Ambroxol para la prevención del síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido: revisión...

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOAHOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA

“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”

“AMBROXOL PARA LA PREVENCIÓN DEL SÍNDROME DE DIFICULTADRESPIRATORIA EN EL RECIÉN NACIDO: REVISIÓN SISTEMÁTICA”

TESISDE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO

DE LA ESPECIALIDAD DENEONATOLOGÍA

PRESENTA:

Dr. Iván Karell Béjar Angulo.Residente de Neonatología

Hospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”

TUTOR DE TESIS:Dr. Giordano Pérez Gaxiola

Jefe del Departamento de Medicina Basada en EvidenciaHospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”

ASESOR DE TESIS:Dra. Martha Guel Gómez

Jefa del Servicio de NeonatologíaHospital Pediátrico de Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”

Culiacán, Sinaloa; 21 de noviembre del 2013

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AGRADECIMIENTOS

Agradecimiento especial al Hospital pediátrico de Sinaloa, por facilitarme los

medios para poder llevar acabo satisfactoriamente nuestro estudio.

También a los médicos Dra. Martha Guel Gómez y Dr. Giordano Pérez Gaxiola

ya que sin ellos no hubiese sido posible realizar el siguiente trabajo de

investigación.

A la Dra. Nidia León Sicairos por el apoyo brindado en el Departamento de

Investigación, así como a todos aquellos que de alguna manera colaboraron en el

desarrollo y realización de este trabajo.

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DEDICATORIA

Dedico esta obra, con mucho cariño, respeto y admiración a quienes comprenden

mis momentos lejos de ellas y han compartido mis momentos de desvelo, dedico

este trabajo: A mi esposa Anallely y a mi hija Ania.

Dedico este trabajo al Hospital Pediátrico de Sinaloa que con entereza y esfuerzo

profundo hacen todo lo posible para dar la mejor atención a la niñez, pero sobre

todo a esos pequeños que con toda la esperanza y amor a la vida ponen en

nuestras manos de manera incondicional la confianza infinita por salir adelante y

vencer su enfermedad.

Así también dedico este presente para las incansables familias que han puesto

brazo firme para lograr la recuperación de sus pequeños.

También para aquellos que no lograron alcanzar la dicha de la vida se les

recuerda y respeta con mucho cariño.

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Índice

Capítulo I: Resumen

a) Resumen ..................................................................................................... 05b) Resumen en términos sencillos ................................................................... 07c) Antecedentes ............................................................................................... 07d) Descripción de la intervención .................................................................... 07e) ¿Cómo podría funcionar la intervención?..................................................... 08f) ¿Por qué es importante realizar esta revisión? ............................................ 08g) Objetivos........... ........................................................................................... 08

Capítulo II.- Métodos

a) Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión..................... 09b) Tipos de estudios ........................................................................................ 09c) Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios ..................... 10d) Recopilación y análisis de datos .................................................................. 10e) Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos ............................ 10f) Medidas del efecto del tratamiento ............................................................... 11

Capitulo III. Resultados principales

a) Descripción de los estudios.......................................................................... 12b) Resultados de la búsqueda.......................................................................... 12c) Riesgo de sesgo en los estudios incluidos .................................................. 12d) Efectos de las intervenciones ...................................................................... 13

Capítulo IV.- Discusión

a) Discusión de los resultados ......................................................................... 14

Capítulo V Conclusiones

a) Conclusiones ............................................................................................... 16

Referencias de los estudios ........................................................................ 17

Anexos: Tablas y Figuras ............................................................................... 18

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Ambroxol para la Prevención del Síndrome de DificultadRespiratoria del Recién Nacido

AutoresBéjar Angulo Iván Karell1, Pérez Gaxiola Giordano2, Guel Gómez Martha1

1Neonatologia, Hospital Pediátrico de Sinaloa, Culiacán2Medicina Basada en Evidencia, Hospital Pediátrico de Sinaloa, CuliacánEsta revisión debería citarse como: Béjar IK, Giordano PG, Martha GG. Ambroxolpara la prevención del Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido.

ContactoBéjar Angulo Iván KarellNeonatologíaHospital Pediátrico de SinaloaBoulevard Constitución S/N, Col. Jorge Armada80200 CuliacánSinaloaMéxico

Capítulo I: Resumen

AntecedentesEl Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido es un problema serio ycomún en los recién nacidos pretermino, actualmente el uso de esteroidesprenatales y surfactante postnatal disminuye la incidencia y severidad de estepadecimiento. Numerosos estudios han demostrado la eficacia de la terapia dereemplazo de surfactante en el SDR, pero sólo unos pocos estudios han probadola eficacia clínica de los medicamentos que estimular la síntesis o liberación desurfactante endógeno. Los altos costos del surfactante, impiden poder contar coneste en todos los medios hospitalarios. Los ensayos clínicos controlados deambroxol en los bebés con Síndrome de Dificultad Respiratoria establecido hanmostrado eficacia según se juzga por la disminución del tiempo de necesidad deoxígeno y la ventilación artificial o mejora la distensibilidad pulmonar.

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ObjetivosEncontrar la evidencia clínica disponible de que el ambroxol, comparado conplacebo, disminuye el riesgo de desarrollar Síndrome de Dificultad Respiratoria delRecién Nacido en pacientes prematuros.

Estrategia de búsquedaHemos desarrollado una búsqueda en las bases electrónicas Medline y Central, yen los metabuscadores Trip y Epistemonikos. Sin restricción de idioma, seincluyeron estudios desde enero de 1987 a diciembre de 2012. Se realizó unabúsqueda además en las referencias de los estudios.

Criterios de selecciónSe incluyeron ensayos clínicos aleatorizados en los cuales los participantesrecibieron ambroxol y derivados (a cualquier dosis) comparado contra placebo, ocontra nada, que incluyeron recién nacidos con riesgo de desarrollar síndrome dedificultad respiratoria.

Recopilación de análisis y datosDos autores de la revisión examinaron todas las citas y resúmenes.Posteriormente los dos revisores seleccionaron aquellos que cumplían los criteriosde inclusión y nuevamente un tercer revisor estaba disponible para resolvercualquier desacuerdo mediante discusión o sentencia, o ambos.

Resultados principalesIncluimos 1 ensayo controlado aleatorizado el cual incluía a 120 recién nacidosprematuros de 28 a 34 semanas de gestación, de los cuales a la mitad se leadministro ambroxol intravenoso (20mg/kg/d) y el grupo control recibió loscuidados de rutina del recién nacido prematuro y placebo. La incidencia de SDRen el grupo de ambroxol fue menor (33.3%) comparada con el grupo control(48.4%), con un RR de 0.69 con IC 95% 1.07. La necesidad de CPAP en el grupode ambroxol fue menor (15%) comparada con el grupo control (45%), con un RRde -0.30 con IC 95% -0.15. Presentando una media de presión para el grupoambroxol de 5.78 cm H2O y en el grupo control de 7.71 cm H2O. La necesidad deVentilación Mecánica en el grupo de ambroxol fue menor (6.67%) que el grupoplacebo (33.33%) con un RR de 0.13 con IC de 95% de 0.36. Presentando unamedia de horas de ventilación mecánica en el grupo de ambroxol menor (84)comparada con el grupo control (169.60).La mortalidad en el grupo de ambroxolfue menor (8.33%) comparada en el grupo control (35%), con un RR de 0.52 conIC 95% 0.99.

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Conclusiones de los autoresLa evidencia actual es insuficiente para establecer la efectividad del ambroxol parael manejo de síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido en reciénnacidos prematuros. Existe la necesidad de realizar grandes estudios conadecuado análisis de la eficacia del ambroxol agregado al manejo integral delrecién nacido prematuro para la disminución del síndrome de dificultad respiratoriadel recién nacido.

Resumen en términos sencillos[Ambroxol para la prevención del Síndrome de Dificultad Respiratoria en elRecién Nacido]El síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido es un problema común enel período neonatal.

AntecedentesDescripción de la condiciónEl síndrome de dificultad respiratoria (SDR) es importante por su elevadafrecuencia en el periodo neonatal; predomina en recién nacidos (RN) prematurosmenores de 37 semanas de edad gestacional (SDG) y peso menor de 2500 g. ElSDR se presenta con mayor frecuencia en RN con menos de 30 SEG en 60%, loque contrasta con la frecuencia de 5% en los niños de 37 SEG. La frecuencia deSDR en niños prematuros es de 182.8/1000, con una letalidad de 33.2%.CarbajalUJA 1998Desde el final de los años 1950, se ha sabido que el síndrome de dificultadrespiratoria (SDR) en recién nacidos prematuros es causada por una deficiencia odisfunción de un pulmonar surfactante. Hay tres posibilidades farmacológicas quepotencialmente pueden ayudar a aumentar el empobrecido tamaño de la piscinaalveolar de surfactante después del nacimiento en niños con SDR: 1) la instalaciónendotraqueal de surfactante exógeno, 2) la mejora de la biosíntesis de surfactanteendógeno y la secreción por las células de tipo II y / o 3) la inhibición aclaramientode tensoactivo. Numerosos estudios han demostrado la eficacia de la terapia dereemplazo de surfactante en el SDR, pero sólo unos pocos estudios han probadola eficacia clínica de los medicamentos que estimulan la síntesis o liberación desurfactante endógeno. R. Wauer 1992

Descripción de la intervenciónLos ensayos clínicos controlados de Ambroxol en los bebés con SDR establecidohan indicado eficacia del tratamiento según se juzga por la disminución en laduración de la necesidad de oxígeno y la ventilación artificial o mejora de ladistensibilidad pulmonar. Estos estudios se basan en números relativamentepequeños de bebés. R. Wauer 1992

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¿Cómo podría funcionar la intervención?En algunos bebés con SDR, el surfactante endógeno está presente, pero siguesiendo intracelular y no es eficazmente secretado en los alvéolos. Los estudioscon fetos animales e inmaduros muestran que el ambroxol promueve la biosíntesisy secreción de surfactante. Además, tiene una alta especificidad para el tejidopulmonar y acelera la maduración pulmonar, con efectos secundarios negativos.R. Wauer 1992

¿Por qué es importante realizar esta revisión?Actualmente el tratamiento convencional del SDR está limitado a mantener lahomeostasis, el uso de ventilación mecánica cuando se requiere ésta, y el uso delsurfactante pulmonar exógeno en las unidades donde se cuenta con este. Con eldesarrollo y perfeccionamiento de la asistencia ventilatoria, ha disminuidoprogresivamente la letalidad, variando entre 19% a 38%, sin embargo, con laadición del surfactante exógeno al tratamiento convencional, se ha observado unaletalidad menor del 15%. Desafortunadamente, por su alto costo el surfactante espoco accesible a la mayoría de las unidades médicas del país. Por esta razón serealiza el presente estudio, para determinar la utilidad y seguridad del ambroxolprofiláctico en recién nacidos prematuros con riesgo de SDR, con la esperanza deproporcionar una base para el trabajo clínico.

ObjetivosValorar la eficacia y seguridad del ambroxol al incluirlo en el manejo convencional,en recién nacidos con el síndrome de dificultad respiratoria.

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Capitulo II. Métodos

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión

Tipos de estudiosEn esta revisión se consideraron para la inclusión de todos los estudioscontrolados aleatorizados y cuasialeatorizados, las de administración de ambroxolpostnatal en recién nacidos prematuros, independientemente de otra comorbilidad.Los ensayos donde se agruparon cohortes no aleatorias con sujetos asignados alazar se excluyeron si no fue posible separar los resultados de los sujetosasignados al azar. Se excluyeron los ensayos en los cuales no se usó ambroxol demanera profiláctica, administrándose tardíamente o cuando los participantes yapresentaban datos de síndrome de dificultad respiratoria. Se incluyeron losensayos aleatorios publicados, no publicados y en curso que informaron datos.

Tipos de participantesRecién nacidos pretermino, menores de 37 semanas de gestación, mayores de1,500 gr., los cuales tiene riesgo de desarrollar Síndrome de DificultadRespiratoria.

Tipos de intervencionesSe incluyeron estudios en los cuales los participantes recibieron ambroxol yderivados (a cualquier dosis) comparado contra placebo, o contra nada. Losestudios incluyen estudios que comparan el uso de ambroxol contra placebo enrecién nacidos pretermino con riesgo de desarrollar síndrome de dificultadrespiratoria.

Tipos de medidas de resultadoResultados primarios1.- Incidencia de Síndrome de dificultad respiratoria.Resultados secundarios2.- Necesidad de CPAP o ventilación mecánica.3.- Mortalidad.4.- Efectos adversos.

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Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios

Búsquedas electrónicasSe desarrolló una estrategia de búsqueda diseñada para capturar todas lasrevisiones sistemáticas, y los ensayos clínicos controlados asignados al azar ocuasi-azar que evalúen la eficacia de ambroxol para la disminución de laincidencia de síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido pretermino.Se utilizaron en la búsqueda los siguientes términos MeSH:1. - "Ambroxol" or "Bromhexine"2. - and "Respiratory Distress Syndrome, Newborn" or "Hyaline MembraneDisease"Hemos desarrollado una búsqueda inicial en la base de datos de Medline, TripDatabase, Central y Epistemonikos.

Búsqueda de otros recursosNo se realizó ninguna búsqueda manual de revistas especializadas. Se verificaronlas listas de referencias de todos los estudios incluidos y de las revisionessistemáticas sobre este tema, sin restricción del idioma. Se realizó una búsquedaen Internet usando Google y Google académico.

Recopilación y análisis de datosSelección de los estudiosDos autores de la revisión (IB y MG) examinaron todas las citas y resúmenes. Untercer autor (GP) estaba disponible para resolver cualquier desacuerdo mediantediscusión o sentencia, o ambos, en caso de ser necesario. Se obtuvieron lostextos completos, posteriormente los dos revisores (IB y MG) seleccionaronaquellos que cumplían los criterios de inclusión y nuevamente un tercer revisor(GP) estaba disponible para resolver cualquier desacuerdo mediante discusión osentencia, o ambos.

Extracción de los datosUn revisor (BA) extrajo los datos de los textos e introdujo los datos en ReviewManager (RevMan 5.1).

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Los tres revisores (IB, MG y GP) evaluaron los riesgos de sesgo en los estudiosincluidos usando los criterios descritos en el Cochrane Handbook for Systematic

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Review of Interventions (Higgins 2011). Esto comprende la evaluación decaracterísticas específicas del estudio como "bajo riesgo", "alto riesgo" o "riesgono claro". Las características específicas que se evaluaron fueron la generación desecuencia aleatoria, ocultamiento de la asignación, cegamiento, resultados condatos incompletos, reporte selectivo y otras fuentes de sesgo.

Medidas del efecto del tratamientoSe planeó el reporte de datos expresados en riesgo relativo (RR) e intervalos deconfianza (IC 95%) al analizar los datos dicotómicos.- SDR con un RR de 0.69 con IC 95% 1.07- Necesidad de CPAP con un RR de -0.30 con IC 95% -0.15- Necesidad de Ventilación Mecánica con un RR de 0.13 con IC de 95% de 0.36.- Mortalidad con un RR de 0.52 con IC 95% 0.99.

Manejo de los datos faltantesEn los casos en que la información adecuada no estaba disponible en los textos,se decidió establecer contacto con los investigadores y para pedirles queproporcionaran información adicional. Durante la realización del estudio no sepudo contactar algunos investigadores por lo que no se agregaron los estudiosque no proporcionaban datos suficientes.

Evaluación de la heterogeneidadSe planeó evaluar la heterogeneidad por medio de I2, lo cual no fue necesariodebido a que solamente se encontró solo un estudio.

Evaluación de los sesgos de notificaciónSe planeó evaluar los sesgos de informe por medio de gráficos de embudo de sernecesario. Lo cual no se aplicó por solo encontrarse un estudio.

Síntesis de datosNo fue necesario realizar pruebas de heterogeneidad debido a que solamente seencontró un solo estudio. En caso de encontrarse heterogeneidad ese planeabarealizar un análisis de subgrupos y un análisis de sensibilidad

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Capitulo III. Resultados principalesDescripción de los estudiosVer: Características de los estudios incluidos; Características de los estudiosexcluidos.

Resultados de la búsquedaEncontramos en los registros de Medline, Trip Database (111), Central (51),Epistemonikos (3). Nosotros encontramos agregamos otro artículo obtenido de laRevista Mexicana de Pediatría. Después de analizar los resultados se excluyeronlos artículos no relacionados con la revisión quedando un total de 9 artículos delos cuales solo se excluyeron 8 y se utilizó el artículo restante para su análisis enesta revisión.

Estudios incluidosSe incluye un estudio, el cual enrolo a 120 participantes. Los detalles de esteestudio se muestran en las características de los estudios incluidos. Este estudiofue un ensayo clínico aleatorizado. La edad gestacional de los participantes fue de28 a 34 semanas. La mitad de los recién nacidos reclutados recibió ambroxol porvía intravenosa (20 mg / kg / d), mientras que el grupo control recibió eltratamiento rutinario del prematuro y un placebo.

Estudios excluidosSe excluyeron 8 ensayos clínicos aleatorizados (Bajorek 1987; Carbajal 1998;Carrera 1991; Colombo 1988; Hu 2006; Marini 1987; Schmalisch 1999; Wauer1992) por las razones ya mencionadas en la tabla de características de losensayos excluidos.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidosLas características de los riesgos de sesgo para evaluar los estudios incluidos semuestran en la gráfica de las características de los estudios incluidos y riesgo desesgo.

Asignación (sesgo de selección)No se especifica claramente la forma de aleatorización y no se especificaclaramente el ocultamiento de la selección.

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Cegamiento (sesgo de realización y sesgo de detección)No se especifica claramente el ocultamiento de la selección y no se especificaclaramente el cegamiento de la evaluación de los resultados.

Datos incompletos sobre los resultados (sesgo de deserción)Muestra de forma clara el resultado de los estudios.

Descripción selectiva (sesgo de información)Muestra y representa de forma clara los resultados.

Otras fuentes potenciales de sesgoEl estudio no menciona haber encontrado algún conflicto de interés.

Efectos de las intervencionesLa incidencia de SDR mostro disminución en el grupo de ambroxol siendo de33.3% y en el grupo control fue del 48.4%. La necesidad de CPAP mostrodisminución en el grupo de ambroxol fue de 15% y en el grupo control fue de 45%.Presentando una media de presión para el grupo ambroxol de 5.78 cm H2O y enel grupo control de 7.71 cm H2O. La necesidad de Ventilación Mecánica fuemenor en el grupo de ambroxol la cual fue de 6.67% y en el grupo placebo de33.33%. Presentando una media de horas de ventilación mecánica en el grupo deambroxol de 84 y en el grupo control de 169.60. La mortalidad en el grupo deambroxol fue menor reportándose del 18.33% y en el grupo control del 35%.Resultados secundarios: Durante el estudio se midió frecuencia respiratoria,frecuencia cardiaca, temperatura y saturación de oxígeno en ambos grupos sinencontrar diferencia significativa entre ambos.

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Capitulo IV. DiscusiónExisten algunos estudios que reportan el efecto de mejora de ambroxol en lamaduración pulmonar y en el curso de SDR en recién nacidos pretermino. Bajorek1987; Carbajal 1998; Wauer 1992. Posiblemente debido a la estimulación de lascélulas pulmonares para la producción de factor surfactante. Es esta revisión solofue posible encontrar un estudio el cual valorara la utilidad del ambroxol en laaplicación de manera profiláctica, el cual se reportó una mejoría en los paciente.Para valorar la eficacia del ambroxol, se valoró la incidencia de la enfermedad, asícomo la necesidad de CPAP o ventilación mecánica y la mortalidad de lospacientes. En este estudio se encontró que la mortalidad en el grupo de ambroxolfue significativamente menor al del grupo placebo. Es este estudio decidieronutilizar una dosis de 20mg/kg/día fue la dosis mínima reportado en la literatura;dosis más grandes podrían ser utilizados con seguridad. El ambroxol utilizado eneste estudio fue seguro y no causó complicaciones en los pacientes participantesdel estudio.

Resumen de los resultados principalesLa incidencia de SDR fue significativamente menor en el Ambroxol grupo (33,3%)en comparación con el control grupo (48,4%), con un RR de 0.69 con IC 95% de1.07. La presión mayor necesaria de CPAP en el grupo ambroxol fuesignificativamente menor que el grupo placebo con un RR de -0.30 con IC 95% -0.15. La necesidad y la duración de la ventilación mecánica fueron menores en elgrupo de Ambroxol con n RR de 0.13 con IC 95% 0.36. El índice de ventilacióncomo un indicador de intercambio de gases durante la ventilación mecánica fuemenor en el grupo Ambroxol con un RR de 0.52 con IC 95% 0.99.

Cumplimiento y aplicabilidad general de las pruebasEl objetivo de esta revisión fue comparar la efectividad de ambroxol profiláctico enpacientes prematuros con riesgo de desarrollar SDR. El estudio seleccionadomuestra las variables que buscamos para valorar el resultado del estudio.Creemos que esta revisión proporciona una respuesta pertinente a la cuestión dela eficacia de ambroxol para la prevención de SDR en recién nacidos prematuros,pero las pruebas son susceptibles al sesgo. En particular, no se describenadecuadamente la forma de aleatorización, ni el cegamiento del personal de saludencargado del estudio.

Calidad de las pruebasLa calidad de las pruebas fue baja a moderada debido a los riesgos de sesgoantes mencionados.

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Sesgos potenciales en el proceso de revisiónAunque la búsqueda fue amplia, no podemos excluir la posibilidad de que sehayan omitido algunos estudios. Se intentó establecer contacto con los autores delos estudios originales, pero no se recibieron respuestas.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisionesNo se encontraron otras revisiones sistemáticas que examinaran el uso deambroxol para la prevención de SDR en recién nacidos pretermino.

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Capitulo V. Conclusiones de los autoresImplicaciones para la prácticaExiste poca evidencia de que el ambroxol tiene un efecto beneficioso sobre laprevención del síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido pretermino.Por lo que no se puede recomendar el uso de ambroxol profiláctico dentro delprotocolo de manejo de pacientes con riesgo de síndrome de dificultad respiratoriadel recién nacido.

Implicaciones para la investigaciónEs importante que el ambroxol sea examinado en más pacientes antes de quepueda ser evaluada como eficaz y seguro para su uso en todos los países. Esnecesario realizar estudios con un mayor número de pacientes y con una mejorcalidad de elaboración, presentando la forma de aleatorización y un mejorcegamiento de los participantes para evitar sesgos. Estos estudios deben incluirevaluaciones en la aplicación profiláctica del ambroxol y la evaluación de susefectos indeseables en los recién nacidos prematuros.

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Referencias de los estudiosEstudios incluidosHesham 2006Hesham F, Muhammed I,1 Sunia M, Muna A , Evaluation of the Role of PostnatalAmbroxol in the Prevention and Treatment of Respiratory Distress Syndrome inPreterm Neonates Sultan. Qaboos Univ Med J. 2006 December; 6(2): 41–46.Estudios ExcluidosBajorek 1987Bajorek J, Czeszyńska M, Gizejowska M, Baryła-Pankiewicz E.. Effect of Lasolvan onthe course of respiratory distress syndrome in newborn infants.. Pediatr Pol. Jun1988;62(6):382-7.Carbajal UJA 1998Carbajal UJA y col. Empleo de ambroxol en la terapia inicial del síndrome de dificultadrespiratoria. Rev Mex Pediatr 1998;65(1):15-18.Carrera 1991Carrera G, Liberatore A, Riboni G, Clementi M. Surfactant and ambroxol in the therapyof idiopathic respiratory syndrome in newborn infants.Minerva Pediatr. 1991Nov;43(11):723-30.Colombo 1988Colombo ML, Dogliani P, Ulla L. Use of ambroxol in the therapy of neonatal respiratoryinsufficiency. Minerva Pediatr. 1988 Jun;40(6):333-8.Hu 2006Hu Q, Lian JM, Li JQ. Efficacy of intravenous or atomizing ambroxol for prevention ofrespiratory distress syndrome in preterm infants. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi.2006 ;8(4):301-3.Marini 1987Marini A, Franzetti M, Gios G, Flauto U et al. Ambroxol in the treatment of idiopathicrespiratory distress syndrome. An interim report on a controlled double-blindmulticenter study versus placebo. Respiration. 1987;51 Suppl 1:60-7.Schmalisch 1999Schmalisch G, Wauer RR, Böhme B. Changes in pulmonary function in preterm infantsrecovering from RDS following early treatment with ambroxol: results of a randomizedtrial. Pediatr Pulmonol. 1999 Feb;27(2):104-12R. Wauer 1992Wauer R. y col.. Randomized double trial of ambroxol for treatment of respiratorydistress syndrome,. Eur J Pediatr 1992;151:357-363.Zhang 2010ZHANG Zhi-Qun,HUANG Xian-Mei,LU Hui. Ambroxol for the prevention of respiratorydistress syndrome in preterm infants: a Meta-analysis. CJCP, 2010, 12(11): 858-863.

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Características de los estudiosCaracterísticas de los estudios incluidosHesham 2006

Métodos Estudio unicentrico en Egipto,

Participantes Recién nacidos pretermino, de 28 a 34 semanas de edadgestacional, ingresados en la Sala Neonatal del HospitalUniversitario del Canal de Suez, en Egipto, entre septiembre del2001 y marzo del 2003. Divididos en dos grupos:Grupo Ambroxol: n= 60, con una media de peso al nacer de 1547.7gr. y edad gestacional de 30.32 SDG.Grupo Placebo: n= 60, con una media de peso al nacer de 1590.0gr. y edad gestacional de 30.63 SDG.Criterios de Exclusión: Malformaciones congénitas mayores oenfermedades que pudieran causar dificultad respiratoria (herniadiafragmática congénita, enfisema, neumonía congénita,cardiopatía congénita, etc.), además de los hijos de madres conhistoria de condiciones que están asociadas con incremento deriesgo de SDR (toxemia del embarazo, DM, placenta previa, etc.).

Intervenciones 1.- Los tratados con ambroxol, recibieron dosis de ambroxolintravenoso a 10mg/kg, repitiéndose cada 12 horas por 5 días enuna infusión para 5 minutos.2.- Los tratados con placebo, recibieron el placebo de ámpulassimilares e indistinguibles a la misma dosis y duración.3.- Ambos grupos recibieron dosis de esteroide antenatal.

Resultados Resultados principales: Incidencia de SDR, necesidad de CPAP oventilación mecánica y mortalidad.La incidencia de SDR en el grupo de ambroxol fue del 33.3% y enel grupo control fue del 48.4%.La necesidad de CPAP en el grupo de ambroxol fue de 15% y en elgrupo control fue de 45%. Presentando una media de presión parael grupo ambroxol de 5.78 cm H2O y en el grupo control de 7.71cm H2O.La necesidad de Ventilación Mecánica en el grupo de ambroxolfue de 6.67% y en el grupo placebo de 33.33%. Presentando unamedia de horas de ventilación mecánica en el grupo de ambroxolde 84 y en el grupo control de 169.60.La mortalidad en el grupo de ambroxol fue del 18.33% y en elgrupo control del 35%.Resultados secundarios: Durante el estudio se midió frecuenciarespiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura y saturación deoxígeno en ambos grupos sin encontrar diferencia significativaentre ambos.

Notas

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Tabla de riesgo de sesgo

SesgosJuicio de losautores Soporte para el juicio

Generación de la secuenciaaleatoria (sesgo de selección)

riesgo pococlaro

No se especifica claramente la formade aleatorización.

Ocultación de la asignación (sesgode ocultamiento)

riesgo pococlaro

No se especifica claramente elocultamiento de la selección.

Cegamiento de los participantes yel personal (sesgo de realización)

riesgo pococlaro

No se especifica el cegamiento delpersonal o participantes.

Cegamiento de la evaluación deresultados (sesgo de detección)

riesgo pococlaro

No se especifica claramente elcegamiento de la evaluación de losresultados.

Datos incompletos sobre losresultados (sesgo de deserción)

Bajo riesgo Muestra de forma clara el resultado delos estudios.

Descripción selectiva (sesgo deinformación)

Bajo riesgo Muestra y representa de forma clara losresultados.

Otros riesgos riesgo pococlaro

Caractetisticas de los Estudios ExcluidosBajorek 1987

Motivo de la exclusión No se pudo obtener texto completo.

Carbajal 1998

Motivo de la exclusión Se administra el ambroxol posterior a la aparición de SDR y nosolo de manera profiláctica.

Carrera 1991


Colombo 1988


Hu 2006


20

Marini 1987


Schmalisch 1999


Wauer 1992


Zhang 2010

Motivo de la exclusión Incluye artículos en los cuales se administra el ambroxolposterior a la aparición de SDR y no solo de maneraprofiláctica.

Datos y análisis1 Ambroxol Versus Placebo

Resultados deSubgrupos

Estudios Participantes Método Estadístico EfectoEstimado

1.1 Incidencia de SDR 1 120 Risk Ratio (M-H, Fixed,95% CI)

0.69 [0.44, 1.07]

1.2 Necesidad de CPAP 1 120 Risk Difference (M-H,Fixed, 95% CI)

-0.30 [-0.45, -0.15]

1.3 Necesidad deVentilación Mecánica

1 100 Risk Ratio (M-H, Fixed,95% CI)

0.13 [0.05, 0.36]

1.4 Mortalidad 1 120 Risk Ratio (M-H, Fixed,95% CI)

0.52 [0.28, 0.99]

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Figuras

Figura 1

Riesgo de sesgo gráfico: juicios de los autores de la revisión sobre cada riesgo desesgo artículo presentado como porcentajes en todos los estudios incluidos.

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Figura 2

Riesgo de sesgo de la revisión: juicios de los autores de la revisión sobre cadapunto de riesgo de polarización para cada estudio incluido.

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Figura 3

Diagrama de flujo del estudio.

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Figura 4 (Analisis 1.1)

Grafico Forest de comparación: 1 Ambroxol Versus Placebo, Resultados: 1.1Incidencia de SDR.


Grafico Forest de comparación: 1 Ambroxol Versus Placebo, Resultados: 1.2Necesidad de CPAP.

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Grafico Forest de comparación: 1 Ambroxol Versus Placebo, resultados: 1.3Necesidad de Ventilación Mecánica.


Grafico Forest de comparación: 1 Ambroxol Versus Placebo, resultado: 1.4Mortalidad.

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