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Allwell Dual Medicare (HMO SNP) y Allwell Medicare Plus (HMO)

2018 Formulario (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS)

FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

HPMS Approved Formulary File Submission ID 18483, Version Number 18

Este formulario se actualizó el 11/01/2018. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, llame a Allwell Dual Medicare (HMO SNP) y Allwell Medicare Plus (HMO) at: Estado Número de teléfono AZ 1-877-935-8020

PA 1-866-330-9368 SC 1-855-766-1497 WA 1-855-848-6940

o, para usuarios de TTY, 711, del 1 de octubre al 14 de febrero, siete días a la semana, 8 a.m. a 8 p.m.; del 15 de febrero al 30 de septiembre, lunes a viernes, 8 a.m. a 8 p.m., o visite:

Estado Dirección de sitio web AZ allwell.healthnetadvantage.com PA allwell.pahealthwellness.com SC allwell.absolutetotalcare.com WA allwell.coordinatedcarehealth.com

Y0020_18_5556FRMLY_5793_SPN Accepted 11212017

Nota para los afiliados actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma.

Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro”, hace referencia a Bridgeway Health Solutions, Pennsylvania Health & Wellness, Absolute Total Care y Coordinated Care of WA. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, hace referencia a Allwell Dual Medicare (HMO SNP) y Allwell Medicare Plus (HMO).

Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual está en vigencia desde el 11/01/2018. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.

Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2019 y periódicamente durante el año.

¿Qué es el Formulario de Allwell Dual Medicare (HMO SNP) y Allwell Medicare Plus (HMO)? Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, cubriremos los medicamentos incluidos en el formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red del plan y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura.

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 2018 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2018, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el Formulario, por ejemplo, la eliminación de un medicamento, no afectarán a los afiliados que estén actualmente tomando el medicamento. Por el resto del año de cobertura, continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos afiliados que estén tomándolo. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del Formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad.

Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, o agregamos autorizaciones previas, restricciones de límite de cantidad o de tratamiento escalonado en un medicamento, debemos notificarles a los afiliados afectados por el cambio al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el afiliado solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el afiliado recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y les notificaremos a los afiliados que toman el

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medicamento en cuestión. El Formulario adjunto está vigente a partir del 11/01/2018. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.

Si hacemos algún otro cambio de formulario negativo a un medicamento que está tomando, le notificaremos por correo. También publicaremos los cambios en nuestro sitio web.

¿Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario:

Afección médica El Formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría “CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 1. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de la categoría.

Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienzaen la página Índice 1. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidosen este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de páginadonde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• Autorización previa: Nuestro plan exige que usted o su médico obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de nosotros antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que no cubramos el medicamento.

• Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona una tableta al día por receta

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para simvastatin 40 mg. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses.

• Tratamiento escalonado: En algunos casos, nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B.

Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el Formulario que empieza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explica(n) nuestra(s) restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.

Puede pedirnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al Formulario de Allwell Dual Medicare (HMO SNP) y Allwell Medicare Plus (HMO)?” en la página iii para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.

¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para los afiliados y preguntar si su medicamento está cubierto.

Si resulta que nuestro plan no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas:

• Puede pedir a Servicios para los afiliados una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nosotros.

• Puede solicitar que hagamos una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Allwell Dual Medicare (HMO SNP) y Allwell Medicare Plus (HMO)? Puede solicitar que hagamos una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

• Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le brindemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

iii

• Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor.

Por lo general, solo aprobaremos su pedido de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan, o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos.

Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura para una excepción al Formulario, o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como afiliado nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea afiliado de nuestro plan.

Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido afiliado del plan durante menos de 90 días.

Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos brindado un suministro de transición de entre 98 días como máximo, de manera consistente con el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea afiliado del plan. Si necesita un medicamento que no está en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario.

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Cambios al nivel de cuidado Cambios al nivel de cuidado Si tiene un cambio en su nivel de cuidado, cubriremos un suministro de transición de sus medicamentos. Un cambio en el nivel de cuidado sucede si usted es dado el alta de un hospital o es trasladado a una institución de cuidados a largo plazo, o se va de una institución de cuidados a largo plazo.

• Si se traslada a su hogar de una institución de cuidados a largo plazo o un hospital y necesita un suministro de transición, cubriremos un suministro de 30 días. Si su receta es prescrita por menos días, permitiremos múltiples recargas para proporcionar un suministro para un total de hasta 30 días.

• Si se traslada de su hogar o un hospital a una institución de cuidados a largo plazo y necesita un suministro de transición, cubriremos un suministro de 31 días. Si su receta es prescrita por menos días, permitiremos múltiples recargas para proporcionar un suministro para un total de hasta 31 días.

Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.

Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

Formulario de Allwell Dual Medicare (HMO SNP) y Allwell Medicare Plus (HMO) El formulario que comienza en página 1 proporciona información acerca de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene alguna dificultad para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulteel Índice que comienza en la página Índice 1.

La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, ELIQUIS TABS), y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, warfarin sodium tabs). La información incluida en la columna de Requisitos/límites indica si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento.

Abreviaturas Las abreviaturas a continuación podrían aparecer en la columna de Requisitos/Límites en el formulario.

Abreviatura Definición Descripción AL Límite de edad Este medicamento podría requerir de autorización previa si su edad

no satisface las recomendaciones clínicas, del fabricante o de la FDA.

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http:http://www.medicare.gov

Abreviatura Definición Descripción B/D Medicare Parte

B vs. Parte D Este medicamento podría ser cubierto bajo la Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Es posible que se tenga que enviar información describiendo el uso y ambiente del medicamento para tomar la determinación.

LA Disponibilidad limitada

Es posible que esta receta se encuentre disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener mayor información, consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios para Afiliados del 1 de octubre al 14 de febrero, 7 días a la semana, 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Nuestra información de contacto figura en las cubiertas delantera y trasera. Usuarios de TTY deben llamar al 711.

MO Pedido por correo

Este medicamento recetado es elegible para un suministro de 90 días en una farmacia de pedido por correo, así como a través de ciertas farmacias de la red. Considere obtener un suministro de 90 días de sus medicamentos de largo plazo (mantenimiento), tales como medicamentos para la presión alta. Las farmacias minoristas de la red podrían ser más apropiadas para recetas a corto plazo (como antibióticos).

NDS No suministro extendido de días

Este medicamento recetado no está disponible para un suministro extendido de días.

NT No TrOOP Este medicamento recetado generalmente no está cubierto por un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga al surtir una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si recibe ayuda adicional para pagar sus recetas, no obtendrá ayuda adicional para pagar por este medicamento.

PA Autorización previa

Este medicamento requiere de autorización previa. Esto quiere decir que usted o su recetador debe obtener autorización previa nuestra antes de surtir su receta médica. Si no obtiene aprobación, podríamos no cubrir el medicamento.

QL Límite de cantidad

Este medicamento tiene un límite en la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, cubrimos una tableta al día por recta para simvastatin 40 mg. Esto podría ser en suma a un límite de suministro estándar de uno o tres meses.

RX/OTC Receta médica y Artículos de venta libre (OTC)

Este medicamento está disponible tanto en forma de receta médico como en forma de OTC. Aparte de algunas insulinas y suministros de insulina, solamente los medicamentos recetados están cubiertos por nuestros planes de Medicare Parte D.

SL Límite de seguridad

Este medicamento tiene un límite de dosis diaria máxima de seguridad respaldada por la FDA. Esto quiere decir que no cubriremos más que la dosis máxima. Por ejemplo, la dosis diaria máxima de la FDA para ibuprofen es 3200 mg. Por lo tanto, cubriremos solamente cuatro tabletas al día para ibuprofen 800 mg.

vi

Abreviatura Definición Descripción ST Terapia en

pasos Este medicamento requiere de terapia en pasos. Esto quiere decir que usted debe probar primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que no cubramos el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si con el Medicamento A no le va bien, cubriremos entonces el Medicamento B

Descripciones de los niveles del formulario Allwell Dual Medicare (HMO SNP) y Allwell Medicare Plus (HMO) cubren tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. La tabla a continuación le indica la cantidad de copago o coseguro (es decir, la porción del costo del medicamento que usted pagará durante la etapa de cobertura inicial) por un suministro de un mes de medicamentos cubiertos. Para obtener información detallada acerca de sus costos de bolsillo por recetas médicas, incluyendo cualquier deducible que puede corresponder, consulte su Evidencia de Cobertura y otras publicaciones del plan.

Estado Nombre del plan Nivel 1

Genéricos y de marca (incluye medicamentos genéricos y medicamentos de marca)

AZ Allwell Dual Medicare (HMO SNP)

25% - O –

$0, $1.25, $3.35 copago o 15% del costo total por medicamentos genéricos

$0, $3.70, $8.35 copago o 15% del costo total por medicamentos de marca (según su nivel de Ayuda Adicional)

PA Allwell Dual Medicare (HMO SNP)

25% - O –



SC Allwell Dual Medicare (HMO SNP)

25% - O –



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WA Allwell Medicare Plus 25% (HMO) - O –



Note: Si NF aparece en la columna Nivel del Medicamento, esto significa que el medicamento no está cubierto en el formulario. Puede solicitar una excepción nuestra para que cubramos estos medicamentos no del formulario. Si una solicitud de excepción está aprobada para un medicamento no del formulario, corresponde el copago de Nivel 1.

viii

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Nombre del medicamento

Nivel del

medi came nto

Requisitos/Lími tes

ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS - Drugs to TreatADHD, Sleep and Eating Disorders Amphetamines amphetamine-dextroamphetamine cp24 1

MO

amphetamine-dextroamphetamine tabs 1

MO

dextroamphetamine sulfatecp24 5 mg, 10 mg, 15 mg 1

MO

dextroamphetamine sulfatetabs 5 mg, 10 mg 1

MO

methamphetamine hcl tabs 1 PA; MO

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) atomoxetine hcl caps 10 mg 1

SL(10 ea daily);MO

atomoxetine hcl caps 100 mg 1

SL(1 ea daily);MO


SL(5.55 eadaily); MO


SL(4 ea daily);MO


SL(2.5 eadaily); MO





clonidine hcl (adhd) tb12 1 MO

guanfacine hcl (adhd) tb24 1 AL(Up to 64 yrsold); MO Stimulants - Misc. dexmethylphenidate hclcp24 10 mg, 15 mg, 20 mg 1

MO

dexmethylphenidate hcltabs 5 mg, 10 mg, 2.5 mg 1

MO

methylphenidate hcl cp24or 20 mg, 30 mg, 40 mg,60 mg

1 MO


Nivel del

medi came nto


methylphenidate hcl cpcr or10 mg, 40 mg, 50 mg, 60 mg

1 QL(1 ea daily);MO

methylphenidate hcl cpcr or20 mg 1

QL(2 ea daily);MO

methylphenidate hcl cpcr or30 mg 1

MO

methylphenidate hcl tabs or5 mg, 10 mg, 20 mg 1

QL(3 ea daily);MO

methylphenidate hcl tb24 or27 mg, 36 mg 1

Non-Osmotic Release

methylphenidate hcl tbcr or18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg

1 MO

methylphenidate hcl tbcr or20 mg 1

QL(3 ea daily);MO

modafinil tabs 100 mg 1 PA; MO

modafinil tabs 200 mg 1 PA; QL(1 eadaily); MO

ALLERGENIC EXTRACTS/BIOLOGICALS MISC

Biologicals Misc ADAGEN SOLN 1 NDS; LA; MO

AMINOGLYCOSIDES - Drugs to Treat BacterialInfections Aminoglycosides amikacin sulfate soln ij 1gm/4ml, 500 mg/2ml 1

MO

BETHKIS NEBU 1 B/D; NDS;

gentamicin in saline soln0.9%-1mg/ml 1

gentamicin sulfate soln ij 40mg/ml 1

MO

KITABIS PAK NEBU 1 B/D

neomycin sulfate tabs or 1 MO

paromomycin sulfate caps 1 MO

TOBI PODHALER CAPS 1 NDS;

Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviaciones en esta tabla enla página v.

2018 Allwell Defined Standard DSNP Formulary Actualizada 11/01/2018 1


Nivel del

medi came nto


tobramycin nebu in 1 B/D

tobramycin sulfate soln ij40 mg/ml, 80 mg/2ml, 1.2gm/30ml

1 MO

tobramycin sulfate solr ij1.2 gm 1

ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY - Drugsto Treat Pain, Swelling, Muscle and JointConditions Anti-TNF-alpha - Monoclonal Antibodies HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK PSKT

1 PA; NDS;

HUMIRA PEN PNKT 1 PA; NDS;

HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER PNKT 1

PA; NDS;

HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER PNKT 1

PA; NDS;

HUMIRA PSKT 1 PA; NDS;

SIMPONI ARIA SOLN 1 PA; NDS;

SIMPONI SOAJ 1 PA; NDS;

SIMPONI SOSY 1 PA; NDS;

Antirheumatic - Enzyme Inhibitors XELJANZ TABS 1 PA; NDS;

Antirheumatic Antimetabolites OTREXUP SOAJ 10 MG/0.4ML, 15 MG/0.4ML,20 MG/0.4ML, 25MG/0.4ML, 12.5MG/0.4ML, 17.5MG/0.4ML, 22.5 MG/0.4ML

1

PA


Nivel del

medi came nto


RASUVO SOAJ 10 MG/0.2ML, 15 MG/0.3ML,20 MG/0.4ML, 25MG/0.5ML, 30 MG/0.6ML,7.5 MG/0.15ML, 12.5MG/0.25ML, 17.5MG/0.35ML, 22.5MG/0.45ML

1

PA

Gold Compounds RIDAURA CAPS 1 NDS; MO

Interleukin-1 Blockers ARCALYST SOLR 1 NDS; LA

Interleukin-1 Receptor Antagonist (IL-1Ra) KINERET SOSY 1 PA; NDS;MO

Interleukin-1beta Blockers ILARIS SOLN 1 PA; NDS; LA

ILARIS SOLR 1 PA; NDS; LA

Interleukin-6 Receptor Inhibitors ACTEMRA SOLN 1 PA; NDS;

ACTEMRA SOSY 1 PA; NDS;

KEVZARA SOAJ 1 PA; NDS;

KEVZARA SOSY 1 PA; NDS;

Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents (NSAIDs) celecoxib caps 1 MO

diclofenac potassium tabs 1 MO

diclofenac sodium tb24 or 100 mg 1

MO

diclofenac sodium tbec or 25 mg, 50 mg, 75 mg 1

MO

diclofenac w/ misoprostoltbec 1

MO

etodolac caps 1 MO




Nivel del

medi came nto


etodolac tabs 1 MO

etodolac tb24 1 MO

flurbiprofen tabs or 50 mg,100 mg 1

MO

ibuprofen susp or 100mg/5ml 1

RX/OTC; MO

ibuprofen tabs or 400 mg 1 SL(8 ea daily);MO

ibuprofen tabs or 600 mg 1 SL(5.33 eadaily); MO

ibuprofen tabs or 800 mg 1 SL(4 ea daily);MO indomethacin caps or 25mg, 50 mg 1

AL(Up to 64 yrsold); MO

indomethacin cpcr or 75 mg 1


ketoprofen caps 50 mg, 75 mg 1

ketorolac tromethamine soln ij 15 mg/ml, 30 mg/ml 1


ketorolac tromethamine soln im 30 mg/ml, 60mg/2ml

1 AL(Up to 64 yrsold); MO

mefenamic acid caps or 1 MO

meloxicam tabs or 15 mg,7.5 mg 1

MO

nabumetone tabs 1 MO

naproxen sodium tabs or275 mg, 550 mg 1

MO

naproxen tabs or 250 mg,375 mg, 500 mg 1

MO

naproxen tbec or 375 mg,500 mg 1

MO

oxaprozin tabs 1 MO

piroxicam caps or 10 mg,20 mg 1

MO

sulindac tabs or 150 mg,200 mg 1

MO


Nivel del

medi came nto


tolmetin sodium caps 400 mg 1

MO

tolmetin sodium tabs 200 mg 1

Phosphodiesterase 4 (PDE4) Inhibitors OTEZLA TABS 1 PA; NDS;

OTEZLA TBPK 1 PA; NDS;

Pyrimidine Synthesis Inhibitors leflunomide tabs or 10 mg,20 mg 1

MO

Selective Costimulation Modulators ORENCIA CLICKJECT SOAJ 1

PA; NDS;

ORENCIA SOLR 1 PA; NDS;

ORENCIA SOSY 1 PA; NDS;

Soluble Tumor Necrosis Factor Receptor Agents ENBREL MINI SOCT 1 PA; NDS;

ENBREL SOLR 1 PA; NDS;

ENBREL SOSY 1 PA; NDS;

ENBREL SURECLICK SOAJ 1

PA; NDS;

ANALGESICS - NonNarcotic - Drugs to TreatPain, Muscle and Joint Conditions Salicylates diflunisal tabs 1 MO

ANALGESICS - OPIOID - Drugs to Treat Pain,Muscle and Joint Conditions Opioid Agonists fentanyl citrate lpop bu 200 mcg 1

PA; NDS;QL(8ea daily); MO

fentanyl citrate lpop bu 400mcg, 600 mcg, 800 mcg,1200 mcg, 1600 mcg

1 PA; NDS;QL(4ea daily); MO




Nivel del

medi came nto


fentanyl pt72 100 mcg/hr 1 QL(0.5 eadaily); MO

fentanyl pt72 12 mcg/hr 1 Limit 43 patches permonth;QL(1.44ea daily); MO

fentanyl pt72 25 mcg/hr 1 QL(0.94 eadaily); MO

fentanyl pt72 50 mcg/hr, 75mcg/hr 1

Limit 15 patches permonth;QL(0.5ea daily); MO

hydromorphone hcl liqd or1 mg/ml 1

QL(50 mldaily); MO

hydromorphone hcl soln ij10 mg/ml, 50 mg/5ml, 500mg/50ml

1

hydromorphone hcl soln ij 2mg/ml 1

MO

hydromorphone hcl tabs or2 mg 1

QL(25 eadaily); MO


QL(12.5 eadaily); MO



LAZANDA SOLN 100 MCG/ACT 1



PA; NDS;QL(0.5 eadaily); MO


PA; NDS;QL(0.27ea daily); MO

methadone hcl soln or 10 mg/5ml 1

QL(33.34 mldaily); MO

methadone hcl soln or 5 mg/5ml 1


methadone hcl tabs or 10 mg 1


methadone hcl tabs or 5 mg 1


morphine sulfate cp24 or10 mg 1

QL(20 eadaily); MO


Nivel del

medi came nto



NDS;QL(2 eadaily); MO


QL(10 eadaily); MO




QL(4 ea daily);MO




QL(2.5 eadaily); MO

morphine sulfate soln ij 0.5mg/ml 1

morphine sulfate soln ij 1mg/ml 1

MO

morphine sulfate soln or 10mg/5ml 1

QL(100 mldaily); MO

morphine sulfate soln or 20mg/5ml 1

QL(50 mldaily); MO

morphine sulfate soln or 20mg/ml, 100 mg/5ml 1

QL(10 mldaily); MO

morphine sulfate tbcr or100 mg, 200 mg 1

QL(2 ea daily);MO

morphine sulfate tbcr or 15 mg 1






oxycodone hcl caps or 5 mg 1


oxycodone hcl conc or 100mg/5ml 1


oxycodone hcl tabs or 10 mg 1



QL(8.9 eadaily); MO








Nivel del

medi came nto


oxycodone hcl tabs or 5 mg 1 QL(26.67 eadaily); MO oxymorphone hcl tabs 10 mg 1


oxymorphone hcl tabs 5 mg 1


oxymorphone hcl tb12 15 mg 1


oxymorphone hcl tb12 7.5 mg 1


SUBSYS LIQD 100 MCG 1 PA; NDS;QL(16 eadaily); MO

SUBSYS LIQD 1200 MCG 1 PA; QL(2 eadaily)

SUBSYS LIQD 1600 MCG 1 PA; QL(4 eadaily); MO

SUBSYS LIQD 200 MCG 1 PA; NDS;QL(8ea daily); MO SUBSYS LIQD 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 1


tramadol hcl tabs or 50 mg 1 SL(8 ea daily);MO tramadol hcl tb24 or 100 mg 1

SL(3 ea daily);MO

tramadol hcl tb24 or 200 mg 1

SL(1.5 eadaily); MO

tramadol hcl tb24 or 300 mg 1

SL(1 ea daily);MO

ZOHYDRO ER C12A 10 MG 1

PA; QL(16.8 eadaily); MO











Opioid Combinations


Nivel del

medi came nto


acetaminophen w/ codeinesoln 120mg/5ml-12mg/5ml 1

SL(150 mldaily); MO

acetaminophen w/ codeinetabs 300mg-15mg 1



SL(12 ea daily);MO


SL(6 ea daily);MO

butalbital-aspirin-caffeinew/cod caps 1

AL(Up to 64 yrsold); SL(6 eadaily); MO

hydrocodone-acetaminophen soln2.5mg/5ml-108mg/5ml,5mg/10ml-217mg/10ml,7.5mg/15ml-325mg/15ml

1

Limit 5535mls permonth;SL(184.5 ml daily); MO

hydrocodone-acetaminophen tabs 5mg-300mg, 10mg-300mg,7.5mg-300mg

1


hydrocodone-acetaminophen tabs 5mg-325mg, 10mg-325mg,7.5mg-325mg

1


hydrocodone-ibuprofentabs 1

MO

oxycodone w/acetaminophen tabs 1


oxycodone-aspirin tabs 1 MO

tramadol-acetaminophentabs 1

SL(8 ea daily);MO

Opioid Partial Agonists buprenorphine hcl subl sl 2 mg 1

PA; QL(16 eadaily); MO

buprenorphine hcl subl sl 8 mg 1


buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate subl2mg-0.5mg

1 PA; QL(16 eadaily); MO

buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate subl8mg-2mg

1 PA; QL(4 eadaily); MO




Nivel del

medi came nto


butorphanol tartrate soln ij2 mg/ml 1

MO

butorphanol tartrate soln na10 mg/ml 1

Limit 210mls per month;QL(7ml daily); MO

ANDROGENS-ANABOLIC - Drugs to RegulateHormones Anabolic Steroids ANADROL-50 TABS 1 NDS; MO

oxandrolone tabs or 10 mg 1 NDS; MO

oxandrolone tabs or 2.5 mg 1 MO

Androgens ANDRODERM PT24 1 MO

ANDROGEL GEL 40.5 MG/2.5GM, 20.25MG/1.25GM (Testosterone)

1 MO

ANDROGEL PUMP GEL (Testosterone) 1

MO

AVEED SOLN 1 LA

danazol caps or 50 mg,100 mg, 200 mg 1

MO

fluoxymesterone tabs 1 MO

methyltestosterone caps or 1 MO

testosterone cypionate soln 1 MO

testosterone enanthate soln im 1

MO

testosterone gel 1 %, 1.62%, 50 mg/5gm, 25mg/2.5gm, 40.5 mg/2.5gm,20.25 mg/1.25gm

1

MO

TESTOSTERONE GEL 1 %, 50 MG/5GM, 25MG/2.5GM

1 MO

TESTOSTERONE PUMP GEL 1

MO


Nivel del

medi came nto


VOGELXO GEL 1 MO

VOGELXO PUMP GEL 1 MO

ANORECTAL AGENTS - Rectal Drugs to TreatPain, Swelling and Itching Intrarectal Steroids hydrocortisone (intrarectal) enem 1

MO

UCERIS FOAM RE 2 MG/ACT 1

MO

Rectal Steroids hydrocortisone (rectal) crea 1 MO

Vasodilating Agents RECTIV OINT 1 MO

ANTHELMINTICS - Drugs to Treat WormInfections Anthelmintics albendazole tabs or 1 MO

ALBENZA TABS (Albendazole) 1

MO

ivermectin tabs or 1 MO

ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC. - Drugs toTreat Bacterial Infections Anti-infective Agents - Misc. colistimethate sodium solr ij 1 MO

IMPAVIDO CAPS 1 NDS; MO

metronidazole caps or 375 mg 1


metronidazole in nacl soln 1 metronidazole tabs or 250 mg 1

SL(16 ea daily);MO

metronidazole tabs or 500 mg 1

SL(8 ea daily);MO




Nivel del

medi came nto


NEBUPENT SOLR 1 B/D; MO

PENTAM 300 SOLR 1 MO

tinidazole tabs or 250 mg,500 mg 1

MO

trimethoprim tabs or 1 MO

XIFAXAN TABS 200 MG 1 NDS; MO

XIFAXAN TABS 550 MG 1 NDS;QL(3 eadaily); MO Anti-infective Misc. - Combinations sulfamethoxazole-trimethoprim soln 1

MO

sulfamethoxazole-trimethoprim susp 1

MO

sulfamethoxazole-trimethoprim tabs 1

MO

Antiprotozoal Agents ALINIA TABS 500 MG 1 MO

atovaquone susp 1 NDS; MO

Carbapenems ertapenem sodium solr 1 MO

imipenem-cilastatin solr 1 MO

INVANZ SOLR IJ (Ertapenem Sodium) 1

MO

meropenem solr 1 gm 1 MO

meropenem solr 500 mg 1

VABOMERE SOLR 1 NDS;

Chloramphenicols chloramphenicol sodiumsuccinate solr 1

Cyclic Lipopeptides daptomycin solr 500 mg 1 NDS;


Nivel del

medi came nto


Glycopeptides ORBACTIV SOLR 1 NDS;

vancomycin hcl caps or125 mg, 250 mg 1

PA; NDS; MO

VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN 5%-1GM/200ML, 5%-500MG/100ML, 5%-750MG/150ML

1

vancomycin hcl solr iv 1gm, 5 gm, 10 gm 1

vancomycin hcl solr iv 500 mg 1

MO

Glycylcyclines TIGECYCLINE SOLR 1 NDS;

tigecycline solr 1 NDS;

TYGACIL SOLR (Tigecycline) 1

NDS;

Leprostatics dapsone tabs or 25 mg,100 mg 1

MO

Lincosamides clindamycin hcl caps or 75mg, 150 mg, 300 mg 1

MO

clindamycin palmitatehydrochloride solr 1

MO

clindamycin phosphate ind5w soln 1

clindamycin phosphate solnij 150 mg/ml, 9000 mg/60ml 1

clindamycin phosphate solnij 600 mg/4ml, 900 mg/6ml 1

MO

clindamycin phosphate solniv 600 mg/4ml 1

lincomycin hcl soln ij 1 MO

Monobactams aztreonam solr 1 MO




Nivel del

medi came nto


CAYSTON SOLR 1 PA; NDS; LA

Oxazolidinones linezolid soln iv 600 mg/300ml 1

NDS;

LINEZOLID SOLN IV 600MG/300ML-0.9% 1

linezolid susr or 100 mg/5ml 1

NDS; MO

linezolid tabs or 600 mg 1 NDS; MO

SIVEXTRO SOLR IV 1 NDS;

SIVEXTRO TABS OR 1 NDS; MO

ZYVOX SOLN IV 200 MG/100ML 1

Polymyxins polymyxin b sulfate solr ij 1

Streptogramins SYNERCID SOLR 1 NDS;

ANTIANGINAL AGENTS - Drugs to Treat ChestPain Antianginals-Other RANEXA TB12 1 PA; MO

Nitrates isosorbide dinitrate tabs 1 MO

isosorbide dinitrate tbcr 1 MO

isosorbide mononitrate tabs 10 mg, 20 mg 1

MO

isosorbide mononitrate tb24 30 mg, 60 mg, 120 mg 1

MO

NITROGLYCERIN LINGUAL AERS 1

MO

nitroglycerin pt24 td 0.1mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4mg/hr, 0.6 mg/hr

1 MO


Nivel del

medi came nto


nitroglycerin soln tl 0.4mg/spray 1

MO

nitroglycerin subl sl 0.3 mg,0.4 mg, 0.6 mg 1

MO

NITROSTAT SUBL (Nitroglycerin) 1

MO

ANTIANXIETY AGENTS - Drugs to Treat Anxiety

Antianxiety Agents - Misc. buspirone hcl tabs or 5 mg,10 mg, 15 mg, 30 mg, 7.5 mg

1 MO

hydroxyzine hcl soln im 50mg/ml 1


hydroxyzine hcl syrp or 10mg/5ml 1


hydroxyzine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg 1


hydroxyzine pamoate capsor 25 mg, 50 mg 1


Benzodiazepines alprazolam tabs or 0.25mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1

MO

alprazolam tb24 or 0.5 mg,1 mg, 2 mg, 3 mg 1

MO

alprazolam tbdp or 0.25mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1

MO

clorazepate dipotassiumtabs 1

MO

diazepam conc or 5 mg/ml 1 MO

diazepam soln or 5 mg/5ml 1 MO

diazepam tabs or 2 mg, 5mg, 10 mg 1

MO

lorazepam conc or 2 mg/ml 1 MO

lorazepam soln ij 2 mg/ml,4 mg/ml, 20 mg/10ml 1

MO

lorazepam tabs or 0.5 mg,1 mg, 2 mg 1

MO

oxazepam caps 10 mg, 15mg, 30 mg 1

MO




Nivel del

medi came nto


ANTIARRHYTHMICS - Drugs to treat abnormalheart rhythms Antiarrhythmics Type I-A disopyramide phosphate caps 1


quinidine gluconate tbcr or324 mg 1

MO

quinidine sulfate tabs 1 MO

Antiarrhythmics Type I-B mexiletine hcl caps 1 MO

Antiarrhythmics Type I-C flecainide acetate tabs 100 mg 1

SL(4 ea daily);MO

flecainide acetate tabs 150 mg 1


flecainide acetate tabs 50 mg 1

SL(8 ea daily);MO

propafenone hcl cp12 1 MO

propafenone hcl tabs 1 MO

Antiarrhythmics Type III amiodarone hcl tabs or 100 mg, 200 mg, 400 mg 1

MO

dofetilide caps 1

MULTAQ TABS 1 MO

ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS - Drugs to Treat Lung Conditions Anti-Inflammatory Agents cromolyn sodium nebu in 1 B/D; MO

Antiasthmatic - Monoclonal Antibodies CINQAIR SOLN 1 PA; LA

FASENRA SOSY 1 PA

NUCALA SOLR 1 PA; NDS; LA


Nivel del

medi came nto


XOLAIR SOLR 1 PA; NDS; LA

Bronchodilators - Anticholinergics

ATROVENT HFA AERS 1 Limit 2 inhalers permonth;QL(0.86gm daily); MO

ipratropium bromide soln in 1 B/D; MO

SPIRIVA HANDIHALER CAPS 1

QL(1 ea daily);MO

SPIRIVA RESPIMAT AERS 1

Limit 1 inhaler per month (60actuations);SL(0.14 gm daily);MO

TUDORZA PRESSAIR AEPB 1

Limit 1 inhaler per month (60actuations);QL(0.04 ea daily);MO

TUDORZA PRESSAIR AEPB 1

Limit 2 inhalers per month (30actuations);QL(0.07 ea daily);MO

Leukotriene Modulators montelukast sodium chew 4 mg, 5 mg 1

MO

montelukast sodium tabs 10 mg 1

MO

zafirlukast tabs 1 MO

zileuton tb12 1 SL(4 ea daily);MO Selective Phosphodiesterase 4 (PDE4) Inhibitors

DALIRESP TABS 1 QL(1 ea daily);MO Steroid Inhalants

AEROSPAN AERS 1 Limit 2 inhalers per month (120actuations);SL(0.6 gm daily)




Nivel del

medi came nto


budesonide (inhalation)susp 0.25 mg/2ml, 0.5mg/2ml

1 B/D; MO

FLOVENT DISKUS AEPB 100 MCG/BLIST 1

SL(20 ea daily);MO


SL(8 ea daily);MO


SL(40 ea daily);MO

FLOVENT HFA AERO 110 MCG/ACT, 220 MCG/ACT 1

Limit 2 inhalers permonth;QL(0.8gm daily); MO

FLOVENT HFA AERO 44 MCG/ACT 1

Limit 1 inhaler permonth;QL(0.36gm daily); MO

QVAR AERS 1 Limit 3 inhalers permonth;QL(0.87gm daily); MO

Sympathomimetics ADVAIR DISKUS AEPB 1 MO

ADVAIR HFA AERO 1 QL(4 gm daily);MO albuterol sulfate nebu in 0.63 mg/3ml, 0.083 %, 0.5%, 1.25 mg/3ml

1 B/D; MO

albuterol sulfate syrp or 2mg/5ml 1

MO

albuterol sulfate tabs or 2 mg, 4 mg 1

MO

albuterol sulfate tb12 or 4 mg, 8 mg 1

MO

ANORO ELLIPTA AEPB 1 QL(2 ea daily);MO

BREO ELLIPTA AEPB 25MCG/INH-100MCG/INH,25MCG/INH-200MCG/INH

1

Limit 2 inhalers per month(InstitutionalPack);SL(2 eadaily); MO


Nivel del

medi came nto


BREO ELLIPTA AEPB 25MCG/INH-100MCG/INH,25MCG/INH-200MCG/INH

1 Limit 1 inhaler per month;SL(2ea daily); MO

COMBIVENT RESPIMAT AERS 1

Limit 1 inhaler permonth;SL(0.2gm daily); MO

DULERA AERO 1 QL(4 gm daily);MO

ipratropium-albuterol soln 1 B/D; MO

levalbuterol hcl nebu in 0.31 mg/3ml, 0.63 mg/3ml,1.25 mg/3ml, 1.25mg/0.5ml

1

B/D; MO

PROAIR HFA AERS 1 MO

PROAIR RESPICLICK AEPB 1

MO

PROVENTIL HFA AERS 1 MO

SEREVENT DISKUS AEPB 1

QL(2 ea daily);MO

STIOLTO RESPIMAT AERS 1

Limit 1 inhaler permonth;SL(0.14gm daily); MO

STRIVERDI RESPIMAT AERS 1

Limit 1 inhaler per month (60actuations);SL(0.14 gm daily);MO

terbutaline sulfate tabs or 5 mg, 2.5 mg 1

MO

TRELEGY ELLIPTA AEPB 1 MO

UTIBRON NEOHALER CAPS 1

MO

Xanthines aminophylline soln 1 theophylline tb12 100 mg,200 mg, 300 mg, 450 mg 1

MO

theophylline tb24 400 mg,600 mg 1

MO




Nivel del

medi came nto


ANTICOAGULANTS - Blood Thinners

Coumarin Anticoagulants warfarin sodium tabs 1 MO

Direct Factor Xa Inhibitors BEVYXXA CAPS 1 QL(1 ea daily)

ELIQUIS STARTER PACK TABS 1

MO

ELIQUIS TABS 1 MO

XARELTO STARTER PACK TBPK 1

MO

XARELTO TABS 10 MG, 15 MG, 20 MG 1

MO

Heparins And Heparinoid-Like Agents enoxaparin sodium soln 1 MO

fondaparinux sodium soln2.5 mg/0.5ml 1

MO

fondaparinux sodium soln 5mg/0.4ml, 10 mg/0.8ml, 7.5mg/0.6ml

1 NDS; MO

FRAGMIN SOLN 10000 UNIT/ML, 2500UNIT/0.2ML, 5000UNIT/0.2ML

1

MO

FRAGMIN SOLN 7500 UNIT/0.3ML, 12500UNIT/0.5ML, 15000UNIT/0.6ML, 18000UNT/0.72ML, 95000UNIT/3.8ML

1

NDS; MO

heparin sodium (porcine)soln 1

MO

Thrombin Inhibitors argatroban soln 250mg/2.5ml 1

IPRIVASK SOLR 1

PRADAXA CAPS 1 MO


Nivel del

medi came nto


ANTICONVULSANTS - Drugs to Treat Seizures

AMPA Glutamate Receptor Antagonists FYCOMPA SUSP 1 MO

FYCOMPA TABS 1 MO

Anticonvulsants - Benzodiazepines

clonazepam tabs or 0.5 mg 1 SL(40 ea daily);MO

clonazepam tabs or 1 mg 1 SL(20 ea daily);MO

clonazepam tabs or 2 mg 1 SL(10 ea daily);MO clonazepam tbdp or 0.125mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg,2 mg

1 MO

DIASTAT ACUDIAL GEL 1 MO

DIASTAT PEDIATRIC GEL 1 MO

diazepam (anticonvulsant)gel 1

MO

DIAZEPAM GEL RE 20 MG, 2.5 MG 1

MO

DIAZEPAM RECTAL GEL GEL 1

MO

ONFI SUSP 2.5 MG/ML 1 MO

ONFI TABS 10 MG 1 MO

ONFI TABS 20 MG 1 NDS; MO

Anticonvulsants - Misc. APTIOM TABS 200 MG 1 MO

APTIOM TABS 400 MG, 600 MG, 800 MG 1

NDS; MO

BANZEL SUSP 40 MG/ML 1 MO

BANZEL TABS 200 MG 1 MO

BANZEL TABS 400 MG 1 NDS; MO




Nivel del

medi came nto


BRIVIACT SOLN IV 50 MG/5ML 1

NDS;SL(20 mldaily)

BRIVIACT SOLN OR 10 MG/ML 1

PA; NDS;SL(20ml daily); MO

BRIVIACT TABS OR 10 MG 1

PA; NDS;SL(20ea daily); MO








PA; NDS;SL(2.67ea daily); MO

carbamazepine chew or100 mg 1

MO

carbamazepine cp12 or100 mg, 200 mg, 300 mg 1

MO

carbamazepine susp or100 mg/5ml 1

MO

carbamazepine tabs or 200 mg 1

MO

carbamazepine tb12 or 100mg, 200 mg, 400 mg 1

MO

gabapentin caps or 100mg, 300 mg, 400 mg 1

MO

gabapentin soln or 250mg/5ml, 300 mg/6ml 1

MO

gabapentin tabs or 600 mg,800 mg 1

MO

LAMICTAL XR KIT 1 MO

lamotrigine chew 5 mg, 25 mg 1

MO

lamotrigine tabs 25 mg,100 mg, 150 mg, 200 mg 1

MO

lamotrigine tb24 25 mg, 50mg, 100 mg, 200 mg, 250mg, 300 mg

1 MO

levetiracetam in sodium chloride soln 1


Nivel del

medi came nto


levetiracetam soln iv 500 mg/5ml 1

MO

levetiracetam soln or 100 mg/ml, 500 mg/5ml 1

MO

levetiracetam tabs or 250 mg, 500 mg, 750 mg, 1000 mg

1 MO

levetiracetam tb24 or 500 mg, 750 mg 1

MO

LYRICA CAPS 150 MG, 200 MG, 225 MG 1

QL(2 ea daily);MO

LYRICA CAPS 25 MG, 50 MG, 75 MG, 100 MG 1

QL(3 ea daily);MO

LYRICA CAPS 300 MG 1 SL(2 ea daily);MO

LYRICA SOLN 20 MG/ML 1 SL(30 ml daily);MO

oxcarbazepine susp 1 MO

oxcarbazepine tabs 1 MO

POTIGA TABS 200 MG 1 NDS;SL(6 eadaily); MO

POTIGA TABS 400 MG 1 SL(3 ea daily);MO

POTIGA TABS 50 MG 1 SL(24 ea daily);MO primidone tabs or 50 mg,250 mg 1

MO

SPRITAM TB3D 1000 MG 1 PA; SL(3 eadaily); MO



SPRITAM TB3D 750 MG 1 PA; SL(4 eadaily); MO topiramate cpsp or 15 mg,25 mg 1

MO

topiramate tabs or 25 mg,50 mg, 100 mg, 200 mg 1

MO

VIMPAT SOLN IV 200 MG/20ML 1




Nivel del

medi came nto


VIMPAT SOLN OR 10 MG/ML 1

MO

VIMPAT TABS OR 50 MG, 100 MG, 150 MG, 200 MG 1

MO

zonisamide caps 1 MO

Carbamates felbamate susp 1 MO

felbamate tabs 1 MO

GABA Modulators GABITRIL TABS 12 MG, 16 MG (Tiagabine HCl) 1

MO

SABRIL PACK (Vigabatrin) 1 NDS; LA

SABRIL TABS 1 NDS; LA

tiagabine hcl tabs 1 MO

vigabatrin pack 1 NDS; LA

Hydantoins fosphenytoin sodium soln100 mg pe/2ml 1

fosphenytoin sodium soln500 mg pe/10ml 1

MO

PEGANONE TABS 1 MO

phenytoin chew or 50 mg 1 MO

phenytoin sodium extendedcaps 30 mg, 100 mg, 200mg, 300 mg

1 MO

phenytoin sodium soln ij 1 phenytoin susp or 125mg/5ml 1

MO

Succinimides CELONTIN CAPS 1 MO

ethosuximide caps or 250 mg 1

MO


Nivel del

medi came nto


ethosuximide soln or 250 mg/5ml 1

MO

Valproic Acid divalproex sodium csdr 1 MO

divalproex sodium tb24 1 MO

divalproex sodium tbec 1 MO

valproate sodium soln iv100 mg/ml, 500 mg/5ml 1

valproate sodium soln or250 mg/5ml 1

MO

valproic acid caps 1 MO

ANTIDEPRESSANTS - Drugs to TreatDepression Alpha-2 Receptor Antagonists (Tetracyclics) mirtazapine tabs 1 MO

mirtazapine tbdp 1 MO

Antidepressants - Misc. bupropion hcl tabs or 100 mg 1

SL(4.5 eadaily); MO

bupropion hcl tabs or 75 mg 1

SL(6 ea daily);MO

bupropion hcl tb12 or 100 mg 1

SL(4 ea daily);MO




SL(2 ea daily);MO


SL(3 ea daily);MO


SL(1.5 eadaily); MO

BUPROPION HYDROCHLORIDE ER TB24

1 ST; MO

FORFIVO XL TB24 1 ST; MO




Nivel del

medi came nto


maprotiline hcl tabs 1 MO

Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs) EMSAM PT24 1 NDS; MO

MARPLAN TABS 1 MO

phenelzine sulfate tabs or 1 MO

tranylcypromine sulfatetabs 1

MO

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) citalopram hydrobromidesoln 10 mg/5ml 1

SL(20 ml daily);MO

citalopram hydrobromidetabs 10 mg 1

SL(4 ea daily);MO


SL(2 ea daily);MO


SL(1 ea daily);MO

escitalopram oxalate soln 1 MO

escitalopram oxalate tabs 1 MO

fluoxetine hcl caps or 10mg, 20 mg, 40 mg 1

MO

fluoxetine hcl cpdr or 90 mg 1

MO

fluoxetine hcl soln or 20 mg/5ml 1

MO

fluoxetine hcl tabs or 10 mg, 20 mg 1

MO

fluvoxamine maleate cp24 1 MO

fluvoxamine maleate tabs 1 MO

paroxetine hcl tabs 1 MO

paroxetine hcl tb24 1 MO

PAXIL SUSP 10 MG/5ML 1 MO

sertraline hcl conc or 20 mg/ml 1

MO


Nivel del

medi came nto


sertraline hcl tabs or 25 mg, 50 mg, 100 mg 1

MO

Serotonin Modulators nefazodone hcl tabs 50 mg,100 mg, 150 mg, 200 mg,250 mg

1 MO

trazodone hcl tabs or 50 mg, 100 mg, 150 mg, 300 mg

1 MO

TRINTELLIX TABS 10 MG 1 ST; QL(2 eadaily); MO

TRINTELLIX TABS 20 MG 1 ST; QL(1 eadaily); MO

TRINTELLIX TABS 5 MG 1 ST; QL(4 eadaily); MO VIIBRYD STARTER PACK KIT 1

ST; MO

VIIBRYD TABS 1 ST; MO

Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors DESVENLAFAXINE ER TB24 50 MG, 100 MG 1

ST; MO

desvenlafaxine succinate tb24 1

MO

duloxetine hcl cpep 20 mg,30 mg, 60 mg 1

MO

FETZIMA CP24 20 MG 1 ST; QL(2 eadaily); MO FETZIMA CP24 40 MG, 80 MG, 120 MG 1

ST; QL(1 eadaily); MO

FETZIMA TITRATION PACK C4PK 1

ST; MO

KHEDEZLA TB24 1 ST; MO

venlafaxine hcl cp24 150 mg 1

SL(1.5 eadaily); MO

venlafaxine hcl cp24 37.5 mg 1

SL(6 ea daily);MO

venlafaxine hcl cp24 75 mg 1 SL(3 ea daily);MO venlafaxine hcl tabs 100 mg 1





Nivel del

medi came nto


venlafaxine hcl tabs 25 mg 1 SL(15 ea daily);MO venlafaxine hcl tabs 37.5 mg 1

SL(10 ea daily);MO

venlafaxine hcl tabs 50 mg 1 SL(7.5 eadaily); MO

venlafaxine hcl tabs 75 mg 1 SL(5 ea daily);MO venlafaxine hcl tb24 150 mg 1

SL(1.5 eadaily); MO

venlafaxine hcl tb24 225 mg 1

ST; SL(1 eadaily); MO

venlafaxine hcl tb24 37.5 mg 1

SL(6 ea daily);MO

venlafaxine hcl tb24 75 mg 1 SL(3 ea daily);MO Tricyclic Agents

amitriptyline hcl tabs 1 AL(Up to 64 yrsold); MO amoxapine tabs 1 MO

clomipramine hcl caps or25 mg, 50 mg, 75 mg 1


desipramine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg,100 mg, 150 mg

1 MO

doxepin hcl caps or 10 mg,25 mg, 50 mg, 75 mg, 100mg, 150 mg

1 AL(Up to 64 yrsold); MO

doxepin hcl conc or 10mg/ml 1


imipramine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg 1


imipramine pamoate caps 1 AL(Up to 64 yrsold); MO nortriptyline hcl caps or 10mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1

MO

nortriptyline hcl soln or 10mg/5ml 1

MO

protriptyline hcl tabs 1 MO

trimipramine maleate capsor 25 mg, 50 mg, 100 mg 1



Nivel del

medi came nto


ANTIDIABETICS - Drugs to Regulate BloodSugar Alpha-Glucosidase Inhibitors

acarbose tabs 1 QL(3 ea daily);MO

miglitol tabs 1 QL(3 ea daily);MO Antidiabetic - Amylin Analogs

SYMLINPEN 120 SOPN 1 PA; Limit 12mls permonth;QL(0.4ml daily); MO

SYMLINPEN 60 SOPN 1 PA; Limit 12mls permonth;QL(0.4ml daily); MO

Antidiabetic Combinations alogliptin-metformin hcltabs 1

PA; SL(2 eadaily); MO

alogliptin-pioglitazone tabs12.5mg-15mg 1


alogliptin-pioglitazone tabs12.5mg-30mg 1

PA; SL(1.5 eadaily); MO

alogliptin-pioglitazone tabs25mg-15mg, 25mg-30mg,25mg-45mg, 12.5mg-45mg

1 PA; SL(1 eadaily); MO

glipizide-metformin hcl tabs2.5mg-250mg 1

SL(8 ea daily);MO

glipizide-metformin hcl tabs5mg-500mg, 2.5mg-500mg 1

SL(4 ea daily);MO

glyburide-metformin tabs1.25mg-250mg 1


glyburide-metformin tabs5mg-500mg, 2.5mg-500mg 1


INVOKAMET TABS 150MG-500MG, 50MG-1000MG, 150MG-1000MG

1 SL(2 ea daily);MO

INVOKAMET TABS 50MG-500MG 1

SL(4 ea daily);MO




Nivel del

medi came nto


INVOKAMET XR TB24 150MG-500MG, 50MG-1000MG, 150MG-1000MG

1 SL(2 ea daily);MO

INVOKAMET XR TB24 50MG-500MG 1

SL(4 ea daily);MO

JANUMET TABS 1 SL(2 ea daily);MO JANUMET XR TB24 100MG-1000MG 1

SL(1 ea daily);MO

JANUMET XR TB24 50MG-500MG, 50MG-1000MG

1 SL(2 ea daily);MO

JENTADUETO TABS 1 SL(2 ea daily);MO JENTADUETO XR TB24 2.5MG-1000MG 1

SL(2 ea daily);MO

JENTADUETO XR TB24 5MG-1000MG 1

SL(1 ea daily);MO

KAZANO TABS 1 PA; SL(2 eadaily); MO KOMBIGLYZE XR TB24 2.5MG-1000MG 1


KOMBIGLYZE XR TB24 5MG-500MG, 5MG-1000MG

1 PA; SL(1 eadaily); MO

OSENI TABS 12.5MG-15MG 1


OSENI TABS 12.5MG-30MG 1

PA; SL(1.5 eadaily); MO

OSENI TABS 25MG-15MG, 25MG-30MG, 25MG-45MG, 12.5MG-45MG

1


pioglitazone hcl-glimepiridetabs 1

SL(1.5 eadaily); MO

pioglitazone hcl-metforminhcl tabs 1

SL(3 ea daily);MO

repaglinide-metformin hcltabs 1

SL(5 ea daily);MO

SYNJARDY TABS 5MG-1000MG, 12.5MG-1000MG 1

SL(2 ea daily);MO

SYNJARDY TABS 5MG-500MG, 12.5MG-500MG 1

SL(4 ea daily);MO


Nivel del

medi came nto


SYNJARDY XR TB24 25MG-1000MG 1

SL(1 ea daily);MO

SYNJARDY XR TB24 5MG-1000MG, 10MG-1000MG, 12.5MG-1000MG

1 SL(2 ea daily);MO

Biguanides metformin hcl tabs or 1000 mg 1


metformin hcl tabs or 500 mg 1

SL(5.1 eadaily); MO

metformin hcl tabs or 850 mg 1

SL(3 ea daily);MO

metformin hcl tb24 or 1000 mg 1

Osmotic;SL(2.5ea daily); MO


SL(4 ea daily);MO


Osmotic;SL(5ea daily); MO



Diabetic Other GLUCAGEN HYPOKIT SOLR 1

MO

glucagon (rdna) kit 1 MO

KORLYM TABS 1 PA; SL(4 eadaily); LA; MO

PROGLYCEM SUSP 1 MO

Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4) Inhibitors alogliptin benzoate tabs12.5 mg 1


alogliptin benzoate tabs 25 mg 1


alogliptin benzoate tabs6.25 mg 1


JANUVIA TABS 100 MG 1 QL(1 ea daily);MO






Nivel del

medi came nto


NESINA TABS 12.5 MG 1 PA; QL(2 eadaily); MO

NESINA TABS 25 MG 1 PA; QL(1 eadaily); MO

NESINA TABS 6.25 MG 1 PA; QL(4 eadaily); MO

ONGLYZA TABS 2.5 MG 1 PA; QL(2 eadaily); MO

ONGLYZA TABS 5 MG 1 PA; QL(1 eadaily); MO

TRADJENTA TABS 1 QL(1 ea daily);MO Dopamine Receptor Agonists - Antidiabetic

CYCLOSET TABS 1 QL(6 ea daily);MO Incretin Mimetic Agents (GLP-1 Receptor BYDUREON BCISE AUIJ 1 ST; MO

BYDUREON PEN PEN 1 ST; MO

BYDUREON SRER 1 ST; MO

BYETTA SOPN 1 ST; MO

VICTOZA SOPN 1 ST; Limit 9mls permonth;QL(0.3ml daily); MO

Insulin Sensitizing Agents

AVANDIA TABS 2 MG 1 SL(4 ea daily);MO

AVANDIA TABS 4 MG 1 SL(2 ea daily);MO

pioglitazone hcl tabs 15 mg 1 SL(3 ea daily);MO

pioglitazone hcl tabs 30 mg 1 SL(1.5 eadaily); MO

pioglitazone hcl tabs 45 mg 1 SL(1 ea daily);MO Insulin

HUMALOG JUNIOR KWIKPEN SOPN 1

Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO


Nivel del

medi came nto


HUMALOG KWIKPEN SOPN 1


HUMALOG MIX 50/50KWIKPEN SUPN 1


HUMALOG MIX 50/50SUSP 1


HUMALOG MIX 75/25KWIKPEN SUPN 1


HUMALOG MIX 75/25SUSP 1


HUMALOG SOCT 1 Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO

HUMALOG SOLN 1 Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO

HUMULIN 70/30 KWIKPENSUPN 1


HUMULIN 70/30 SUSP 1 Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO

HUMULIN N KWIKPEN SUPN 1


HUMULIN N SUSP 1 Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO

HUMULIN R SOLN 1 Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SOLN 1


HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN 1


LANTUS SOLN 1 Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO




Nivel del

medi came nto


LANTUS SOLOSTAR SOPN 1


LEVEMIR FLEXTOUCH SOPN 1


LEVEMIR SOLN 1 Limit 45mls permonth;QL(1.5ml daily); MO

TOUJEO MAX SOLOSTAR SOPN 1


TOUJEO SOLOSTAR SOPN 1


TRESIBA FLEXTOUCH SOPN 100 UNIT/ML 1


TRESIBA FLEXTOUCH SOPN 200 UNIT/ML 1


Meglitinide Analogues

nateglinide tabs 1 QL(3 ea daily);MO

repaglinide tabs 0.5 mg 1 SL(32 ea daily);MO

repaglinide tabs 1 mg 1 SL(16 ea daily);MO

repaglinide tabs 2 mg 1 SL(8 ea daily);MO Sodium-Glucose Co-Transporter 2 (SGLT2) INVOKANA TABS 1 MO

JARDIANCE TABS 1 MO

Sulfonylureas

glimepiride tabs 1 mg 1 SL(8 ea daily);MO




Nivel del

medi came nto


glipizide tabs or 10 mg 1 SL(4 ea daily);MO

glipizide tabs or 5 mg 1 SL(8 ea daily);MO

glipizide tb24 or 10 mg 1 SL(2 ea daily);MO

glipizide tb24 or 2.5 mg 1 SL(8 ea daily);MO

glipizide tb24 or 5 mg 1 SL(4 ea daily);MO

glyburide micronized tabs1.5 mg 1


glyburide micronized tabs 3 mg 1


glyburide micronized tabs 6 mg 1


glyburide tabs or 1.25 mg 1 AL(Up to 64 yrsold); SL(16 eadaily); MO

glyburide tabs or 2.5 mg 1 AL(Up to 64 yrsold); SL(8 eadaily); MO

glyburide tabs or 5 mg 1 AL(Up to 64 yrsold); SL(4 eadaily); MO

tolazamide tabs 250 mg 1 SL(4 ea daily);MO

tolazamide tabs 500 mg 1 SL(2 ea daily);MO

tolbutamide tabs 1 SL(6 ea daily);MO ANTIDIARRHEAL/PROBIOTIC AGENTS - Drugsto Treat Diarrhea Antiperistaltic Agents diphenoxylate w/ atropinetabs 1

MO

loperamide hcl caps or 2 mg 1

RX/OTC; MO

ANTIDOTES AND SPECIFIC ANTAGONISTS




Nivel del

medi came nto


Antidotes - Chelating Agents EXJADE TBSO 1 NDS; LA

FERRIPROX TABS 500 MG 1

PA; NDS; LA; MO

JADENU SPRINKLE PACK 1 NDS;

JADENU TABS 1 NDS;

Antidotes and Specific Antagonists VISTOGARD PACK 1 NDS; MO

Opioid Antagonists naloxone hcl sosy ij 2mg/2ml 1

naltrexone hcl tabs or 1 MO

ANTIEMETICS - Drugs to Treat Nausea andVomiting 5-HT3 Receptor Antagonists granisetron hcl tabs or 1 mg 1

B/D; MO

ondansetron hcl soln ij 4mg/2ml, 40 mg/20ml 1

MO

ondansetron hcl soln or 4 mg/5ml 1

B/D; MO

ondansetron hcl tabs or 24 mg 1

B/D

ondansetron hcl tabs or 4 mg, 8 mg 1

B/D; MO

ondansetron tbdp 1 B/D; MO

Antiemetics - Anticholinergic meclizine hcl tabs or 25 mg, 12.5 mg 1

RX/OTC; MO

scopolamine pt72 1 MO

TRANSDERM-SCOP PT72 1 MO

TRANSDERM-SCOP PT72 (Scopolamine) 1

MO

Antiemetics - Miscellaneous


Nivel del

medi came nto


CESAMET CAPS 1 B/D; MO

dronabinol caps 10 mg 1 B/D; NDS; MO

dronabinol caps 5 mg, 2.5 mg 1

B/D; MO

SYNDROS SOLN 1 B/D; NDS; MO

Substance P/Neurokinin 1 (NK1) Receptor aprepitant caps 40 mg 1 PA; MO

aprepitant caps 80 mg, 125 mg 1

B/D; MO

VARUBI TABS OR 90 MG 1 B/D

ANTIFUNGALS - Drugs to Treat Fungal Infections

Antifungal - Glucan Synthesis Inhibitors ERAXIS SOLR 100 MG 1

MYCAMINE SOLR 100 MG 1 NDS;

Antifungals ABELCET SUSP 1 PA

AMBISOME SUSR 1 PA

amphotericin b solr ij 50 mg 1 PA; MO

flucytosine caps 500 mg 1 MO

griseofulvin microsize susp 1 MO

griseofulvin microsize tabs 1 MO

griseofulvin ultramicrosizetabs 1

MO

nystatin tabs 1 MO

terbinafine hcl tabs or 1 MO

Imidazole-Related Antifungals CRESEMBA CAPS OR 186 MG 1

NDS; MO




Nivel del

medi came nto


CRESEMBA SOLR IV 372 MG 1

NDS;

fluconazole in dextrose soln 200mg/100ml-56mg/ml, 400mg/200ml-56mg/ml

1

fluconazole in nacl soln 200mg/100ml-0.9%,400mg/200ml-0.9%

1

fluconazole susr or 10 mg/ml, 40 mg/ml 1

MO

fluconazole tabs or 50 mg,100 mg, 150 mg, 200 mg 1

MO

itraconazole caps or 100 mg 1

MO

ketoconazole tabs or 1 MO

NOXAFIL SOLN IV 300 MG/16.7ML 1

NOXAFIL SUSP OR 40 MG/ML 1

NDS; MO

NOXAFIL TBEC OR 100 MG 1

NDS; MO

voriconazole solr iv 200 mg 1 voriconazole susr or 40 mg/ml 1

MO

voriconazole tabs or 50 mg, 200 mg 1

NDS; MO

ANTIHISTAMINES - Drugs to Treat Allergies

Antihistamines - Ethanolamines carbinoxamine maleate soln 4 mg/5ml 1


carbinoxamine maleate tabs 4 mg 1


clemastine fumarate tabs or 2.68 mg 1


diphenhydramine hcl soln ij50 mg/ml 1

MO

Antihistamines - Non-Sedating cetirizine hcl soln 1 mg/ml,5 mg/5ml 1

RX/OTC; MO


Nivel del

medi came nto


desloratadine tabs 1 MO

desloratadine tbdp 1 MO

levocetirizine dihydrochloride soln 2.5mg/5ml

1 RX/OTC; MO

levocetirizine dihydrochloride tabs 5 mg 1

RX/OTC; MO

Antihistamines - Phenothiazines promethazine hcl soln ij 25mg/ml, 50 mg/ml 1


promethazine hcl soln or6.25 mg/5ml 1


promethazine hcl supp re25 mg, 12.5 mg 1


promethazine hcl syrp or6.25 mg/5ml 1


promethazine hcl tabs or25 mg, 50 mg, 12.5 mg 1


Antihistamines - Piperidines cyproheptadine hcl syrp or2 mg/5ml 1


cyproheptadine hcl tabs or4 mg 1


ANTIHYPERLIPIDEMICS - Drugs to Treat HighCholesterol Antihyperlipidemics - Misc. KYNAMRO SOSY 1 PA; NDS; LA

omega-3-acid ethyl esters caps 1

MO

VASCEPA CAPS 1 ST; MO

Bile Acid Sequestrants cholestyramine light pack 1 MO

cholestyramine light powd 1 MO

cholestyramine pack or 4 gm 1

MO

cholestyramine powd or 4gm/dose 1

MO




Nivel del

medi came nto


colesevelam hcl pack 1 MO

colesevelam hcl tabs 1 MO

colestipol hcl gran 1 MO

colestipol hcl pack 1 MO

colestipol hcl tabs 1 MO

WELCHOL PACK (Colesevelam HCl) 1

MO

WELCHOL TABS (Colesevelam HCl) 1

MO

Fibric Acid Derivatives

ANTARA CAPS 30 MG 1 SL(4.33 eadaily); MO

ANTARA CAPS 90 MG 1 SL(1.44 eadaily); MO

choline fenofibrate cpdr 1 MO

fenofibrate micronized caps130 mg 1

SL(1 ea daily);MO

fenofibrate micronized caps43 mg 1


fenofibrate micronized caps67 mg, 134 mg, 200 mg 1

MO

fenofibrate tabs 48 mg, 54mg, 145 mg, 160 mg 1

MO

gemfibrozil tabs or 1 MO

HMG CoA Reductase Inhibitors atorvastatin calcium tabs 1 MO

fluvastatin sodium caps 20 mg 1

QL(3 ea daily);MO

fluvastatin sodium caps 40 mg 1

QL(2 ea daily);MO

fluvastatin sodium tb24 80 mg 1

MO

lovastatin tabs 10 mg, 20 mg 1

QL(1 ea daily);MO

lovastatin tabs 40 mg 1 QL(2 ea daily);MO


Nivel del

medi came nto


pravastatin sodium tabs 1 QL(1 ea daily);MO

rosuvastatin calcium tabs 1 QL(1 ea daily);MO simvastatin tabs or 5 mg,10 mg, 20 mg, 40 mg 1

QL(1 ea daily);MO

simvastatin tabs or 80 mg 1 SL(1 ea daily);MO Intestinal Cholesterol Absorption Inhibitors

ezetimibe tabs 1 QL(1 ea daily);MO Microsomal Triglyceride Transfer Protein (MTP)

JUXTAPID CAPS 10 MG 1 PA; NDS;SL(6ea daily); LA;MO



JUXTAPID CAPS 40 MG 1 PA; NDS;SL(1.5 eadaily); LA; MO



Nicotinic Acid Derivatives niacin (antihyperlipidemic)tbcr 1

MO

Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9

PRALUENT SOPN 150 MG/ML 1

PA; NDS; Limit 2mls per 28days;SL(0.08ml daily)

PRALUENT SOPN 75 MG/ML 1





Nivel del

medi came nto


PRALUENT SOSY 150 MG/ML 1

PA; Limit 2mls per 28days;SL(0.08ml daily)

PRALUENT SOSY 75 MG/ML 1


REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM SOCT 1

PA; NDS;

REPATHA SOSY 1 PA; NDS;

REPATHA SURECLICK SOAJ 1

PA; NDS;

ANTIHYPERTENSIVES - Drugs to Treat HighBlood Pressure ACE Inhibitors benazepril hcl tabs or 5mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg 1

MO

captopril tabs or 25 mg, 50mg, 100 mg, 12.5 mg 1

MO

enalapril maleate tabs or10 mg 1

SL(4 ea daily);MO

enalapril maleate tabs or2.5 mg 1

SL(16 ea daily);MO

enalapril maleate tabs or20 mg 1

SL(2 ea daily);MO

enalapril maleate tabs or 5 mg 1

SL(8 ea daily);MO

fosinopril sodium tabs 1 MO

lisinopril tabs or 5 mg, 10mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg,2.5 mg

1 MO

moexipril hcl tabs 1 MO

perindopril erbumine tabs 2 mg 1

SL(8 ea daily);MO


SL(4 ea daily);MO


SL(2 ea daily);MO

quinapril hcl tabs 1 MO


Nivel del

medi came nto


ramipril caps 1 MO

trandolapril tabs 1 MO

Agents for Pheochromocytoma DEMSER CAPS 1 NDS; MO

phenoxybenzamine hcl caps or 1

MO

Angiotensin II Receptor Antagonists candesartan cilexetil tabs 1 MO

DIOVAN TABS (Valsartan) 1 MO

eprosartan mesylate tabs 1 MO

irbesartan tabs 1 MO

losartan potassium tabs 1 MO

valsartan tabs 1 MO

Antiadrenergic Antihypertensives clonidine hcl tabs or 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg 1

MO

clonidine ptwk 1 MO

doxazosin mesylate tabs 1 MO

guanfacine hcl tabs 1 AL(Up to 64 yrsold); MO prazosin hcl caps 1 MO

terazosin hcl caps 1 MO

Antihypertensive Combinations amlodipine besylate-benazepril hcl caps 1

MO

atenolol & chlorthalidone tabs 1

MO

benazepril &hydrochlorothiazide tabs 1

MO

bisoprolol &hydrochlorothiazide tabs 1

MO




Nivel del

medi came nto


candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide tabs 1

MO

CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE TABS 1

MO

DIOVAN HCT TABS (Valsartan-Hydrochlorothiazide)

1 MO

enalapril maleate &hydrochlorothiazide tabs 1

MO

fosinopril sodium &hydrochlorothiazide tabs 1

MO

irbesartan-hydrochlorothiazide tabs 1

MO

lisinopril &hydrochlorothiazide tabs 1

MO

losartan potassium &hydrochlorothiazide tabs 1

MO

metoprolol &hydrochlorothiazide tabs50mg-25mg, 100mg-25mg,100mg-50mg

1

MO

moexipril-hydrochlorothiazide tabs 1

MO

nadolol & bendroflumethiazide tabs 1

MO

quinapril-hydrochlorothiazide tabs 1

MO

TEKTURNA HCT TABS 1 MO

valsartan-hydrochlorothiazide tabs 1

MO

Direct Renin Inhibitors TEKTURNA TABS 1 MO

Selective Aldosterone Receptor Antagonists eplerenone tabs 1 MO

Vasodilators hydralazine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg 1

MO

minoxidil tabs or 10 mg, 2.5 mg 1

MO


Nivel del

medi came nto


ANTIMALARIALS - Drugs to Treat Malaria(Parasitic Infections) Antimalarial Combinations atovaquone-proguanil hcltabs 250mg-100mg 1

MO

COARTEM TABS 1 MO

Antimalarials chloroquine phosphate tabsor 250 mg, 500 mg 1

MO

DARAPRIM TABS 1

hydroxychloroquine sulfatetabs or 1

MO

mefloquine hcl tabs 1 MO

primaquine phosphate tabs 1 MO

PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS 1

MO

quinine sulfate caps or 1 PA; MO

ANTIMYASTHENIC/CHOLINERGIC AGENTS

Antimyasthenic/Cholinergic Agents GUANIDINE HCL TABS 1

pyridostigmine bromidetabs or 60 mg 1

MO

pyridostigmine bromide tbcror 180 mg 1

MO

ANTIMYCOBACTERIAL AGENTS - Drugs toTreat Tuberculosis (Bacterial Infections) Anti TB Combinations isoniazid & rifampin caps 1 MO

RIFATER TABS 1 MO

Antimycobacterial Agents aminosalicylic acid pack or 1 MO

CAPASTAT SULFATE SOLR 1




Nivel del

medi came nto


ethambutol hcl tabs or 100 mg, 400 mg 1

MO

isoniazid tabs or 100 mg,300 mg 1

MO

PRIFTIN TABS 1 MO

pyrazinamide tabs or 1 MO

rifabutin caps 1 MO

rifampin caps or 150 mg,300 mg 1

MO

rifampin solr iv 600 mg 1

SIRTURO TABS 1 NDS; LA

TRECATOR TABS 1 MO

ANTINEOPLASTICS AND ADJUNCTIVE THERAPIES - Drugs to Treat Cancer Alkylating Agents ALKERAN TABS OR 2 MG (Melphalan) 1

B/D; MO

BENDEKA SOLN 1

BICNU SOLR (Carmustine) 1

busulfan soln 1

carboplatin soln 1

carmustine solr 1 cisplatin soln 50 mg/50ml,100 mg/100ml, 200mg/200ml

1

cyclophosphamide caps or25 mg, 50 mg 1

B/D; MO

CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS OR 25 MG, 50 MG (Cyclophosphamide)

1 B/D; MO

EVOMELA SOLR 1

GLEOSTINE CAPS 10 MG 1


Nivel del

medi came nto


GLEOSTINE CAPS 40 MG, 100 MG 1

MO

HEXALEN CAPS 1 NDS; MO

IFEX SOLR 3 GM 1

ifosfamide soln 1 gm/20ml,3 gm/60ml 1

ifosfamide solr 1 gm 1

IFOSFAMIDE SOLR 3 GM 1

LEUKERAN TABS 1 MO

melphalan hcl solr 1

melphalan tabs 1 B/D; MO

MUSTARGEN SOLR 1

oxaliplatin soln 1

oxaliplatin solr 1

TEMODAR SOLR 1

thiotepa solr ij 1 NDS;

TREANDA SOLR 100 MG 1 NDS;

TREANDA SOLR 25 MG 1

YONDELIS SOLR 1 NDS; LA

ZANOSAR SOLR 1 MO

Antimetabolites ALIMTA SOLR 100 MG 1

ALIMTA SOLR 500 MG 1 NDS;

ARRANON SOLN 1 NDS;

azacitidine susr 1 NDS;




Nivel del

medi came nto


cladribine soln 1 PA

clofarabine soln 1

cytarabine soln 1 PA

decitabine solr 1 fludarabine phosphate solr50 mg 1

fluorouracil soln iv 1 gm/20ml, 5 gm/100ml, 2.5gm/50ml, 500 mg/10ml

1 PA

FOLOTYN SOLN 20 MG/ML 1

FOLOTYN SOLN 40 MG/2ML 1

NDS;

gemcitabine hcl soln 1

gemcitabine hcl solr 1 GEMCITABINE HYDROCHLORIDE SOLN 2 GM/20ML, 200 MG/2ML

1

mercaptopurine tabs or 1 MO

methotrexate sodium soln ij1 gm/40ml, 50 mg/2ml, 250mg/10ml

1

methotrexate sodium soln ij50 mg/2ml, 250 mg/10ml 1

Preservative Free

methotrexate sodium solr ij1 gm 1

methotrexate sodium tabs or 5 mg, 10 mg, 15 mg, 2.5mg, 7.5 mg

1 MO

PURIXAN SUSP 1 PA; NDS;

TABLOID TABS 1 MO

XATMEP SOLN 1 PA; MO

Antineoplastic - Angiogenesis Inhibitors AVASTIN SOLN 1 NDS;


Nivel del

medi came nto


CYRAMZA SOLN 1 NDS; LA

ZALTRAP SOLN 100 MG/4ML 1

PA; NDS;

ZALTRAP SOLN 200 MG/8ML 1

PA

Antineoplastic - Antibodies ARZERRA CONC 1

BAVENCIO SOLN 1 NDS; LA

BESPONSA SOLR 1 NDS;MO

BLINCYTO SOLR 1

CAMPATH SOLN 1

DARZALEX SOLN 100 MG/5ML 1

NDS; LA

DARZALEX SOLN 400 MG/20ML 1

LA

EMPLICITI SOLR 1 NDS;

ERBITUX SOLN 100 MG/50ML 1

NDS;

ERBITUX SOLN 200 MG/100ML 1

GAZYVA SOLN 1 LA

HERCEPTIN SOLR 150 MG 1

HERCEPTIN SOLR 440 MG 1

NDS;

IMFINZI SOLN 1 NDS; LA

KADCYLA SOLR 100 MG 1 PA; NDS;

KADCYLA SOLR 160 MG 1 PA

KEYTRUDA SOLN 1 NDS;

LARTRUVO SOLN 190 MG/19ML 1

LA; MO

LARTRUVO SOLN 500 MG/50ML 1

NDS; LA; MO




Nivel del

medi came nto


MYLOTARG SOLR 1 NDS;MO

OPDIVO SOLN 100 MG/10ML 1

OPDIVO SOLN 40 MG/4ML, 240 MG/24ML 1

NDS;

PERJETA SOLN 1 NDS;

PORTRAZZA SOLN 1

POTELIGEO SOLN 1 NDS;

RITUXAN SOLN 100 MG/10ML 1

RITUXAN SOLN 500 MG/50ML 1

NDS;

TECENTRIQ SOLN 1 PA; NDS;

VECTIBIX SOLN 100 MG/5ML 1

NDS;

VECTIBIX SOLN 400 MG/20ML 1

YERVOY SOLN 200 MG/40ML 1

PA

YERVOY SOLN 50 MG/10ML 1

PA; NDS;

Antineoplastic - BCL-2 Inhibitors VENCLEXTA STARTING PACK TBPK 1

PA; LA; MO

VENCLEXTA TABS 1 PA; LA; MO

Antineoplastic - Hedgehog Pathway Inhibitors ERIVEDGE CAPS 1 NDS; LA

ODOMZO CAPS 1 PA; NDS; LA

Antineoplastic - Hormonal and Related Agents anastrozole tabs or 1 MO

bicalutamide tabs 1 MO

DEPO-PROVERA SUSP 1 MO


Nivel del

medi came nto


ELIGARD KIT 1

EMCYT CAPS 1 MO

ERLEADA TABS 1 PA; NDS;

exemestane tabs 1 MO

FARESTON TABS 1 NDS; MO

FASLODEX SOLN 1 NDS;

FIRMAGON SOLR 120 MG 1 NDS;

FIRMAGON SOLR 80 MG 1

flutamide caps 1 MO

HYDROXYPROGESTERO NE CAPROATE SOLN IM 1.25 GM/5ML

1 NDS;

letrozole tabs 1 MO

leuprolide acetate kit ij 1 LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 1

NDS;

LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 1



LYSODREN TABS 1 MO

megestrol acetate susp or40 mg/ml, 400 mg/10ml 1


megestrol acetate tabs or20 mg, 40 mg 1


nilutamide tabs 1 MO

SOLTAMOX SOLN 1 MO

tamoxifen citrate tabs or 10 mg, 20 mg 1

MO




Nivel del

medi came nto


TRELSTAR MIXJECT SUSR 11.25 MG 1

TRELSTAR MIXJECT SUSR 22.5 MG, 3.75 MG 1

NDS;

TRELSTAR SUSR 11.25 MG 1

TRELSTAR SUSR 3.75 MG 1

NDS;

VANTAS KIT 1

XTANDI CAPS 1 PA; NDS; LA

YONSA TABS 1 PA; NDS;

ZOLADEX IMPL 1

ZYTIGA TABS 250 MG 1 PA; NDS;

ZYTIGA TABS 500 MG 1 PA

Antineoplastic - Immunomodulators POMALYST CAPS 1 NDS; LA

Antineoplastic Antibiotics bleomycin sulfate solr 1 PA

COSMEGEN SOLR (Dactinomycin) 1

dactinomycin solr 1

daunorubicin hcl soln 1 DAUNORUBICIN HYDROCHLORIDE SOLN 1

doxorubicin hcl liposomalinj 1

doxorubicin hcl soln 2 mg/ml 1

doxorubicin hcl solr 10 mg,50 mg 1

epirubicin hcl soln 1

idarubicin hcl soln 1

Nombre del medicamen

Allwell Dual Medicare (HMO SNP) y Allwell Medicare Plus ... · Generalmente, debe concurrir a las...

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Transcript of Allwell Dual Medicare (HMO SNP) y Allwell Medicare Plus ... · Generalmente, debe concurrir a las...