CCAP Año 2 Módulo 3 septiembre de 2003

Camilo A. Turriago P.

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Camilo A. Turriago P.

Ortopedista Infantil

Instituto Roosevelt-Bogotá

A l t e r a c i o n e s o r t o p é d i c a s c o m u n e s e n l a n i ñ e z

Alteraciones ortopédicascomunes en la niñez

Los trastornos ortopédicos frecuentemente preocupan a los padres, por lo que sonmotivo de consulta. De hecho, la mayoría de las consultas, que suelen ser por altera-ciones de los miembros inferiores o del tronco, se hacen por variaciones fisiológicasque rara vez constituyen enfermedad propiamente dicha.

Problemas ortopédicosLos motivos de consulta más frecuentes en laconsulta ortopédica pediátrica son:

■ Dolor de miembros inferiores■ Pie plano■ Problemas angulares y problemas rotacio-

nales■ Displasia de cadera

Dolor de miembros inferioresEs causa del 7% de las consultas pediátricascada año y rara vez significa enfermedad.Ocurre en 13% de los niños y en 18% de lasniñas y la mayoría de las veces es de naturalezabenigna. Sin embargo, es necesario diferenciar losdolores benignos de enfermedades como tales.

El interrogatorio generalmente permite di-ferenciar de manera efectiva el problema, pueslos dolores que ocurren en una sola extremi-dad; que despiertan al niño en la noche; que seasocian con cojera; que se manifiestan indistin-tamente en cualquier horario o que cursan con

síntomas locales o sistémicos, como pérdida depeso, anorexia o fiebre, requieren especial aten-ción y pueden ser manifestaciones ortopédicasde enfermedades tales como leucemia, otraslesiones tumorales malignas, artritis reumatoideajuvenil o dolor psicosomático.

Otras enfermedades originadas en el sistemaosteoarticular que pueden ocasionar dolor son laenfermedad de Perthes y otras osteocondritis;sinovitis transitoria; tumores óseos benignos omalignos; infecciones crónicas (absceso deBrodie) y fracturas por estrés, entre otras.

El mal llamado dolor del crecimiento caracte-rísticamente es vespertino o nocturno. Ocurreen ambas extremidades, aunque rara vez simul-táneamente; en ocasiones se asocia con activi-dad física, como caminar o deporte; es pobre-mente localizado y frecuentemente es referidoen la pierna o en la cara posterior del muslo. Elexamen ortopédico suele revelar la causa deldolor: pie plano o retracciones musculares delgastrosóleo o de los músculos isquiotibiales (véa-se figura 1).

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Alteraciones ortopédicas comunes en la niñez

El crecimiento longitudinal de los huesos esmás acelerado durante el sueño. Los músculoscrecen especialmente durante el día por el esti-ramiento al que son sometidos durante el juego;dos horas de juego diario son suficientes paralograr un crecimiento muscular adecuado. Losniños sedentarios, que dedican largas horas a latelevisión o a juegos de video tienden a desarro-llar retracciones musculares y mala postura.

La personalidad sedentaria se puede expli-car porque el niño, que intrínsecamente es ungran consumidor de energía, si tiene hiperlaxitudligamentaria, que ocasiona inestabilidad articu-lar y pérdida de la función normal de los fulcros(articulaciones) y brazos de palanca, necesitautilizar músculos estabilizadores y otros mús-culos aceleradores para procurar un desempe-ño motor adecuado. Lo anterior se traduce enmayor consumo de energía, cansancio fácil ymenor rendimiento motor, lo que lleva al niño ainteresarse por actividades me-nos demandantes y frustrantes.

Cuando se logra determinarque el dolor se asocia con retrac-ciones musculares se recomien-dan ejercicios de estiramiento, locual generalmente soluciona elproblema. Cuando los síntomasson ocasionados por pie plano, eluso de insertos en el calzado lo-gra controlar los síntomas.

Ocasionalmente no es posible determinar elorigen del dolor y en este caso el tratamiento sehace con analgésicos.

El mito del pie planoEl pie normalmente adquiere el arco longitudinalinterno entre los tres y los cuatro años de vida.El pie plano antes de esta edad debe conside-rarse como fisiológico, aunque algunos niñosmenores de dos años pueden tener sinto-matología atribuible a él. El pie plano usualmentetiene dos componentes: pérdida del arcolongitudinal interno y valgo del retropié (véasefigura 2).

Hay varios tipos de pie plano. El más fre-cuente es el pie plano flexible y es ocasionadoporque las estructuras capsulares y ligamen-tarias son demasiado elásticas y durante el apoyopermiten que el arco longitudinal interno secolapse. Característicamente, estos pies, al noestar soportando carga son de aspecto normal,pero con el apoyo se colapsan. Un método rela-tivamente sencillo para determinar la flexibili-dad del pie es la prueba de Rose; cuando conesta el arco longitudinal interno no aparece, setrata de un pie rígido que requiere investigaciónadicional (véase figura 3).

Más que el aspecto cosmético del pie es ne-cesario indagar por sintomatología; esta apare-ce cuando se altera la función. El pie cumplecon tres funciones: es estructura de soporte,brazo de palanca y órgano sensitivo que está encontacto con el piso cuando se está de pie, ca-minando o corriendo.

Desde el punto de vista ortopédico, el piefalla cuando es inestable como estructura de

Figura 1. Retracción de musculatura isquiotibial (se asocia

con dolor de miembros inferiores)

Figura 2. Pérdida del arco longitudinal interno y valgo del retropié, componentes

del pie plano

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soporte o cuando se convierte en un brazo depalanca inadecuado. Cuando el apoyo es ines-table o cuando la palanca no funciona es nece-sario utilizar músculos estabilizadores oaceleradores que compensen la deficiencia delpie, lo que se traduce en mayor consumo deenergía y fatiga muscular (véase figura 4).

La sintomatología del pie plano es cansan-cio fácil, dolor e inestabilidad de la marcha (elniño se cae frecuentemente). El niño menor raravez es capaz de referir directamente la sensa-ción de cansancio y lo usual es que el niño so-licite a su acompañante que lo cargue o simple-mente se niegue a caminar.

Muchas veces, los padres afirman que el niñoes perezoso, pero lo más frecuente en estoscasos es que el niño tenga algún problemabiomecánico que ocasione mayor consumo deenergía. El cansancio puede manifestarse tam-bién como dolor por sobreuso muscular, gene-ralmente vespertino o nocturno y localizado enla pantorrilla o en la planta del pie.

No todos los pacientes con pies planos laxosrequieren tratamiento. De hecho, no se ha com-probado que el arco longitudinal se desarrolle conel uso de cualquier tratamiento ortopédico no qui-

rúrgico o fisioterapéutico, por loque el tratamiento es simplemen-te sintomático y por lo tanto solose justifica cuando hay sintoma-tología concomitante. Usual-mente se utilizan insertosremovibles en el calzado (plan-tillas o taloneras) que disminu-yan o eliminen la sintomatología.

El uso de calzado ortopédico está en desu-so, pues resulta incómodo, se ha asociado conbaja en la autoestima, obliga al niño a utilizarsiempre los mismos zapatos, además de resul-tar más costoso. Rara vez el pie plano laxo re-quiere tratamiento quirúrgico; sin embargo, ni-ños con pies planos sintomáticos, con altera-ción biomecánica significativa y que no respon-dan a tratamiento conservador pueden requerirtratamiento quirúrgico.

Los pies planos rígidos implican mecanis-mo diferente y requieren mayor estudio con elfin de determinar el tratamiento apropiado. Elpie plano rígido puede ocurrir en varias Condi-ciones, como coaliciones tarsianas, astrágalovertical congénito, alteraciones neuromuscula-res, postrauma, etcétera.

Genu valgo y genu varoGenu valgo y genu varo se asocian con

osteoatritis de la rodilla al producir sobrecargasen los compartimientos de las rodillas. Así comose trata la displasia de cadera con el fin de evitarartrosis en el adulto, es necesario tratar de man-tener una adecuada alineación angular de losmiembros inferiores. También es necesario con-siderar el factor cosmético, ya que las deformi-dades angulares de los miembros inferiores noson muy aceptadas por los padres o por lospacientes en su vida adulta.

Normalmente, los niños tienen transforma-ciones en el perfil angular y rotacional de susmiembros inferiores hasta los siete años de edad;desde el punto de vista osteomuscular, el niño alos siete años es un adulto pequeño ya que sussegmentos óseos y articulares han madurado yson poco susceptibles de cambiar. Por lo ante-rior, el objetivo del desarrollo es lograr que losniños a los siete años de edad logren un perfilFigura 4. Pie inestable (enfermedad de brazo de palanca)

Figura 3. Prueba de Rose (pie plano flexible)

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angular y rotacional normal de sus miembrosinferiores.

Debido a la posición del feto en el útero, elrecién nacido normalmente tiene las tibias varas(incurvadas) y con torsión interna; este genu varoy torsión tibial interna son considerados comonormales hasta los 18-24 meses de edad, cuan-do las extremidades se alinean y normalmenteempieza a desarrollarse genu valgo que aumentaprogresivamente hasta los cuatro años de edadpara luego disminuir y lograr una alineación nor-mal hacia los siete años (véase figura 5).

Sin embargo, tanto el genu varo como el genuvalgo no deben sobrepasar ciertos límites. Unadistancia intercondílea mayor de 3 cm o una dis-tancia intermaleolar mayor de 9 cm deberá serinvestigada. Genu valgo o genu varo asimétricostambién requieren mayor investigación.

Tanto el genu varo como el genu valgo hansido asociados con sobrepeso. Si el niño tienesobrepeso a los doce meses de vida es frecuen-te que se desarrolle genu varo y si el sobrepesoocurre luego de los dos años de edad se puedeasociar con genu valgo, existiendo otras cau-sas, como enfermedades metabólicas, displasiasesqueléticas, postraumáticas o postinfecciosas,entre otras.

Cuando se establece que la deformidad espatológica y el niño es menor de 7-8 años deedad, es posible corregirla utilizando implemen-tos ortésicos. Hay un procedimiento menor quepermite una excelente corrección en la adoles-cencia: detención parcial del cartílago de creci-miento (epifisiodesis). Una vez que ha ocurrido

el cierre fisiario la única posibilidad de correc-ción son las osteotomías, que son procedimien-tos mayores. El uso de calzado ortopédico no esútil en el tratamiento de las deformidades angu-lares de los miembros inferiores de los niños.

El niño que caminacon los pies hacia dentroUn niño puede caminar con los pies hacia den-tro por alteración en el fémur, la tibia o el pie.La marcha en progresión interna de los pies seconsidera normal hasta los dos años de edad,cuando normalmente se adquiere progresiónneutra o en leve rotación externa. En el útero,la tibia normalmente tiene torsión interna queen la medida en que el niño inicia bipedestacióny marcha disminuye para convertirse en tor-sión tibial externa, la cual persiste durante elresto de la vida.

Cuando persiste la torsión tibial internapor encima de los dos años es consideradacomo patológica y se caracteriza porque lamarcha progresa con los pies hacia dentro,pero con progresión neutra de las rodillas.El ángulo muslo-pie revela esta condición(véase figura 6).

El tratamiento es controversial; algunos re-comiendan observación y otros recomiendanortesis nocturnas. No hay suficiente informacióna favor de uno u otro modelo de tratamiento. Enmi experiencia personal he obtenido buenos re-sultados con el uso de ortesis nocturnas y nocon observación de la evolución natural.

El tratamiento de la torsión tibial internadeberá hacerse tempranamente, de manera

idealmente entre los dos y tresaños de vida. Posteriormente, laúnica opción es quirúrgica, peroesta se reserva solo para defor-midades graves que interfieransignificativamente con la funcióny el aspecto cosmético.

Las alteraciones femorales sontorsión femoral interna o ante-versión femoral aumentada. En elrecién nacido, el fémur normal-mente tiene torsión interna quedisminuye progresivamente cuan-

Figura 5. Medición de la distancia intermaleolar

a. Genu varo fisiológico; b. Genu valgo fisiológico; c. Alineación normal (siete años)

A. B . C.

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do se inicia bipedestación y marcha debido a lapresión que ejercen la pared anterior delacetábulo, el tendón del psoas ilíaco y las es-tructuras capsuloligamentarias anteriores sobrela cara anterior del cuello y cabeza femoral.Cuando el niño tiene retardo en la aparición dela marcha o hiperlaxitud articular, esta torsiónno disminuye y persiste aumentada.

El niño con esta alteración tiende a sentarseen W y a caminar con progresión interna de larodilla. El examen físico revela incremento en larotación interna de las caderas con respecto ala rotación externa (véase figura 7).

Esta alteración es más frecuente en niñas yse asocia con hiperlaxitud articular. Es necesa-rio analizar siempre displasia de caderas aso-ciada. No se ha logrado demostrar utilidad deortesis, calzado ortopédico o fisioterapia paracorregir el perfil rotacional del fémur. Esta de-formidad es de buen pronóstico, no se asociacon osteoartritis en la vida adulta y tiende acorregir durante el crecimiento.

De otro lado, el patrón de marcha es posiblecorregirlo voluntariamente y en la adolescencia,por vanidad, las mujeres tienden a hacer esta

corrección. Algunas actividades físicas, comoballet o patinaje, que obligan a hacer rotaciónexterna de los miembros inferiores, se han reco-mendado en estos pacientes, pero no hay sufi-ciente información sobre su verdadera utilidad.

Tradicionalmente se ha recomendado a es-tos niños que eviten sentarse en W, pero tampo-co es claro que el sentarse de otra manera favo-rezca la corrección de la alteración. Debido a larotación del fémur, para el niño resulta muchomás cómodo sentarse así, por lo tanto no esaconsejable que el corregir la forma de sentarsese convierta en una obsesión para los padres.

En el niño mayor de nueve años, cuando ladeformidad es muy notoria o cuando ocasionatrastorno funcional y cosmético significativo esnecesario considerar el tratamiento quirúrgico.

El pie también puede ser causa de progre-sión interna de la marcha cuando el primermetatarsiano está mal orientado hacia interno(metatarso primo varo) o cuando todos losmetatarsianos tienen esta orientación (metatarsoaducto) (véase figura 8). Estas condiciones re-quieren tratamiento precoz durante los prime-ros meses de vida. En el niño mayor el trata-miento ortopédico no es exitoso y rara vez esrecomendable el tratamiento quirúrgico.

Displasia del desarrollode la caderaEn los últimos años ha habido cambios en la deno-minación de la displasia del desarrollo de la cadera(DDC), que en un principio se consideraba una al-teración congénita; hoy en día se considera un tras-torno del desarrollo, que también puede serpostnatal, lo cual implica un cambio en el conceptode cómo diagnosticar y tratar esta alteración.

Entre los factores de riesgo intrauterinos seconsideran la posición podálica en el último tri-mestre del embarazo o cualquier otro factorcapaz de reducir la capacidad uterina (embara-zo gemelar, oligohidramnios, masas tumorales,etcétera).

Sabiendo que la DDC no siempre es congé-nita es necesario determinar cuáles niños estánen riesgo de desarrollar displasia. Es bien co-nocido que la DDC ocurre más frecuentemente

Figura 6. Torsión tibial interna

a. Ángulo muslo-pie: en el niño mayor de dos años debe ser

neutro o externo hasta 15°; b. Con la rótula al cenit el pie se

observa rotado hacia interno

A. B .

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en ciertas razas; en nuestro medio es más fre-cuente en la zona andinas por encima de los1500 m de altura. Es más común en primogé-nitos y en el sexo femenino (5:1).

Hay una fuerte asociación familiar; hijos depadres con DDC tienen mayor posibilidad de

Figura 7. Rodillas en rotación interna (anteversión femoral

aumentada)

desarrollarla (12%). Si hay DDC en hermanosmayores debe también tenerse en cuenta comofactor de riesgo (6%). La DDC ocurre en la ca-dera izquierda tres veces más frecuentementeque en la derecha y en 20% de los casos esbilateral.

Para medir la magnitud del problema, se debeconocer que el 85% de los reemplazos totalesde cadera que actualmente se efectúan se ha-cen en caderas que han desarrollado artrosiscomo consecuencia de DDC.

Los pacientes con DDC se clasifican en dosgrupos: con cadera estable (displasia simple) ycon cadera inestable (cadera luxada, subluxada)(véase figura 9).

El examen de la cadera varía dependiendo dela edad y es exigente. Idealmente, el niño debeestar tranquilo, las maniobras deben hacerse re-petidamente y el examinador debe tomarse eltiempo necesario para quedar satisfecho con elexamen. El signo clínico más importante paradetectar enfermedad de las caderas es la limita-ción para la abducción. Este examen debe ha-cerse suavemente, de manera comparativa y cadacadera por separado, con el dedo medio puestosobre el trocánter mayor (véase figura 10).

La abducción menor de 60 grados se consi-derar como anormal y es recomendable solici-

Figura 8. Metatarsus aductus

Figura 9. Displasia del desarrollo de la cadera (DDC)

Cadera Normal DDC: Cadera estable - displasia

Cadera Inestable: Subluxación Cadera Inestable: Luxación

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tar exámenes paraclínicos. La presencia deresaltos o clics en la cadera es un signo patoló-gico. Aunque los signos de Barlow y Ortolanipositivos durante el primer mes de vida debenalertar al examinador, su presencia puede sernormal, debido a que algunos niños menorespueden tener cierta inestabilidad de la caderadurante el primer mes de vida, la cual evolucio-na hacia la normalidad. Cuando estos signosson detectados después del primer mes de edadson diagnósticos de displasia con inestabilidadde la cadera y se requiere tratamiento.

La asimetría de pliegues del muslo no revis-te importancia diagnóstica, pero la asimetría depliegues perineales sí es un signo sugestivo deDDC. De otra parte, el examinador debe tenerpresente que un examen normal no descartaDDC, por lo que es necesario repetir la evalua-ción durante los controles periódicos y, en lospacientes con factores de riesgo, solicitar exá-menes paraclínicos adicionales.

Aunque en algunos países se hace evaluaciónimaginológica rutinaria en todos los recién naci-dos, los exámenes paraclínicos se recomiendansi hay factores de riesgo o signos clínicos patoló-gicos en el niño mayor de un mes. Las radiogra-fías de las caderas durante los primeros tres me-ses de vida no son un buen método diagnósticopor la gran cantidad de cartílago que compone lacadera. En este caso es mejor utilizar la ecografíadinámica de la cadera. Cuando estos exámenesson normales en el niño con factores de riesgo esrecomendable repetirlos dos o tres meses des-pués para evaluar el desarrollo de la cadera.

El tratamiento de pacientes con DDC ideal-mente debe instaurarse durante los primerosseis meses de vida y la alternativa de mayoraceptación por su gran efectividad y pocos efec-

tos secundarios es el arnés de Pavlik (véase fi-gura 11).

Cuando hay inestabilidad de la cadera (luxa-ción o subluxación) la inmovilización debe serpermanente (veinticuatro horas al día) y el ar-nés no se debe retirar durante el período deestabilización. Cuando se trata de displasia sim-ple de la cadera, el arnés puede retirarse segúnel horario establecido por el médico tratante.

En el niño mayor de seis meses el tratamien-to de la cadera displásica inestable implica inmo-vilización rígida en espica de yeso. Luego de losdoce meses de vida el tratamiento usualmentees quirúrgico.

La cadera displásica estable en el niño mayores tratada con férulas abductoras. En niños ma-yores de dieciocho meses, la displasia con caderaestable puede ser observada durante los prime-ros años de vida, ya que en un elevado númerode casos evolucionan hacia la normalidad. Algu-nos pacientes requieren tratamiento quirúrgicoque debe hacerse idealmente antes de los cuatroaños de edad.

El niño con antecedente de DDC debe tenerseguimiento hasta la madurezesquelética, ya que la displasiaes actualmente consideradacomo una enfermedad dinámi-ca que cambia con el desarro-llo, por lo que es relativamentefrecuente la displasia residual enel niño mayor y el adolescenteque previamente fueron trata-dos y no tuvieron un buen se-guimiento clínico.

Figura 11. Arnés de Pavlik

Figura 10. Examen de la cadera

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Lecturas recomendadasDriano AN, Staheli L, Staheli LT. Psychosocial development and

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A. Es el tipo más frecuente de pie planoB. La prueba de Rose lo distingue fácilmente

del pie plano rígidoC. El tratamiento con el uso de insertos

removibles en el calzado solo se justifica sihay sintomatología

D. El uso de calzado ortopédico esrecomendado para la corrección definitivao para aliviar la sintomatología

A. El genu varo es normal hasta los 18�24meses

B. A los siete años de edad debe haber unaalineación normal

C. Una distancia intercondílea mayor de 3 cmantes de los dos años de edad debe serinvestigada

D. Si el niño adquiere sobrepeso después delos dos años de edad es más probable quedesarrolle genu varo que genu valgo

A. Es normal hasta los dos años de edad,cuando normalmente se adquiere lamarcha en progresión neutra o en leverotación externa

B. La torsión tibial interna, por encima de losdos años, debe ser considerada patológica

C. El tratamiento de la torsión tibial internacon aparatos ortésicos debe hacerse enforma temprana (dos o tres años de edad)

D. Todas son verdaderas

A. La torsión femoral interna es más comúnen niñas que en niños

B. El ballet y el patinaje pueden ayudar a lacorrección de la torsión femoral interna

C. El metatarsus aducto puede ser corregidofácilmente en la adolescencia

D. La rotación femoral interna es de buenpronóstico, no se asocia con osteoartritisen la vida adulta y tiende a corregir con elcrecimiento

A. Ocurre tres veces más frecuentemente enla cadera izquierda que en la derecha

B. Es la principal causa de reemplazos decadera en la vida adulta

C. La limitación a la abducción es el signoclínico más importante

D. La ecografía dinámica de la cadera no esun buen método diagnóstico durante losprimeros tres meses de vida

1 ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acercadel pie plano laxo o flexible es incorrecta?

2 ¿Cuál de las afirmaciones siguientesreferente a la alineación de los miembros

inferiores en niños es incorrecta?

3 Con respecto al niño con marcha conprogresión interna, ¿cuál de las siguientes

afirmaciones es la más apropiada?

4 Con referencia a las causas de marchaen rotación interna,

señale la afirmación correcta

5 De las siguientes afirmacionesacerca de la displasia del desarrollo

de la cadera, señale la incorrecta

exam

en c

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ltad

o