ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Dr. Manuel Quiroz FloresBecado Cirugía

Universidad de Chile

CONCEPTOS

• Obesidad : Exceso de grasa

• Trastorno crónico multifactorial• Factores genéticos, hormonales y ambientales• Factor de riesgo para otras patologías

PROBLEMA MUNDIAL

AUMENTO SOSTENIDO > 75% en 30 añosEstimación al año 2015 • 2.300 millones de Adultos sobrepeso• 700 millones de Adultos obesos

Niños…

>30%

20 – 29.9%

World Health Organization. Preventing chronic diseases: A vital invesment. Geneve 2005

CHILE

• ENS 2003

CHILE

• ENS 2009 - 2010

CLASIFICACIÓN• Etiología– 1° o Escencial Tr. Alimentario– 2° Genéticas / Endocrinólogicas* / Medicamentoso

• Exceso de peso– IMC– Tablas poblacionales

• Distribución de grasa corporal– Índice cintura / cadera– Ginecoide / Androide

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOCandidatos a Cirugía Bariátrica:

Pacientes con IMC ≥40 kg/m2 – Falla con Dieta, Ejercicio y Medicamentos

Pacientes con IMC >35 kg/m2 – Comorbilidades asociadas a la obesidad– Falla con Dieta, Ejercicio y Medicamentos

Considerar cirugía en pacientes con IMC ≥35 kg/m2 y DM2 especialmente si esta asociado a comorbilidades y es de difícil manejo. B

TRATAMIENTO QUIRÚRGICORequisitos:• Edad entre 18 y 65 años• Riesgo operatorio aceptable• Fracaso documentado a tratamiento no quirúrgico.– Psicológicamente estable y expectativas realistas– Bien informado y motivado– Compromiso CTEV y Control – Red de apoyo– Suspender abuso de sustancias y alcohol

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• Cirugía bariátrica ideal debe cumplir: a) Bajo riesgo b) Baja morbilidad c) Efectividad d) Reproducible por varios autores e) Menos de un 2% de reoperación f) Buena calidad de vida g) Bajo índice de efectos secundarios sobre la homeostasish) Reversible

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnicas restrictivas • - Banda ajustable laparoscópica - Gastrectomía tubular vertical “en manga”

Técnicas malabsortivas • - By pass del tracto gastrointestinal– Bypass yeyuno ileal

Técnicas restrictivas y malabsortivas • - By pass gástrico • - Derivación biliopancreática + Switch duodenal

Banda Gástrica ajustable• Se utilizan 5 trócares• Uno de 15 mm se introduce la banda.

• Técnicas de instalación: a) Pars flácida: Liberación del ángulo de His apertura porción avascular O. menor.Se visualiza pilares del diafragma y se libera la cara posterior gástrica. A través de este “túnel” instala la banda gástrica ajustable a 2 cm de la UniónG-E. Luego se fija con 2 ó 3 puntos sero-musculares al estómago y se conecta alreservorio que se sitúa por sobre la aponeurosis a nivel del HI.

b) Perigástrica: Disección inicia en C. menor avanza al ángulo de His.Dilatación del reservorio, prolapso gástrico.

c) Weiner: inicia por Pars flaccida, luego diseca ángulo His.

• Su diámetro se ajusta mediante reservorio subcutáneo post op.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOContraindicaciones: • Enf. Péptica GI.• H. Hiatal gigante• Ptg. Con aumento de P. Portal

Desventajas: Dependiente de la adherenciaVentajas: Reversible /No malabsortivo / < tiempo Qx. y

hospitalización

Complicaciones Tardías:

• Deslizamiento de la banda o herniación gástrica 1-4%• Dilatación reservorio gástrico • Erosión intragástrica 1-3%

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• Evidencia:Estudio randomizado O. Moderados a 2 años:• Grupo Banda: Reducción ponderal total 27% REP

87%• Grupo T. Médico: Reducción ponderal total 5.5% y

REP 21.8%

• Chile Dr. Berry. IMC < 35 al año post op. PEP 57%

O Brien et cols. Treatment of mild to moderato obesity with laparoscopy adjustable gastric banding or an intensive medical program. Ann internal med 2006

Gastrectomía tubular vertical “Manga Gástrica”

• Gastrectomía subtotal tubulizante• Remueve entre 85 a 90% Estómago• No requiere realizar anastomosis• Nace como primera etapa de un

procedimiento mas complejo en pacientes con IMC >50 DBP-SD Marceau y Hess.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• Técnica:• Incisión Supraumbilical o supra umbilical PM.• Se realiza neumoperitoneo a 15 mmHg. • Se utiliza cámara de 5 mm y 30° e instrumental convencional.

• Disección de la C. Mayor del estómago a 4-5 cm del píloro ángulo de His. – Se respetan los vasos gastroepiploicos.

• Se continua disecando la unión G-E seccionando los vasos cortos – Se expone el pilar izquierdo del diafragma.

• Se realiza liberación completa del fondo gástrico del pilar izquierdo. • Se posiciona una Sonda 36 Fr. a lo largo de la curvatura menor y en posición

transpilórica. • Sección gástrica con stapler en dirección hacia el ángulo de His.

– Se realiza hemostasia selectiva de línea de corchetes. • La extracción del estómago resecado se realiza a través de la incisión transumbilical.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• Complicaciones:

• Reflujo G-E: • Aumenta la incidencia de RGE el 1° año que cae hacia el 3° año.• Existe una sección parcial de las fibras que pasan

longitudinalmente en la UGE durante la liberación del fondo.• Disminución de la presión del EEI de 14.2 a 11.2mmHg. En el

85% de pacientes post GM.

• No plantear en pacientes con patología asociada a RGEAlmogy G et cols. Longitudinal gastrectomy is superior to endoscopic intragastric ballon as first stage procedure for super- obese patients. Obes surg 2005.Korn et cols. Anatomic dilatation of the cardia and competence of the lower esophageal sphincter after sleeve gastrectomy in obese patients. Obes surg 2000

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Evidencia:• Gagner 2003, primera serie en Super obesos.• Reducción de IMC 63 IMC 50 Pre DBP-SD• Cottam, IMC 65.3 IMC 49, con 14% complicaciones.

• Ha demostrado ser un procedimiento seguro en pacientes Super obesos.

• Resultados variables en relación el PEP.• Estudios avalan capacidad de resolución y mejoría de la

DM2.

Bypass Gástrico• Procedimiento elección en O. Mórbida• Induce cambios en regulación del gasto metabólico,

saciedad y homeostasis de la glucosa• Modificación de la técnica original Mason e Ito 1969

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica quirúrgica:

• Visualización del estómago, se aplica sutura mecánica seccionándolo horizontalmente desde la curva menor 2 – 3 cm bajo el cardias.

• Se aplica una segunda carga perpendicular a la anterior en dirección al ángulo de Hiss.

• Se confecciona un reservorio gástrico de 30 – 60 ml. • Se deja el estómago distal abandonado.

• Asa desfuncionalizada de yeyuno en Y de Roux.– según los distintos autores entre 75 y 200 cm

• Se asciende por vía transmesocólica* • Se realiza gastroyeyunoanastomosis

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Ventajas: Mixto / GLP-1 y PYY /

• Desventajas: 2 Anastomosis Intestinales / brechas mesentéricas/ Mezcla no fisiológica con secreciones digestivas

Complicaciones:• Filtración ( fistula) :0.6 – 4,4% • Hemorragia : 0,6 -3,7% • Obstrucción intestinal: 0,4 – 5,5% • MORTALIDAD: 0 – 1,1%

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• Evidencia

Sotröm L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2013 Mar;273(3):219-34.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• Evidencia

Attila Csendes et cols. Efecto del bypass gástrico a largo plazo (7 a 10 años) en pacientes con obesidad severa y mórbida sobre el peso corporal, diabetes, dislipidemia y desarrollo de anemia. Rev Med Chile 2011; 139: 1414-1420

Balón intragástrico• BALON INTRAGASTRICO • • Criterios de selección para éxito • • Resultados variables • • Reganancia de peso • • INDICACION • • Obesidad leve • • Step down en hiperobesidad

Derivación biliopancreática Switch Duodenal

Restrictiva: GMMalabsortiva: derivación duodeno

yeyunal

• En pacientes diabéticos demostró ademas de disminución en el peso un aumento hasta 6 veces en la producción de incretinas y mejor control glicémico.

Cirugía bariátrica

SEGUIMIENTO

• Cambios en el estilo de vida• Suplementos nutricionales• Complejo vitamina B, D, Ca, Fierro y Zinc• Hipoglicemia reactiva• DUMPING• Control periódico

SEGUIMIENTO

11/08/2014

Despertares

Patch Adams

11/08/2014

Good will hunting

Sociedad de los poetas muertos