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EL AMPUTADO EL AMPUTADO ADULTO MAYOR. ADULTO MAYOR.

CONSECUENCIAS CONSECUENCIAS FISIOLÓGICAS DE LASFISIOLÓGICAS DE LAS

AMPUTACIONESAMPUTACIONES

ATENCIÓN INTEGRAL DE LA DISCAPACIDAD

DE ORIGEN MOTÓRICOCURSOS DE VERANO U. REY JUAN CARLOS

19 al 23 de Julio de 2010

JOSE LUIS TOBARUELA GONZÁLEZ GERIATRA UNIDAD DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL

HOSPITAL VIRGEN DE LA POVEDA

Identificar el perfil del adulto mayor amputadoEvaluar el riesgo de la amputaciónValorar las complicaciones de la cirugíaDescribir las posibles complicaciones a corto plazoAnalizar los cambios biomecánicos y sus consecuenciasCuantificar el gasto cardiaco del amputadoEvaluar el gasto energéticoCalcular los requerimientos nutricionalesDetectar cambios en la farmacocinética

Epidemiología de la amputación enel adulto mayorRiesgo quirúrgico y complicaciones postoperatoriasComplicaciones a corto plazo tras la Co p cac o es a co to p a o t as aamputaciónCambios biomecánicos en el amputado y sus consecuenciasGasto cardiaco del amputadoConsumo Energético Modificación de necesidades nutricionalesConsideraciones farmacoterapéuticas

Exposición ilustrada con diapositivas(45 minutos)

Resolución de cuestiones planteadas por los asistentes y conclusiones (15 minutos)

CARACTERCARACTERÍÍSTICAS DE LA AMPUTACISTICAS DE LA AMPUTACIÓÓN EN EL N EN EL ADULTO MAYORADULTO MAYOR

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Dillingham TR, Pezzin LE, Mackenzie EJ: Limb amputaton and limb deficiency: Epidemiology and recent trendin the U.S. South Med J 95:875-879, 2003

Alto porcentaje de diabetes y enf. Vascular periféricaRequiere niveles más altos de amputación (en >80 años el 80% es supracondílea)La supervivencia a largo plazo ha mejoradoLa supervivencia a largo plazo ha mejorado pero tiene mayor morbilidad y mortalidad que el jovenEn amputados bilaterales la supervivencia a 2 años es <50% y decrece con la edad.Causa de muerte: complicación cardiaca ictus, malignización

▲• Complicaciones perioperatorias

• Complicaciones a corto plazo▲

• Complicaciones a corto plazo

▲• Complicaciones a medio y largo

plazo

▲•Complicaciones perioperatorias

► RIESGO

QUIRÚRGICO

► MORBILIDAD

POSTOPERATORIA

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Edad: Riesgo de muerte del 5% a los80 años y <2% en jóvenes. Se duda sila edad es un factor independiente demortalidad o el mayor riesgo se debe ala mayor concurrencia de patologíacrónica.

Lubin MF. Is age a risk factor for surgery? Med Clin North Am 1993;77(2):327-33.Florianello F, Caron S. Colorrectal pathology. Analysis and comparison between patients of different ages. GChir 1993;14(4-5):223-5.Clement SB. Postoperative considerations. Geriatric surgical patients and cardiovascular function. TodaysSurg Nurse 1997;19(5):19-22.Nogal LM del, Cruz Jentaff AJ, Rivero Casado JM. The results of a program of preoperative hospitalassesment of geriatric patients. Ann Med Intern 1992;9(12):591-7.

Estado general: la presencia deenfermedad aumenta la mortalidadproporcionalmente a su gravedad. El30% de ancianos padece 3 o másenfermedades y el 80% presenta almenos un factor de riesgo.(Clasificación riesgo quirúrgico A.S.A.)

CLASIFICACIÓN DE LA AMERICAM SOCIETY OF ANESTHESIA (A.S.A.) DE RIESGO QUIRÚRGICO

CLASE III: Paciente con enfermedad sistémica grave

CLASE II: Paciente con enfermedad sistémica leve

CLASE I: Paciente sano

CLASE VI: Paciente con muerte cerebral pendiente de donación de órganos

CLASE V: Paciente moribundo que no sobrevivirá sin cirugía

CLASE IV: Paciente con enfermedad sistémica grave que puede ser mortal

Todo > 80 años se incluye al menos en la clase IISi es cirugía urgente se añade la letra “E” a la Clase

Estado funcional: El riesgo es mayor ensujetos dependientes (9,7 veces mayor enmuy dependientes)Estado nutricional: Mayor mortalidad enpacientes con pérdida de peso >20% previop p p pa la cirugía. Incidencia de complicaciones 4veces mayor si Albúmina sérica < 3,5 g/dl.Estado psicológico: Una actitud positivamejora el pronóstico. La demencia se asociaa mayor morbilidad. La mortalidad puedeser hasta un 52% mayor en el demente.

Patología cardiaca: Es responsable del 12%de complicaciones quirúrgicas y del 20 % delas muertes potencialmente prevenibles. Lacardiopatía isquémica, insuficienciacardiaca valvulopatía y arritmias aumentancardiaca, valvulopatía y arritmias aumentanel riesgo. El Índice Multifactorial Modificado(corrección del Índice de Goldman según laprevalencia de la patología) valora esteriesgo.

CRITERIOS DE GOLDMAN Puntos

Mayores de 70 años 5

Infarto Miocárdico 0 a 6 meses previos 10

Auscultación de galope o injurgitación yugular 11

Estenósis aórtica moderada o severa 3

Ritmo no sinusal o Enf. senoauricular 7

E i l i l 5/ i ECG 7

CRITERIOS DE GOLDMAN DE RIESGO CADIOVASCULAR

Estrasistoles ventriculares >5/min en ECG 7

Condición médica general mala 3

Cirugías Aórta, Intratoráxica o Intraabdominal 3Cirugías de Emergencia 4

Goldman Puntuación % Complicación Grave

% de Complicaciones Menor

% Muerte Cardíaca

I 0 a 5 0,7 % 1 % 0,22 %II 6 a 12 5 % 7 % 2 %III 13 a 25 11 % 14 % 2 %IV 26 o más 22 % 78 % 56 %

Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med. 297:845-850, 1977

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•< 6 meses previa a la cirugía ………………………………… 10•>6 meses previo a la cirugía ……………………………..…… 5 Infarto miocardio•Clase III (camina llano 1-2 manzanas -sube escalaeras………….…… 10•ClaseIV (con cualquier actividad) ……………………………………….… 20•Angina Inestable ………………………………………………………… ……. 10

Angina•< 1 semana antes de la cirugía …………………………...… 10•> 1 semana antes de la cirugía …………………...………… 5Edema alveolar

•Sospecha de estenosis aórtica ………………………………. 20Valvulopatía•Ritmo sinusal con extrasístoles auriculares o no sinusal… 5

í l lArritmias

ÍNDICE MULTIFACTORIAL MODIFICADO

•> 5 extrasístoles ventriculares en ECG preoperatorio ……. 5Arritmias

•Mal estado general ………………………………………………. 5Mal estado general

•Edad mayor de 70 años ……………………………………… 5>70 años

•Intervención de Urgencia ………………………………….…. 10Cirugía Urgente

Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med. 1986; 1:211-9.

Clase I 0 a 5 puntos Riesgo AceptableClase II 6 a 10 puntos Riesgo ModeradoClase III 11 a 40 puntos Riesgo AumentadoClase IV Más de 40 puntos Riesgo Muy Aumentado

Patología pulmonar: responsable del 40% detodas las complicaciones y del 20 % de lasmuertes. En el EPOC hay dificultad para la toseficaz que movilice las secreciones en elpostoperatorio. El ajuste del tratamientobroncodilatador y la fisioterapia respiratoriabroncodilatador y la fisioterapia respiratoriaprevia pueden disminuir las complicacionestras la cirugía.Función renal y hepática: si están alteradaspueden disminuir el aclaramiento de diferentesfármacos utilizados por el anciano y de lasdrogas utilizadas durante la anestesiaaumentando la morbimortalidad.

En las primeras 72 horas puedenaparecer complicaciones quecomprometan el resultado de lacirugía, empeoren el pronósticofuncional o conduzcan a lafuncional o conduzcan a lamuerte. Su rápida identificacióny adecuado manejo mejoran losresultados.

Las complicaciones más frecuentes son:Problemas respiratorios: hipoxia inducidapor analgésicos opiáceos, reagudizacióndel EPOC, neumonías aspirativasCuadro confusional: con deliriosCuadro confusional: con delirios,alucinaciones y trastornos de conductadesde leves a muy graves. Deteriorocognitivo transitorio que no siemprerevierte por completo

Dolor: de difícil controlComplicaciones cardiacas: insuficienciacardiaca, alteraciones del ritmo, alteracionesde TA (hipo o hiper).Alteraciones hidroelectrolíticasAlteraciones hidroelectrolíticasOtras complicaciones: entre otras destacanestreñimiento, retención aguda de orina,trastornos de la alimentación, úlceras porpresión, etc.

C li i l▲

•Complicaciones a corto plazo

ALTERACIONES DE LA PIEL DEL MUÑÓN

SENSIBILIDAD CICATRICIAL

NEUROMA

ESPOLÓN ÓSEO

DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA

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Las lesiones del muñón se producen poralteraciones de la cicatrización o problemascon el encaje de la prótesis. Pueden provocardolor y dificultades en el encaje que hay quetratar precozmente:

Prurito: por reacción cutánea al material delcono protésico o higiene inadecuadaInflamación o erosión superficial: porincorrecta alineación de la prótesis que nodistribuye uniformemente la presión o rocepor ajuste inadecuado

Micosis: debido a higiene inadecuada ymantenimiento de humedad en el muñón.Piel de naranja: aparece en la región distaldebido a falta de contacto entre el cono y elmuñón y puede originar ulceraciones ey p ginfección.Quistes y Abscesos: originados por rocerepetido entre el muñón y el cono. Si elquiste no drena espontáneamente hay quehacerlo quirúrgicamente y hay que tratar lainfección cuando exista.

Dehiscencia de la sutura: Puede ser parcialo total y retrasar o impedir la cicatrizaciónInfecciones de partes blandas:Afectandopiel y tejido celular subcutáneoo o incluso amúsculo.Osteomielitis:Infección ósea de dificiltratamiento y resoluciónDermatitis: Que dificulta o impide el uso dela prótesisNecrosis del muñón:Con frecuencia conducea amputaciones más proximales

Dehiscencia de herida quirúrgica

http://www.worldwidewounds.com/2006/september/Harker/Wound-Healing-Complications-Limb-Amputation.html

Necrosis del Muñón

http://www.worldwidewounds.com/2006/september/Harker/Wound-Healing-Complications-Limb-Amputation.html

Dermatitis del Muñón

http://www.worldwidewounds.com/2006/september/Harker/Wound-Healing-Complications-Limb-Amputation.html

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Infección del Muñón

Las alteraciones de la sensibilidad puedenaparecer por defecto o por exceso.La hiposensiblidad o anestesia de la zonapuede generar lesiones en zonas decontacto con el cono de la prótesiscontacto con el cono de la prótesis.También pueden aparecer parestesias ohipersensibilidad que, a veces, requerirántto. farmacológico

Se forma en el proceso de cicatrización delnervio seccionado y puede generar dolorneuropático cuando no queda protegido por lamasa.

El tratamiento con ultrasonidos durante 5-10dí l fidías suele ser eficaz.

Se debe modificar el cono protésico para evitarla presión

Son útiles las infiltraciones con corticoides y/oanalgésicos, crioterapia, o vendaje del muñón.

La extirpación quirúrgica del neuroma nosiempre da resultados satisfactorios.

Consiste en una excrecencia ósea formada en el extremo distal del hueso amputado.Puede palparse o identificarse sólo por RX.Cuando coincide en la zona de apoyo del

ñó d d i d l difi lt lmuñón puede producir dolor que dificulte el encaje de la prótesis.El único tratamiento eficaz es la resección quirúrgica.

Es un dolor referido a la parte de la extremidadamputadaDebe diferenciarse del dolor del muñónresidual o de la sensación de miembrofantasma (no dolorosa)P dPuede presentarse como◦ sensación de calambre o presión◦ dolor quemante◦ sensación de dolor lancinante.Las disestesias, parestesisas e hipoestesias

quedan excluidas de la definición aunque confrecuencia coexisten con el dolor del miembrofantasma

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•Complicaciones a medio y largo ▲

gplazo

PATOLOGÍA DE COLUMNA

PATOLOGÍA DE CADERA Y RODILLA

MODIFICACIONES DEL GASTO CARDIACO

CONSUMO ENERGÉTICO

CAMBIOS EN REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

CAMBIOS FARMACOTERAPÉUTICOS

La pérdida de una extremidad originacambios biomecánicos que producensecuelas del aparato locomotor debido alos ajustes realizados para compensar lapérdida y recuperar la funcionalidadpérdida y recuperar la funcionalidad.También se originan importantes cambiosfisiológicos por la pérdida de un porcentajeimportante de la masa corporal que setraducen en modificaciones del gastocardiaco y de las necesidades nutricionales.

PATOLOGÍA DE LA COLUMNAPATOLOGÍA DE LA COLUMNA

La pérdida de una extremidad producemodificación del centro de gravedad que seagrava durante la marcha generando:

Posturas anormalesAlt ió d l b l l dAlteración del balance muscular deagonistas-antagonistasTrastornos de la marchaDolores en un 50% de amputados,desviaciones de columna en un 60% ypatologías articulares con menos frecuencia

PATOLOGÍA DE CADERA Y RODILLAPATOLOGÍA DE CADERA Y RODILLA

En la amputación de un MI el miembro sanotiende a la abducción para equilibrar elcuerpo desplazando el centro de gravedad .El cambio de las líneas de carga y elaumento de esta genera mayor desgastearticular, que conducen a la artrosis, yalteraciones vasculares óseas quecomprometen su nutrición.En las articulaciones y huesos de laextremidad amputada también se producesobrecarga y sufrimiento articular y óseo alreiniciar la deambulación

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MODIFICACIONES DEL GASTO CARDIACOMODIFICACIONES DEL GASTO CARDIACO

Disminuye:◦ la capacidad de alcanzar FV elevadas◦ la capacidad de reducir el volumen sistólico final◦ la capacidad para elevar la fracción de eyección◦ El tiempo de diástoleEl tiempo de diástoleAumenta:◦ el volumen de eyección◦ el volumen diastólico final del VI◦ el mecanismo de Frank-Starling◦ El tiempo de sístole (dificultades de relajación)

El paciente geriátrico amputado se ve sometidoa un sobreesfuerzo durante el entrenamientoque pone a prueba su corazón envejecido.El reentrenamiento de la marcha de un sujetocon amputación de un miembro inferior porcon amputación de un miembro inferior porencima de la rodilla puede suponer unincremento de hasta el 80% del gasto cardiaco.Las modificaciones fisiológicas del corazónproducidas por el envejecimiento se une a loscambios producidos por la patologíacardiovascular que ha originado la amputación

CONSUMO ENERGÉTICOCONSUMO ENERGÉTICO

Velocidad(metros/minuto)

Cadencia(pasos/minuto)

Zancada(metros)

ML MN MR ML MN MR ML MN MR

ML: Lenta; MN: Normal; MR: Rápida

Mujer37 78 99 68 118 137 0,89 1,32 1,24

Hombre48 82 110 76 108 125 1,03 1,51 1,67

Ambos43 80 106 72 113 131 0,97 1,42 1,47

Waters RL, Hislop HJ, Perry J, Antonelli D: Energetic application to the study and management of locomotor disabilities. Orthop Clin N Amer 9:351-377, 1978.

Marcha Rápida

Consumo de O2 (ml/kg-minuto)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Reposo

Bipedestación

Marcha Normal

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Velocidadmetro/min

Consumo O2 Ml/kg/min

Gasto O2/mmg/kg/met

PulsoLat/min

(RIR) Ratio Intercambio Respiratorio

Marcha

EdadMN MR MN MR MN MR MN MR MN MR

6-12 70 88 15,3 19,6 0,22 0,22 114 127 0,84 0,876 12 70 88 15,3 19,6 0,22 0,22 114 127 0,84 0,87

13-19 73* 99 12,9* 19,2 0,18 0,20 97 117 0,76 0,82

20-59 80* 106* 12,1* 18,4* 0,15* 0,17 99 124* 0,81 0,92

60-70 74* 90* 12,0 15,4* 0,16* 0,17 103 119* 0,85 0,92

Waters RL, Hislop HJ, Perry J, Antonelli D: Energetic application to the study and management of locomotor disabilities. Orthop Clin N Amer 9:351-377, 1978.

El símbolo * Indica diferencias sg¡ignificativas (= p>0,05 ) respecto edades menores)MN: Marcha Normal; MR: Marcha Rápida

El consumo de O2 disminuye con la edad sin diferencias significativas entre el adulto joven (20-59 a) y el mayor (60-80)El Consumo de O2 es aprox. un tercio (32%) del Consumo Máximo (VO2 Max) en el adulto ydel Consumo Máximo (VO2 Max) en el adulto y casi la mitad (48%) en el anciano (>75 a)El Ratio de Intercambio respiratorio (salida CO2/Entrada O2) es ≤ 0,85 que indica que no es necesario el trabajo anaerobioEl descenso del VO2 Max en el anciano le acerca al trabajo anaerobio, sobre todo si aparecen trastornos de la marcha

El consumo de O2 es similar en niños y adolescentes y sólo ligeramente mayor en adultos (20-59)El consumo O2 es significativamente menor (p<0 05) en el adulto mayor (60 80) debido(p<0,05) en el adulto mayor (60-80) debido a una disminución de la velocidad del pasoLos adultos jóvenes (20-59) y mayores (60-80) se aproximan al trabajo anaerobio

Velocidad(metro/min)

Consumo O2Ml/kg-min

Gasto O2/mMl/kg-metro

PulsoLatidos/min

VACULARSupracondílea 36 10,8 0,28 126Infracondílea 45 9,4 0,20 105Amp. Syme 54 9,2 0,17 108QUIRÚRICAHemipelvect. 40 11,5 0,29 97Desart.cadera 47 11,1 0,24 99TRAUMÁTICASupracondílea 52 10,3 0,20 111Transcondílea 61 13,4 0,20 109Infracondílea 71 12,4 0,16 106

(24) Nowrozzi F, Salvanelli ML: Energy expenditure in hip disarticulation and hemipelvectomy amputees. Arch Phys Med Rehabil 64:300-303, 1983.

El consumo de O2 es mayor aunque en la deambulación con prótesis se aproxima al consumo del no amputadoEl consumo aumenta con el nivel de amputaciónLa velocidad de la marcha disminuye cuandoLa velocidad de la marcha disminuye cuando aumenta el nivel de amputación para evitar el excesivo consumo de O2Para el mismo nivel de amputación el consumo de O2 es superior y la velocidad de la marcha menor en el amputado vascular vs. traumático

El amputado vascular suele tener comorbilidad que dificulta la marcha y aumenta el gastoCaminar con muleta tiene más consumo energético que hacerlo con prótesisenergético que hacerlo con prótesisEl amputado supracondíleo consume más O2 porque suele precisar prótesis y muletaPocos ancianos amputados vasculares altos consiguen protetización y lo hacen con marcha lenta, alto consumo y mayor riesgo vascular

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No hay diferencias importantes en la velocidad de la marcha y el consumo de O2 para diferentes longitudes del muñón de amputación infracondíleaSiempre que sea posible conviene preservarSiempre que sea posible conviene preservar la rodilla en la ampuación

(34) Traugh GH, Corcoran PF, Reyes RL: Energy expenditure of ambulation in patients with above-knee amputations. Arch Phys Med Rehabil 56:67-71, 1975.(43) Waters RL, Perry J, Antonelli D, Hislop H: The energy cost of walking of amputees-Influence of level of amputation. J Bone Joint Surg 58(A):42-46, 1976.(32) Steinberg FU, García WJ, Roettger RF, Shelton DJ: Rehabilitation of the geriatric amputee. J Am Geron Soc 22:62-66, 1974.14) González EG, Corcoran PJ, Reyes RL: Energy expenditure in below-knee amputees: Correlation with stump length. Arch Phys Med Rehabil 55:111-119, 1974.(18) Hunt AK: in Waters RL, Perry J, Chambers R: Energy expenditure of amputee gait. In Lower Extremity Amputation, Philadelphia, W.B. Saunders, (in press).

Velocidad(metro/min)

Consumo O2Ml/kg-min

Gasto O2/mMl/kg-metro

PulsoLatidos/min

VACULAR

Syme/Syme 62 12,8 0,21 99

Infrac/Infrac 40 11 6 0 31 113Infrac/Infrac 40 11,6 0,31 113

Prótesis Stubby 46 9,9 0,22 86

TRAUMÁTICA

Infrac/Infrac 67 13,6 0,20 112

Suprac/Suprac 54 17,6 0,33 104

El amputado bilateral tiene mayor consumo energético que el unilateralLos amputados vasculares tienen mayor consumo de O2 y menor velocidad de marcha que los traumáticosmarcha que los traumáticosEl consumo de O2 es mayor cuanto más alto es el nivel de amputaciónEl consumo de un amputado infracondíleo bilateral es inferior al de un supracondíleo unilateral

El amputado bilateral vascular raramente alcanza una deambulación funcional si una amputación es supracondílea.Las prótesis tipo “stubby “ sonLas prótesis tipo stubby son poco estéticas pero pueden ser una buena solución funcional.

(43) Waters RL, Perry J, Antonelli D, Hislop H: The energy cost of walking of amputees-Influence of level of amputation. J Bone Joint Surg 58(A):42-46, 1976.(35) Wainapel SF, March H, Steve L: Stubby prostheses: An alternative to conventional prosthetic devices. 66:264-266, 1983. (10) Deboe LL, WittPL, Kadaba MP, Reyes R, Cochran GV: An alternative to conventional prosthetic devices. Arch Phys Med Rehabil 66:264-266, 1983.(14) González EG, Corcoran PJ, Reyes RL: Energy expenditure in below-knee amputees: Correlation with stump length. Arch Phys Med Rehabil 55:111-119, 1974.

CAMBIOS EN REQUERIMIENTOS NUTRICIONALESCAMBIOS EN REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

Gasto energético basal (GEB) Kcal/día(Ecuación de Harris y Benedict )

◦ Hombres = 66,47 + (13,75 x Peso) + (5,0 x talla) – (6,76 x edad) ◦ Mujeres = 655,1 + (9,56 x Peso) + (1,85 x talla) – (4,67 x edad)

Índice de Masa Corporal (IMC)◦ IMC: [ Peso(kg)/ Talla2 (m) ]

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Cálculo del Peso en el AmputadoPorcentaje del peso total perdido según el

nivel de amputaciónMiembro inferior entero 15,6 %Muslo 9,7%Pi 4 5%Pierna 4,5%Pie 1,4%Miembro superior entero 4,9%Brazo 2,7%Antebrazo 1,6%Mano 0,6%

Las fórmulas habituales de cálculo de GEB no discriminan entre la diferente actividad metabólica de cada uno de los tejidos

Cálculo de la talla en el Amputado M.Inferior

Amputado Unilateral (no bipedestación): Fórmula talón-rodilla

H b (2 02 l i ) (64 19 (0 04 d d ñ ))◦ Hombre = (2.02 x altura pierna cm) + (64.19 –(0.04 x edad años))◦ Mujer = (1.83 x altura pierna en cm) + (84.8- (0.24 x edad años))

Biamputado:Talla por la Brazada: El doble de la medición de la longitud entre la Horquilla esternal y el extremo del dedo corazón.

Gasto energético Total (GET)GET= GEB x Factor de Actividad ( o factor de estrés)

Tipo de actividad Factor de actividad

Reposo 1

Muy ligera (conducir, coser, planchar) 1,5

El sobreesfuerzo del amputado para la marcha vaunido a un aumento considerable del gasto deenergía respecto al no amputado

uy ge a (co duc , cose , p a c a ) ,5

Ligera (caminar en llano) 2,5

Moderada (bailar, montar en bicicleta, jugar al tenis)

5

Intensa (nadar, escalar, jugar al fútbol) 7

Porcentaje de Incremento del gasto energético según tipo y nivel de amputación

Traumática Infracondílea 7%

Traumática Supracondílea 33%

Vascular Infracondílea 13%

Vascular Supracondílea 87%

Bilateral Infracondílea/Infracondílea 33%

Bilateral Supracondílea/Supracondílea 120%

El ajuste idóneo de la dieta es de radicalimportancia en estos pacientes y debeintentar:◦ Aportar la energía necesaria para unaAportar la energía necesaria para una

rehabilitación adecuada◦ Evitar una dieta excesiva que contribuya

al sobrepeso del paciente y dificulte larehabilitación. CAMBIOS FARMACOTERAPÉUTICOSCAMBIOS FARMACOTERAPÉUTICOS

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Envejecimiento fisiológico y Farmacocinética

Disminución del 10-15% del agua corporal total

Aumento de concentración sérica de fármacos hidrosolubles

Aumento de masa grasa: 18-36% depósito y aumento de vida media en varones y 33-45% en mujeres de fármacos liposolubles.

Hipoalbuminemia frecuente aumento fármaco libre no ligado a proteinas

Disminución de la actividad enzimática, del número de

hepatocitos y de la perfusión hepática

Disminución del metabolismo en situaciones de estrés o dobrecarga

Disminución del numero de nefronas, del filtrado glomerular y

de la función tubular

Disminución de la excreción en situaciones de estrés o dobrecarga

Función renal en el Amputado

Cl Cr (ml/min) =[140-edad (años)] [peso (kg)]

Una reducción de peso condiciona una disminución del Aclaramiento de Creatinina (Cl Cr)

Cl Cr (ml/min) [72] [creatinina sérica (mg/dl)]

Función renal en el Amputado Vascular

Descenso del flujo renal Disminución del VFG

Disminución de función renal

Disminución de aclaramiento del

fármaco

Descenso del flujo hepático

Disminución de la función hepática

Descenso del metabolismo

hepático

Aumento de la vida media del fármaco

Descenso vascularización

intestino delgado

Disminución absorción del

fármaco

Disminución del fármaco en

sangre

Descenso de Eficacia del fármaco

Descenso vascularización

periférica

Disminución de la disponibilidad

celular del fármaco

Descenso activación receptores

Disminución de acción del fármaco

Aunque el margen terapéutico de la mayoría de los fármacos es amplio deberemos considerar el ajuste de dosis en pacientes con amputaciones amplias o múltiplescon amputaciones amplias o múltiples.

Especial interés en fármacos cuyo ajuste de dosis precisa de un control más específico (Insulina, el Sintrom® o la digoxina).

▲ La principal causa de amputación en el anciano es la patología vascular

▲ La extremidad más frecuente afectada es la inferior

▲El anciano requiere niveles más altos de amputación

▲El anciano tiene mayor morbilidad y mortalidad

▲Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son problemas respiratorios, cuadro confusional, dolor, ICC y arritmias

▲ A corto plazo pueden aparecer alteraciones de la piel del muñón, sensibilidad cicatricial, neuroma, espolón óseo y dolor del miembro fantasma

▲ Los cambios biomecánicos producidos en el amputado de MI generan patología en columna, rodilla y cadera.

▲ El reentrenamiento de la marcha produce un aumento del gasto cardiaco (hasta el 80%) a un corazón habitualmente enfermo.

▲ El Gasto energético (consumo de O2) es mayor en la marcha del amputado y se incrementa en el vascular frente al traumático

▲ A medida que aumenta el nivel de amputación se incrementa el gasto energético y desciende la velocidad de la marcha

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▲ La protetización aproxima el consumo energético al de la marcha normal. El uso de muleta/s incrementa mucho el gasto

▲ El amputado bilateral tiene mayor consumo energético

▲ La dieta del amputado debe evitar sobrepeso y administrar todos los requerimientos necesarios

▲ Para calcular los requerimientos nutricionales hay que descontar el peso del miembro amputado y considerar el aumento del gasto.

▲ Es conveniente monitorizar los fármacos utilizados en el paciente con amputaciones amplias y/o múltiples

jltobaruela@terra.es