

vio (no soporto este aburrimiento, necesito una raya) y las facilitadoras o tambin denominadas permisivas (sololas personas dbiles tienen problemas con las drogas).

Evaluar, examinar y probar la veracidad de las creencias nucleares adictivas con el paciente (sin consumir la vidaes aburrida, todo el mundo consume) con el objetivo de poder reemplazarlas por creencias de control (puedosalir sin necesidad de tomar alcohol, las drogas son perjudiciales para m).

Conocer la funcin del consumo de drogas indagando en la cronologa del abuso de drogas.G. Utilizar estrategias para la prevencin de recadas. El paciente debe conocer la conexin entre las creencias nucleares relacionadas con la adiccin, las creencias sobre

el craving y el consumo, analizando la recada desde el modelo cognitivo. Tcnicas para prevenir y controlar la recada: identificacin de los estmulos de alto riesgo; estrategias para afrontar

estmulos de alto riesgo (ej. lista de actividades distractoras que puede utilizar cuando se encuentra ante los estmu-los de alto riesgo), anlisis de las ventajas y desventajas; desarrollar redes de apoyo social.

H. Manejo de los problemas vitales generales. Atencin a problemas que pueden influir negativamente en el logro de objetivos teraputicos: problemas matrimo-

niales y familiares, econmicos, estresores cotidianos (trabajo con mucha presin), legales, mdicos.I. Intervencin ante la crisis: en la medida en que los pacientes afronten las crisis con xito sin tomar drogas, aumenta-

r su autoconfianza y habilidades futuras de afrontamiento (ej., identificacin de signos de alarma).J. Atencin a otros trastornos concomitantes.K. Utilizacin de tcnicas cognitivas (tcnica de la flecha descendente, reatribucin de responsabilidad, registro diario

de pensamientos, etc.)L. Utilizacin de tcnicas conductuales (programacin y control de la actividad, experimentos conductuales, repaso

conductual, entrenamiento en relajacin, asignacin de actividades entre sesiones o resolucin de problemas).

La relacin creencias cravingEl modelo cognitivo de las drogodependencias centra su atencin especialmente en la deteccin y modificacin de las

creencias que subyacen al consumo de drogas, al entender que el deseo de consumo se sustenta en creencias ms nucle-ares sobre las que debera intervenirse. En un estudio reciente pudimos comprobar esta relacin y conocer el impacto delas creencias relacionadas con la adiccin sobre la presencia de craving a lo largo del proceso de recuperacin (Mart-nez-Gonzlez y Verdejo, 2011). Los resultados mostraron que las creencias nucleares sobre la adiccin, especialmentelas relacionadas con la funcionalidad del consumo y las expectativas negativas de autoeficacia, predecan la intensidaddel craving. La relacin mostr que en la medida en que los pacientes se identificaban ms con esas creencias, mayor erael deseo de consumo experimentado. Se utiliz un cuestionario para la evaluacin de las creencias nucleares relaciona-das con el consumo y las relacionadas con el craving (Beck, 1999). Las creencias nucleares relacionadas con el consumoque se utilizaron fueron: La vida sin tomar drogas es aburrida; Tomar drogas es la nica forma de que se pueda incremen-tar mi creatividad y productividad; No puedo funcionar sin ellas; Es la nica forma de afrontar el dolor de mi vida; No es-toy preparado para dejar de tomar drogas; Los craving y los impulsos hacen que tome drogas; Mi vida no mejorar,incluso aunque deje de tomar drogas; La nica forma de manejar mi ira es usando drogas; La vida sera deprimente si de-jara las drogas; No merezco recuperarme de las drogas; No soy una persona suficientemente fuerte como para dejarlo;No podra ser social sin tomar drogas; El abuso de sustancias no resulta un problema para m; Los craving y lo impulsosno desaparecern a menos de que tome drogas; Mi abuso de sustancias lo provoca otra persona (ej mi espora, novia, fa-


14


miliar). Las relacionadas con el craving: El craving es una reaccin fsica y, por tanto, no puedo hacer nada para evitarla;Si no freno, los craving empeoran; El craving te vuelve loco; El craving es responsable de que use drogas; Siempre tengocraving de drogas; No tengo control alguno sobre mi craving; Una vez que el craving ha empezado, ya no tengo controlsobre mi comportamiento; Tendr craving de drogas el resto de mi vida; No puedo soportar los sntomas que tengocuando aparece el craving de drogas; Mi castigo por usar drogas es el craving; Si nunca has tomado drogas, entonces nopuedes tener ni idea de lo que es el craving (y no puedes esperar que consiga resistirme); Mis imgenes y pensamientoscuando tengo craving de drogas estn totalmente fuera de mi control; El craving me pone tan nervioso que no lo puedosoportar; Nunca estar preparado para soportar el craving.

En el estudio mencionado, se constata por otro lado que las creencias nucleares relacionadas con el consumo sonms intensas en la medida en que es ms larga la historia de consumo pero sin embargo, sta no puede vincularse conlas creencias que se refieren al deseo de consumo, lo que implica que el craving puede abordarse sin que el tiempoque lleve consumiendo el paciente influya significativamente en l. Todo apunta a que el trabajo sobre estas creenciasmejora sustancialmente el nivel de craving de los pacientes, lo que a su vez mejora el pronstico del tratamiento aldisminuir la presencia de una de las variables ms claramente asociadas a las recadas. La modificacin de las creen-cias nucleares relacionadas con la adiccin se constituyen por tanto en un objetivo prioritario del tratamiento cogniti-vo de la drogodependencia, toda vez que este cambio facilita no solo la modificacin del estilo de vida sino tambinla reduccin de los niveles de craving. Los hallazgos de este trabajo son compatibles con la observacin clnica por-que tras meses de abstinencia los pacientes que han neutralizado estas creencias adictivas verbalizan no experimentarcraving ante los mismos estmulos que con anterioridad provocaban el deseo intenso de consumo de drogas.

El prototipo de creencias es tambin un aspecto muy relevante de la evolucin hacia la abstinencia del consumo dealcohol. En un estudio de Martnez-Gonzlez, Verdejo y Becoa (2013) se constat que existen creencias con un im-pacto diferente sobre el riesgo de consumo, por un lado relacionadas con la propia adiccin y otras con el deseo dedejar definitivamente de consumir. Para conocer esta relacin se les pidi a los pacientes que contestaran a un cues-tionario en el que deban indicar el grado en el que se identificaban justo antes del episodio de consumo y posterior-mente en el momento en que se realiza la evaluacin. Los resultados mostraron diferencias significativas entre lascreencias evaluadas antes y despus del consumo, destacando el impacto tanto de las creencias relacionadas con laadiccin como las relacionadas con la renuncia al consumo. Se concluy que la presencia de creencias nucleares re-lacionadas con el consumo de drogas predispone al consumo, destacando particularmente aquellas que guardan rela-cin con la decisin de cese definitivo del consumo de drogas, las que al parecer no verbalizan fcilmente algunospacientes a lo largo de terapia.

Por otro lado, la facilidad o dificultad con la que los pacientes modifican las creencias relacionadas con su adiccin ylas que se relacionan con el deseo de consumo, dependen en gran medida de aspectos tan importantes como es la psico-patologa comrbida a la adiccin, en especial los trastornos de la personalidad. En un estudio en el que se quiso indagaren esta cuestin pudimos comprobar que la presencia de un trastorno de la personalidad tena cierto impacto en la cele-ridad y curso del cambio de las creencias que eran objeto de intervencin teraputica (Martnez-Gonzlez y Verdejo,2012). Mientras que los pacientes que no presentaban un trastorno de la personalidad seguan una evolucin en el cam-bio de creencias relativamente esperable, en el caso de los que s presentaban alguno de los trastornos de la personalidadla evolucin no eran fcilmente predecibles. Con esto se constata la especial dificultad atribuida a las intervenciones diri-gidas al cambio de creencias nucleares en los pacientes con trastornos de la personalidad (Beck, 1995).

3. LOS PACIENTES CON PATOLOGA DUALEl inters fundamental de estos casos radica en que las personas con patologa dual son pacientes ms vulnerables

para afrontar las dificultades del tratamiento (Guardia, Iglesias, Segura y Gonzalvo, 2003). El trmino patologa dual serefiere a la coexistencia de la drogadiccin y otra psicopatologa tanto del Eje I, Eje II o ambos (DSM-IV-TR, 2002).Actualmente se disponen de instrumentos para la evaluacin y diagnstico de psicopatologa concomitante a la adic-cin que permiten detectar ms fcilmente esta comorbilidad.

La manera en que se ha conceptualizado la relacin entre las drogodependencias y la psicopatologa, ha cambiado alo largo de los aos. Esta comorbilidad puede comprenderse ms fcilmente utilizando tres categoras (Torrens et al.,2005): primario para denominar los trastornos que no son inducidos por sustancias, como sucede por ejemplo conlos trastornos de la estado de nimo, de ansiedad o los trastornos de la personalidad; efectos esperados para hacerreferencia a los efectos fisiolgicos que cabe esperar del abuso o dependencia de sustancias; e inducido por sustan-


15


cias, que son los sntomas considerados excesivos en relacin a como se presentan por intoxicacin o abstinencia dela sustancia. Esta clasificacin permite no solo predecir razonablemente la evolucin de los sntomas de acuerdo conlas sustancias sino tambin valorar ms ajustadamente la clnica psicopatolgica de acuerdo con el paso del tiempo osu relacin con el consumo de sustancias.

Aun con las dificultades que conlleva la evaluacin de la psicopatologa en el contexto de la adiccin a sustancias,se sabe que un porcentaje elevado de pacientes con problemas con el alcohol que solicitan ayuda en los centros es-pecializados presentan alguna otra psicopatologa comrbida, aproximadamente el 62.5%, de los que el 44.3% sontrastornos de la personalidad. Lo ms frecuentes son los trastornos afectivos, de ansiedad y de personalidad. Correcta-mente se sabe que aproximadamente el 20.3% corresponden trastornos clnicos de los que el 53.2% son trastornosdel estado de nimo y el 33.1% trastornos de ansiedad (Martnez-Gonzlez, Graa y Trujillo, 2009). Con respecto alos trastornos de la personalidad sabemos que el ms frecuente es el obsesivo-compulsivo (12%) seguido del antiso-cial (8.9%), paranoide y dependiente (7%), narcisista (6.3%), lmite e histrinico (5.1%) (Bravo, Echebura y Azpiri,2008).

La psicopatologa inducida que podemos observar en pacientes con problemas de alcohol son: el sndrome de absti-nencia alcohlica (Delirium tremens), alucinosis alcohlica, paranoia alcohlica (celotipia), trastornos del estado denimo, trastornos del sueo, disfunciones sexuales, episodios de amnesia transitoria o trastornos amnsicos persisten-tes (sndromes de Wernicke o Korsakov). Un paso esencial del tratamiento consiste en detectar en el menor tiempoposible la presencia de trastornos que pudiesen estar vinculados con el consumo de alcohol. En esta lnea es muy im-portante hacer un buen diagnstico diferencial para descartar determinados sntomas compatibles con alguna encefa-lopata, situacin en lo que debera iniciarse lo antes posible una actuacin mdica. De cualquier modo, el tiempo deabstinencia es una variable esencial para poder valorar la psicopatologa que presenta el paciente.

As, la importancia de realizar un buen diagnstico dual radica en que la psicoterapia de los problemas relacio-nados con el alcohol difiere sustancialmente cuando hay un trastorno de la personalidad comrbido, porque de locontrario aparecen numerosos problemas e interferencias en el tratamiento. No debera asumirse que las dificulta-des o falta de colaboracin de un paciente son atribuibles en todos los casos a la falta de motivacin para dejarde consumir, porque las razones por las que el paciente no realiza las tareas que se le encomiendan o recae demodo aparentemente inexplicable podra deberse a la presencia de psicopatologa comrbida (Martnez-Gonz-lez y Trujillo, 2003). Las investigaciones sobre el tratamiento de la drogadiccin cuando sta coexiste con un tras-torno de la personalidad muestran algunas evidencias (Martnez-Gonzlez, 2011a): los drogodependientes contrastornos de la personalidad pueden ser tratados con efectividad si bien es cierto que existen diferencias impor-tantes en la intervencin con respecto a otros casos; la evolucin del trastornos de la personalidad establece undeterminado ritmo que exige adecuar las estrategias teraputicas a los cambios que se producen en la persona; seha visto que los pacientes con trastornos de la personalidad pueden presentar un patrn de consumo diferente alresto, lo que puede afectar a los programas de prevencin de recadas; el tratamiento difiere de otros en los queno coexiste con esta psicopatologa porque estas intervenciones deben estar necesariamente guiadas por la perso-nalidad; se sabe que el tratamiento debe ser largo para lo que es necesario que el paciente presente una buenaadherencia al tratamiento; existen evidencias suficientes para afirmar que el tratamiento cognitivo-conductual esefectivo para el tratamiento de la drogadiccin cuando el paciente presenta un trastornos de la personalidad; ypara evaluar la efectividad de la intervencin deben tenerse en cuenta variables vinculadas a la adiccin y a losrasgos de la personalidad.

Si bien existe un comn denominador entre las intervenciones que se llevan a cabo cuando los pacientes presentanun trastorno de la personalidad como son: las cuestiones que se refieren a la egosintona, las actuaciones que puedenmejorar la adherencia, la adecuacin al ritmo que necesita el paciente para ir asumiendo determinadas metas, lo quese debera evitar o potenciar, lo que afecta al abordaje neuropsicolgico de estos pacientes o el impacto de la colabo-racin familiar bajo determinadas condiciones, etc; contamos con estrategias especficas para cada uno de estos casosque deben utilizarse en un contexto teraputico adecuado (Martnez-Gonzlez y Verdejo, en prensa).

Existen tres momentos del proceso teraputico en el que se constata el impacto de los trastornos de la personalidad yen la propia mejora de los rasgos de la personalidad: antes del tratamiento, porque tiene consecuencias evidentes so-bre la propia historia toxicolgica del paciente, el patrn de consumo y momento en que demanda ayuda para dejarde consumir; a lo largo del tratamiento, porque sabemos que difiere del que se lleva a cabo en otros casos; y en tercerlugar, en el nivel de riesgo en el que permanece el paciente tras el alta.


16


Tambin se constata entre los pacientes con trastornos mentales graves es frecuente la comorbilidad del uso de sus-tancias, lo cual se convierte en un problema importante para la asistencia de enfermos mentales de stas caractersti-cas. El consumo de alcohol se asocia al incremento de numerosas dificultades a lo largo del tratamiento comotambin a una mayor probabilidad de intentos de suicidio, violencia, ingresos hospitalarios ms largos, circunstanciasque ensombrecen el pronstico de estos pacientes (Guardia, Iglesias, Segura y Gonzalvo, 2003).

Uno de los riesgos de mayor calado en pacientes alcohlicos con patologa dual es el suicidio. Se conocen algunossignos especficos del riesgo de suicidio en estos pacientes que deben ser evaluados. Se sabe que el riesgo es mayoren aquellos pacientes que beben ms cantidad, tiene una historia de consumo ms larga, presentan ms problemas re-lacionados con su abuso, consumen adems otro tipo de sustancias, cuentan con antecedentes personas psicopatol-gicos como por ejemplo trastornos depresivos, alcoholismo familiar y patologa psiquitrica parental, prdidasmaritales, situaciones estresantes e intentos previos de suicidio. Tambin debemos tener presente que la impulsividady la agresividad se relacionan con la conducta suicida, potenciando el riesgo en este sentido el consumo de alcohol.Los pacientes con alcoholismo con historia previa de intentos de suicidio presentan niveles ms altos de agresividad eimpulsividad que aquellos sin historia de conducta suicida (Giner, Carballo y Guija, 2011).

4. POBLACIONES ESPECIALESSi bien existen componentes centrales en cada modelo de intervencin, como se ha descrito en apartados anteriores,

las actuaciones teraputicas deben contemplar las especificidades de cada poblacin, porque pueden darse diferen-cias importantes no solo en lo que se refiere a las dificultades vinculadas al tratamiento de cada uno de ellos, sinotambin en relacin a los objetivos teraputicos en los que se debera incidir ms. Vamos a revisar alguna de las po-blaciones que presentan diferencias especficas (Tabla 5).


17


TABLA 5POBLACIONES ESPECIALES: PROBLEMAS MS IMPORTANTES PARA EL DESARROLLO DE LA INTERVENCIN

PSICOLGICA Y OBJETIVOS CENTRALES DEL TRATAMIENTO

Poblaciones

Sin techo

Mujer

Adolescentes

Drogodependientes

Problemas fundamentales

No tener cubiertas las necesidades perentorias ocasionauna enorme distorsin en la psicoterapia. Es una prioridadgarantizar su estancia en un recurso adecuado.

Los problemas relacionados con el alcohol en mujeresdifieren en parte del problema en el caso de los hombres: Las mujeres tardan ms tiempo en reconocer su

problema y por tanto en pedir ayuda profesional. En el consumo de alcohol median variables como la

vergenza o culpa por beber que les lleva a ocultarlosobremanera.

Esto supone beber a escondidas con el consecuenteaislamiento social.

Las ocupaciones del hogar y responsabilidades en elcuidado de los hijos en ocasiones complican lacontinuidad de la asistencia a la psicoterapia.

El consumo de alcohol se produce con un importantecomponente social, en el que la percepcin del riesgoasociado al abuso de alcohol generalmente se minimiza.En las relaciones sociales de ocio media el alcohol,pudiendo constituirse en un aspecto extraordinariamenterelevante.Las representaciones sociales sobre el alcohol, su consumoe impacto en la vida de las personas impide actuar en casosque renen caractersticas suficientes para considerarlosconsumidores problemticos.

El consumo abusivo o dependencia del alcohol es muyfrecuente entre drogodependientes, constituyndose enmuchas ocasiones en un problema de primer orden.

Objetivos centrales del tratamiento

La prioridad se centra en orientar los esfuerzos del equipo en facilitarle alpaciente el acceso a los recursos para satisfacer las necesidades bsicas.Se sabe que un porcentaje elevado de estas personas presentan simultneamenteal problema de alcoholismo otras psicopatologas. stas influyen negativamenteen la evolucin del tratamiento, afectando de un modo destacado en la propiaadherencia al tratamiento o posibilidad de utilizar recursos normalizados para eltratamiento de los problemas relacionados con el alcohol.

Potenciar las medidas organizativas del tratamiento que permita a la pacienteacudir a todas las sesiones, preferentemente acompaada de algn familiar. Debe sentirse comprendida y en ningn caso juzgada.Abordar desde el inicio los sentimientos de culpa y vergenza.Conseguir que su entorno colabore activamente en el tratamiento.Fomentar la adherencia al tratamiento.

Raramente suelen encontrarse patrones de consumo de alcohol de dependenciasemejantes a los observados en el caso de los adultos, lo que explica en parte quela intervencin contemple objetivos diferentes. Los episodios de abuso dealcohol suelen verse entre los jvenes como no problemticos. Un objetivocentral de la intervencin es hacerle comprender que su patrn de consumoconstituye un problema en la medida en que le causa problemas a l o a otraspersonas de su alrededor.No es oportuno emplear la categora de alcohlico para referirnos a l o a suproblema, si no ms bien conceptualizarlo como un problema del control delconsumo de alcohol.Uno de los objetivos ms relevantes se refiere a la abstinencia total o consumocontrolado (esta cuestin se abordar ms adelante).

Es muy importante indagar en las causas por las que un drogodependienteconsume alcohol. Todo parece indicar que los pacientes con patologa dualdesarrollan ms fcilmente adiccin alcohol con independencia de cul sea suadiccin principal, convirtindose el consumo de alcohol en un medio paraafrontar el malestar emocional.

5. LA TERAPIA DE FAMILIANo cabe duda de que la terapia familiar es una parcela significativa del tratamiento de los problemas de alcoholis-

mo. La familia, de origen o propia, ocupa un papel relevante en la intervencin habindose asociado su implicacin auna mejor evolucin (Graa, 1994; McCrady, Rodriguez, y Otero-Lpez, 1998; Carballo, Fernndez-Hermina, Seca-des-Villa y Garca-Rodrguez, 2008), razn por la que deben adecuarse las actuaciones teraputicas a las necesidadesespecficas de cada una (Spitz y Spits, 1990). Tal es su importancia que puede decirse que la permanencia de los pa-cientes en el tratamiento es mayor cuando la psicoterapia incluye intervenciones desde la perspectiva familiar (Beco-a et al., 2008).

La familia debe conocer la naturaleza del problema, sus consecuencias, tratamiento a seguir y estrategias que de-bera tener en cuenta para colaborar activa y positivamente en el tratamiento. La psicoeducacin es una estrategiamuy til para conseguir estos objetivos. En un estudio reciente pudimos comprobar que la intervencin psicoedu-cativa con familiares de pacientes que seguan tratamiento por su adiccin al alcohol, mejoraba considerablementela percepcin de ayuda de los pacientes a lo largo del tratamiento, a diferencia del grupo de pacientes cuyos fami-liares no seguan el programa de intervencin psicoeducativa. En ese estudio se comprob adems, que el descen-so progresivo a lo largo del tratamiento de la percepcin de apoyo en el grupo de pacientes cuyos familiares nofueron objeto de psicoeducacin es un reflejo de la importancia de mantener este tipo de intervenciones familiares,particularmente cuando los pacientes presentan a su vez un trastorno de la personalidad (Martnez-Gonzlez, Al-bein, Munera y Verdejo, 2012).

En McCrady, Rodrguez y Otero-Lpez (1998), se presenta un material para familiares que puede resultar muy tildurante la terapia. Se desarrolla en varias partes: la primera se ocupa de proporcionar una descripcin apropiada delas etapas por las que pasa la familia, facilitando la comprensin del fenmeno y aceptacin de su propia vivencia; lasegunda, de cmo tratar y apoyar la sobriedad; la tercera, se ocupa de analizar lo que son las cadas y recadas; y lacuarta, de los planes de seguimiento para la familia a la vez que tiene presente la posibilidad de volver a enfrentarsecon la bebida crnica. Guardia (2004), desarrolla un material (Alcoholismo: Gua para pacientes y familiares) de f-cil comprensin de cuestiones significativas del alcoholismo y su tratamiento. Este documento aborda aspectos como:conceptualizacin del alcoholismo, en qu consiste el tratamiento, el papel de la familia y dudas ms frecuentes. EnMartnez-Gonzlez, et al., (2000) se ofrece una reflexin sobre aspectos que afectan directamente al modo en queafronta la familia la drogodependencia y conductas de los familiares que pueden afectar negativamente al tratamiento.

Materiales como estos pueden ser de utilidad si la familia participa y va de la mano del terapeuta, abordando pun-tualmente los aspectos que ms preocupan en cada momento y aquellos que son necesarios segn el inters de la pro-pia psicoterapia.

6. LAS INTERVENCIONES BREVESAl parecer las intervenciones breves son efectivas para reducir el consumo de alcohol en bebedores de riesgo

no dependientes (Diez, Pea, Garca y Gaite, 2001). Las intervenciones breves son limitadas en el tiempo de du-racin siempre inferior y marginal respecto del tratamiento especfico (Rodrguez-Martos, 2011). Segn la autora,pueden diferenciarse tres partes: la evaluacin, consejo y seguimiento. Es una intervencin oportunista, proactivay educativa que pretende facilitar el cambio de conducta activando los propios recursos del paciente. La pobla-cin con la que pueden emplearse este tipo de intervenciones son bebedores de riesgo o con consumo perjudi-cial, adictos al tabaco o usuarios de otras drogas, porque las personas con dependencia difcilmente puedenbeneficiarse de estas indicaciones. Las intervenciones breves han demostrado ser eficaces para disminuir el con-sumo de alcohol en bebedores de riesgo desde contextos no especializados como atencin primaria (Dez, Pea,Garca y Gaite, 2002).

La intervencin se fundamenta en el modelo transterico de cambio (Prochaska y DiClemente, 1986) partiendo deque nadie cambia porque otro se lo indique, de modo que se trata de que la persona encuentre razones ms podero-sas que las asociadas al consumo. El profesional no puede darle motivacin al paciente pero puede ayudarle a cam-biar. En este sentido cabe mencionar el hecho de que las intervenciones breves se han utilizado en diversos contextoscomo el comunitario, el campo de la traumatologa, en servicios hospitalarios, en servicios de urgencias, etc. (Rodr-guez-Martos, 2002).

Todo parece indicar que en determinados casos un consejo puede estimular el cambio, habindose observado que elconsejo breve sistemtico de un mdico, por ejemplo, aumenta la probabilidad de que los pacientes cambien su patrn


18


de consumo de alcohol (Bien, Miller y Toningan, 1993). Esta experiencia ha dado lugar, por ejemplo, a programas espe-cficos de intervencin en personas hospitalizadas por accidente en el que ha mediado el consumo de alcohol (Fernn-dez, Martnez-Gonzlez y Alted, 2011). El momento de la hospitalizacin rene una serie de caractersticas en el que elpaciente adems podra ser especialmente receptivo a la intervencin del personal sanitario.

Las estrategias de intervenciones breves, por tanto, centran su atencin en la toma de conciencia y en el consejo pa-ra el cambio. En Martnez-Gonzlez (2011b) se abordan los aspectos centrales de la intervencin breve en pacienteshospitalizados. A modo de esquema en la tabla 6 se exponen algunas sugerencias para aumentar la motivacin parael cambio.

El objeto de estas intervenciones, que pueden llevarlas a cabo diferentes profesionales de mbito sanitario, persiguentransmitirle al paciente optimismo sobre la posibilidad de introducir cambios en su patrn de consumo de alcohol.Tengamos presente que las expectativas de autoeficacia y resultado ocupan un papel central en la toma de decisionesdel paciente para dejar de consumir.

7. LOS PROGRAMAS DE BEBIDA CONTROLADAGeneralmente, las personas que acuden a algn dispositivo de drogodependencias o de salud mental lo hacen para

abordar sus problemas relacionados con el alcohol. Habitualmente son personas que ya han presentado problemaspersonales, sociales o laborales de tal calado que en ocasiones motiva que el paciente incluso ya no cuente con elapoyo familiar. No obstante, el nivel de deterioro de cada paciente puede diferir mucho, aspectos que nos invita a te-ner en cuenta diferentes opciones teraputicas que no necesariamente deben encaminarse a la abstinencia definitivade alcohol. Por ejemplo, hay pacientes que deben hacer un uso muy controlado de alcohol por el riesgo que compor-ta para la recada en el consumo de la droga principal por la que han iniciado tratamiento o como sucede con adoles-centes. No obstante, en el caso en que el paciente bebedor excesivo, generalmente jvenes, no presente dependenciafsica podran beneficiarse de un programa de bebida controlada (Echebura y Amor, 2003). Todo apunta, segn elautor, a que algunos jvenes que no han desarrollado un alcoholismo severo y no han perdido el control del consumopueden seguir unas directrices para lograr un con-sumo no problemtico.

Si bien es cierto que muchos pacientes acuden atratamiento con la idea de aprender a beber contro-ladamente, no todos pueden seguir un tratamientode este tipo, ms bien son los menos. Cuando setrata de una persona con un claro problema de pr-dida de control sobre el consumo de alcohol, nopodr acogerse a este programa.

Para Secades (1996) las condiciones ptimas parala eleccin de un programa de bebida controladason: 1. Preferentemente, personas jvenes con unsoporte familiar y social adecuado; 2. Inexistenciade contraindicaciones mdicas o trastornos psicol-gicos importantes; 3. Rechazo de la abstinencia to-tal para toda la vida por parte del paciente, juntocon el deseo de lograr beber moderadamente y laconfianza en su habilidad para conseguirlo; 4. Exis-tencia de fracasos anteriores en otros tratamientosorientados hacia la abstinencia; 5. Ausencia deconsumo de otras drogas; 6. Dependencia alcohli-ca baja junto a una historia breve de consumo ex-cesivo de alcohol y la existencia de periodos desobriedad intermitentes; 7. Presencia de demandaexternas muy frecuentes para beber en situacionessociales. Estos programas estn contraindicadoscuando hay: evidencia de cualquier enfermedad


19


TABLA. 6CMO AUMENTAR LA MOTIVACIN DE CAMBIO?

TOMADO DE (MILLER Y ROLLINCK, 2012)

Ofrecer consejo.

Eliminar obstculos que existen en losesfuerzos de cambio.

Ofrecer alternativas.

Disminuir la deseabilidad.

Practicar la empata.

Ofrecer feedback.

Aclarar objetivos.

Ofrecer ayuda activa.

Identificar claramente el problema. Explicar porqu el cambio es

importante. Recomendar el cambio especfico.

Miedo a efectos adversos del cambio. Significar el contexto que invita a la

normalidad.

El paciente debe sentirse libre en laeleccin personal.

Libertad al elegir objetivos teraputicos.

Afectan a la estabilidad los costospercibidos o los riesgos del cambio.

La expresin de preocupacin delentorno aumenta lo aversivo.

Favorece niveles bajos de resistencia. Comprender el significado de los

dems.

Un conocimiento claro de la situacinactual (resultados analtica).

La preocupacin de la familia.

Comparar como se encuentra conrespecto a sus objetivos.

Es muy importante lo que las personascreen que es normal.

Que vea el objetivo de manera clara yalcanzable.

Tomar la iniciativa teraputica. Expresin de cuidado al paciente.

que pueda agravarse por el uso de alcohol; deseo de la personas de ser abstinente; demandas externas muy fuertes pa-ra que la persona sea abstinente (como por ejemplo la familia); toma de medicacin con efectos peligrosos cuando setoma con alcohol; y fracasos anteriores de programas debida controlada.

Como se indica, la valoracin de familiares respecto de la idoneidad del programa de bebida controlada es muy va-liosa, porque son las personas de alrededor las que observan ms claramente la falta de control sobre del consumo dealcohol que el paciente incluso puede no reconocer o no aceptar. Si definitivamente se opta por un programa de estetipo, las pautas de bebida se deben cumplir al menos durante dos o tres meses si bien debera pasar antes por un pe-riodo de total abstinencia durante el menos dos o tres semanas.

Los componentes ms frecuentes de los programas de entrenamiento en autocontrol del consumo de alcohol son: 1.Establecer metas y lmites de bebida, indicando que no deben beber por ejemplo ms de tres das a la semana ni msde dos copas en cada episodio de consumo. Este consumo deben hacerlo siempre acompaados; 2. Entrenamientopara aprender a usar este patrn de consumo de alcohol. La persona debe tener presente las seales indicadoras delos niveles de alcoholemia para potenciar la idea de que el control es la capacidad de mantener el patrn de bebidapreviamente determinado; 3. Establecer un sistema de reforzamiento en torno a la consecucin de las metas; 4. Utili-zacin de autorregistros para que la persona se observe en relacin a su patrn de consumo o situaciones que provo-can deseo; 5. Proporciona instrucciones y feedback dando instrucciones sobre las caractersticas de la bebida socialcomo tipo de bebida, la cantidad, la rapidez de ingesta, la situaciones de bebida, etc., adems de las que se refieren ala evitacin el consumo abusivo y respuestas de afrontamiento alternativas a la bebida; 6. Entrenamiento de familiaresy amigos para que proporcionen refuerzo contingente a las pautas de consumo establecido en el programa.

Con todo esto, si se dan las condiciones idneas o la persona no acept

Alcohol

Documents

Transcript of Alcohol