Ana Mª Mateos Lardiés · 2019-04-02 · completar la dieta: Comenzar por el segundo plato ......

Ana Mª Mateos Lardiés

Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC)

ALIMENTACIÓN BÁSICA

TRADICIONAL

NP

N.ENTERAL

SUPLEMENTOS

ALIMENTACIÓN

TEXTURA

MODIFICADA (ATM)

1. Alimentación básica tradicional:” trucos” para

completar la dieta:

✓ Comenzar por el segundo plato

✓ “picotear”

✓ Tener comida preparada

✓ Enriquecer la dieta

1. Alimentación básica tradicional: enriquecer los platos:

En calorías En proteínas

-Aceite de oliva a cremás o purés

-Aceite de oliva en pan

-Fruta en postres lácteos, ensaladas

-Miel, azúcar en postres dulces

-Leche en polvo o queso en cremas,

purés, salsas, tortillas, purés

-Jamón o trocitos de carné o pescado

en puré, caldos.

-Frutos secos, sésamo en

ensaladas, batidos, yogures

-cereales (sémola, quinoa en

caldos, sopas, cremas, consomés,

purés u otros cereales en batidos,

yogures, etc)

2. Alimentación de textura modificada (ATM)

Alimentación básica adaptada (ABA)

Criterios de inclusión de dieta ATM:

.Ausencia de piezas dentales

.Xerostomía

.Deterioro cognitivo

.Enfermedades con alteraciones neuromusculares

(parkinson, ELA, etc)

.Tumores

.Infecciones orales

.Disfagia

.etc

Síntomas manifiestos de la disfagia

orofaríngea:➢ Dificultad para tragar

➢ Regurgitación nasal

➢ Tos durante o tras la ingesta de alimentos o líquidos

➢ Sensación de obstrucción

➢ Perdida de peso

➢ Restos de alimentos en la cavidad bucal

➢ Babeo

Síntomas silentes de la disfagia orofaríngea:➢ Cambios en los hábitos alimenticios

➢ Carraspeo laríngeo

➢ Evitación de los alimentos

➢ Prolongación del tiempo de la comida

➢ Voz húmeda

➢ Infecciones respiratorias frecuentes

➢ El 40% de las disfagias orofaringeas son silentes

Relacionadas con vías

respiratorias

INSEGURIDAD

Relacionadas con la

ingesta de nutrientes

INEFICACIA

Broncoaspiración

Neumonía bacteriana

Obstrucción

Desnutrición

Deshidratación

Disminuyen la calidad de vida.

Aumentan el índice de hospitalización.

Riesgo de mortalidad.

REGLA DEL 50%

50% de los pacientes que

aspiran desarrollan una

NEUMONÍA

50% MORTALIDAD asociada a la

neumonía

50%

Deglución normal

Disfagia silente

Triturada

Blandamecánica

Fácil masticación

Normal

B. D. A. 2002 – A.D.A. 2003

2. Alimentación de textura modificada

Adaptación de sólidos

La trituración de alimentos

con el fin de modificar su

consistencia, es una práctica

habitual en domicilios y

centros sanitarios.

Está indicada en pacientes con problemas de

masticación o deglución.

Dieta “turmix”

Fuente de la imagen:

https://www.dimequecomes.com/2013/03/la-comida-de-

hospital-desde-el-otro-lado.html

El uso continuado de las dietas turmix puede

producir déficits nutricionales considerándose

éstas como un factor de riesgo de

desnutrición* por presentar menor contenido de

nutrientes(proteínas y vitaminas) y ser su ingesta

menor a la recomendada.

*Montoya Oliver MJ, Sanz Paris A, Gutiérrez Rojas S, et al.Dieta por túrmix en pacientes hospitalizados como factor de riesgo de desnutrición. Nutr Hosp 2004; 19 (S1): 8.

Limitaciones de la dieta “turmix”

Fuente de la

imagenhttp://www.saborus.com/recet

as/crema-de-verduras-52/

Presentan alto riesgo higiénico debido a la

manipulación necesaria en su preparación:

➢Alimentos con alto contenido en agua.

➢Elevada manipulación (pelado, troceado,

lavado, mezclado y triturado).

➢Dificultad para mantener a una temperatura

segura el alimento durante todo el procesado.

65ºC COCINADO Muerte de la mayoría de losgérmenes

45ºCZONA DE PELIGRO

Temperatura óptima decrecimiento de los gérmenes

15ºC Se debe evitar mantener losalimentos a estas temperaturas

4ºC REFRIGERACIÓN Multiplicación lenta de losgérmenes

-18ºC CONGELACIÓN Los gérmenes no puedenmultiplicarse, pero no mueren yal descongelar el productovuelven a crecer

“Turmix” vs. ATM

Triturado tradicional ATM o ABA

-Valor nutricional variable, posible insuficiencia, densidad calórica baja-Textura variable, presencia de espinas, huesecillos...-Sabor repetitivo-Mucho tiempo de elaboración-Elevada manipulación

-Repetición obligada

-Valor nutricional adecuado,exacto y constante-Textura suave y homogénea

-Variedad de sabores-Preparación sencilla y rápida-Escasa manipulación. Seguridad microbiológica-Alternancia con platos caseros, mezcla o sustitución

Importante CUIDAR LA PRESENTACIÓN

Líquidos y Líquidos

espesos de forma natural

Viscosidad: 1-50 cP

Líquidos y líquidos espesos

Puede beberse con pajita y desde una taza

Viscosidad:

50-350 cP

NéctarSuavemente

espeso

No puede sorberse con pajita. Se puede tomar de una taza o con cuchara

Viscosidad:

351–1750cP

Sólo se toma con cuchara y mantiene su forma.No puede beberse

Viscosidad: >1750cP

PuddingExtremadamente

espesoMiel

Moderadamente espeso

BDA 2002 – ADA 2003 – DAA2007

2. Alimentación de textura

modificada

Adaptación de líquidos



TEXTURA DESCRIPCIÓN EJEMPLOS

1. Líquida clara

-No deja capa en el recipiente que lo contiene Agua, infusiones, café, caldo

2. Néctar-Deja fina capa en el recipiente que lo contiene-Puede sorberse con pajita-Puede ser bebido directamente

Néctar de melocotón, zumo de tomate, crema de calabacín, líquido claro con suficiente espesante

3. Miel-Deja capa gruesa en el recipiente que lo contiene-Al verterlo cae muy despacio o gotea-No puede sorberse con pajita-Puede ser bebido directamente

Fruta triturada, líquido con suficiente espesante

4. Pudding-No cae al verterlo-Adopta forma del recipiente que lo contiene-Puede ser bebido directamente-Debe tomarse con cuchara

Gelatina, líquido con suficiente espesante

o Recursos “culinarios”

o Espesantes comercialesNéctar Miel Pudding



Almidón + gomas

+ malltodextrinas

Almidón

Malto-

dextrinas

Almidón 100%

Gomas

Gomas

Formulación de espesantes

1ª generación 2ª generación

100% almidón Gomas, maltodextrina

Financiación 100% SS Financiación 100% SS

Mayor carga glucémica Menor carga glucémica

Una vez espesado puede calentarse Una vez espesado puede calentarse

Resultados ligero color en agua Resultados claros en agua

No resistente 100% a amilasa

salivar

Resistente 100% a amilasa salivar

Dosificación diferente para el mismo

nivel de viscosidad de distintos

líquidos

Dosificación única para el mismo

nivel de viscosidad de distintos

líquidos

15-20ml 10ml 5 ml


Adaptación de volumen

➢ Ambiente relajado y tranquilo, evitar distracciones

➢ Paciente en alerta, concentrado. No hablar cuando se

tiene la comida en la boca.

➢Mantener comida en la boca y tragarla en el momento

conveniente. No dar nueva cucharada hasta que tenga la

boca vacía.

➢ Fomentar la autonomía supervisada.

➢ El cuidador puede estimular si no hay respuesta a la

comida.

➢ Extremar la higiene de la cavidad antes y después de la

ingesta.


Adaptación alimentaria y postural


Adaptación alimentaria y postural

Posición de

seguridad

➢ Utilización del menaje adecuado que favorezca seguridad

y autonomía del paciente.

Utilización de texturas homogéneas y sin grumos evitando

hebras, espinas y/o semillas.

➢ Alimentos con dobles texturas o

que desprenden líquidos al

morderse o aplastarse (sopas con

fideos, legumbres caldosas, arroz

con leche o frutas).

➢ Alimentos pegajosos (pan de

molde, caramelos, miel).


Evitar alimentos de riesgo

Utilización de texturas homogéneas y sin grumos evitando

hebras, espinas y/o semillas.

➢ Alimentos que fundan en la boca o

cambien de estado (helados).

➢ Alimentos que se desmenuzan

(galletas, biscotes, colines).

➢ Alimentos duros (frutos secos).

➢ Alimentos que resbalen en la boca

(almejas, guisantes).


Evitar alimentos de riesgo

Paciente desnutrido y disfágico, medidas a tomar.

Resumen

Recomendaciones dietéticas para la disfagiaPOSTURALES ALIMENTOS DE RIESGO ADAPTACIÓN DE TEXTURAS

-Posturas de seguridad

-Ambiente relajado y paciente

concentrado

-Tragar el bolo en el momento

conveniente

-Menaje adecuado

-Extremar higiene

-Dobles texturas o que despenden

líquidos al morderse

-Alimentos pegajosos

-Alimentos que se desmenuzan,

duros.

-Alimentos que se resbalen

Adaptación de volumen y texturas:

TEXTURAS SÓLIDAS:

-Normal, fácil masticación, blanda

mecánica, triturada

TEXTURAS LÍQUIDAS: espesantes

comerciales / técnicas culinarias.

-Líquido claro, néctar, miel, pudding

Fórmulas nutritivas que contienen en cantidades importantes

uno o varios nutrientes en un volumen determinado, y han

sido diseñadas para complementar los alimentos de consumo

ordinario que son insuficientes para cubrir las necesidades de

pacientes.

Suplementos nutricionales

Deben estar inscritos en el Registro Sanitario de Alimentos como “

Alimentos para Usos Médicos Especiales “. Con carácter general se

entiende que se trata de fórmulas nutricionalmente completas ,

incluyéndose únicamente módulos en el tratamiento de situaciones

metabólicas especiales


Los alimentos para usos médicos especiales se clasificarán en:

a) alimentos nutricionalmente completos con una formulación en nutrientesnormal, que, si se consumen de acuerdo con las instrucciones del fabricante,pueden constituir la única fuente de alimento para sus destinatarios;

b) alimentos nutricionalmente completos con una formulación en nutrientesespecífica adaptada para determinadas enfermedades, trastornos o afeccionesque, si se consumen de acuerdo con las instrucciones del fabricante, puedenconstituir la única fuente de alimento para sus destinatarios;

c) alimentos incompletos con una formulación normal o una formulación ennutrientes específica adaptada para determinadas enfermedades, trastornos oafecciones, que no son adecuados para servir como única fuente de alimento.

Los alimentos contemplados en las letras a) y b) del apartado 1 pueden asimismoutilizarse como sustitutivo parcial o complemento de la dieta del paciente

1.-Dieta completa

2.-Predominio de 1 tipo de nutriente (completa o no)

.Suplementos proteicos

.Suplementos energéticos

.Suplementos proteico-energéticos

.Suplementos especiales

3.- Dieta incompleta (1 ó varios nutrientes)

Tipos de suplementos nutricionalessegún la composición:

o Preparado nutricional completo o no en cuanto a su

composición

o Administrado por vía oral

o Permite dosificación determinada del producto (debe

tomarse en pequeñas cantidades)

o Complementa o mejora una dieta oral insuficiente

o Tiene un propósito médico

o Se puede espesar


Elección del SN:

1. Cantidad y tipo de nutrientes que ingiere el individuo a

través de la AT o de la ABA

1. Capacidad para digerir y absorber los nutrientes

1. Patología de base

1. Composición nutricional del suplemento

1. Características organolépticas/ presentación

1. Financiación/precio

Elección del SN:

Hora de administración:

o Al despertar por la mañana

o Entre comidas al menos 60 minutos antes o como postre

o En pequeñas tomas (50ml) a lo

largo del día (con medicamentos…)

o Antes de acostarse


Conservación/utilización en buen estado:

o No calentar, se puede templar (baño maría)

o No utilizar para preparar postres (suelen necesitar

cocciones a altas temperaturas)

o Una vez abierto,

máximo 24 horas y en la nevera


o Mejoran el estado nutricional

o Favorecen el aumento de peso

o Mejoran respuesta inmunológica y reducen infecciones

o Aceleran la cicatrización y disminuyen el riesgo de UPP

o Disminuyen el número de complicaciones

o Reducen número de caídas

o Reducen estancia hospitalaria

o Favorecen una mayor independencia para las actividades de

vida diaria

o Disminuyen la mortalidad


Nutrición Enteral (NE)

Tubo digestivo funcionante

Nutrición EnteralNutrición Parenteral

No Si

Acceso

nasal

Acceso

ostomía

Riesgo aspiración

Perfusión

duodeno/yeyuno

Perfusión gástrica

NoSi

<4-6 semanas >4-6 semanas


Según la forma molecular

Densidad calórica Cantidad de proteinas

Normoproteicas 15-20%VCT

Hiperproteicas >20%VCT

Normocalórica 1-1,5Kcal/ml

Hipercalórica >1,5Kcal /ml

Hipocalórica <1 Kcal /ml

Poliméricas Necesita GI

normofuncionante

HdC complejos,

proteínas o péptidos

grandes, aceites

(girasol, soja, oliva)

Oligoméricas No necesita GI

normofuncionante

Oligosacáridos,

peptidos y/o aa

Elementales Excepcionales Oligosacáridos, aa

Tipos de dieta propuesta (SALUD)

FÓRMULAS COMPLETAS

▪ Poliméricas:

.Normoproteicas

❑ Hipocalórica

❑ Normocalórica

❑ Hipercalórica

.Hiperproteicas

❑ Hipocalórica

❑ Normocalórica

❑ Hipercalórica

▪ Oligoméricas(peptídica):

❑ Normoproteica

❑ Hiperproteica

▪ Monoméricas:

❑ Normoproteica

❑ Especiales

MÓDULO NUTRICIONAL

❑ Hidrocarbonado

▪ Lipídico:

❑ Triglicéridos de cadena larga

(LCT)

❑ Triglicéridos de cadena media

(MCT)

▪ Proteico:

❑ Proteína entera

❑ Péptidos

❑ Aminoácidos

❑ Mixtos:

❑ Hidrocarbonados y lipídicos

❑ Espesantes

❑ Con fibra

❑ Sin fibra

Utilizar formas farmacéuticas que

puedan tragarse sin riesgo

o FF sólidas: (excepto sublinguales y entéricas), se trituran, se

mezclan con agua y se espesan

o FF líquidas: Se diluyen y se espesan

o SN también se pueden espesar

Recurrir a formulación magistral en caso necesario

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

Normas de administración de

fármacos por sondas enteraleso No incorporar el medicamento a un envase de NE

o Preferiblemente no utilizar cápsulas

o Formas orales sólidas, pulverizadas, diluidas en 15-

20 ml de agua. No utilizar fármacos retard

o Diluir los jarabes o soluciones en 15-20 ml de agua

o Lavar la sonda antes y después

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

Resumiendo: intervención nutricional

CASO CLÍNICOMujer de 81 años

Ingresa por Neumonía en lóbulo inferior derecho

Antecedentes Personales:

• HTA de larga evolución en tratamiento con Enalapril + HCT

• Artrosis. Gonalgia importante (AINEs frecuentes)

• Deterioro moderado de funciones superiores; ocasionalmente Haloperidol

• Vive en casa de una hija. Capaz de hacer ABVD con supervisión y ayuda

Enfermedad Actual:

• En los 5 días previos al ingreso la paciente comenzó con tos, ruidos respiratorios yfiebre > 38ºC.

• Su médico de familia inició Levofloxacino, pero la paciente presentó deterioro clínico,con encamamiento, disminución de ingesta y somnolencia, siendo incapaz de comer,tomar el tratamiento o deambular.

• La hija refiere que en los últimos 6 meses la paciente presentaba más despistes,hiporexia y pérdida ponderal (5 kgs), que fue atribuido a progresión de deteriorocognitivo.

Mujer de 81 añosNeumonía en lóbulo inferior derecho

Exploración Física:

• TA 145/70 mmHg; Tª 38ºC; 20 resp/min, SatO2 88%. Ruidos respiratorios audibles.

• Somnolencia, despierta a estímulos. Mucosas secas. Signo del pliegue.

• AP: roncus aislados, crepitantes en base derecha. AC: rítmica y taquicárdica, sinsoplos.

• Abdomen: blando, depresible, no doloroso, RHA normales.

• EEII: no edemas, no signos de TVP. Pulsos simétricos.

Exploraciones Complementarias:

• HEMOGRAMA: Hb 11.8, Leucocitos 18.439 (N 89%).

Plaquetas 350.000.

• BIOQUÍMICA: Cr 2.4, Urea 120. Na 158. GOT, LDH,

CPK y K+ normales.

• GASOMETRÍA: pH 7.35, pO2 55, pCO2 30, HCO3 30,

satO2 88%.

• ORINA: normal.

• RX TÓRAX: infiltrado en lóbulo inferior derecho

En Resumen

1) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

2) NEUMONÍA EN LÓBULO INFERIOR DERECHO

3) DESHIDRATACIÓN

4) DETERIORO COGNITIVO + SÍNDROME CONFUSIONAL ACTUAL

5) DIFICULTAD DEGLUTORIA ACTUAL

6) HIPERTENSIÓN ARTERIAL

CAUSAS DE LA DESNUTRICIÓN

Incapacidad para alimentación

autónoma

Enfermedad neurodegenerativa

Alteración del comportamiento

Disminución ingesta

Deshidratación

Neumonía aguda

Peso: 60 Kgs

Talla: 1.75 m

IMC: 19.6

Peso Habitual: 65 Kgs

↓ ingesta 3-6 meses

Pérdida de peso en últimos 3-6

meses:

((65-60) / 65) x 100 = 7.7%

2-3 días con escasa ingesta

Enfermedad aguda:

NEUMONÍA.

11 2

4

MUST

Peso: 60 Kgs

Talla: 1.75 m

IMC: 19.6




meses:

( (65-60) / 65) x 100 = 7.7%


Enfermedad aguda:

NEUMONÍA.

XXX

X

2 2

4+1=54

NRS 2002

Peso: 60 Kgs

Talla: 1.75 m

IMC: 19.6




meses:

( (65-60) / 65) x 100 = 7.7%


Enfermedad aguda:

NEUMONÍA.

1

2

1

0

1

16

• Peso: 60 Kgs

• Talla: 1.75 m

• IMC: 19.6

• Peso Habitual: 65 Kgs

• ↓ ingesta 3-6 meses

• Pérdida de peso en últimos 3-

6 meses:

• ( (65-60) / 65) x 100 = 7.7%

• 2-3 días con escasa ingesta

• Enfermedad aguda:

NEUMONÍA.

1

0

1

2

√

√√

1

0

0

• Peso: 60 Kgs

• Talla: 1.75 m

• IMC: 19.6

• Peso Habitual: 65 Kgs

• ↓ ingesta 3-6 meses

• Pérdida de peso en últimos 3-

6 meses:

• ( (65-60) / 65) x 100 = 7.7%

• 2-3 días con escasa ingesta

• Enfermedad aguda:

NEUMONÍA.

1

1

0.5

0

07.5

18.5 cm

29 cm

613.5

√

DISFAGIA

SOSPECHA:

Tose y se atraganta al comer

Sensación de residuo en la garganta

Necesidad de varias degluciones/ fraccionadas

Pérdida de peso progresiva

Necesidad de alargar el tiempo de las comidas

Necesidad de evitar determinados alimentos

Infecciones respiratorias repetidas

√

√

√√

√

2

2

1

2

2

9

EN RESUMEN…

• Patología de base y situación clínica que acumula factores de riesgo de desnutrición

• Diversas herramientas de cribado de riesgo nutricional la califican de riesgo nutricional alto-malnutrición

• Deterioro del nivel de conciencia, con riesgo de disfagia orofaringea y broncoaspiración

EN CONSECUENCIA…

• Es necesario una valoración más completa para establecer un plan de intervención nutricional…

Nutr Hosp. 2008;23(6):536-540

CASO:

Peso: 60 kg

Peso habitual: 65 kgs

Pérdida de Peso: 7.7%

Talla: 1.75 m

IMC: 19.6

Albúmina: 2.4 g/dl

Linfocitos T : 1120 c/ml

Colesterol T 102 mg/dl

X 1

X 3

X 3

Y 4

Y 3

MÉTODO CHANG

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADOS

NUTRICIONALES SEGÚN MÉTODO DE CHANG

PUNTUACIÓN NUTRICIONAL SEGÚN EL ESTADO DE DESNUTRICIÓN (CHANG)

1 2 3 4

6

Peso: 60 kg

Peso habitual: 65 kgs

Pérdida de Peso: 7.7%

PPI: 91.51%.

Talla: 1.75 m

IMC: 19.6

CB: 18.5 cm

PTC: 7.3 mm

Albúmina: 2.4 g/dl

Linfocitos T : 1120 c/ml

Colesterol T 102 mg/dl

X= 1 + 3 + 3 = 7

Y= 4 + 3 = 7

EN RESUMEN…

• Patología de base y situación clínica que acumula factores de riesgo de desnutrición

• Diversas herramientas de cribado de riesgo nutricional lo califican de riesgo nutricional alto-malnutrición

• Deterioro del nivel de conciencia, con riesgo de disfagia orofaringea y broncoaspiración

• Diagnóstico: DESNUTRICIÓN MODERADA PROTEICO-CALÓRICA

EN CONSECUENCIA…

• Es necesario un plan de intervención nutricional…

CÁLCULOS

• Talla 175 cm , Peso 60 kg, Edad 81 años.

• GEB = 655 + (323.75) + (573,6) - (378.27) = 1173.98

• GET = 1173.98 x 1.1x 1.3 x 1.1= 1850 kcal/dia– Proteinas 15%: 277.5 Kcal / 4 kcal→ 69.37 gr

– H. de Carbono 60%: 1110 Kcal / 4 kcal→ 277.5 gr

– Grasas 25%: 462.5 Kcal / 9 kcal→ 51.8 gr

• Agua: 1800 ml + 360 ml (fiebre)

¿Qué hacemos?

1. Seguir con sueroterapia, dado el riesgo debroncoaspiración; cuando mejore yaintentaremos nutrición oral.

2. Seguir con sueroterapia, hacer test clínicovolumen-viscosidad y adaptar la dieta alvolumen y densidad que tolere.

3. Plantear colocación de SNG para nutriciónenteral transitoria hasta que mejore suestado general.

4. Plantear colocación de sonda PEG dado quees una paciente que ya tiene deteriorocognitivo y los problemas deglutorios van apersistir.

La paciente lleva 4 días con sueroterapia y antibióticos

parenterales. Sigue somnolienta y apenas puede deglutir.

ESPEN

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clinical Nutrition (2006) 25, 330-360

¿Qué técnica es la más adecuada?1. Insuflar 10-20 cc de aire a través de una

jeringa conectada a la sonda y auscular elgorgoteo producido en el estómago.

2. Aspiración del contenido gástrico: si ellíquido aspirado tiene la apariencia de jugogástrico, la sonda estará bien colocada.

3. Medir el pH del aspirado gástrico

4. Realizar una radiografía

La enfermera nos informa que ha colocado la SNG a la

paciente, y quiere que comprobemos su colocación.

¿Qué tipo de preparado nutricionalutilizaría?

1. Suplementos nutricionales

2. Dieta completa oligomonoméricahiperproteica

3. Dieta completa polimérica estandar

4. Dieta completa poliméricahipercalórica, hiperproteica

Se inició NE por SNG (primer día 50% necesidades

estimadas).

• Tras unos días de NE por SNG (junto con O2,antibióticos y resto de medidas de soporte ycuidados), la paciente mejoró nivel de conciencia,movilidad y se inició sedestación.

• Se probó tolerancia oral, siendo posible el inicio dealimentación con dieta tipo puré. Se empezó SNO yse redujeron progresivamente los aportes de NE,hasta su retirada y también la SNG.

“La Desnutrición en los pueblos es signo de pobreza,

en los hospitales lo es de ignorancia.

No nos preguntemos si debemos tratar la desnutrición o no,

sino cómo hacerlo”

Dr. Arvid Wretlind (1920 – 2003)

INVERTIR EN EL CUIDADO

NUTRICIONAL PRECOZ

ES INVERTIR EN SALUD

Y PERMITE AHORRAR COSTES

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