Alcohol, VHB, VHC y VIH · I Jornada sobre alcohol y alcoholismo, Salamanca 2009. Investigación...
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Alcohol, VHB, VHC y VIH
I Jornada Alcohol y AlcoholismoSEMISalamanca, 13 Febr ero 2009
I Jornada sobre alcohol y alcoholismo, Salamanca 2009
Complicaciones del alcoholismo
I Jornada sobre alcohol y alcoholismo, Salamanca 2009
Alcohol e infecciones por virus de las hepatitis B,C y el VIH
No evidencia de relación directaRelación indirecta, asociaciones bi-direccionales son frecuentes : Alcohólicos con VHB,VHC,VIHHepatópatas B/C e infectados por el VIH+ que beben OH
I Jornada sobre alcohol y alcoholismo, Salamanca 2009
Aspectos biológicos y conductuales
Alteración de la inmunidad en bebedores de riesgo puede predisponer a infecciones PERO VHB,VHC y VIH son patógenos de transmisión sexual y parenteralBebedores sin otras conductas de riesgo es difícil que adquieran VHB,VHC,VIH
I Jornada sobre alcohol y alcoholismo, Salamanca 2009
Concurrencia de ambas condiciones
Infecciones virales :
Población general: 2% VHC, 1 % VHBPacientes:
10% de VHC + son VIH +30% de VIH + son VHC +
76% de la población (>16 a.) ha bebido OH en el último año…65% en el último mes…15% diariamente…5% son bebedores de riesgo
30-50%
5-55%
Consumo de alcohol:
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Alcoholismo e infecciones VHB/VHC/VIH
Conducta sexual de riesgo(Avins AL, JAMA 1994; 271:515-18 ;Boscarino JA. J Stud Alcohol 1995; 56:642-653)
Frecuencia de marcadores VHB(Quiñonez Menéndez NF et al. Rev Gastroenterol Mex. 1991;56:243-249)
Enfermedad base: Alcoholismo 5 - 55% VHC+ (SingalAK et al. J Clin Gastroenterol 2007;41:761-772)
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Hepatópatas B/C y consumo de alcohol.
Formas agresivas de daño hepático (Kim WR et al. Hepatology 2001;33:201-206)
Carcinoma hepatocelular (Fattovich G et al. Gastroenterology 2004;127 (Suppl 1):S35-S50)
Enfermedad base: VHB / VHC 30-50% consumen OH(Campbell JV. DAD 2006;81:259-265)
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Hepatópatas B/C y consumo de OH.
riesgo de fibrosis hepática (Poynard. Lancet 1997;349:825-832)
riesgo muerte por hepatopatía (Kim WR et al. Hepatology 2001;33:201-206)
Viremia VHC más elevada(Anand BS. Gastroenterology 2006;130:1607-1616)
Enfermedad base: VHB / VHC 30-50% consumen OH(Campbell JV. DAD 2006;81:259-265)
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Estadio 0
Estadio 1
Estadio 3
Puentes de fibrosis
Fibrosis portal
Hígado normal
Estadio 4
CirrosisHoofnagle JH. Hepatology. 2002; 36 (suppl 1): S21-S29.
Estadios de la fibrosis hepática
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Impacto del abuso de OH en el tratamiento de las hepatitis B/C
Consumir OH es contraindicación relativa :Menor eficacia de tratamiento antiviral Mayor frecuencia de interrupción del tratamiento Menor frecuencia de respuesta vírica sostenida.
Resultados discordantes en la sensibilidad al interferón (IFN)Eficacia similar vs. Acción antiviral de IFN se atenúa en presencia de OH
Contraindicación absoluta para recibir trasplante hepático.Importancia de la comorbilidad psiquiátrica:
Depresión y consumo de otras sustancias.
Anand BS, Gastroenterology 2006; 130: 1607-1616. ), (Mc Cartney EM. J Infect Dis. 2008; 198:1766–1775.) (Chainuvati S. J Viral Hepat. 2006; 13: 235-241.) Miró JM. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23:353-362. Zakhari S. Hepatology 2007; 46: 2032-2039.
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VIH/Sida y consumo de OH.
Dificultad en la adherencia al tratamiento ARV (Lucas GM et al. AIDS 2002; 16: 767-774.)
Menor proporción de pacientes con carga vírica indetectable (Arnsten JH et al. J Gen Intern Med2002; 17: 377-381)
Menor incremento de linfocitos CD4. (Lucas GM et al. AIDS 2002; 16: 767-774)
Mayor mortalidad asociada al SIDA (Moore RD et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 35: 46-51)
Enfermedad base: VIH/Sida 50% consumen OH(Zakhari S et al. Hepatology 2007;46:2032-2039)
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Investigación clínica
Alcohólicos admitidos a tratamiento en H.Bellvitge y H. Germans Trias i Pujol1999-2006
I Jornada sobre alcohol y alcoholismo, Salamanca 2009
Objetivos específicos
Desc ri bi r ca racterísticas clínicas de alc ohólicos en una se rie amplia
Analiza r c om plicaci on es hepáticas, meta bólicas y nutrici onales
Enf oca r en dife rencias de géne ro y en las infecci on es virales de inte rés
Ca racte riza r la supe rvivencia “pronóstic o” de la enfe rmedad
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Pacientes y métodos
Pacientes derivados desde medicina p rima ria y/ o cent ros de t ratamient o C riteri o de ingres o = alc oh olismo seve ro c on mayor o menor :
Com orbi lidad médicaAntecedente de sínd rome de abs tinencia
OH g rave: c onvulsi on es, deli rium, dep resión may or….
Fa lta de s op ort e familiar/s oc ial
Pacientes y Métodos
Pacientes:Bellvitge: 1999- 20 0 6HUGTiP: 2002- 20 06
Variables sociodemográficas, consumo OH, parámetros analíticos y serologias VHB, VHC, VIH al ingreso Seguimiento hasta 31/12/2006. Mortalidad acumulada, tasas y causade muerte según registro oficial
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Resultados
566 admisi on es ent re 1 999 y 2006480 pacientes65/480 (13,5%) reingres osEdad al ing res o 43 a. (IQR 36 - 4 9 a.)78 % (375/480) h om bres
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ResultadosCaracterísticas de 480 pacientes ingresados. 1999-2006
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TotalN=480n (%)
Duration of OH consumption (yrs.) (mean ± SD)
17,4 ± 9,4
OH consumption (gr/day)(mean ± SD)median IQR
229,8 ± 192200 (120-180)
Antecedent of IDU 96 (20,3)
Cocaine consumption at admission 40 (8,5)
Methadone 42 (9,4)
HIV (+) 44 (9,2)
HCV (+) 107 (22,5)
HBsAg (+) 10 (2,3)
HBcAc (+) 116 (27,5)
BMI (kg/m2) (mean ± SD) 24,6 ± 5,2
Resultados Características de 480 pacientes ingresados. 1999-2006
No antecedent of IDUN=384n (%)
Antecedent of IDUN=96n (%)
HIV(+) 10 (2,7) 34 (35,4)
HCV(+) 25 (6,7) 81 (84,4)HBsAg (+) 8 (2,3) 2 (2,2)HBcAc (+) 69 (20,7) 47 (54,7)Cocaine at admission 22 (5,9) 18 (18,8)Methadone 4 (1,1) 37 (40,2)
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Resultados
Características de 480 pacientes según género. 1999-2006
MenN=375n (%)
WomenN=105n (%)
p value
Duration of OH consumption (yrs.) median [IQR] 18 [11-24] 18 [6-21] 0,107
OH consumption (gr/day) median [IQR] 200 [120-288] 183 [100-255] 0,153
Antecedent of IDU 75 (20,2) 21 (20,6) 0,924
Cocaine consumption at admission 38 (10,3) 2 (2,0) 0,008
Methadone 24 (6,9) 18 (18,2) 0,001
HIV (+) 28 (7,5) 16 (15,5) 0,013
HCV (+) 79 (21,2) 28 (27,2) 0,201
HBsAg (+) 8 (2,2) 2 (2,0) 0,906
HBcAc (+) 92 (27,2) 25 (28,7) 0,778
BMI (kg/m2) (mean ± SD) 23,9 ± 4,1 26,8 ± 7,3 0,017
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Resultados
Prevalencia de alteraciones nutricionales/carenciales según género
Limit MenN (%)
Womenn (%)
p_value
MCV (fL) (n= 468) >95 241 (65,8)
79 (77,5) <0,05
Creatinine (mg/100mL) (n= 474) <0,7>1,2
54 (14,6)4 (1,1)
29 (28,2)1 (1,0)
<0,050,92
Lymphocytes (x10x9L) (n= 474) <1,2 51 (13,7) 19 (18,6) 0,21
Haemoglobin (x10x9L) (n=475) <12 37 (9,9) 22 (21,4) <0,05
Serum folate (ng/mL) (n=339) <2,2 22 (8,2) 10 (14,1) 0,13
Protein (g/L) (n= 434) <64 89 (26,5) 26 (26,5) 0,99
BMI (kg/m2) (n=100) <18,5 5 (6,6) 1 (4,2) 1,00
Cobalamin (pg/mL) (n=342) < 250 12 (4,4) 4 (5,6) 0,75
Albumin (g/L) (n=470) <30 22 (6,0) 3 (2,9) 0,32
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Resultados según género
Prevalencia de alteraciones hepáticas según género
Limit Menn (%)
Womenn (%)
p_value
AST (U/L) (n=470) >37 209 (56,6) 62 (61,4) 0,39
ALT (U/L) (n=474) >41 173 (46,6) 47 (45,6) 0,86
GGT (U/L) (n=471) >50 (females) />85 (males)
224 (60,7) 76 (74,5) <0,05
Alkaline phosphatase (U/L) (n=436) >120 36 (10,5) 17 (18,5) <0,05
Total bilirubin (mg/100mL) (n=467) >1,2 76 (20,8) 18 (17,6) 0,48
Platelets (x10x9L) (n=476) <120 69 (18,5) 19 (18,4) 0,99
Ferritin (ng/mL) (n= 353) >90 239 (85,7) 46 (62,2) <0,05
Alpha feto protein (ng/mL) (n= 98) >7 16 (20,5) 3 (15,0) 0,76
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Resultados según género
Prevalencia de algunas alteraciones metabólicas según género
Limit Menn (%)
Womenn (%)
p_value
Glucose (mg/100mL) (n=467) >124 33 (9,0) 5 (4,9) 0,18
Triglycerides (mg/100mL) (n=430) >175 66 (19,5) 11 (12,1) 0,10
Total cholesterol (mg/100mL) (n=465) <120>200
18 (4,9)129 (35,1)
9 (9,3)42 (43,3)
0,100,13
BMI (kg/m2) (n=100) >30 6 (7,9) 7 (29,2) <0,05
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OR
VCM >95 (fL)
Creatinina <0,7 (mg/100mL)
Hemoglobina<12 (g/dL)
Urea <17 (mg/100mL)
GGT (H >85 ; D>50) (U/L)
Fosfatasa Alcalina >120 (U/L)
Ferritina >90 (ng/mL)
IMC > 30 (kg/m )
0 2 4 6
1.78 (1.07 - 2.97)
2.30 (1.37 - 3.86)
2.46 (1.38 - 4.40)
2.03 (1.20 - 3.43)
1.89 (1.12 - 3.09)
1.94 (1.03 - 3.64)
0.28 (0.15 - 0.49)
4.80 (1.43 - 6.00)
OR (C.I. 95%)
4.80 (1.43 - 16.15)
Probabilidad (OR) de alteraciones nutricionales, hepáticas y
metabólicas según género
(kg/m2)
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F. Alc.>120 (U/L)
IMC > 30 (kg/m2)
Ferritina > 90(ng/mL)
GGT (H>85;D>50) (g/dL)
Hemoglobina <12 (g/dL)
Creatinina <0,7 (mg/100mL)
VCM >95 (fL)
Resultados. Longitudinal
480 pacientes ingresad os 1 999- 20 06Fi nal del seguimient o: 31/12/ 2006Mediana de seguimient o: 2.5 a. (IQR:1.1-4.1 a.)
47/480 (9.8%) fallecen Tasa de mortalidad global 3.5 x 100 personas-añoMediana de edad al fallecer 44 a.(IQR: 40 – 53a.)83 % (39/47) de los fallecidos son hombres
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Tasas de mortalidad (x 100 p-a) según
variables de interés.
3,5
3,82,7
9,63
6,62,8
6,52,8
0 2 4 6 8 10 12
Total
Hombres
Mujeres
VIH+ al ingreso
VIH- al ingreso
VHC+ al ingreso
VHC- al ingreso
Antecedente de IDU
No antecedente de IDU
Resultados. Causas de muerte
13 (27 .6%) Hepática (incluye hepat oc a.)8 (17%) Accidente / Suicidi o / Int oxicación8 (17%) Ca rdi o- respi rat orias7 (14. 9%) Ne oplasias4 (8.5%) VIH/Sida2 (4.2%) Sistema Ne rvi os o5 (10.8%) Ot ras causas/Miscelánea
I Jornada sobre alcohol y alcoholismo, Salamanca 2009
I Jornada sobre alcohol y alcoholismo, Salamanca 2009
Estimación de la supervivencia (K-M) en 480 pacientes ingresados para desintoxicación de alcohol entre 1999 y 2006
Resultados. Supervivencia
Limitaciones del estudio
Variables sociales poco representadasMorbilidad al ingreso incompleta Análisis multivariante de predictoresde muerte puede ponderar el peso de algunos hallazgos
Conclusiones
I Jornada sobre alcohol y alcoholismo, Salamanca 2009
Más jóvenes de lo esperado ? 4/1 hombre/mujer1/5 antecedente de UDI1/10 alcoholismo y cocaína1/10 alcoholismo y metadona1/5 VHC+ (alto riesgo de cirrosis ?)AST/ALT/GGT alteradas con frecuencia (>60%) pero insuficiente sensibilidad
Conclusiones (cont.-)
Mujeres alcohólicas son minoría pero mas vulnerables:Mayor morbilidad nutricional, hepática y metabólicaMás VIH/SidaSimilar mortalidad a la de hombres
I Jornada sobre alcohol y alcoholismo, Salamanca 2009
Conclusiones (cont.-)
Alcoholismo es enfermedad grave de adultos jóvenes: 10% mueren a corto plazo (2,5 años del ingreso) y estimación del 22% a los 6 años…Se necesitan más recursos asistenciales (incluido internistas ) para tratar mejor la enfermedad y cambiar el pronóstico
Agradecimientos
A pacientes de Bellvitge y Badal on a A Fe rran B olaoy equipo de H.BellvitgeA c ompañe ros de Badal on a/Germans Trias: A rantza, Elisenda, Inma, Dani, J ordi, Tino….
A l os que financian: RETICS, FIS, FIPSE-PNS
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Preguntas:
Según la encuesta de 2007, qué porcentaje de la población general española > 16 años se considera que tiene un perfil de abuso de alcohol:20%5%1%10%
En alc oh ólic os sin antecedente de d rog adicción int raven osa, se ha establ ecid o que la p revalencia de infección p or VHC y VIH es respectivamente del:6.7% y 2. 7 %84.4% y 35.4%1.0% y 1 2.3%50.0% y 50.0%
En la serie de cas os p resentada, las mujeres alc ohólicas respect o a l os h om bres tienen may or p roba bi l idad de alte ración en l os siguientes pa rámet ros except o un o:Fe rri tina Hemog l obi naIMCC reatinina
Cuáles son los diferentes grados/estadios histológicos de la fibrosis hepática? :
Hígado normal, esteatosis, hialina de Mallory y cirrosisHígado normal,fibrosis portal, infiltrado neutrofílicoy cirrosisHígado normal, fibrosis portal, puentes de fibrosis y cirrosisHígado normal, fibrosis portal, puentes de fibrosis y esteatosis