ALIVIO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS EN CANCER … PALIATIVOS... · 2014-07-20 · La atención...

DOCUMENTO DE TRABAJO ABRIL 2004

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1 NTG N° 31, Resolución Exenta N° 1961, 1998 Y NTG N°32, Resolución Exenta N° 129 ,1999. MINSAL. 2 Bejarano, Pedro F. De Jaramillo, Isa. Morir con Dignidad. Fundamentos del Cuidado Paliativo. Atención Interdisciplinaria del Paciente Terminal.Fundación Omega, Bogotá, 1992. 3 .- U.S. Departament of Health Research and Human Services. Agency for health care Policy and Manegement of Cancer Pain, Nº 9, pág. 1 – 29 , AHCPR Publication Nº 94 – 0593 Marzo, 1994. 4 Unidad de Cáncer: Base de datos PINDA, PANDA,(1988-2002) PAD y CP (1995-2002, CACU (1988-2002) y MAMA (1995-2002) 5 6 VIII Jornada Nacional de Evaluación Programa Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos, 2003 7 Junta de especialistas, anestesista, radioterapeuta, oncólogo, psicólogo, otros; que se reúnen a solicitud del médico tratante quién presenta la situación del paciente y en conjunto decidir el plan terapéutico.

PROTOCOLO AUGE

ALIVIO DEL DOLOR Y

CUIDADOS PALIATIVOS EN CANCER AVANZADO



2

OBJETIVO Mejorar la calidad de vida y contribuir a la muerte digna delos pacientes con cáncer en etapa avanzada. ATENCIÓN CON GARANTIAS Las personas con cáncer avanzado diagnosticado, ingresaran a laUnidad de Cuidados Paliativos para la evaluación del dolor y otrossíntomas por un equipo especializado multiprofesional y deacuerdo a ella recibirá tratamiento farmacológico para el alivio deldolor y otros síntomas según escalas estandarizadas y educaciónpara el autocuidado.


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ANTECEDENTES El Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos emerge del Programa Nacional de Cáncer del Ministerio de Salud y hace propio el Modelo de Continuidad de los Cuidados, propuesto por el programa de Lucha contra el Cáncer de la Organización Mundial de la Salud. 2003.

La atención de los pacientes con cáncer avanzado ( terminal) se efectúa a través de lo establecido en las Normas Generales Técnicas N° 31 y 32, “Programa Nacional Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos a pacientes con Cáncer terminal”8, del Ministerio de Salud; donde están contenidos los protocolos del tratamiento del dolor (tres protocolos) y control de otros síntomas. El conjunto de atenciones se desarrolla a través de los tres niveles de atención en salud. (diagrama inferior) Mantiene desde sus inicios un conjunto de registros estandarizados para el monitoreo mensual y la evaluación anual

8 NTG N° 31, Resolución Exenta N° 1961, 1998 Y NTG N°32, Resolución Exenta N° 129 ,1999. MINSAL.

S o s p e c h a E n fe rm e d a d M u e rte

A p o y o d u ra n te e l d u e lo

C U ID A D O S P A L IA T IV O S

M o d ific a r e l c u rso d e la e n fe rm e d a d

C O N T IN U ID A D D E L O S C U ID A D O S *

* N a tion a l C a nc e r C on tro l p ro g ra m e s W H O 2 00 2

VIII JORNADA NACIONAL PAD Y CP MINSAL, 2001

PACIENTE DERIVADO A UNIDAD

POR ESPECIALISTA

Apoyo durante el duelo

15 – 30%

INGRESO EGRESOEGRESO

Ambulatroria Ambulatroria Hospitalizado Hospitalizado Domiciliaria Domiciliaria TelefónicaTelefónica

HospitalizadoHospitalizadoAmbulatroria Ambulatroria Domiciliaria Domiciliaria Telefónica Telefónica

NIVEL TERCIARIO

CONTROL PROCEDIMIENTOS

3 – 5 %

NIVEL PRIMARIO

CONTROLSEGUIMIENTO DERIVACIÓN EDUCACION PROCEDIMIENTOS

25 – 48% NIVEL SECUNDARIO

CONTROLSEGUIMIENTODERIVACIÓNEDUCACIONPROCEDIMIENTOS

55 – 75 %Nivel de atención en salud

y porcentaje de pacientes que requieren de atención en ese nivel

Tipo de atención en cada nivel de atención

DERIVACIÓN


4

Las unidades del dolor por cáncer y cuidados paliativos se ubican en el nivel secundario de atención (CDT, CRS, PAE, CAE) de cada Servicio de Salud. DEFINICIÓN � Cáncer avanzado

Enfermedad oncológica avanzada y en progresión; sin evidencia clínica de respuesta hacia la remisión completa, curación o mejoría. Norma técnica N° 31 y 32 Programa Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos, MINSAL Enfermedad oncológica en etapa avanzada: Se preferirá este término al de “terminal”, para hacer referencia a la presencia de una enfermedad grave, progresiva y en la que no existen posibilidades de respuesta a un tratamiento específico, asociada a numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples y cambiantes. � Cuidados Paliativos Consisten en la asistencia total y activa al paciente y a su entorno, por un equipo multiprofesional, cuando no hay posibilidad de curación y en que el objetivo esencial del tratamiento ya no consiste en prolongar la vida.

� EL Dolor en pacientes con cáncer avanzado es de origen multicausal y de naturaleza compleja, la definición propuesta por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, Seattle, Washington) es:

"El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar ese término a través de sus experiencias traumáticas juveniles. Indudablemente, se trata de una sensación en una o más partes del cuerpo pero también es siempre desagradable y, por consiguiente, supone una experiencia emocional"*9

Dolor por Cáncer10: Es un dolor crónico, su característica patognomónica no es sólo el tiempo de duración, sino la presencia de alteraciones psicológicas (impotencia, desesperanza) que condicionan la conducta dolorosa. Debido al compromiso afectivo, puede ser tan maligno como para inducir al paciente al suicidio, aquí el dolor no es un síntoma sino la enfermedad misma. Según Bónica, el dolor en pacientes con cáncer terminal, puede tener connotaciones de dolor crónico resultante de la progresión del cáncer y a veces también de dolor agudo causado por condiciones patológicas relacionadas con el cáncer. El dolor de origen maligno, se acompaña de muchos otros elementos agravantes no orgánicos, que configuran una conducta compleja del paciente hacia este síntoma dentro de la enfermedad. La connotación social nefasta del dolor por cáncer, exacerba los temores del paciente ante su proceso de muerte. Los componentes de la complejidad de la conducta dolorosa en el paciente terminal, se comprenden en el concepto de "dolor total".

9 Bejarano, Pedro F. De Jaramillo, Isa. Morir con Dignidad. Fundamentos del Cuidado Paliativo. Atención Interdisciplinaria del Paciente Terminal.Fundación Omega, Bogotá, 1992. 10 .- U.S. Departament of Health Research and Human Services. Agency for health care Policy and Manegement of Cancer Pain, Nº 9, pág. 1 – 29 , AHCPR Publication Nº 94 – 0593 Marzo, 1994.


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CONCEPTO DE DOLOR TOTAL

EPIDEMIOLOGIA Se estima11 que para el año 2003 ocurrirán cerca de 36.525 casos nuevos de cáncer, de ellos, sobre el 75% (29.219 personas de todas las edades y de ambos sexos) requerirán de alivio del dolor en todas las etapas de la enfermedad. De esta estimación, los beneficiarios del sector público ascenderían a 21.200 (68%) nuevos enfermos de cáncer, de éstos el 50% requerirá en algún momento de Cuidados paliativos por cáncer terminal; lo que representa cerca de 10.600 personas de ambos sexos y cualquier edad. Un 1,5 a un 2% serían menores de 15 años. Sobre el 75% de las personas con cáncer avanzado requerirá de alivio del dolor por cáncer, el 80% de este dolor puede ser controlado con medidas farmacológicas y no farmacológicas sencillas y de bajo costo. Un 20% corresponde a dolor de difícil manejo. El 100% presentará efectos colaterales indeseables. � �

11 Unidad de Cáncer: Base de datos PINDA, PANDA,(1988-2002) PAD y CP (1995-2002, CACU (1988-2002) y MAMA (1995-2002)

INCIDENCIA6

25 % ESTADOS INICIALES

75% ESTADOS AVANZADOS

50% ESTADOS INTERMEDIOS

� En los adultos, el rango de control del dolor fluctúa entre 70 y 80%, en los niños, esteporcentaje se ubica entre 80 y 90%.

Efectos secundarios del tratamiento. Estímulo doloroso. Otros síntomas

Pérdida de: Posición social

Rol Familiar Trabajo

Imagen corporal Desesperanza

ANSIEDAD Miedo al Hospital

Miedo al Dolor Miedo a la Muerte

DOLOR TOTAL

Retardo diagnóstico

Incomunicación médica

Insomnio RABIADEPRESION

DOLOR FISICO

Concepto de "dolor total" (Saunders y simplificado de Twycross, 1990).1


6

Como se aprecia en el gráfico, el tiempo promedio de sobrevida de las personas ingresadas a las unidades de alivio del dolor por cáncer y cuidados paliativos es variable según grupo de edad; los menores (< de 15 años) viven en promedio 70 días con un rango entre 60 y 80 días. Los adultos entre 15 y 64 años permanecen un promedio de 155 días con un rango entre 120 y 310 días. Los adultos mayores, (≥ de 65 años) viven en promedio desde su ingreso a la unidad del dolor por cáncer y cuidados paliativos 110 días con un rango entre 100 y 120 días.

COMPONENTES DEL PROTOCOLO

1. INGRESO Es el resultado de la derivación de un paciente con cáncer avanzado. Este diagnóstico y la derivación deben ser realizado por un especialista del nivel secundario ó terciario. Son requisitos fundamentales al momento del ingreso: � El proceso de Consentimiento informado, con el paciente y/o el familiar ó cuidador � El registro en la ficha clínica y en formulario de derivación, de los antecedentes que avalan el

diagnostico del cáncer terminal emitido por especialista.

In d ic a d o r d e C e n tin e laT IE M P O P R O M E D IO D E S O B R E V ID A

P A D y C P C H IL E 1 9 9 5 - 2 0 0 2

1 0 0 1 1 0 1 1 7 1 2 6 1 3 0 1 2 8 1 2 5 1 2 0

1 2 0 1 3 0 1 4 01 5 5

1 7 52 1 0 2 4 5 3 1 0

6 0 6 3 6 0 6 8 7 5 8 6 8 0 8 00

1 2 0

2 4 0

x ( d ía s )

1 9 9 51 9 9 6

1 9 9 71 9 9 8

1 9 9 92 0 0 0

2 0 0 12 0 0 2

< 1 5 a ñ o s 1 5 - 6 4 a ñ o s > 6 5 a ñ o s

A ñ o s n

1 9 9 7 4 ,0 0 4

1 9 9 8 6 ,8 0 0

1 9 9 9 8 ,0 2 0

2 0 0 0 8 ,4 9 2

2 0 0 1 8 ,7 3 7

2 0 0 2 8 ,8 0 9

M in is te r io d e S a lu d U n id a d d e C á n c e r C on so lid ad o U n id ad e sC o n so lid ad o U n id ad e s PA D Y C PPA D Y C P

__

Indicador Centinela


7

EELL IINNGGRREESSOO AA EESSTTEE PPRROOTTOOCCOOLLOO,, EESS EEXXCCLLUUSSIIVVAAMMEENNTTEE PPOORR DDEERRIIVVAACCIIÓÓNN DDEELL EESSPPEECCIIAALLIISSTTAA,, NNOO PPOORRDDEEMMAANNDDAA EESSPPOONNTTÁÁNNEEAA..

IINNGGRREESSOO AA LLAA UUNNIIDDAADD

1.- EVALUCIÓN DEL DOLOR 2.- EVALUACION DE SINTOMAS

3.- TRATAMIENTO 4.-EDUCACIÓN PARA EL AUTOCUIDADO

GARANTÍA AUGE DE ACCESO Y

OPORTUNIDAD

PERSONAS EN TRATAMIENTO PARA EL CANCER EN ESTABLECIMIENTOS DE NIVEL TERCIARIO O SECUNDARIO Y EN EVALUACIÓN CONTINUA DE LA

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

DERIVA PERSONAS CON CANCER AVANZADO O TERMINAL A UNIDAD DE ALIVIO DEL DOLOR POR CANCER Y CUIDADOS PALIATIVOS

CON RESPUESTA SIN REMISION DE LA ENFERMEDAD

INGRESO ANTES DE 5 DÍAS DE

SU DERIVACIÓN

PACIENTE AL MOMENTO DEL INGRESO PUEDE O NO TRAER INDICACIONES FARMACOLÓGICAS PARA EL DOLOR Y OTROS

SÍNTOMAS

AATTEENNCCIIÓÓNN PPOORRMMÉÉDDIICCOO

TTRRAAEE TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO

EVALUACIÓN DEL DOLOR EVALUACION DE SINTOMAS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EDUCACIÓN PARA EL AUTOCUIDADO

AATTEENNCCIIÓÓNN PPOORR EENNFFEERRMMEERRAA

NNOO TTRRAAEE TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO

ALGORITMO DE INGRESO


8

1.a. PRIMERA CONSULTA � Si trae indicaciones de tratamiento farmacológico, el paciente es evaluado por la enfermera

y según el resultado de la evaluación, puede continuar con el mismo tratamiento. � Si no trae indicaciones de tratamiento farmacológico, el paciente debe ser evaluado por el

médico quién prescribirá el tratamiento farmacológico para el control del dolor y otros síntomas.

En la evaluación inicial, de control y de seguimiento deberá incluir: 1. Historia personal detallada (del dolor y del cáncer) 2. Características del dolor: localización, irradiación, frecuencia, duración e intervalos,

calidad, severidad, factores que lo agravan, factores de alivio, consecuencias en actividad, reposo, sueño, humor, relaciones interpersonales y terapia analgésica previa.

3. Aplicación de las pautas de evaluación según edad. 4. Examen físico. 5. Evaluación psicosocial (del paciente y su familia). 6. Evaluación de los síndromes dolorosos comunes por cáncer. 7. Registro en la ficha clínica del paciente.

Esta evaluación permite: � La formulación del diagnóstico, y el planteamiento de los objetivos del tratamiento. � La selección de la intervención terapéutica apropiada a cada paciente en particular. � La monitorización continua y la evaluación de la eficacia y eficiencia de la intervención

utilizada. Todos, el paciente con su familiar o cuidador, deben recibir educación para el auto-cuidado. El paciente y sus familiares serán informados sobre la mantención de un registro personal diario del control de sus molestias (auto-monitoreo) y de la posibilidad de comunicarse telefónicamente a la unidad. Dependiendo de la información telefónica o del reporte diario de los familiares, se citará para 7 a 10 días a control médico. 1.b. SEGUNDA CONSULTA Será efectuada siempre por el médico, quién reevaluará al paciente y de acuerdo al grado de control del dolor y de los síntomas molestos lo calificará de:

a) Estable (control del dolor y síntomas molestos): con indicación de derivación al nivel Primario de atención.

b) Inestable con indicación de permanecer en este nivel de atención.


9

2. DERIVACIÓN AL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION

El nivel primario de atención se realizan básicamente las actividades de control, seguimiento, procedimientos, derivación y contraderivación al nivel secundario En este nivel se recibe el paciente en condición estable, esto significa que tiene controlado su dolor y también todos los síntomas molestos. El traslado de paciente debe ser informado al establecimiento de referencia por diferentes vías (fax-teléfono-correo electrónico) El consultorio de atención debe corresponder al más cercano al domicilio del paciente. La atención puede efectuarse en forma ambulatoria o en domicilio, si el paciente se encuentra en condición postrada.

ALGORITMO DE ATENCIÓN PRIMARIA

2.1.- CONDUCTA EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN La atención del paciente en el consultorio deberá ocurrir en no más de 5 días. Si se trata de paciente postrado, se deberá completar una lista de cotejo sobre las condiciones del hogar. Esta tarea debe ejecutarla el nivel primario, conocida las circunstancias del hogar se procederá al traslado del paciente al hogar. la familia actuará como nexo y será ella quién concurra al consultorio. De acuerdo a nuestros actuales resultados,12 hasta un 45% de los pacientes ingresados al Programa, son derivados al Nivel Primario de Atención; este porcentaje varía entre regiones. La actividad fundamental es el control farmacológico de los síntomas en especial el dolor y la educación para el auto-cuidado al paciente y su familiar o cuidador. Especial énfasis a este nivel es el desarrollo y consolidación de la red de apoyo social y espiritual, para que actúen solidariamente en el apoyo de la familia y del enfermo

12 VIII Jornada Nacional de Evaluación Programa Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos, 2003

UNIDAD AD y

NIVEL PRIMARIO DEÓ

consulta consulta enfermera enfermera Evaluación Evaluación

(+) (+) SIN TRATAMIENTO

Paciente estable, dolor y sintomas Paciente estable, dolor y sintomas controlados, evaluación periodica controlados, evaluación periodica

Educación autocuidado Educación autocuidado

paciente

Consulta enfermera Evaluación

CON TRATAMIENTO

Paciente estable, dolor y síntomas controlados evaluación periódica

Educación autocuidado, PROCEDIMIENTOS

Atención Farmacéutica

Atención A. Social

Consulta medica

Evaluación Consulta psicólogo

Paciente Inestable

Paciente estable

Ambulatorio - domiciliario –telefónico

Evaluación periódica

Nivel secundario


10

Si, durante el curso de los controles efectuadas en este nivel, el paciente recibe la evaluación de inestable en más de dos controles, deberá ser derivado al nivel secundario para su estabilización. Si el paciente en esta situación está postrado en domicilio, la familia actuará como nexo y será ella quién concurra al nivel secundario

3.- DERIVACIÓN AL NIVEL SECUNDARIO

En este nivel de atención permanecen los pacientes inestables sea en forma ambulatoria o bien postrados en domicilio. Según los resultados de la última evaluación del Programa Nacional (año 2002) entre el 55 al 75 % de los pacientes se ubican en este nivel. El paciente es evaluado en forma continua por el médico, quién puede indicar el uso de tratamiento de segunda línea o bien rotación de opioides. Las actividades básicas de este nivel corresponden a evaluación médica, procedimientos, hospitalización transitoria, consulta enfermera, consulta otros profesionales muy en particular del psicólogo, educación para el autocuidado y seguimiento. Puede ser necesario la ejecución de cuidados domiciliarios por los profesionales de este nivel de atención, cuando estos sobrepasan el nivel de competencia de los profesionales del nivel primario de atención.

3.1.- CONDUCTA EN EL NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIÓN Todas las actividades contempladas en este nivel poseen indicadores centinelas de proceso y son monitorizadas mensualmente por el Programa Nacional de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos. En este continum el paciente puede estabilizarse, lo que ocurre entre el 67% al 70% del total de personas inestables (75 %) , en cuyo caso es derivado nuevamente al nivel primario de atención. De no ser así, entre un 5 a un 8% de los enfermos, serán calificados como refractarios al tratamiento habitual (1° y 2° línea), contenidos en los protocolos oficiales y deberá solicitar

ALGORITMO NIVEL SECUNDARIO

consulta consulta médicamédica

EvaluaciónEvaluaciónatención atención

farmacéuticafarmacéutica

consulta consulta enfermeraenfermera

EvaluaciónEvaluación

Ambulatroria Ambulatroria -- hospitalizada hospitalizada domiciliaria domiciliaria -- telefónicatelefónica

MEDICO DERIVA AMEDICO DERIVA A

Comité del DolorComité del Dolor

Paciente inestable, control variable del dolor y otros sintomas, requiere evaluación contínua , seguimiento

Procedimientos y Educación para el autocuidado

atención atención psicólogopsicólogo

atención atención Asistente socialAsistente social

EstabilizadoEstabilizadoRefractarioRefractario

Nivel Primario de AtenciónNivel Primario de AtenciónNivel Terciario de atenciónNivel Terciario de atención

Paciente inestablePaciente inestable

consulta consulta médicamédica

EvaluaciónEvaluaciónatención atención

farmacéuticafarmacéutica

consulta consulta enfermeraenfermera

EvaluaciónEvaluación

Ambulatroria Ambulatroria -- hospitalizada hospitalizada domiciliaria domiciliaria -- telefónicatelefónica

MEDICO DERIVA AMEDICO DERIVA A

Comité del DolorComité del Dolor

Paciente inestable, control variable del dolor y otros sintomas, requiere evaluación contínua , seguimiento

Procedimientos y Educación para el autocuidado

atención atención psicólogopsicólogo

atención atención Asistente socialAsistente social

EstabilizadoEstabilizadoRefractarioRefractario

Nivel Primario de AtenciónNivel Primario de AtenciónNivel Terciario de atenciónNivel Terciario de atención

Paciente inestablePaciente inestable


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visita especialista

Evaluación

HOSPITALIZACIÓNCERRADA HOSPITALIZACIÓN CERRADA procedimientos especializados

Especialista deriva aPaciente Estabilizado

Nivel Secundario de Atención

Especialista deriva aPaciente Estabilizado

Nivel Secundario de Atención

PACIENTE REFRACTARIO

Comité del Dolor Plan terapéutico

consentimiento informado

Presentación caso clínico

Comité del Dolor Plan terapéutico

Consentimiento informado

Presentación caso clínico

mediante una interconsulta y además por vía teléfono, fax o correo electrónico comunicarse con el Nivel Terciario de Atención para solicitar presentar al paciente al Comité del Dolor. 4.- DERIVACIÓN AL NIVEL TERCIARIO DE ATENCIÓN El especialista de la unidad de alivio del dolor por cáncer y cuidados paliativos, presentará al comité del dolor, el caso clínico y en conjunto con los especialistas de este nivel se decidirá el plan terapéutico.

ALGORIMO NIVEL TERCIARIO

Lo habitual es que el paciente requiera hospitalización cerrada durante algunos días en cama integral de Medicina, Cirugía o especialidades. Será evaluado diariamente por el médico de este nivel de atención. Pudiera ser necesario la ejecución de exámenes simples de laboratorio e imágenes; además del procedimiento complejo que corresponde a la actividad básica de éste nivel Una vez estabilizado el paciente será referido al nivel secundario de origen. Todas las actividades contempladas en los tres niveles de atención, pero poseen indicadores centinelas de proceso y son monitorizadas mensualmente por el programa nacional de alivio del dolor y cuidados paliativos. 5.- CRITERIOS DE EGRESO DEL PROTOCOLO - Fallecimiento - Rechazo definitivo del tratamiento - Solicitud de traslado al extrasistema - Abandono del tratamiento. Junta de especialistas, anestesista, radioterapeuta, oncólogo, psicólogo, otros; que se reúnen a solicitud del médico tratante quién presenta la situación del paciente y en conjunto decidir el plan terapéutico


12

FFLLUUJJOOGGRRAAMMAA DDEE AATTEENNCCIIOONNEESS SSEEGGÚÚNN NNIIVVEELLEESS DDEE AATTEENNCCIIÓÓNN

NNIIVVEELL PPRRIIMMAARRIIOO PACIENTES ESTABLES

AMBULATORIOS O EN DOMICILIOS

NNIIVVEELL TTEERRCCIIAARRIIOO PACIENTES REFRACTARIOS

Procedimientos complejos

ESTABLES REFRACTARIO

INESTABLE PACIENTE CON DOLOR Sin evaluación

ESTABLES

NNIIVVEELL SSEECCUUNNDDAARRIIOO CONSULTORIO DE ESPECIALIDADES-CDT

(INGRESO, EVALUACIÓN (DG)., TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO) PERSONAS CON CANCER AVANZADO CON O SIN DOLOR Y OTROS SINTOMAS

COMITE AD Y CP PACIENTES

En su interior esta ubicado

UNIDAD ONCOLOGIA PEDIATRICA

(CENTROS PINDA)

EQUIPO DE CP Y ALIVIO DEL

DOLOR (UNIDAD ONCOLOGIA)

NIVEL TERCIARIO

Cuidados Unidad CPCentro PINDA

Manejo Centro de origen

Pacientes Complejos

Domicilio Hospital Domicilio Hospital

COMITÉ DOLOR

Pacientes Complejos

NIVELPRIMARIO

FLUJOGRAMA ATENCIÓN CUIDADOS PALIATIVOS PEDIATRICO


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RED DE CENTROS O UNIDADES

ARICAHOSP. JUAN NOE

ANTOFAGASTAHOSP. LEONARDO GUZMAN

COQUIMBO/LA SERENAHOSP. SAN PABLO DE COQUIMBO

VIÑA DEL MARHOSP. GUSTAVO FRICKE

VALPARAISOHOSP. BASE CARLOS VAN BUREN

TALCAHUANOHOSP. LAS HIGUERAS

CONCEPCIONHOSP. REGIONAL GUILLERMO GRANT

MAULEHOSP. CESAR GARABAGNO

ARAUCANIA NORTEHOSP. DE VICTORIA

OSORNOHOSP. BASE DE OSORNO

VALDIVIAHOSP. REGIONAL DE VALDIVIA

MAGALLANESHOSP. LAUTARO NAVARRO

SANTIAGOMET. CENTRAL (SAN BORJA ARRIARAN)MET. NORTE (I.Na.C. - CDT ELOISA DIAZ - ROBERTO DEL RIO)MET. SUR (BARROS LUCO - EXEQUIEL G. CORTES - EL PINO)MET. SUR-ORIENTE (SOTERO DEL RIO)MET. ORIENTE (DEL SALVADOR - I. NAC. DEL TORAX - C. MACKENNA)MET. OCCIDENTE (SAN JUAN DE DIOS)

IQUIQUEHOSP. ERNESTO TORRES G.

ATACAMAHOSP. REGIONAL DE COPIAPO

ACONCAGUAHOSP. SAN JUAN DE DIOS DE LOS ANDES

L. B. O’HIGGINSHOSP. REGIONAL DE RANCAGUA

ÑUBLEHOSP. HERMINDA MARTIN

BIO BIOHOSP. VICTOR RIOS

LLANCHIPALHOSP. PUERTO MONTT

ARAUCOHOSP. SAN VICENTE

ARAUCANIA SURHOSP. REGIONAL DE TEMUCO

AYSENHOSP. REGIONAL DE COYHAIQUE

RED DE CENTROSPROGRAMA NACIONALALIVIO DEL DOLOR POR CANCER Y

CUIDADOS PALIATIVOS

ARICAHOSP. JUAN NOE

ANTOFAGASTAHOSP. LEONARDO GUZMAN

COQUIMBO/LA SERENAHOSP. SAN PABLO DE COQUIMBO

VIÑA DEL MARHOSP. GUSTAVO FRICKE

VALPARAISOHOSP. BASE CARLOS VAN BUREN

TALCAHUANOHOSP. LAS HIGUERAS

CONCEPCIONHOSP. REGIONAL GUILLERMO GRANT

MAULEHOSP. CESAR GARABAGNO

ARAUCANIA NORTEHOSP. DE VICTORIA

OSORNOHOSP. BASE DE OSORNO

VALDIVIAHOSP. REGIONAL DE VALDIVIA

MAGALLANESHOSP. LAUTARO NAVARRO

SANTIAGOMET. CENTRAL (SAN BORJA ARRIARAN)MET. NORTE (I.Na.C. - CDT ELOISA DIAZ - ROBERTO DEL RIO)MET. SUR (BARROS LUCO - EXEQUIEL G. CORTES - EL PINO)MET. SUR-ORIENTE (SOTERO DEL RIO)MET. ORIENTE (DEL SALVADOR - I. NAC. DEL TORAX - C. MACKENNA)MET. OCCIDENTE (SAN JUAN DE DIOS)

IQUIQUEHOSP. ERNESTO TORRES G.

ATACAMAHOSP. REGIONAL DE COPIAPO

ACONCAGUAHOSP. SAN JUAN DE DIOS DE LOS ANDES

L. B. O’HIGGINSHOSP. REGIONAL DE RANCAGUA

ÑUBLEHOSP. HERMINDA MARTIN

BIO BIOHOSP. VICTOR RIOS

LLANCHIPALHOSP. PUERTO MONTT

ARAUCOHOSP. SAN VICENTE

ARAUCANIA SURHOSP. REGIONAL DE TEMUCO

AYSENHOSP. REGIONAL DE COYHAIQUE

RED DE CENTROSPROGRAMA NACIONALALIVIO DEL DOLOR POR CANCER Y

CUIDADOS PALIATIVOS


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6.- ATENCIÓN CON GARANTÍAS Las personas con cáncer avanzado diagnosticado, ingresaran a la Unidad de Cuidados Paliativos para laevaluación del dolor y otros síntomas por un equipo especializado multiprofesional y de acuerdo a ellarecibirá tratamiento farmacológico para el alivio del dolor y otros síntomas según escalas estandarizadas yeducación para el autocuidado La atención incluye la evaluación médica del dolor y otros síntomas concomitantes según la edad delenfermo, el tratamiento farmacológico del dolor, para el control de otros síntomas y los insumos prioritarios. El paciente y su familia iniciarán el proceso de educación para el autocuidado GARANTÍA DE ACCESO Todo paciente con Cáncer avanzado, derivado por especialista, tendrá acceso a evaluación del dolor y otrossíntomas por un equipo especializado y a tratamiento farmacológico, monitoreo y educación para elautocuidado. GARANTIAS DE OPORTUNIDAD Todo paciente con cáncer terminal derivado por el especialista de nivel secundario o terciario, tienegarantizado el ingreso a las Unidades de Alivio del dolor por cáncer terminal y Cuidados paliativos, en plazomáximo de 5 días desde su derivación. Plazos de atención a cumplir Se iniciara el tratamiento farmacológico del dolor y otros síntomas el día de su ingreso a la Unidad de Aliviodel Dolor y Cuidados Paliativos. GARANTIAS DE CALIDAD Al menos el 70% de los pacientes con cáncer terminal en tratamiento alcanzan el nivel menor a 5 de laescala de evaluación del dolor según edad, al egreso del Programa.


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EEQQUUIIPPOO DDEE TTRRAABBAAJJOO

Enf. M. Lea Derio Coordinadora Nacional Dra. Marisol Ahumada Dra. Natalie Rodríguez Dr. Arturo Vásquez Dra. Irma Jiménez Dr. Cesar Castillo Dr. Alfonso Corradini Dra. Lorena Báez Dr. Hernán Pulgar As. Marcela Vidalón Psc. Cecilia Cantele Dra. Claudia Gamargo Dra. Sylvia Armando Dra. Angela Fernández Dr. Cristian Trujillo Dr. Edward Rabah Dr. Qf. Luís Ortiz Dra. Qf. Ruth Pohelman Mat. Cristina Cerda Mat. Yazmín García Enf. Marcela Barrera Enf. Ana Casanova Enf. Silvana Santander Enf. Claudia Farias Enf. M. Elena Orellana Enf. Olivia González Enf. Gabriela Parra Enf. Alejandra Cura Dra. Carla Pellegrin

Presidente Soc. Chilena para el estudio del Dolor, Cap. Chileno de la IASP Dra. M. Antonieta Rico Jefe Sub Dpto. Control Instituto de Salud Pública de Chile Dra. QF. Ruth Pohelman Unidad de Cáncer MINSAL M. Lea Derio P. Revisor de evidencias Dra. Evelina Chapman Equipo FONASA Sr. Nelson Guajardo Ex Jefe Dpto. Salud de las Personas Dra. Jeanette Casanueva Jefe Dpto. Salud de las Personas Dra. Gloria Ramirez D.


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- Kaplan R, Slywka J, Slagle S, et al.: A titrated morphine analgesic regimen comparing substance users and non-users with AIDS-related pain. J Pain Symptom Manage 19 (4): 265-73, 2000.

- World Health Organization: Cancer Pain Relief. 2nd ed.,Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1996.

- Caraceni A, Gorni G, Zecca E, et al.: More on the use of nonsteroidal anti-inflammatories in the management of cancer pain. J Pain Symptom Manage 21 (2): 89-91, 2001.

- Jenkins CA, Bruera E: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs as adjuvant analgesics in cancer patients. Palliat Med 13 (3): 183-96, 1999.

- Hanks GW, Conno F, Cherny N, et al.: Expert Working Group of the Research Network of the European Association for Palliative Care: Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 84 (5): 587-93, 2001.

- Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, et al.: Expert Working Group of the European Association of hydromorphone. J Pain Symptom Manage 10 (4): 315-7, 1995.

- Manfredi PL, Borsook D, Chandler SW, et al.: Intravenous methadone for cancer pain unrelieved by morphine and hydromorphone: clinical observations. Pain 70 (1): 99-101, 1997.

- Bruera E, Watanabe S, Fainsinger RL, et al.: Custom-made capsules and suppositories of methadone for patients on high-dose opioids for cancer pain. Pain 62 (2): 141-6, 1995.

- Bruera E, Pereira J, Watanabe S, et al.: Opioid rotation in patients with cancer pain. A retrospective comparison of dose ratios between methadone, hydromorphone, and morphine. Cancer 78 (4): 852-7, 1996.

- Berenson JR, Rosen LS, Howell A, et al.: Zoledronic acid reduces skeletal-related events in patients with osteolytic metastases. Cancer 91 (7): 1191-200, 2001.

- McCaffery M, Beebe A: Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. St. Louis, Mo: CV Mosby co, 1989.


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ANEXOS

ANEXO 1: Solicitud de Interconsulta y Proceso de Diagnóstico

ANEXO 2: Registro SIS Alivio el Dolor


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FORMULARIO DE SOLICITUD DE INTERCONSULTA OBJETIVO Instrumento que utiliza el profesional, para derivar a un(a) paciente a la atención de un especialista, con el fin de comprobar una hipótesis diagnóstica. ESTRUCTURA � Identificación del establecimiento de salud y o servicio clínico de origen. � Datos de identificación del paciente. � Datos clínicos. � Datos del profesional que solicita la interconsulta. � Comprobante solicitud de interconsulta. INSTRUCTIVO DE LLENADO 4. Historia Clínica: Deberá consignarse uno a uno en cada casillero, el número asignado a la

Historia Clínica del paciente 5. Nombre: Deberá registrarse: apellido paterno, luego el materno y finalmente los nombres del

(de la) paciente, contra Cédula de Identidad del paciente a la vista. 6. RUT: Deberá registrarse uno a uno los números correspondientes al Rol Único Tributario

del(de la) paciente (mismo número de la Cédula de Identidad, que la tendrá a la vista). 7. Si es Recién Nacido aún no inscrito (R.N): deberá consignarse el RUT de uno de sus padres

(mamá o papá). Al igual que los números anteriores, contra Cédula de Identidad a la vista. 8. Sexo: Se deberá individualizar el sexo del(de la) paciente, marcando con una “x” la categoría

que corresponda. 9. Fecha de nacimiento: Se deberá registrar la fecha de nacimiento, en los casilleros

correspondientes a día – mes - y año, con el formato dd/mm/aaaa. 10. Edad: Registrar en casilleros horizontales el número que corresponda y en los casilleros

verticales marcar con una “x”, si dichos números indican años, meses, días u horas de vida. 11. Domicilio: Deberá consignar nombre de la calle, avenida o pasaje, número de la casa o

departamento, número o letra del block o edificio, nombre la población o villa y nombre de la ciudad donde reside el(la) paciente.

12. Comuna de residencia: Deberá indicarse el nombre de la comuna de residencia del (de la) paciente.

13. Correo electrónico: Si el(la) paciente lo tuviere, deberá registrarse en forma clara su dirección completa de E-mail.

14. Teléfono: Debe registrarse uno a uno y en cada casillero el número de teléfono, ya sea de red fija o celular, del(de la) paciente y/o del(de la) familiar o contacto, a objeto de una rápida ubicación, si fuere necesario.

15. Fax: Si lo tuviere, deberá registrar número en los casilleros correspondientes 16. Previsión: FONASA.- Si el(la) paciente es beneficiario(a) de FONASA, deberá consignar en

los casilleros verticales con una “x” el tramo a que pertenece. ISAPRE.- Si el(la) paciente es cotizante de alguna ISAPRE, deberá registrar el nombre completo de la misma OTRA.- Si el(la) paciente no pertenece ni a FONASA, ni a ISAPRE, deberá registrar en este espacio claramente si pertenece a FFAA (Fuerzas Armadas y/o Carabineros, CAPREDENA, DIPRECA); Particular; PRAIS; etc.


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DATOS CLINICOS 17. Se deriva para ser atendido en:

� Establecimiento: Debe registrar claramente el nombre completo del establecimiento al que será enviado el paciente para la interconsulta.

� Especialidad: Debe registrar el nombre de la especialidad a la que se está solicitando la interconsulta (Ej: Cardiología, Endocrinología, etc. )

18. Hipótesis Diagnóstica El(la) profesional deberá consignar claramente cuál es su hipótesis

diagnóstica, sin usar siglas y con letra legible. 19. Sospecha problema de Salud AUGE: Se debe registrar con una “X” frente al casillero que

corresponda, si el(la) profesional considera que el(la) paciente presenta una patología AUGE. Si ha marcado “SI” deberá consignar en letras el nombre del problema de salud AUGE que presenta el paciente tal como se encuentra escrito en el listado que debe estar disponible en el BOX.

20. Fundamentos del Diagnóstico se deberá registrar los fundamentos de la hipótesis diagnóstica, por ejemplo, determinadas observaciones de la anamnesis y/o del examen físico, resultados de exámenes de laboratorio, de imagenología, etc.

21. Exámenes realizados: Aquí deberá registrar los nombres de todos los exámenes que fueron realizados al(a la) paciente antes de solicitar la presente interconsulta. (Ej.: exámenes de laboratorio, imagenología, etc.)

DATOS DEL (DE LA) PROFESIONAL (que solicita la interconsulta) 22. Nombre: Deberá registrarse el apellido paterno, materno y nombres del(de la) profesional

que está haciendo la solicitud 23. RUT: Deberá anotarse uno a uno los números correspondientes al Rol Único Tributario

del(de la) profesional. 24. FONO: Deberá registrarse en forma clara el número de teléfono de rápida ubicación del(de

la) profesional. 25. E-mail: Deberá registrarse en letra legible el correo electrónico del(de la) profesional, si lo

tiene. COMPROBANTE DE SOLICITUD DE INTERCONSULTA (colilla para el paciente) Contiene los datos de la citación del paciente y es llenado por el SOME una vez que le asigna hora. � Establecimiento de origen: Se registrará el nombre del establecimiento que originó la

interconsulta, sin utilizar siglas. � Fecha y hora de recepción de solicitud: Se estampará el día, mes y año en que se recibe la

interconsulta en el establecimiento receptor, señalando la hora de la recepción. � El paciente debe ir a ... : Se debe registrar el nombre del establecimiento asistencial y el

Servicio que recibirá la interconsulta, donde será atendido el(la) paciente � Fecha y hora indicadas: Debe quedar consignado con dos dígitos el día y mes, y el año

completo en que será atendido el(la) paciente. (Ej.: 03-04-2004) � Hora: Registrar con dos dígitos la hora y los minutos en que será atendido el(la) paciente (Ej:

08:45 horas)


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FORMULARIO DE INFORME DEL PROCESO DE DIAGNOSTICO

DEFINICION Instrumento que utiliza el Profesional de Especialidad para confirmar o descartar la hipótesis diagnóstica y comunicar estos antecedentes al establecimiento de origen. En un caso en sospecha AUGE define el momento del cambio desde un caso en etapa sospecha a un caso confirmado, indicando además la fecha de inicio de tratamiento. OBJETIVO Comunicar formalmente al SOME el Diagnóstico del paciente referido, a fin de que se registre en el SIS 2004. ESTRUCTURA � Identificación del Establecimiento que recibe la referencia � Datos del (de la) paciente � Datos Clínicos � Datos del profesional

INSTRUCTIVO DE LLENADO

Fecha y hora del Informe: Debe registrarse con 2 dígitos el día y mes, además del año completo en que se está llenando el informe, consignando la hora.

1. Servicio de Salud: Debe indicarse el nombre del Servicio de Salud a que pertenece el establecimiento que recibió e informó la Interconsulta.

2. Establecimiento: Registrar nombre (sin utilizar siglas) del establecimiento que recibió e informó la interconsulta (que recibe la referencia)

DATOS DEL (DE LA) PACIENTE 3. Historia Clínica: Deberán registrarse uno a uno los números que conforman el N° de Historia

Clínica que el paciente tiene en el establecimiento que atiende la Interconsulta. 4. Nombre: Autoexplicativo, teniendo cuidado de seguir el orden indicado (apellido paterno,

materno y nombres) 5. RUT: Debe registrarse claramente, uno en uno el número del Rol Único del paciente. 6. Problema de Salud Auge (sí corresponde): Aquí se debe registrar el nombre del Problema

de Salud Auge deberá consignar en letras el nombre del problema de salud AUGE que presenta el paciente (sin emplear siglas) tal como se encuentra escrito en el listado que debe estar disponible en el BOX.

DATOS CLINICOS 7. Confirma que el Diagnóstico pertenece al Sistema Auge: Debe: Debe marcar con una “X” el

casillero (Sí-No) que corresponda, y estampará su firma al lado derecho sobre la línea pespunteada para ese efecto.


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8. Diagnóstico: Se deberá registrar con letra legible el o los diagnósticos concluyentes después de la atención médica.

9. Fundamentos: Aquí se consignará los fundamentos que tuvo el Profesional para confirmar el problema de salud.

10. Tratamiento e Indicaciones: Deberá consignar tratamientos e indicaciones a seguir por el paciente.

11. Fecha de indicación de inicio de tratamiento: Deberá establecer día, mes y año de inicio del tratamiento.

DATOS DEL PROFESIONAL 12. Nombre: Deberá registrarse el apellido paterno, luego el materno y los nombres del

profesional que está atendiendo al paciente. 13. RUT: Deberá consignar uno en uno los números del Rol Único del profesional. 14. Teléfono: Aquí deberá registrar un N° de teléfono de rápida ubicación del profesional. 15. Correo electrónico: Registrar con claridad el e-mail del profesional ( si lo tiene). 16. Especialidad o Servicio Clínico: Se consigna la Especialidad o Servicio Clínico al cual el

profesional pertenece. (Ej: Broncopulmonar, Cardiología, Endocrinología, etc.). 17. Establecimiento que solicitó la Interconsulta: Se deberá registrar el nombre del

establecimiento de origen de la interconsulta.


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REGISTRO SIS ALIVIO DEL DOLOR POR CANCER Y CUIDADOS PALIATIVOS

Etapas Atención Hitos que registra el SIS Plazos Prestaciones

Trazadoras El médico especialista emite el Informe de proceso Diagnóstico donde confirma el caso como Cáncer terminal (fecha de Confirmación) e indica una fecha en la cual debiera iniciarse el tratamiento (fecha de inicio de tratamiento) Fecha de Citación al Unidad de Alivio del Dolor

Confirmación Diagnóstica

Todos los pacientes con diagnóstico cáncer terminal que así lo requieran serán derivados por especialista tratante a Unidad de Alivio del Dolor

Fechas de realización de la prestación trazadora consulta.

0101113, consulta integral de especialidades en medicina interna; 0102001, consulta o control por enfermera, matrona o nutricionista

Especialista de Unidad de Alivio del Dolor realiza evaluación e indica tratamiento

En el sistema se registran las fechas de solicitud de las ordenes de Atención y de procedimientos Se registran las fechas de realización de las Prestaciones Trazadoras

5 días entre la fecha de informe de proceso diagnóstico e indicación y la fecha de Citación al especialista de la unidad (luego registro mensual de tratamiento)

0101113, consulta integral de especialidades en medicina interna; 0102001, consulta o control por enfermera, matrona o nutricionista 3002023, Cuidados paliativos y alivio del dolor en CA terminal

Solicitud de Interconsulta a médico general capacitado, médico Internista o Nefrólogo, en el caso de los adultos, a Pediatra o Nefrólogo Infantil, en el caso de los niños: fecha de solicitud. Fecha de Citación al especialista

Tratamiento Según el estado del paciente el nivel secundario puede realizar referencia a Nivel Terciario

Fechas de realización de la prestación trazadora consulta de especialista

0101113, consulta integral de especialidades en medicina interna; 3002023, Cuidados paliativos y alivio del dolor en CA terminal

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