ANALGESIA OBSTÉTRICA Victor Manuel Lucigniani Ariza Estudiante Postgrado Anestesiología y...

ANALGESIA ANALGESIA OBSTÉTRICAOBSTÉTRICA

Victor Manuel Lucigniani ArizaVictor Manuel Lucigniani Ariza

Estudiante PostgradoEstudiante Postgrado

Anestesiología y ReanimaciónAnestesiología y Reanimación

IntroducciónIntroducción

•La anestesia obstétrica es la única La anestesia obstétrica es la única subespecialidad en la que el anestesiólogo se subespecialidad en la que el anestesiólogo se responsabiliza de dos vidas al mismo tiempo.responsabiliza de dos vidas al mismo tiempo.

• De la correcta selección, aplicación, vigilancia De la correcta selección, aplicación, vigilancia y recuperación de los procedimientos de y recuperación de los procedimientos de analgesia obstétrica depende el bienestar de la analgesia obstétrica depende el bienestar de la madre, el feto y el recién nacido.madre, el feto y el recién nacido.

•Los errores u omisiones en la técnica, son Los errores u omisiones en la técnica, son causa de morbi-mortalidad en uno a ambos causa de morbi-mortalidad en uno a ambos componentes del binomio. componentes del binomio.

DolorDolor

•Dolor: “experiencia sensorial y emocional Dolor: “experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión tisular desagradable, asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se define en términos de real o potencial, o que se define en términos de dicha lesión”.dicha lesión”.

•Percepción de dolor comprende mecanismos Percepción de dolor comprende mecanismos centrales y periféricos. centrales y periféricos.

•Importante relación con componente cultural, Importante relación con componente cultural, socio económico y emocional.socio económico y emocional.

Intensidad del Intensidad del DolorDolor•60% de las primíparas 60% de las primíparas lo describieron como lo describieron como “insoportable, “insoportable, intolerable, intolerable, extremadamente intenso extremadamente intenso o incluso atroz”o incluso atroz”

Vías del DolorVías del Dolor

•Primer Estadío.Primer Estadío.

•Estimulación de las fibras aferentes viscerales Estimulación de las fibras aferentes viscerales que inervan el segmento uterino inferior y el que inervan el segmento uterino inferior y el cérvix, éstos se transmiten por las fibras cérvix, éstos se transmiten por las fibras nerviosas sensitivas que acompañan a las nerviosas sensitivas que acompañan a las terminales nerviosas simpáticas, progresan a terminales nerviosas simpáticas, progresan a través de la región paracervical y el plexo través de la región paracervical y el plexo hipogástrico hasta entrar en la cadena hipogástrico hasta entrar en la cadena simpática lumbar.simpática lumbar.

•Ingresa a la médula en los segmentos T10, Ingresa a la médula en los segmentos T10, T11, T12 y L1.T11, T12 y L1.

•Dolor descrito como sordo y mal localizado.Dolor descrito como sordo y mal localizado.


•Segundo EstadíoSegundo Estadío

•Con el estiramiento del periné fibras somáticas Con el estiramiento del periné fibras somáticas aferentes transmiten los estímulos dolorosos a aferentes transmiten los estímulos dolorosos a través del nervio pudendo.través del nervio pudendo.

•Ingresa a la médula espinal en los segmentos Ingresa a la médula espinal en los segmentos S2, S3 y S4.S2, S3 y S4.

Repercusiones del DolorRepercusiones del Dolor

•Curso del Trabajo de PartoCurso del Trabajo de Parto

•Incrementa actividad SNS, con aumento de Incrementa actividad SNS, con aumento de catecolaminas plasmáticas (epinefrina), con catecolaminas plasmáticas (epinefrina), con actividad tocolítica.actividad tocolítica.

•Reflejo de Ferguson: Abolido por bloqueo Reflejo de Ferguson: Abolido por bloqueo neuroaxial??neuroaxial??


•Metaanálisis con 2073 pacientes comparando Metaanálisis con 2073 pacientes comparando bloqueo neuroaxial vs analgesia con bloqueo neuroaxial vs analgesia con meperidina. meperidina.

•Se reportaron estadíos 1 y 2 más prolongados Se reportaron estadíos 1 y 2 más prolongados (+/- 30 min).(+/- 30 min).

•Aumenta necesidad oxitóxicos. Aumenta necesidad oxitóxicos.

•Aumenta partos instrumentados Aumenta partos instrumentados

•NO DIFERENCIAS EN PORCENTAJE DE NO DIFERENCIAS EN PORCENTAJE DE CESAREAS.CESAREAS.


•Sistema CardiovascularSistema Cardiovascular

•Activación SNS, incremento de catecolaminas Activación SNS, incremento de catecolaminas plasmáticas con aumento del GC y de la RVP plasmáticas con aumento del GC y de la RVP con reducción de la perfusión úteroplacentaria.con reducción de la perfusión úteroplacentaria.


•Sistema RespiratorioSistema Respiratorio

•Periodos de hiperventilación intermitente.Periodos de hiperventilación intermitente.

•En ausencia de O2 suplementario los periodos En ausencia de O2 suplementario los periodos de hipoventilación compensatorios resultan en de hipoventilación compensatorios resultan en periodos de hipoxemia materna transitoria.periodos de hipoxemia materna transitoria.

•Aumenta el VM (75 a 150% en 1ª fase y 150 a Aumenta el VM (75 a 150% en 1ª fase y 150 a 300% en la 2ª fase).300% en la 2ª fase).

Técnicas No FarmacológicasTécnicas No Farmacológicas

•Psicoprofilaxis, acupuntura, hipnosis, Psicoprofilaxis, acupuntura, hipnosis, neuroestimulación eléctrica transcutánea.neuroestimulación eléctrica transcutánea.

•No existe evidencia consistente de que alguna No existe evidencia consistente de que alguna técnica disminuya el dolor tanto como una técnica disminuya el dolor tanto como una técnica de analgesia/anestesia regional.técnica de analgesia/anestesia regional.

•El anestesiólogo puede mejorar la experiencia El anestesiólogo puede mejorar la experiencia relacionada con el parto aliviando la ansiedad relacionada con el parto aliviando la ansiedad explicando claramente la técnica que se va a explicando claramente la técnica que se va a emplear, los riesgos y beneficios.emplear, los riesgos y beneficios.

Analgesia Sistémica: OpioidesAnalgesia Sistémica: Opioides

•Meperidina.Meperidina.

•Opioide parenteral más usado en USA.Opioide parenteral más usado en USA.

•Efectivo durante la 1ª fase del trabajo de Efectivo durante la 1ª fase del trabajo de parto.parto.

•Analgesia en 5 - 10 min IV (25 - 50 mg) o en 40 Analgesia en 5 - 10 min IV (25 - 50 mg) o en 40 - 50 min IM (50-100 mg).- 50 min IM (50-100 mg).

•Duración efecto análgesico 3 – 4 horas.Duración efecto análgesico 3 – 4 horas.


•Meperidina.Meperidina.

•Atraviesa barrera placentaria.Atraviesa barrera placentaria.

•Metabolito activo (Normeperidina) tiene vida Metabolito activo (Normeperidina) tiene vida media de 60 horas en el neonato.media de 60 horas en el neonato.

•Disminución de la variabilidad de la FCF.Disminución de la variabilidad de la FCF.


•Morfina.Morfina.

•Dosis usual IV 2 – 5 mg (3 – 5 min), e IM 5 – 10 Dosis usual IV 2 – 5 mg (3 – 5 min), e IM 5 – 10 mg (20 – 40 min).mg (20 – 40 min).

•Atraviesa barrera placentaria.Atraviesa barrera placentaria.

•Efecto en el feto depende de la dosis y de la Efecto en el feto depende de la dosis y de la edad gestacional.edad gestacional.

•Uso infrecuente.Uso infrecuente.


•Fentanilo.Fentanilo.

•Alternativa en quienes el bloqueo neuroaxial Alternativa en quienes el bloqueo neuroaxial este contraindicado.este contraindicado.

•Rápido inicio de acción, corta duración de Rápido inicio de acción, corta duración de acción y ausencia de metabolitos activos.acción y ausencia de metabolitos activos.

•Dosis IV usual de 25 – 50 mcg, efecto máximo Dosis IV usual de 25 – 50 mcg, efecto máximo 3 – 5 min, duración de 30 – 60 min.3 – 5 min, duración de 30 – 60 min.


•Fentanilo.Fentanilo.

•No afecta estado clínico del RN, Apgar, GASA No afecta estado clínico del RN, Apgar, GASA o pruebas neuroconductuales.o pruebas neuroconductuales.

•Disminución transitoria de la FCF.Disminución transitoria de la FCF.

•Riesgo de acumulación (mayor con el uso de Riesgo de acumulación (mayor con el uso de PCA).PCA).


•Remifentanilo.Remifentanilo.

•Agonista Agonista de vida media corta, metabolizado de vida media corta, metabolizado por estereasas plasmáticas y tisulares.por estereasas plasmáticas y tisulares.

•Escasa transferencia placentaria.Escasa transferencia placentaria.

•Vida media sensible al contexto constante (3,5 Vida media sensible al contexto constante (3,5 min).min).

•No acumulable.No acumulable.


•Remifentanilo.Remifentanilo.

•Empleada en bolos de 0,4 mcg/kg o en infusión Empleada en bolos de 0,4 mcg/kg o en infusión de 0,05 mcg/kg/min, con adecuada analgesia, de 0,05 mcg/kg/min, con adecuada analgesia, hasta el momento sin evidencia de efectos hasta el momento sin evidencia de efectos adversos significativos en el neonato.adversos significativos en el neonato.

Analgesia Sistémica: Analgesia Sistémica: BarbitúricosBarbitúricos•Efectos antianalgésicos en la madre.Efectos antianalgésicos en la madre.

•Efectos depresores prolongados en el neonato.Efectos depresores prolongados en el neonato.

Analgesia Sistémica: Analgesia Sistémica: FenotiazinasFenotiazinas•Producen sedación y reducen náusea y vómito.Producen sedación y reducen náusea y vómito.

•Asociado a opioides.Asociado a opioides.

•Disminuye variabilidad de FCF, sin depresión Disminuye variabilidad de FCF, sin depresión respiratoria.respiratoria.

•Prometazina; dosis 25 – 50 mg IVPrometazina; dosis 25 – 50 mg IV

•Potencian efecto hipotensor al ser Potencian efecto hipotensor al ser bloqueadores bloqueadores adrenérgicos. adrenérgicos.

Analgesia Sistémica: Analgesia Sistémica: BenzodiazepinasBenzodiazepinas•Diazepam.Diazepam.

•Atraviesa barrera placentaria. Concentración Atraviesa barrera placentaria. Concentración fetal iguala o excede la materna.fetal iguala o excede la materna.

•VM eliminación 24-48 hs, con metabolito VM eliminación 24-48 hs, con metabolito activo (51-120 hs).activo (51-120 hs).

•Asociado con RN hipotónico, hipoactividad y Asociado con RN hipotónico, hipoactividad y depresión respiratoria.depresión respiratoria.

•Relacionado con la dosis.Relacionado con la dosis.

Analgesia Sistémica: Analgesia Sistémica: BenzodiazepinasBenzodiazepinas•Midazolam.Midazolam.

•Rápido inicio de acción, corta duración, Rápido inicio de acción, corta duración, ausencia de metabolitos activos.ausencia de metabolitos activos.

•VM eliminación neonatal 6,3 hs.VM eliminación neonatal 6,3 hs.

•Depresión respiratoria e hipotonía a dosis Depresión respiratoria e hipotonía a dosis altas.altas.

•Amnesia del evento.Amnesia del evento.

Analgesia Sistémica: KetaminaAnalgesia Sistémica: Ketamina

•Anestesia disociativa. Puede ser útil justo Anestesia disociativa. Puede ser útil justo antes del parto.antes del parto.

•Dosis de 10-20 mg, cada 3-5 minutos, con Dosis de 10-20 mg, cada 3-5 minutos, con máximo 1 mg/kg en 30 minutosmáximo 1 mg/kg en 30 minutos

•Evitar en HIE.Evitar en HIE.

•A dosis > 1,5 mg/kg. : Aumento del tono A dosis > 1,5 mg/kg. : Aumento del tono uterino (40%)uterino (40%); Apgar disminuido e hipotonía.Apgar disminuido e hipotonía.

•Mantener alerta, sin que pierda control de la Mantener alerta, sin que pierda control de la vía aérea.vía aérea.

Analgesia Sistémica: InhalatoriaAnalgesia Sistémica: Inhalatoria

•Aplicación a dosis subanestésicas.Aplicación a dosis subanestésicas.

•Alivio limitado del dolor, no procura suficiente Alivio limitado del dolor, no procura suficiente analgesia en la mayoría de las madres.analgesia en la mayoría de las madres.

•NN22O/OO/O22 50:50, inicia al inicio de la contracción 50:50, inicia al inicio de la contracción y la suspende en el pico de la misma.y la suspende en el pico de la misma.

•Desfluorano (1-4,5%), Enfluorano (0,25-1,25%) Desfluorano (1-4,5%), Enfluorano (0,25-1,25%) e Isofluorano (0,2-0,7%), eficacia similar al Ne Isofluorano (0,2-0,7%), eficacia similar al N22O.O.

•Riesgo sobredosis accidental.Riesgo sobredosis accidental.

Analgesia RegionalAnalgesia Regional

•Analgesia espinal y epidural son el método Analgesia espinal y epidural son el método más eficaz de alivio del dolor del trabajo de más eficaz de alivio del dolor del trabajo de parto en la práctica actual, con mínimos efectos parto en la práctica actual, con mínimos efectos depresores en la madre y en el feto.depresores en la madre y en el feto.

•Provee analgesia completa en la mayoría de Provee analgesia completa en la mayoría de pacientes.pacientes.

•Las más utilizadas son el bloqueo epidural, el Las más utilizadas son el bloqueo epidural, el espinal y el combinado espinal-epidural.espinal y el combinado espinal-epidural.

Analgesia Regional: Analgesia Regional: Preparativos.Preparativos.•Historia médica y obstétrica completa.Historia médica y obstétrica completa.

•Examen físico completo: evaluación de la vía Examen físico completo: evaluación de la vía aérea.aérea.

•Establecer el plan obstétrico y el bienestar Establecer el plan obstétrico y el bienestar fetal.fetal.

•Explicar técnicas y posibles complicaciones.Explicar técnicas y posibles complicaciones.

•Chequeo completo del equipo de emergencia.Chequeo completo del equipo de emergencia.

•Asegurar adecuado acceso venoso y Asegurar adecuado acceso venoso y monitorización.monitorización.

Analgesia EpiduralAnalgesia Epidural

•Indicaciones.Indicaciones.

•““En ausencia de contraindicación médica, la En ausencia de contraindicación médica, la solicitud materna es suficiente indicación solicitud materna es suficiente indicación médica”.médica”.

•No requiere dilatación cervical mínima.No requiere dilatación cervical mínima.

Analgesia EpiduralAnalgesia Epidural

•Contraindicaciones.Contraindicaciones.

•Rechazo del paciente.Rechazo del paciente.

•Hipertensión Endocraneana.Hipertensión Endocraneana.

•Infección de la piel y/o TCS.Infección de la piel y/o TCS.

•Coagulopatía.Coagulopatía.

•Hipovolemia materna no corregida.Hipovolemia materna no corregida.

•Desconocimiento de la técnica.Desconocimiento de la técnica.

Analgesia Epidural: TécnicaAnalgesia Epidural: Técnica

•Preparación.Preparación.

•Hidratación.Hidratación.

•Posición.Posición.

•Decúbito lateral.Decúbito lateral.

•Sedestación.Sedestación.


•Selección del espacio.Selección del espacio.

•Se infiltra la piel y el TCS con anestésico local.Se infiltra la piel y el TCS con anestésico local.

•Se avanza la aguja hasta el ligamento amarillo. Se avanza la aguja hasta el ligamento amarillo.

80% entre 3,5 y 6 cm desde la piel a nivel 80% entre 3,5 y 6 cm desde la piel a nivel lumbar.lumbar.

Grosor lig amarillo 4-5 mm.Grosor lig amarillo 4-5 mm.


•Identificación del espacio peridural.Identificación del espacio peridural.

Pérdida de resistencia.Pérdida de resistencia.

SSN vs aire??SSN vs aire??


•Inserción del Catéter.Inserción del Catéter.

•Inserción del catéter 5 – 6 cm.Inserción del catéter 5 – 6 cm.

•Tasa de éxito aumenta al avanzar la aguja 1 – 2 Tasa de éxito aumenta al avanzar la aguja 1 – 2 mm después de identificar el espacio.mm después de identificar el espacio.


•Prueba del Catéter.Prueba del Catéter.

•Aspiración.Aspiración.

•Dosis de prueba: Detectar signos tempranos Dosis de prueba: Detectar signos tempranos de toxicidad sin llegar a producir convulsiones o de toxicidad sin llegar a producir convulsiones o paro cardiorrespiratorio.paro cardiorrespiratorio.

•3 cc Lidocaína 1,5% + Epi ó 3 cc Bupi 0,25% + 3 cc Lidocaína 1,5% + Epi ó 3 cc Bupi 0,25% + Epi.Epi.

•Determinar signos de bloqueo motor (4 Determinar signos de bloqueo motor (4 minutos) o incremento en FC (>30 x min o minutos) o incremento en FC (>30 x min o >20% de la basal).>20% de la basal).

•Evitar dosis en el momento de la contracción.Evitar dosis en el momento de la contracción.

Analgesia Epidural: Técnica.Analgesia Epidural: Técnica.

•Se inicia administración de dosis de 5 cc hasta Se inicia administración de dosis de 5 cc hasta obtener bloqueo adecuado (T10).obtener bloqueo adecuado (T10).

-0,0625 – 0,25% Bupivacaína (10-12 cc).0,0625 – 0,25% Bupivacaína (10-12 cc).

-0,0625 – 0,25% Levobupivacaína (10 – 12 0,0625 – 0,25% Levobupivacaína (10 – 12 cc).cc).

-0,9 – 2% Lidocaína (10 – 12 cc).0,9 – 2% Lidocaína (10 – 12 cc).

Analgesia Epidural: Técnica.Analgesia Epidural: Técnica.

Analgesia Espinal Epidural Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSECombinada: CSE•Combina la administración espinal única con la Combina la administración espinal única con la técnica epidural continua.técnica epidural continua.

•Instauración de la analgesia espinal casi Instauración de la analgesia espinal casi inmediata con escaso bloqueo motor.inmediata con escaso bloqueo motor.

•““Epidural deambulante”.Epidural deambulante”.

Analgesia Espinal Epidural Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSECombinada: CSE•Equipo.Equipo.

•Aguja espinal – Aguja epidural.Aguja espinal – Aguja epidural.

•Avanzar aguja espinal 11 – 15 mm más allá del Avanzar aguja espinal 11 – 15 mm más allá del final de la peridural.final de la peridural.

Analgesia Espinal Epidural Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSECombinada: CSE•Técnica.Técnica.

•Las mismas indicaciones y Las mismas indicaciones y contraindicaciones.contraindicaciones.

•Mayor facilidad en sedestación.Mayor facilidad en sedestación.

•Después de confirmar estar en espacio Después de confirmar estar en espacio peridural se avanza aguja espinal hasta peridural se avanza aguja espinal hasta obtener retorno de LCR.obtener retorno de LCR.

•Mantener fija aguja peridural mientras se Mantener fija aguja peridural mientras se completa la administración del anestésico, completa la administración del anestésico, luego retirar aguja espinal e insertar el luego retirar aguja espinal e insertar el catéter.catéter.

Analgesia Espinal Epidural Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSECombinada: CSE

Analgesia Espinal Epidural Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSECombinada: CSE•Dosis espinal de bupivacaína 2,5 mg + fentanil Dosis espinal de bupivacaína 2,5 mg + fentanil 20 mcg.20 mcg.

•Probar catéter e iniciar mantenimiento de la Probar catéter e iniciar mantenimiento de la forma expuesta anteriormente.forma expuesta anteriormente.

Analgesia Espinal Epidural Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSECombinada: CSE

Analgesia Neuroaxial: Analgesia Neuroaxial: Complicaciones.Complicaciones.

Bloqueo Simpático LumbarBloqueo Simpático Lumbar

•Analgesia en estadíos iniciales bloqueando Analgesia en estadíos iniciales bloqueando dolor originado en segmento uterino inferior y dolor originado en segmento uterino inferior y cérvix. cérvix.

•2 – 3 horas.2 – 3 horas.

•Posición sentada, se identifica proceso Posición sentada, se identifica proceso transverso de L2 con aguja 22G de 10 cm, se transverso de L2 con aguja 22G de 10 cm, se redirige la aguja medialmente por debajo de redirige la aguja medialmente por debajo de éste y se avanza aprox 5 cm hacia la superficie éste y se avanza aprox 5 cm hacia la superficie anterolateral de la columna, por medio de anterolateral de la columna, por medio de método de pérdida de resistencia se identifica método de pérdida de resistencia se identifica cuando la aguja pasa a través de la fascia del cuando la aguja pasa a través de la fascia del psoas, cerca al tronco simpático.psoas, cerca al tronco simpático.

Bloqueo Simpático LumbarBloqueo Simpático Lumbar

•Previa aspiración negativa se administra Previa aspiración negativa se administra bupivacaína 0,5%, 10 cc + epi; se repite el bupivacaína 0,5%, 10 cc + epi; se repite el mismo proceso al lado contralateral.mismo proceso al lado contralateral.

•Desventajas: Técnicamente complicado, alto Desventajas: Técnicamente complicado, alto porcentaje de falla, hipotensión que requiere porcentaje de falla, hipotensión que requiere intervención en 20%, hematoma intervención en 20%, hematoma retroperitoneal, punción subaracnoidea y/o retroperitoneal, punción subaracnoidea y/o vascular ocasional.vascular ocasional.

Bloqueo ParacervicalBloqueo Paracervical

•Analgesia bloqueando dolor originado en Analgesia bloqueando dolor originado en segmento uterino inferior, cérvix y canal segmento uterino inferior, cérvix y canal vaginal superior a través del ganglio vaginal superior a través del ganglio paracervical (Frankenhauser).paracervical (Frankenhauser).

•Posición de litotomía, una aguja 22G de 12 – Posición de litotomía, una aguja 22G de 12 – 14cm se introduce 2 – 3 cm bajo la mucosa del 14cm se introduce 2 – 3 cm bajo la mucosa del fórmix vaginal adyacente al cérvix. Se inyectan fórmix vaginal adyacente al cérvix. Se inyectan 10 cc de anestésico diluido a las 3 y a las 9 10 cc de anestésico diluido a las 3 y a las 9 según manecillas del reloj.según manecillas del reloj.

Bloqueo ParacervicalBloqueo Paracervical

•Riesgo materno por absorción sistémica, Riesgo materno por absorción sistémica, inyección intravascular.inyección intravascular.

•Bradicardia fetal por absorción directa, Bradicardia fetal por absorción directa, vasoconstricción de arterias uterinas, inyección vasoconstricción de arterias uterinas, inyección accidental a la presentación.accidental a la presentación.

Bloqueo PudendoBloqueo Pudendo

•Estadíos tardíos.Estadíos tardíos.

•Bloquea dolor originado en periné. Pared Bloquea dolor originado en periné. Pared vaginal inferior y vulva, preveniente de S2 a S4.vaginal inferior y vulva, preveniente de S2 a S4.

•Posición de litotomía, se inserta en la mucosa Posición de litotomía, se inserta en la mucosa vaginal, ligeramente medial y posterior al vaginal, ligeramente medial y posterior al isquion, se avanza a través del ligamento isquion, se avanza a través del ligamento sacroespinoso mediante técnica de pérdida de sacroespinoso mediante técnica de pérdida de resistencia. Se administran 10 cc de anestésico resistencia. Se administran 10 cc de anestésico local diluido y se repite al lado contralateral.local diluido y se repite al lado contralateral.

Bloqueo PudendoBloqueo Pudendo

•Desventajas: toxicidad sistémica por inyección Desventajas: toxicidad sistémica por inyección intravascular, trauma de la arteria pudenda o intravascular, trauma de la arteria pudenda o de la presentación, hematoma de la pared de la presentación, hematoma de la pared vaginal.vaginal.

ConclusionesConclusiones

•El parto y el trabajo de parto no tienen por que sufrir El parto y el trabajo de parto no tienen por que sufrir complicaciones evitables con un buen control del dolor.complicaciones evitables con un buen control del dolor.

•La más importante indicación de la analgesia obstétrica La más importante indicación de la analgesia obstétrica es la solcitud de la madre.es la solcitud de la madre.

•El anestesiólogo debe estar familiarizado con las El anestesiólogo debe estar familiarizado con las técnicas sistémicas y regionales para brindarle a la técnicas sistémicas y regionales para brindarle a la madre la mejor atención posible.madre la mejor atención posible.

•La mejor técnica disponible en el momento es la La mejor técnica disponible en el momento es la analgesia peridural.analgesia peridural.

•La analgesia peridural NO INCREMENTA EL La analgesia peridural NO INCREMENTA EL PORCENTAJE DE CESAREAS.PORCENTAJE DE CESAREAS.

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