IM Cynthia Lissette Snchez Centurin

El objetivo primario de la amniotoma es acelerar las contracciones y, de este modo, acortar la duracin del trabajo de parto.Aumenta la produccin y liberacin de prostaglandinas y oxitocina, originando contracciones ms fuertes y una dilatacin cervical ms rpida (Busowski 1995) Vincent 2005 postul que la protrusin de las membranas hacia el introito vaginal sirve para comenzar a elongar el perineo antes de que se corone la cabeza. La presin de las membranas intactas contribuye con la maduracin, el borramiento (adelgazamiento y acortamiento) y la dilatacin del cuello uterino. La presin ejercida por las membranas estimula el aumento de oxitocina de manera similar a la presin de la presentacin fetal (Vincent 2005).

El corion produce prostaglandina deshidrogenasa (PDHG), que degrada la PGE2.Corion en contacto directo con la abertura del cuello uterino libera menos PDHG.

Previene la maduracin del cuello uterino. Evita un trabajo de parto inadecuado y prematuro.Permite que las prostaglandinas del amnios entren en contacto con el cuello uterino, originando la maduracin y el borramiento del cuello (Van Meir 1997)

Si amniotoma realizada demasiado temprano (o sea, cuando la mujer posee menos de 3 cm de dilatacin), puede resultar contraproducente y enlentecer el proceso de trabajo de parto. Empleo de amniotoma como un mtodo para estimular los trabajos de parto complicados y prolongados (Enkin 2000b). Clnica de que aumenta las contracciones uterinas y, de ese modo, mejora la evolucin del parto (Frigoletto 1995), especialmente en las mujeres con trabajo de parto prolongado.

Mtodo de acortamiento de trabajo de parto. Introducir dispositivos internos de monitorizacin fetal, como el electrodo en el cuero cabelludo fetal o el catter de presin intrauterina. Permite la visualizacin del lquido amnitico para detectar lquido amnitico teido de meconio y as identificar posibles factores de compromiso fetal (Clements 2001).La definicin proporcionada por la Organizacin Mundial de la Salud para las mujeres primparas es que ms de 18 horas de trabajo de parto se considera prolongado (Kwast 1994).

Complicaciones

Aumenta la frecuencia por hora de las desaceleraciones variables y graves.

Procidencia de cordn, compresin del cordn umbilical y deceleraciones de la frecuencia cardaca fetal, aumento de la tasa de infeccin ascendente, hemorragia de los vasos fetales o placentarios y molestias por el propio procedimiento (Busowski 1995).

Determinar la efectividad y la seguridad de la amniotoma sola para (1) el acortamiento sistemtico de todos los trabajos de parto de comienzo espontneo, y (2) el acortamiento de los trabajos de parto de comienzo espontneo, pero que se prolongaron.

Ensayos controlados aleatorios que comparaban amniotoma sola versus intencin de preservar las membranas. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorios.Embarazadas de feto nico independientemente del nmero de partos y de la gestacin al ingresar al ensayo, en trabajo de parto espontneo. Amniotoma versus intencin de preservar las membranas (sin amniotoma).

(1) Duracin del perodo dilatante (minutos); (2) cesrea; (3) satisfaccin materna con la experiencia del parto; (4) puntuacin de Apgar baja menor que siete a los cinco minutos o menor que cuatro al minuto.

(5) Duracin del perodo expulsivo (minutos); (6) trabajo de parto disfuncional (sin mejora en la dilatacin cervical a las dos horas o contracciones uterinas ineficaces [segn la definicin de los revisores]); (7) uso de alivio del dolor; (8) estimulacin oxitcica y dosis utilizadas; (9) parto vaginal instrumentado; (10) cesrea por sufrimiento fetal; (11) cesrea por trabajo de parto prolongado; (12) hemorragia prenatal (segn la definicin de los revisores); (13) hemorragia puerperal (segn la definicin de los revisores);

(14) sensacin percibida de control deficiente durante el trabajo de parto; (15) lactancia materna no establecida (segn la definicin de los revisores); (16) efectos adversos de la amniotoma: procidencia de cordn, infeccin; (17) traumatismo perineal que requiere sutura; (18) mortalidad o morbilidad materna grave; (19) hiperestimulacin uterina; (20) depresin puerperal (segn la definicin de los revisores); (21) trastorno por estrs postraumtico (segn la definicin de los revisores); (22) intervalo entre la rotura artificial de membranas y el nacimiento. (23) Ingreso a la unidad neonatal de cuidados intensivos o de cuidados especiales; (24) trazado de la frecuencia cardaca fetal subptimo o anormal; (25) sndrome de aspiracin de meconio; (26) acidosis definida como un pH de la sangre umbilical < 7,2; (27) morbilidad neonatal grave o mortalidad perinatal (p.ej. infeccin, ictericia, crisis convulsivas, sndrome de dificultad respiratoria, transmisin de VIH, traumatismo obsttrico [cefalohematoma] discapacidad infantil).

Se planific realizar los siguientes anlisis de subgrupos: nmero de partos: mujeres primigrvidas comparadas con mujeres con hijos; modalidad de parto anterior: cesrea comparada con parto vaginal y sin parto anterior; perodo del trabajo de parto: menos de 3 cm de dilatacin en el momento de la amniotoma comparado con 3 cm o ms; vigilancia fetal: monitorizacin cardaca fetal continua versus intermitente; alivio del dolor: farmacolgico versus no farmacolgico; indicacin para la intervencin: trabajo de parto disfuncional versus prctica de rutina o compromiso fetal; posicin durante el trabajo de parto: mvil versus movimiento restringido en mujeres sin epidural.

Esta revisin incluy 14 ensayos (24 publicaciones), con un total de 4 893 mujeres. Los tres ensayos ms amplios que se incluyeron (Fraser 1993; Johnson 1997; UK Amniotomy 1994; constaban de 925, 940 y 1 463 mujeres respectivamente), se realizaron en el Reino Unido. Ocho ensayos incluyeron mujeres tanto nulparas como multparas, y seis slo a nulparas. Trece ensayos slo consideraron elegibles a mujeres con una edad gestacional de al menos 36 semanas. El otro ensayo (Garite 1993) utiliz un peso fetal estimado de 2 500 a 4 000 gramos. Doce ensayos compararon la amniotoma con la intencin de preservar las membranas (sin amniotoma) sola. Dos ensayos (Barrett 1992; Stewart 1982) compararon la amniotoma con la intencin de preservar las membranas pero si las membranas todava estaban intactas en el momento de la dilatacin completa se realiz una amniotoma. La dilatacin cervical en el momento de la asignacin al azar. Este criterio oscil entre la amniotoma inmediata, independientemente de la dilatacin cervical, y la amniotoma con dilatacin cervical completa. Solamente dos ensayos informaron la satisfaccin materna con la experiencia del parto (Blanch 1998; Fraser 1991)). La medida de resultado neonatal informada con mayor frecuencia fue la puntuacin de Apgar menor que siete a los cinco minutos (cinco ensayos).

Muchas de las mujeres asignadas al grupo de control (intencin de preservar las membranas) efectivamente recibieron una amniotoma en alguno de los perodos del trabajo de parto.

Cinco ensayos con 1 127 mujeres informaron esta medida de resultado. Se observaron niveles de heterogeneidad elevados. No hubo reduccin estadsticamente significativa de la duracin del perodo dilatante

Nueve ensayos con 4 370 mujeres informaron esta media de resultado. Las mujeres del grupo de amniotoma posean un mayor riesgo de parto por cesrea en comparacin con las mujeres del grupo de control. Dos ensayos con 123 mujeres informaron los datos sobre la satisfaccin materna con la experiencia del parto.

Seis ensayos con 2 947 mujeres informaron los datos de una puntuacin de Apgar baja menor que siete a los cinco minutos. Ningn ensayo inform datos especficos de la puntuacin de Apgar menor que cuatro al minuto. Los recin nacidos de las madres del grupo de control tenan mayor probabilidad de obtener una puntuacin de Apgar menor que siete a los cinco minutos, que los del grupo de amniotoma.

Duracin del perodo expulsivo (minutos). No hubo diferencias estadsticamente significativas en la duracin del perodo expulsivo entre ambos grupos. El anlisis de subgrupos de las primparas solas revel una reduccin estadsticamente significativa en la duracin del perodo expulsivo en el grupo de amniotoma. Trabajo de parto disfuncional (sin mejora en la dilatacin cervical a las dos horas o contracciones uterinas ineficaces [segn la definicin de los revisores]) Dos ensayos con 1 005 mujeres informaron esta medida de resultado. Las mujeres del grupo de amniotoma posean un riesgo significativamente reducido de trabajo de parto disfuncional.

Trazado de la frecuencia cardaca fetal subptimo o anormal en el perodo dilatante Cuatro ensayos con 1 284 mujeres informaron esta medida de resultado. Las mujeres del grupo de amniotoma posean un mayor riesgo de trazado de la frecuencia cardaca fetal subptimo o anormal. Ninguno de los ensayos incluidos inform las siguientes medidas de resultado; hemorragia prenatal (segn la definicin de los revisores); sensacin percibida de control deficiente durante el trabajo de parto; lactancia materna no establecida (segn la definicin de los revisores); traumatismo perineal que requiere sutura; trastorno por estrs postraumtico (segn la definicin de los revisores); hiperestimulacin uterina; depresin puerperal, (segn la definicin de los revisores); intervalo entre la rotura artificial de membranas y el nacimiento; duracin de la estancia hospitalaria despus del parto; coste de la estancia hospitalaria.

El empleo de la amniotoma como intervencin podra reducir la incidencia de trabajo de parto disfuncional. Cabe destacar que este resultado estadsticamente significativo se basa en slo dos estudios, uno de los cuales (Fraser 1993) no present datos sobre la duracin de los perodos dilatante y expulsivo en los informes del ensayo. El segundo de estos estudios (Shobeiri 2007) sugiri que la amniotoma reduce la duracin de los perodos dilatante y expulsivo del trabajo de parto. No se observaron diferencias entre ambos grupos en la duracin del perodo dilatante. Hubo una disminucin estadsticamente significativa en la duracin del perodo expulsivo en el grupo de amniotoma exclusivamente en primparas. Los resultados revelan una tendencia hacia un aumento casi significativo del riesgo de cesrea en las mujeres sometidas a amniotoma. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos en cuanto al alivio del dolor. No hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto a la mortalidad materna o la mortalidad perinatal.

Hubo pruebas como para sugerir que podra haber un menor riesgo en la puntuacin de Apgar menor que siete a los cinco minutos en el grupo de amniotoma, prximo a la significacin estadstica. Se advirti que en ocho de 14 informes, ms del 30% de las mujeres asignadas al azar al grupo de control (sin amniotoma) recibi amniotoma en alguno de los perodos del trabajo de parto. La incidencia de dicha observacin oscil entre 31% y 60%.

De acuerdo con los resultados de esta revisin, no se recomienda la introduccin de la amniotoma como parte del tratamiento y el cuidado estndar durante el trabajo de parto. Se recomienda que las pruebas presentadas en esta revisin estn disponibles para las mujeres a quienes se les ofrece la amniotoma, y podran resultar tiles como base para la discusin, y para las decisiones tomadas entre las pacientes y los cuidadores. Podra resultar til informar a las mujeres como parte de la educacin prenatal.