Analg y Sedac Niño Con Vm

Med Intensiva. 2008;32 Supl 1:115-24 115

Se revisan los conceptos que definen la seda-cin y la analgesia as como su medicin y moni-torizacin en el nio. Se describen los diferentesmtodos de sedacin enfatizando en los nofarmacolgicos. Los analgsicos, sedantes ymiorrelajantes son revisados en sus aspectos far-macodinmicos y farmacocinticos adaptados alpaciente peditrico junto con sus indicaciones encada una de las posibles situaciones (intubacin,tratamiento del dolor, sedacin y bloqueo neuro-muscular). Se analizan las diferentes causas dedesadaptacin durante la ventilacin mecnica delnio y su correccin, ofrecindose diferentespautas de sedacin segn la agresividad de laventilacin mecnica. Finalmente, se establecenuna serie de recomendaciones para la sedoanal-gesia de nios con ventilacin mecnica.

PALABRAS CLAVE: ventilacin mecnica en nios, sedacin,analgesia, opiceos, sedantes, bloqueo neuromuscular.

ANALGESIA, SEDATION AND RELAXATIONIN THE CHILD WITH MECHANICAL VENTILATION

The basic concepts of sedation and analgesiaand the tools to asses the level of sedation andanalgesia are review. The different methods of se-dation and the non pharmacological interventionsare described. Sedatives, analgesics and musclerelaxants, their pharmacodynamics and pharma-

cokinetics in children, their indications in specificsituations (intubation, pain control, sedation andneuromuscular blocking) are reviewed. The etiol-ogy of patient ventilator asynchrony in ventilat-ed children and how to treat it are analized, givingguides of how to adapt sedation to the level ofmechanical ventilation therapy. Finally, generalrecommendations are given for the analgesia andsedation in mechanically ventilated children.

KEY WORDS: mechanical ventilation in children, sedation,analgesia, sedatives, opioids, muscle relaxants.

INTRODUCCINLa analgesia y la sedacin comportan una parte

esencial del tratamiento integral del nio crtico. Bienaisladamente o asociada a otras circunstancias (tipode patologa, tcnicas agresivas, tratamientos farma-colgicos, impacto psicolgico ambiental), la venti-lacin mecnica (VM) es fuente de discomfort,ansiedad, miedo y dolor subsidiarios de tratamientomediante tcnicas de sedoanalgesia. Este recursoteraputico no slo va a mejorar el bienestar del nio,sino que es esencial para lograr una VM teraputica-mente eficaz, con menor repercusin de sus efectosadversos. La sedoanalgesia no slo facilita la VM si-no que adems contribuye a mantener estable y per-meable la va area artificial, evitando la extubacinaccidental (frecuente en los nios por su escasa cola-boracin), y facilita la evacuacin de secrecionesmediante la aspiracin endotraqueal y la fisioterapiarespiratoria, de forma que resultan indoloras y menostraumticas.

Para utilizar correctamente los recursos de la anal-gesia y la sedacin en la VM es preciso conocer unaserie de aspectos esenciales sobre la deteccin y lamedicin de la ansiedad y el dolor, as como los dife-

Analgesia, sedacin y relajacin en el niocon ventilacin mecnica

A. VALDIVIELSO-SERNA Y GRUPO DE TRABAJO DE ANALGESIA Y SEDACIN DE LA SEMICYUCServicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital del Nio Jess. Madrid. Espaa.

Correspondencia: Dr. A. Valdivielso-Serna.Unidad de Tratamiento del Dolor.Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital del Nio Jess.Avda. Menndez y Pelayo, 65.28009 Madrid. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

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VALDIVIELSO-SERNA A ET AL. ANALGESIA, SEDACIN Y RELAJACIN EN EL NIO CON VENTILACIN MECNICA

116 Med Intensiva. 2008;32 Supl 1:115-24

rentes frmacos sedantes y analgsicos, todo elloaplicado a la edad peditrica y a las caractersticas fi-siolgicas y metablicas de paciente critico.

SEDACIN: CONCEPTOS BSICOSDefiniciones

Ansiedad: distorsin del nivel de conciencia que setraduce en un aumento de la percepcin del entorno yde la reactividad inespecfica al dolor y vegetativa.

Sedacin consciente o ansiolisis: depresin mnimade la conciencia mdicamente controlada que permi-te mantener permeable la va area de modo continuoe independiente, preservando una respuesta adecuada ala estimulacin fsica o verbal.

Sedacin profunda o hipnosis: depresin de la con-ciencia mdicamente controlada en la que el pacienteno puede ser despertado con facilidad. Puede acom-paarse (no necesariamente) de la prdida parcial ototal de los reflejos protectores (incluyendo la capa-cidad de mantener permeable la va area de modoindependiente) y de la respuesta voluntaria a la esti-mulacin fsica o verbal.

EvaluacinEn el nio no relajado se utilizan escalas basadas

en parmetros conductuales. El principal de ellos es

la capacidad de mantener o no la conciencia. La es-cala de Ramsay1 es sencilla y rpida, y tambin laRichmond agitation sedation scale (RASS)2 es defcil aplicacin y tiene la ventaja de que incluye tras-tornos no contemplados por otras escalas como eldelirio y la agitacin. Una u otra pueden ser utilizadasen el nio y son descritas en otros artculos de estaserie. La valoracin del nivel de sedacin y analgesiaen pacientes con VM y tratados con bloqueantesneuromusculares excluye respuestas conductuales yes problemtica. La escala de Evans3 integra parmetrosfisiolgicos relacionados con la respuesta autonmi-ca a la ansiedad y el dolor (tabla 1), no obstante su in-terpretacin puede ser difcil. Una medicin sencillay objetiva constituye el llamado ndice biespectral(BIS), con valores extremos de 100 (paciente des-pierto) y de 0 (electroencefalograma plano)4. Este re-gistro es til para la monitorizacin del nivel de se-dacin, especialmente en pacientes relajados. Valoresentre 40 y 60 indican sedacin profunda, con unabuena correlacin con las escalas clnicas habituales(Ramsay y Comfort), y ha sido validado en nios ma-yores de un ao. A pesar de las buenas expectativasiniciales, interferencias elctricas (aparataje), frma-cos diversos (catecolaminas) y la actividad muscularpueden interferir el registro. A no ser que el nio estsometido a relajacin muscular no est justificado eluso rutinario del BIS en Cuidados Intensivos Pedi-tricos5.

IntervencionesNo farmacolgicas

En el nio con agitacin y ansiedad, antes de ini-ciar una actuacin farmacolgica hay que asumir unconjunto de medidas reductoras del impacto ambien-tal (tabla 2), cuyo mantenimiento disminuir las ne-cesidades farmacolgicas de la sedacin. Ademshay que descartar causas mdicas que pueden au-mentar la ansiedad, como patologas neurolgicas,metablicas (uremia, hipocaliemia, hipocalcemia, hi-pofosfatemia, hipomagnesiemia, hiponatremia), res-piratorias (hipoxemia o hipercapnia), hipertensin,dolor, sndrome de abstinencia (opiceos o sedantes),as como ciertos frmacos (agonistas -2, teofilina,corticoides, aciclovir, imipenem y bloqueantes de lahistamina)6.

TAS (mmHg)** < 15% 0 15-30% 1 >30% 2

FC (lpm)** < 15% 0 15-30% 1 > 30% 2

Sudoracin Ausente 0Piel mojada al tacto 1Gotas visibles 2

Lgrimas No con ojos abiertos 0Ojos abiertos hmedos 1Refluyen con ojos cerrados 2

> 5: aumentar sedacin o analgesia; 3-5: valorar; < 3: mantener

TABLA 1. Escala de sedacin de Evans

Modificado de: Evans JM3.FC: frecuencia cardiaca; TAS: tensin arterial sistlica.

Padres: permitir que acompaen al nio. Estimular el contacto fsico, visual y verbal, mostrando tranquilidad, serenidad y confianzaEntorno del nio: permitir el acceso a objetos familiares y de entretenimiento (mascotas, juguetes, cuentos, msica, televisin, vdeo)Preservar el ritmo sueo-vigiliaMximo confort: temperatura agradable, inmovilizacin no traumtica, vaciado de globo vesical, cambios posturales. Ropa adecuada e

higiene corporalPersonal: ropa de trabajo desprovista de connotaciones negativas (segn la actividad, los mdicos pueden vestir con ropa de calle en

lugar de bata, las enfermeras pueden utilizar ropa de trabajo no convencional y de colores agradables)Disminuir la agresividad de las tcnicas: extracciones: utilizar vas ya canalizadas; VM: tcnicas de ventilacin asistida (A-A/C-SIMV);

intubacin nasotraqueal en vez de orotraqueal

TABLA 2. Sedacin en la Unidad de Cuidados Intensivos: mtodos no farmacolgicos

VM: ventilacin mecnica.


FarmacolgicasLos sedantes son esencialmente ansiolticos e

inducen, en funcin de la dosis, mayor o menor de-presin de la conciencia. En ningn caso son primor-dialmente analgsicos, y de hecho pueden incluso au-mentar la percepcin dolorosa, por lo que la agitacinsecundaria a dolor se tratar con analgsicos.

Sedacin puntual de urgencia (intubacin traque-al). El etomidato es un sedante de accin rpida (30segundos) y corta duracin (10-15 minutos). No pro-duce apenas depresin hemodinmica. Disminuye elconsumo de oxgeno y el flujo cerebral y por tanto lapresin intracraneal. Su empleo prolongado deprimela sntesis del cortisol. La administracin puntual al-tera la respuesta suprarrenal a la estimulacin porACTH en las horas siguientes a la infusin, por lo queno debe emplearse en pacientes con sospecha deshock sptico7. Estara indicado como sedante en lasecuencia de intubacin rpida de nios con inestabi-lidad hemodinmica e hipertensin intracraneal y sinevidencia de shock sptico. La dosis de induccin esde 200-400 g/kg. El propofol es un frmaco de ini-cio rpido (20-40 segundos) y corta duracin (10 mi-nutos). Disminuye el consumo de oxgeno y el flujocerebral, pero administrado en bolus produce impor-tante depresin hemodinmica. Es la alternativa aletomidato como sedante para la intubacin rpida enpacientes con hipertensin intracraneal y sin riesgode deterioro hemodinmico8. La dosis de induccines de 2*103-3*103 g/kg.

Sedacin prolongada. El midazolam y el propofolse aproximan bastante a las propiedades del sedanteideal. Si bien ambos pueden utilizarse con seguridaden pacientes euvolmicos o con adecuado soporteinotrpico, el primero es mejor tolerado desde el puntode vista hemodinmico9. La exposicin en profundi-dad de su farmacocintica y farmacodinmica excedede los objetivos de este trabajo y debe ser ampliada enrevisiones que se citan en la bibliografa10. El uso pro-longado de propofol (ms de 48 horas) a dosis supe-riores a 4*103 g/kg/hora se ha asociado con acidosislctica y fallo miocrdico grave11,12. Las instruccionesdel fabricante restringen su empleo para sedacinprolongada en nios menores de 3 aos. En la actua-lidad no es un frmaco recomendado para la sedacinprolongada y su uso en nios se ha restringido,utilizndose preferentemente en procedimientosdiagnsticos o teraputicos que requieren sedacinprofunda de muy corta duracin. La dosis de midazo-lam se expone en la tabla 3.

ANALGESIA: CONCEPTOS BSICOSDeteccin y evaluacin

La deteccin del dolor y su evaluacin es diferen-te en cada edad. En los mayores de tres aos se em-plean mtodos subjetivos o autoinformes, basados entablas adaptadas a la madurez del nio para interpretar-las. En los menores de tres aos que sean incapaces deexpresar inteligiblemente la intensidad de su dolor seemplean mtodos objetivos, y para ello se usan par-metros conductuales y fisiolgicos, de forma que esun observador el que valora el dolor (tabla 4)13. En elnio con VM la estimacin del grado de dolor por losprocedimientos habituales puede ser difcil y sesgadadebido al componente de ansiedad asociado. En elnio en VM con ciruga muy reciente se asumir quetiene dolor intenso independientemente de que puedaexpresarlo conductualmente. Puede haber dolor subsi-diario de un tratamiento preventivo, cuando se realicenfisioterapia, maniobras de aspiracin, movilizacinimportante o cualquier procedimiento diagnsticodoloroso. En el nio con sedacin profunda o relaja-cin (parlisis), la identificacin del dolor es difcil ysolamente apreciable mediante variables fisiolgicasque tambin pueden alterarse por agitacin. La utili-zacin del score de Evans y el BIS pueden ser tilespara la deteccin del dolor en estos nios3,4,5. La apa-ricin de taquicardia, hipertensin, midriasis, sudora-cin y vasoconstriccin cutnea pueden indicar do-lor. La observacin de las variaciones en estosparmetros tras aplicar estmulos dolorosos o frma-cos analgsicos puede ayudar a diferenciar entre do-lor y otras causas. Estas variables deben ser valoradascomo sntoma de dolor tras excluir la presencia deconvulsiones, hipertensin intracraneal e hipercap-nia. Los nios con dolor y bajo gasto grave pueden te-ner los sntomas descritos excepto hipertensin. En elposoperatorio de los nios sometidos a trasplante car-diaco, la denervacin impide la aparicin de taqui-cardia y la respuesta hipertensiva al dolor puede estarmuy atenuada, de modo que los nicos signos sernmidriasis, sudoracin, lagrimeo y vasoconstriccincutnea. El BIS puede ser de utilidad en estos pacien-tes.

En general, hay que asumir que los nios con unapatologa que indefectiblemente producir dolor de-ben ser tratados como si lo tuvieran, aunque el dolorno sea fcilmente detectable a causa de la patologasubyacente (traumatismo craneal), los tratamientosfarmacolgicos (sedantes a dosis hipnticas o miorre-lajantes), la incapacidad para expresar el dolor por laedad (nios muy pequeos) o el dficit neurolgico.



Va intravenosa Comienzo: 2-3 minutos Duracin eficaz: 15-30 minutos

Sedacin profunda/hipnosis Sedacin conscienteCarga: 0,2 (administrar en 2 minutos) Carga: 0,05-0,1Titulacin: 0,05-0,1 Titulacin:0,05

Perfusin continua: 0,05-0,2 mg/kg/hora*

TABLA 3. Midazolam: dosis (mg/kg)

*Sedacin insuficiente: administrar una o varias dosis de 0,05 mg/kg. Luego elevar la velocidad de infusin.


Analgsicos

En el caso de la VM, los opiceos son los analg-sicos de eleccin. Los aspectos farmacocinticos yfarmacodinmicos, las indicaciones, las dosis y lasvas de estos frmacos pueden consultarse en revisio-

nes incluidas en la bibliografa14. Los opiceos debenser utilizados ms cuidadosamente que en pacientesno crticos, asegurando la volemia, las necesidades deinotrpicos y efectuando una cuidadosa titulacinpara evitar los efectos adversos. La administracinintravenosa (iv) deber ser siempre lenta, en 5-10 minu-



< 3 aos: escala objetiva fisiolgico-conductual > 3 aos: escalas subjetivasParmetro Valoracin Puntos Edad Escalas

TAS basal < 20% 0 a) Dibujos faciales: ( = 0 = 1 - 2 20-30% 1 3-6 aos = 3-5 = 06-8 = 9-10a > 30% 2Llanto Ausente 0 b) Escala de color:

Consolable 1 No dolor Mximo dolorNo consolable 2

Actividad motora Dormido-jugando 0 a) Numrica:espontnea Moderada-controlable 1 No dolor Mximo dolor

Intensa-incontrolable 2 6-12 aosb) Analgica visual:

Expresin facial 0 No dolor Mximo dolor12

c) Escala de color:2-3 aos No dolor 0 No dolor Mximo dolorEvaluacin verbal Incmodo-no localiza dolor 1

Se queja y localiza dolor 2 a) Numrica:> 12 No dolor Mximo dolor

< 2 aos Postura normal 0 b) Analgica visual:Lenguaje corporal Hipertona-flexin extremidades 1 No dolor Mximo dolor

Protege o toca zona dolorosa 2 aosc) Verbal: No dolor-dolor leve-dolor moderadodolor intenso-dolor insoportable

Puntuacin: 0 = no dolor; 1-2: leve; 3-5: moderado; 6-8: intenso; 9-10: insoportable.

TABLA 4. Valoracin del dolor en las distintas edades

(00000000

0 2 5 8 10

0 2 5 8 10

Opioide Dosis va iv (> 3 meses) Indicaciones y ventajas Observaciones/inconvenientes

Carga Continua Dolor intenso de origen somatosensorial Ausencia de efecto en el dolor de origen neuroptico

Cloruro 0,1-0,15 mg/kg 10-40 g/kg/h Postraumtico, quemados, Evitar en inestabilidad hemodinmica,mrfico cada 2-3 h posquirrgico, patologa biliar, pancretica, insuficiencia

crisis falciformes y oncolgico renal y riesgo de liberacin de histamina (hiperreactividad bronquial, asmticos)Convulsiones en neonatos con dosis altas

Fentanilo 2-4 g/kg 2-4 g/kg Analgesia procedimientos dolorosos > 5 g/kg rpidos: rigidez paredcortos torcica/espasmo glotisAnalgesia si riesgo liberacin histamina > 10 g/kg repetidos o en perfusinAnalgesia posquirrgica en hipertensin continua: DR tardapulmonar (hernia diafragmtica, Rpida aparicin tolerancia en perfusincardipatas) continua (2.-4. da)Analgesia en inestabilidad hemodinmicaAnalgesia en insuficiencia heptica o renalAnalgesia en ventilacin mecnica

Remifentanilo 0,5-1 g/kg 5-10 g/kg/h Analgesia en ventilacin mecnica Hipotensin y bradicardia(Mximo: Analgesia en insuficiencia heptica Rigidez torcica (grandes dosis en bolus15 g/kg/h) o renal o muy rpidas)

No eleva la presin intracraneal Precisa analgsico de rescate tras retiradaNo produce liberacin de histamina

TABLA 5. Agonistas y antagonistas por va intravenosa en nios mayores de 3 meses

DR: depresin respiratoria.


tos, nunca en bolus. La depresin respiratoria no consti-tuye problema en el paciente intubado, pero no obstanteen la fase de destete del respirador hay que tenerla encuenta. Las dosis pueden verse en las tablas 5 y 6.

En el nio crtico hay que valorar las peculiarida-des farmacocinticas y farmacodinmicas derivadas delfallo o la insuficiencia de los rganos depuradores15.En principio, la disfuncin heptica, a no ser que seagrave, limita poco la tasa de biotransformacin me-diante glucuronoconjugacin (morfina) y oxidacin(meperidina, fentanilo, alfentanil y metadona) ya quela depuracin depende ms de la concentracinplasmtica y del aclaramiento heptico flujo depen-diente (especialmente en el caso del fentanilo) que dela actividad intrnseca del sistema enzimtico. Las con-diciones que disminuyen el flujo heptico (aumento depresin abdominal en patologa, ciruga abdominal odesvo del flujo por persistencia de ductus arterioso yen general bajo gasto cardiaco) influyen ms en la bio-transformacin que las propias alteraciones metabli-cas, apareciendo en estos casos toxicidad y prolonga-cin del efecto de los opiceos, incluso aunque lafuncin heptica sea normal, de modo que en la insufi-ciencia heptica aunque sea moderada deben evitarse.El fenobarbital y la rifampicina estimulan el sistemadel citocromo P450 y producen el efecto contrario, laaceleracin de la biotransformacin.

En condiciones normales, alrededor de un 10% delopiceo se elimina sin metabolizar por la orina me-diante filtracin glomerular y secrecin tubular acti-va. En la insuficiencia renal hay que tener en cuentaque habr una reduccin en este porcentaje de opi-ceo, lo que contribuye a aumentar los niveles sricos.Adems, el rin elimina los metabolitos procedentesde la biotransformacin heptica, y en el caso de lamorfina puede haber una acumulacin excesiva demetabolitos activos, como la morfina-6-glucurnido,o txicos, como la normeperidina, de efectos disfri-cos y convulsionantes. Los metabolitos procedentesde otros opiceos tienen una actividad muy escasa onula, como el fentanilo, de eleccin en caso de insu-ficiencia renal.

Aunque la morfina es un frmaco bien conocido yampliamente estudiado, algunas de sus propiedadesfarmacocinticas (metabolitos activos de eliminacinrenal) y farmacodinmicas (repercusin hemodin-mica, liberacin de histamina) pueden ser un proble-ma en determinados pacientes. As, el fentanilo es el

frmaco ms adecuado para la sedoanalgesia del niocrtico con VM (poco sensible a la insuficiencia hep-tica, ausencia de metabolitos activos, estabilidad he-modinmica y escasa o nula liberacin de histamina).Es, adems, relativamente barato, apenas se afectapor la insuficiencia heptica, ya que su metabolismodepende sobre todo del flujo heptico, y como no tie-ne metabolitos activos puede utilizarse aunque hayainsuficiencia renal16. En cuanto al problema que pue-de suscitar la acumulacin de fentanilo debido a sufarmacocintica, en la VM de corta duracin (< 72horas) nunca ha habido dificultades para lograr la ex-tubacin con la rapidez adecuada a cada proceso. Enla VM de larga duracin (> 72 horas), la rpida apa-ricin de tolerancia en el paciente peditrico hace quela acumulacin apenas tenga repercusin en la dura-cin de la VM.

El remifentanilo es un opiceo de uso reciente cu-ya principal caracterstica es que, gracias a su pe-queo volumen de distribucin (mayor acceso a losreceptores) y su rpido aclaramiento, tanto el iniciocomo la desaparicin de su efecto son muy rpidos (1y 3-5 minutos, respectivamente). Otra importanteventaja es su metabolizacin por esterasas plasmti-cas inespecficas en cido remifentanlico, cuya acu-mulacin en la insuficiencia renal, dada su bajsimaactividad, no tiene implicaciones clnicas. De estemodo, el metabolismo y la eliminacin del frmaco ypor tanto su acumulacin no varan en presencia deinsuficiencia heptica o renal. Se usa fundamental-mente en anestesia quirrgica asociado a propofol oanestsicos inhalados. Aunque el perfil farmacocin-tico parece ser similar en todas la edades, no existesuficiente experiencia clnica en nios17. Basndoseen su efecto analgsico, tambin se preconiza suempleo como sedante en la VM de corta duracin,especialmente cuando la analgesia es un factor fun-damental para la adaptacin al respirador. Tiene elinconveniente de su elevado coste frente a otros opi-ceos. Debido a la rapidez de desaparicin del efecto,la interrupcin conlleva la reaparicin brusca del doloro la desadaptacin al respirador. Por las mismasrazones, hay que prever un analgsico de rescateantes de retirar la perfusin.

La ketamina es un analgsico no opiceo que tienecierta utilidad en pacientes crticos debido a que noproduce depresin hemodinmica, excepto en lospacientes con agotamiento de las reservas de cateco-



Frmaco Va iv discontinua Va iv continua

Carga: 50-75 g/kgMorfina 50-75 g/kg/4-6-8 horas* Mantenimiento: VE: 10-15 g/kg/hora

VM: 20-30 g/kg/hora

Carga: 2-4 g/kgFentanilo** 2-4 g/kg/2-4 horas* Mantenimiento: VE: 0,5-2 g/kg/hora

VM: 2-5 g/kg/hora

TABLA 6. Opioides por va intravenosa en recin nacido, trmino y lactante < 3 mesesa

*Las dosis de carga o discontinuas se administran diluidas en 10-15 ml de SSF administradas en 20 minutos. **Rpida adquisicin de tolerancia (24-72 horas), por lo que se precisa de do-sis doble o triple de las recomendadas.iv: va intravenosa; VE: ventilacin espontnea; VM: ventilacin mecnica.


laminas endgenas (shock sptico y cardipatas),apenas produce depresin respiratoria y tiene efectobroncodilatador. Es un frmaco adecuado para seda-cin y analgesia (incluida la intubacin de secuenciarpida) de pacientes con hipovolemia, inestabilidadhemodinmica aguda, hiperreactividad bronquial yriesgo de depresin respiratoria18. Tambin puede sertil en la sedacin de pacientes con VM que presen-tan crisis de broncoespasmo o estn en estatus asm-tico19. Puede elevar la presin intracraneal, lo que li-mita su uso en algunos casos. La dosis de carga iv esde 500-1*103 g/kg y la de mantenimiento se sita en250-2*103 g/kg/h.

TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FSICATolerancia

La tolerancia es la disminucin del efecto farma-colgico tras la administracin prolongada de opice-os o sedantes. Se establece entre la segunda y la ter-cera semana de tratamiento, aunque en el nio sedesarrolla ms precozmente cuanto menor es la edad,sobre todo si se administran por va iv, a altas dosis yen perfusin continua. Este fenmeno podra preve-nir los efectos derivados de la acumulacin del fr-maco.

Dependencia fsicaLa dependencia fsica consiste en una serie de

fenmenos que se inician tras la deprivacin del fr-maco. Si un sedante o un opiceo se administra msde 2-3 semanas y se retira bruscamente aparece el lla-mado sndrome de abstinencia. Al igual que la tole-rancia, la dependencia fsica aparece en el neonato yel lactante con terapias cortas, de muy pocos das. Elsndrome de abstinencia comprende una serie de sn-tomas relacionados con la hiperactividad adrenrgica(excitabilidad neurolgica, disfuncin gastrointesti-nal y autonmica). Se previene con la retirada gra-dual del opiceo (un 25% cada da) y se trata con lareposicin del opiceo a una dosis similar a la previao con metadona por va oral o iv a 50-100 g/kg/6 ho-ras, titulando con dosis de 50 g/kg hasta obtener elefecto deseado20.

FRMACOS MIORRELAJANTESAunque carentes de efecto sedante o analgsico,

tienen un papel importante en ciertas tcnicas queprecisan sedoanalgesia (VM agresiva, ventilacin dealta frecuencia y ECMO) y patologas que requierenel cese de la actividad muscular (ttanos, sndromeneurolptico maligno y algunos pacientes con hiper-tensin intracraneal). La deteccin de la ansiedad y eldolor en el nio paralizado es difcil, por lo que losmiorrelajantes deben utilizarse siempre junto con se-dantes, asociando analgsicos cuando sea necesario.Adems, el paciente paralizado no puede manifestarclnica de convulsiones, por lo que en ausencia de se-dantes, el nio puede convulsionar sin posibilidad de

diagnstico clnico y con riesgo de dao cerebral. Laasociacin de benzodiacepinas como sedantes evitarpor su efecto anticonvulsivante esta posibilidad. Noobstante en el paciente neurolgico, o con convulsio-nes previas, el uso de miorrelajantes implicara, siexiste la posibilidad, una monitorizacin continua dela actividad cerebral. La actividad de los miorrelajantespuede ser potenciada por diversas situaciones (hipoca-liemia, hipocalcemia, hipermagnesiemia, hiponatre-mia, alcalosis metablica, hipotermia y enfermedadesneuromusculares como la polio, Guillain-Barr ymiastenia gravis) y frmacos (bloqueantes beta,ciclosporina, aminoglucsidos, clindamicina y antago-nistas del calcio). En quemados, pacientes edematososy tratamientos con corticoides, metilxantina y carba-mazepina, la actividad de los miorrelajantes est dis-minuida21.

Relajacin puntual de urgencia (intubacintraqueal)Succinilcolina

Es un bloqueante despolarizante de inicio rpido ycorta duracin. La infusin iv rpida produce fasci-culaciones musculares y elevacin de la presin in-tracraneal. La contraccin muscular producida por ladespolarizacin puede provocar hiperpotasemia y nodebe emplearse en insuficiencia renal, quemados, po-litraumatizados, lesionados medulares, enfermedadde Duchenne, Guillain-Barr, miotona y miopatasen general. Puede precipitar la aparicin del sndromede hipertermia maligna en pacientes con antecedentesfamiliares y no debe emplearse en heridas abiertas delglobo ocular (eleva la presin intraocular). Dados susnumerosos inconvenientes, no es el frmaco de elec-cin para la intubacin de secuencia rpida, por loque no debe utilizarse rutinariamente ni siquiera en laintubacin programada salvo que exista certeza abso-luta de ausencia de contraindicaciones.

RocuronioEl rocuronio es un bloqueante no despolarizante de

rpido inicio por su escaso volumen de disitribucin(30 segundos) aunque mayor duracin (45 minutos)que la succinilcolina. Su metabolismo es similar alvercuronio y no produce liberacin de histamina. Suprincipal indicacin es la relajacin en la intubacinde secuencia rpida22.

Relajacin prolongadaSe emplean bloqueantes no despolarizantes.

VercuronioEl vercuronio apenas libera histamina y puede

utilizarse en el estatus asmtico. No produce esti-mulacin simptica ni vagal y la tolerancia cardio-vascular es excelente. El 80% se elimina por va bi-




liar, con riesgo de prolongacin del efecto en pa-cientes con colestasis. Produce un metabolito activo(3-desacetil vercuronio) que se acumula en la insu-ficiencia renal.

AtracurioEl atracurio se metaboliza espontneamente en el

plasma (va de Hoffman) y por hidrolasas inespec-ficas produciendo laudanosina (sin efecto miorrela-jante). Tiene escasa repercusin cardiovascular peroproduce liberacin de histamina y puede ocasionartaquicardia, hipotensin y broncoespasmo (no utili-zar en nios con hiperreactividad bronquial). Estindicado en mipatas y pacientes con eliminacinalterada.

Besilato de cisatracurioEl besilato de cisatracurio es un esteroismero del

atracurio. Se metaboliza por la va de Hoffman enlaudanosina, que se degrada en el hgado, y en un alcohol monocuaternario, ambos sin accin bloque-ante. No produce liberacin de histamina ni tieneefectos vagolticos. Tampoco produce parlisis mus-cular prolongada residual. Es posiblemente el mio-rrelajante ms adecuado en la relajacin prolongadade cualquier paciente crtico, pero sobre todo si existenalteraciones en la eliminacin heptica o renal o riesgode liberacin de histamina (asmticos)23. La intensidaddel bloqueo puede monitorizarse con un estimulador denervios perifricos (respuesta en tren de cuatro). En latabla 7 se muestran las dosis y algunas caractersticasfarmacocinticas de los miorrelajantes.

El uso prolongado de miorrelajantes puede provo-car debilidad y parlisis a consecuencia de alteracio-nes en el nmero y la redistribucin de los receptoresde acetilcolina de la placa motora; no obstante, otrosfactores pueden contribuir a su aparicin (la propiaenfermedad aguda grave, la utilizacin de corticoidesy la inmovilizacin prolongada). Dado que son fr-macos potencialmente peligrosos, su utilizacin debeser muy selectiva y deben reservarse para la intuba-cin traqueal, la VM agresiva convencional y la ven-tilacin de alta frecuencia, y en lo posible, duranteperodos cortos. El resto de las indicaciones a valorarseran el ttanos, la hipertensin intracraneal y la ci-ruga laringotraqueal que precisa mantener el tuboendotraqueal estable y sin posibilidad de extubacinaccidental.

ANALGESIA Y SEDACINEN LA VENTILACIN MECNICA

Se considera que existe desadaptadacin cuando elpaciente no se sincroniza con los ciclos del ventila-dor, es decir el paciente lucha y no se deja llevar porel respirador. Se acompaa de signos fsicos eviden-tes de dificultad respiratoria, taquicardia, agitacin,altos picos de presin y activacin muy frecuente delas alarmas. Los parmetros gasomtricos estn al l-mite de la normalidad o levemente alterados. En ca-sos extremos aparece hipercapnia e hipoxemia, con-secuencia y no causa de la desincronizacin. Lautilizacin de sedantes, analgsicos y miorrelajantespuede prevenir o tratar la desadaptacin y permite unaVM menos agresiva, optimizando los objetivos ga-somtricos. No obstante, antes de utilizar estos fr-macos, debe diagnosticarse el origen de la desadapta-cin, corrigiendo las causas que la producen24,25.

Adaptacin no farmacolgicaLa VM puede ser interferida por problemas tcni-

cos (aparataje y va area artificial) o bien por el pro-pio paciente (ansiedad y/o dolor) y su patologa (aireectpico o broncoespasmo). Antes de valorar las ne-cesidades y el nivel de sedacin en un paciente so-metido a VM, deben corregirse las siguientes altera-ciones:

1. Verificar la posicin y permeabilidad del tuboendotraqueal: intubacin sobre carina, en bronquioprincipal u obstruccin y estado del baln de neumo-taponamiento (fugas o sobredistensin) cuando pro-ceda.

2. Verificar la presencia de aire ectpico o broncoes-pasmo. En nios con hiperreactividad bronquial(broncodisplasia pulmonar, bronquiolitis o ditesisalrgica) hay que valorar la utilizacin de ketaminapor su efecto broncodilatador y sedante. Si la VM es porestado asmtico y no remite con la teraputica bron-codilatadora habitual, puede plantearse la utilizacinpuntual de ketamina.

3. Excluir fallos en el respirador o el circuito: fu-gas, acumulacin de agua, secuencia de montaje in-correcto, temperatura del humidificador (gases muyfros o muy calientes).

4. Optimizar o corregir la programacin: a) moda-lidad inadecuada: sincronizar al paciente con el ven-tilador utilizando tcnicas de ventilacin asistida: A,A/C, SIMV, PA; b) parmetros inadecuados: ajustar



Bloqueantea Dosis iv (mg/kg) Inicio (segundos) Duracin (minutos) Mantenimiento (mg/kg/hora)

Succinilcolina 1-2 10 5-10 Rocuronio 0,5-1 30 45 Vercuronio 0,1-0,2 90 b 0,05-0,1Atracurio 0,5 60 40 0,25-0,75Cisatracurio 0,1-0,3 90-150 30-60 0,1-0,2

TABLA 7. Dosis de bloqueantes neuromusculares

aNeonato, prematuro y lactante: rebajar dosis un 25-50%. bNeonato y lactante: 60 minutos; nio: 20 minutos; adolescente: 40 minutos.iv: va intravenosa.


Vt, frecuencia, relacin I/E, presin positiva al finalde la espiracin (PEEP) y fraccin inspirada de ox-geno (FiO2); c) autoPEEP o PEEP intrnseco: corre-gir la obstruccin al flujo areo o aumentar el tiempoespiratorio segn proceda.

5. Dolor: en todos lo casos en que exista la posibi-lidad de dolor intenso (politraumatizado y posopera-torio) se aadir un analgsico opiceo. En principioel fentanilo sera el frmaco de eleccin por su buenatolerancia hemodinmica y escasa liberacin de his-tamina. Es aconsejable asociar un analgsico-anti-pirtico potente tipo metamizol (analgesia multimo-dal o balanceada), disminuyendo as las necesidadesde opiceo.

Cuando la desadaptacin del paciente entraa uncompromiso importante para la ventilacin o la oxi-genacin, se desconectar al nio del respirador y seproceder a una cuidadosa ventilacin manual. Unavez que el paciente est estable se proceder a la re-visin de las causas que producen desadaptacin ytras corregirlas se proceder a la optimizacin de lasmedidas farmacolgicas.

Adaptacin farmacolgicaEstrategia y planificacin

El nivel de sedacin-analgesia y la necesidad derelajantes se programarn segn el tipo de VM24:

Paciente estable con asistencia de bajo nivel(PEEP < 6 cm, H2O y FIO2 < 0,4). Pueden precisarsedacin consciente para mejorar la tolerancia am-biental. Se utiliza midazolam a dosis ansioltica.Algunos pacientes con riesgo de autoextubacin y delesin de la va area laringotraqueal (epiglotitis, la-ringitis subgltica, ciruga de laringe y traquea) pre-cisarn dosis de sedacin profunda. Se valorar lainstauracin de una analgesia de base, ya que existealguna evidencia de que durante los tres primerosdas la presencia del tubo endotraqueal puede ser do-lorosa y motivo de secuelas posteriores en la va a-rea (estenosis traqueal o larngea por granulomas omembranas). La succin traqueal es potencialmentedolorosa. Si el nio reacciona adversamente a la as-piracin y los parmetros conductuales o el propiopaciente indican que tiene dolor, se pautar un bolode analgsico de corta duracin y rpido comienzo(fentanilo o ketamina) antes de la maniobra de aspi-racin.

Asistencia de nivel medio (PEEP > 6 cm H2O o 0,4 o < 0,6). Cuando el pacien-te mantiene una presin arterial de oxgeno (PaO2) >60 mmHg o SOtc2 > 90% estable, la desadaptacinproducir mayor trabajo respiratorio, mayor consu-mo de oxgeno y elevacin del pico de presin.Necesita en principio sedacin profunda. Si el pa-ciente mantiene una PaO2 > 60 mmHg o SO2 > 90%,pero inestable o con tendencia a permanecer ajusta-dos a los valores lmite, se valorar asociar un opi-ceo a dosis supraanalgsicas por su efecto sedante y

depresor de la ventilacin espontnea. No est indi-cado asociar un relajante neuromuscular.

Asistencia de alto nivel (PEEP > 10 cm H2O yFiO2 > 0.6). El paciente estable (PaO2 > 60 mmHg oSO2 > 90%, estable, con tendencia a permanecer envalores superiores) precisa sedacin profunda y valo-rar la asociacin de opiceos a dosis supraanalgsi-cas. Si as se logra una buena sincronizacin, no va aprecisar relajantes. Si el paciente est inestable (PaO2o SO2 al lmite y precisa ajustes constantes), existemayor riesgo de neumotrax (alto PEEP y altas pre-siones) y habr que instaurar relajacin (todos los pa-cientes que reciban relajantes musculares deben estaren sedacin profunda y con sus necesidades de anal-gesia cubiertas). Los pacientes que precisan tcnicasde ventilacin con hipercapnia permisiva, relacinI/E invertida o alta frecuencia requieren sedacinprofunda y relajacin. Los nios con neumotrax,neumomediastino o fstula broncopleural asociada aVM precisarn sedacin profunda y posiblementebloqueo neuromuscular.

FrmacosEl midazolam es el sedante de eleccin. El fenta-

nilo es el analgsico ms adecuado ya que presentabuena tolerancia hemodinmica, su farmacocinticase altera poco en la insuficiencia heptica o renal, yausencia de liberacin de histamina. El remifentaniloes una opcin en VM de corta duracin si existe insu-ficiencia heptica o renal. No obstante, an no existesuficiente experiencia en nios y su precio es elevado.La utilizacin de opiceos a dosis supraanalgsicaspara obtener efecto sedante o depresor respiratoriorequiere alta posologa, alrededor de 10 veces la do-sis analgsica, lo que incrementa el riesgo de efectossecundarios. Para no llegar a dosis tan elevadas, espreciso utilizarlos conjuntamente con sedantes.Como bloqueante neuromuscular, el vercuronio tieneun perfil adecuado a no ser que exista colestasis o in-suficiencia renal. En estos casos puede utilizarse atra-curio, siempre que no exista hiperrreactividad bron-quial. Para la relajacin prolongada de pacientes coninsuficiencia heptica o renal el besilato de cisatracu-rio es de eleccin24,26,27.

En la tabla 8 se exponen las diferentes opciones desedoanalgesia y relajacin segn el tipo de VM. Losfrmacos descritos se administran en perfusin conti-nua tras una dosis de carga. En la tabla 9 se muestranlas diluciones empleadas por nosotros para la admi-nistracin de sedantes, opiceos y miorrelajantes.

RECOMENDACIONES PARA LA SEDACIN,ANALGESIA Y RELAJACIN DEL NIO ENVENTILACIN MECNICA

1. Se recomienda valorar peridicamente las nece-sidades de sedacin y de analgesia en cada pacienteutilizando tablas simples y adaptadas a la edad pedi-trica. Reservar el BIS para nios con bloqueo neuro-muscular.




2. Antes de utilizar agentes sedantes recomenda-mos extremar las medidas de sedacin no farmacol-gicas, como la reduccin del impacto ambiental ascomo valorar y corregir causas mdicas que produz-can ansiedad.

3. La analgesia combinada con metamizol y fenta-nilo es la pauta de eleccin en casos de dolor intenso.

4. El sedante de eleccin en el paciente crtico pe-ditrico es el midazolam y el opiceo de eleccin esel fentanilo; ambos se asocian en sedacin profunda.

5. La utilizacin del propofol no est recomendadapara la sedacin salvo en procedimientos diagnsti-cos y teraputicos puntuales.

6. Recomendamos la utilizacin de rocuronio co-mo bloqueante neuromuscular (BNM) en la secuen-cia rpida de intubacin.

7. Recomendamos el cisatracurio como BNM en elnio con disfuncin orgnica.

8. En la actualidad no existen recomendacionespara el control de los fenmenos de tolerancia de apa-ricin precoz y frecuente en la edad peditrica.

9. El sndrome de abstinencia es frecuente en laedad peditrica y puede prevenirse con la retiradagradual (un 20% al da) de opiceos y sedantes.

Declaracin de conflicto de interesesEl autor declara no tener ningn conflicto de intereses.

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Nivel asistencia Paciente Sedacinb Depresin VEc Relajacind

BajoPEEP < 6 cmH2O/FiO2 < 0,4 Estable Consciente No NoMedio PaO2 > 60/SO2 > 90% Profunda No No

EstablesPEEP > 6 < 10 cmH2O

PaO2 > 60/SO2 > 90% Profunda S (opioides) NoFiO2 > 0,4 < 0,6 InestablesAlto PaO2 > 60/SO2 > 90% Profunda S (opioides) No

EstablesPEEP > 10 cmH2O PaO2 > 60/SO2 > 90% Profunda S (opioides) S

InestablesFiO2 > 0,6 PEEP > 10 + FiO2 = 1 Profunda S (opioides) SVentilacin mecnica Hipercapnia permisiva Profunda S (opioides) SNo convencional Relacin I/E invertida

Alta frecuenciaPatologa pulmonar Neumotrax

Neumomediastino Profunda S (opioides) SFstula broncopleural

TABLA 8. Empleo de sedantes analgsicos y miorrelajantes en la ventilacin mecnicaa

aValorar el empleo de dosis puntuales de sedantes, analgsicos y miorrelajantes en la aspiracin traqueal, cambios posturales y curas. bSedante de eleccin: midazolam. Los pacientes conepiglotitis, laringitis subgltica y posoperatorio de ciruga laringotraqueal pueden precisar sedacin profunda y/o relajacin. cA dosis supraanalgsicas los opioides tienen efecto depresorde la ventilacin y sedante. El fentanilo es el opioide de eleccin. dEl empleo de relajantes debe asociarse siempre a sedacin profunda y analgesia si se sospecha que puede haber dolor.FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; PaO2: presin arterial de oxgeno; PEEP: presin positiva al final de la espiracin; VE: ventilacin espontnea.

Frmaco mg a diluir en SSF hasta completar 50 ml Equivalencia Rango

Midazolam kg 2,5 1 ml/h = 0,05 mg/kg/h 0,05-0,2 mg/kg/hCloruro mrfico kg 0,5 1 ml/h = 10 g/kg/h 10-50 g/kg/hFentanilo kg 0,1 1 ml/h = 2 g/kg/h 2-5 mg/kg/hRemifentanilo kg 0,25 1 ml/h = 5 mg/kg/h 5-10 mg/kg/hKetamina Solucin pura sin diluir 0,05 ml/kg/h = 0,5 mg/kg/h 0,25-2 mg/kg/hVercuronio kg 2,5 1 ml/h = 0,05 mg/kg/h 0,05-1 mg/kg/hAtracurio kg 12,5 1 ml/h = 0,25 mg/kg/h 0,25-0,75 mg/kg/hCisatracurio Solucin pura sin diluir 0,05 ml/kg/h = 0,1 mg/kg/h 0,1-0,2 mg/kg/h

TABLA 9. Diluciones para infusin intravenosa continua de sedantes, analgsicos y miorrelajantes


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