ALTERACIONES DEL SODIO Y ALTERACIONES DEL SODIO Y POTASIOPOTASIO

OBJETIVO del CURSOOBJETIVO del CURSO Desarrollar mayor capacidad paraDesarrollar mayor capacidad para

Interpretar el ionograma: Interpretar el ionograma: --validar el valor halladovalidar el valor hallado -defender el resultado informado-defender el resultado informado -Aplicarlo al diagnóstico o control de -Aplicarlo al diagnóstico o control de

tratamiento. tratamiento.

HOMEOSTASIS DEL AGUA CORPORAL Y DEL SODIOHOMEOSTASIS DEL AGUA CORPORAL Y DEL SODIO rrrrLíquido Líquido

intracelular intracelular

(LIC) 2/3 (LIC) 2/3 ACTACT

Líquido extracelular (LEC)Líquido extracelular (LEC)

1/ 3 ACT1/ 3 ACT

40 % del 40 % del pesopeso

Plasma L.I.T. L.T. Tej Oseo Tej ConecPlasma L.I.T. L.T. Tej Oseo Tej Conec

4.5% 11.5 % 1% 3% 4.5 % 4.5% 11.5 % 1% 3% 4.5 %

Composición de solutos de LIC y LECComposición de solutos de LIC y LEC

NaNa ClCl HCO3HCO3 ProtProt KK MgMg PP CaCa OtrosOtros

meq/lmeq/l meq/lmeq/l meq/lmeq/l mMmM meq/lmeq/l mMmM mMmM mMmM mMmM

LICLIC 1212 44 1212 5454 150150 3434 4040 2.52.5 9090

LECLEC 142142 104104 2424 1414 4.34.3 1.11.1 44 66

Balance diario de aguaBalance diario de agua

INGRESOS EGRESOSINGRESOS EGRESOS

Agua ingerida Agua ingerida

1000 – 2000 ml1000 – 2000 mlRespiración Respiración

400 ml 400 ml

Agua de alimentos Agua de alimentos

800 - 1000 ml800 - 1000 ml Sudoración + perspiración Sudoración + perspiración

200 ml 200 ml

Agua de oxidación Agua de oxidación

300 – 400 ml300 – 400 ml Materia fecal Materia fecal

100 -200ml100 -200ml

Orina 1000 Orina 1000 – 2000 ml– 2000 ml

TOTALES TOTALES

2100 a 3400 ml / día 2100 a 3400 ml / día TOTALES TOTALES

2100 a 3400 ml / día 2100 a 3400 ml / día

Regulación del balance corporal de aguaRegulación del balance corporal de agua

El balance corporal de agua se mantiene regulando El balance corporal de agua se mantiene regulando el volumen de agua ingerida, por el mecanismo de la el volumen de agua ingerida, por el mecanismo de la sed, y el nivel de excreción renal de agua, por medio sed, y el nivel de excreción renal de agua, por medio de la hormona antidiurética (HAD).de la hormona antidiurética (HAD).

La secreción de ADH se inicia con Osm LEC > 280 La secreción de ADH se inicia con Osm LEC > 280 mosm/l ( en isovolemia) ó ante hipovolemia.mosm/l ( en isovolemia) ó ante hipovolemia.

Es un mecanismo muy sensible y rápido, pero de Es un mecanismo muy sensible y rápido, pero de capacidad limitada.capacidad limitada.

La caída del VSCE es un estímulo mas potente para La caída del VSCE es un estímulo mas potente para sec de ADH que la Osm LECsec de ADH que la Osm LEC: con disminuciones del : con disminuciones del VSCE > 10%, la secreción de ADH crece mucho a pesar de VSCE > 10%, la secreción de ADH crece mucho a pesar de una Osm < 280 mosm/l. una Osm < 280 mosm/l.

La sensación de sed se inicia con Osm LEC > 290 mosm/l. La sensación de sed se inicia con Osm LEC > 290 mosm/l. Es un mecanismo poco sensible, pero de gran capacidad y Es un mecanismo poco sensible, pero de gran capacidad y que protege cuando la secreción de ADH alcanza un que protege cuando la secreción de ADH alcanza un máximo máximo

Distribución corporal del sodioDistribución corporal del sodio

De todo el Na corporal, solo un 76% participa de De todo el Na corporal, solo un 76% participa de intercambios entre distintos compartimientos líquidos. intercambios entre distintos compartimientos líquidos.

Esta fracción del Na corporal se denomina Na Esta fracción del Na corporal se denomina Na

intercambiableintercambiable.. Un adulto eutrófico posee unos 58 meq Na / kg de peso, de Un adulto eutrófico posee unos 58 meq Na / kg de peso, de

los cuales 40 meq/ kg son intercambiableslos cuales 40 meq/ kg son intercambiables Balance diario de Balance diario de sodio sodio INGRESOS INGRESOS EGRESOSEGRESOS alimentos sólidos alimentos sólidos sudoración y materiasudoración y materia

y líquidos y líquidos fecal: fecal: < 30 meq / día< 30 meq / día

100 – 400 100 – 400 orina : 100 – 400orina : 100 – 400

meq / díameq / día meq / díameq / día

REGULACION DEL BALANCE DE SODIOREGULACION DEL BALANCE DE SODIO

El balance de Na se mantiene adecuando lasEl balance de Na se mantiene adecuando las pérdidas renales a la ingesta, fundamentalmente pérdidas renales a la ingesta, fundamentalmente regulando la reabsorción de Na en túbulos regulando la reabsorción de Na en túbulos contorneado distal y túbulos colectores por acción contorneado distal y túbulos colectores por acción de la Aldosterona, y por acciones del Factor de la Aldosterona, y por acciones del Factor Natriurètico Auricular.Natriurètico Auricular.

Factor Natriurético Auricular (FNA)Factor Natriurético Auricular (FNA) Es un polipéptido de 28 aminoácidos, secretado por Es un polipéptido de 28 aminoácidos, secretado por

los cardiocitos de ambas aurículas, ante mínimos los cardiocitos de ambas aurículas, ante mínimos aumentos de la presión auricular transmural, de aumentos de la presión auricular transmural, de manera que detecta mínimos aumentos del VSCE, manera que detecta mínimos aumentos del VSCE, independientemente de los cambios en la presión independientemente de los cambios en la presión arterial sistémica.arterial sistémica.

ACCIONES DEL FACTOR NATRIURETICO AURICULARACCIONES DEL FACTOR NATRIURETICO AURICULAR

Ante aumentos del VSCE, se secreta FNA que Ante aumentos del VSCE, se secreta FNA que actúa rápidamente a nivel renal, aumentando la actúa rápidamente a nivel renal, aumentando la natriuresis y la diuresis, con efectiva disminución natriuresis y la diuresis, con efectiva disminución del VSCE. del VSCE.

Promueve pérdidas renales de Cl, Mg, Ca y Promueve pérdidas renales de Cl, Mg, Ca y Fosfato.Fosfato.

Osmolalidad medida y calculada. TonicidadOsmolalidad medida y calculada. Tonicidad

Si la Osm del LEC se eleva (hipernatremias verdaderas), el Si la Osm del LEC se eleva (hipernatremias verdaderas), el agua se desplaza por ósmosis desde el LIC, causando agua se desplaza por ósmosis desde el LIC, causando deshidratación celular. Si por el contrario, la Osm del LEC deshidratación celular. Si por el contrario, la Osm del LEC baja ( hiponatremias hipotónicas) el agua se desplaza baja ( hiponatremias hipotónicas) el agua se desplaza hacia el LIC causando sobrehidratación celular. hacia el LIC causando sobrehidratación celular.

La Osm medida es la que se obtiene al realizar una La Osm medida es la que se obtiene al realizar una medición con un osmómetromedición con un osmómetro

Osm calc = 2 x Na meq/l + Osm calc = 2 x Na meq/l + glucemia glucemia (mg/l) + (mg/l) + uremiauremia (mg/l) (mg/l) 180 mg/mmol 60 mg/mmol180 mg/mmol 60 mg/mmol

Osm= 2 x140 + 900 / 180 + 300/60=280 + 5 + 5 = 290 mosm/lOsm= 2 x140 + 900 / 180 + 300/60=280 + 5 + 5 = 290 mosm/l Si la Osm calc – Osm medida > 10 mosm/l, el plasma Si la Osm calc – Osm medida > 10 mosm/l, el plasma

contiene un soluto no medido en excesocontiene un soluto no medido en exceso, por ej, lactato, , por ej, lactato, acetoacetato, manitol, etanol, etilenglicol, etc.acetoacetato, manitol, etanol, etilenglicol, etc.

HIPONATREMIASHIPONATREMIAS

Son todos los estados con Na plasm < 135 mq/lSon todos los estados con Na plasm < 135 mq/l Una Hiponatremia no siempre se corresponde con un bajo Una Hiponatremia no siempre se corresponde con un bajo

contenido de Na corporal.contenido de Na corporal. El Na plasmático está determinado por la relación entre Na El Na plasmático está determinado por la relación entre Na

y K intercambiables, y el ACT:y K intercambiables, y el ACT: Na plasmático ≈ Na plasmático ≈ Na (i) + K (i)Na (i) + K (i) ACTACT

Las hiponatremias pueden ser Las hiponatremias pueden ser IsotónicasIsotónicas Hipotónicas Hipotónicas Hipertónicas Hipertónicas según la Tonicidad esté normal, baja o elevada según la Tonicidad esté normal, baja o elevada

respectivamente.respectivamente.

HIPONATREMIAS ISOTONICASHIPONATREMIAS ISOTONICAS

La Osm plasmática esta entre 280 y 295 mosm/l por La Osm plasmática esta entre 280 y 295 mosm/l por tanto no hay movimiento del agua intracelular, el tanto no hay movimiento del agua intracelular, el Na(i) y el VSCE son normales.Na(i) y el VSCE son normales.

ETIOLOGIASETIOLOGIAS Error por hipertrigliceridemia o hiperproteinemia:Error por hipertrigliceridemia o hiperproteinemia: -Al medir (Na) por fotometría de llama o por ISE -Al medir (Na) por fotometría de llama o por ISE

indirecta en plasma con triglicéridos o proteinas indirecta en plasma con triglicéridos o proteinas elevadas.elevadas.

Error analítico negativoError analítico negativo Error preanalítico:Error preanalítico: - Muestra obtenida durante perfusión con glucosa - Muestra obtenida durante perfusión con glucosa

o manitolo manitol - Dilución de la muestra por exceso de heparina - Dilución de la muestra por exceso de heparina

líquida ( capilares y jeringas).líquida ( capilares y jeringas). Perfusión de solución salina isotónica de glucosa o Perfusión de solución salina isotónica de glucosa o

manitolmanitol

HIPONATREMIAS HIPERTONICASHIPONATREMIAS HIPERTONICAS

La Osm plasmática es >295 mosm/l .La Osm plasmática es >295 mosm/l . El Na(i) es normal mientras el VEC y el VSCE estánEl Na(i) es normal mientras el VEC y el VSCE están

aumentadosaumentados.. Se producen cuando el plasma contiene un soluto Se producen cuando el plasma contiene un soluto

osmóticamente activo, es decir, que no ingresa a las osmóticamente activo, es decir, que no ingresa a las células, provocando aumento de la Osm del LEC con células, provocando aumento de la Osm del LEC con movimiento de agua desde el LIC, y consecuente movimiento de agua desde el LIC, y consecuente deshidratación celular y dilución del plasmadeshidratación celular y dilución del plasma..

Este soluto aumentado en plasma, filtra libremente Este soluto aumentado en plasma, filtra libremente a nivel glomerulara nivel glomerular causando causando diuresis osmóticadiuresis osmótica

GAP osmolar > 10 mosm/lGAP osmolar > 10 mosm/l En la hiperglucemia de la diabetes mellitusEn la hiperglucemia de la diabetes mellitus , , hay un hay un

descenso del Na plasmatico de 1,6 meq/l por cada descenso del Na plasmatico de 1,6 meq/l por cada 100 mg% que aumenta la glucemia100 mg% que aumenta la glucemia

ETIOLOGIASETIOLOGIAS

Hiperglucemias en diabetes mellitus.Hiperglucemias en diabetes mellitus. Perfusión de solución Perfusión de solución hipertónicahipertónica de manitol, de manitol,

dextrán o gliceroldextrán o glicerol

Perfusión de agentes de contraste radiológicoPerfusión de agentes de contraste radiológico

Intoxicación con etanol, etilenglicol, metanolIntoxicación con etanol, etilenglicol, metanol

Perfusión de Inmunoglubulinas en maltosa al 10 %Perfusión de Inmunoglubulinas en maltosa al 10 %

HIPONATREMIAS HIPOTONICASHIPONATREMIAS HIPOTONICAS

La Osm plasmática < 280 mosm/l, por tanto La Osm plasmática < 280 mosm/l, por tanto hay hay pasaje de agua al LIC, con sobrehidratación pasaje de agua al LIC, con sobrehidratación celular.celular.

Según el contenido de Na(i), el nivel de VSCE y Según el contenido de Na(i), el nivel de VSCE y el volumen del líquido extracelular (VEC), se el volumen del líquido extracelular (VEC), se clasifican en tres tipos: Hipovolemicas, clasifican en tres tipos: Hipovolemicas, hipervolemicas e isovolémicashipervolemicas e isovolémicas, cada una de ellas , cada una de ellas presenta diferencias en parámetros clínicos y presenta diferencias en parámetros clínicos y de laboratorio, y en el tratamiento.de laboratorio, y en el tratamiento.

HIPONATREMIA HIPOTONICA HIPOVOLEMICAHIPONATREMIA HIPOTONICA HIPOVOLEMICA

En toda Hiponatremia Hipotónica En toda Hiponatremia Hipotónica HipovolémicaHipovolémica, hay , hay depleción de sodio, y se activan mecanismos para la depleción de sodio, y se activan mecanismos para la preservacion del volumen extracelularpreservacion del volumen extracelular

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO Los signos y síntomas dependen de la Los signos y síntomas dependen de la magnitudmagnitud de de

la hiponatremia, y de la la hiponatremia, y de la velocidadvelocidad con que se con que se desarrolladesarrolla

La disminución del VEC provoca signos de La disminución del VEC provoca signos de deshidratación extracelulardeshidratación extracelular: disminución de la : disminución de la turgencia de la piel, llanto sin lágrimas, mucosas turgencia de la piel, llanto sin lágrimas, mucosas secas, ausencia de sudoración, persistencia del secas, ausencia de sudoración, persistencia del pliegue cutáneo, reducción de la presión venosa pliegue cutáneo, reducción de la presión venosa central, y pérdida de peso.etc.central, y pérdida de peso.etc.

La caída del VSCE causaLa caída del VSCE causa: sed, taquicardia, : sed, taquicardia, hipotensión, pulso débil y oliguria.hipotensión, pulso débil y oliguria.

LABORATORIOLABORATORIO

En plasma: Na < 130 meq/l, hay aumento de uremia, En plasma: Na < 130 meq/l, hay aumento de uremia, creatininemia y uricemia. Aumento de la relación urea / creatininemia y uricemia. Aumento de la relación urea / creatinina.creatinina.

Si es de Si es de origen extrarenalorigen extrarenal: la diuresis es escasa, : la diuresis es escasa, densidad >1020, Osm >500 mosm/l,densidad >1020, Osm >500 mosm/l,

Na < 20meq/l, Cloro <10 meq/l, y Exc Fracc de Na < 1% Na < 20meq/l, Cloro <10 meq/l, y Exc Fracc de Na < 1%

Si es de Si es de origen renalorigen renal, la diuresis es variable, , la diuresis es variable, densidad densidad <1010, Osm <200 mosm/l,<1010, Osm <200 mosm/l,

Na > 40meq/l, Cloro >10 meq/l, Exc Fracc de Na >2%Na > 40meq/l, Cloro >10 meq/l, Exc Fracc de Na >2%

Al momento de realizar una Exc Fracc de Na, deben Al momento de realizar una Exc Fracc de Na, deben recordarse ciertos cuidados preanalíticos y analíticos:recordarse ciertos cuidados preanalíticos y analíticos:

Limitaciones y cuidados en el uso de la Exc. Fracc de NaLimitaciones y cuidados en el uso de la Exc. Fracc de Na

No tiene validez en pacientes que recibieron diuréticos en las últimas 10 hs, ni agentes que causen diuresis osmótica, ni aquellos con glucosuria.

No permite diferenciar la IRA renal intrínseca, de la IRA obstructiva

No permite definir si la IRA prerenal es por hipoperfusión de origen extrarenal (Oliguria Funcional ),o por hipoperfusión de origen vascular intrarenal.

En casos de Necrosis tubular aguda por depósitos de pigmentos hemáticos o por medios de contraste puede ser menor al 1 %.

En pacientes con Insuf. Renal Crónica que sufren un episodio de hipoperfusión renal de origen prerrenal, la EF Na puede ser mayor a 1%

En neonatos y desnutridos proteicos, la EFNa en IRA prerrenal puede ser hasta 2,5%

HIPONATREMIA HIPOTONICA HIPERVOLEMICAHIPONATREMIA HIPOTONICA HIPERVOLEMICA

Se producen por una retención de agua, con variable Se producen por una retención de agua, con variable grado de excresión renal de ClNa, y grado de excresión renal de ClNa, y acumulación de acumulación de ClNa en líquido intersticialClNa en líquido intersticial que causa elevado VEC que causa elevado VEC y Na y Na (i) aumentado(i) aumentado

Hiponatremias Hipotónicas Hipovolémicas sin edemaHiponatremias Hipotónicas Hipovolémicas sin edema La ingesta de agua supera la capacidad renal de La ingesta de agua supera la capacidad renal de

excreción, que está disminuída.excreción, que está disminuída. Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica, con ingesta de sal :, con ingesta de sal : baja: VEC y VSCE dismbaja: VEC y VSCE dism Normal o aum: VEC y VSCE aum. HipoNa Hipot Hipervol.Normal o aum: VEC y VSCE aum. HipoNa Hipot Hipervol. Insuficiencia renal aguda: Insuficiencia renal aguda: Fase oligúrica: HipoNa Hipotónica HipervolémicaFase oligúrica: HipoNa Hipotónica Hipervolémica

Fase poliúrica: Fase poliúrica: HipoNa Hipotónica HipovolémicaHipoNa Hipotónica Hipovolémica

Hiponatremias Hipotónicas Hipovolémicas con edemaHiponatremias Hipotónicas Hipovolémicas con edema.. En la En la Insuficiencia cardíaca congestivaInsuficiencia cardíaca congestiva, la , la cirrosis cirrosis

hepáticahepática y el y el síndrome nefróticosíndrome nefrótico, por diferentes , por diferentes mecanismos mecanismos se produce pasaje de ClNa y agua del se produce pasaje de ClNa y agua del plasma al líquido intersticial, y consecuente VSCE bajo con plasma al líquido intersticial, y consecuente VSCE bajo con VEC aumentadoVEC aumentado

El bajo VSCE estimula secreción de ADH, de Aldosterona y El bajo VSCE estimula secreción de ADH, de Aldosterona y provoca sed. Los riñones retienen agua y sal, y aumenta la provoca sed. Los riñones retienen agua y sal, y aumenta la ingesta de agua. ingesta de agua.

Así, resulta Así, resulta Na urinario <25 meq/l , ExcFracc Na < 1%Na urinario <25 meq/l , ExcFracc Na < 1%

y densidad urinaria > 1020.y densidad urinaria > 1020.

HIPONATREMIA HIPOTONICA ISOVOLEMICAHIPONATREMIA HIPOTONICA ISOVOLEMICA Ocurren porOcurren por ganancia neta de aguaganancia neta de agua, el Na(i) , el , el Na(i) , el

VEC y el VSCE son normalesVEC y el VSCE son normales. . ETIOLOGIASETIOLOGIAS Polidipsia primariaPolidipsia primaria La ingesta de agua supera la capacidad renal de La ingesta de agua supera la capacidad renal de

excreción. excreción. La orina muestra Na< 25meq/l, Cl < 10 La orina muestra Na< 25meq/l, Cl < 10 meq/l, y densidad urinaria < 1005meq/l, y densidad urinaria < 1005..

Deficiencia de CortisolDeficiencia de Cortisol HipotiroidismoHipotiroidismo Secreción inapropiada de hormona antidiuréticaSecreción inapropiada de hormona antidiurética La secreción de ADH por estímulos no osmóticos La secreción de ADH por estímulos no osmóticos

lleva a retención de agua libre, y causa un leve lleva a retención de agua libre, y causa un leve aumento del VEC, lo cual baja la secreción de ALD y aumento del VEC, lo cual baja la secreción de ALD y con ello la reabsorción renal de ClNa. con ello la reabsorción renal de ClNa.

Así, se observa orina con (Na) > 20 meq/l , densidad Así, se observa orina con (Na) > 20 meq/l , densidad urinaria > 1010 y Osm >100 mosm/l.urinaria > 1010 y Osm >100 mosm/l.

ETIOLOGIASETIOLOGIAS

1-Por mayor producción hipotalámica1-Por mayor producción hipotalámica::• Patologías neurosiquiátricasPatologías neurosiquiátricas: meningitis, : meningitis,

encefalitis, abcesos, herpes zoster, trombosis, encefalitis, abcesos, herpes zoster, trombosis, hemorragia subaracnoidea, o subdural, neoplasias, hemorragia subaracnoidea, o subdural, neoplasias, psicosis.psicosis.

• FármacosFármacos::• Ciclofosfamida,carbamacepina,Vincristina,Tiodiracina,Ciclofosfamida,carbamacepina,Vincristina,Tiodiracina,

Haloperidol,Amitriptilina,Fluoxcetina, inhibidores de la Haloperidol,Amitriptilina,Fluoxcetina, inhibidores de la MAO, bromocriptina, Lorcainida.MAO, bromocriptina, Lorcainida.

• Enfermedad pulmonarEnfermedad pulmonar: neumonía (viral, bacteriana : neumonía (viral, bacteriana o fúngica), tuberculosis, insuficiencia respiratoria o fúngica), tuberculosis, insuficiencia respiratoria aguda, asma, atelectasia, neumotorax. Asistencia aguda, asma, atelectasia, neumotorax. Asistencia respiratoria mecánicarespiratoria mecánica

Período postoperatorio inmediatoPeríodo postoperatorio inmediato.. Reajuste del osmostatoReajuste del osmostato . . La secreción de ADH ya comienza c/Osm plasm > 250 La secreción de ADH ya comienza c/Osm plasm > 250

mosm/l, en ausencia de hipovolemia, normalmente mosm/l, en ausencia de hipovolemia, normalmente ( en ( en isovolemia), recién comienza con c/isovolemia), recién comienza con c/ osm > 280 osm > 280

Ocurre en pacientes desnutridos, en embarazadas desde Ocurre en pacientes desnutridos, en embarazadas desde el 2º mes, en tuberculosos, y en estados de psicosis.el 2º mes, en tuberculosos, y en estados de psicosis.

Hiponatremia del Período postoperatorio inmediatoHiponatremia del Período postoperatorio inmediato En los En los 3 a 5 días posteriores a una cirugía3 a 5 días posteriores a una cirugía, se tiene un , se tiene un

estado con exceso de Hormona Antidiurética (ADH) y con estado con exceso de Hormona Antidiurética (ADH) y con ello muy baja excresión de agua libre. Si se agrega ello muy baja excresión de agua libre. Si se agrega infusión infusión de soluciones hipotónicasde soluciones hipotónicas, se genera un estado con Na (i), , se genera un estado con Na (i), VEC y VSCE normales, y VEC y VSCE normales, y severa Hiponatremiasevera Hiponatremia..

Las soluciones de dextrosa isotónicas, sufren Las soluciones de dextrosa isotónicas, sufren metabolización ràpida de este azúcar, y resultan metabolización ràpida de este azúcar, y resultan equivalentes a aportar solución hipotónica.equivalentes a aportar solución hipotónica.

Es frecuente en niños y en mujeres premenopáusicas, y Es frecuente en niños y en mujeres premenopáusicas, y muchas veces lleva a severos daños neurológicos.muchas veces lleva a severos daños neurológicos.

2 – 2 – Por producción ectópica de ADHPor producción ectópica de ADH:: Carcinomas pulmonar, bronvogénico,duodenal, Carcinomas pulmonar, bronvogénico,duodenal,

pancreático,tímico, neuroblastoma.pancreático,tímico, neuroblastoma. 3 – 3 – Por aumento del efecto de ADH:Por aumento del efecto de ADH: Clorpropamida, Carbamacepina, Psicosis, Ciclofosfamida, Clorpropamida, Carbamacepina, Psicosis, Ciclofosfamida,

Tolbutamida.Tolbutamida. 4 – 4 – Por administración exógena de ADH:Por administración exógena de ADH: Vasopresina, oxitocina.Vasopresina, oxitocina.

Cuando sospechar SIHAD ?Cuando sospechar SIHAD ?

Cuando el paciente presente :Cuando el paciente presente : - Hiponatremia hipotónica , sin signos de deshidratación, - Hiponatremia hipotónica , sin signos de deshidratación,

de hipovolemia ni de hipervolemiade hipovolemia ni de hipervolemia

- Diuresis baja con orina concentrada y - Diuresis baja con orina concentrada y (Na) urinario > (Na) urinario > 20 meq/l20 meq/l, inexplicable pues no existe baja ingesta de , inexplicable pues no existe baja ingesta de agua, ni deshidratación, ni hipovolemia.agua, ni deshidratación, ni hipovolemia.

- Funciones tiroidea, adrenal y renal normales- Funciones tiroidea, adrenal y renal normales

- Estado ácido base y calemia normales.- Estado ácido base y calemia normales.

HIPERNATREMIASHIPERNATREMIAS Son todos los estados c/ Son todos los estados c/ Na plasmático > 145 meq/ l,Na plasmático > 145 meq/ l,

ocasionadas una ocasionadas una alteración en el balance hídrico.alteración en el balance hídrico. Todas las hipernatremias son estados hipertónicos, Todas las hipernatremias son estados hipertónicos,

con la consecuente deshidratación celular y caída del con la consecuente deshidratación celular y caída del Volumen IntracelularVolumen Intracelular. . La Osm LEC es > 295 mosm /l.La Osm LEC es > 295 mosm /l.

Na plasmático > 160 meq/ l es una hipertonicidad crítica Na plasmático > 160 meq/ l es una hipertonicidad crítica que debe ser tratada de inmediatoque debe ser tratada de inmediato..

Na plasmático ≈ Na plasmático ≈ Na (i) + K (i)Na (i) + K (i) ACTACT 11-Pérdidas de agua pura-Pérdidas de agua pura superior a los ingresos: superior a los ingresos: Hipernatremias Isovolémicas, Hipernatremias Isovolémicas, con Na(i), VEC y con Na(i), VEC y

VSCE normales.VSCE normales. 2-2-Ganancia neta de NaGanancia neta de Na (balance positivo de sal): (balance positivo de sal): Hipernatremias hipervolémicas, Hipernatremias hipervolémicas, con Na(i),VEC y con Na(i),VEC y

VSCE aumentados.VSCE aumentados. 33-Pérdida de líquidos hipotónicos-Pérdida de líquidos hipotónicos: : Hipernatremias Hipotónicas,Hipernatremias Hipotónicas, con Na (i), VEC y con Na (i), VEC y

VSCE disminuídosVSCE disminuídos

PSEUDOHIPERNATREMIAS.PSEUDOHIPERNATREMIAS. exceso de heparina sódica exceso de heparina sódica ( sólida)( sólida) en la muestra en la muestra error analítico en la medición del sodioerror analítico en la medición del sodio utilización de una muestra obtenida de un brazo en el que utilización de una muestra obtenida de un brazo en el que

el paciente está recibiendo solución fisiológica.el paciente está recibiendo solución fisiológica. MANIFESTACIONES CLINICAS GENERALESMANIFESTACIONES CLINICAS GENERALES La severidad de los signos y síntomas dependen de la La severidad de los signos y síntomas dependen de la

magnitudmagnitud de la hipernatremia, de la de la hipernatremia, de la velocidadvelocidad con que se con que se desarrolla, y de la desarrolla, y de la composición composición del líquido perdido.del líquido perdido.

Las hipertonicidades severas y agudas, generan fuerte Las hipertonicidades severas y agudas, generan fuerte deshidratación celular, con daños neurológicos por ruptura deshidratación celular, con daños neurológicos por ruptura de capilares, trombosis, hemorragia subaracnoidea.de capilares, trombosis, hemorragia subaracnoidea.

Hay letargia, movimientosHay letargia, movimientos espasmódicos, convulsiones, espasmódicos, convulsiones, coma y muerte.coma y muerte.

Cuando la hipertonicidad se desarrolla lentamente (días), Cuando la hipertonicidad se desarrolla lentamente (días), las células cerebrales pueden aumentar sus solutos para las células cerebrales pueden aumentar sus solutos para preservar el VIC y los síntomas serán menores.preservar el VIC y los síntomas serán menores.

Según la Hipernatremia sea con VEC normal, alto o bajo, Según la Hipernatremia sea con VEC normal, alto o bajo, se agregan otros signos y síntomasse agregan otros signos y síntomas

HIPERNATREMIAS ISOVOLEMICASHIPERNATREMIAS ISOVOLEMICAS

La La pérdida de agua pura, se distribuye en todo el pérdida de agua pura, se distribuye en todo el agua corporal totalagua corporal total, de manera que , de manera que solo un 8% de la solo un 8% de la pérdida afecta al volumen plasmático,pérdida afecta al volumen plasmático,( (1/3 del ACT es ( (1/3 del ACT es LEC, del cual 1/4 es plasma),de allí que sean LEC, del cual 1/4 es plasma),de allí que sean Hipernatremias con Na(i), VEC y VSCE normales.Hipernatremias con Na(i), VEC y VSCE normales.

La mayor depleción de agua se produce en el LICLa mayor depleción de agua se produce en el LIC (2/3 (2/3 del ACT), de allí que predominen los síntomas del ACT), de allí que predominen los síntomas neurológicos. Excepcionalmente, si las pérdidas son neurológicos. Excepcionalmente, si las pérdidas son severas y muy agudas, puede producirse severas y muy agudas, puede producirse hipovolemia, e incluso hipovolemia, e incluso Shock hipovolémicoShock hipovolémico

Una persona con el mecanismo de la sed intacto beberá Una persona con el mecanismo de la sed intacto beberá suficiente agua y evitará llegar a un estado hipertónico, suficiente agua y evitará llegar a un estado hipertónico, aún sin ADH, o sin respuesta renal a la ADH, por lo tanto, aún sin ADH, o sin respuesta renal a la ADH, por lo tanto, la pérdida de agua pura produce hipernatremia la pérdida de agua pura produce hipernatremia solamente cuando se asocia a una alteración en la solamente cuando se asocia a una alteración en la ingesta de agua.ingesta de agua.

ETIOLOGIAS de las HIPERNATREMIAS ISOVOLEMICASETIOLOGIAS de las HIPERNATREMIAS ISOVOLEMICAS

Pérdidas extrarenales:Pérdidas extrarenales: Ocurren por hiperventilación o por hipertermia, o ambas, Ocurren por hiperventilación o por hipertermia, o ambas,

de forma persistente y en ambientes secos, de forma persistente y en ambientes secos, con con hipodipsia relativa. hipodipsia relativa.

Respiración mecánica. Quemaduras extensas + hipodipsia.Respiración mecánica. Quemaduras extensas + hipodipsia. La orina muestra Na < 20 meq/l , D.U. > 1020 y La orina muestra Na < 20 meq/l , D.U. > 1020 y

Osm = 750 mosm/l . Hay oliguria.Osm = 750 mosm/l . Hay oliguria.

Pérdidas renales: Por falta de acción ADHPérdidas renales: Por falta de acción ADH Ocurren por deficiencia en la capacidad renal de Ocurren por deficiencia en la capacidad renal de

concentrar la orina,concentrar la orina, sea por sea por - deficiencia de ADH : - deficiencia de ADH : Diabetes Insípida centralDiabetes Insípida central total o total o

parcialparcial - falta de respuesta renal a la ADH: - falta de respuesta renal a la ADH: Diabetes Insípida Diabetes Insípida

nefrogénicanefrogénica total o parcial. total o parcial. En ambos casos: En ambos casos: Orina con Na < 20 meq/l, D.U. < 1010 y Orina con Na < 20 meq/l, D.U. < 1010 y

Osm < 200 mosm/l. Osm < 200 mosm/l. Hay intensa poliuria, nicturia, sed Hay intensa poliuria, nicturia, sed y polidipsia.y polidipsia.

Diabetes Insípida CentralDiabetes Insípida Central: : Existe un déficit en la producción de ADH por parte de la Existe un déficit en la producción de ADH por parte de la

hipófisis con lo cual el riñón pierde la capacidad de hipófisis con lo cual el riñón pierde la capacidad de concentrar la orina.concentrar la orina.

CCuando se mantiene intacto el mecanismo de la sed uando se mantiene intacto el mecanismo de la sed y existe buen acceso al agua, no ocurre y existe buen acceso al agua, no ocurre hipernatremia y el único síntoma es la sed intensa.hipernatremia y el único síntoma es la sed intensa.

EtiologíasEtiologías Malformaciones congénitas y alteraciones genéticas.Malformaciones congénitas y alteraciones genéticas. NeurocirugíaNeurocirugía TraumatismoTraumatismo Encefalopatías. Encefalitis y meningitisEncefalopatías. Encefalitis y meningitis Neoplasia primaria o metástásicaNeoplasia primaria o metástásica HistiocitosisHistiocitosis SacoidosisSacoidosis AneurismaAneurisma Estrés severo ?Estrés severo ?

Diabetes Insípida NefrogénicaDiabetes Insípida Nefrogénica: :

Existe una resistencia a nivel renal frente a la ADH. Existe una resistencia a nivel renal frente a la ADH. Niveles normales de ADH tienen efecto nulo (DIN Niveles normales de ADH tienen efecto nulo (DIN

completa) o moderado (DIN parcial) a nivel renal. completa) o moderado (DIN parcial) a nivel renal. DIN Primaria: DIN Primaria: alteraciones genéticas alteraciones genéticas DIN secundariaDIN secundaria: : fármacosfármacos :litio, aminoglucósidos, anfotericina-B, :litio, aminoglucósidos, anfotericina-B,

rifampicina, colchicina, hipoglucemiantes orales, rifampicina, colchicina, hipoglucemiantes orales, metoxifluorano, etc., metoxifluorano, etc., enfermedadesenfermedades :sindrome de sjogren, :sindrome de sjogren, amiloidosis, amiloidosis, hipercalcemia , hipopotasemiahipercalcemia , hipopotasemia, neoplasias, , neoplasias, diuresis osmótica, diuréticos de asa, insuficiencia renal diuresis osmótica, diuréticos de asa, insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crónica, embarazo.aguda, insuficiencia renal crónica, embarazo.

En las Hipernatremias Isovolémicas ( por pérdida de En las Hipernatremias Isovolémicas ( por pérdida de agua pura), debe aportarse solamente agua. agua pura), debe aportarse solamente agua.

Cuando no sea posible aportar agua, , se empleará Glucosa Cuando no sea posible aportar agua, , se empleará Glucosa al 5% por vía parenteral.al 5% por vía parenteral.

PRUEBA DE CONCENTRACIÓNPRUEBA DE CONCENTRACIÓN Cuando es útil realizar una Prueba de Concentración ?Cuando es útil realizar una Prueba de Concentración ? En estados poliúricos, para realizar el En estados poliúricos, para realizar el

diagnóstico diferencial entre DIC, DIN y diagnóstico diferencial entre DIC, DIN y Polidipsia psicógenaPolidipsia psicógena

En En diabetes insípida nefrogénicadiabetes insípida nefrogénica, permite , permite valorar el grado de pérdida de la capacidad de valorar el grado de pérdida de la capacidad de homeostasis hídrica. Indirectamente, homeostasis hídrica. Indirectamente, valorar la valorar la integridad funcional de toda la médula renalintegridad funcional de toda la médula renal. . permite permite tomar precauciones en el aporte de agua y tomar precauciones en el aporte de agua y electrolitoselectrolitos, para prevenir deshidrataciones y , para prevenir deshidrataciones y sobrehidrataciones.sobrehidrataciones.

En En enfermedad renal crónicaenfermedad renal crónica, aporta a valorar , aporta a valorar la progresión de la afección renal.la progresión de la afección renal.

En estados hipocalémicos con depleción de K, permite En estados hipocalémicos con depleción de K, permite valorar y monitorear el grado de depleciónvalorar y monitorear el grado de depleción..

Qué limitaciones tiene ?Qué limitaciones tiene ? 1- Es una prueba muy poco sensible para detectar daños 1- Es una prueba muy poco sensible para detectar daños

glomerulares y/ o del túbulo contorneado proximal. glomerulares y/ o del túbulo contorneado proximal. 2- En caso de obtener una baja capacidad de concentración 2- En caso de obtener una baja capacidad de concentración

renal, no informa sobre su etiología. renal, no informa sobre su etiología. Qué aspectos preanalíticos deben considerarse al Qué aspectos preanalíticos deben considerarse al

decidir realizar una Prueba de concentración ?decidir realizar una Prueba de concentración ? Asegurar un adecuado aporte proteicoAsegurar un adecuado aporte proteico -desde 5 días -desde 5 días

previos- . Una deficiente capacidad de concentración renal previos- . Una deficiente capacidad de concentración renal puede deberse a insuficiente gradiente osmolar por déficit puede deberse a insuficiente gradiente osmolar por déficit de urea.de urea.

No realizar si el paciente ha recibido diuréticosNo realizar si el paciente ha recibido diuréticos en las en las últimas 10 hs, últimas 10 hs, si es desnutrido proteicosi es desnutrido proteico moderado o grave, moderado o grave, en presencia de en presencia de estados patológicos agudosestados patológicos agudos: fiebre, : fiebre, diarrea, náuseas, etc.diarrea, náuseas, etc.

No realizar si el paciente presenta un estado de diuresis No realizar si el paciente presenta un estado de diuresis osmótica,osmótica, es decir, con poliuria y densidad urinaria elevada. es decir, con poliuria y densidad urinaria elevada. En pacientes con un soluto provocando poliuria osmótica, En pacientes con un soluto provocando poliuria osmótica, se obtiene una orina con osmolalidad entre 300 y 400 se obtiene una orina con osmolalidad entre 300 y 400 mosm / kg. No puede valorarse la capacidad de mosm / kg. No puede valorarse la capacidad de concentración renal.concentración renal.

De qué depende una buena capacidad de concentración renal ?De qué depende una buena capacidad de concentración renal ?

1-Un adecuado funcionamiento del sistema Hipotálamo – 1-Un adecuado funcionamiento del sistema Hipotálamo – Neurohipófisis.Neurohipófisis.

2-Una adecuada respuesta renal a la hormona antidiurética2-Una adecuada respuesta renal a la hormona antidiurética (ADH), lo cual requiere a su vez, (ADH), lo cual requiere a su vez,

2.1 - Un 2.1 - Un buen funcionamiento de los receptoresbuen funcionamiento de los receptores de ADH en de ADH en túbulos contorneados distales y colectorestúbulos contorneados distales y colectores

2.2 - Un 2.2 - Un adecuado gradiente osmolar medularadecuado gradiente osmolar medular.. A su vez, lograr un buen gradiente osmolar medular requiere un A su vez, lograr un buen gradiente osmolar medular requiere un

buen buen funcionamiento de los mecanismos de funcionamiento de los mecanismos de contracorriente en TCD y colector, y de recirculación de la contracorriente en TCD y colector, y de recirculación de la urea.urea.

Para este último mecanismo, se requiere un adecuado aporte Para este último mecanismo, se requiere un adecuado aporte proteico. (> 1 g/ kg/día).proteico. (> 1 g/ kg/día).

3- Un 3- Un estado nutricional proteico y de reserva corporal de estado nutricional proteico y de reserva corporal de potasio adecuado.potasio adecuado.

Por lo tanto, una baja capacidad de concentración renal, puede Por lo tanto, una baja capacidad de concentración renal, puede deberse a una falla en uno o mas de estos requisitos.deberse a una falla en uno o mas de estos requisitos.

HIPERNATREMIAS HIPERVOLEMICASHIPERNATREMIAS HIPERVOLEMICAS El aporte de sal supera la capacidad de excreción El aporte de sal supera la capacidad de excreción

renal. renal. el Na(i) , el VEC y el VSCE están elevadosel Na(i) , el VEC y el VSCE están elevados. . La brusca elevación del VSCE causa edema pulmonar La brusca elevación del VSCE causa edema pulmonar

e hipertensión arterial. La deshidratación cerebral e hipertensión arterial. La deshidratación cerebral lleva a convulsiones.lleva a convulsiones.

El aumento del VSCE dispara FNA el cual provoca El aumento del VSCE dispara FNA el cual provoca natriuresis (Na urinario > 20 meq/l) y poliuria.natriuresis (Na urinario > 20 meq/l) y poliuria.

ETIOLOGIASETIOLOGIAS - Correcciones de acidosis lácticas severas o - Correcciones de acidosis lácticas severas o

reanimación cardiopulmonar con HCO3 Na reanimación cardiopulmonar con HCO3 Na endovenoso.endovenoso.

- Excesivos aportes de ClNa hipertónico endovenoso.- Excesivos aportes de ClNa hipertónico endovenoso. - - Hiperaldosteronismo primario.Hiperaldosteronismo primario. - Diálisis.- Diálisis.

HIPERNATREMIAS HIPOVOLEMICASHIPERNATREMIAS HIPOVOLEMICAS

Se producen por Se producen por pérdida de líquidos hipotónicos sin pérdida de líquidos hipotónicos sin reposición del agua: Las pérdidas de agua exceden reposición del agua: Las pérdidas de agua exceden a las de Na.a las de Na.

Hay depleción del LIC por el déficit de agua, y Hay depleción del LIC por el déficit de agua, y depleción del LEC por déficit de Na (i).depleción del LEC por déficit de Na (i).

Siempre tienen Siempre tienen Na (i), VEC y VSCE disminuídosNa (i), VEC y VSCE disminuídos Por la caída del VSCE presentan hipotensión, Por la caída del VSCE presentan hipotensión,

taquicardia, pulso débil, fiebre. taquicardia, pulso débil, fiebre. La disminución del Líquido Intersticial causa La disminución del Líquido Intersticial causa

sequedad de piel y mucosas, y persistencia del sequedad de piel y mucosas, y persistencia del pliegue.pliegue.

Laboratorio: azoemia prerenal : aumento de urea, Laboratorio: azoemia prerenal : aumento de urea, creatinina, y de la relación urea/ creatinina, con Exc creatinina, y de la relación urea/ creatinina, con Exc Fracc de Na < 1% y orina concentrada. Fracc de Na < 1% y orina concentrada.

ETIOLOGIASETIOLOGIAS

Pérdidas extrarrenales:Pérdidas extrarrenales: Gastroenteritis, vómitos, hemorragias, sudoración severa Gastroenteritis, vómitos, hemorragias, sudoración severa

mas hipodipsia.mas hipodipsia. la orina será hipertónica, con D.U. > 1020la orina será hipertónica, con D.U. > 1020, , Osm > 750 mosm/l y Na < 10 meq/l .Oliguria.Osm > 750 mosm/l y Na < 10 meq/l .Oliguria. Pérdidas renales:Pérdidas renales: - - Por diuréticosPor diuréticos, la orina será hipotónica, con, la orina será hipotónica, con D.U. < 1010 y Na > 20 meq/l . Poliuria. D.U. < 1010 y Na > 20 meq/l . Poliuria. - - Por diuresis osmóticaPor diuresis osmótica, la orina será hipertónica, con , la orina será hipertónica, con D.U. > 1020 y Na < 20 meq/l . Poliuria.D.U. > 1020 y Na < 20 meq/l . Poliuria. La diuresis osmótica ocurre en pacientes diabéticos con La diuresis osmótica ocurre en pacientes diabéticos con

hiperglucemia severa ( con cetoacidosis o sin ella) , en el hiperglucemia severa ( con cetoacidosis o sin ella) , en el tratamiento de edema cerebral con perfusión de manitol o tratamiento de edema cerebral con perfusión de manitol o hipertensión intraocular con glicerol, y en pacientes hipertensión intraocular con glicerol, y en pacientes catabólicos que reciben alto aporte proteico por vía enteral catabólicos que reciben alto aporte proteico por vía enteral y presentan elevada excresión de urea por orinay presentan elevada excresión de urea por orina

Corrección de las hipernatremiasCorrección de las hipernatremias

la corrección de la hipernatremia se debe realizar de forma la corrección de la hipernatremia se debe realizar de forma lenta, lenta, sin superar los 12mmol/l en las primeras 24 horassin superar los 12mmol/l en las primeras 24 horas, ya , ya que de lo contrario la reposición rápida provocará una que de lo contrario la reposición rápida provocará una entrada rápida de agua en el interior celular (incluidas las entrada rápida de agua en el interior celular (incluidas las neuronas), causando un edema de las mismas que neuronas), causando un edema de las mismas que ocasionará sintomatología neurológica grave. ocasionará sintomatología neurológica grave.