ALTERNATIVAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR EN LA FASE ACTIVA DEL...
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1 ALTERNATIVAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR EN LA FASE ACTIVA DEL TRABAJO DE PARTO: Monografía CLARET JANITZA PLATA CABARIQUE UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE FISIOTERAPIA CARTAGENA 2018
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ALTERNATIVAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR EN LA FASE ACTIVA DEL TRABAJO
DE PARTO: Monografía
CLARET JANITZA PLATA CABARIQUE
UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE FISIOTERAPIA
CARTAGENA
2018
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ALTERNATIVAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR EN LA FASE ACTIVA DEL TRABAJO
DE PARTO: Monografía
CLARET JANITZA PLATA CABARIQUE
TRABAJO DE GRADO
Para optar por el título de fisioterapia
REGINA DOMINGUEZ ANAYA
FISIOTERAPEUTA, ESPECIALISTA EN EPIDEMIOLOGIA
UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE FISIOTERAPIA
CARTAGENA
2018
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Nota de Aceptación
Presidente del Jurado
Jurado
Jurado
Ciudad y Fecha (día, mes, año) (Fecha de entrega)
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AGRADECIMIENTOS
Primeramente, doy gracias a Dios por permitirme tener salud, por protegerme durante todo
mi camino y darme fuerzas para superar obstáculos y dificultades a lo largo de mi vida.
Le agradezco a mis padres que con su demostración me han enseñado a no desfallecer ni
rendirme ante nada y siempre perseverar ante sus sabios consejos, han dado todo el esfuerzo para
que yo haya podido estudiar y ahora este culminando esta etapa de mi vida, gracias a ellos y a mi
esfuerzo ahora puedo ser una gran profesional de la salud.
También le doy gracias a mi esposo porque en todo momento fue un apoyo incondicional
en mi vida, y me enseño que siempre hay una luz al final del camino. Y a mí hermoso hijo que
más que el motor de mi vida es mi gran motivación, y me impulsa a cada día superarme en la
carrera de ofrecerle siempre lo mejor.
Gracias, de corazón, a mi tutora Regina Dominguez por su paciencia, dedicación,
motivación, criterio y aliento. Ha hecho fácil lo difícil. Ha sido un privilegio poder contar con su
guía y ayuda.
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Tabla de contenido
1. LISTA DE ABREVIATURAS Y SIGLAS .............................................................................. 7
2. GLOSARIO ............................................................................................................................... 8
3. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 11
4. CONCEPTUALIZACIÓN ...................................................................................................... 16
4.1. EMBARAZO .................................................................................................................. 16
4.2. PARTO ............................................................................................................................ 17
4.2.1. Fases del parto ......................................................................................................... 17
4.3. CONTRACCIONES ....................................................................................................... 20
4.4. DOLOR DE PARTO ....................................................................................................... 20
4.5. Teorías del dolor de parto................................................................................................ 22
4.5.1. ALTERNATIVAS FISIOTERAPÉUTICAS PARA EL DOLOR EN EL PRIMER
Y SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO. ...................................................... 25
4.6. MASAJE ......................................................................................................................... 27
4.6.1. Masaje Perineal ....................................................................................................... 30
4.7. DEAMBULACIÓN ........................................................................................................ 32
4.8. PELOTAS DE PARTO ................................................................................................... 36
4.9. HIDROTERAPIA ........................................................................................................... 37
4.10. TENS ............................................................................................................................... 39
4.10.1. EFECTOS DEL TENS SOBRE EL DOLOR DE PARTO. .................................... 41
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4.10.2. CONCLUSIÓN ....................................................................................................... 46
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 48
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1. LISTA DE ABREVIATURAS Y SIGLAS
OMS: Organización Mundial de la Salud.
TENS: Del ingles Transcutaneous electrical nerve stimulation. Electroestimulación percutánea (o
transcutánea) de los nervios.
NICE: Del ingles, National Institute for Health and Care Excellence. Es el Instituto Nacional de
Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido
IASP: Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, conocida por sus siglas en
inglés IASP (International Association for the Study of Pain).
INS: Instituto Nacional de Salud Pública.
CINETS: Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Tecnologías en Salud.
IETS: Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud.
S.E.G.O: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.
MSPS: Ministerio de Sanidad y Política Social.
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2. GLOSARIO
Embarazo: La Organización Mundial de la Salud (OMS), define que el embarazo se da
cuando finaliza la implantación- proceso en el que se incrusta el blastocito a la pared del útero-(5
a 6 días posterior a la fecundación), con lo cual este perfora el endometrio e incursiona el estroma.
Continuando así con la implantación y el cerramiento de la superficie del epitelio, completando de
esta manera el proceso de nidación, y dando inicio al embarazo. Todo acontece entre los días 12 a
16 tras la fecundación.
Anestesia epidural: Técnica que busca disminuir el dolor durante el trabajo de parto por
medio de la introducción de fármacos (habitualmente anestésicos locales) en el espacio epidural,
con el fin de bloquear las terminaciones nerviosas que tienen salida a la médula espinal. La
distribución es metamérica, anestesiando la zona del cuerpo que corresponde a los nervios que
han sido alcanzados por el anestésico local inyectado. Se reconoce que pueden presentarse
complicaciones pero es segura y eficaz en manos de un anestesiólogo adiestrado. En la analgesia
epidural obstétrica se usan dosis bajas de anestésicos locales, por tanto el principal indicador de su
efecto es el alivio del dolor. A veces se puede observar también cierto grado de bloqueo motor (no
siempre bilateral y simétrico) y bloqueo simpático. (Ortiz, Palacio, & Fornet, 2014)
Analgesia: La analgesia es la pérdida o modulación de la percepción del dolor. Puede ser 1)
local y afectar sólo una pequeña área del cuerpo, 2) regional y afectar una porción más amplia del
cuerpo o 3) sistémica. La analgesia se logra a través del uso de la hipnosis (sugestión),
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medicamentos sistémicos, fármacos regionales o fármacos por inhalación. (Decherney, Nathan ,
& Roman, 2014)
Óxido Nitroso: difunde a los espacios de contenido gaseoso. Causa expansión indeseable de
pequeños neumotórax, bulas enfisematosas, neumoencéfalo, embolia aérea y de CO2. Distensión
intestinal que, además, de incomodar al cirujano, podría ser causa de náuseas y vómito, demora en
la recuperación de la función, con retardo en la salida después de una cirugía de colon (Hans-
Joachim, 2016).
TENS acupuntura: Técnica que consiste en estimular, a través de la acupuntura, las fibras
nerviosas de los músculos, fascias, tendones o tejido periarticular y óseo, con el paso de impulsos
a la medula espinal, con lo cual se precipitan algunos centros en el cerebro, permitiendo la
expulsión de neurotransmisores que generan un efecto homeostático en todo el cuerpo (Collazo,
2012).
TENS tradicional: Una de las modalidades de estimulación eléctrica transcutánea (en inglés
TENS, Transcutaneous electrical nerve stimulation) usados con la misma finalidad antiálgica. Es
la modalidad que más se utiliza por sus efectos para tolerar mejor el dolor y provocar una
analgesia más rápida, por lo que se utiliza en casos agudos a través de pulsos breves, alta
frecuencia y baja intensidad (Garcia, 2015).
Dolor: “Experiencia sensorial” y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o
potencial. Se clasifica en agudo o crónico. El agudo es el resultado inmediato de la activación de
los sistemas nociceptivos por una noxa, es decir, es una sensación nociceptiva, se presenta por la
estimulación química, mecánica o térmica. Su aparición cumple un papel en la protección
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biológica al alertar el tejido lesionado y los síntomas psicológicos son mínimos como la ansiedad
leve. El dolor crónico, por el contrario no tiene una función protectora, e incluso antes que
síntoma se reconoce como una enfermedad. Este tipo de dolor es constante, duradero por un
tiempo determinado después de la lesión, o inclusive sin su presencia. En ocasiones puede
reaccionar de forma difícil a los tratamientos y se relaciona con síntomas psicológicos (Otermin,
Catala, & Ferrandiz, 2012).
Dolor de parto: Una de las formas más intensas de dolor que puede experimentarse. El dolor
experimentado por las mujeres durante el parto es producido por las contracciones uterinas, la
dilatación del cuello del útero y al final de la primera y durante la segunda etapa, por la dilatación
del cuello del útero y el piso pélvico para acomodar al feto. (Martinez & Delgado, 2013)
VAS: Creada en el año de 1976 por Scott Huskinson, la “Escala Visual Analógica” (VAS),
utilizada para medir el nivel de dolor de un individuo, el cual funciona con una línea de 10 cm por
medio de la cual se da una representación al rango del dolor que experimenta una persona. De esta
forma el valor numérico va desde 0 (no dolor), hasta 9 o 10 (dolor irresistible). (Ruiz , y otros,
2016)
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3. INTRODUCCIÓN
En el mundo, se ha trabajado por la salud materna pero se presentan con una gran frecuencia,
eventos negativos como son lesiones o enfermedades durante la gestación, el parto y posparto, lo
que conlleva a un problema de salud pública en todos los países. Anualmente fallecen 585.000
mujeres durante la gestación, el parto o el puerperio, las causas más frecuentes están relacionadas
con eventos de presión arterial y hemorragias, con mayor presencia en el segundo y tercer
trimestre de embarazo.
Aunque en menor medida, figuran la sepsis respiratoria, y el dolor durante el trabajo de parto,
como causantes de estrés materno fetal, el cual puede derivar en otro tipo de complicaciones
posteriores. (INS, Subdireccion de prevencion, Vigilancia y control de la salud publica., 2016).
El parto fisiológico es aquel de comienzo espontáneo, que presenta un bajo riesgo al comienzo y
que se mantiene como tal hasta el alumbramiento. Se presenta el nacimiento, entre las 37 y 42
semanas, de una criatura saludable por parto vaginal, en posición cefálica. (Ministerio de Salud
Publica de Ecuador, 2014) La SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) agrega
que tras un progreso de factores fisiológicos, entre los que se incluyen la dilatación y el parto,
culmina con el nacimiento de un bebe de forma normal, con todas las capacidades de instalarse
apropiadamente a la vida extrauterina.
Con datos al 2012, se registraron en Colombia, 4692 casos referentes a complicaciones
durante el embarazo, de los cuales el 30% de las mujeres que presentaban más de 3 criterios de
severidad, no consiguieron acceso a UCI y para el área rural este porcentaje llego al 51%
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(Instituto Nacional de Salud, 2014). Dentro de las complicaciones que presentan las mujeres en
estado de embarazo, el dolor tiene un apartado especial por ser muy común, sobre todo el dolor
lumbopelvico. Según la IASP: “el dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable
asociada con daño tisular potencial o real”.
Se incluye en esta definición la experiencia fisiológica y la naturaleza afectiva del dolor
(Registered Nurse´s Asoociation of Ontario, 2013). Así mismo, clasifica el dolor en diferentes
tipos: Dolor nociceptivo: “(…) es advertencia originada por un daño real o potencial del tejido no
neuronal que desencadena la activación de los nociceptores en un sistema nervioso normal”. El
dolor neuropatico: “(…) es una descripción del dolor que es causado por el daño de una lesión o
enfermedad del sistema nervioso somatosensorial que se confirma con pruebas sensoriales.”
(Registered Nurse´s Asoociation of Ontario, 2013).
El dolor en las mujeres, se presenta antes, durante o posterior al parto, como activación
de la respuesta al estrés que induce a la alteración (…) del sistema pulmonar y cardiovascular
afectados previamente por las modificaciones fisiológicas inherentes al embarazo” (Fernandez I. ,
2014).
Se tiene identificado que el dolor de parto es una experiencia sin comparación entre una
mujer y otra, hasta ser diferente entre un parto y otro, dado que está sujeto a factores como el
nivel de tolerancia al dolor en un momento especifico de la mujer y la posición y ubicación del
bebe en el vientre. Así mismo, entran en juego otros aspectos como la potencia de las
contracciones uterinas y hasta las experiencias previas en el mismo parto o en partos anteriores.
(Fernandez I. , 2014)
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Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, durante el embarazo el dolor
que se da con más frecuencia, es el dolor agudo del inicio, el cual es fuerte y se presenta en
múltiples formas en la primera parte del trabajo de parto. Este dolor funciona a través de dos
factores: el visceral concebido en el útero, por la presión que ejerce el feto y la isquemia de las
fibras miometriales y el somático, que se presenta en la vagina y el periné por el impulso de las
fibras simpáticas, que intervienen en las estructuras del nervio pudendo. En términos generales el
dolor se asocia a: “la distensión de las estructuras pélvicas (…) y las contracciones uterinas”
(Fernandez I. , 2014).
En la primera etapa del trabajo de parto, cada contracción se hace más intensa y dolorosa
lo que influye en la duración de este en la segunda y tercera, las contracciones son más fuertes y
seguidas, conllevando a la ansiedad, intranquilidad y angustia.
Durante el embarazo, se presentan en la mujer gran variedad de cambios y modificaciones
a nivel psicológico y físico, dentro de estos últimos, sobresalen los cambios biomecánicos y
musculo-esqueléticos, los cuales generan cambios en la postura, retracciones y contracturas
musculares, y que también resultan en dolores en la zona lumbar.Esta situación provoca
modificaciones en el patrón de marcha de las mujeres embarazadas siendo otro de los resultados
hallados.
Una evaluación biomecánica analizo la marcha de las mujeres embarazadas, dividiendo a
estas en sus respectivos trimestres de gestación. El estudio revelo que, por norma general, el
ancho del paso aumenta un 50% de media según avanza el embarazo (de 0,168 m en el primer
trimestre a 0,350 m en el tercer trimestre). Por otro lado se han realizado estudios que
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comprueban como los cambios de peso y su redistribución durante el embarazo, tiene una relación
directa con la incidencia y severidad de dolor de espalda. Algunos autores recomiendan el manejo
del dolor no obstétrico durante el embarazo con el manejo y la rehabilitación con técnicas propias
de fisioterapia (Rivera & Lopera, 2012).
La medicina moderna ha planteado métodos tradicionales para el manejo del dolor de
parto. Existen numerosas investigaciones sobre alternativas a las que se puede recurrir para
disminuir la sensación de dolor de parto, centrándose en el dolor obstétrico durante la fase activa
de parto. Entre estas alternativas terapéuticas Y terapia analgésica que pueden servir para reducir
el dolor en esta fase, se tiene: “(…) (óxido nitroso (N2O) en mezcla al 50% con Oxigeno, (…) lo
cual se convierte en una alternativa para la analgesia del trabajo de parto”. Así mismo se
presentan la anestesia epidural y el uso de TENS. (Ministerio de Salud de Chile, 2013).
Se estima que la técnica analgésica es utilizada del 40 al 60%, en los países como Canadá,
Inglaterra, Finlandia, Suecia y Australia. Exponen que tienen una rápida acción y no deprime la
contractilidad uterina, aliviando moderadamente el dolor del parto. Por otro lado, entre los efectos
secundarios se encuentran las náuseas, vómitos, ligero aturdimiento y posible alteración del
recuerdo del parto, y no existe evidencia sobre daño en el feto. La analgesia neuroaxial, por su
parte, atenúa el dolor, reduce la primera etapa del trabajo de parto en las mujeres que prefieren la
analgesia comparado con las que no reciben. (Ministerio de sanidad y politica social, 2011).
En el país, la Asociación Colombiana de Ginecología y Obstetricia, ha dado pautas para el
manejo del dolor a través de la anestesia epidural, analgesia y la deambulación durante la fase
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activa del trabajo de parto (CINETS, 2013), pero sin dejar de lado la aplicación combinada de la
técnica raquídea-epidural. (Agencia de Evaluacion de tecnologias sanitarias del Pais Vasco,
2010).
Sobre el uso del TENS, se vienen realizando estudios en la fase I y II pero hay
controversia sobre la fase activa que si bien alivia el dolor puede tener efectos secundarios,
aunque los resultados de algunos estudios no son contundentes, y en Colombia, hasta la fecha no
se han encontrado estudios que reporten los efectos del TENS (Universidad Nacional de
Colombia, 2013).
Las revisiones más actuales sobre el tema, recogen 5 métodos alternativos, reconocidos
por ser eficaces para el alivio del dolor y no representar casi ningún peligro para la embarazada: el
apoyo a la gestante, los baños durante la dilatación, el masaje al iniciar el trabajo el movimiento
de la madre y posición que esta adopte en la primera fase y los bloques de agua intradérmica (o
inyecciones intercutáneas de agua estéril) para el dolor de espalda durante la fase de dilatación.
(Gutierrez, 2015).
Por otro lado, algunos trabajos exponen que un curso psicoprofilactico puede ayudar a
manejar el dolor, dado que en estos cursos se realizan ejercicios de respiración especiales, se
enseñan técnicas que ayudan a conservar el control, a relajar los músculos y colaborar
activamente en los esfuerzos de expulsión, lo que eventualmente reduce el dolor (Quintero &
Rivero, 2008).
El objetivo de esta monografía es revisar fundamentos teóricos del manejo del dolor en el
primer y segundo periodo del trabajo de parto, describiendo las alternativas fisioterapéuticas y en
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particular hacer énfasis en los efectos del TENS. Para la realización de este trabajo ha sido
necesario realizar un amplia revisión bibliográfica desde 2012 hasta 2017, sobre alternativas para
el manejo del dolor en el primer y segundo periodo del trabajo de alumbramiento, buscando en las
bases de datos más importantes en ciencias de la salud como Cochrane, science direct, Pubmed,
Elsevier entre otros. Así mismo se han utilizado trabajos anteriores a 5 años como fuente de apoyo
con la meta que estos sean máximo el 20% de la bibliografía utilizada.
Esta monografía se encuentra estructurada en dos capítulos, en el primero de ellos quedaran
definidos conceptos como el embarazo, parto, fases del parto y contracciones, entre otros; En el
segundo capítulo se describirán alternativas propias del fisioterapeuta existentes para el manejo
del dolor en el trabajo de parto, así como, cuál es su eficacia según la evidencia científica de cada
una de ellas en especial del TENS.
4. CONCEPTUALIZACIÓN
4.1. EMBARAZO
Se refiere a los cambios físicos y emocionales que experimenta una mujer para dar paso a la
formación de un feto, y se inicia con la unión del ovulo con el espermatozoide, como proceso de
la vida. La gestación va desde la fecundación hasta el momento del parto, con una duración de 40
semanas aproximadamente (2 semanas ±), o 9 meses.
Durante el embarazo se producen varios cambios fisiológicos, los cuales impactan en los
diferentes órganos de cada sistema. Estos cambios son esenciales para que la madre: “pueda
soportar las demandas metabólicas de la unidad feto placentaria y resistir el sangrado asociado al
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parto”. Los cambios asociados a cada mujer se dan en: la homeostasis del agua corporal,
alteraciones cardiovasculares, cambios respiratorios, cambios gastrointestinales, cambios en el
tracto urinario y cambios hematológicos, además de las modificaciones en las mamas y el
ensanchamiento de la pelvis. (Saldarriaga & Artuz, 2017). De igual forma se dan cambios a nivel
emocional relacionados con los cambios futuros que genera este fenómeno en la mujer y en su
entorno cercano.
4.2. PARTO
El parto se define como un “proceso natural y fisiológico propio de los mamíferos” por medio
del cual el feto es desprendido “del interior de la cavidad uterina al exterior del organismo
materno” (Lugones & Ramirez, 2012)
Parto normal es el que presenta de forma espontánea, con bajo riesgo para la madre y el feto. Es la
culminación del proceso de embarazo entre las 37 y 41 semanas completas de gestación y se
caracteriza por las óptimas condiciones de la madre y su hijo.
4.2.1. Fases del parto
Las fases identificadas en el proceso de parto son: Dilatación, expulsivo y alumbramiento.
Al presentar una dilatación completa luego se continua con el proceso expulsivo y culmina con el
nacimiento del bebe. Esta puede ser expulsivo pasivo: “(…) cuando no existen contracciones
involuntarias a pesar de la dilatación completa del cuello uterino” y expulsivo activo: “(…) la
madre tiene pujos efectivos en presencia de contracciones involuntarias”. Lo que conlleva
finalmente al nacimiento del bebe. En todo caso, en cualquiera de las fases, la mujer debe
adoptar una posición cómoda. (Beltran, Diaz , & Vargas , 2012).
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Se considera alumbramiento a: “(…) la salida de la placenta del útero materno después del
nacimiento del bebé”. Esta fase no debe superar más de 30 minutos en el alumbramiento con
manejo activo de la placenta y 60 minutos en el espontáneo.
Así mismo, aunque es cierto que el parto es un proceso continuo, también se ha dividido en tres
estadios para facilitar su estudio y organizar su manejo clínico:
Primer Estadio.
El primer estadio hace referencia al intervalo entre el inicio del parto y la dilatación completa.
Se ha subdividido en tres fases:
1. Fase latente: corresponde al momento en que la mujer percibe contracciones uterinas
regulares para el inicio de dilatación y se acompaña de borramiento cervical es un
proceso de dilatación lenta y su tiempo de duración varia, la mayoría de las mujeres en
esta fase dilatan de 3-5 cm
2. Fase activa: es característico la presentación de contracciones regulares, intensas y con alta
frecuencia que conlleva al aumento de la dilatación del cuello uterino. Esta fase varía
dependiendo de si la mujer es nulípara o multípara.
3. Fase de descenso: el descenso fetal coincide usualmente con el segundo estadio del parto.
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Segundo estadio o periodo expulsivo
Esta fase comienza con la dilatación completa del cuello uterino (10 cm) y termina con el
nacimiento del feto. Sin duda en mujeres nulíparas el proceso dura aproximadamente 50 minutos
y en mujeres multíparas 20 minutos, pero es muy variable.
Sin embargo para identificar esta fase en el trabajo de parto en ambos casos los síntomas son
iguales, tales como: el aumento de las pérdidas sanguíneas, la sensación de ganas de empujar con
cada contracción, la sensación de presión en el recto, acompañada del deseo de defecar, y la
aparición de náuseas y vómitos.
Tercer estadio
Este es el último estadio, en donde el embarazo no deja de ser peligroso, su principal
complicación se debe a una posible hemorragia con pérdida de sangre que oscila entre los 500ml
y es una importante causa de mortalidad materna.
El tercer estadio del parto corresponde al tiempo que pasa desde el nacimiento del bebé hasta
la separación y expulsión de la placenta y las membranas fetales. Los tres signos clásicos del
desprendimiento de la placenta son:
1. Elongación del cordón umbilical;
2. Una bocanada de sangre por la vagina, que indica la separación de la placenta de la pared
uterina.
3. Un cambio en la forma del fundus uterino, que pasa de discoide a globular, con elevación
de la altura uterina.
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4.3. CONTRACCIONES
Son espasmos del útero que endurecen el vientre, pueden sentirse algunas durante el embarazo
y por lo general no son dolorosas, son poco frecuentes y aisladas. Pueden estar ocasionadas por el
cansancio o un esfuerzo intenso. Antes del alumbramiento, las contracciones se vuelven más
dolorosas y persistentes; debido a los cambios en el cuello del útero y este proceso marca el inicio
del trabajo de parto. (CCM Salud, 2017)
Las contracciones uterinas, por sí solas, en ausencia de cambios cervicales, no son suficientes
para establecer el diagnóstico; por ejemplo: la expulsión de mucosidad sanguinolenta (tapón
mucoso), puede preceder en varios días el inicio de parto, pero no es un prerrequisito para el
diagnóstico. Es por ello que el inicio de un trabajo de parto se presenta cuando las contracciones
dolorosas se vuelven regulares aunque la actividad uterina puede generar dolor y molestias sin
significar trabajo de parto y además darse en cualquier momento.
4.4. DOLOR DE PARTO
Todos los seres humanos han experimentado dolor a lo largo de su vida y tiene un
componente fisiológico, psicológico, social y cultural. Especialmente el malestar de parto ha sido
reconocido como severo y agotador, tanto en su parte física como emocional. Este es
experimentado durante el trabajo de parto y es producto de: “(…) acumulación de estímulos
fisiológicos, psicológicos y socioculturales”. La experiencia reporta grandes diferencias entre una
mujer y otra o en cada parto que tenga una mujer.
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Por otra parte es un síntoma frecuente, manifestado por los pacientes en diferentes situaciones,
en ocasiones, es subvalorado y, por tanto, apenas tratado. Un control no acorde a la experiencia de
la mujer durante el parto puede generar respuestas adversas en aspectos psicológicos,
hemodinámicos, metabólicos y neuroendocrinos, lo cual puede ocasionar aumento de la
morbilidad e incluso mortalidad.
La evaluación de este se ha convertido en un reto para los profesionales de la salud,
quienes poseen la capacidad de detectar y controlarlo en cada paciente, como un principio
fundamental para su valoración.
Con frecuencia se pasa por alto la importancia de un conocimiento integral que permita
comprender no solo los cambios fisiológicos sino la influencia de este en la vida del paciente y su
entorno. A pesar de los avances, todavía no ha logrado ocupar su verdadero espacio científico y
social.
De esta manera una de las principales preocupaciones de los ginecólogos y de las mujeres
parturientas tiene que ver con el dolor durante el trabajo de parto, en el cual influyen diferentes
factores, dado que es una etapa dolorosa fisiológica del embarazo como tal y la respuesta o el
comportamiento de la mujer depende en ocasiones de la influencia emocional, cultural, miedo,
estrés, ansiedad, experiencia anterior de parto, ambiental, y los factores socioculturales, entre
otros (Pereira, Franco, & Baldin, 2011).
Este se ha reconocido como agudo, con un comienzo y un final identificado claramente pero
también con una gran diferencia en su escala de percepción. Estudios han mostrado que aunque
este es manifestado en menor proporción en las mujeres multíparas que las primíparas, constituye
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para ambas severo, muy severo e intolerable. Así mismo presenta tres tipos de patrones diferentes:
abdominal relacionado con las contracciones, molestia en la parte inferior de la espalda asociado
también a las contracciones y este es persistente en la región inferior de la espalda. Los dos
primeros son de intensidad variable a medida que progresa el parto y el último es de mayor
intensidad sin grandes cambios a lo largo del alumbramiento. (Cochaud & Rodriguez, 2015)
4.5. Teorías del dolor de parto
Dentro de las múltiples teorías que explican el dolor de parto, se encuentra la Teoría de los
síntomas desagradables, según esta teoría tienen efectos negativos en las actividades que implican
el rol de madre, solución de problemas y en llevar a cabo actividades en el postparto, todo
asociado a las situaciones que se presentan en las salas de trabajo de parto, haciendo que las
mujeres embarazadas los consideren “ambientes estresantes” (Giraldo, 2015)
Esta teoría establece tres componentes y cuatro dimensiones:
Los síntomas experimentados por el individuo: Estos son los que indican el cambio de una
situación que percibe y siente el paciente. Según esta teoría en ocasiones, un síntoma
puede considerarse una experiencia multidimensional, al tener características como
intensidad, coordinación (duración y frecuencia), y un nivel percibido de angustia y de
calidad.
Los factores influyentes: interactúan entre sí e intervienen en las dimensiones de los
síntomas. A su vez estos son:
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Los fisiológicos, que tienen que ver con los sistemas orgánicos normales, las
patologías y los niveles de nutrición, entre otros.
Los psicológicos, relacionados con la personalidad, estado de ánimo, y nivel de
ansiedad.
Los situacionales, asociadas a las experiencias personales, el estilo de vida y social.
La realización de la experiencia del síntoma: como la parte final de la teoría, aborda el
efecto final de la vivencia del síntoma, e incursiona las actividades funcionales y
cognitivas. La primera aborda actividades de la vida diaria, físicas, sociales y laborales. La
segunda trata sobre “la concentración, el pensamiento y la resolución del problema”
(Achury, 2007).
Como se mencionó arriba, la teoría de síntomas desagradables, además de explicar unos
componentes, da claridad acerca las dimensiones, que son atributos, antecedentes, similitudes o
analogías, relaciones y consecuencias para lograr un mejor entendimiento de la experiencia de los
síntomas desagradables, donde el sustrato principal es el mismo paciente y su cuidador más
cercano. Estas dimensiones son:
La angustia, se define en la teoría como el grado en el cual la persona experimenta
sensación de molestia por la experiencia del síntoma. Dado por la intensidad puede ser
incapacitante para algunos individuos, pero menos molesto para otros.
La calidad es la coordinación existente entre la aparición de un síntoma y una actividad
específica.
La duración incluye la frecuencia con la que un síntoma ocurre.
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La intensidad observa la gravedad, la fuerza o la cantidad del síntoma que se experimenta.
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4.5.1. ALTERNATIVAS FISIOTERAPÉUTICAS PARA EL DOLOR EN EL
PRIMER Y SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO.
Existen distintas alternativas para mitigar el dolor en las diferentes fases de un trabajo de
parto, las cuales pueden ser farmacológicas y no farmacológicas (entre las que encontramos
alternativas fisioterapéuticas).
Entre las primeras encontramos fármacos como: bloqueos neuroaxiales por ejemplo la
epidural, espinal y combinada,bloqueos perifericos como paracervical y pudendo, farmacos
ihnalados tales como el oxido nitroso y halogenados,en el caso de la analgesia intravenosa la
encontramos opiodes y no opioides.
Entre los no farmacológicos se observan: Técnicas de relajación teniendo encuentra el
ambiente periparto, asistencia continua al parto, inmersión en agua, movilidad y cambios
posturales maternos, masajes, técnicas de modulación respiratoria, musicoterapia, aromaterapia),
técnicas psicológicas y técnicas mecánicas (TENS, Aplicación de calor y frio, y Balón suizo)
(Ortiz, Palacio , & Fornet, 2014).
A pesar de que la eficacia de algunas opciones no haya sido todavía comprobada, existen
evidencias confiables de seguridad y efectividad de varias técnicas que pueden ser utilizadas
durante el trabajo de parto, aumentando el bienestar de la parturienta (Mamede, Almeida, &
Souza, 2007).
El dolor, al ser una respuesta psíquica, se manifiesta a través de acciones físicas, y
diferente de una mujer a otra, pero también se ve condicionado por factores como: “(…) cultura,
ansiedad, miedo, experiencia anterior (…), preparación para el parto y soporte ofrecido (…)”
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(Villela & Almeida , 2007). Por esta razón todas estas técnicas no tienen una conclusión efectiva
de sus resultados ya que su desempeño esta también asociado al nivel de cambios fisiológicos
inherentes al embarazo y como se asimilaron durante el mismo, en el sentido que uno de los
efectos del dolor en el trabajo de parto es que impulsar la activación de la respuesta al estrés, lo
cual produce a su vez la alteración significativa de los sistemas pulmonar y cardiovascular
comprometidos con anterioridad por los cambios fisiológicos propios del embarazo (Fernandez I.
, 2014).
En una investigación reciente el método más popular para aliviar el dolor fue el óxido
nitroso con un preferencia del 79%, siguiendo el baño o hidroterapia con un 63% y la inyección
epidural con 37%. En la alternativa del masaje fue preferible en un 44% y las técnicas de
respiración en un 28%. Cierto grupo de mujeres prefirieron petidina 4%, acupuntura 14%, TENS
17%, bloqueo pudendo 6%, y entrenamiento mental un 19% de las mujeres encuestadas al final
del trabajo de parto (Annika Lindholm, Ingegerd Hildingsson, 2015)
En un estudio longitudinal australiano sobre la salud de la mujer en el trabajo de parto, con
1835 mujeres embarazadas que respondieron a una encuesta sobre métodos farmacológicos y no
farmacológicos utilizados en el dolor de parto y se incluyeron en el análisis (tasa de respuesta =
79.2%). Las mujeres toman como alternativa el masaje, el agua, técnicas de respiración, masaje
como también elementos farmacológicos. Sin embargo los autores explican que el uso de
medicamentos puede traer efectos adversos tanto para la madre como su niño. Por el contrario, al
abordar con los métodos no farmacológicos, Las madres experimentan sensaciones positivas y de
27
reducción del dolor, aún falta más evidencia científica. (Jonn Adams, Jane Frawley, Amie Steel,
2015)
4.6. MASAJE
Es una de las técnicas no analgésicas para aliviar el dolor, presenta diversidad de
investigaciones recientes, las cuales a pesar de su consistencia siguen siendo centro de debate para
establecer con claridad si la intervención de este durante el parto puede aliviar el dolor y en qué
medida lo hacen. Esta alternativa “Consiste en la aplicación de presión intensa, con el puño de la
mano, durante la contracción en la zona lumbar de la gestante con el objetivo de frenar el dolor
mediante una mejoría del flujo sanguíneo y la oxigenación de los tejidos a través de la presión
realizada (…) ayuda a las gestantes a relajarse, transmitir interés, comprensión. Las embarazadas
suelen sentirse cuidadas y les producen bienestar la aplicación de la técnica, reduciendo el dolor y
a su vez, la ansiedad (Larruy, 2015).
Algunos autores le reconocen al masaje durante el parto, sus efectos positivos al estimular la
producción de endorfina, bajando de esta forma las hormonas del estrés, con lo cual se alivia el
dolor a través de sus efectos relajantes. (Huntley, Coon, & Ernst, 2004).
A través de la manipulación de los tejidos blandos del cuerpo, esta técnica busca relajar los
músculos en busca de sensación de calma. Por medio del masaje se logra una disminución del
dolor. A pesar que se recomienda entrenamiento para el uso de la técnica, se da por sentado que el
solo contacto físico ha sugerido bienestar en las gestantes.
28
Dentro de esta se puede emplear el masaje superficial, el cual emplea la yema de los dedos
sobre el abdomen, espalda, cuello, zona lumbar o pies. El Masaje profundo, el cual emplea la
palma de la mano, el puño, un masajeador o una pelota, acompañado de aceite o crema sobre la
zona lumbar.
Romero y Jiménez et al, citan el trabajo de Kimber L, quien en su metodología de
investigación utiliza diferentes técnicas, a distintas frecuencias y duraciones y las combina con
métodos de relajación. Se trató en este trabajo de evaluar los efectos de un programa sobre el
umbral del dolor, desde las últimas semanas de embarazo hasta el parto. El dolor de las mujeres se
midió mediante la VAS a los 90 min del parto.
Esta investigación incluyo a tres grupos de mujeres: el primero fue intervenido con un
programa de masaje y técnicas de relajación, el segundo lo conformo el grupo placebo, con
música y técnicas de relajación, y el tercer grupo control bajo el cuidado habitual. En el grupo de
la intervención con masaje se registró una ligera disminución del dolor, pero esta diferencia no
fue estadísticamente significativa. Se comprobó una mejoría en cuanto al control en el parto en el
grupo placebo y en el intervenido frente al grupo control. (Kimber & McNabb, 2008).
Dentro de la investigación de Romero y Jiménez et al, también incluyeron trabajos de Nabb,
quien investigo la efectividad del masaje de la zona lumbopelvica en la disminución del dolor
durante el parto. La intervención se diseñó a la luz de resultados experimentales que afirmaban
que la repetición de sesiones de masaje durante 14 días elevaba el umbral del dolor por una
interacción entre la oxitócina y las neuronas opioides. La estimulación mediante un repetido
29
masaje induce efectos a largo plazo en la nocicepcion gracias a la contribución de los mecanismos
dependientes de la oxitócina.
El principal objetivo de la intervención fue medir los efectos del programa de masaje en la
percepción del dolor maternal durante el parto. Para detectar cualquier efecto durante el parto en
el cortisol de la madre y en las catecolaminas, se tomó´ una vía sanguínea con la que medir las
concentraciones plasmáticas tras el parto. Veinticinco mujeres nulıparas y 10 multíparas
participaron en el estudio.
Los valores de cortisol fueron similares a los publicados en estudios que siguieron el parto sin
masaje, pero las puntuaciones en cuanto al dolor mediante la escala visual analógica (VAS) a los
90 min tras el parto, fueron significativamente más bajas que las puntuaciones obtenidas a los 2
días posparto. La puntuación media fue de 6,6. Estudios previos revelan que una disminución en
cuanto a la puntuación del dolor del 8,5 al 7,5 podría reducir de una manera importante la
analgesia farmacológica para el parto. (Nabb, Kimber, Haines, & McCourt, 2006)
Otras investigaciones evalúan el efecto de los masajes En el núcleo fibroso del periné. El
trabajo de Beckmann comparo el tratamiento mediante masaje con el tratamiento sin fricción en
un total de 2.434 mujeres. A la vista de los resultados de la investigación, se asocia con una
reducción global de la incidencia de los traumatismos que requieren sutura, y con una menor
probabilidad de que se practique la episiotomía en las mujeres tratadas con esta alternativa. Pese a
estos resultados, la reducción de estos desgarros y de traumatismos que requieren sutura fue
estadísticamente significativa solo en las mujeres sin un parto vaginal anterior (Beckmann, 2013).
30
A pesar de reconocerse el efecto positivo del masaje de la región lumbar, en el dolor de parto
en la primera etapa del mismo, se presenta debate sobre su efecto en el dolor en la segunda parte
del parto. Los aspectos positivos que más se reconocen son: el bienestar que generan en la
espalda, la sensación de relajación física y mental, los efectos de reducción en líquidos y toxinas y
la mejora en elasticidad del cuerpo. Sumado a lo anterior, se ha observado mejoría en la
experiencia emocional del parto en las mujeres sometidas a maso terapia.
Una de las formas de evitar un trauma en el núcleo fibroso del periné obstétrico es a través del
masaje perineal, el cual contribuye a que sea menos probable la presencia de desgarros de
segundo y tercer grado. De igual forma ayuda a disminuir el dolor posparto, pero no produce
efectos de alivio del dolor durante el parto, se ha indicado incremento en la incidencia de
traumatismo perineal. (Fernandez I. , 2014).
Durante la investigación varios ensayos han mostrado que el masaje disminuye el dolor y la
ansiedad experimentada durante la primera fase del trabajo de parto. Sin embargo, una revisión
sistemática mostro que estos ensayos tienen mayor riesgo o mayor sesgo y la combinación de sus
resultados conduce a una estimación imprecisa del efecto del masaje sobre el dolor de parto
(Rubneide Barreto, 1Licia santo 1, 2013).
4.6.1. Masaje Perineal
Con esta alternativa se busca aumentar la flexibilidad, elasticidad de piel y tejidos del periné
por medio de la estimulación táctil de los mismos, para un estado óptimo durante el periodo
expulsivo del parto. Con referencia a lo anterior la ventaja es que contribuye a que la gestante
31
conozca la sensación de estiramiento, y relaje esta zona para cuando llegue el parto. Se observa
claramente que Todo lo anterior es para disminuir la prevalencia de desgarro y dolor después del
postparto. No tiene efectos perjudiciales sobre la mujer. El masaje puede realizarlo la embarazada
conjuntamente con su pareja, y permite lazos positivos y de apoyo durante esta etapa Como único
punto negativo, la técnica puede ser algo molesta en los primeros días.
Masaje Perineal durante el parto.
La mayoría de las mujeres son madres a lo largo de su vida, y para ello deben pasar
obligatoriamente por el proceso del parto, donde una gran cantidad de ellas sufre desgarros o
episiotomías (trauma quirúrgico). El objetivo de esta revisión es conocer si el masaje perineal es
un método beneficioso para prevenir la aparición del trauma perineal en el parto.
El masaje perineal intraparto se realiza durante la segunda etapa del mismo, y la técnica es
similar a la utilizada en el masaje durante el embarazo, con la excepción de que ésta lo debe
ejecutar un profesional de la salud con entrenamiento y el ginecólogo que atiende el parto.
Algunos lo realizan durante la contracción o entre una y otra. (Rodriguez, 2015).
Aún es controversial sobre la fase y el número de aplicación del masaje, el inicio puede ser al
final del tercer trimestre entre la semana treinta y dos y la treinta y cuatro, diario o dos a tres veces
semanal durante diez minutos.
Dentro de las recomendaciones para la preparación para realizar el masaje se encuentran:
Las manos han de estar limpias.
Asegurar no tener sensación de tener la vejiga llena.
En un ambiente relajado y que pueda observar la zona del periné.
32
Adoptar una posición semisentada, en la cama o en cuclillas apoyada en una superficie
firme.
Para asegura la relajación se recomienda un baño o aplicar paños tibios.
Si se va a realizar auto-masaje debe utilizar los dedos pulgares,
Antes de introducir los dedos en la vagina se deben lubricar con aceites o alguna crema en
específico.
Se realiza una ligera presión hacia abajo y hacia los lados de la vagina con un movimiento
de balanceo firme pero delicado, tratando de estirar la zona hasta que note sensación de
quemazón con una duración máxima de 2 minutos.
Para finalizar, dejando los dedos en la misma posición, realizar estiramientos de dentro
hacia fuera abarcando la zona inferior y lateral de la vagina y piel del periné. Este
movimiento ayudará a relajar la zona y se debe realizar durante 2 minutos. (Abad, Lopez,
Montejo, Juarez, & Canet, 2015).
4.7. DEAMBULACIÓN
Dentro de las buenas prácticas en el cuidado durante la fase activa de dilatación se encuentra
promover la deambulación durante el trabajo de parto. Es común en la sociedad occidental que la
mujer permanezca acostada, semirecostada y supina debido a que la mayoría de partos se dan en
hospitales y centros de salud, lo cual ayuda al personal sanitario, favoreciendo el proceso de
monitoreo y evolución así como la infusión de soluciones intravenosas. En otras culturas por
ejemplo las mujeres adoptan una posición vertical durante este periodo. Sumado a esto caminan o
deambulan apoyadas en sus rodillas. (Villacorta, 2013).
33
Es común que las gestantes durante la fase de trabajo de parto, caminen de un lugar a otros de
forma inconsciente y muchas veces sin pensar que podría ayudarles positivamente. Los
profesionales y las madres manifiestan sus beneficios en la etapa pre parto ayuda a afrontar la
sensación dolorosa durante la fase final. El movimiento durante el trabajo de parto contribuye al
bienestar y comodidad de la mujer, primordial para manejar el dolor durante las contracciones. Si
bien la evidencia no sugiere que la movilidad y la posición erguida en el trabajo de parto reduzcan
el uso de conducción con oxitocina, se ha observado que puede reducirse el uso de cesáreas.
Igualmente la OMS, recomienda educar sobre los beneficios de la movilidad y posición erguida, y
se minimice la práctica tradicional de hacer cumplir en reposo en cama. Esta opción de manejo de
dolor es adecuada y fácil de implementar durante la primera etapa del trabajo de parto.
En ese sentido La OMS, realizo una revisión de 25 ensayos (con más de 5 mil mujeres)
para analizar la evidencia relacionada con la movilidad y posición erguida comparado con
cuidados en la cama para las mujeres en trabajo de parto.
Los ensayos examinaron dos diferentes intervenciones: cuidados con la mujer erguida y
ambulatoria y cuidados en cama con (siete ensayos) y sin (18 ensayos) analgesia epidural en el
momento de la aleatorización. Los ensayos se distribuyeron de la siguiente forma 5 en los
EE.UU., 7 en el Reino Unido, 2 en Francia, y 1 ensayo en cada uno de los siguientes países:
Australia, Brasil, China, China, Región Administrativa Especial Hong Kong, Finlandia, Japón,
India, Irán, Suecia, Tailand, y Túnez. En esta revisión se consideró una amplia gama de
intervenciones; la posición erguida y ambulatoria incluyó mujeres sentadas, arrodilladas, en
cuclillas y caminando, hasta la adopción de otras posiciones en la cama. (OMS, 2015).
34
Al comparar las mujeres sin epidural en posiciones erguidas y ambulatoria, se obtuvo que
la duración de la primera etapa del trabajo de parto fue como promedio 1.36 horas más corta en el
grupo erguido y ambulante (IC 95% –2.22 a –0.51; 15 ensayos, 2503 mujeres) comparado con la
posición supina y en decúbito. Hubo inconsistencia en el tamaño y la dirección del efecto y alta
heterogeneidad estadística para este desenlace.
El resultado general favoreció al grupo en posición erguida en mujeres nulíparas como
multíparas; sin embargo, fueron menos los ensayos que examinaron este desenlace para las
mujeres multíparas y la diferencia para este subgrupo no fue significativa (nulíparas: DM –1.21
h., IC 95% –2.35 a –0.07; 12 ensayos, 1486 mujeres; multíparas: DM –0.56 h., IC 95% –1.19 a
0.06; cuatro ensayos, 662 mujeres). No hubo diferencias significativas en términos generales o en
subgrupos para la duración de la segunda etapa del trabajo de parto, pero hubo inconsistencia en
el tamaño y dirección del efecto en diferentes ensayos (en términos generales DM –2.29 min, IC
95% –6.49 a 1.91; nueve ensayos, 2077 mujeres).
Las mujeres en los grupos de mujeres erguidas y ambulatorias tuvieron menos
probabilidades de someterse a cesárea (RR 0.71, IC 95% 0.54 a 0.94; 14 ensayos, 2682 mujeres).
Pero no hubo diferencias significativas entre los grupos para el parto vaginal espontáneo (en
términos generales RR 1.05, IC 95% 0.99 a 1.11) o parto vaginal operativo (en términos generales
RR 0.91, IC 95% 0.73 a 1.14). (OMS, 2015)
Según una revisión hecha por (Cannesa , Añazco , & Gigoux , 2014), el efecto de la
deambulación sobre el trabajo de parto es controvertido. Cochare en 2009 encontró que mujeres
que deambulaban tenían un parto, en promedio de una hora menos. Pero en otro grupo que
35
recibieron analgesia epidural, la duración de la primera etapa del trabajo de parto no mostró
diferencias entre las que caminaban o no lo hacían. Collis y colaboradores, (citado por Cannesa,
2014) utilizando CEE, no encontró diferencias en el uso de analgesia, modo de parto ni duración
de la primera etapa del trabajo de parto entre aquellas que deambulaban y las que no lo hacían.
El autor concluye: “A pesar de estos resultados “no positivos” asociados con la
deambulación, aún hay muchas ventajas (…) aumento en la satisfacción materna, menor densidad
del bloqueo motor y sensitivo (…) reducción en la necesidad de cateterización vesical”
En la fase latente, se recomienda que la mujer esté de pie apoyada con las manos en la
pared con las piernas bien separadas, oscilando y girando las caderas, o inclinándose hacia
adelante con los antebrazos apoyados en la pared y los hombros bien relajados, o apoyada sobre
su acompañante. Las ventajas de esta postura es que aprovecha la fuerza de la gravedad, el feto
está alineado con la pelvis y puede ayudar al alivio del dolor y a una mayor eficacia en las
contracciones. La desventaja es que puede causar cansancio y no ser una opción cuando la mujer
no se puede mantener en pie.
Así mismo la posición de rodillas con la espalda recta, las piernas separadas y los tobillos
hacia afuera es una buena posición para abrir la pelvis y liberar las tensiones de la espalda;
también se puede hacer con los antebrazos planos en el suelo. Según algunos estudios el periodo
de dilatación puede reducirse hasta en una hora en mujeres con posición vertical, y se encontró
que estas mujeres recibieron menos analgesia, por lo que se recomienda a los profesionales en
salud animar a las mujeres a que elijan la deambulación alternada con posiciones expuestas
anteriormente (Villacorta, 2013).
36
4.8. PELOTAS DE PARTO
Proveniente de Suiza, a través de esta técnica se usa grandes balones de goma, con las cuales
se relaja la musculatura y se contribuye a la movilidad de la pelvis. Esta alternativa busca que la
mujer se sienta relajada proporcionando una superficie cómoda de apoyo, segura por su forma
elástica y mantener posturas agradables y permitiendo que la pelvis presente mayor movilidad,
lo que al final redunda en alivio del dolor (Smith, Levett, & Collins, 2011).
En ese sentido Beltrán, Díaz y Vargas (2012), hacen un estudio en el año 2012, sobre el uso
del balón kinésico en la evolución del parto en mujeres primíparas y multíparas. Participaron 13
mujeres, con la siguiente secuencia: ocho gestantes utilizaron este método por más de 40 minutos,
tres embarazadas entre 20 a 40 minutos y dos menos de 20 minutos.
En el estudio se explica que: “la posición adoptada por las gestantes en su totalidad fue
sentada y los tipos de movimientos más utilizados, fueron los circulares y rebote, en su mayoría la
combinación de ambos”.
Midieron la percepción del dolor mediante la escala de EVA antes, durante y después del
uso del Balón: Los resultados reporta que antes de la intervención, las gestantes presentaron un
dolor insoportable y severo; siendo el dolor mínimo de 6 y el máximo de 10 puntos; durante el
uso del Balón Kinésico, presentaron dolor moderado y sin dolor con un valor de 2 a 7 puntos en
la EVA, y finalmente después del uso las mujeres manifestaron dolor entre moderado a sin dolor
con puntajes entre 1 y máximo 6; una gestantes presentó dolor insoportable de 9 puntos EVA.
(Beltran, Diaz , & Vargas , 2012)
37
4.9. HIDROTERAPIA
El agua es el componente más importante del planeta; el hecho de que todos los seres vivos
dependan de su existencia es importante y vital; es así como su introducción en los procesos
médicos se dio desde sus inicios, con el uso de agua caliente para tratar toda clase de
enfermedades y dolores. Para el caso del parto, se ha documentado la inmediata sensación de
alivio del dolor de las contracciones en mujeres sometidas a ducha o baños de agua caliente
durante el parto. Facilitando además la relajación, movilidad de la mujer, y disminuyendo de
forma considerable la utilización de analgesia regional”. (Carroll, Tramer, McQuay, Nye, &
Moore, 1997).
La evidencia demuestra que la inmersión en el agua durante la fase activa del parto produce
un alivio del dolor y una disminución en el uso de analgesia. Las recomendaciones son una
temperatura que no supere los 37ºC, un periodo de inmersión de no más de 90-120 minutos y debe
producirse cuando la mujer se encuentre en el trabajo de parto, es decir, tenga una dilatación de 4-
5 cm, contracciones rítmicas y regulares. Este método tiene beneficios tanto para la madre como
para el recién nacido, entre ellas: relajación, disminución de la percepción del dolor, comodidad e
intimidad, promueve el vínculo madre-hijo. Los criterios para la utilización de este método son:
embarazo de bajo riesgo, sin complicaciones, a término y parto espontaneo (Catedra, 2015).
Al estar la mujer inmersa en el agua, le es más fácil ponerse en posición vertical, le genera
poca resistencia al peso del abdomen y se relaja con mayor facilidad, esto debido a una propiedad
física del agua como lo es la flotabilidad. Otro efecto positivo es que la progresión de dilatación
38
es mayor, evento muy relacionado con la mayor presencia de oxitocina que disminuye la ansiedad
y el estrés.
De igual forma, no hay compresión externa de la cava inferior, presentando una mejor
oxigenación del tejido muscular y del bebe, lo que genera máximo aprovechamiento de las
contracciones. Además de esto, Manuel Arjona, cita un trabajo de Eriksson, Mattsson y Ladfors
que exponen como la leve vasodilatación provocada por el agua caliente, reduce la presión arterial
y aumenta el pulso materno que suma a la mejor oxigenación muscular y fetal, (Carroll, Tramer,
McQuay, Nye, & Moore, 1997).
La definición del mejor momento para el baño no está establecida, ni la duración pero se
recomienda que sea a partir de los 4-5 cm de dilatación y mantener de 1 a 2 horas según el
Protocolo SEGO, o no más de 2 horas según IPN de la FAME. En términos generales se aprecia
evidencia de su eficacia, sumado a no encontrarse efectos adversos ni aumento de la probabilidad
de cesáreas o de la duración del parto (Cluett, Nikodem, & McCandlish, 2004).
Los distintos trabajos realizados valoran las ventajas e inconvenientes de la inmersión en
el agua de la madre durante la primera etapa del parto; reportan diferencias entre las mujeres que
usaron anestesia epidural y las que llevaron a cabo la inmersión de las que no, requiriendo más
anestesia las que no utilizaron la inmersión. Las mujeres que realizaron la inmersión presentaron
menos dolor. En cuanto a los neonatos, no hubo diferencias en la escala Apgar, ni en las tasas de
infección por inhalación de agua. (Catedra, 2015).
39
Según la revisión de trabajos realizada por Jiménez Barragán, el sumergirse en el agua puede
acortar la duración de la primera fase del parto si se compara con un parto vaginal tradicional. E
incluso al compararla con un parto vaginal tradicional con analgesia. (Jimenez, 2015). Así mismo
menciona que la inmersión conlleva a menor necesidad de intervención farmacológica (analgesia
epidural) porque disminuye la percepción del dolor. En términos generales, expone que se sigue
presentando debate sobre el uso de esta técnica y recomienda trabajos de corte riguroso.
4.10. TENS
Investigaciones recientes de alta calidad metodológica han evidenciado beneficios en distintos
tipos de dolor en comparación con el tratamiento convencional. El TENS tiene mecanismos de
acción que cada vez se comprenden mejor, implican sistemas endógenos de control del dolor,
plasticidad cerebral y efectos inespecíficos como por ejemplo; el efecto placebo y distintas
expectativas. No se ha evidenciado efectos adversos graves. Este autor respalda el uso más
general del tratamiento para el dolor no farmacológico (Coutaux A, 2017).
El TENS, técnica analgésica que se emplea en distintas patologías, fundamentada en la
estimulación eléctrica trasncutanea de forma repetida, la cual contribuye con beneficio
psicológico y físico, a través de la inhibición de la transmisión de impulsos nociceptivos en la
medula, evitando que se genere la información de dolor en el cuerpo Se fundamenta en la
velocidad en que viajan los estímulos que genera el aparato, la cual es más rápida de la que viaja
los impulsos que producen el dolor.
40
Se utiliza un generador, que emite impulsos eléctricos y el cual se encuentra conectado a dos
pares de electrodos, a su vez adheridos a la piel en la zona que se quiere intervenir para acentuar
el dolor, por lo general en la columna dorsal y lumbar. Arjona explica su funcionamiento, el cual
se da por medio de un pulsador, la usuaria controla el generador, se puede variar la intensidad de
la corriente. Según las personas sometidas a esta experiencia, se presenta una sensación de
burbujeo o de contracciones fibrilares (Carroll, Tramer, McQuay, Nye, & Moore, 1997).
A pesar de reconocerse que el efecto analgésico del TENS es restringido, la gestante puede
vigilar y controlar durante la deambulación, no tienen contraindicaciones ni efectos colaterales en
el binomio madre – hijo. Se ha observado que puede influir en el aumento del nivel de endorfinas,
como efecto menor es la irritación que puede presentarse en la piel. En las mediciones que se han
realizado para medir el grado de satisfacción de algunas mujeres, se han observado resultados
positivos, pero no se puede desconocer que las mujeres también usaron otra forma de analgesia.
(Johnson, 2012). Este método se recomienda para complementar el manejo del dolor en el parto y
cuando se presentan restricciones en el uso de fármacos. (Johnson, 2012).
41
4.10.1. EFECTOS DEL TENS SOBRE EL DOLOR DE PARTO.
Aún es controversial el uso de Neuroestimulacion Eléctrica Transcutanea (TENS), incluso
se considera ineficaz en la fase del parto activo por parte de la Sociedad Española de Ginecología
y Obstetricia. Por el contrario la literatura científica apoya su utilización durante la fase latente.
Uno de estos autores es Kaplan, citado por Fernández, quien investiga el efecto de TENS cómo
tratamiento del dolor durante el parto, los resultados dan a conocer que entre el 69 y 72% de las
mujeres expresan alivio del dolor con la aplicación del medio físico durante el parto. Los
resultados de este trabajo también evaluaron la cantidad de analgésicos suministrados y el tiempo
de duración de las etapas del parto, dando como resultado una reducción en ambas. (Fernandez I. ,
2014).
En un estudio con 105 pacientes para comprobar el efecto en la fase de dilatación,
aplicados en el área lumbar, en puntos de acupuntura, los resultados señalan que los grados de
dolor reportados por las mujeres son similares tanto en el grupo de intervención como el grupo
control, las mujeres que usaron TENS, expresan una disminución del dolor pero los resultados no
fueron sólidos (Dowswell, Bedwell, Lavender, & Neilson , 2009).
Se han realizado investigaciones en la primera fase de trabajo de parto, con la aplicación
del TENS sobre puntos acupuntura, los resultados reportan alivio en la escala del dolor tres puntos
menos que en el grupo de mujeres que recibieron un placebo p < 0 ,001 (Chao, Chao, Wang,
Chang, & Wong, 2006).
42
En una investigación de tipo ensayo clínico aleatorizado, llevado a cabo en Dinamarca, los
autores estudiaron la efectividad del TENS, la acupuntura y el abordaje tradicional, durante el
trabajo de parto. Utilizando la puntuación EVA no se registran diferencias estadísticamente
significativas (p<0,001). A pesar de esto se reportó que en el grupo de acupuntura, el 59% de las
mujeres sintieron alivio sustancial del dolor, el 55% manifestaron sensación muy calmante, y el
86% que no tenía efectos secundarios. El 53% de las mujeres expresaron que volverían utilizar el
TENS el 18% negativamente y un 29% no lo sabía.
En el grupo de TENS, el 34% de las mujeres reportaron alivio sustancial del dolor, el 23%
que tenía un efecto algo o muy calmante, y el 84% que no tenía efectos secundarios. Se les
pregunto si querrían utilizar TENS de nuevo en relación con una futura entrega, 18% respondió
positivamente, negativamente en el 66% y 16% no lo hizo saber. No hay signos de efectos
secundarios graves o prolongados ni por el uso de la acupuntura ni TENS durante la fase de
dilatación (Sartori, Vieria , & Almeida, 2011).
La conclusión sobre la efectividad sobre el uso de TENS en la literatura científica no es
concluyente y se reconoce que muy poco estudios contienen todos los factores de éxito para
considerar sus resultados como una respuesta definitiva a este debate. Autores como Gutiérrez y
Martínez, han elaborado una recopilación de estudios científicos para abordar las distintas
metodologías utilizadas en estos estudios y a través de criterios y metodologías de búsqueda tratar
de obtener respuestas que ayuden a dilucidar una respuesta a la conveniencia o no del uso de esta
técnica. (Gutierrez, 2015).
43
En este trabajo se revisan más de 21 artículos científicos entre los que se destacan el de
Aghamohammadi, (citado por Gutiérrez, 2015), quien evalúa los resultados del TENS para
disminuir el dolor a través de puntos específicos de acupuntura. La metodología de estudio fue
con una muestra de 64 mujeres a las que se les aplico una estimulación con TENS en dos puntos
de acupuntura diferentes dos electrodos en el punto de acupuntura Hegu en ambas manos, (situado
en el punto medio entre la primera y segunda huesos del carpo, primera parte dorsal entre el
pulgar y el índice), y otros dos electrodos en el punto Sanyinjiao en ambos pies, (situado 5 cm por
encima del maléolo medial de la pierna).
En cuanto se llegó a los 4 cm de dilatación cervical se empleó una corriente continua con
100 Herzios (Hz) de frecuencia y 250 milisegundos de anchura de pulso, con encendido y
apagado cada 20 minutos. Una característica de las mujeres fue que ninguna había experimentado
previamente con TENS. Para evaluar el dolor al comienzo de la intervención, se utilizó la escala
EVA, en los 6-7 cm y a los 9-10 cm de dilatación.
El resultado del ejercicio fue que no se presentaron diferencias importantes en las
asignaciones de valor en el dolor, ni al empezar el estudio ni al momento de la dilatación en el
rango de 6-7 cms, pero si registraron en el rango de 9-10 cm, cuando se dan diferencias de dolor
entre el grupo TENS y el otro grupo (p=0,0001). Aghamohammadi, (citado por (Gutierrez, 2015))
En el ensayo clínico Mucuk y colaboradores, analizan los efectos de la electrocupuntura
en el dolor de parto y la hormona ACTH y cortisol. Participaron 78 mujeres durante la primera
etapa del parto-dilatación cervical (3 y 5 cm), el punto de acupuntura Hegu. Se colocó el TENS
44
durante 20 minutos (10 minutos por cada mano) con una intensidad de 0,6 mA, (miliamperios),
una frecuencia de 5 a 10 Hz y 2500 microsegundos de ancho del pulso”.
Posterior al procedimientos se extrajeron muestras de sangre para mirar los niveles de ACTH y
cortisol (para el grupo no experimental una enfermera las acompaño durante 20 minutos sin
realizar la estimulación y posteriormente se les extrajo la muestra de sangre). El resultado en
ambos grupos fueron diferencias poco significativas tanto en las puntuaciones de dolor y en los
niveles hormonales.
Igualmente Wenzhu y colaboradores, realizaron un estudio con 350 mujeres, para evaluar
la respuesta a la electroacupuntura en el punto Sanyinjiao, por lo menos 30 minutos y 4 Hz de
frecuencia sobre el dolor de parto, en la fase latente con dilatación de 3 cms; al primer grupo se le
realizo electroacupuntura, al segundo grupo se le hizo creer que se la aplicaba y al tercero no se le
aplico ningún tratamiento. Se observaron diferencias estadísticamente significativas (p<0,0001)
en la asignación numérica para el dolor de parto en la escala EVA, siendo menor la misma en el
grupo de elecroacupuntura.
Orange FA y colaboradores, realizaron un ensayo clínico, en donde compara los resultados
con el uso o no del TENS, para alivio del dolor del trabajo de parto, anterior a la administración
de analgesia epidural. En esta investigación, se utilizó una muestra de 22 mujeres, la metodología
que se llevó a cabo fue la utilización de 4 electrodos paravertebrales, 2 entre T10 y L1 y 2 a nivel
de S2. Se empleó la escala EVA antes de la realización de esta técnica al grupo experimental o al
grupo control y posteriormente, cada 30 minutos. Para el mismo se empleó una frecuencia de 90
Hz y el ancho del pulso de 900 microsegundos.
45
Igualmente, la intensidad fue ajustada de manera individual y cuando la mujer embarazada
expresaba un valor mayor o igual a 6 (EVA), se utilizaba la analgesia epidural. Así mismo al tener
en cuenta la duración del tiempo con la valoración del dolor y la necesidad de analgesia, se
manifestó que en el grupo experimental, este tiempo fue mayor.
De acuerdo al trabajo realizado por Keskin, donde elaboro un estudio tipo ECA, con una
población de 88 pacientes, para contrastar tres técnicas; “(…) el primer grupo de investigación
adoptó un protocolo de ejercicios. El segundo grupo (…) 2 unidades de Paracetamol 500mg –por-
3 semanas. El tercer grupo (…) 2 sesiones semanales durante 3 semanas de TENS (…) –con- 2
canales con 4 electrodos de 5 cm² (…) sobre la zona lumbar dolorosa, ajustando la intensidad para
provocar una impresión de hormigueo aproximadamente 2-3 veces superior al umbral sensorial”
de acuerdo a los resultados obtenidos, estos tres grupos comprimieron la intensidad del dolor, sin
embargo, al contrastar los resultados de los tres grupos, el efecto del TENS fue el único en tener
diferencia clínicamente significativa. (Saez, 2015).
Aparte del TENS, la utilización de la acupuntura y la acupresion en el cuidado al momento
del trabajo de parto, podría tener beneficios adicionales para la mujer que se encuentra en este
periodo, como por ejemplo: estar preparado de moverse y estar en posición vertical. Esta
alternativa puede tener un predominio en la reducción del uso farmacológico y una influencia en
el manejo del dolor de parto a pesar de que los resultados siguen siendo contradictorios sobre las
calificaciones del dolor. Las puntuaciones pueden enseñar que la acupuntura es tan efectiva como
las técnicas farmacológicas y es considerada una herramienta segura y se puede implementar
como método no farmacológico. (K.M. Levett C.A. Smith H.G. Dahlen .A. Bensoussan , 2014)
46
4.10.2. CONCLUSIÓN
De acuerdo a la literatura científica revisada en el presente trabajo, el manejo del dolor
durante la fase activa del trabajo de parto presenta diferentes alternativas, aplicables de acuerdo a
las necesidades de cada paciente. Los métodos para el manejo del dolor se dividen en
farmacológicos y no farmacológicos, teniendo los primeros gran evidencia científica de su efecto
favorable en la disminución del dolor de forma eficaz sin presentar efectos adversos significativos
para la futura madre y el niño. Uno de estos métodos es la inyección epidural, la cual es una de las
alternativas preferidas, por su alta evidencia y los rápidos resultados al momento del dolor de
parto.
El dolor de parto y la forma de mitigarlo se ha vuelto un objeto de estudio primordial para
la comunidad médica, en la medida que se busca humanizar esta experiencia esencial para la
humanidad. En este sentido los métodos no farmacológicos, entre los que se encuentra el masaje,
la pelota suiza, la hidroterapia, la deambulación y el TENS presentan muy poca evidencia de tener
un aporte relevante en el manejo del dolor durante la fase activa del trabajo de parto.
Dentro de los métodos no farmacológicos, sin duda uno de los que genera controversia es
el TENS, del cual se han hecho investigaciones que dan como resultado que, además de su posible
efecto en la intensidad del dolor, también se asocia con el tiempo de duración de las contracciones
y el tiempo de respuesta por parte de la mujer sin el uso de fármacos. A este respecto, las mujeres
que se han sometido a esta experiencia, a pesar de manifestar una escala de dolor poco menor a
las que no lo usaron, no dejaron de manifestar que se presentaban molestia.
47
Todos los métodos no farmacológicos expuestos en este trabajo, a pesar de no llegar a un
consenso de su efectividad o no, se necesita muchas investigaciones con calidad y rigurosidad
científica , de todas maneras , son un avance para humanizar y mejorar la experiencia del parto,
donde la mujer tenga mayor poder de decisión a través de toda la información posible y pueda
escoger su preferida, de acuerdo también a factores de tipo cultural, social y educativo, primando
siempre su salud y la del bebe, entendiendo que estos métodos no farmacológicos pueden usarse
por todas la mujeres y en todo tipo de embarazo.
48
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