ALTERA CIONES FUNCIONALES Y/O MORFOLÓGICAS DEL...

RUTA ASISTENCIAL DE COORDINACIÓN PRIMARIA ESPECIALIZADA

ALTERACIONES FUNCIONALES Y/O

MORFOLÓGICAS DEL TIROIDES

Gerencia de Área De Puertollano

CARLOS ROA LLAMAZARES. F.E.A.Hospital “Santa Bárbara” OLGA MARTÍNEZ AMOR. Médico de Familia Centro de Salud “Carlos Mestre” EMILIA MUÑOZ CABELLO. Enfermera “Hospital “Santa Bárbara” ELENA URRACA GONZÁLEZ. Enfermera Centro de Salud Almodóvar del Campo FRANCISCA GUILLÉN RUBIO. Enfermera Centro de Salud Argamasilla de Cva. ISABEL DÍAZ ÁVILA. Enfermera Centro de Salud Puertollano II Mª DE GRACIA DUQUE SILLER. Enfermera Centro de Salud “Carlos Mestre”

PROCESO “ALTERACIONES FUNCIONALES Y/O MORFOLÓGICAS TIROIDEAS

EN EL ADULTO” (RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP – AE)

DEFINICIÓN Las alteraciones anatómicas y funcionales de la glándula tiroides tienen un alto grado de prevalencia en todas las edades y en especial en el sexo femenino. Suelen ser cuadros poco definidos, con una serie de síntomas diversos y de lenta Progresión por lo que en la mayoría de las ocasiones se llega al diagnostico de manera casual y con retraso. El profesional debe mantenerse alerta ante cuadros sugerentes de alteraciones funcionales tiroideas y ante los hallazgos clínicos que precisen descartar dichos déficit funcionales y realizar búsqueda activa en las poblaciones de riesgo (Anexo I). La prevalencia de hipertiroidismo es de 2,8% en mujeres, con una tasa de casos no conocidos del 0,6-1%. El hipotiroidismo clínico afecta al 1,4-2% de los adultos y hasta el 1,3% de los casos no se diagnostican. Aspectos claves para el diagnostico son el tamaño y morfología de la glándula, aspecto que obtendremos a través de la palpación. Nos apoyaremos en pruebas de imagen como la ecografía y la gammagrafía. Para establecer el diagnostico de disfunción tiroidea se solicitara la determinación de TSH, considerando que valores normales de la misma descartan prácticamente una enfermedad funcional tiroidea. La FT4 nos permite valorar la severidad de la alteración y su seguimiento. La T3 tiene una utilidad limitada. Las patologías que podemos encontrar son: Hipofunción tiroidea (CIE 9: 244) Hiperfunción tiroidea (CIE 9: 242) Tiroiditis (CIE 9: 245) Bocio simple (CIE 9: 240) Bocio nodular y (CIE 9: 241) Bocio multinodular (CIE 9: 241.1). PRIMERA CONSULTA: MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

• Anamnesis de antecedentes de riesgo, ingesta de fármacos y síntomas guía.(Anexo II).

• Exploración: Palpación tiroidea y cadenas ganglionares del cuello • Pedir analítica: TSH, hemograma, VSG, glucemia, creatinina, colesterol y

Triglicéridos. (si los niveles de TSH son anormales en relación con rango de referencia el laboratorio determinará sistemáticamente FT4 ,Anti-TPO y anti-TG y si TSH < 0.4µU/ml determinará Antc. Antireceptor TSH (TSI)

• Realizar o pedir Ecografía: Si en la exploración crecimiento homogéneo o presencia de uno o varios nódulos.


SEGUNDA CONSULTA MAP: Valoración de resultados (max. 7 días) Toma de decisiones: * Diagnostico, inicio de tto y seguimiento en AP(en este supuesto

introducir diagnostico en historia según código Cie9). * Derivación a consulta Endocrino. (en este supuesto se introducirá el diagnostico emitido por AE en la Historia según Cie9)

DERIVACIÓN A ENDOCRINO EN:

Ø Pacientes con TSH < 0.4µU/ml Ø TSH > 10µU/ml: En ancianos y/o cardiópatas, embarazadas y niños(Anexo III)

Ø Pacientes con TSH entre 4µU/ml y 10µU/ml en caso de duda diagnostica o

terapéutica. Ø Pacientes con crecimiento homogéneo: Bocio difuso; o crecimiento localizado:

Bocio multinodular o nódulo único; detectados en la exploración o mediante ecografía. (Anexo III)

PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO A ENDOCRINO:

q Historia clínica q Analítica de sangre: TSH, FT4, Anti-TPO, anti-TG y TSI (si procede), Creatinina,

glucemia, colesterol, triglicéridos, hemograma, VSG. q Ecografía tiroidea: realizada por el médico de AP o por servicio Rx y en el caso

de interconsultar por alteraciones morfológicas de la glándula. q Motivo de derivación: especificando claramente cual es el aspecto consultado:

TSH alterada, palpación tiroidea patológica o dudosa, solicitud de PAAF, valoración de Ecografía.

CONSULTAS EN ENDOCRINOLOGÍA, GRUPOS DE PACIENTES:

• GRUPO A: CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN: En la primera consulta se resuelve el aspecto interconsultado por el médico de familia.Supondrán el 10-15% de las consultas nuevas procedentes de AP.



• GRUPO B: (3-4 consultas en AE)

1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (T3, Ac. Antitiroideos, gammagrafía, RM, TAC, PAAF).

2ª consulta : valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico y pautar

tratamiento si procede. 3ª consulta: valoración resultado tratamiento, ajuste si procede y alta con

recomendaciones para el médico de AP (escrito, e-mail...) Supondrán entre el 60-70% de las interconsultas de AP

• GRUPO C: (pacientes que requieren seguimiento por AE)

1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (T3, Ac. Antitiroideos,

gammagrafía, RM, TAC, PAAF).

2ªconsulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico, pautar tratamiento, derivación a otros especialistas (cirugía).

3ª y sucesivas: seguimiento cada 3, 6, 12 meses. Mantener informado al médico de

AP para seguimiento CONJUNTO. Supondrán entre 10-15% consultas nuevas de AP QUE DEBE APORTAR AE EN EL ALTA: -Informe médico donde constará: -Respuesta al motivo de consulta -Emisión de un diagnostico -Plan de actuación: * indicaciones para seguimiento del paciente * consejo terapéutico (emitirá 1ª receta si procede) DERIVACION A URGENCIAS HOSPITALARIAS SI:

• Coma mixedematoso • Crisis tirotoxica • Tiroiditis aguda supurada

GESTIÓN DEL PACIENTE Y TIEMPOS DE RESPUESTA:

QUE QUIEN DONDE CUANDO

Gestionar cita Médico AP Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud Inmediato a solicitud del

paciente

1ª consulta Médico de AP Centro de Salud 24 horas

Gestión de cita para pruebas complementarias (analíticas,

eco en su caso)

Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud Inmediata tras consulta médica

Extracción de sangre Consulta de enfermería de AP “extracciones” Centro de Salud 24 – 48 horas*

Realización de ecografía (si no es realizada por el médico

de AP)

Realización de Analítica

Radiólogo

Personal Laboratorio

Hospital. Servicio de radiología

Laboratorio Análisis clínicos

7 días max.

3 dias

Recepción resultado de analíticas

Médico de AP Centro de Salud (Intranet de área) 24 – 48 h. tras petición

Recepción de resultados de ecografía y reparto a

diferentes consultas médicas

Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud 7 días max.

Consulta de valoración de resultados Médico de AP Centro de Salud 7 días max.

Derivación a Endocrino Unidades de atención al usuario Centro de Salud 15 días max.

1ª consulta con Endocrino Endocrino Consultas externas Endocrino del hospital 15 días max.

Pacientes grupo A Gestión citación médico AP Unidades de atención al usuario Centro de Salud 24 horas

Pacientes grupos B y C Gestión de citas para

exploraciones complementarias en su caso

(TAC, RM, PAAF...)

Enfermería de Endocrino Consultas externas Endocrino del hospital Mismo tiempo que 1ª consulta

Gestión de citas para 2ª consulta con Endocrino

(valoración de resultados)

Médico /Enfermera de Endocrino

Consultas externas Endocrino del hospital Mismo tiempo que 1ª consulta

2ª consulta con Endocrino (valoración de resultados) Endocrino Consultas externas Endocrino

del hospital 15 días tras 1ª consulta

Pacientes grupo B Gestión citación médico AP Gestión citación 3ª consulta

endocrinología

Unidades de atención al usuario


Centro de Salud

Consultas externas Endocrino del hospital

24 horas 3 meses

Pacientes grupo C Gestión 3ª consulta y

sucesivas


Consultas externas Endocrino del hospital 3 – 6 – 12 meses

• En cualquier momento si a criterio del médico de familia debiera acelerarse la primera valoración, este contactará con el Endocrino por teléfono móvil (626689700), e-mail u otra forma quien le facilitará una consulta adelantada.

* salvo en Centros de Salud en los que las extracciones no se realicen a diario.


ALTER. TIROIDES. NIVEL I

PACI ENTE

ATENCIÓN PRIMARIA

SEGUIMIENTO POR A.P.

DERIVACIÓN ENDOCRINOLOGÍA

ALTA RESOLUCION

MEDIA RESOLUCION

LARGA RESOLUCION

A LTA

INFORME PARA AP

ALTER. TIROIDES. NIVEL II. Manejo en A.P

P A C I E N T E

ATENCIÓN PRIMARIA

Síntomas Factores riesgo Ingesta fármacos Palpación TSH, FT4, Anti-TPO Ecografúa

TSH entre 4 y 10 FT4 N Anti-TPO(-) ((-)

TSH >4 FT4 Dismin. Anti-TPO (+) NO crec. glandula (excep cardiopata

TSH > 4 FT4 Dismin. Anti-TPO (+) Crecimiento glándula

Seguimiento AP

Tratamiento Médico AP

Derivación Endocrino

No control

Control


ALTER. TIROIDES. NIVEL III. Manejo en A.E.

A P T R E I N M C A I R O I N A

E N D O C R I N O

Síntomas Palpación TSH, FT4 Anti-TPO Ecografia PAAF

Hipotiroidismo Hipertiroidismo Tiroiditis Bocio simple Bocio nodular Bocio multinofular Ca.Tiroides

Otros diagnostiocs

Tto médico

Tto Quirurgico

S E G U I M I E N T O

A L T A


MANEJO Y SEGUIMIENTO DE LAS ALTERACIONES FUNCIONALES POR ATENCIÓN PRIMARIA

La detección, diagnostico, tratamiento y seguimiento del hipotiroidismo debe ser llevado por el médico de familia salvo cuando concurra alguna de las siguientes situaciones: ü Pacientes menores de 18 años. ü Pacientes que no responden al tratamiento. ü Embarazadas y tiroiditis posparto. ü Pacientes con enfermedad cardiaca. ü Presencia de nódulos únicos o mayores de 1 cm.. ü Sospecha de alteración hipofisaria. ü Hipotiroidismo secundario a fármacos.

Todos los pacientes con hipertiroidismo se derivaran a AE. (En caso de Hipertiroidismo subclínico se valorará retirar sal iodada y valoración al mes) INSTAURACIÓN DE TRATAMIENTO HIPOTIROIDISMO CLINICO:

• Se tratará en todos los casos y de forma indefinida • Se hará con levotiroxina sódica el objetivo es mantener la TSH dentro de los

limites de referencia. • En pacientes jóvenes, sin enfermedad cardiovascular asociada, la dosis inicial

será de 25 picogr/día, que se aumentara en 25 cada 2 semanas y realizar a las cuatro semanas de iniciado el tratamiento analítica de control y reajuste si procede.

• En ancianos o en presencia de enfermedad cardiaca se comienza con 12,5 picogr/día seguidos de aumentos de 12,5-25 y realizar a las cuatro semanas de iniciado el tratamiento analítica para control y reajuste si procede.

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO:

• Tratar a los pacientes que cumplan algunas de las siguientes situaciones: -TSH-s > 10 µU/ml de forma repetida. -Bocio. -Anticuerpos antitiroideos positivos. -Síntomas de hipotiroidismo. -Historia familiar de enfermedad tiroidea. -Embarazo. -Dislipemia grave.


HIPERTOROIDISMO: (en principio de tratamiento en AE).

• Tratamiento médico -Bloqueadores beta (propranolol): tratamiento asintomático. -antitiroideos de síntesis (propiltiuracilo y metizamol/carbimazol)

• Tratamiento Quirúrgico

• Yodo radiactivo SEGUIMIENTO: FRECUENCIA DE REVISIONES: Hipotiroidismo:

• Cada 6-8 semanas hasta alcanzar la dosis terapéutica. • Una vez encontrada la dosis estable hacer un primer control a los 6 meses y

posteriormente anual. Hipertiroidismo Según recomendaciones de AE Alteraciones Morfológicas del tiroides Según indicaciones de AE PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON “ALTERACIONES FUNCIONALES Y/O MORFOLOGICAS TIROIDEAS EN ADULTO”. ENFERMERA DE ATENCIÓN PRIMARIA:

• En la captación de la población de riesgo de padecer hipofunción tiroidea (anexo I) desde la consulta a demanda o en el seguimiento de programas, y su derivación a consulta, realizándose en ambos casos valoración enfermera según Patrones Funciones de Gordon.

• Reforzar las medidas higiénicos-dietéticas y estilo de vida saludables.

ENFERMERA CONSULTA DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA: • Informar al paciente sobre las pruebas diagnósticas a realizar así como la técnica

a seguir. • Reforzar las medidas higiénicos-dietéticas y estilo de vida saludables.


• Comunicación con la enfermera de Atención Primaria a través del correo electrónico sobre las técnicas y cuidados que se han realizado y recomendaciones si procede.

INDICADORES: EN ATENCIÓN PRIMARIA

INTERCONSULTAS QUE CUMPLEN CRITERIOS DE DERIVACIÓN: (TSH < 0.5 o > 10, TSH entre 4 y 10, pacientes con crecimiento glandular homogéneo o localizado).

Nº de derivaciones que cumplen criterios

--------------------------------------------------- x 100 Nº total de derivaciones

Estándar: 85% Fuente: Hª clínica (Turriano) DERIVACIONES CORRECTAMENTE EFECTUADAS: (Se consideran así aquellas en las que figure explícitamente el aspecto interconsultado, anamnesis sobre ingesta de fármacos, resultado de palpación tiroidea, TSH y ECO si en palpación hay crecimiento glandular).

Nº total de derivaciones correctas ----------------------------------------- x100 Nº total de derivaciones

Estandar: 80% Fuente: Hª clínica (Turriano)

PACIENTES CORRECTAMENTE VALORADOS POR LA ENFERMERA:

Nº de pacientes a los que se le ha realizado patrón de eliminación ------------------------------------------------------------------------------- X100

Nº de pacientes con diagnóstico de disfunción tiroidea

Estándar: 95% Fuente: Historia clínica en Turriano


EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA

INTERCONSULTAS CON RESPUESTA ADECUADA EN FUNCIÓN DEL GRADO DE RESOLUCIÓN: se entiende por respuesta adecuada la emisión de informe de alta en el que figure diagnóstico definitivo (en su caso), recomendaciones de tratamiento, necesidad de nuevas revisiones y se agrupen en los siguientes porcentajes:

Estandar: GRUPO A: 15-20% (alta resolución).

GRUPO B: 60-70% (3-4 interconsultas). GRUPO C: 15-20% (revisiones periódicas por endocrinología). TIEMPO DE RESPUESTA GLOBAL PARA PACIENTES DEL GRUPO B:se entiende como tiempo adecuado no más de 3 meses para las 3-4 IC necesarias antes del ALTA y envío para seguimiento por A.P.

Estandar: 80%

BIBLIOGRAFÍA 1.-Martín Zurro, A., Cano Pérez, J.F. Atención Primaria: conceptos organización y practica clínica.Ed.Elsevier. Quinta edición 2003. Pag 1422-1450 Vol II. 2.- SemFyC.Guía de Actuación en Atención Primaria. Segunda edición 2003. Pag 1477-1479. 3.-Ochoa Prieto, J. y otros. FMC. Protocolos 3/2004.Patología tiroidea del adulto. Ed.Doyma.


ANEXO I

Población de riesgo de padecer hipofunción tiroidea

o Mujeres de más de 50 años. o Ancianos. o Antecedentes personales o familiares de primer grado con enfermedad

tiroidea. o Antecedentes personales de enfermedad autoinmune. o Pacientes con síndrome de Down. o Primera visita postconcepcional. o Mujer a las 4-8 semanas del postparto. o Bocio. o Depresión. o Tratamiento con Amiodarona o Litio.

ANEXO II

SIGNOS Y SINTOMAS SUGESTIVOS DE HIPOTIROIDISMO

§ Astenia, cansancio § Piel seca, áspera y fria § Somnolencia § Estreñimiento § Reflejo aquíleo retardado § Pérdida de audición § Edema periorbitario § Lentitud de movimientos § Disminución de la sudación § Aumento de peso § Ronquera

SIGNOS Y SÍNTOMAS SUGESTIVOS DEHIPERTIROIDISMO

• Nerviosismo e irritabilidad. • Insomnio y trastornos del sueño. • Hiperhidrosis e intolerancia al calor. • Anorexia. • Palpitaciones y taquicardia. • Edemas. • Cansancio, astenia. • Prurito. • Pérdida de peso. • Disnea o intolerancia al ejercicio. • Fatiga y debilidad muscular. • Aumento del apetito. • Síntomas oculares. • Aumento del número de deposiciones o diarrea. • Alteraciones mentales. • Alteraciones menstruales.


ANEXO III

ANEXO


SOSPECHA ENFERMEDAD TIROIDEA

Normal

SE DESCARTA ENFERMEDAD

Alterada

T4 Libre

Hipotiroidismo Hipotálamico o Hipofisiario

Hipertiroidismo

T3

Normal T3

Hipotiroidismo

Producción autónoma de TSH Hipofisiaria

Hipotiroidismo subclínico

Hipertiroidismo Subclínico. Tejido tiroideo autónomo

Hipertiroidismo primario T3

TSH

TSH

T4

TSH T4 NNN

TSH T4 NNN

TSH

T4

TSH T4

TSH

T4

ANEXO IV

ECOGRAFIA TIROIDEA

Tamaño Normal: Diámetro posteroanteior máximo es de 2 cms. Y la Longitud 4-6 cms. Istmo 0,4-0.6 cms. Resultados patólogicos: Crecimiento homogéneo. Bocio difuso: tamaño aumentado (istmo > 1 cm) y aspecto heteroecogénico. Crecimiento localizado. Bocio multinodular o nódulo único. ACTUACIÓN EN A.P. 1) SI HAY NÓDULO ÚNICO O PREDOMINANTE, SE PROPONE PAAF, QUE SERÁ:

Claramente maligno: derivación quirúrgica urgente. Claramente benigno: repetir ecografía en 6 meses y tiroxina su hay

hipotiroidismo. Sospechoso de maligno: derivar para cirugía o seguimiento minucioso. Indeterminado: repetir PAAF en 6 meses (en caso de duda diagnostica o muestra

insuficiente se repetirá PAAF de inmediato); si persiste indeterminada se debe valorar tratar con tiroxina (aunque en este momento la decisión es controvertida) y repetirla año.

2) SI ES UN BOCIO MULTINODULAR O DIFUSO:

Eutiroideo: No tratar salvo problemas estéticos o compresivos, en que se tratará con tiroxina o tiroidectomía subtotal.

Hipotiroideo: (Hashimoto), tratar con tiroxina. Hipertiroideo: realizar diagnostico diferencial entre Graves-Basedow

(tratable con carbimazol en primera instancia); tiroiditis (tratamiento según el caso); o bocio toxico que se derivará para cirugía o yodo radiactivo.

Fuente: Guía de actuación en Atención Primaria. SemFYC. 2ª edición.

INCIDENTALOMA TIROIDEO

Son nódulos asintomáticos y no palpables, hallados casualmente. -Si el nódulo tiene menos de 1 cm. y el paciente es una persona es una persona sin riesgo para desarrollar carcinoma: realizar seguimiento con palpación y ecografía. -Si es individuo de riesgo ( irradiación cervical, historia familiar de cáncer de tiroides) se practicará PAAF ecodirigida. -También se practicará PAAF si el nódulo es > 1,5 cm. o hay signos ecográficos sospechosos (microcalcificaciones puntiformes, márgenes mal definidos o son sólidos e hipoecogénicos). -Nódulos entre 1 y 1,5 cm sin factores de riesgo serán evaluados a los 12 meses.

Fuente: Atención Primaria.Conceptos Organización y Práctica clínica. A. Martín Zurro. 5ª edición.


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