www.csdm.cat

ÀREA BÀSICA DE SALUT........ÀREA BÀSICA DE SALUT........

ALOPECIA: Diagnòstic, ALOPECIA: Diagnòstic, evaluació i tractament des evaluació i tractament des

d’atenció primariad’atenció primaria

Sessions R4 . ABS Cirera – Sessions R4 . ABS Cirera – MolinsMolins

Cristian Cauqui LendeCristian Cauqui Lende

*Estructura anatòmica*Estructura anatòmica

*Funcionalitat del pèl*Funcionalitat del pèl

*Cicle evolutiu del pèl*Cicle evolutiu del pèl

*Exploració general en tricologia*Exploració general en tricologia

Exploració visual del pèlExploració visual del pèl

Tipus, qualitat, implantació (línia), tija, porus foliculars, grau de Tipus, qualitat, implantació (línia), tija, porus foliculars, grau de pèrduapèrdua

Làmpara de Wood (diagnòstic diferencial micològic)Làmpara de Wood (diagnòstic diferencial micològic)

Maniobra Sabouraud – resistencia del folícle a la traccióManiobra Sabouraud – resistencia del folícle a la tracció

““Pull test” – prova de tracció de la tijaPull test” – prova de tracció de la tija

Signe de Jacquet - Flexibilitat cutània en zones d’alopeciaSigne de Jacquet - Flexibilitat cutània en zones d’alopecia

Registre documental fotogràficRegistre documental fotogràfic

Questionaris i taules estandaritzadesQuestionaris i taules estandaritzades

Hamilton / NorwoodHamilton / Norwood

LudwigLudwig

Classificació alopecies – model Classificació alopecies – model pràctic APpràctic AP

Alopecies cicatricialsAlopecies cicatricials

Congènites (aspecte atròfic, fibrós, irregular)Congènites (aspecte atròfic, fibrós, irregular)

Localitzades – aplasia cutis, hemiatrofia facial progresisva...Localitzades – aplasia cutis, hemiatrofia facial progresisva...

Difuses – hipotricosis hereditaria, queratosis folicular ...Difuses – hipotricosis hereditaria, queratosis folicular ...

Desordres hereditaris – incontinencia pigmenti, m. Darier ...Desordres hereditaris – incontinencia pigmenti, m. Darier ...

AdquiridesAdquirides

Agents físics-químicsAgents físics-químics

Infecciós – foliculitis candidiàsica, querión Celso, TBC, lepraInfecciós – foliculitis candidiàsica, querión Celso, TBC, lepra

Tumoral – epitelioma basocel·lular, limfomes, mx cutànies...Tumoral – epitelioma basocel·lular, limfomes, mx cutànies...

Secundaries a dermatosis – DM, penfigoide, LE, liquen pla...Secundaries a dermatosis – DM, penfigoide, LE, liquen pla...

Síndroms clínic decalvants – foliculitis decalvant, pseudopeladaSíndroms clínic decalvants – foliculitis decalvant, pseudopelada

Alopecies cicatricials difuses – ictiosis, porfiria, dermatosis pustul..Alopecies cicatricials difuses – ictiosis, porfiria, dermatosis pustul..

Alopecies no cicatricialsAlopecies no cicatricials

Congènites – atriquia congènita, hipotricosis ...Congènites – atriquia congènita, hipotricosis ...

Alopecies en plaques – AA, traumàtica, tricorrexis nudosa proximalAlopecies en plaques – AA, traumàtica, tricorrexis nudosa proximal

Alopecies difusesAlopecies difuses

AA difusa – total o universalAA difusa – total o universal

Alopecia per miniaturització del pèl o androgenèticaAlopecia per miniaturització del pèl o androgenètica

Efluvi telogènic Efluvi telogènic

Efluvi anagènicEfluvi anagènic

Alopecies per sd. hereditarisAlopecies per sd. hereditaris

Alopecia per malalties sistèmiquesAlopecia per malalties sistèmiques

ALOPECIA ANDROGENÈTICA ALOPECIA ANDROGENÈTICA (AGA)(AGA)

Es pot considerar una situació no patològica Es pot considerar una situació no patològica

Augment d’acció dels andrògens en els folicles d’àrees específiques Augment d’acció dels andrògens en els folicles d’àrees específiques predisposats genèticamentpredisposats genèticament

Evoluciona disminuïnt l’activitat dels folicles, minituaritzant Evoluciona disminuïnt l’activitat dels folicles, minituaritzant lentament el folicle en cada cicle:lentament el folicle en cada cicle:

Disminució de quantitat anagenDisminució de quantitat anagen

Augment de quantitat telogenAugment de quantitat telogen

Fibrosis i desaparició del bulbFibrosis i desaparició del bulb

25% homes raça blanca als 30a. Arriba al 55% als 50a25% homes raça blanca als 30a. Arriba al 55% als 50a

5 – 10% en dones5 – 10% en dones

Raça blanca incidència 4 vegades majorRaça blanca incidència 4 vegades major

Classificació AGA – MAGA i Classificació AGA – MAGA i FAGA.MFAGA.M

Escala Hamilton – Norwood modificadaEscala Hamilton – Norwood modificada

Classificació AGA – FAGA i Classificació AGA – FAGA i MAGA.FMAGA.F

Escala Ludwig modificadaEscala Ludwig modificada

Etiopatogenia AGAEtiopatogenia AGA2 factors: genètic + hormonal2 factors: genètic + hormonal

Herencia poligènica dominant (es deconeixen els gens), folicles Herencia poligènica dominant (es deconeixen els gens), folicles predisposatspredisposats

Zones frontoparietal i vértex – MAGAZones frontoparietal i vértex – MAGA

Zona parietooocipitotemporal – FAGAZona parietooocipitotemporal – FAGA

Evidencia que la terapia antiandrogènica disminuiex la Evidencia que la terapia antiandrogènica disminuiex la progressió d’AGAprogressió d’AGA

Receptors 5-Receptors 5-αα-reductasa (isoenzim 2) inh. per finasteride-reductasa (isoenzim 2) inh. per finasteride

Aromatasa - no afavoreix a AGA – x6 en donesAromatasa - no afavoreix a AGA – x6 en dones

Efecte diferent segons area anatòmica:Efecte diferent segons area anatòmica:

Augment en barba, axil·la, pubis, tòraxAugment en barba, axil·la, pubis, tòrax

Occipital, lliure d’accióOccipital, lliure d’acció

Augment de testosterona lliure o disminució de SBHG, també Augment de testosterona lliure o disminució de SBHG, també augmenta progressió d’AGAaugmenta progressió d’AGA

Augment de la DHT folicularAugment de la DHT folicular

Nivells normals d’androgens poden produir alopecia, segons Nivells normals d’androgens poden produir alopecia, segons predispossició genèticapredispossició genètica

Dones amb BAIXA predispossició genètica, a l’augmentar andrògens:Dones amb BAIXA predispossició genètica, a l’augmentar andrògens:Augmenta AGA + hirsutismeAugmenta AGA + hirsutisme

Dones SENSE predispossició genètica, a l’augmentar andrògens:Dones SENSE predispossició genètica, a l’augmentar andrògens:NOMÉS hirsutismeNOMÉS hirsutisme

Diagnòstic - AGADiagnòstic - AGACLÍNIC !!CLÍNIC !!

En FAGA.M, sobretot en casos associats a hiperandrogenisme:En FAGA.M, sobretot en casos associats a hiperandrogenisme:Estudi hormonal diferenicant origen androgènicEstudi hormonal diferenicant origen androgènic

OvàricOvàricSuprarrenalSuprarrenalAltres possibles...Altres possibles...

Descartar endocrinopatiesDescartar endocrinopatiesTumors suprarrenals o ovàricsTumors suprarrenals o ovàricsHiperprolactinemiaHiperprolactinemia

Realitzar TAC i ecografia ginecològica i abdominalRealitzar TAC i ecografia ginecològica i abdominal

En MAGA.F no existeixen alteracions endocrinològiquesEn MAGA.F no existeixen alteracions endocrinològiquesEs resultat de diferent expressivitat 5 Es resultat de diferent expressivitat 5 αα reductasa // aromatasa reductasa // aromatasaNo es troba feminització ni antecedent hereditariNo es troba feminització ni antecedent hereditari

En FAGA no M, pot combinar-se amb alopecia difusaEn FAGA no M, pot combinar-se amb alopecia difusaEstudi d’alopecia difusa…Estudi d’alopecia difusa…

*Tractament - AGA*Tractament - AGA

ALOPECIES DIFUSESALOPECIES DIFUSES

Aguda o crònicaAguda o crònica

Conseqüència d’agressió sobre el folicle, ja sigui exògena o Conseqüència d’agressió sobre el folicle, ja sigui exògena o endògenaendògena

Diversos quadres anomenats “efluvis” i depenent de la fase Diversos quadres anomenats “efluvis” i depenent de la fase folicular:folicular:

Efluvi anagènic agutEfluvi anagènic agut

Efluvi anagènic crònicEfluvi anagènic crònic

Efluvi telogènic agutEfluvi telogènic agut

Efluvi telogènic crònicEfluvi telogènic crònic

*Efluvi anagènic agut*Efluvi anagènic agut

Efluvi anagènic crònicEfluvi anagènic crònic

Correspon a displasia pilosa. Correspon a displasia pilosa.

Fàcil desprendiment amb tracció i sense dolor, per insuficència Fàcil desprendiment amb tracció i sense dolor, per insuficència d’adherencia de pèl al folicle.d’adherencia de pèl al folicle.

Sol apareixer en nenes de curta edat i cabell rosSol apareixer en nenes de curta edat i cabell ros

Davant la sospita Davant la sospita derivació dermatologiaderivació dermatologia

Sol autolimitar-se amb els anysSol autolimitar-se amb els anys

Pot administrar-se biotina i L-cistina vo., així com minoxidil al 5%Pot administrar-se biotina i L-cistina vo., així com minoxidil al 5%

*Efluvi telogènic agut*Efluvi telogènic agutForma més freqüent i important d’alopecia difusa en la consulta diaria.Forma més freqüent i important d’alopecia difusa en la consulta diaria.

Pèrdua menys brusca que l’anagènica aguda. Apareix als 2 – 4 mesos Pèrdua menys brusca que l’anagènica aguda. Apareix als 2 – 4 mesos de la causa desencadenant.de la causa desencadenant.

Pèruda més evident pel malalt que pel metgePèruda més evident pel malalt que pel metge

Pilotracció lleument possitiva.Pilotracció lleument possitiva.

No sobrepasa el 25% del folicles, això determina que no hi hagi alopecia No sobrepasa el 25% del folicles, això determina que no hi hagi alopecia evident. evident.

A no ser que hi hagi una AGA superposada !A no ser que hi hagi una AGA superposada !

Causes: Fàrmacs, febre, post-natal, dietes, estrés emocional i/o físic, UVCauses: Fàrmacs, febre, post-natal, dietes, estrés emocional i/o físic, UVpost-part (si > 6m, descartar ferropenia)post-part (si > 6m, descartar ferropenia)Ferropenia: causa discutida. Fer tto si ferritina < 35 ng/mlFerropenia: causa discutida. Fer tto si ferritina < 35 ng/ml

Reversible i autolimitada. Repoblació en 4 o 6 mesosReversible i autolimitada. Repoblació en 4 o 6 mesos

Efluvi telogènic crònicEfluvi telogènic crònic

Gran motiu de consulta i derivació a dermatologia.Gran motiu de consulta i derivació a dermatologia.

Pèrdua difusa en dones entre els 30 – 60 anys. Historia de caiguda abundant Pèrdua difusa en dones entre els 30 – 60 anys. Historia de caiguda abundant i perllongada, èpoques d’exacerbació (estacional).i perllongada, èpoques d’exacerbació (estacional).

S’acompanya de densitat i gruix del cabell normal. “Pull test” lleu o NS’acompanya de densitat i gruix del cabell normal. “Pull test” lleu o N

No es coneixen exactament les causes. Sol assosciar-se cert grau d’AGANo es coneixen exactament les causes. Sol assosciar-se cert grau d’AGA

El pronòstic es relativament bó. La recuperació dona un resultat estètic El pronòstic es relativament bó. La recuperació dona un resultat estètic acceptable.acceptable.

No existeix tractament adequat, a excepció de donar informació clara i No existeix tractament adequat, a excepció de donar informació clara i explícita de procés autolimitat i quasi reversible.explícita de procés autolimitat i quasi reversible.

Dèficit de zinc (acrodermatitis enteropàtica), i biotina. Milloria amb el seu Dèficit de zinc (acrodermatitis enteropàtica), i biotina. Milloria amb el seu aportaportLa majoria milloren amb minoxidil 5%La majoria milloren amb minoxidil 5%

Diagnòstic diferencial - ADDiagnòstic diferencial - AD

Altres alopecies difusesAltres alopecies difuses

Alopecia areata difusa o incògnitaAlopecia areata difusa o incògnitaEvolució crònica amb remissions i pilotracció +Evolució crònica amb remissions i pilotracció +

FAGA pot confondre en ocasionsFAGA pot confondre en ocasionsTé evolució progressiva, caida insensible i pilotracció negativaTé evolució progressiva, caida insensible i pilotracció negativa

Alopecia involutiva o senil. Similar a l’AGA però menys intensaAlopecia involutiva o senil. Similar a l’AGA però menys intensa

Dermatosis varies: toxicodermies, de contacte...Dermatosis varies: toxicodermies, de contacte...

Tricotilomania: alopecia localitzada o patró atípicTricotilomania: alopecia localitzada o patró atípicCabells trencats a diferents nivells.Cabells trencats a diferents nivells.Recentment en comunica utilitat de n-acetilcisteina com ttoRecentment en comunica utilitat de n-acetilcisteina com tto

*ALOPECIA AREATA*ALOPECIA AREATA

Etiologia autoinmune Etiologia autoinmune Àrees d’alopecia no cicatricial ben delimitadesÀrees d’alopecia no cicatricial ben delimitadesAssimptomàtiquesAssimptomàtiquesNo descamativesNo descamatives

Afectació per igual a ambdós sexes. Pic sobre els 20 – 50 anysAfectació per igual a ambdós sexes. Pic sobre els 20 – 50 anys> 50a abans dels 20 anys> 50a abans dels 20 anys

Prevalencia a Espanya en un 0,5 – 1 per milPrevalencia a Espanya en un 0,5 – 1 per mil

Etiopatogenia:Etiopatogenia:Predispossició genètica (ex. Sd. Down)Predispossició genètica (ex. Sd. Down)AtopiaAtopiaAutoinmunitat Autoinmunitat CD4/CD8 = 4/1 CD4/CD8 = 4/1Estrés emocionalEstrés emocional

Pot apareixer també en barba, celles, Pot apareixer també en barba, celles, pestanyes, pèl corporal, axil·lar i pubià. pestanyes, pèl corporal, axil·lar i pubià.

Superficie blanca sense descamació acompanyant. Superficie blanca sense descamació acompanyant.

Es pot pessigar (signe de Jacquet possitiu)Es pot pessigar (signe de Jacquet possitiu)

Tenen pilotracció possitiva a la perifèria.Tenen pilotracció possitiva a la perifèria.

Pèls “pelàdics” o en signe d’exclamació. Part distal més gruixuda Pèls “pelàdics” o en signe d’exclamació. Part distal més gruixuda que proximal.que proximal.

Ungles també afectades per pitting o traquioniquiaUngles també afectades per pitting o traquioniquia

¬ Hemograma, bioq, TSH i ac. antitiroidals¬ Hemograma, bioq, TSH i ac. antitiroidals

Clínica d’ AAClínica d’ AA

*Formes clíniques d’AA*Formes clíniques d’AA

Diagnòstic diferencialDiagnòstic diferencial

Tinyes del cuïr cabellutTinyes del cuïr cabellut

Tinya microspòrica: placa base gris i descamativa i pèls tallats a Tinya microspòrica: placa base gris i descamativa i pèls tallats a ras (punts negres)ras (punts negres)

Tinya tricofítica: de una a varies capes irregulars, pèls tallats a Tinya tricofítica: de una a varies capes irregulars, pèls tallats a ras (punts negres)ras (punts negres)

TricotilomaniaTricotilomania

Vores irregularsVores irregulars

En interior pèls tallats a diferents nivellsEn interior pèls tallats a diferents nivells

En el cuïr, a vegades excoriacions o liquenificacióEn el cuïr, a vegades excoriacions o liquenificació

*Tractament d’ AA*Tractament d’ AA... SI o NO ?... SI o NO ?

Tòpics:Tòpics:Corticoids tòpics potentsCorticoids tòpics potents (controversia) o (controversia) o intralesionalsintralesionals (evitar frontoparietal) (evitar frontoparietal)

MinoxidilMinoxidil (augm. absorció) (augm. absorció)

AntralinaAntralina

Inmunoterapia tòpicaInmunoterapia tòpica

MiscelaniaMiscelania

CiclosporinaCiclosporina

Anàlegs de les PGAnàlegs de les PG

Inh. tòpics de la Inh. tòpics de la calcineurinacalcineurina

CapsaicinaCapsaicina

BexarotenoBexaroteno

SistèmicsSistèmicsCorticoids (injustificat-dermatoleg)Corticoids (injustificat-dermatoleg)

FototerapiaFototerapia

PUVAPUVA

Altres (laser excimer, Altres (laser excimer, infrarrojos, TFD)infrarrojos, TFD)

MiscelàniaMiscelània

CiclosporinaCiclosporina

MetotrexateMetotrexate

SulfasalazinaSulfasalazina

AzatioprinaAzatioprina

BiològicsBiològics

FraxelFraxel

Suport psicosocialSuport psicosocial

FuturFuturVitamina DVitamina D

UstekinumabUstekinumab

EstatinesEstatines

EbastinaEbastina

ALOPECIES TRAUMÀTIQUESALOPECIES TRAUMÀTIQUESTricotilomaniaTricotilomania

Més freqüent de dones joves – 5/1Més freqüent de dones joves – 5/1

En edat infantil, el pic més alt és entre els 2 i 6 anysEn edat infantil, el pic més alt és entre els 2 i 6 anys

No clara etiologia (traumes infantils o stress en gent amb tendencia OC)No clara etiologia (traumes infantils o stress en gent amb tendencia OC)

Arrancament en zones accessibles (parietotemporal, celles, pestanyes)Arrancament en zones accessibles (parietotemporal, celles, pestanyes)

Pèls retorçats, diferent longitud. No s’afecta l’estructura ni colorPèls retorçats, diferent longitud. No s’afecta l’estructura ni color

Normalment negació, i si s’accepta, descriuen parestesies o similars…Normalment negació, i si s’accepta, descriuen parestesies o similars…

* DD: tinya o AA * DD: tinya o AA

El tractment infantil es informació als pares +/- complexes vit. (placebo)El tractment infantil es informació als pares +/- complexes vit. (placebo)

El tractament en adults: la majoria tractament psiquiàtricEl tractament en adults: la majoria tractament psiquiàtric

ALOPECIES CICATRICIALSALOPECIES CICATRICIALS

Destrucció amb pèrdua irreversible de cabell. Fibrosis de folícles.Destrucció amb pèrdua irreversible de cabell. Fibrosis de folícles.

Àrees irregulars amb una superfície llisa, eritematosa o blanc-Àrees irregulars amb una superfície llisa, eritematosa o blanc-groguenca. groguenca.

Signe Jacquet variable (predomina negatiu)Signe Jacquet variable (predomina negatiu)

Abscència de punts de folicles. Abscència de punts de folicles.

Pèls normals de forma aïlladaPèls normals de forma aïllada

Foliculitis decalvantFoliculitis decalvantLiquen pla pilarLiquen pla pilar

Alopecia frontal fibrosantAlopecia frontal fibrosant Pseudopelada de BrocqPseudopelada de Brocq